Глава 5
Беременность как естественное состояние женщины
Периоды беременности
Любой женщине важно понимать, какие существуют периоды беременности, потому что принятие многих решений в отношении диагностики, лечения, продолжения или прерывания беременности, а также ведения родов определяются периодом и сроком беременности.
Весь срок беременности делят на три части – триместры. Это обусловлено тем, что каждый триместр характеризуется своими особенностями в развитии плода и изменениями в женском организме, а также специфическими осложнениями беременности и причинами их возникновения.
Первый триместр длится от зачатия до 12 недель (некоторые врачи продлевают этот период до 14 недель).
Второй триместр длится от 12 до 28 недель.
Третий триместр длится от 28 недель до родов (38–40 недель).
Наибольшее количество потерь беременности выпадает на первый триместр, что объясняется естественным отбором, когда сама природа отбрасывает неполноценные плодные яйца и эмбрионы. Чем ближе к родам, тем больше осложнений может возникать со стороны матери, в то время как со стороны плода частота осложнений уменьшается.
Ребенок до 12 недель называется эмбрионом, а после 12 недель и до родов – плодом.
В каждом триместре проводится специфический набор исследований, которые помогают определить, нормально ли протекает беременность.
Первый триместр опасен тем, что на закладку органов эмбриона и их начальное развитие влияют многие факторы, связанные как с состоянием здоровья женщины, так и условиями внешней среды. Соответственно, в данный период опасны вещества, которые могут нарушить развитие эмбриона (о них мы поговорим в других главах). Большинство женщин не знают о своей беременности до задержки менструации, а порой и дольше, так как не обращают на задержку внимания. В это время они употребляют алкоголь, принимают медикаменты, курят. Но не это самое страшное. Что хуже всего, некоторые из них спешат прервать беременность, потому что неопытный или малограмотный врач советует сделать это как можно быстрее: «Раз принимала антибиотики, нужно прерывать беременность, потому что родится неполноценный ребенок». Крайне вредное и ложное суждение! Если беременность желанная, ее нужно вынашивать и дальше. У вас будет достаточно времени, чтобы определить, нормально или ненормально она протекает.
Второй триместр, как правило, самый спокойный период беременности, хотя ближе к 24–26 неделям у некоторых женщин появляются проблемы со здоровьем: повышается давление, уровень сахара в крови и др. Плод достигает размеров, когда уже удается хорошо рассмотреть строение органов и их систем. До 20 недель беременности многие пороки развития плода, особенно незначительные, можно и не обнаружить. Чем больше срок беременности, тем легче диагностировать отклонения в развитии со стороны плода. Обычно после 24 недель можно определить пол ребенка.
В 28 недель плод вполне сформирован, поэтому 90 % детей, рожденных на таком сроке, выживают.
Третий триместр – это время подготовки женского организма к родам, а также наибольших нагрузок на него. Тем не менее большинство женщин никаких проблем не испытывают. От 90 до 97 % детей, рожденных в этот период, выживают без осложнений для здоровья. У некоторых женщин и даже врачей сложилось весьма ложное представление, что якобы семимесячные дети выживают лучше, чем восьмимесячные. Это абсолютно неверно. Чем старше плод, тем выше у него шанс выжить. Поэтому восьмимесячные дети выживают в 97 % случаев.
Об осложнениях беременности, которые возникают в разные триместры беременности, мы поговорим ниже.
Беременность не болезнь!
Меня удивляет, что многие современные женщины начинают путешествие в страну материнства с того, что задолго до беременности принимают большое количество лекарственных препаратов – нередко на всякий случай, чтобы убить все «скрытые» инфекции (и свой организм заодно), или, например, пачками глотают прогестерон и аналогичные средства. А не успев забеременеть, они продолжают хождение все по тому же порочному кругу: таблеточки, капельницы, капсулки, свечечки, укольчики и пр. Тоже на всякий случай. Правда, некоторые читают инструкции по применению того или иного лекарства и потом удивленно спрашивают: «Здесь написано, что при беременности применение препарата противопоказано. И вообще, здесь такие диагнозы в показаниях, которых у меня нет. Зачем мне врач назначил этот препарат? А если я не буду его принимать, моя беременность сорвется?»
Такая вера в медикаменты имеет лишь одно серьезное основание – страх. Страх возникает из-за незнания, отсутствия опыта, множества слухов и мифов, почерпнутых от подруг, родственников, коллег, знакомых и медицинского персонала, а также из радио- и телепередач. В Интернете тоже полно информации, которая чаще всего направлена на продажу «чудо-препаратов», мол, если вы их не приобретете и не начнете принимать, то ничто другое вам не поможет. И люди идут на поводу рекламных уловок. Но одно дело – становиться подопытным кроликом или морской свинкой и испытывать на себе «чудо-препараты» в небеременном состоянии и совершенно другое – принимать их, будучи беременной.
Беременность не болезнь, но это состояние сопровождается определенными нагрузками на женский организм, начиная от физических и заканчивая эмоциональными. Неудивительно поэтому, что нормы, которые установлены для небеременных женщин, зачастую не годятся для беременных. Именно непонимание или незнание этого нюанса служит причиной множества ошибочных диагнозов, из-за чего и назначается ненужное лечение.
Разговор двух подруг:
– Тебе непременно надо сходить к моему женскому врачу.
– Зачем? У меня все в порядке.
– Это замечательный доктор: он обязательно что-то найдет.
Давайте пройдемся по основным системам органов, чтобы узнать, что происходит с женским организмом во время беременности. Важно понимать, что и прогестерон, уровень которого увеличивается, и ХГЧ, рост которого наблюдается в первой половине беременности, являются гормонами, а поэтому так или иначе влияют на все органы и системы.
Сердечно-сосудистая система
Сердечно-сосудистая система постепенно подстраивается под беременность одновременно в трех направлениях:
• увеличивается частота сердечных сокращений (на 120 %),
• увеличивается выброс сердцем крови (на 30–50 %);
• увеличивается объем крови (на 25–50 %).
Посмотрите на эти цифры и задумайтесь: при столь существенной разнице могут ли у беременной и небеременной женщины совпадать нормальные показатели физиологического состояния организма?
Чтобы компенсировать нагрузку на сердце, объем крови перераспределяется и концентрируется в области матки, почек, молочных желез, а также по всему кожному покрову. Кровяное давление при этом чаще всего понижается, особенно во втором триместре, так как мелкие сосуды – капилляры – расширяются (поэтому у многих беременных женщин наблюдается покраснение кожи и они легко потеют). С ростом матки нередко сдавливаются нижняя полая вена и другие вены малого таза, что может привести к понижению кровяного давления, появлению варикозного расширения вен, геморроя и отечности ног.
Поскольку количество перегоняемой сердцем крови увеличивается, при его выслушивании можно обнаружить шумы, что в большинстве случаев (97 %) не является признаком заболевания. Также с 12 недель наблюдается повышенная частота сердечных сокращений (ударов) – физиологическая тахикардия беременных. К 32 неделям частота возрастает на 120 % от базальной (средней) в начале беременности.
Нередко женщины мне пишут, что у них обнаружили тахикардию, в связи с чем прописали сердечные препараты. Чрезвычайно важно отличать физиологическую тахикардию беременных от патологической и не назначать опасные для здоровья матери и плода лекарства.
Свойства крови тоже значительно меняются. Из-за того, что объем плазмы крови увеличивается быстрее (40–50 %), чем количество красных кровяных телец – эритроцитов (20 %), уровень гемоглобина понижается и возникает физиологическое малокровие (анемия) беременных.
Чем больше срок и чем ближе к родам, тем сильнее меняются свойства крови. В частности, увеличивается уровень ряда факторов свертывания крови. Содержание некоторых из них повышается на 20–200 % по сравнению с нормой для небеременных женщин! Как правило, это неопасно, но при наличии варикозных расширенных вен и заболеваний венозных сосудов ног может начаться тромбообразование (образование сгустков крови). Поэтому очень важно своевременно назначить таким женщинам антикоагулянты – препараты, понижающие свертываемость крови и предотвращающие образование тромбов.
Единственным антикоагулянтом, который разрешается принимать беременным женщинам, является гепарин. Все остальные лечебные препараты противопоказаны или нежелательны.
При беременности увеличивается количество белых кровяных телец – лейкоцитов. Многие женщины пугаются этого и начинают искать в себе «скрытые» инфекции, принимают антибиотики, стараясь понизить уровень лейкоцитов. Чем ближе к родам, тем больше лейкоцитов обнаруживается в результатах анализов крови, и эти показатели достигают 9–12 × 109/л. Во время родов и в послеродовом периоде уровень лейкоцитов может доходить до 25 × 109/л. Значительно повышаются показатели реакции оседания эритроцитов (РОЭ).
Дыхательная система
Дыхательная система (респираторная система) в ходе беременности претерпевает серьезные измерения. Прогестерон стимулирует непосредственно мозговой дыхательный центр, поэтому будущая мать становится очень чувствительна к нехватке кислорода, а точнее, к повышенному уровню углекислого газа. Неудивительно, что некоторые женщины теряют сознание в переполненных, душных помещениях.
Потребность в кислороде у беременной женщины возрастает на 20 %, при этом вентиляция легких за одну минуту увеличивается на 50 % по мере прогресса беременности. Если вы не проводите достаточно времени на свежем воздухе, страдает ваш организм, который переходит в режим кислородного голодания, что приводит к плохому самочувствию, а также страдает развивающийся плод, который получает кислород через ваш организм.
Учтите: когда вы не двигаетесь, потому что лежите в кровати (зачастую необоснованно), вентиляция легких ухудшается, поэтому в вашем организме, как и в организме плода, наблюдается нехватка кислорода.
С ростом матки объем легких уменьшается, и к концу беременности диафрагма поднимается почти на 4 см вверх, поджимая легкие. Поэтому у беременных женщин возрастает частота дыхания, появляется одышка, что, в свою очередь, провоцирует развитие инфекционных легочных заболеваний (воспаление легких и плевры).
Если женщина курит, то насыщение кислородом ее эритроцитов значительно понижается, что сказывается на развитии плода. У курящих матерей плод отстает в росте, плацента претерпевает ряд изменений, чаще бывают преждевременные роды.
Многие беременные женщины жалуются на заложенность носа, в связи с чем врачи часто ищут инфекции и назначают гору лекарственных препаратов. Но дело в том, что растущий уровень прогестерона приводит к отечности слизистой оболочки носовой полости, а это как раз и проявляется в виде чувства заложенности – женщине становится трудно дышать носом, особенно по ночам. В таких случаях можно пользоваться каплями от насморка и заложенности носа. Большинство из них безопасны, и их можно применять несколько раз в сутки.
Пищеварительная система
Пищеварительная система под влиянием гормонов беременности также претерпевает ряд изменений. В первую очередь на нее воздействует прогестерон. Во время беременности женщины чаще всего жалуются именно на погрешности в работе желудочно-кишечного тракта. У 90 % беременных женщин возникает тошнота, у 25–55 % бывает рвота, о чем мы поговорим в соответствующей главе.
Ощущение жжения (изжога) является результатом так называемого желудочно-пищеводного рефлюкса, когда содержимое желудка забрасывается в нижние отделы пищевода и раздражает его слизистую, поскольку содержит соляную кислоту желудочного сока. На изжогу жалуется от 45 до 80 % беременных женщин, чаще всего во втором триместре. Из-за растущей матки давление в желудке увеличивается, и одновременно под влиянием измененного гормонального фона мышечный замочек (сфинктер) между желудком и пищеводом расслабляется.
При появлении изжоги и отрыжки следует изменить некоторые привычки:
• когда вы находитесь в горизонтальном положении, голова всегда должна быть приподнятой;
• есть необходимо чаще, но меньшими порциями и не позднее чем за три часа до сна;
• избегайте наклонов и приседаний.
В ряде случаев можно воспользоваться лекарственными препаратами из группы антацидов: они понижают кислотность желудочного содержимого, хотя при этом и ухудшают усвояемость железа. Другая группа лекарств – обволакивающие вещества. Желательно проконсультироваться у врача-гастроэнтеролога и подобрать лечение вместе с ним, а не самостоятельно.
С прогрессом беременности меняется моторика желчного пузыря, поэтому у беременных женщин риск застоя желчи и формирования камней в желчном пузыре выше, чем у небеременных. Удаление камней или всего желчного пузыря – одна из самых распространенных операцией у беременных женщин (на первом месте – удаление аппендицита). Однако правильное, сбалансированное питание в 99,9 % случаев помогает решить проблемы с застоем желчи.
Растущая матка смещает отросток слепой кишки, который называют аппендиксом. А поскольку у беременных женщин уменьшается двигательная активность кишечника, аппендицит (воспаление аппендикса) наблюдается чаще, чем у небеременных. Смещение аппендикса приводит к тому, что при его воспалении болевые ощущения могут иметь совершенно необычную локализацию – даже на противоположной стороне живота, что затрудняет диагностику. Удаление аппендикса – самая частая операция у беременных женщин.
Многие беременные женщины страдают запорами и поносами.
Во-первых, прогестерон подавляет моторику кишечника.
Во-вторых, будущие матери нередко ведут чрезвычайно малоподвижный образ жизни, полагая, что физическая активность спровоцирует «выпадение» плода из матки.
В-третьих, несбалансированное питание, прием большого количества углеводов и твердых жиров значительно затрудняет выведение шлаков из кишечника.
Наконец, на фоне «зашлакованности» нижних отделов кишечника чаще возникают кишечные инфекции.
Почти у 35 % беременных женщин бывает понос, а до 40 % страдают запорами.
Как результат неправильного опорожнения кишечника и застоя венозной крови в нижних отделах малого таза многие женщины жалуются на геморрой (болезненные воспаленные венозные узлы в заднепроходном отверстии), который проявляется болью и кровотечением из заднего прохода и другими неприятными признаками.
Лечение запоров и поноса, как и геморроя, всегда начинается с улучшения питания, употребления большего количества клетчатки, занятий физкультурой и очень редко требует применения лекарственных препаратов.
Глистные инвазии хотя и вредны для беременных женщин, поскольку мешают всасыванию питательных веществ, но преимущественно безопасны для матери и плода. Противоглистные препараты токсичны, поэтому во время беременности их не назначают. В крайне редких случаях может потребоваться специфическое лечение.
Мочевыделительная система
Мочевыделительная система беременных женщин работает интенсивнее, и уровень фильтрации (очистки) плазмы крови почками повышается на 50 % уже к 13-й неделе. Несмотря на большие объемы фильтрации, усиливается и всасывание (реабсорбция) первичной мочи, поэтому количество вырабатываемой мочи за сутки практически не увеличивается. Однако возрастает частота мочеиспусканий (позывы). Вследствие повышенной нагрузки на почки анализы мочи у беременных и небеременных женщин существенно различаются. К сожалению, многие врачи ориентируются на показатели нормы для небеременных женщин и назначают лечение, которое в большинстве случаев не только неуместно, но и попросту вредно для будущей матери.
Под воздействием прогестерона почечные чашечки (лоханки) «расслабляются» и увеличиваются в размерах. Также меняется размер почек: они становятся больше на 1–1,5 см.
– Вы знаете, чем похожи старость и беременность?
– Тем, что половина мочи уходит на анализы.
В моче беременной женщины может появляться сахар (70 % случаев), что считается нормой.
Количество выделяемого белка тоже увеличивается и порой достигает 300 мг и больше в сутки, что часто является нормой (у здоровых небеременных женщин может выделяться до 150 мг белка в сутки). Однако всегда необходимо исключить воспалительные процессы мочевыделительной системы и ряд других заболеваний.
В среднем уровень белка в моче беременной женщины составляет до 30 мг в сутки. Если этот показатель достигает 1–3 г в сутки, следует обратиться к ряду других методов обследования, чтобы исключить или диагностировать весьма серьезные заболевания: преэклампсию и воспаление почек.
В моче беременных женщин могут наблюдаться кетоновые тельца и ацетон, что в большинстве случаев является нормой.
Некоторые врачи ошибочно считают, что наличие солей (кристаллов) в моче беременной женщины служит признаком мочекаменной болезни или инфекции почек. Однако основной источник появления в моче солей кальция – оксалатов и фосфатов, – это определенные продукты питания, а точнее, погрешности в диете.
Прием ряда медикаментов, большого количества витамина А и D также может привести к появлению солей.
Помимо пищи, влияет и усиленный обмен ионов кальция в организме женщины.
Внимания заслуживает лишь особый вид фосфатов – тройные фосфаты, которые действительно образуются при воспалительных процессах почек, но эти соли в большинстве постсоветских лабораторий не определяются. Кристаллы уратов (соли натрия и калия) появляются в результате нарушения водно-солевого обмена, что часто бывает при несбалансированном питании.
Повышенное количество сахара в моче приводит к усиленному росту микроорганизмов (бактерий), и у 10 % женщин обнаруживаются бактерии в моче без признаков воспалительного процесса. Опасность, в первую очередь для новорожденного, представляют только некоторые виды бактерий, а также случаи, когда возникает активный (острый) воспалительный процесс органов мочевыделительной системы.
В моче также могут присутствовать другие вещества в количествах, которые не наблюдаются у небеременных женщин.
Таким образом, результаты анализов мочи следует интерпретировать с учетом беременности. Но что происходит в большинстве случаев? Женщине прописывают множество лекарств: «Будем гнать песок!», «Будем лечить вашу инфекцию!» – что неправильно. Хуже всего, когда назначают препараты, которые беременным женщинам как раз нежелательно или противопоказано принимать. Речь идет в первую очередь о мочегонных средствах, которые серьезно нарушают водно-солевой баланс, из-за чего зарубежные врачи крайне редко применяют их в акушерстве.
Иммунная система
Защитная система беременной женщины не может работать в полную силу, так как плод является инородным телом для матери. Иммуноподавляющими свойствами обладают прогестерон, хорионический гонадотропин человека и ряд других веществ, вырабатываемых плацентой и плодом. Женщинам не стоит гнаться за модой и искусственно укреплять свой иммунитет – это может привести к нарушению баланса между матерью и плодом и даже к прерыванию беременности.
Часто врачи не разбираются в тонкостях иммунной системы, которая включает разные уровни защиты и задействует несколько сотен органических веществ, вырабатываемых человеческим организмом, а поэтому назначают немало препаратов, которые выполняют роль хлыста, вводя определенные уровни защитной системы в состояние повышенной готовности. Нередко назначается несколько лекарств, входящих в одну группу, но имеющих разные названия, и их суммарная доза оказывается выше допустимой (например, «Интерферон», «Лаферон», «Виферон» и др.). Кстати, препараты, которые относятся к противоопухолевым или противовирусным группам, на самом деле понижают иммунитет, так как подавляют не только рост вирусов (далеко не всех), но и деление многих клеток нашего организма.
Беременная женщина не должна принимать всякого рода «биостимуляторы», так как их реакция на ее организм непредсказуема, они могут спровоцировать осложнения или даже потерю беременности.
Когда делают пересадку органов, человеку назначают специальные препараты, подавляющие иммунную систему, чтобы орган или ткань прижились успешно. Принимать такие лекарства необходимо на протяжении многих месяцев, а иногда и лет. Ребенок, как уже говорилось ранее, тоже является для женщины инородным биологическим телом, и вполне естественно, что женский организм противостоит его внедрению. Однако природа позаботилась о том, чтобы плодное яйцо было принято и в течение девяти месяцев плод имел возможность расти и развиваться внутри чужеродного ему материнского организма до того момента, когда он окажется готов к рождению и самостоятельной жизни. Поэтому повышение иммунитета у беременных женщин вредит будущему ребенку.
Самая лучшая поддержка защитных сил организма – здоровый образ жизни. Сбалансированное питание, достаточное количество отдыха, душевный комфорт, занятия физкультурой позволяют запросто обходиться без лекарственных препаратов.
Если рассуждать логически, то раз иммунитет у беременной женщины подавлен, значит, она больше подвержена инфекционным и воспалительным процессам. Но природа нашла свои способы борьбы с инфекцией. Не зря на протяжении беременности в крови женщины увеличивается количество белых кровяных телец (лейкоцитов), в том числе лимфоцитов, которые являются неотъемлемой частью защитных сил человеческого организма. Все они убивают микробы, попавшие в организм женщины, включая ряд вирусов, а также уничтожают больные клетки или те, которые поражены вирусами. Отдельные лимфоциты живут несколько лет, храня память о возбудителях заболеваний, которые уже попадали в ваше тело; как только появляется такой же возбудитель, защитная система мгновенно вырабатывает специальные белки – иммуноглобулины (антитела), способные распознавать и уничтожать многие вирусы и бактерии, а также прочие инородные микроскопические элементы, проникшие в организм человека.
Существует группа так называемых аутоиммунных заболеваний, когда защитная система вырабатывает антитела на клетки собственного организма. В норме эти антитела должны уничтожать клетки, которые были повреждены или перестали правильно выполнять свою функцию. Но из-за сбоя в передаче и считывании информации с поверхности клеток, что при ряде заболеваний имеет генетическую природу, антитела начинают уничтожать и здоровые клетки. Как результат – нарушаются функции тканей и органов. Во время беременности аутоиммунные заболевания у большинства женщин затихают, протекают спокойно, с очень редкими рецидивами, потому что выработка антител на собственные клетки организма нередко подавляется.
Женщины с аутоиммунными заболеваниями должны находиться под наблюдением опытных специалистов.
Эндокринная система
Эндокринная система включает в себя органы, которые вырабатывают гормоны или другие вещества, обладающие гормональной активностью. Гормоны оказывают огромное влияние на женский организм, так как регулируют многие процессы, протекающие в нем. Некоторые гормоны весьма «агрессивны», поэтому даже незначительное повышение их уровня в сыворотке крови может привести к серьезным заболеваниям. Однако специфика большинства гормонов такова, что их активные (свободные) формы улавливаются специальными белками, вырабатываемыми печенью, а те превращают гормоны в неактивные вещества. В связанном виде гормоны практически не действуют на органы-мишени, а выводятся из организма почками и кишечником.
Беременность – качественно новое состояние женского организма, при котором и плод, и плацента являются активными производителями гормонов и гормоноподобных веществ.
Три основных гормона, которые доминируют при беременности и влияют на работу многих органов, – это эстрадиол, прогестерон и хорионический гонадотропин человека. Первые два производятся как материнским организмом, так и плодом и плацентой, третий – плацентой. Без нормального количества и соотношения данных гормонов беременность прогрессировать не будет, но и искусственное вмешательство в баланс этих важнейших веществ тоже может закончиться прерыванием беременности.
Важную роль в успешном протекании и завершении беременности играет щитовидная железа, на функцию которой многие врачи не обращают внимания. Оказывается, гормоны щитовидной железы очень близки по строению к женским гормонам, поэтому, присутствуя в организме в повышенном или пониженном количестве, они могут вызывать в некоторых органах изменения, напоминающие симптомы самых разных заболеваний (например, отечность и уплотнение тканей молочных желез, нарушения менструального цикла и др.), что порой приводит к путанице.
Обследование щитовидной железы следует пройти до беременности. И не стоит ограничиваться УЗИ, которое зачастую неинформативно. Одно дело – видеть неизмененную щитовидную железу и совсем другое – исследовать ее функцию, определив уровни трех основных гормонов: Т3, Т4 и ТТГ (ТСГ). Нередко нормальная на вид щитовидная железа функционирует плохо. Из всех гормонов именно гормоны щитовидной железы играют самую важную роль в нашем обмене веществ. Они могут ускорять или замедлять обменные процессы в два раза, что чревато серьезнейшими последствиями для организма.
ХГЧ, уровень которого существенно повышается при беременности, имеет слабое стимулирующее действие на щитовидную железу. Поэтому в первом триместре уровень тиреотропного гормона (ТТГ) обычно незначительно понижается, хотя и остается в пределах нормы, которая для беременных составляет 0,3–4,0 mlU/L. Однако у 20 % женщин содержание ТТГ выходит за нижнюю границу нормы. Во втором триместре щитовидная железа может увеличиваться в размерах. Уровни ее гормонов Т3 и Т4 также могут повышаться, поскольку возрастает концентрация тироксин-связывающего белка, который плохо фильтруется почками. После родов содержание этих веществ самостоятельно приходит в норму в течение 4–6 недель.
У беременных женщин увеличивается потребность в гормонах щитовидной железы. Поскольку беременность подавляет иммунную систему, будущие матери предрасположены к возникновению аутоиммунного тиреоидита, который после родов может перейти в гипотиреоз (заболевание, при котором понижается функция щитовидной железы). В первом триместре нередко обостряется базедова болезнь. Во втором и третьем триместрах состояние может значительно улучшаться.
До 8–12 недель плод полностью зависит от материнских гормонов щитовидной железы, которые поступают к нему через хорион и плаценту. Так, тироксин можно обнаружить в жидкости плодного мешка в 4–6 недель беременности. После 12 недель плод начинает вырабатывать собственный тироксин, но в небольших количествах, почти до середины беременности он все еще нуждается в притоке гормонов извне.
Гормоны щитовидной железы очень важны для развития ребенка, это особенно касается головного мозга. Обычно активное созревание мозга начинается с середины беременности и достигает апогея в третьем триместре. Поэтому нехватка гормонов щитовидной железы у матери может привести к повреждению мозга плода.
Все заболевания щитовидной железы можно разделить на две группы:
• с повышенной выработкой гормонов щитовидной железы (гипертиреоидизм, гипертиреоз);
• с пониженной выработкой (гипотиреоидизм, гипотиреоз).
Большинство воспалительных состояний, в том числе аутоиммунный тиреоидит, сопровождаются понижением функции щитовидной железы. Как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе могут вырабатываться антитела. Уровень самих гормонов при таких состояниях может быть нормальным, и тиреоидит остается недиагностированным. Высокий уровень антител опасен тем, что они способны через плаценту проникать в кровяное русло ребенка и уничтожать его щитовидную железу, а также воздействовать на мозговую ткань плода.
Своевременное лечение аутоиммунного тиреоидита предотвращает многие негативные последствия для будущего ребенка.
Гипертиреоз встречается у 0,2–0,3 % беременных женщин. Самым распространенным заболеванием является базедова болезнь. Гипертиреоз ассоциируется с преждевременными родами, мертворождением, задержкой роста и развития плода, преэклампсией, врожденной сердечной недостаточностью. Он опаснее во второй половине беременности, так как может привести к отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода и другим серьезным осложнениям.
Препараты для понижения функции щитовидной железы проникают через плаценту, к тому же у плода щитовидная железа чувствительнее к ним, чем у матери. Поэтому в 25 % случаев лечение гипертиреоза у матери сопровождается подавлением функции щитовидной железы у ребенка.
К сожалению, возникновение зоба (увеличение щитовидной железы) у новорожденного может привести к сдавливанию его дыхательных путей. Если медикаментозное лечение не приводит к желаемому результату и болезнь у женщины прогрессирует, ей могут предложить удаление щитовидной железы. Терапия радиоактивным йодом при беременности противопоказана.
Гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы) встречается у 2–5 % беременных женщин и нередко мимикрирует под другие болезни и состояния. Он проявляется в виде депрессии, слабости, сонливости, нарушений памяти, частых простуд, запоров, болей в суставах и мышцах, нерегулярных месячных. Щитовидная железа у некоторых женщин может быть увеличена. Часто гипотиреоз протекает скрыто, когда повышен только уровень ТТГ и есть ряд жалоб общего плана.
Это заболевание ассоциируется с преэклампсией, отслойкой плаценты и мертворождением. Если гипотиреоз сопровождается выработкой антител, то может служить причиной бесплодия, спонтанных выкидышей, отслойки плаценты, преждевременных родов, гестационной гипертонии, преэклампсии, нарушения ментального развития ребенка.
Послеродовой тиреоидит встречается у 10–30 % женщин и обычно возникает через два месяца после родов. Щитовидная железа после родов может воспаляться, что приводит к выделению гормонов, однако молодые матери часто не замечают этого, списывая симптомы на послеродовой стресс. Уровень ТТГ в течение 4–6 недель может быть низким, но потом развивается гипотиреоз. Женщины начинают набирать вес или же не могут сбросить килограммы, набранные в период беременности, жалуются на слабость в теле, вялость, депрессию.
В течение года большинство женщин выздоравливает, но у 25 % больных гипотиреоз прогрессирует, в связи чем требует постоянного лечения.
У многих врачей и людей без медицинского образования сложилось превратное представление о пользе йода и о необходимости его дополнительного приема во время беременности. Йод действительно участвует во многих процессах, протекающих в организме человека, в том числе в обмене витамина D и кальция. Йод входит в состав гормонов щитовидной железы, поэтому он совершенно необходим для ее нормальной работы. Однако, если применять йод без предварительного обследования, он может легко «заблокировать» щитовидную железу и нарушить выработку ею гормонов.
С возникновением и развитием беременности почки фильтруют огромное количество сывороточного йода, поэтому суточная потребность в нем возрастает до 200 мкг. Но при ряде заболеваний щитовидной железы йод противопоказан. Таким образом, поголовное увлечение дополнительным приемом йода не оправдывает себя, а к назначению пищевых добавок, содержащих этот микроэлемент, нужен более осторожный подход.
Надпочечники тоже вырабатывают больше гормонов при беременности, поэтому уровень кортизола повышается. Это нормально, и лечения обычно не требуется. (Об уровне мужских половых гормонов при беременности читайте в следующей главе.)
Важным гормоном является пролактин. Некоторые женщины принимают препараты, понижающие его содержание в крови (как правило, такие лекарства назначаются без всяких на то оснований). Забеременев, они переживают, что уровень пролактина резко возрастает, и продолжают принимать эти лекарства. Бояться высокого уровня пролактина при беременности не нужно, а тем более не стоит принимать препараты, которые его понижают. Этот гормон готовит ваши молочные железы к кормлению ребенка грудью. Под влиянием пролактина разрастаются молочные железы, грудь увеличивается, становится плотнее по структуре. Из сосков может выделяться молокоподобная жидкость, похожая на сыворотку, что абсолютно нормально. Чем ближе к родам, тем больше выделений.
У беременных женщин усвоение сахара (глюкозы) тканями организма ухудшается, из-за чего уровень глюкозы в крови повышается. С одной стороны, это компенсируется тем, что поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина. С другой – повышается нечувствительность (резистентность) тканей к инсулину, поэтому усвоение глюкозы нарушается. Возникает порочный круг, который приводит к заболеванию – диабету беременных, или гестационному диабету. Во второй половине беременности всем женщинам желательно пройти глюкозотолерантный тест, который позволит узнать, как организм реагирует на определенную дозу сахара. С диагностической точки зрения этот тест лучше, чем простое определение уровня глюкозы в крови. В большинстве случаев женщины с гестационным диабетом не нуждаются в лечении инсулином и могут поддерживать нормальный уровень сахара только с помощью сбалансированной диеты.
Нервная система
Отмечаются изменения и со стороны нервной системы. У беременных женщин могут наблюдаться неприятные ощущения в руках («ползание мурашек», онемение, боль). Головные боли не характерны для нормальной беременности, но могут быть признаком малокровия, усталости, пониженного или повышенного кровяного давления, мигрени. В эмоциональном плане будущие матери более плаксивы, чувствительны, раздражительны. Изредка у беременных женщин прогрессирует мигрень.
Более 50 % женщин жалуются на боли в спине, особенно в пояснице, чаще всего во второй половине беременности. С ростом матки и плода центр тяжести у беременной женщины смещается назад, вызывая искривление позвоночника (лордоз). В результате его верхняя часть – шейный и плечевой отделы – компенсаторно смещается вперед, что может сопровождаться незначительным ущемлением нервных пучков этих отделов, прежде всего срединного нерва. Этим и объясняются такие симптомы, как онемение рук и ощущение мурашек.
В первые 20 недель беременности женщины теряют около 2 % костной ткани – в два раза быстрее, чем в постменопаузе.
Кожа
Во время беременности кожа также претерпевает изменения. На ней появляются пигментные пятна (особенно на лице), которые самостоятельно исчезают после родов. Темнеет кожа сосков и ареол, вдоль средней линии живота, вокруг глаз, что является нормой.
В области живота, молочных желез, бедер образуются растяжки; увы, лечения от них практически не существует. Впрочем, занятия физкультурой и массаж помогут избавиться от большинства растяжек после родов.
Вам следует знать, что кремы, ставшие сейчас очень модными, не проходили клинических испытаний в отношении безопасности для беременных женщин, а кроме того, они содержат ряд химических веществ, которые противопоказаны будущим матерям. Читайте этикетки: там приводится состав любого крема, который вам порекомендовали подруги или продавцы косметических товаров.
Таким образом, если сравнить результаты анализов небеременной и беременной женщин, то вторую можно смело назвать «сплошной ходячей патологией». Как раз это и делают многие врачи, мало того – они назначают обширные схемы лечения, которые приносят больше вреда, чем пользы. Дорогие читательницы, не забывайте: беременность – это не болезнь! Всегда помните об этом и берегите своих будущих детей.
Неприятные симптомы беременности
Мы уже разобрались с тем, что беременность не болезнь, и поговорили о ряде изменений, затрагивающих различные органы и системы женщины. Обобщая изложенную ранее информацию, уточню, что при беременности довольно распространены симптомы некоторых болезней – так называемые малые признаки беременности.
К малым признакам беременности относятся:
• тошнота и рвота;
• усталость;
• боль в пояснице;
• изжога;
• запоры;
• геморрой;
• вагиниты (воспаление влагалища) – молочница, дисбактериоз;
• судороги и мышечные спазмы в ногах;
• варикозное расширение вен ног;
• отеки ног.
Ряд других симптомов со стороны кожи, печени, нервной системы, психики встречаются не так часто.
Многие женщины, особенно в начале беременности, жалуются на сильную усталость, которая часто сопровождается сонливостью. Несмотря на то что этот симптом весьма распространен, причина усталости у беременных женщин неизвестна. Да наука и не уделяла особого внимания этому признаку беременности. Поэтому рекомендации большинства врачей просты: если есть возможность отдохнуть, поспать, воспользуйтесь ею. Прогулки и отдых на свежем воздухе помогают устранить усталость, но не у всех женщин.
Боль в пояснице часто ассоциируется с угрозой прерывания беременности. До 75 % всех беременных женщин жалуются на боль в поясничной области спины, а у одной трети эта боль может быть выраженной. Проблема усугубляется с прогрессом беременности, поскольку центр тяжести тела постепенно смещается, увеличивается искривление позвоночника (поясничный лордоз), межпозвонковые связки слабеют, а во всех тканях накапливается больше воды из-за повышенного уровня прогестерона. Ночью боль усиливается и нередко мешает спать. Чем ближе к родам, тем значительнее дискомфорт. Обычно после родов симптом проходит без лечения. К сожалению, специального лечения не существует, так как тема поясничной боли у беременных женщин практически не изучена.
У ряда женщин могут смещаться диски позвоночника, чаще во второй половине беременности, что сопровождается сильными болями. Лечение в таких ситуациях проводить непросто: необходима помощь опытного травматолога, хирурга или вертебролога.
Более 60 % беременных женщин испытывают изжогу, что чаще всего не является симптомом гастрита или другого заболевания желудочно-кишечного тракта. Изжогу могут провоцировать три фактора: пища, наклоны туловища вперед и горизонтальное (лежачее) положение тела. У беременных женщин пища не играет существенной роли в возникновении изжоги – основным провоцирующим фактором служит положение тела.
Острая и жирная пища может спровоцировать изжогу, но малоподвижный образ жизни, длительный постельный режим и наклоны туловища вызывают ее чаще.
Из лекарств обычно применяют антациды, которые понижают кислотность желудочного содержимого. Циметидин, омепразол, ранитидин весьма эффективны при беременности и к тому же безопасны, хотя и проникают через плаценту. Клинических исследований в этой области проводилось мало, но они показали, что при приеме данных препаратов отклонений в развитии ребенка не было.
Все другие группы лекарств, предназначенные для уменьшения или устранения чувства изжоги, у беременных женщин используются крайне редко и под строгим врачебным контролем. Чаще всего рекомендуется соблюдать диету и избегать движений, провоцирующих изжогу.
Беременные женщины нередко жалуются на запоры, особенно в третьем триместре. Провоцируют запоры три фактора: неправильное питание, недостаточный прием жидкости и малоподвижный образ жизни. Стоит поработать в этих направлениях – и от запоров удастся избавиться без медикаментов.
Пища, богатая простыми углеводами, и нехватка клетчатки в рационе приводят к тому, что моторика кишечника ухудшается, а следовательно, ухудшается и вывод шлаков. Высокий уровень прогестерона во время беременности тоже отрицательно влияет на моторику кишечника. Справиться с проблемой помогает дополнительный прием клетчатки, в том числе в виде пищевых добавок.
Многие женщины начинают меньше пить, боясь, что вода может спровоцировать отеки ног. Это заблуждение: природа таких отеков в последнюю очередь зависит от количества принятой жидкости. Поэтому беременная женщина не должна ограничивать себя в питье.
Малоподвижный образ жизни, часто обусловленный страхом перед потерей беременности, также негативно отражается на работе кишечника (и не только его). Важно не превращаться в заложницу собственного страха, которая боится встать с дивана или кровати.
Если работа над тремя перечисленными факторами не помогает регулировать частоту стула, можете воспользоваться лаксативными (слабительными) препаратами. Их существует несколько групп, и не все препараты можно принимать во время беременности.
Группа разрыхляющих веществ, куда входят производные целлюлозы и полисахаридов, для беременной женщины безопасна. Не оказывают вреда и размягчители стула, потому что чаще всего они не всасываются, не попадают в кровь и нейтральны в отношении всего организма.
Лекарства третьей группы раздражают кишечник, способствуя тому, что он начинает вырабатывать больше слизи, а также усиливают моторику и сокращения кишечника. Так действуют бисакодил, препараты сенны, алоэ, фенолфталеин, касторовое масло и др. Проблема в том, что они имеют выраженные побочные эффекты: ту же повышенную секрецию слизи, боли и спазмы кишечника, потерю жидкости и солей (электролитов) при возникновении поноса, жидкостного стула. Препараты этой группы нельзя принимать часто и длительно, потому что они значительно нарушают работу желудочно-кишечного тракта и губят нормальную кишечную флору. Поскольку указанные лаксативные средства могут частично всасываться, большинство из них может попадать в кровяное русло матери и, не исключено, через плаценту в организм плода. Данная сторона вопроса изучена не до конца, и врачи избегают назначать беременным женщинам такие препараты.
Особую опасность представляют солевые растворы, обладающие лаксативным действием: растворы магния (магнезия), натрия и калия, а также жировые любриканты (минеральные масла). Их применение противопоказано при беременности, поскольку они нарушают водно-солевой (электролитный) баланс в организме женщины и могут привести к серьезным побочным эффектам.
Устранение запоров – профилактическая мера номер один в отношении геморроя. Большую ошибку совершают те, кто при наличии запоров сильно тужится во время опорожнения кишечника. Нельзя тужиться как беременным, так и небеременным женщинам: это может привести к прогрессированию геморроя, появлению трещин прямой кишки и болям. Наоборот, важно уметь расслабляться при акте дефекации.
О других неприятных симптомах беременности мы поговорим ниже.
Этот ужасный токсикоз!
Если мужчины любят обсуждать автомобили и службу в армии, то излюбленная женская тема – страдания во время беременности, тяжкие роды и мучения послеродового периода. А уже на втором месте идут тряпочки, кулинарные рецепты и все остальное.
И, разумеется, чрезвычайно популярны истории о «страшных токсикозах». Подчас даже складывается впечатление, будто без токсикоза беременности не бывает. В то время как западные врачи отказались и от этого диагноза, и от самого термина, в постсоветском акушерстве токсикозом называют многие осложнения беременности в ситуациях, когда врач не может поставить более точный диагноз.
Что такое токсикоз? Этот термин происходит от слова «токсин», то есть «отрава». Получается, токсикоз – это состояние отравления. Но чем или кем? Плодное яйцо, эмбрион, плод – инородное тело для женского организма, чтобы принять и выносить его, организм матери подвергается серии биохимических процессов, сопровождающихся выработкой различных активных веществ. Реакция на такие вещества, а значит, и на саму беременность у всех индивидуальна и во многом зависит от психологического фактора – от того, как женщина воспринимает свою беременность.
Плод не отравляет женский организм, поэтому называть неприятные ощущения во время беременности токсикозом не совсем корректно. И потом, разве женщина, которая употребляет алкоголь, курит, дышит воздухом, загрязненным выхлопными газами, принимает «на всякий случай» горы медикаментов, не отравляет своего будущего ребенка? Разве некоторые заболевания женщины не влияют на развитие плода? Так почему же никто не называет отклонения в развитии плода его токсикозом?
Советская акушерская школа различала ранний токсикоз, который проявлялся в виде тошноты и рвоты, и поздний, к которому относились эклампсия (о преэклампсии говорили мало), отеки и др.
Я всегда уточняю диагнозы у женщин, потерявших беременность и обратившихся ко мне за консультацией, и очень часто оказывается, что диагноз один – токсикоз. Да и лечение в большинстве случаев одно и то же. Но, изучив истории болезни этих женщин, я выяснила, что у многих были совершенно разные проблемы, которые требовали разных методов диагностики, а тем более разных схем лечения и наблюдения. В том-то и опасность диагноза «токсикоз»: на него можно списать многие осложнения беременности. Зачастую эти осложнения повторяются при последующих беременностях, и женщине говорят: «Ничего удивительного. Ведь у вас был токсикоз при первой беременности, значит, будет и при второй». А это в корне неверно.
Давайте забудем такое понятие, как «токсикоз», и навсегда исключим его из лексикона.
Чаще всего беременные женщины жалуются на тошноту и рвоту, порой расписывая их почти как трагедию. Некоторые не могут сказать: «Меня тошнит», – это слишком просто. А вот «У меня токсикоз!» звучит как диагноз. Интересно, что на многих мужей, далеких от медицины, слово «токсикоз» наводит страх. Ведь если бы жена жаловалась просто на тошноту, то у кого ее не бывает? А «токсикоз» сразу воспринимается как нечто серьезное. «А это не опасно, милая?» – «Ой, кто ж его знает! Врач говорит, что токсикоз может быть очень опасным. И мне нельзя двигаться и сексом заниматься – только лежать. Может, даже всю беременность придется пролежать!» Знакомый сценарий?
Тошнота и рвота – нормальное физиологическое явление на ранних сроках беременности. Крайне редко рвота может стать неукротимой, когда любой прием пищи заканчивается ее эвакуацией.
Тошнота и рвота бывают у 70–85 % беременных женщин, то есть почти у всех, особенно при первой беременности. Поэтому называть такое состояние болезнью и ставить диагноз «токсикоз» несолидно с точки зрения современной медицины.
Обычно тошнота и рвота начинаются в 5–6 недель, достигают пика в 8–12 недель и у 90 % женщин полностью исчезают до 20 недель.
Лишь у 10 % женщин тошнота и рвота отмечаются до конца беременности, однако часто такое случается на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта. У 0,5–2 % женщин рвота может переходить в серьезное состояние, которое называется неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidarum). При этом рвота наблюдается более пяти-шести раз в день – после любого приема пищи и жидкости, женщина теряет вес, у нее нарушается солевой обмен. Такая женщина должна находиться в больнице.
Теоретически возникновение тошноты и рвоты можно объяснить реакцией женщины на гормоны беременности, но точная причина этого состояния неизвестна. Теорий существует масса, перепробовано немало схем лечения, однако у всех у них эффект либо незначительный, либо вообще отсутствует.
Указанные симптомы нередко возникают у женщин, у которых имеется наследственная предрасположенность (у матери, сестры, других родственниц по материнской линии отмечались тошнота и рвота), хотя многие врачи отрицают наличие генетической связи. Чаще тошнота и рвота бывают у курящих матерей, женщин старшего детородного возраста (после 30–35 лет), при многоплодной беременности, а также при пороках развития плода. На частоту случаев тошноты и рвоты влияет и физическое состояние будущей матери: мигрень, повышенное давление, сахарный диабет, гастриты, колиты, язвенная болезнь, психические заболевания, низкий вес тела, заболевания щитовидной железы, трофобластическая болезнь, плохое питание и нехватка питательных веществ.
Важно понимать, что тошнота и рвота пусть и неприятные, но временные симптомы. Предотвратить их трудно, так как профилактического лечения не существует. В такой период можно принимать пищу в любое время суток, желательно маленькими порциями, в холодном виде и в положении полулежа. Не стоит исключать из меню какие-либо продукты, кроме алкогольсодержащих. Это весьма короткий период – две-три недели, а порой и того меньше, так что несбалансированное питание особого вреда не причинит, но поможет женщине быстро адаптироваться к беременности. Желательно, чтобы рацион был сбалансирован по питательным веществам, но если женщина предпочитает ограничиться небольшим набором продуктов, это вполне допустимо.
В связи с тем что на начальных сроках беременности закладываются органы ребенка, зарубежные врачи придерживаются правила: лекарственные средства только по строгой необходимости! Напомню, что большинство препаратов не испытывалось на беременных женщинах. Поэтому медики рекомендуют применять нефармакологические препараты и вспомогательные меры, включающие изменение режима питания и подбор продуктов, которые не будут провоцировать рвоту.
Дополнительный прием 10 мг витамина В6 (пиридоксин), как показывают новые клинические исследования, понижает у беременных женщин частоту тошноты и рвоты на 70 %. Этот витамин безопасен, и сейчас многие врачи рекомендуют его беременным женщинам. Относительно дозы ведутся споры: не совсем ясно, какой она должна быть, однако большинство соглашается, что 10 мг достаточно.
В Канаде продается препарат пиридоксина в сочетании с доксиламином («Диклектин»). История применения данной комбинации весьма интересна и поучительна. В конце 1980-х годов препараты на основе доксиламина и витамина В6 появились во многих странах под названиями «Дебендокс», «Бендектин», «Ленотан» и завоевали широкую популярность: их принимало более 30 млн беременных женщин по всему миру. Однако в 1983 году такие средства были запрещены и сняты с производства из-за судебного процесса: утверждалось, что «Дебендокс» вызывает пороки развития плода. Теоретически, если исходить из судебного заключения, этот препарат должен был повысить число детей с пороками развития, но практически этого не произошло. Позже было проведено 19 серьезных научных исследований, которые опровергли существование связи между «Дебендоксом» и пороками развития. Тем не менее как врачи, так и женщины начали осторожно относиться к комбинации витамина В6 и доксиламина.
Другая группа лекарств, которые назначают беременным при тошноте и рвоте, – антигистаминные препараты. Как показал ряд исследований, они достаточно безопасны. Противоаллергические средства также используются для устранения изжоги у беременных женщин.
Все остальные противорвотные препараты назначаются реже, потому что они обладают рядом побочных эффектов.
Случаи неукротимой рвоты требуют серьезного подхода и лечения в виде внутривенного введения необходимых питательных веществ: аминокислот, глюкозы, витаминов, минералов. Очень редко в интересах женщины беременность приходится прерывать.
Неплохой результат обеспечивает иглоукалывание (акупунктура) или сдавливание точки Neiguan (P6), которая размещена на запястье (точнее, с внутренней стороны предплечья в «браслетной» области). Периодически нажимать на эту точку советуют людям, которых укачивает в дороге.
Желательно ограничить физические нагрузки, но постельный режим не рекомендуется. Важно проводить побольше времени на свежем воздухе, есть много свежих овощей и фруктов и пить достаточно жидкости.
Тошнота и рвота на ранних сроках – весьма частое явление. В большинстве случаев они не являются осложнениями беременности.