Глава 4
На приеме у врача
Считается, что чем раньше беременная женщина придет к врачу на осмотр и станет на учет, тем лучше. Но это не совсем так. Во-первых, слишком ранние визиты бывают неинформативными – врач может прийти к неверным выводам, а следовательно, принять ошибочные меры. Во-вторых, для самой женщины такое посещение врача может закончиться стрессом, напрасными переживаниями, негативными эмоциями. Многие женщины сразу же бегут на УЗИ, что тоже неправильно.
Первый визит к врачу
Если у вас нет жалоб на усиливающиеся кровянистые выделения и на боль в малом тазу, если отсутствуют другие симптомы, которые доставляют значительный дискомфорт (сильная рвота), то первый визит к женскому врачу должен состояться в 8–10 недель. Это оптимальный период для диагностики беременности и определения ее срока. В 11–14 недель женщине могут предложить пройти перинатальный генетический скрининг, о котором мы поговорим в другой главе.
Какова цель этого визита? Прежде всего важно установить наличие признаков беременности и самой беременности, а также гестационный срок; выяснить, есть ли факторы, которые могут повлиять на ход беременности; составить и обсудить план ведения беременности; провести гинекологический и физический осмотр; обсудить питание и ряд других важных вопросов.
Обычно первый визит должен длиться 30–45 минут, хотя в реальности женщина проводит несколько часов в очереди у кабинета врача, а у самого врача – всего лишь 5–10 минут.
Врач обязан задать вам ряд вопросов, то есть собрать историю вашей беременности, как и историю жизни (успокойтесь, не всей жизни, иначе визит продлился бы целый день). После этого он должен провести гинекологический осмотр, а также осмотр вашей кожи и молочных желез. Кроме того, врач выяснит такие показатели, как ваше кровяное давление (это очень важно для прогноза беременности), рост и вес тела. Наконец, вас направят на сдачу нескольких анализов.
Гинекологический осмотр предусматривает обследование с применением зеркал; при правильном проведении он совершенно безопасен. Многие спрашивают, должен ли врач при первом визите брать какие-либо мазки, даже если незадолго до того женщина проходила обследование. Уважаемые читательницы, нам важно знать ваше состояние на момент беременности, а не до ее возникновения. Поэтому врач возьмет мазки на определение влагалищной микрофлоры, пусть даже за месяц до беременности у вас все было в норме. А вот мазок на цитологию (клеточный состав) с поверхности шейки матки и шеечного канала проводить не обязательно, если в последний раз вы проходили такое обследование за 6–12 месяцев до беременности и результаты были нормальными.
Введение инструментов в канал шейки матки может спровоцировать выкидыш, поэтому при взятии мазка на цитологию материал берут только с поверхности шейки. К сожалению, многие врачи этого правила не придерживаются. Поэтому советую вам всегда уточнять, какие именно мазки будут браться из влагалища. Вы имеете право отказаться от них, а врач не имеет права делать забор материала против вашей воли и без вашего разрешения.
После осмотра врач должен обсудить с вами план дальнейших визитов. Как часто беременная женщина должна посещать врача? Если беременность протекает нормально, без осложнений (что считать осложнением, мы еще обсудим), то до 28 недель женщина может посещать врача один раз в четыре недели, до 36 недель – каждые две недели, а после 36 недель – каждую неделю.
Во время первого визита важно установить предполагаемую дату родов (ПДР). Существует немало методов ее определения. Например, созданы компьютерные программы, которые вычисляют эту дату исходя из даты последних месячных и продолжительности менструальных циклов. Современные УЗИ-аппараты также оснащены программами, которые определяют ПДР на основании измеряемых параметров – величины плодного яйца и частей плода. Ни одна из программ не обладает преимуществом перед другими, все имеют ограничения и погрешности.
Проще всего определить ПДР, если к первому дню последней менструации добавить 7 дней и отнять 3 месяца. Например, если у вас последняя менструация началась 10 апреля, значит, предполагаемая дата родов – 17 января следующего года. К сожалению, погрешность этого способа составляет 2–3 недели в обе стороны!
С точностью до одного дня можно установить ПДР при искусственном оплодотворении, так как известна дата подсадки эмбрионов.
Если в течение месяца был всего лишь один половой акт, точность определения ПДР составляет ±3 дня. УЗИ на ранних сроках имеет погрешность, равную ±1 неделе.
Точнее всего – с погрешностью ±3 дня – удается установить дату наступления беременности и ПДР на 12-недельном сроке.
Чем больше срок беременности, тем выше погрешность, которая составляет 8 % от срока (так, в 30 недель срок беременности может быть определен с точностью до ±2,4 недели). Диапазон погрешности всегда необходимо учитывать, в том числе при определении срока беременности на основании размеров плода.
Что такое факторы риска и почему беременная женщина должна о них знать? Любые заболевания возникают не просто так, а потому что на то были конкретные причины. Например, воспалительные процессы часто возникают из-за наличия определенных микроорганизмов – возбудителей воспаления. Однако даже при наличии причины болезнь развивается не всегда, так как человеческий организм умеет очень быстро справляться с ней на начальных этапах. Если же дополнительно существуют обстоятельства – как внутренние, так и внешние, – которые могут спровоцировать развитие болезни на фоне реальной причины, то их и называют факторами риска. Например, курение может спровоцировать рак легких, а повышенное давление – множество других заболеваний. Факторы риска фактически подготавливают почву для развития болезни, тогда как причина является семенем, из которого и прорастают болезни.
В акушерстве от наличия тех или иных факторов риска зависит, с какой вероятностью возникнут осложнения беременности – с низкой или высокой. Иногда провести границу между низкой и высокой степенью риска непросто, особенно при сочетании нескольких факторов низкого риска. Определение факторов риска у беременной женщины позволяет организовать правильное и своевременное наблюдение за ее здоровьем в течение беременности. Бывает, что из группы низкого риска женщина переходит в группу высокого, если усугубляется ее заболевание или ухудшается состояние плода.
Таким образом, для врача очень важно наладить правильное наблюдение беременной женщины, не делая предварительных выводов, которые нередко бывают ложными или являются следствием банальной перестраховки. Это позволит предотвратить осложнения беременности, а также создать положительный психоэмоциональный фон у пациентки.
На исход беременности влияют семейная история (часто женщины «наследуют» характер беременностей и родов своих матерей), перенесенные в прошлом, а также существующие на момент беременности острые и хронические заболевания, гинекологическая и акушерская история, физические и биохимические показатели состояния организма, ряд других факторов.
В большинстве случаев беременность у женщин из группы высокого риска протекает нормально, без осложнений.
Некоторые учреждения пользуются балльной системой подсчета факторов риска, чтобы правильно выбрать стратегию и тактику ведения беременной женщины и предотвратить возможные осложнения. Но с практической точки зрения в прогностическом отношении подсчет баллов оказывается полезнее для второй половины беременности, чем для первой. Также количество баллов может меняться в ходе беременности. Главная же проблема выявления и оценки факторов риска состоит в том, что если концентрировать на них внимание в начале беременности, то прогноз ее исхода может быть ложным, а соответственно, часто нагнетается истерия еще до того, как возникли проблемы. Например, не успеет женщина забеременеть, как ее тут же запугивают, мол, сама она родить не сможет (поскольку врачу показалось, что у нее узкий таз), или ее простуда может привести к рождению ребенка с уродствами, или ее дисбактериоз будет причиной преждевременных родов и т. д. В итоге у женщины с первых недель возникает настоящая паника, она не находит себе места и начинает бегать по консультациям и лабораториям.
Другими словами, преждевременные выводы ни к чему хорошему не приводят, поэтому с прогнозами всегда необходимо быть аккуратными, осторожными, некатегоричными. Я знаю немало историй, когда теоретически женщина не должна была родить нормального ребенка, так как страдала серьезным заболеванием, но на практике результат вышел прекрасным – здоровый доношенный младенец. Даже при наличии целого букета проблем у большинства женщин имеется шанс получить здоровое потомство.
Во многих зарубежных клиниках первый визит беременной женщины к врачу проходит в присутствии мужа, так как ряд вопросов (в том числе касающихся здоровья) необходимо обсудить не только с матерью, но и с отцом будущего ребенка. Параллельно выясняется, насколько хорошие отношения между супругами, присутствуют ли в семье элементы насилия и т. п.
Школа беременных
Советская система здравоохранения 50–60-х годов была весьма прогрессивной по сравнению с зарубежными, в акушерстве у нас преобладал «натуральный» подход: беременность рассматривалась как нормальное физиологическое явление в жизни женщин детородного возраста. В то время, когда на Западе начали увлекаться гормонами, антибиотиками и другими лекарственными веществами, наши врачи вплоть до 80-х годов избегали назначения беременной женщине большого количества медикаментов. Конечно, тогда медики еще не разбирались во многих акушерских проблемах, однако они неукоснительно придерживались правила «не навреди». Пока западные врачи вынуждены были участвовать в серьезных международных скандалах, связанных с побочными эффектами, которые ряд лекарств оказывал на детей, пока число кесаревых сечений и других оперативных вмешательств стремительно росло, советское акушерство концентрировало внимание на профилактике боли в родах, на естественных родах и подготовке к ним, активно организуя курсы для беременных женщин.
В конце 50-х – начале 60-х и на Западе появились первые курсы для беременных, где делали акцент на физиологическом протекании беременности и естественных родах. Но если в развитых странах эта школа постепенно начала превалировать и достигла расцвета в последние 10–15 лет, то на постсоветском пространстве, наоборот, отношение к беременности претерпело кардинальные изменения и «кесарить» стали чуть ли не всех подряд рожениц, а о боли в родах сейчас говорят как о симптоме болезни: «Зачем тебе мучиться? Возьмешь эпидуралку и ничего чувствовать не будешь». А сколько беременным женщинам назначается лекарств на всякий случай!
Современные зарубежные школы для беременных стали образцом для подражания, хотя немало элементов было позаимствовано у советского акушерства. Наши врачи многое забыли и отбросили, тогда как зарубежные медики классику ценят и широко применяют на практике.
Обучение беременных женщин включает в себя не только непосредственно подготовку к родам, но и несколько дополнительных программ. Среди них антистрессовая программа, курсы профилактики послеродовой депрессии, улучшения семейных отношений, правильного кормления ребенка, планирования семьи, улучшения образа жизни и многие другие. В современных школах для беременных предоставляют информацию о влиянии медикаментов и вредных привычек на развивающийся плод, обучают технике безболезненных родов, родительским навыкам и т. д.
Серьезные исследования, которые изучали бы эффективность таких школ, не проводились, поэтому нелегко оценить, какую помощь они реально оказывают беременным женщинам. Однако, вне всяких сомнений, эти школы выполняют как минимум одну важнейшую функцию – коммуникативную. Женщинам легче вынашивать беременность, когда они не оторваны от общества и могут своевременно получать моральную и психологическую поддержку от других женщин и медиков. Не всегда преподаватели школ (а обычно это медсестры или врачи) умеют правильно подать информацию и научить женщину всему, что ей необходимо знать, но сам факт поддержки положительно отражается на протекании беременности и на ее исходе. Кроме того, такие школы предоставляют немало дополнительной информации в виде печатных материалов, видео- и аудиозаписей, а также в электронном виде (веб-сайты).
Лучше всего, когда женщина не разыскивает информацию по интересующим ее вопросам в разных источниках (в большинстве случаев эта информация оказывается неточной или ложной), а получает ее непосредственно на курсах для беременных.
Очень популярными в Северной Америке стали собрания будущих матерей «за чашкой чая». Во время таких посиделок группы женщин обсуждают важные вопросы, касающиеся беременности, родов и послеродового периода. Подобные неформальные курсы очень легко организовать, они помогают беременным женщинам снять напряжение и узнать немало полезной информации.
К сожалению, современные жительницы постсоветских стран чаще всего получают информацию от людей, не имеющих медицинского образования, а также из весьма сомнительных источников: желтых газет, глянцевых журналов, вечерних телепередач, главная задача которых заключается не в просвещении, а в развлечении. Популярность мифов на темы, связанные с медициной, в том числе с акушерством, достигла апогея за последние 10–15 лет, так как она играет на руку нечистоплотным бизнесменам, извлекающим финансовую прибыль из людских незнания и страхов.
Если в вашей поликлинике или женской консультации организованы классы, занятия, курсы для беременных женщин, обязательно начните посещать их.