Глава 1
Болезни XXI века
В сентябре 1978 года последний на Земле человек скончался от оспы. Всего в 70 милях от того места, где Эдвард Дженнер впервые сделал маленькому мальчику прививку, использовав гной, взятый у заболевшей коровьей оспой молочницы, 180 лет спустя вирус этой болезни поразил Джанет Паркер, совершив последнюю в истории успешную атаку на человеческий организм. Казалось бы, работая медицинским фотографом в Бирмингемском университете в Великобритании, Паркер не подвергалась серьезному риску заражения, – если бы не то обстоятельство, что ее фотолаборатория располагалась над совсем другой лабораторией. В тот августовский вечер, когда Джанет заказывала по телефону фотооборудование, вирусы оспы поднялись по воздуховоду из «оспяной» лаборатории медицинского факультета, находившейся этажом ниже, и заразили ее смертоносной инфекцией.
По решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в течение десяти лет людям во всем мире делались прививки против оспы, и как раз тем летом ВОЗ собиралась объявить об окончательной победе над этой болезнью. Прошел почти год с тех пор, как был зафиксирован последний случай ее естественного проявления. Тогда молодой поварихе, работавшей в больнице, удалось оправиться от сравнительно мягкой формы оспы, выжившей в последнем своем оплоте – Сомали. Это была поистине триумф. После глобальной вакцинации на Земле не осталось людей, уязвимых для заражения, значит оспе стало попросту некуда податься.
И все же у вируса оспы оставались прибежища: заполненные человеческими клетками чашки Петри, в которых ученые выращивали и изучали вирусы различных болезней. Одним из таких заповедников для вирусов был медицинский факультет Бирмингемского университета, где профессор Генри Бедсон и его команда искали способ быстро идентифицировать любые другие поксвирусы, способные вызывать оспу у животных теперь, когда среди людей с ней было покончено. Это была благородная задача, и ученые работали над ней с разрешения ВОЗ, несмотря на обеспокоенность инспекторов протоколами безопасности вирусной лаборатории. До планового закрытия Бирмингемской лаборатории оставалось всего несколько месяцев, и замечания инспекторов не привели ни к досрочному прекращению экспериментов, ни к дорогостоящему переоборудованию.
Болезнь Джанет Паркер, которой она поначалу не придала значения, обеспокоила врачей-инфекционистов лишь через две недели после появления первых симптомов. К тому времени тело Джанет уже покрылось гнойниками, и врачи поставили возможный диагноз: оспа. Паркер поместили в изолятор, из гнойников были взяты для анализа образцы жидкости. По иронии судьбы, экспертиза по выявлению вирусов оспы для уточнения диагноза была поручена профессору Бедсону и его группе специалистов. Диагноз подтвердился, и Паркер перевели в больничный изолятор неподалеку от университета. А через две недели, 6 сентября, когда Джанет по-прежнему в тяжелом состоянии лежала в больнице, жена Бедсона, придя домой, обнаружила мужа мертвым: профессор перерезал себе горло. 11 сентября 1978 года Джанет Паркер умерла от оспы.
Жизнь Джанет Паркер оборвалась так же, как жизни многих сотен миллионов людей, умерших раньше. Джанет заразилась штаммом оспы, получившим имя «Абид» – в память о трехлетнем пакистанском мальчике, который заболел восемью годами ранее, вскоре после активной кампании ВОЗ по искоренению оспы в Пакистане.
Начиная с XVI века оспа сделалась одной из главных болезней-убийц в мире – главным образом в результате стремления европейцев исследовать и колонизовать далекие земли. В XVIII веке, когда население заметно увеличилось, а люди стали больше путешествовать, оспа распространилась настолько, что стала одной из основных причин смертности: от нее ежегодно умирало не менее 400 тысяч европейцев. Болезнь уносила жизни каждого десятого младенца. Во второй половине XVIII века, с изобретением вариоляции – рискованной процедуры (своего рода предшественницы вакцинации), заключавшейся в намеренном заражении здоровых людей при помощи гноя, взятого у больных оспой, – уровень смертности снизился. В 1796 году английский врач Эдвард Дженнер впервые провел вакцинацию с использованием вируса коровьей оспы, и ситуация стала улучшаться. К 1950-м годам в развитых странах оспу удалось почти полностью победить, однако из 50 миллионов случаев заражения, которые ежегодно фиксировались во всем мире, 2 миллиона заканчивались смертельным исходом.
Оспа утратила свои позиции в развитых странах, но в первом десятилетии ХХ века власть захватили другие микробы. Инфекционные болезни продолжали лидировать в списке убийц: распространению заразы весьма способствовало стремление людей к общению и к исследованиям. Быстрый рост численности и плотности населения помогал микробам «перескакивать» с человека на человека – именно это необходимо им для продолжения жизненного цикла. В 1900 году в США тремя основными причинами смертности были не инфаркт, рак и инсульт, как сегодня, а инфекционные болезни, вызываемые микробами, которые передаются от человека к человеку. На долю пневмонии (воспаления легких), туберкулеза и инфекционной диареи (гастроэнтерита) – приходилась треть всех смертей в стране.
Пневмония, которую некогда называли «убийцей номер один», начинается с кашля. Когда инфекция проникает глубоко в легкие, она вызывает затруднение дыхания и лихорадку. Пневмонию, больше похожую на целый букет симптомов, чем на болезнь, имеющую единственную причину, вызывает целая армия микробов – от крошечных вирусов, бактерий и грибков до протозойных («простейших») паразитов. В возникновении инфекционной диареи тоже повинно множество микроорганизмов. У нее немало разных ипостасей: «синяя смерть», или холера, которая вызывается бактериями; «кровавый понос», или дизентерия, которую обычно вызывают паразитические амебы; «бобровая лихорадка», или лямблиоз, тоже переносится паразитами. Третий грозный убийца – туберкулез – поражает легкие, как и пневмония, но имеет более специфический источник: его вызывает немногочисленная группа бактерий, принадлежащих к роду микобактерий (Mycobacterium).
На нашем биологическом виде оставили свои следы (и в буквальном, и в фигуральном смысле) полчища других заразных болезней: полиомиелит, брюшной тиф, корь, сифилис, дифтерия, скарлатина, коклюш и различные формы гриппа, а также многие другие инфекции. В начале ХХ века полиомиелит, вызываемый вирусом, который поражает центральную нервную систему и разрушает нервы, отвечающие за движение, каждый год парализовывал сотни тысяч детей в развитых странах. Сифилис – передаваемая половым путем бактериальная болезнь – по некоторым данным, проявлялся в том или ином возрасте у 15 % жителей Европы. Корь убивала по миллиону людей в год. Дифтерия (кто теперь помнит эту напасть?) ежегодно уносила жизни 15 тысяч детей в одних только Соединенных Штатах. За два года после Первой мировой войны грипп убил, по разным оценкам, в 5–10 раз больше людей, чем погибло на полях сражений.
Неудивительно, что эти эпидемии серьезно сказывались на средней продолжительности жизни. В 1900 году она (в масштабах всей планеты) составляла всего 31 год. В развитых странах ситуация была лучше, но и там этот показатель немного недотягивал до 50 лет. На протяжении большей части эволюционной истории нам, людям, удавалось доживать лишь до двадцати-тридцати лет, хотя средняя продолжительность жизни, скорее всего, была гораздо ниже. За один век, причем в значительной мере благодаря достижениям одного десятилетия – антибиотической революции 1940-х – средняя продолжительность нашего земного существования выросла вдвое. В 2005 году среднестатистический человек с большой долей вероятности мог дожить до 66 лет, а жители самых богатых стран – опять же в среднем – доживали и до 80.
На эти цифры в значительной степени влияют шансы выжить в младенчестве. В 1900 году, когда трое из десяти детей умирали, не дожив до пяти лет, средняя продолжительность жизни была гораздо ниже. Если бы на рубеже следующего столетия коэффициент детской смертности оставался на уровне 1900 года, то в США каждый год больше полумиллиона детей умирали бы, не дожив до одного года. Однако в 2008 году был зафиксирован совершенно другой показатель: 28 тысяч. Для подавляющего большинства детей чрезвычайно важно благополучно провести первые пять лет жизни, после чего их шансы дожить до старости существенно возрастают.
Хотя жители развитых стран наверняка не в полной мере осознают масштабы прогресса, мы как вид проделали очень долгий путь к победе над нашими старейшими и злейшими врагами – патогенными микроорганизмами (которые иногда называют просто «патогенами»). Патогены – болезнетворные микробы – процветают в антисанитарных условиях, обычно возникающих в местах скученного проживания людей. Чем больше нас становится на планете, чем в большей тесноте мы живем, тем легче патогенам паразитировать на нас. Переезжая из одного места в другое, мы перевозим их с собой и позволяем им переселяться на других людей, а это, в свой черед, помогает этим микробам размножаться, мутировать и развиваться. Многие из тех заразных болезней, с которыми человечество боролось в последние несколько веков, зародились еще в ту пору, когда древние люди покинули свою колыбель – Африку – и стали расселяться по другим частям света. Патогены покоряли мир вместе с нами; мало какие виды обладают столь верной свитой патогенов, как человек.
Для большинства развитых стран разгул инфекционных болезней ушел в историю. Все, что осталось от тысячелетних смертельных сражений с микробами, – это детские воспоминания о болезненных уколах-прививках, за которыми следовало «вознаграждение» в виде кусочка сахара, пропитанного вакциной против полиомиелита, да еще, может быть, о длинных очередях, в которых мы скучали в ожидании повторной иммунизации в подростковом возрасте. У нынешних детей и подростков груз этих воспоминаний куда легче нашего, ведь теперь все позабыли о многих из этих болезней и даже некогда обязательные прививки – вроде грозной БЦЖ от туберкулеза – считаются излишними.
Медицинские нововведения и меры по охране общественного здоровья – главным образом те, что были придуманы в конце XIX и начале ХХ века, – серьезно изменили человеческую жизнь. Особенно важными оказались четыре изобретения, благодаря которым в нашем обществе теперь сосуществуют сразу 4–5 поколений людей, а не два, как прежде, – настолько удлинилась человеческая жизнь. Первое и самое раннее из новшеств, за которое следует благодарить Эдварда Дженнера и корову по имени Блоссом, – это, конечно же, вакцинация. Дженнер знал, что молочницы защищены от заражения «черной» (настоящей) оспой благодаря тому, что уже заражались гораздо более мягкой формой болезни – «коровьей» оспой. Ему пришло в голову, что если гной из пустул на теле молочницы впрыснуть в чужой организм, то, быть может, это защитит от оспы человека, привитого таким способом. Его первым экспериментальным пациентом стал восьмилетний мальчик по имени Джеймс Фиппс – сын садовника, работавшего у Дженнера. Сделав Фиппсу прививку, Дженнер через некоторое время решил подвергнуть отважного паренька заражению, дважды впрыснув ему гной из настоящей оспенной пустулы. Мальчик оказался совершенно невосприимчив к болезни.
Победное шествие вакцинации начатое в 1796 году с оспы, продолжилось в XIX веке наступлением на бешенство, брюшной тиф, холеру и чуму. С 1900 года прививки помогли защитить людей от десятков других инфекционных болезней. Таким образом, практика вакцинаций не только избавила миллионы людей от мучений и преждевременной смерти, но и полностью искоренила некоторые патогены в отдельных странах или даже на всем земном шаре. Благодаря вакцинации нашей иммунной системе больше нет нужды сталкиваться с опасной формой заболевания, чтобы приобрести невосприимчивость к нему (и то лишь если мы сумеем выжить). Вместо того чтобы вырабатывать защиту от болезней естественным – смертельно опасным – путем, мы, используя собственный интеллект, «предупреждаем» иммунную систему о тех микробах-агрессорах, с которыми она может столкнуться.
Без вакцинации вторжение нового патогена вызывает болезнь и может закончиться смертью. Для борьбы с микробами-возбудителями иммунная система, создает белковые молекулы, называемые антителами. Если человек выживает, то новые антитела будут затем служить как бы отрядом профессиональных контрразведчиков, который патрулирует организм и выявляют конкретные виды микробов, попадающие под подозрение. После преодоления недуга антитела еще долгое время остаются в организме, и их главная задача – сообщать иммунной системе о повторном вторжении того же патогена. В следующий раз, когда неприятель попытается пойти в атаку, иммунная система будет готова к обороне и болезни придется признать поражение.
Вакцинация имитирует этот естественный процесс, обучая иммунную систему распознавать конкретный патоген. Вместо того чтобы болеть для выработки иммунитета, мы делаем прививки, подвергаясь лишь дозированному заражению – в виде инъекции или перорального приема убитых, ослабленных или «сигнальных» версий патогенных микробов. Мы избавлены от самой болезни, но наша иммунная система откликается на вакцину и вырабатывает антитела, которые помогут организму сопротивляться, если на нас нападет тот же патоген.
Всеобщие программы вакцинации призваны обеспечить «коллективный иммунитет» через прививание достаточно значительной части населения, чтобы инфекционные болезни не могли распространяться дальше. Эта практика привела к тому, что в развитых странах многие заразные болезни удалось практически полностью искоренить, а одну из них – оспу – победить окончательно. Победа над оспой – то есть снижение уровня заболеваемости ею во всем мире от прежних 50 миллионов случаев в год до нынешних единичных случаев за десять с лишним лет – позволили государствам сэкономить миллиарды на прививках, лечении и на других социальных расходах, связанных с заболеваемостью. США, внесшие колоссальный вклад в борьбу с инфекциями на планете, каждые 26 дней возмещают потраченные деньги в виде неизрасходованных средств. Правительственные программы прививок от десятка с лишним инфекционных болезней радикально снизили уровень заболеваемости, и тяжесть протекания недугов, спасли множество жизней и позволили сохранить немало денег.
Сегодня большинство развитых стран проводят программы вакцинации против десятка инфекционных болезней, и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, около полудюжины болезней удалось искоренить или в региональном, или в мировом масштабе. Эти программы помогли резко снизить уровень заболеваемости. До того как в 1988 году началась Всемирная программа по искоренению полиомиелита, его вирус поражал 350 тысяч людей ежегодно. В 2012 году было зафиксировано только 223 случая заболевания полиомиелитом и лишь в трех странах. Всего за 25 лет удалось предотвратить смерть полумиллиона людей, а 10 миллионов детей, которым ранее угрожал бы паралич, не утратили способность ходить и бегать. То же произошло с корью и краснухой: лишь за одно десятилетие вакцинация от этих некогда распространенных болезней предотвратила 10 миллионов смертей во всем мире. В Соединенных Штатах, как и в большинстве других развитых стран, благодаря прививкам заболеваемость девятью главными детскими болезнями снизилась на 99 %. В 1950 году в этих странах из каждой тысячи младенцев, родившихся живыми, около сорока умирали, не дожив до года. К 2005 году этот показатель уменьшился на целый порядок – примерно до четырех смертей на тысячу. Вакцинация оказалась настолько успешной, что сейчас лишь старейшие жители Европы могут вспомнить чудовищный страх и боль, которые вызывали эти смертельно опасные болезни. Теперь мы избавлены от этого ужаса.
После изобретения первых вакцин следующей революцией в области здравоохранения стали гигиенические требования к работе врачей. Конечно, об улучшении больничной гигиены необходимо думать и сегодня, но по сравнению со стандартами конца XIX века современные больницы – поистине храмы чистоты. Представьте себе больничные отделения, битком набитые больными и умирающими, неперевязанные гноящиеся раны и не стиранные годами халаты врачей, перепачканные кровью после множества операций. Когда-то люди не видели смысла в соблюдении чистоты: считалось, что инфекции возникают от «дурного воздуха», а не переносятся микробами. Считалось, что миазмы – ядовитый туман – поднимается от разлагающейся ткани или от грязной воды и что его неосязаемая сила неподвластна врачам и медсестрам. Микробы были обнаружены еще за 150 лет до этого, однако никому не приходило в голову, что между ними и болезнями существует какая-то связь. Было принято считать, что миазмы не передаются при физическом контакте, а потому инфекции часто распространяли те самые люди, которые должны были от них лечить. Больницы стали новым изобретением, возникшим благодаря заботе об общественном здоровье и желанию донести «современную» медицину до широких масс. Вопреки благим намерениям, эти лечебницы становились рассадниками заразы, а попадавшие в них люди рисковали жизнью.
Больше всего от развития больничной системы страдали женщины: риск умереть от родов не снизился, а, наоборот, возрос. К 1840-м годам из всех рожениц, попадавших в больницы, впоследствии умирало до 32 %. Врачи, принимавшие роды, – а тогда это были исключительно мужчины, – объясняли их смерть какими угодно причинами – от эмоциональной травмы до расстройства кишечника. Истинную причину чудовищного роста смертности обнаружил молодой венгерский акушер Игнац Земмельвайс.
В венской больнице общего профиля, где работал Земмельвайс, роженицы через день попадали в две разные клиники. Одной заведовали врачи, а второй – медсестры. Каждый второй день, приходя на работу, Земмельвайс видел, как женщины рожают прямо на улице, у дверей больницы. Это было в те дни, когда для рожениц открывалась клиника, находившаяся под началом врачей. Однако женщины знали, что если они не дотерпят до следующего дня, то шансы выжить будут очень малы. Дело в том, что во врачебном корпусе таилась родильная горячка – причина большинства женских смертей. А потому роженицы ждали, героически терпя холод и боль, в надежде, что ребенок немного повременит с появлением на свет, пока не заступят на свою смену медсестры.
Если удавалось попасть в корпус, которым заведовали медсестры, то можно было меньше бояться за свою жизнь. Из молодых матерей, попадавших в руки медсестер, от родильной горячки умирало от 2 до 8 % женщин – гораздо меньше, чем во врачебной клинике.
Земмельвайс начал сравнивать клиники, чтобы понять, почему в них настолько разный уровень смертности. Вначале он думал, что дело в переполненности или в климате внутри врачебного корпуса, однако так и не нашел подтверждения этой догадке. А потом, в 1847 году, его близкий друг и коллега, доктор Якоб Коллечка, скончался после того, как случайно порезался студенческим скальпелем во время вскрытия. Причиной его смерти стала родильная горячка.
Вот тогда, после смерти Коллечки, Земмельвайс все понял. Врачи сами сеют смерть в своей клинике, а вот медсестер в этом обвинить нельзя. И теперь стало ясно, почему так происходит. Пока у пациенток были схватки, доктора проводили время в морге, обучая студентов-медиков на наглядных пособиях – человеческих трупах. Земмельвайс сделал вывод, что врачи приносили смерть из прозекторской в родильные палаты. Медсестры же никогда не прикасались к трупам, и если пациентка умирала в их корпусе, то, скорее всего, возникшее у нее послеродовое кровотечение потребовало визита врача.
У Земмельвайса не было четкого представления о том, какую именно форму принимает смерть на пути от морга к родильной палате, однако он понял, как можно положить этому конец.
Чтобы избавиться от запаха гниющей плоти, врачи часто мыли руки раствором хлорной извести. Земмельвайс рассудил, что если этот раствор устраняет запах смерти, то, быть может, он способен устранить и ее переносчика. Он ввел правило, согласно которому врачи обязаны были мыть руки в растворе хлорной извести после вскрытия трупов и перед осмотром рожениц. Уже через месяц уровень смертности в его клинике упал до уровня соседней.
Несмотря на серьезные успехи, которых добился Земмельвайс в Вене, а затем в двух больницах в Венгрии, современники высмеивали или игнорировали его. Ведь зловоние и засохшие пятна крови на руках хирурга в ту пору считались признаком его опыта и мастерства. «Врачи – это аристократы, а у аристократов руки всегда чистые», – заметил один видный гинеколог того времени, притом что сам продолжал каждый месяц убивать инфекцией десятки женщин. Сама мысль о том, что врачи могут приносить смерть, а не спасать жизнь пациентам, казалась чудовищным оскорблением, и в итоге Земмельвайса уволили. А женщины еще десятки лет подвергались риску умереть во время родов, расплачиваясь своими жизнями за высокомерие врачей.
Спустя двадцать лет великий французский ученый Луи Пастер изложил микробную теорию распространения болезней, согласно которой инфекции и болезни переносятся не миазмами, а микробами. В 1884 году теорию Пастера подтвердили эксперименты немецкого врача, нобелевского лауреата Роберта Коха. К тому времени Земмельвайса уже не было в живых. Родильная горячка стала его навязчивой идеей, и он едва не обезумел от ярости и отчаяния. Он обрушивался с обвинениями на врачебное сообщество, настаивая на своей правоте и называя современников безответственными убийцами. Однажды коллега привел его в лечебницу для душевнобольных – якобы осмотреть одного из пациентов, однако санитары тут же стали избивать Земмельвайса и поить его касторкой. Через две недели он умер от сепсиса: вероятно, зараза проникла в полученные раны и царапины.
Микробная теория стала открытием, которое дало научное объяснение наблюдениям и подходу Земмельвайса. Постепенно антисептическая обработка рук стала нормой для европейских хирургов. Гигиенические правила получили распространение стараниями британского хирурга Джозефа Листера. В 1860-е годы Листер прочел работу Пастера, посвященную микробам и пище, и решил провести эксперимент с обработкой ран химическим раствором, чтобы снизить риск развития гангрены и сепсиса. Он взял карболовую кислоту (так в быту называют водный раствор фенола), которая, как было известно, не дает гнить древесине, и стал протирать ею инструменты, пропитывать перевязочные материалы и даже промывать раны во время хирургических операций. И добился тех же результатов, что когда-то Земмельвайс: уровень смертности резко упал. Если раньше из тех больных, которых оперировал Листер, умирало 45 %, то теперь, после применения карболовой кислоты, смертность снизилась в три раза.
Неукоснительное следование врачей гигиеническим требованиям, сформулированным Земмельвайсом и Листером, предотвратило заражение миллионов людей. До начала ХХ века на Западе серьезнейшую угрозу здоровью представляли болезни, переносимые водой (сегодня такая ситуация наблюдается в ряде развивающихся стран). Зловещие «миазмы» продолжали убивать людей, отравляя реки, колодцы и насосы. В августе 1854 года на жителей лондонского района Сохо напала неведомая болезнь. У них начинался понос, но не простой: из людей вытекала белая водянистая жидкость, и этой напасти не было конца. Из одного человека могло выйти до 20 литров в день – причем все это, разумеется, выливалось в выгребные ямы прямо под тесно стоявшими домишками Сохо. Это была холера, убивавшая людей сотнями.
Доктор Джон Сноу, британский врач, скептически относившийся к теории миазмов, в течение нескольких лет искал другое объяснение недугу. Опыт предыдущих эпидемий навел его на мысль, что холера передается вместе с водой. Последняя вспышка болезни в Сохо дала ему возможность проверить эту гипотезу. Он стал опрашивать жителей Сохо и составлять особую карту, где отмечал случаи заражения и смерти от холеры, пытаясь таким образом выявить общий источник заразы. Сноу понял, что все жертвы холеры пили воду, поступавшую от одного насоса на Брод-стрит (сейчас это Бродвик-стрит) в самом сердце эпидемии. Даже от тех смертей, которые происходили в других местах, ниточки тянулись все к тому же насосу на Брод-стрит, поскольку холеру разносили и передавали уже заразившиеся люди. Была только одна странность: среди монашеской братии из монастыря в Сохо, куда вода поступала с того же насоса, загадочным образом ни один человек от холеры не пострадал. Впрочем, от смертельной заразы их спасла отнюдь не вера, а обычай пить воду лишь после того, как она превратится в пиво.
Сноу пытался выявить закономерности – он выяснял связи между заболевшими, искал объяснения, почему не заболели другие. Он хотел понять, почему болезнь вспыхнула за пределами эпицентра на Брод-стрит. Опираясь на логику и конкретные факты, Сноу стремился дойти до истины, отметая отвлекающие ложные сигналы и ища объяснения аномалиям. По его настоянию насосное сооружение на Брод-стрит разобрали, после чего обнаружилось, что ближайшая выгребная яма переполнилась и ее содержимое попадало в водозабор. Это было первое в мире эпидемиологическое исследование – в том смысле, что для обнаружения источника заразы были изучены география и закономерности распространения болезни. Впоследствии Джон Сноу настоял на использовании хлора для обеззараживания водопровода, подводившего воду к насосу на Брод-стрит, и примененный им метод хлорирования быстро подхватили в других местах. К концу XIX века санитарные меры по очистке воды – третья из упомянутых нами инноваций – уже получили широкое распространение.
В ХХ веке все три медицинских инновации продолжали развиваться. К концу Второй мировой войны благодаря вакцинации удалось победить еще пять инфекционных болезней, так что теперь их стало уже десять. Гигиенические меры предосторожности в медицине получили международное распространение, а хлорирование воды стало обязательным. Четвертая и последняя новаторская разработка, положившая конец гегемонии микробов в развитом мире, была начата во время Первой мировой войны и получила окончательное признание вместе с окончанием Второй. Успех пришел в результате долгого труда нескольких людей – а также некоторого везения. Первый из этих людей, шотландский биолог сэр Александр Флеминг, прославился тем, что «случайно» открыл пенициллин в своей лаборатории при больнице Святой Марии в Лондоне. На самом деле Флеминг уже долгие годы вел научную охоту за антибактериальными веществами.
В годы Первой мировой войны он лечил раненых солдат на Западном фронте, во Франции, и с сожалением отмечал, что многие из них умирают от заражения крови (сепсиса). После окончания войны Флеминг вернулся в Великобританию и задался целью улучшить качество антисептических повязок Листера, пропитанных карболовой кислотой. Вскоре он обнаружил природный антисептик в носовой слизи и назвал его лизоцимом. Но оказалось, что лизоцим, как и карболовая кислота, не проникает достаточно глубоко в рану, поэтому внутренние нагноения продолжались. Через несколько лет, в 1928 году, изучая стафилококковые бактерии (которые вызывают, например, фурункулы и ангину), Флеминг вдруг заметил нечто странное в одной из чашек Петри. Он отсутствовал в лаборатории несколько дней, а теперь вернулся к беспорядочно заставленному столу, где осталось много старых бактериальных культур, часть из которых были поражены плесенью (то есть микроскопическими грибами). Наводя порядок, он обратил внимание на одну из чашек. Вокруг пятнышка, образованного нитями грибка пеницилла (Penicillium) возникло кольцо, полностью свободное от колоний стафилококков, которыми кишела остальная плошка. Флеминг сделал из этого наблюдения важный вывод: плесень выпустила «сок», который убил всех бактерий вокруг нее. Этот «сок» и получил название «пенициллин».
Хотя Флеминг вырастил пеницилл не нарочно, о потенциальной важности пенициллина он догадался отнюдь не случайно. С этого наблюдения началась эпоха экспериментов и открытий, охватившая два континента, продлившаяся двадцать лет и закончившаяся в итоге настоящей революцией в медицине. В 1939 году группа ученых из Оксфордского университета под началом австралийского фармаколога Говарда Флори решила, что пора найти пенициллину более широкое применение. Ранее Флеминг уже пытался вырастить достаточное количество этого плесневого гриба или экстрагировать производимый им пенициллин. И вот теперь команде Флори удалось выделить жидкий антибиотик. К 1944 году благодаря финансовой поддержке комитета военно-промышленного производства США пенициллин производился уже в достаточных количествах, чтобы обеспечить потребности солдат, возвращавшихся на родину после высадки американских войск в Европе. Мечта сэра Александра Флеминга о победе над инфекциями, уносившими жизни раненых, осуществилась, и через год он, Флори и еще один ученый из оксфордской научной группы, сэр Эрнст Борис Чейн, удостоились Нобелевской премии по медицине.
Впоследствии ученые разработали более двадцати видов антибиотиков, каждый из которых действовал против конкретной болезнетворной бактерии, помогая иммунной системе отражать атаку инфекции. До 1944 года даже легкие царапины или ранки порой приводили к смерти. В 1940 году британский констебль из Оксфордшира Альберт Александер оцарапался о колючий розовый куст. Его лицо так пострадало от заражения, что пришлось удалить один глаз и бедняга оказался на волоске от смерти. Жена Флори Этель, врач по профессии, убедила его сделать Александеру первую в мире инъекцию пенициллина.
В течение суток после впрыскивания мизерной дозы пенициллина лихорадка у полицейского прекратилась и он начал выздоравливать. Впрочем, чуда не произошло: после нескольких дней лечения запасы пенициллина закончились. Флори попытался экстрагировать хоть немного пенициллина из мочи констебля, чтобы продолжить лечение, однако на пятый день полицейский скончался. Сегодня смерть от царапины или нарыва почти немыслима, и мы зачастую принимаем антибиотики, даже не задумываясь о том, что они спасают нам жизнь. Хирургические операции тоже представляли бы огромную угрозу для жизни, если бы не защитная мера – внутривенное вливание антибиотиков перед первым прикосновением скальпеля.
Сегодня наша жизнь протекает в почти стерильных условиях: благодаря прививкам, антибиотикам, обеззараживанию воды и гигиеническим мерам предосторожности при медицинских процедурах инфекции оказались загнаны в угол. Нам больше не угрожают острые и смертельно опасные вспышки заразных болезней. Зато им на смену пришли новые напасти. За последние шестьдесят лет пышным цветом расцвел целый «букет» патологий, раньше встречавшихся крайне редко. Эти хронические «болезни XXI века» стали настолько частыми, что мы уже считаем их нормальными спутниками человека. Но так ли это?
Из ваших друзей и родственников уже никто не болел оспой или полиомиелитом. Можно даже решить, что нам очень повезло, ведь мы все теперь здоровы! Но приглядитесь внимательнее – и увидите совсем другую картину. Может быть, вы услышите чиханье и заметите покрасневшие глаза вашей дочери, которую весной одолевает сенная лихорадка. Или вспомните о невестке, которой приходится несколько раз в день колоть себе инсулин из-за сахарного диабета… А может, вы боитесь, что ваша жена когда-нибудь окажется прикована к инвалидной коляске из-за рассеянного склероза, как это случилось в прошлом с ее тетей. Возможно, ваш зубной врач рассказывал, как его маленький сын громко кричит, раскачивается и никому не смотрит в глаза: у него диагностировали аутизм. Или у вашей мамы обнаружилась одержимость шопингом. А может, вам приходится покупать специальный стиральный порошок, от которого у вашего сына не обостряется экзема. Либо кузина стесняется есть в гостях, потому что от белого хлеба у нее начинается понос. А ваш сосед нечаянно съел арахис, а потом потерял сознание от анафилактического шока, не успев добраться до шприца с адреналином. И вы сами, быть может, потерпели поражение в борьбе с лишним весом, хотя журналы о красоте и здоровье и ваш лечащий врач твердят, что это – лишь вопрос мотивации. Все эти нарушения – аллергии, аутоиммунные болезни, пищеварительные расстройства, проблемы с психическим здоровьем и ожирение – в наши дни считаются неизбежным злом.
Возьмем аллергию. Возможно, вы не видите ничего страшного в том, что ваша дочь страдает сенной лихорадкой, потому что некоторые ее подруги тоже чихают и все лето ходят с заложенным носом. Вас не удивляет экзема сына, потому что такая же есть у многих его одноклассников. Даже ужасный анафилактический шок, поразивший соседа, стал таким распространенным явлением, что на упаковке практически любого пищевого продукта, произведенного в Европе, США или Канаде, найдется предостережение «может содержать арахис». Но задумывались ли вы о том, почему 20 % детей берут в школу ингалятор на случай приступа астмы? Способность дышать является фундаментальным свойством всего живого, однако в наши дни миллионы детей просто задыхаются. Знаете ли вы, что у каждого пятнадцатого американского ребенка имеется аллергия хотя бы на один пищевой продукт? Как вы думаете, нормально ли это?
Аллергии – бич едва ли не половины жителей развитых стран. Мы послушно принимаем прописанные антигистаминные средства, стараемся не гладить кошек, внимательно читаем на упаковке состав продукта. Мы без раздумий делаем все необходимое, чтобы наша иммунная система не реагировала слишком агрессивно на самые распространенные и, казалось бы, безобидные вещества: пыльцу растений, пыль, шерсть животных, молоко, яйца, орехи и многое другое. Наш организм принимает эти вещества в штыки – как микробов, которых необходимо атаковать и изгнать. Но так было не всегда. В 1930-е годы астма считалась редкостью – ею болел, может быть, один ребенок на всю школу. К 1980-м годам она заметно активизировалась – тогда можно было найти уже по одному астматику в каждом классе. За последнее десятилетие рост заболеваемости стабилизировался, однако сейчас астмой болеет около четверти всех детей в США. То же относится и к другим аллергиям: например, случаи аллергии на арахис участились втрое всего за десять лет в конце прошлого века, а затем их число удвоилось за следующие пять лет. Теперь во многих американских школах и учреждениях имеются специальные места, где нельзя есть арахис. Экзема и поллиноз (сенная лихорадка) тоже когда-то были редкостью, а теперь стали привычным явлением.
Это ненормально.
Как насчет аутоиммунных болезней? Инсулиновая зависимость вашей невестки – не уникальный случай: ведь этой разновидностью сахарного диабета (его называют сахарным диабетом 1-го типа) страдает около 4 человек из тысячи. Многие хорошо знают и что такое рассеянный склероз, поразивший нервную систему тети вашей жены. А еще есть ревматоидный артрит, который повреждает суставы, целиакия (глютеновая энтеропатия), атакующая тонкий кишечник, миозит, разрушающий мышечные волокна, волчанка, разрывающая клетки от самого ядра, и еще около восьмидесяти других подобных болезней. Как и при аллергиях, иммунная система будто срывается с цепи и нападает не на вредных микробов, а на клетки самого тела. Вы, наверное, удивитесь, когда узнаете, что в развитых странах от разных видов аутоиммунных болезней страдает в общей сложности почти 10 % населения.
Сахарный диабет 1-го типа служит хорошим примером, потому что эта болезнь легко выявляется и собранные о ней данные сравнительно надежны. Инсулинозависимый диабет обычно дает себя знать довольно рано – часто уже в подростковом возрасте. Он поражает клетки поджелудочной железы и нарушает выработку гормона инсулина. (При диабете 2-го типа инсулин вырабатывается, но организм перестает его воспринимать, так что нормальный обмен веществ тоже нарушается.) Без инсулина глюкоза, поступающая в кровь – из обычного сахара в конфетах и сладостях или из углеводов, например макарон и хлеба, – не может расщепляться и усваиваться. Ее накапливается столько, что она становится токсичной, вызывая мучительную жажду и одновременно позывы к мочеиспусканию. Больной худеет, слабеет, а через несколько недель или месяцев наступает смерть – как правило, от почечной недостаточности. (Конечно, если вовремя не начать прием инсулина.) Иными словами, это очень опасное заболевание.
К счастью, по сравнению со многими другими болезнями, диабет очень легко диагностировать – причем так было всегда. Сегодня достаточно просто проверить уровень глюкозы в крови натощак, но даже сто лет назад врачи при желании могли без труда выявить диабет. Я не случайно говорю «при желании»: дело в том, что в те времена для диагноза нужно было пробовать мочу пациента на вкус. Чрезмерно сладкий вкус свидетельствовал о таком высоком содержании глюкозы в крови, что почки вынуждены были выводить ее излишки. Безусловно, в прошлом врачи упускали из виду гораздо больше случаев болезни, чем сейчас, и многие диабетики наверняка не попадали в статистику, однако рост распространенности диабета 1-го типа в последнее время указывает на то, что аутоиммунные болезни существенно укрепили свое положение.
На Западе примерно один человек из 250 вынужден исполнять обязанности собственной поджелудочной железы: самостоятельно рассчитывать, сколько ему нужно инсулина, а затем делать инъекцию, чтобы «убрать» лишнюю глюкозу из той, что поступила с пищей. Поражает распространенность этого недуга: еще в XIX веке люди почти не болели сахарным диабетом 1-го типа. В больничных журналах, которые вели в течение 75 лет, вплоть до 1898 года, в Массачусетской больнице общего типа в США, зарегистрирован всего 21 случай диабета, выявленного в детском возрасте, на почти 500 тысяч пациентов. И дело отнюдь не в ошибочных диагнозах – ведь проба мочи на вкус, быстрая потеря больным веса и неизбежный смертельный исход даже тогда позволяли точно распознавать эту болезнь.
Когда незадолго до начала Второй мировой войны начали вести официальную статистику заболеваемости, появилась возможность проследить распространение диабета 1-го типа. Тогда в США, Великобритании и Скандинавии диабет был диагностирован у 0,02–0,04 % детей (1–2 заболевания на 5000 человек). В годы войны наблюдалась та же картина, но затем что-то изменилось, и уровень заболеваемости начал расти. К 1973 году количество диабетиков увеличилось в 6–7 раз по сравнению с тридцатыми годами. В восьмидесятые уровень достиг максимума и остановился на нынешнем уровне около 0,4 %. Иными словами, диабетом сегодня болен один человек из 250.
Росту заболеваемости диабетом сопутствовало распространение других аутоиммунных болезней. На рубеже тысячелетий рассеянный склероз, разрушающий нервную систему, поражал примерно вдвое больше людей, чем двумя десятилетиями ранее. Целиакия, при которой от употребления в пищу продуктов из пшеницы организм атакует клетки собственного кишечника, поистине празднует победу над людьми: по сравнению с 1950-ми годами случаи заболевания ею участились в 30–40 раз! Волчанка, воспалительные заболевания кишечника и ревматоидный артрит тоже пережили настоящий подъем.
Это ненормально.
А как насчет избыточного веса? Боюсь, не ошибусь, предположив, что вы тоже боретесь с лишними килограммами, – ведь уже больше половины людей на Западе имеют лишний вес или страдают от ожирения. Парадоксально, но если ваш вес в пределах нормы, то сегодня вы уже относитесь к меньшинству. Полных людей стало так много, что магазинам приходится заменять старые манекены другими, с более крупными формами, а телевизионщики превратили похудение в шоу. Впрочем, такие перемены не являются неожиданностью: с точки зрения статистики для большинства людей лишний вес давно стал реальностью.
Однако так было не всегда. Когда сегодня мы рассматриваем черно-белые фотографии 1930-х или 1940-х годов, на которых запечатлены стройные молодые люди в шортах или купальных костюмах, то эти здоровые люди кажутся нам исхудалыми: ведь у них плоские животы, у них выпирают ребра! Но их нельзя называть тощими – просто они лишены того «груза», который сегодня носит значительная часть населения. В начале ХХ века люди весили примерно одинаково, поэтому никто не задавался целью специально записывать показатели. Но в 1950-е годы в США количество людей с лишним весом стало резко расти, и правительство стало следить за ситуацией. Первый общенациональный обзор, обнародованный в начале 1960-х годов, показал, что 13 % взрослого населения уже страдает ожирением. Иными словами, их индекс массы тела (ИМТ – вес в килограммах, поделенный на квадрат роста в метрах) превышал 30. Еще 30 % имели избыточный вес (их ИМТ составлял от 25 до 30).
К 1999 году доля страдающих ожирением взрослых американцев увеличилась более чем вдвое, составив 30 %, а многие прежде здоровые граждане набрали лишние килограммы, так что теперь людей с избыточным весом насчитывалось уже 34 %. Таким образом, в сумме люди с ожирением и просто полные люди составляют 64 % населения. В Великобритании наблюдалась похожая динамика, хотя с некоторым запозданием: в 1966 году ожирением страдало всего 1,5 % взрослого населения, еще у 11 % имелся лишний вес. К 1999 году ожирение было уже у 24 %, а избыточный вес – у 43 %. Таким образом, избыточная масса тела наблюдается теперь у 67 % британцев. Но ожирение – это не только лишний вес. Оно чревато обоими типами диабета, сердечно-сосудистыми заболеваниями и даже некоторыми видами рака, причем все эти болезни получают все большее распространение.
Излишне повторять: это ненормально.
Все чаще заявляют о себе и проблемы с пищеварением. Не только ваша кузина стесняется своей безглютеновой диеты: наверняка она не единственная из сидящих за столом, кто страдает синдромом раздраженной толстой кишки, или слизистого колита, ведь он встречается у 15 % людей. Название этой болезни почти ничего не говорит о тех неудобствах, которые она причиняет, и тем более – о ее пагубном влиянии на качество жизни. Для большинства страдающих ею главным жизненным приоритетом становится близость уборной, а для других, напротив, потребность в ней почти отпадает: хронический запор означает печальную необходимость искусственного опорожнения толстой кишки.
А уж это нормальным никак не назовешь.
Перейдем к проблемам с психическим здоровьем. Сын вашего зубного врача далеко не одинок: аутистов теперь намного больше, чем было раньше. Расстройства аутистического спектра выявляются у каждого 68-го ребенка (а если рассматривать только мальчиков, то у каждого 42-го). А ведь еще в начале 1940-х аутизм был такой редкостью, что этому заболеванию тогда даже не присвоили особого названия. Даже к 2000 году, когда только начали вести статистику, подобное явление отмечалось в два раза реже, чем сейчас. Конечно, мы вряд ли ошибемся, если предположим, что какая-то часть случаев зафиксирована в результате чрезмерной бдительности врачей и, возможно, гипердиагностики, однако большинство экспертов признают, что резкий рост числа аутистов – это подтвержденный факт. Значит, что-то действительно поменялось. Синдром дефицита внимания, синдром Туретта и обсессивно-компульсивные расстройства (неврозы навязчивых состояний) – все это тоже переживает «взлет». Не отстают от них депрессия и тревожные расстройства.
Такой рост психических заболеваний ненормален.
Сегодня эти нарушения считаются вполне обычными – быть может, вы даже не задумывались о том, что это новые болезни и с ними редко сталкивались наши прадеды или более далекие предки. Даже врачи часто не знают исторической статистики болезней, от которых лечат: ведь их обучают только современным методам диагностики и лечения. Нынешние медики не понимают, почему участились случаи аппендицита, но не слишком об этом задумываются, ограничиваясь применением доступных методик операционного вмешательства. Изучение причин и происхождения болезни лежит вне их зоны ответственности, а потому перемены в темпах распространения болезни представляют для них второстепенный интерес.
Благодаря четырем важным достижениям в медицине жизнь сильно изменилась, а вместе с тем изменились и сами болезни. Однако болезни XXI века – не просто очередной пласт проблем, открывшихся после победы над инфекциями, а принципиально иной набор патологий, вызванных нынешним образом жизни. Тут, возможно, вы спросите: неужели все эти болезни как-то связаны друг с другом? Казалось бы, между ними нет ничего общего. Но вдумайтесь: и чиханье и зуд при аллергиях, и саморазрушение организма при аутоиммунных болезнях, и неправильный обмен веществ при ожирении, и крайне неприятные расстройства пищеварения, и угроза психических аномалий – все это будто говорит о том, что наш организм в отсутствие каких бы то ни было инфекций яростно набрасывается сам на себя.
Можно просто смириться с новой участью и радоваться тому, что у нас по крайней мере есть шанс дожить до глубокой старости, не опасаясь нападения со стороны патогенов. А можно задаться вопросом: что же все-таки изменилось? Нет ли связи между расстройствами, которые на первый взгляд кажутся никак не связанными между собой, – например, между ожирением и аллергиями, синдромом раздраженного кишечника и аутизмом? Не указывает ли этот переход от инфекционных болезней к новому «букету» заболеваний на то, что наш организм нуждается в инфекциях, чтобы оставаться в состоянии равновесия? Или, может быть, в корреляции между спадом инфекционных и ростом хронических болезней скрыта более глубокая причина?
Мы остаемся наедине с главным вопросом: откуда взялись эти болезни XXI века?
Сейчас модно искать истоки всех болезней в генетике. Проект «Геном человека» выявил множество генов, которые, мутируя, способны вызывать болезни. Некоторые мутации гарантируют возникновение болезни: например, изменение в коде гена HTT в 4-й хромосоме всегда приводит к болезни Хантингтона. Другие мутации лишь повышают вероятность заболевания: так, ошибки при «перезаписи» генов BRCA1 и BRCA2 увеличивают риск рака груди у женщин на 80 %.
В эпоху расшифровки генома велик соблазн все свалить на ДНК. Но если бы даже у какого-то одного человека появилась мутация гена, скажем, повышающая вероятность ожирения, то за одно столетие такой ген не успел бы особо распространиться. Человек эволюционирует намного медленнее. Кроме того, варианты генов получают широкое распространение путем естественного отбора только в том случае, если оказываются полезными; в противном случае они маскируются или даже исчезают. Вряд ли кто-то возьмется утверждать, что астма, сахарный диабет, ожирение и аутизм приносят хоть какую-нибудь пользу своим жертвам.
Если это не гены, то может быть, что-то не то со средой обитания? Ведь если рост человека зависит не только от унаследованных генов, но и от среды – от питания, физической активности, образа жизни и так далее, – значит, то же можно сказать и о подверженности заболеваниям. И здесь все не так просто, ведь за последнее столетие слишком многие стороны нашей жизни кардинально изменились, а потому выяснение истинных причин, а не простых корреляций требует тщательного исследования и взвешенной научной оценки. В случае с ожирением и связанными с ним заболеваниями нетрудно увидеть причину в изменении нашего рациона, однако для других болезней XXI века выявить закономерности намного сложнее.
Перечисленные болезни сами по себе не подсказывают нам, каков их общий источник и есть ли он вообще. Могут ли те перемены в нашей среде, которые повинны в массовом ожирении, приводить и к аллергиям? Может ли существовать общее объяснение для психических нарушений вроде аутизма и обсессивно-компульсивных расстройств и для расстройств пищеварения вроде синдрома раздраженного кишечника?
Несмотря на видимые различия, в глаза бросаются две вещи. Первая – что и аллергии, и аутоиммунные болезнями, – это нарушения в работе иммунной системы. В обоих случаях мы ищем «преступника», который подрывает способность иммунной системы определять уровень реальной угрозы для организма, что часто бывает чревато реакциями на мнимые угрозы. Вторая – что названные симптомы нередко сопровождаются дисфункцией кишечника, о которых люди не любят говорить из соображения «приличия». Понятно, что слизистый колит и язвенный колит имеют примерно одну и ту же причину – раздражение и воспаление толстой кишки. Но есть связи не столь очевидные. Например, аутисты зачастую вынуждены бороться с хроническими поносами; у слизистого колита есть неизменный спутник – депрессия; ожирение тоже во многом вызвано процессами, происходящими в пищеварительном тракте.
Две эти проблемы – нарушения работы кишечника и сбои иммунной системы – тоже могут показаться не связанными между собой, но, если обратиться к анатомии кишечника, кое-что станет понятным. Если спросить у людей, что такое иммунная система, то большинство, скорее всего, упомянет белые кровяные клетки (лейкоциты) и лимфатические узлы. Однако основная ее работа происходит совсем в другом месте. В действительности в кишечнике человека содержится больше иммунных клеток, чем во всем остальном теле. Около 60 % всех тканей, относящихся к иммунной системе, расположено вокруг кишечника – особенно вдоль последнего участка тонкой кишки, вокруг слепой кишки и аппендикса. Мы привыкли думать, что барьером между нами и внешним миром является наша кожа, и многие даже не догадываются, что на каждый квадратный сантиметр кожи приходится по два квадратных метра кишечника. Хоть кишечник и находится внутри нас, он выстлан лишь одним-единственным слоем клеток, которые отделяют попавшую в него пищу – то есть элементы внешнего мира – от нашего кровотока. Таким образом, «иммунный надзор» за содержимым кишечника чрезвычайно важен: ведь каждую молекулу, каждую клетку, проходящую через наше нутро, нужно подвергнуть досмотру и при необходимости изолировать.
Сегодня риск подцепить инфекционную болезнь сведен почти к нулю, но иммунная система по-прежнему подвергается серьезным угрозам. Почему? Обратимся к методу, который впервые применил доктор Джон Сноу, когда в 1854 году изучал вспышку холеры в Сохо, – к технике эпидемиологии. С тех пор как Сноу впервые прибег к логике и тщательному сбору свидетельств, чтобы распутать клубок тайн и выявить истинный источник холеры, эпидемиология всегда оставалась оплотом медицинского «сыска». Что может быть проще? В самом деле, мы задаем себе всего три вопроса: (1) Где наблюдаются эти болезни? (2) Кто становится их жертвами? и (3) Когда они стали серьезной проблемой? Ответы на эти вопросы укажут нам путь, который приведет нас к ответу на главный вопрос: почему нас преследуют болезни XXI века.
Карта заболеваемости холерой, которую составил Джон Сноу, пытаясь ответить на вопрос «где?», показала наиболее вероятный очаг заразы – водяной насос на Брод-стрит. Даже без скрупулезной детективной работы становится ясно, что очагами ожирения, аутизма, аллергий и аутоиммунных болезней стали страны Запада. Стиг Бенгмарк, профессор хирургии из Университетского колледжа Лондона, называет главным очагом ожирения и сопутствующих ему заболеваний южные штаты США. «В Алабаме, Луизиане и Миссисипи регистрируется наибольшее число случаев ожирения и хронических болезней в США и в мире, – сообщает он. – Эти болезни расходятся по всему миру, словно цунами: волны катятся на запад – к берегам Новой Зеландии и Австралии, на север – в Канаду, на восток – в Европу и арабские страны, и на юг – особенно в Бразилию».
Наблюдение Бенгмарка распространяется и на другие болезни XXI века – аллергии, аутоиммунные болезни, психические расстройства и так далее: все они зарождаются на Западе. Разумеется, сама по себе география не объясняет такого роста заболеваемости – она лишь помогает установить некоторые соответствия и, если повезет, причины. Наиболее очевидна корреляция определенных болезней с уровнем благосостояния. Множество свидетельств явно указывает на взаимосвязь хронических болезней с материальным достатком – от масштабных сопоставлений валового национального продукта отдельных стран до контрастов между различными социально-экономическими группами населения, проживающими в одной местности.
В 1990 году население Германии стало объектом интересного анализа, в котором исследовалось влияние материального положения на развитие аллергий. После сорока лет раздельного существования двух частей страны Берлинская стена пала, и через несколько месяцев Восточная Германия воссоединилась с Западной. У этих двух государств было много общего: географическое положение, климат, национальный состав населения. Но пока граждане Западной Германии повышали свое благосостояние, догоняя другие экономически успешные страны западного мира, чтобы уже не отставать от них, восточные немцы со времени окончания Второй мировой войны вели довольно скромный образ жизни. Во всяком случае, они жили гораздо беднее, чем их западногерманские соседи. Эта разница в уровне жизни оказалась каким-то образом связана с разницей в состоянии здоровья. Исследование, проведенное врачами из детской больницы при Мюнхенском университете, показало, что среди детей в более богатой Западной Германии аллергии встречаются вдвое чаще, а поллинозом страдает втрое больше детей, чем в Восточной Германии.
Та же картина наблюдается при изучении аллергических и аутоиммунных расстройств в других странах и обществах. Американские дети из бедных семей исторически менее подвержены пищевым аллергиям и астме, чем их обеспеченные ровесники. Дети из «привилегированных» семей в Германии (если исходить в оценке из уровня образования и профессий родителей) значительно более предрасположены к экземе, чем дети из менее состоятельной среды. В Северной Ирландии дети из небогатых семей крайне редко страдают сахарным диабетом 1-го типа. В Канаде язвенный колит преследует людей с большим достатком гораздо чаще, чем людей с низкими доходами. Исследования непрерывно продолжаются, и выявляемые тенденции носят отнюдь не локальный характер. Даже по такому показателю, как валовой национальный продукт, можно предугадать, насколько масштабным бедствием являются в той или иной стране болезни XXI века.
Рост заболеваемости так называемыми «западными» болезнями уже не ограничивается только странами Запада. Вслед за материальным достатком приходят и хронические болезни. Как только развивающиеся страны догоняют по экономическим показателям развитые, в них сразу появляются «болезни цивилизованного мира». Напасти, ранее остававшиеся типично западной проблемой, грозят захватить всю планету. Лидирует в списке врагов человечества ожирение: оно уже поразило значительную массу населения, в том числе в развивающихся странах. За ожирением с небольшим отставанием тянется свита сопутствующих заболеваний и нарушений, в числе которых порок сердца и диабет 2-го типа (когда инсулин вырабатывается, но организм его не воспринимает). На других фронтах идут в наступление аллергические расстройства, в том числе астма и экзема: эти болезни уже уверенно поднимают голову в странах со средним уровнем жизни в Южной Америке, Восточной Европе и Азии. Аутоиммунные болезни и поведенческие нарушения, похоже, пока в арьергарде, однако и они весьма распространены в странах с высокими и средними доходами населения – например, в Бразилии и Китае. Подобно многим другим болезням, достигающим пика в самых богатых странах, эти расстройства уже начали свое победоносное шествие по миру.
Получается, что деньги – опасная штука. Размер ваших доходов, материальное благополучие района, где вы живете, и экономическая ситуация в вашей стране – все это становится факторами риска. Но, разумеется, угрозу представляет не богатство само по себе. Счастье за деньги не купишь, но они означают чистую воду, лекарства от инфекционных болезней, калорийную пищу, хорошее образование, приличную работу в офисе, возможность жить маленькой семьей отдельно от родителей и проводить отпуск в экзотических странах – наряду с множеством других бонусов. Ответ на вопрос «где?» сообщает нам не столько о конкретных очагах современных моровых поветрий, сколько о том, что хронические болезни атакуют тех, у кого есть деньги.
Но вот что интересно: корреляция между высокими доходами и плачевным состоянием здоровья резко исчезает наверху шкалы богатства. Это значит, что самые состоятельные люди в самых благополучных странах лучше заботятся о своем здоровье, не желая становиться жертвами хронических болезней. То, что когда-то было достоянием богачей (вспомним хотя бы табак, еду навынос или пищевые полуфабрикаты), сегодня становится уделом средних и даже бедных слоев населения. Между тем по-настоящему богатые люди прекрасно осведомлены о способах поддержания здоровья и имеют доступ к лучшим медицинским учреждениям. Они вольны делать выбор, который позволит им оставаться в прекрасной физической форме. Поэтому, если в развивающихся странах толстеют и обзаводятся аллергиями богатейшие жители, то в развитых риску набрать лишний вес и стать пленниками хронических болезней подвержены именно бедняки.
Это подводит нас к другому вопросу: «кто?» Неужели богатство и западный образ жизни вредят здоровью всех людей подряд? Или какие-то отдельные группы подвергаются большему риску? Это очень важный вопрос. В 1918 году не меньше 100 миллионов человек умерло от пандемии «испанки» (испанского гриппа), которая охватила планету после Первой мировой войны. Если бы тогда люди задались вопросом «кто?», то ответ на него теоретически – с опорой на современные медицинские знания – мог бы значительно снизить количество смертей. Если обычный грипп убивает наиболее физически уязвимых – детей, стариков, хронических больных, – то грипп 1918 года уносил жизни преимущественно молодых и в целом здоровых взрослых. Жертвы, находившиеся в самом расцвете сил, скорее всего, умирали не от самого вируса «испанки», а от гиперцитокинемии, или «цитокиновой атаки», которую инициировала их собственная иммунная система, пытаясь очистить организм от вируса. Цитокины – иммунные молекулы-посредники, подстегивающие иммунную систему, – способны невольно спровоцировать чрезмерно мощную реакцию, которая будет гораздо опаснее самой инфекции. Чем моложе и здоровее были пациенты, тем сильнее оказывалась химическая атака, запущенная их иммунной системой, и тем выше был риск погибнуть от «испанки». Ответ на вопрос «кто?» дает понимание, почему именно этот вирус гриппа оказался столь опасным. Зная ответ, врачи, быть может, направили бы усилия не только на борьбу с самим вирусом, но и на укрощение цитокиновых атак.
Вопрос «кто?» состоит из трех подвопросов. 1) Каков возраст людей, которых поражают болезни XXI века? 2) Одинаково или по-разному проявляются эти болезни у представителей разных рас? 3) В равной ли степени подвержены им представители разных полов?
Начнем с возраста. Нетрудно предположить, что болезни, ассоциирующиеся с развитыми, богатыми странами, где здравоохранение находится на высоте, – неизбежное следствие старения населения. Напрашивается мысль: конечно, появляются все новые болезни, – ведь мы теперь живем так долго! Казалось бы, уже сам факт, что многие люди доживают до восьмого и девятого десятка, говорит о том, что должна возникнуть масса новых угроз для здоровья. Естественно, что, избавившись от риска умереть от патогенов, мы неизбежно подпадаем под угрозу умереть от чего-то другого, однако многие из современных болезней отнюдь не являются просто «старческими», проявившимися из-за увеличения продолжительности жизни. В отличие от рака, рост заболеваемости которым отчасти объясняется сбоями в процессе замещения клеток в одряхлевшем организме, болезни XXI века вообще никак не связаны с возрастными процессами. Напротив, большая их часть, похоже, отдает «предпочтение» детям и молодежи, хотя раньше, в эпоху инфекционных болезней, они редко встречались в этих возрастных группах.
Пищевые и кожные аллергии, экзема и астма часто дают о себе знать сразу после рождения или в течение первых нескольких лет жизни. Аутизм, как правило, проявляется после года или двух, когда малыш начинает ходить и разговаривать, и диагностируется до пяти лет. Аутоиммунные болезни могут поразить человека в любом возрасте, но многие проявляются уже в юности. Например, диабет 1-го типа обычно заявляет о себе в детстве или в раннем подростковом возрасте, хотя может настичь жертву и значительно позднее. Рассеянный склероз, псориаз и воспалительные заболевания кишечника, вроде болезни Крона и язвенного колита, обычно проявляются после 20 лет. Волчанка чаще всего поражает людей в возрасте от 15 до 45 лет. Ожирение тоже относится к болезням, которые развиваются в юности: около 7 % американских детей при рождении имеют лишний вес; к возрасту 1–1,5 года чрезмерно пухлых малышей насчитывается уже 10 %; на более поздних этапах взросления избыточный вес имеют около 30 % американцев. Конечно, и люди постарше не защищены от болезней XXI века – недуги могут напасть на человека любого возраста, – однако тот факт, что они чрезвычайно часто поражают молодежь, наводит на мысль, что провоцируют их вовсе не процессы старения.
Даже среди тех болезней, которые на Западе убивают людей в старости, – а главными причинами смерти становятся инфаркты, инсульты, диабет, высокое кровяное давление (гипертония) и рак, – большинство обязано своим происхождением лишнему весу, который появился у человека еще в детстве или в юности. Нельзя связывать смертность от этих болезней с одним только ростом продолжительности жизни, ведь в традиционных обществах люди, благополучно доживающие до 80 или 90 лет, очень редко умирают от болезней из этого якобы «старческого букета». Неправильно считать, будто распространению болезней XXI века способствует расширение верхнего возрастного эшелона демографических рядов: ситуация скорее напоминает пандемию «испанки» 1918 года, которая выкашивала людей в самом расцвете сил.
Перейдем к вопросу о расовых особенностях. Западный мир – Северная Америка, Европа и Австралазия – населен преимущественно белыми. Значит ли это, что новые проблемы со здоровьем отражают некую генетическую предрасположенность к ним у белых людей? В действительности на перечисленных континентах самые высокие показатели заболеваемости ожирением, аллергиями, аутоиммунными болезнями или аутизмом далеко не всегда регистрируются среди белых пациентов. Среди чернокожих, латиноамериканцев и уроженцев Южной Азии ожирение встречается гораздо чаще, чем среди белого населения, а аллергия и астма в одних местах поражает больше чернокожих, а в других – белых. Для аутоиммунных болезней сколько-нибудь ясной общей картины не выявлено, хотя одни – например волчанка и склеродерма – чаще поражают чернокожих, а другие – такие, как детский сахарный диабет и рассеянный склероз, – явно «предпочитают» белых. Аутизм, похоже, не связан с расовыми различиями, хотя у чернокожих детей он диагностируется позже.
Может быть, то, что на первый взгляд объясняется расовыми различиями, на деле в значительной степени обусловлено другими факторами – вроде материального положения или места жительства? Одно глубокое статистическое исследование ясно показало, что более высокий уровень заболеваемости астмой среди чернокожих американских детей по сравнению с детьми с другим цветом кожи объясняется вовсе не расовой принадлежностью, а тем, что чернокожие семьи чаще живут в густонаселенных городских районах, где астмой болеют дети любых национальностей. При этом число чернокожих детей с астмой в самой Африке, как и в большинстве других, менее развитых регионов, гораздо меньше, чем в Америке.
Лучший способ распутать этот сложный клубок причин и разобраться, что же все-таки больше влияет на развитие болезней XXI века – этническая принадлежность или окружающая среда, – это изучение здоровья мигрантов. В 1990-х годах гражданская война в Сомали вынудила множество семей оставить страну и бежать в Европу и Северную Америку. Спасшись от кровавой смуты на родине, сомалийская диаспора столкнулась с новым бедствием. Если в Сомали случаи аутизма встречаются крайне редко, то в странах, предоставивших беженцам убежище, у их детей уровень заболеваемости быстро подскочил до показателей, типичных для детей коренного населения. В многочисленной сомалийской общине, обосновавшейся в Торонто (Канада), аутизм называют «западной болезнью», потому что этот бич поразил уже многие семьи переселенцев. В Швеции наблюдается похожая картина: среди детей иммигрантов из Сомали случаев аутизма насчитывается уже в три-четыре раза больше, чем среди шведских детей. Так что можно смело сделать вывод, что фактор расовой принадлежности имеет ничтожное значение по сравнению с воздействием среды.
Как же обстоит дело с последним аспектом вопроса «кто?» – половым? Одинаково ли страдают от современных болезней мужчины и женщины? То, что у женщин иммунная система крепче, чем у мужчин, не станет неожиданностью для тех, кому доводилось наблюдать вспышки «мужского гриппа». Но, к сожалению, в условиях нынешней эпидемии хронических недугов, вызываемых иммунными процессами, превосходство женского иммунитета оказывается недостатком. Пока мужчины подхватывают легкие простуды, женщинам приходится сражаться с демонами, которые только мерещатся их иммунной системе.
Самое широкое расхождение наблюдается для аутоиммунных болезней: подавляющее большинство нарушений отмечается у женщин чаще, чем у мужчин, хотя некоторые расстройства одинаково преследуют оба пола, а другие, напротив, отдают предпочтение мужчинам. Аллергии у мальчиков встречаются чаще, чем у девочек, однако после полового созревания они поражают женщин чаще, чем мужчин. Кишечные расстройства преследуют женщин чаще, чем мужчин, и если в случае воспалительного заболевания кишечника это различие еще не столь существенно, то от синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК) женщины страдают в два раза чаще.
Возможно, это покажется странным, но ожирение тоже, по-видимому, встречается среди женщин чаще, чем среди мужчин, особенно в развивающихся странах. Однако если обратиться к другим параметрам, помимо индекса массы тела, – например, к обхвату талии, – то выяснится, что от избыточного веса, достигающего опасного уровня, женщины и мужчины страдают примерно в одинаковой степени. Так же обстоит дело и с нарушениями психики, включая депрессии, неврозы и обсессивнокомпульсивные расстройства: на первый взгляд кажется, что им больше подвержены женщины, однако такое различие отчасти объясняется нежеланием мужчин говорить о приступах тоски и тревоги. Основное бремя аутизма ложится на мужчин: среди мальчиков он встречается в пять раз чаще, чем среди девочек. Возможно, в случае аутизма, как и в случае аллергий, которые обычно поражают молодежь, а также тех аутоиммунных болезней, которые проявляются уже в детстве, решающее воздействие оказывает препубертатный гормональный натиск. Без влияния взрослых половых гормонов эти болезни не демонстрируют того же перекоса «в пользу» женщин.
Вероятно, преобладание женщин среди людей, страдающих от ряда болезней XXI века, можно объяснить крепостью женской иммунной системы. При тех заболеваниях, которые связаны с чрезмерной иммунной реакцией организма, более надежный исходный рубеж, вероятно, вызывает более сильную реакцию. Конечно, свою роль тут могут играть половые гормоны, генетика и различия в образе жизни, и было бы чрезвычайно важно установить, почему именно женщины попадают в группу повышенного риска. Как бы то ни было, преобладание женщин среди жертв современных болезней подчеркивает главенствующую роль иммунной системы в их развитии: ведь эти болезни не наследуются с генами. Они атакуют самых юных, самых благополучных людей с крепким иммунитетом, особенно женщин.
Мы подошли к последнему вопросу нашей эпидемиологической головоломки: «когда?» Вероятно, это самый важный из трех вопросов. Я всякий раз называла современную эпидемию хронических болезней бичом двадцать первого века, однако они, разумеется, не являются «подарком» нашего еще юного столетия, а уходят корнями в век двадцатый. Можно вспомнить, каким был этот век, ставший свидетелем самых удивительных открытий и изобретений в истории человечества. Однако за эту сотню лет, вслед за почти полным искоренением опасных инфекционных болезней в развитых странах появился новый рой болезней, которые поначалу встречались крайне редко, но постепенно стали привычным явлением. Среди множества достижений прошлого века и следует искать тот фактор или, возможно, целый ряд взаимосвязанных факторов, которые вызвали распространение этих болезней. Если мы выявим тот момент, когда началось это распространение, то наверняка получим ключ к разгадке их происхождения.
Возможно, вы уже догадываетесь, о каком периоде пойдет речь. В США резкий скачок заболеваемости диабетом 1-го типа произошел примерно в середине века. Медицинская статистика по призывникам в Дании и Швейцарии позволяет отнести этот момент к началу 1950-х годов, в Нидерландах – к концу 1950-х, а на Сардинии, несколько отстававшей в экономическом развитии, – к 1960-м. Рост заболеваемости астмой и экземой начался в конце 1940-х – начале 1950-х, а болезнь Крона и рассеянный склероз громко заявили о себе в 1950-е. Тенденция к ожирению впервые была отмечена в 1960-е годы, и теперь нам трудно определить точное время начала «эпидемии» в том виде, в каком мы наблюдаем ее сейчас; однако некоторые эксперты считают отправной точкой окончание Второй мировой войны, то есть 1945 год. Резкий скачок в статистике ожирения начался в 1980-е годы, но корни этого явления, разумеется, следует искать в более ранних десятилетиях. Точно так же число детей с диагнозом «аутизм» начали ежегодно регистрировать лишь в начале 1990-х, однако само заболевание было впервые описано еще в середине 1940-х.
Итак, в середине прошлого века что-то изменилось. Возможно, это было не что-то одно, и, по всей видимости, перемены продолжались в течение последующих десятилетий. Эти перемены постепенно захватили весь мир, с каждым десятилетием завоевывая все новые страны. Чтобы найти причину болезней XXI века, нужно изучить изменения, произошедшие в течение одного примечательного десятилетия – 1940-х годов.
Ответив на вопросы «что?», «где?», «кто?» и «когда?», мы выяснили четыре вещи. Во-первых, болезни XXI века часто возникают в кишечнике и связаны с иммунной системой. Во-вторых, они поражают молодежь, часто детей, подростков и молодых взрослых, причем многие болезни чаще избирают своей мишенью женщин, чем мужчин. В-третьих, эти болезни возникли в западном мире, но сегодня начинают распространяться и в развивающихся странах – вместе с экономическим прогрессом. В-четвертых, рост заболеваемости начался на Западе в 1940-е годы, а развивающиеся страны стали «подтягиваться» позднее.
Теперь мы возвращаемся к главному вопросу: почему нас захлестнула эпидемия болезней XXI века? Что в нашей современной и благополучной «западной» жизни устроено неправильно, от чего на нас набрасываются эти хронические недуги? Как отдельные личности и как общество в целом, мы перешли от бережливости к потворству капризам; от традиций – к передовым технологиям; от полного отсутствия роскоши – к ее засилью; от плохой заботы о здоровье – к превосходному медицинскому обслуживанию; от примитивной аптеки – к процветающей фармацевтической промышленности; от подвижного образа жизни – к сидячему; от существования на одной территории – к космополитизму, не ведающему границ между странами; от принципа «сломалось – почини» к принципу «надоело – выброси и купи новое» и, наконец, от чопорности – к раскованности.
Среди этих перемен, по-видимому, и следует искать разгадку нашей тайны. Сто триллионов крошечных подсказок ждут нашего самого пристального внимания.