Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь желудка – хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и характеризующееся возникновением в период обострения изъязвления слизистой оболочки желудка.
Несмотря на отсутствие точных статистических данных, в последние десятилетия наблюдается несомненный рост числа заболеваний язвенной болезнью среди населения.
По статистическим данным язвенная болезнь встречается в 8—10 % случаев среди мужского населения, на 1000 населения приходится 8,2 больного язвенной болезнью мужчины и 2 женщины.
Рост заболеваемости язвенной болезнью связывают с урбанизацией, нерегулярным питанием, загрязнением внешней среды и развитием тканевой гипоксии. Вторая мировая война оказала несомненное влияние на увеличение числа случаев язвенной болезни.
Заболевание встречается в любом возрасте но чаще в 30–40 лет. В последние десятилетия установлено, что язвенная болезнь нередко встречается в юношеском и детском возрасте. Убедительных данных о взаимосвязи между профессией и язвенной болезнью не имеется.
К факторам риска, способствующим язвообразованию, можно отнести конституционально-наследственные особенности (0 группа крови, HLA-B5 антиген, снижение активности a1-антитрипсина), инфицирование Helicobacter pylori, стрессовые ситуации, курение, употребление алкоголя, а также некоторых лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, химикатов) и другие факторы.
Helicobacter pylory (HP) – грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спиралевидной формы с множеством жгутиков. Она обнаруживается в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка. Несмотря на столь необычное окружение, конкуренции Hp со стороны других микроорганизмов нет. Среди естественных резервуаров Нр-инфекции можно отметить следующие: на первом месте стоит человек, однако инфекцию можно обнаружить также и у домашних животных. Среди путей передачи можно выделить всего два: фекально-оральный и, орально-оральный, причем последний встречается в меньшей степени.
В большинстве случаев, как показывает практика, родители или близкоконтактирующие люди инфицируют ребенка хеликобактерной инфекцией еще в раннем детском возрасте, а вследствие того, что адекватное лечение отсутствует по причине низкой диагностики, данный микроорганизм у большинства людей по достижении зрелого возраста уже персистирует в организме довольно продолжительное время, вызывая сенсибилизацию организма. По этой причине у 10 детей из 100 уже в дошкольном возрасте можно выявить специальными методами наличие Нр-инфекции, а по достижении взрослого возраста, как показывает статистика, Нр обнаруживается практически у всех обследованных. Имеется связь между степенью инфицированности Нр населения и уровнем социально-экономического развития страны, причем отмечена такая особенность, что чем ниже уровень социально-экономического развития страны, тем большим становится риск инфицирования в детском возрасте.
На основании проведенных многочисленных исследований были выявлены группы риска населения, у которых риск заразиться Нр-инфекцией намного выше, чем у среднестатистического человека. Данную группу риска возглавили те профессии, которым в силу профессиональных особенностей приходится близко контактировать с инфицированными животными (доярки, работники скотобоен, рубщики мяса, рабочие мясоперерабатывающей продукции). Также риск заразиться Нр высок у медицинского персонала и врачей-гастроэнтерологов.
Патогенез заболевания является многогранным и складывается из нескольких взаимосвязанных факторов, в основе которых лежит нарушение динамического равновесия между защитными механизмами слизистой оболочки стенки желудка (выработка защитной слизи, слущивание и регенерация эпителия, выработка компонентов защитных буферных систем, продукция простагландинов и других медиаторов) с одной стороны, а с другой стороны – чрезмерным патогенным действием агрессивных факторов, таких как соляная кислота, острая и горячая пища, токсины. Под действием агрессивных факторов происходит срыв и возникает дефицит защитных систем как желудка, так и всего организма в целом, что ведет к выраженным расстройствам нервной и гуморальной регуляции желудка, к нарушению адекватного кровоснабжения, и вследствие этого по прошествии определенного времени как итог происходит изъязвление слизистой оболочки желудка.
Первая стадия – прелюдия язвы, характеризуется выраженными нарушениями деятельности вегетативной нервной системы и функциональными расстройствами желудка и двенадцатиперстной кишки. Продолжительность начальной стадии составляет 48–72 ч. В эту стадию происходит порыв защитного барьера на ограниченном участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, обусловливающих распространение язвенного дефекта в глубину и ширину.
Следует подчеркнуть, что первая стадия наблюдается главным образом в молодом, нередко в юношеском и старшем детском возрасте.
Вторая стадия — быстрой регенерации (или раннего заживления). Характеризуется появлением органических изменений вначале в форме структурной перестройки слизистой оболочки с развитием гастродуоденита. Продолжительность около двух недель. Агрессивные факторы вновь приходят в равновесие с защитными. Эта стадия характеризуется повреждением сосудов, наличием большого количества некротических масс, выраженным отеком слизистой оболочки с лимфо– и капилляростазом. В зону повреждения привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, а также факторы роста (эпидермальный, трансформирующие и др.) Происходит образование различных антител, очищение язвы от продуктов распада, идут интенсивные процессы коллагенообразования и регенерации эпителия, требующие значительных энергозатрат. Через 12 ч от начала формирования язвы определяется интенсивный синтез ДНК.
Третья стадия — медленная регенерация (или позднее заживление)
Продолжается 3–4 недели. Продолжают действовать факторы роста, иммунные механизмы, которые берут на себя основную роль защиты, более интенсивно функционируют ферментно-гормональные факторы. Все эти составляющие приводят к завершению эпителизации язвы, реконструкции микроциркуляции, дифференциации клеток и их созреванию.
Четвертая стадия сопровождается развитием осложнений либо восстановлением функциональной активности слизистой оболочки. Продолжительность этой стадии может завершиться полным восстановлением функциональной активности клеток (выздоровление или продолжительная ремиссия) или не завершиться. В последнем случае ремиссия будет короткой, заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в основном действуют гормонально-ферментные факторы.
1. Форма заболевания:
1) впервые выявленная;
2) рецидивирующая.
2. Локализация язв:
1) В желудке:
а) кардиальные и субкардиальные;
б) медиогастральные (тело, малая и большая кривизна);
в) антральные;
г) пилорического канала;
2) в двенадцатиперстной кишке (бульбарные, постбульбарные);
3. Фаза процесса:
1) обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке)
2) затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления);
3) ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).
4. Течение болезни:
1) тяжелое (обострение 3 раза в год и чаще);
2) среднетяжелое (обострение 2 раза в год);
3) легкое (обострение 1 раз в 1–2 года и реже);
4) латентное (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии).
5. Секреторная функция:
1) повышенная;
2) нормальная;
3) сниженная;
4) ахлоргидрия.
6. Осложнения:
1) кровотечение;
2) пенетрация;
3) перфорация;
4) рубцовая деформация;
5) стеноз пилорического отдела:
а) компенсированный;
6) субкомпенсированный;
в) декомпенсированный;
б) малигнизация (язвы желудка).
Язвенная болезнь встречается у 5 % взрослого населения, у мужчин в 3–7 раз чаще, чем у женщин. Преобладают больные в возрасте 35–64 лет. Отмечена наследственная предрасположенность: пептическая язва наблюдается в 2–5 раз чаще у родственников больных. Отношение язв двенадцатиперстной кишки и язвы желудка 4: 1.
Проявления язвенной болезни весьма разнообразны. Имеют значение влияние внешней среды, пол и возраст больного, локализация язвенного дефекта, его величина. Так называемые типичные признаки язвенной болезни наблюдаются только у 25 % больных. Возможны различные варианты болевого синдрома: появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой, отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями, постоянные, приступообразные или эпизодические боли. К атипичным проявлениям язвенной болезни относятся также случаи безболевого течения, преобладание в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-невротического синдрома.
Ведущим симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Ее отличительными особенностями следует считать периодичность (чередование периодов обострений и ремиссий), ритмичность (связь болей с приемом пищи), сезонность (обострение болей весной и осенью, а у ряда больных – зимой и летом), нарастающий характер болей по мере развития заболевания, изменение и исчезновение болей после приема пищи, антацидов, применения тепла, антихолинергических средств, после рвоты.
По времени появления болей после приема пищи они делятся на ранние, возникающие вскоре после еды, поздние и ночные. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхнем отделе желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние и ночные боли, которые могут быть и «голодными», так как уменьшаются или прекращаются после еды.
Боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеварения, и только «голодные» боли исчезают после приема пищи. При наличии перигастрита или перидуоденита боли усиливаются при физическом напряжении. Уменьшение или прекращение болей после случайно возникшей рвоты приводит к тому, что больные при появлении болей вызывают рвоту искусственным путем. Не менее типично для язвенной болезни молниеносное прекращение болей после приема щелочей.
Локализация болей при язвенной болезни различна и не всегда определяется местонахождением язвы. При расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке – в подложечной области справа от средней линии, а при язвах кардиального отдела желудка – за мечевидным отростком. Иррадиация болей различна: при язвах верхнего отдела желудка они иррадиируют в левую половину грудной клетки, левую лопатку и нередко приводят к неправильному диагнозу ишемической болезни сердца. Наблюдается иррадиация болей в пояснично-крестцовую область, симулирующая пояснично-крестцовый радикулит. Интенсивность болей при неосложненной язвенной болезни нерезкая и обычно не требует назначения наркотиков. Применение тепла, антиспастических и антихолинергических медикаментозных средств является достаточным для их уменьшения и прекращения.
Язвенная болезнь не всегда проявляется болями, а иногда только изжогой, чувством переполнения в подложечной области; боли же присоединяются только впоследствии.
Установлено, что обычные раздражители, при действии которых на кожных покровах возникает ощущение боли, воздействуя на стенку желудка и кишечника, не вызывают болей. Адекватными раздражителями для указанных органов являются усиленная мышечная активность, особенно спазм, повышение внутриполостного давления, воздействие на измененную слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки активного желудочного сока. Нередко боли при язвенной болезни связаны со спазмом привратника, ишемией, вызванной спазмом сосудистой стенки, а также раздражением брюшины в связи с воспалительным процессом, возникшим при обострении болезни.
Рвота при язвенной болезни возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей в разгар пищеварения, при различной локализации язвенного процесса частота ее варьирует. Выделение активного желудочного сока натощак нередко сопровождается рвотой. Частая утренняя рвота остатками пищи, съеденной накануне, свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка. Третьим кардинальным признаком язвенной болезни раньше считали кровотечение. Это положение в настоящее время опровергнуто. Явное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой или черным стулом, считается осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, как правило, сопровождают периоды обострения болезни, отличаются периодичностью и в период ремиссии не наблюдаются. Из диспепсических явлений при язвенной болезни чаще возникает изжога (у 60–80 % всех больных язвенной болезнью). С диагностической точки зрения важно, что отмечается она не только в периоды обострений, но может им предшествовать в течение ряда лет и имеет те же типичные черты, что и боли (периодичность, сезонность). Изжога связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка. При раздувании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью резинового баллона можно вызвать чувство жжения разной степени вплоть до ощущения жгучей судороги.
Аппетит при язвенной болезни не только сохранен, но иногда даже резко усилен. Так как боли обычно связаны с приемом пищи, то иногда у больных появляется страх перед едой. У некоторых лиц, страдающих язвенной болезнью, периодически наблюдается усиленное слюноотделение, которому предшествует тошнота. Нередко возникает ощущение давления и тяжести в подложечной области. Этим явлениям свойственны те же закономерности, что и болям.
Запоры нередко отмечаются в период обострения. Они обусловлены характером питания больных, постельным режимом и главным образом нервно-мышечной дистонией толстой кишки вагусного происхождения. Общее питание больных язвенной болезни болезнью не нарушено. Похудание может наблюдаться в период обострения болезни, когда больной ограничивает прием пищи из-за страха перед возникновением болей. При поверхностной пальпации живота можно обнаружить напряжение правой прямой мышцы, которое по мере затихания патологического процесса уменьшается. Симптом Менделя при обострении обычно положительный.
Определяемый натощак шум плеска может быть вызван гиперсекрецией желудочного сока либо является симптомом спазма или органического стеноза привратника желудка. Существовавшее раньше мнение, что при круглой язве кислотность желудочного сока всегда повышена, опровергнуто накопившимися фактическими данными. Гиперхлоргидрия обнаруживается примерно у 50 % лиц, страдающих язвенной болезнью. Не существует полного параллелизма между степенью кислотности желудочного содержимого и локализацией язвы. Ахлоргидрия или ахилия при язвенной болезни почти не встречаются, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Несколько чаще понижение кислотности желудочного сока наблюдается при язвах желудка. Переход язвы в рак может сопровождаться прогрессирующим снижением кислотообразующей и секреторной функции желудка вплоть до полного прекращения.
Большое значение в диагностике язвенной болезни имеет определение базальной секреции. Выраженная постоянная базальная гиперсекреция, когда натощак удается получить до 500 мл чистого желудочного сока, в подавляющем большинстве случаев обусловлена локализацией язвы в пилорическом отделе желудка или двенадцатиперстной кишке. Секреторный аппарат желудка при язвенной болезни может быть в состоянии парабиоза, поэтому максимальная степень секреции и кислотности не всегда выявляется сильным раздражителем.
Гиперсекреция желудочного сока вызвана повышенной возбудимостью блуждающего нерва и чрезмерным выделением гастрина.
Наряду с расстройством секреторной функции желудка при язвенной болезни, как правило, нарушается и двигательная его функция – усиливается мышечная активность. Это выражается в повышении тонуса желудка, усилении его перистальтики, что подтверждается рентгенологически. При гастрографическом исследовании обнаруживают извращенную моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нередко нарушение двигательной функции желудка при язвенной болезни проявляется усиленным замыканием привратника вплоть до его спазма, обусловливающего затруднение эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Экскреторная функция желудка при язвенной болезни существенно не изменяется.
Встречающиеся нарушения белкового и витаминного обмена необходимо учитывать при комплексном лечении.
При язвенной болезни наблюдаются функциональные нарушения со стороны других систем организма. В большей части случаев определяют легкие, обратимые изменения функции печени. Нередко, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, наблюдаются воспаление и дискинезии желчных путей. Расстройства функции поджелудочной железы могут сопутствовать язвенной болезни, чаще при пенетрации язвы в поджелудочную железу, а также в период обострения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены тенденции к гипотонии и брадикардии.
У 78 % больных язвенной болезнью обнаружена повышенная раздражительность, у 73 %; у 84 % – расстройства сна, у 67 % – неустойчивость настроения. Неврастенические симптомы были выявлены у 60 % лиц, страдающих язвенной болезнью.
Локализация язвы определяет основные клинические признаки. Так, кардиальные и медиогастральные язвы дают ранние (через 10–30 мин после еды) и обычно несильные боли в подложечной области, под мечевидным отростком (при язвах кардии и субкадиального отдела) с возможной иррадиацией за грудину, в левую половину грудной клетки или в левое подреберье. Также характерны изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота.
Язвы пилорического канала дают сильные приступообразные без четкого ритма или нерезкие, нередко постоянные и не зависящие от еды боли в правой половине эпигастральной области. Характерны тошнота, рвота после еды, похудание.
Язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки проявляются различной интенсивности «голодных», поздних (через 1–3 ч после еды), ночных болей в правой половине эпигастрия, около пупка с иррадиацией в спину (язвы задней стенки), правую половину грудной клетки и в правое подреберье. Нередко может появляться рвота на высоте болей. Характерны запоры и выраженная сезонность обострений. В отличие от язв луковицы двенадцатиперстной кишки боли при внелуковичных язвах более поздние (через 2–4 ч) и прекращаются не сразу, а через 15–20 мин после еды или приема соды.
В случае сочетания язв двенадцатиперстной кишки и желудка характерны полиморфизм клинических проявлений, частое отсутствие характерного ритма болей.
Кровотечение отмечается у 15–20 % больных с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки (особенно постбульбарных), чем при язвах желудка. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением артериального давления. При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи. Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1–3 дня. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на кровь.
Пенетрация язвы, или проникновение язвы до серозной оболочки и за ее пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник и др.), является редким, но грозным осложнением. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.
Перфорация язвы у 25 % больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, двенадцатиперстной кишки. Перфорации нередко предшествуют усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние). Главными признаками при этом осложнении являются внезапное появление острейшей «кинжальной боли» в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу, рвота, замедление пульса, повышение температуры, «доскообразный» живот, исчезновение печеночной тупости. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита.
Для декомпесированного стеноза пилородуоденального отдела характерны похудание, сухость кожи и слизистых, ощущение тяжести или давления в подложечной области, отрыжка с запахом сероводорода, тошнота, рвота во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска», видимая судорожная перистальтика.
При субкомпенсированной форме пилородуоденального отдела вышеперечисленные диагностические признаки выражены в недостаточной степени.
Озлокачествление язвы желудка возникает у 2—10 % пациентов, при этом характерными симптомами является появление постоянной ничем не снимающейся усталости, слабости, больной становится вялым, апатичным, у него снижается аппетит и пропадает интерес к жизни, происходит быстрая неконтролируемая потеря веса, больной худеет, возникают признаки анемического синдрома, а также беспокоят боли различной локализации и интенсивности, которые с течением болезни становятся постоянными и не купируются после приема пищи или антацидов.
При язвенной болезни желудка в общем анализе крови происходят как неспецифические, так и специфические изменения. При этом можно наблюдать умеренный эритроцитоз, анемию. Наряду с этим появляется положительная реакция на скрытую кровь в кале.
При декомпенсированном стенозе пилородуоденального отдела в большинстве случаев можно наблюдать следующие патогномоничные изменения: гипохлоргидрия, гипокалиемия, азотемия и алкалоз. Наряду с этими диагностическими признаками для постановки диагноза значение исследования желудочной секреции отходит на задний план. В большинстве случаев почти у 50 % больных с выявленным декомпенсированном стенозом отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты.
У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка.
Рентгенологические признаки язвенной болезни относительно достоверно можно считать симптомы «ниши» и «депо» контрастного вещества, воспалительный вал, конвергенция складок, проявления гиперсекреции, спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики; признаки стеноза пилородуоденального отдела.
Сложность и многообразие клинического течения язвенной болезни явились причиной появления огромного количества всевозможных методов терапии данного заболевания. В настоящее время общепризнанно, что подавляющее большинство больных с неосложненной язвенной болезнью подлежит консервативному лечению. Положительный эффект достигается в 60–80 % случаях. Отдаленные результаты лечения значительно хуже. У большинства больных рецидив наступает в первые 2 года после проведенного курса лечения. Необходимо подчеркнуть, что ни одно из многочисленных средств, предложенных для лечения язвенной болезни, не гарантирует ненаступления рецидива. Следовательно, основными проблемами современной консервативной противоязвенной терапии являются предотвращение рецидивов заболевания, а также ускорение рубцевания язвенного дефекта. Обострения язвенного процесса, по-видимому, связаны с несвоевременной диагностикой заболевания и, следовательно, поздним началом лечения, нерационально проведенным курсом противоязвенной терапии и несоблюдением профилактических мер в период ремиссии.
Нельзя считать, что с помощью какого-либо одного метода лечения можно достичь нужных результатов. Лечение язвенной болезни должно быть только комплексным. При проведении его необходимо учитывать как функциональные нарушения со стороны центральной, вегетативной нервной и эндокринной систем, так и местные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Индивидуализация лечения является вторым необходимым условием при проведении консервативной терапии. Следует установить форму и стадию болезни, учесть функциональное и анатомическое состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение для достижения положительного результата имеет ознакомление врача с профессиональными и бытовыми условиями, в которых находится больной.
Часто отсутствие эффекта при проведении противоязвенного лечения зависит от того, что не учитываются нервно-рефлекторные влияния, идущие к желудку и двенадцатиперстной кишке со стороны других патологически измененных органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника). Лечение сопутствующих заболеваний может оказать благоприятное влияние на дальнейшее течение язвенной болезни. Хороший эффект дает санация хронических инфекционных очагов (миндалин, придаточных полостей носа и др.).
Консервативное лечение язвенной болезни делится на три этапа в соответствии с течением заболевания:
1) функциональная стадия;
2) период обострения;
3) ремиссия.
В период обострения болезни наилучший эффект дает 6—8-недельный курс лечения в условиях стационара. Изоляция больного от внешних факторов, травмирующих его нервную систему, – важнейший момент терапии. При тяжелой семейной обстановке госпитализация больного обязательна.
Основными лечебными средствами, применяемыми в стационаре, являются постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы, антихолинергетики, щелочи), тепловые процедуры.
Строгий постельный режим назначается на 5–6 недель. С 3—4-й недели больному разрешается на 1–3 ч в течение суток вставать с постели. Постельный режим диктуется необходимостью экономить энергетические ресурсы: больного при ограниченной в первое время лечения калорийности питания. Помимо этого, такой режим благоприятно отражается на внутрибрюшном давлении и кровообращении. Необходимо обеспечить максимальные условия покоя, отдыха и сна для больного.
Курение категорически запрещается. Положительный результат лечения у некурящих больных в 2 раза превышал таковой в группе курящих. Отказ от курения положительно влияют на сроки исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.
Необходимо исключение ульцерогенных лекарств, таких как ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты и, в меньшей степени, глюкокортикоиды, резерпин, кофеин, атофан.
Лечебное питание – второй основной фактор в комплексной противоязвенной терапии.
Диета, назначенная больному с язвой, должна отвечать следующим требованиям:
1) не возбуждать секреторную функцию желудка;
2) связывать кислоту;
3) не раздражать слизистую оболочку желудка.
При соблюдении этих требований осуществляется принцип так называемого механического и химического щажения. Тщательной обработкой пищи достигается не только непосредственное механическое щажение измененной слизистой оболочки, но и уменьшение сокоотделения.
Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех-четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2–3 ч) прием пищи (например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное выделение соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более значительное, чем обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей. Медикаментозная терапия достаточно многообразна и представлена разнообразными группами препаратов.
Седативная терапия направлена на восстановление или ослабление нарушений функций высших нервных центров головного мозга. Для нормализации функции коры показаны малые транквилизаторы: триоксазин. Хорошие результаты дает сочетание антихолинергетиков с френолоном, оказывающим, помимо седативного, еще антигистаминное и адренолитическое действие. Для обеспечения хорошего сна назначают настой валерианы, ноксирон. Транквилизаторы и седативные средства являются одним из звеньев комплексной терапии лиц, страдающих язвенной болезнью, но не могут применяться как самостоятельный способ лечения.
Лечение люминалом в дозах 0,03—0,05 г на прием (до 0,1–0,2 г в сутки) целесообразно проводить циклами по 6–8—10 дней с перерывом в 3–5 дней. Курс лечения состоит из 2–3 циклов.
Холинолитики выравнивают нарушенную нейрогуморальную регуляцию и в меньшей степени местные расстройства пищеварения в гастродуоденальной системе. При применении данных препаратов уменьшается сокоотделение, успокаивается моторная деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказано благоприятное воздействие холинолитиков на трофические расстройства. Максимальный срок действия холинолитиков около 2 ч. Эффективность действия отдельных холинолитиков далеко не одинакова: одни дают быстрый болеутоляющий эффект, другие сильнее тормозят секрецию, а третьи – моторику. М1, М2-холинолитики – атропин по 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или по 5—12 капель внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по 1–2 мл 0,2 %-ного раствора подкожно или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды; М1-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до завтрака и ужина.
Антациды делятся на всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г бикарбоната натрия, 1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия)) и невсасывающиеся.
Щелочи широко применяются при лечении язвенной болезни: они подавляют секрецию желудочного сока, способствуют раскрытию привратника и улучшают эвакуацию из желудка. Благодаря указанным свойствам щелочи являются лучшим болеутоляющим средством при язвенной болезни.
Другая группа антацидов – невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель.
Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20–30 мин) принимают пи болях (по 0,5–1 г или 1 ст. л. смеси Бурже), невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие длится до 3 ч, назначаются по 15–30 мл (1–2 ст. л.) регулярно через 1,5 ч после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 ч после еды)), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.
Лечебное действие блокаторов Н2-гистамино-рецепторов связано с торможением кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н2-рецепторов обкладочных клеток), а также (в меньшей степени) с устранением нарушений гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
В клинической практике используют препараты нескольких поколений блокаторов Н2-рецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицин (II), ранитидин, фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.
Дозировка препаратов: циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь; ранитидин по 150 мг после завтрака и ужина или 300 мг на ночь; фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь; низатидин по 100 мг после завтрака и ужина или 200 мг на ночь. К побочным эффектам, присущим главным образом циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.
Препараты, блокирующие Н2-рецепторы, тормозят кислотообразование, не влияя на сывороточный гастрин и кровообращение слизистой оболочки желудка. Они обладают способностью тормозить желудочную секрецию, активизированную не только гистамином, но и рядом других стимуляторов.
Применение Н2-блркаторов может повлечь за собой дефицит витамина B12, образование которого стимулируют гистамин и гастрин.
Простагландины тоже обладают способностью тормозить кислотообразование, но они эффективны только при парентеральном введении, так как быстро инактивируются в желудочно-кишечном тракте. Метиловые аналоги простагландинов более стойки при приеме внутрь. Выявлено их чрезвычайно сильное ингибирующее действие на пепсино– и кислотообразование как у здоровых людей, так и у страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Простагландины оказывают влияние непосредственно на обкладочные клетки и одновременно подавляют освобождение гастрина, не влияя на слизистый барьер желудка. Рекомендуется применять их при лечении язвенной болезни не только вследствие ингибиторной способности, но еще и потому, что обнаружено низкое содержание простагландинов у больных этой группы.
Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток: Омепразол 20 мг 2 раза в день.
Данный препарат является самым сильным из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует Н+, К+-аденозинтрифосфатазу, влияющую на выделение соляной кислоты через секреторную мембрану).
Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.
При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н2-блокаторами и в меньшей степени гастроцепином) в слизистой желудка развивается гиперплазия гастрин– и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое дозы препарата в течение 1–1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще 1 месяц после отмены ингибитора секреции, позволяет избежать рецидивов болезни или понизить их частоту.
Широко используются протективные средства, из которых наиболее эффективны сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса, которые, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы), образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие, которое оказывает предохраняющее действие от соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих агрессивных факторов. Сукральфат принимают по 1–2 г за 30 мин до еды и на ночь. При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема сукральфата. Препарат может вызывать запор, тошноту, ощущение тяжести в подложечной области. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) принимают по 1 таблетке (120 мг трикалия дицитрата висмута) за 30 мин до еды 3 раза и на ночь (или через 2 ч после последнего приема пищи). Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori. Не сочетается с противокислотными веществами (молоком, антацидами). Побочные эффекты: запор, окрашивание кала в черный цвет.
Из-за возможности развития висмутовой энцефалопатии продолжительность лечения препаратом должна быть не более двух месяцев, а повторные курсы назначаются не ранее чем через два месяца после предшествующей терапии де-нолом.
Желудочная слизь с высоким содержанием гликопротеидов оказывает протективное действие на эпителиальные клетки и уменьшает протеолитическую активность желудочного сока. С этой целью применяют стимуляторы слизеобразования: ликвиритон по 0,1–0,2 г (1–2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин. до еды; карбеноксолон натрия или биогастрон (в капсулах – дуогастрон) по 0,1 г 3 раза в день первую неделю, а затем по 0,05 г 3 раза в день в последующие пять недель.
Побочные эффекты обусловлены минералокортикоидной активностью этих средств: отеки, артериальная гипертония вследствие задержки жидкости и натрия, гипокалиемия.
Перечисленные фармакологические средства направлены на борьбу с агрессивными факторами при язвенной болезни (секреция, кислотность, протеазы). Однако следует применять средства, защищающие слизистую мембрану, и препараты, усиливающие регенерацию тканей (репаранты). Солкосерил относится к лекарственным средствам, усиливающим защитные факторы гастродуоденальной системы. В его состав входят амино-, окси– и кетокислоты, дезоксирибозы, производные пурина и полипептиды.
Также применяют такие препараты, как ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 7—10 дней, солкосерил по 2–4 мл внутримышечно во второй половине дня в течение месяца; и оксиферрискарбон натрия, метилурацил, этаден, винилин и другие препараты, которые обычно включаются в эту группу, не обладают достаточным язвозаживляющим действием.
Зависит от формы и тяжести ЯБ, а также от варианта и продолжительности превентивного лечения, проведение которого предупреждает рецидивы болезни (почти у 70 % больных при двухгодичном непрерывном приеме ранитидина). При пролонгированной терапии возможны бессимптомные обострения заболевания.
Следует различать профилактику самого заболевания как такового и предупреждение дальнейшего развития язвенной болезни. Профилактика возникновения этого заболевания у здоровых лиц включает комплекс мероприятий как социального, так и индивидуального характера, направленных на устранение основных этиологических факторов. Учитывая огромное значение функциональных нарушений высшей нервной деятельности в возникновении язвенной болезни, следует рассматривать правильную организацию труда, быта и отдыха как основной фактор в предупреждении этого заболевания.
Мероприятия по охране труда, создание широкой сети санаториев, домов отдыха, пансионатов, ночных профилакториев, диетических столовых, повышение материального уровня и улучшение жилищно-бытовых условий трудящихся являются мощными факторами предупреждения язвенной болезни. Большое профилактическое значение имеют организация труда, рационально построенный режим дня, правильное использование выходных дней, отпусков. Не меньшую роль в укреплении нервной системы играют занятия спортом и физкультурой, а также систематическая борьба с злоупотреблением алкоголем и курением. Рациональное питание имеет весьма большое значение для профилактики язвенной болезни. Регулярный прием пищи имеет не меньшее значение, чем ее качество. Экспериментально многими авторами доказано, что выделение активного желудочного сока в пустой, не содержащий пищи, желудок обусловливает развитие гастрита, чаще эрозивного, а при длительном воздействии – и язв. Отсутствие приема пищи в периоды условно-рефлекторного выделения желудочного сока может иметь значение для развития язвенной болезни. Наконец, санацию инфекционных очагов также следует отнести к предупредительным мероприятиям. Ранняя диагностика и ранняя эффективная терапия являются главными факторами в профилактике рецидивов и осложнений язвенной болезни.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Истинная заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки неизвестна. По многим оценкам она составляет 6—15 %. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин и примерно в 3 раза чаще, чем клинически выраженная язва желудка. Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническую рецидивирующую болезнь. Более чем в 95 % случаев язвы локализуются в первой части двенадцатиперстной кишки и примерно 90 % из них – в пределах 3 см от места перехода пилорического отдела желудка в двенадцатиперстную кишку.
Язвы обычно имеют круглую или овальную форму, но могут быть неправильной формы или эллипсовидными. Диаметр их обычно меньше 1 см, редко бывает 3–6 см. В последнем случае при рентгенологическом исследовании их могут неправильно трактовать как вход в луковицу двенадцатиперстной кишки. Эти гигантские язвы часто не диагностируются при рентгенологическом методе, они определяются при прямой эндоскопии, на операции или при аутопсии.
Язва обычно глубокая и имеет четкие границы, склонна к пенетрации в подслизистый слой и часто в собственно мышечную оболочку кишки. Ее дно покрыто не интактным эпителием, а обычно некротизированными эозинофильными остатками клеток на грануляционной ткани, окруженной фибриновыми наложениями. Дно язвы может быть чистым или покрыто кровью или протеиноподобным экссудатом с отторгнутыми эритроцитами и клетками острого или хронического воспаления.
Примерно 60 % заживших язв рецидивируют в течение первого года и 80–90 % – в течение двух лет. Патогенез заболевания полностью не изучен.
Секреция кислоты желудком играет роль в этом процессе, но факторы, непосредственно провоцирующие изъязвление, до конца не выяснены. Так, у больных с язвой двенадцатиперстной кишки кислотность несколько повышена по сравнению с нормой, но примерно у половины или даже у 2/3 больных исходная и максимальная кислотность желудочного сока может быть в пределах нормы. В общем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сравнительно повышены секреция пепсина и уровень пенсиногена I в сыворотке.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреция желудка иногда играет основную, но в большинстве случаев относительную роль в ее этиологии. В то же время при язвенной болезни желудка основную роль играет нарушение резистентности слизистой оболочки.
Концентрация гастрина в сыворотке натощак у больных с язвой двенадцатиперстной кишки не отличается от нормы. Большинство специалистов считают, что при приеме белковой пищи у больных высвобождается и поступает в общий кровоток больше гастрина, чем у здоровых. Кроме того, в ответ на введение гастрина желудочная секреция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиливается по сравнению с нормой; пентагастрин или гастрин продуцируют больше кислоты, а в меньшей дозе они стимулируют максимальную секрецию кислоты по сравнению с нормой. В дополнение к изложенному в этих случаях соляная кислота слабее ингибирует высвобождение гастрина и стимулирует секрецию. В связи с этим, хотя у больных уровень сывороточного гастрина натощак находится в пределах нормы, он может играть важную роль в гиперсекреции соляной кислоты. У больных отмечают тенденцию желудка к более быстрому опорожнению по сравнению со здоровыми. Этот феномен на фоне гиперсекреции соляной кислоты может способствовать увеличению концентрации водородных ионов в первой части (преимущественная локализация язвы) двенадцатиперстной кишки.
Большую роль играют генетические факторы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки примерно в три раза чаще выявляется у кровных родственников больных по сравнению с общей популяцией.
Повышение частоты болезни связывают с курением сигарет, причем этот фактор снижает эффективность лечения и повышает уровень летальности. Курение сигарет не способствует усилению секреции соляной кислоты желудком. Большая частота язвенной болезни у курильщиков сигарет вторична и обусловлена ингибированием секреции бикарбоната поджелудочной железой никотином (эндогенный нейтрализатор желудочной секреции) и ускорением поступления кислорода из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Боли в области эпигастрия относятся к наиболее частым симптомам. Они бывают жгучими или ноющими, но чаще неопределенного характера, сверлящие, тупые, или больной испытывает чувство тяжести в желудке, его переполнения и голода. Примерно в 10 % случаев боли локализуются в правом верхнем квадранте живота, продолжаются в течение 1,5–2,5 ч. Из-за них часто больной просыпается по ночам. После сна перед завтраком боли беспокоят реже, в результате чего диагноз ставится под сомнение. Боли обычно исчезают через несколько минут после еды или приема антацидов. Их выраженность весьма вариабельна, но они имеют четкую тенденцию к рецидивированию и приступообразны. Язва может рецидивировать и без болевого синдрома; боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев, а периоды ремиссии – несколько недель и даже лет, ремиссия всегда более продолжительна, чем болевой период. У некоторых больных процесс протекает более агрессивно с частыми стойкими болевыми приступами и осложнениями. Боли ослабляются после приема антацидов или еды в результате нейтрализации соляной кислоты в желудке. После еды она частично нейтрализуется вследствие высвобождения гастрина, после чего происходит стимуляция желудочной секреции. Последующие опорожнение желудка и усиление секреции, снижение рН вновь обусловливают болевой синдром. Индуцированные повышенной кислотностью боли, по-видимому, объясняются:
1) стимуляцией химических рецепторов;
2) изменением двигательной активности желудка.
Изменение характера болей может быть признаком развития осложнений. Например, постоянные боли, не исчезающие после еды или приема антацидов или иррадиирующие в спину или в верхние отделы живота, могут свидетельствовать об опасности пенетрации язвы (в поджелудочную железу). Боли, чаще усиливающиеся, а не уменьшающиеся после еды и (или) сопровождающиеся рвотой, часто указывают на обструкцию выходного отдела желудка. Кратковременные, сильные или генерализованные боли в животе типичны для перфорации язвы в брюшную полость. Уменьшение массы тела при отсутствии признаков непроходимости выходного отдела желудка нетипично для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения, причем рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи или появляются мелена (черные дегтеобразные испражнения) или даже алая кровь в каловых массах, если кровотечение массивное.
Важно иметь в виду, что у многих больных язва двенадцатиперстной кишки в активной фазе может протекать бессимптомно, что обусловливает недооценку частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее рецидивов. Последние данные, особенно дуоденоскопии, свидетельствуют о том, что почти не существует корреляции между активностью болезни, ее симптомокомплексом и заживлением язвы. Поскольку у многих больных процесс протекает бессимптомно, отсутствие характерных болей еще не исключает язву как причину желудочно-кишечных кровотечений, признаков непроходимости выходного отдела желудка или внезапной перфорации язвы.
При физикальном обследовании чаще всего определяют болезненность в эпигастральной области. Зона болезненности локализуется обычно по средней линии, часто на равном расстоянии между пупком и мечевидным отростком. У 20–30 % больных она определяется справа от средней линии. При острой перфорации язвы в брюшную полость ее стенка становится ригидной (доскообразный живот), появляется симптом раздражения брюшины (генерализованная боль при резком отдергивании руки от живота после надавливания на него). При непроходимости выходного отдела желудка, связанной с язвой привратника или двенадцатиперстной кишки, может появляться симптом, называемый шумом плеска, связанный со скоплением жидкости или воздуха в растянутом желудке. При ортостатической пробе в некоторых случаях определяют тахикардию или гипотензию, что бывает обусловлено острым кровотечением из язвы. Побледнение кожи и слизистых оболочек свидетельствует об анемии в результате острой или хронической потери крови.
Примерно всего 5 % язв локализуется дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, причем в большинстве случаев непосредственно в постбульбарном отделе. Часто постбульбарные язвы представляют собой вариант язвы двенадцатиперстной кишки, но при ее локализации во второй порции кишки или за ней следует думать о синдроме Золлингера– Эллисона. Боли при постбульбарной язве могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или иррадиируют в спину. При этом непроходимость выходного отдела желудка и кровотечения регистрируются чаще, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Пилорический канал длиной 1–2 см – наиболее узкая часть «выходного отдела желудка. В соответствии с особенностями секреции соляной кислоты и клиникой язвы пилорического канала чаще считают язвами двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Язвы этой локализации по клинике более сходны именно с дуоденальными, но ремиссии при них после приема пищи или антацидов наступают реже. После еды реже уменьшаются боли и чаще появляется рвота из-за частичной непроходимости желудка. При язвах пилорического канала чаще, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, больного приходится оперировать.
Боли в эпигастрии, уменьшающиеся после еды или приема антацидов, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки, однако у многих больных с этой симптоматикой язву не обнаруживают даже при тщательном рентгенологическом или эндоскопическом обследовании. Исследование с барием верхних отделов пищеварительных путей относится к объективным методам идентификации язвы. Частота язв, идентифицированных рентгенологически, зависит от мастерства, настойчивости, энтузиазма рентгенолога и оценки им диагностических критериев. Традиционный рентгенологический метод позволяет в 70–80 % случаев подтвердить диагноз, если язва определяется при эндоскопии. При новейших методах исследования с двойным воздушным контрастированием можно довести точность рентгенологической диагностики до 90 %. В типичных случаях язва двенадцати перстной кишки при рентгенологическом исследовании выглядит как дискретный кратер в проксимальной части луковицы. Ее выраженная деформация, весьма типичная для больных с хроническими рецидивирующими язвами, во многом затрудняет или не позволяет их идентифицировать.
Фиброволоконные эндоскопы намного облегчают выявление язв двенадцатиперстной кишки. Диагностическая дуоденоскопия необязательна, если диагноз установлен рентгенологически, но эндоскопия очень ценна для выявления язв, которые только подозреваются на основании рентгенологических данных, а также при деформации луковицы и невыясненных причинах обострений язвенной болезни; очень небольших или поверхностных язв, не определяемых при рентгенологическом исследовании; язвы как причины активного желудочно-кишечного кровотечения. Дуоденоскопия позволяет осмотреть язву и документировать ее характер, размеры, форму и точную локализацию, помогает выработать тактику лечения. Результаты эндоскопии свидетельствуют о том, что в 85 % случаев диаметр язв двенадцатиперстной кишки не превышает 1 см, а примерно в 70 % случаев их размеры составляют 0,5–1 см.
Количественно измерять секрецию соляной кислоты желудком необязательно у большинства больных с выраженной клиникой болезни, определять уровень гастрина в сыворотке следует у больных, которым планируется операция или у которых подозревают гастриному.
Основная цель консервативных методов лечения заключается в купировании болей и заживлении язвы. Профилактика обострений и осложнений относится к дополнительным задачам. В прошлом лечение во многом зависело от того, какой метод предпочитают специалисты в данный период. Во многих случаях было трудно сделать выводы об эффективности лечения: во-первых, из-за возможности спонтанного заживления язвы и, во-вторых, из-за неточной оценки активности процесса. Далее рассматриваются современные средства лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Традиционно большое место в лечении занимают антацидные средства – альмагель, маалокс, фосфалюгель и др. Эти препараты назначают при болях, если они редки или возникают регулярно, – через 1,5 ч после еды, и на ночь при частых болях. Их эффективность в настоящее время можно объективно оценить с помощью эндоскопии. Особенно эффективными считают средства, нейтрализующие соляную кислоту, не всасывающиеся в пищеварительных путях и содержащие минимальное количество соды. Конкретно препарат подбирают в соответствии с приведенными требованиями.
Карбонат кальция представляет собой сильно действующий и недорогой антацид. При нейтрализации соляной кислоты он превращается в желудке в хлорид кальция. Около 10 % кальция, вводимого в виде карбоната, абсорбируется из проксимальных отделов тонкой кишки. Но длительное введение сопровождается развитием молочно-щелочного синдрома, в результате чего в сыворотке повышается уровень кальция, фосфатов, азота мочевины, креатинина и бикарбоната. У больного в этом случае могут развиться кальциноз почек и прогрессирующая почечная недостаточность. Карбонат кальция – единственный из антацидов, стимулирующий секрецию соляной кислоты (феномен кислотного отклика). Это связано с непосредственной стимуляцией кальцием париетальных клеток и, возможно, несколько меньшим эффектом, с выполнением им роли медиатора высвобождения гастрина. Учитывая этот потенциально неблагоприятный эффект кальция, его не рекомендуют использовать в качестве антацидного средства при пептических язвах.
Бикарбонат натрия – сильно– и быстродействующий недорогой препарат. Из-за большого количества в нем соды и тенденции к индуцированию системного алкалоза он не рекомендуется для лечения больных с пептическими язвами.
Более широко используют антацидные препараты смешанного типа, например окиси алюминия и магния, в некоторых случаях с добавлением других препаратов.
Окись алюминия нейтрализует соляную кислоту, превращая ее в хлорид алюминия и воду. Ее применение вызывает запоры. Алюминий связывает фосфаты в просвете кишечника, облегчая их выведение. При последовательном, длительном и регулярном применении окись алюминия может обусловить истощение запасов фосфатов в организме с наступлением общей слабости, недомогания и потерей аппетита. Из-за этого осложнения применение препарата следует ограничивать у лиц со сниженным содержанием фосфатов в пище, например при хроническом алкоголизме или других состояниях, при которых больной употребляет продукты с низким содержанием белка.
Окись магния – сильнодействующий антацид, нейтрализует соляную кислоту с образованием хлорида магния и воды. Она разжижает каловые массы, в результате чего ограничено ее изолированное использование. Обычно больному назначают сочетание окиси алюминия и магния, в результате чего изменяется способность нейтрализовать соляную кислоту.
Трисиликат магния, который часто включают в различные комбинации антацидов, действует слабо и медленно. В общем таблетированные формы окиси магния и алюминия менее эффективны, чем жидкие.
Признание решающей роли соляной кислоты в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки обусловливает рациональную основу для лечения антацидами.
Антагонисты Н2-гистаминорецепторов. В течение многих лет было показано, что традиционные антигистаминовые средства, быстро блокирующие действие гистамина гладких мышц кишки или бронхов, не подавляют стимуляцию гистамином секреции кислоты в желудке. Различают Н1– и Н2-рецепторы гистамина париетальных клеток. Последний относится к классическим блокаторам антигистамина. Антагонисты Н3-рецепторов относятся к сильным ингибиторам исходного (нестимулированного) уровня соляной кислоты и стимулированного. Эти препараты в настоящее время используют при язвах двенадцатиперстной кишки чаще всего.
1. Циметидин в дозе 300 мг ингибирует исходную желудочную секрецию более чем у 80 % обследованных, а после стимуляции секреции мясной пищей – примерно у 70 %. Он явно снижает секрецию кислоты в ответ на введение гистамина, кофеина, инсулина, гастрина и при гипогликемии. Циметидин более эффективно по сравнению с плацебо ускоряет эндоскопически выявляемое заживление язв, причем этот эффект вполне сравним с действием антацидов. Внутрь циметидин чаще всего принимают по 300 мг 4 раза в день при условии, что больной ест перед сном. Он эффективен также в дозе 400 мг дважды в день. В активной фазе язвенной болезни лечение им проводят в течение 4–8 недель. Длительный его прием по 400 мг перед сном или 400 мг дважды в день значительно снижает частоту рецидивов в течение 12 месяцев наблюдения. При обследовании очень большого числа больных, леченных циметидином, было выявлено несколько серьезных нежелательных реакций. Он вызывает незначительное и преходящее повышение уровня трансаминаз и креатинина в сыворотке. Иногда у больного появляются диарея, слабость, кожные высыпания. Могут произойти изменения в центральной нервной системе (спутанность сознания, тревожное возбуждение, кома, дезориентация, припадки), особенно у пожилых больных при приеме больших доз препарата или при печеночной и почечной недостаточности. Длительное лечение циметидином при синдроме Золлингера – Эллисона может сопровождаться стойкой гинекомастией, что, по-видимому, объясняется слабым антиандрогенным действием препарата. Быстрое повышение уровня пролактина в сыворотке может произойти после его внутривенного введения или приема внутрь. Циметидин может связывать и ингибировать цитохромоксигеназу ферментной системы печени, в результате чего в крови может повыситься уровень и увеличиться продолжительность действия препаратов, метаболизм которых влияет на эту систему. К ним относятся фенитоин, хлордиазепоксид, диазепам, варфарин, карбамазепин и антипирин. Циметидин не препятствует элиминации бензодиазепинов (например, лоразепама и оксазепама), которые утилизируются глюкуронидными соединениями. Он снижает уровень элиминации лидокаина путем уменьшения окислительной биотрансформации и, возможно, за счет снижения печеночного кровотока. Циметидин может также снижать уровень теофилина в крови, скорее всего, путем ингибирования конечных процессов окисления при печеночном метаболизме. Ранитидин представляет собой исключительно сильный антагонист Н-гистамино рецепторов и примерно в 8—10 раз сильнее ранитидина ингибирует секрецию кислоты в желудке. Этот препарат был внедрен в практику позднее. Его часто применяют для лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Он представляет собой видоизмененный аминометилфуран и по структуре не имеет отношения к гистамину или циметидину. По молярному основанию ранитидин примерно в 6 раз превосходит действие циметидина в отношении ингибирования желудочной секреции. Период полураспада того и другого препарата примерно одинаков и составляет около 120 мин. Они сравнительно эффективны в отношении ускорения заживления язв. Рекомендуемая доза ранитидина составляет 150 мг дважды в день, Он не оказывает противоандрогенного действия, меньше ингибирует цитохром смешанной оксигеназной ферментной системы. Дальнейшая разработка антагонистов Н2-рецепторов обусловила синтез фамотидина, содержащего тиазольное кольцо и по структуре также не имеющего отношения к циметидину и ранитидину.
Конец ознакомительного фрагмента.