Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 1. Глава 2. Что мешает жить (А. Л. Мясников, 2015)

1. Выпадают волосы

2. Необъяснимо отекают ноги

3. «Судороги» ног

4. Кровоточат дёсны

5. Запоры

6. Бессонница

7. На губе выскочила «простуда»

8. В детстве была ветрянка!

9. Шум в ушах

10. Легко образуются «синяки»

11. Немеют пальцы рук

12. «Красный» глаз

13. Предменструальный синдром

14. Хронический кашель

15. Боль в спине

16. Боли в суставах

17. Волосы на лице у женщин

18. Головная боль

19. Головокружение

20. Диспепсия и изжога

21. Избыточный вес

22. Судороги

23. Если Вас укусил клещ или что мы знаем про болезнь Лайма

Даже если мы и считаем себя более или менее здоровыми людьми, какие-то проблемы все равно встречаются практически у всех. Многие из нас относятся к этому философски: ну мы же не машины! Но все-таки периодически мы думаем с беспокойством: что-то волосы выпадают вроде больше обычного, ноги вот к вечеру отекают, засыпаю плохо, со стулом много лет неполадки опять-таки…

Даже если мы идем с этими вопросами к врачу, то часто получаем весьма неопределенные ответы. Либо отмахнутся: «Ну что вы хотите при такой экологии / погоде / в вашем возрасте и т. д.», либо начнут лечить, и еще неизвестно, что лучше.

Ко мне часто обращаются с просьбой прокомментировать по радио или в новостях влияние затяжной жары летом или, наоборот, морозов зимой на здоровье и дать практические советы. «Жара +30, что делать? Как избежать теплового или солнечного удара, обезвоживания? Мороз –20, что делать? Как избежать обморожения, простуд?»

Слушайте, а как мы всю жизнь жили? Столетиями? Климат у нас такой: летом жарко, зимой холодно! За те годы, что иногда были нетипичные сезоны, ничего в нашей физиологии не изменилось! Недаром умные доктора говорят: «Никогда не списывайте плохое самочувствие своего пациента на плохую погоду и его возраст!» Понятно, что, если вынести на балкон стул и просидеть полдня с непокрытой головой под палящим солнцем, может быть тепловой удар. Понятно, что в открытых туфельках стоять в сугробе не стоит. Так ведь не стоит и на рельсы в метро спускаться и дорогу на красный свет переходить! «Скажите, а можно ли в жару пить кофе?» Ну а растет-то он где? Правильно – в тропиках, это напиток тропиков! Более полмира людей никогда в жизни не видели снега и как-то живут. Причем большинство живет и лучше нас, и, главное, дольше!

Самое главное, что иногда за незначительными симптомами могут стоять серьезные проблемы и нужно во всем разобраться. Другая сторона медали – из таких симптомов раздувают проблему, «сажают» больного на лечение, индуцируют пациента, а на самом деле симптоматика совершенно банальна и безобидна. Поэтому мы в этой главе и поговорим о том, что делать, если у вас…

2.1. Выпадают волосы

Всем мужчинам знакомо женское причитание: «Посмотри, у меня после мытья головы вся ванна в волосах!» Мужчины мычат что-то дежурно-успокоительное, но сами подолгу стоят у зеркала, рассматривая поредевшие на макушке волосы и тайно стараясь скрыть эти места под прической.

Диффузное выпадение волос – это в принципе нормальный процесс обновления; вопрос – сколько их выпадает. Например, выпадение 75–100 волос в день считается нормой, и такая потеря проблемой не является.

Волосы – как люди: у них тоже есть своя молодость, зрелость и старость. На голове 90 % волос находится в фазе роста, по чуть-чуть, но растут (на 0,3 мм в день). И длится эта фаза от двух до шести лет. (Все это не касается бровей. Растут они в 3 раза медленнее, и фаза их роста на порядок короче.) Потом, после короткой фазы завершения работы фолликула, волосы переходят в стадию покоя. Иными словами, они становится чем-то сродни сухой траве: корни (фолликулы) уже нефункциональны, «стебельки» еще торчат, но под воздействием внешней среды редеют. До 10 % волос на наших головах находиться в этой фазе, которая длится два-три месяца; вот эти волосы в норме и выпадают ежедневно – отжили свое.

Но под воздействием различных факторов те волосяные фолликулы, которые еще способны давать рост волос, могут досрочно переходить в фазу покоя, и количество диффузно выпадающих волос резко возрастает.

К факторам, которые могут провоцировать диффузное выпадение волос, относятся следующие:

1. Прием некоторых лекарств. Приводим ниже лекарства, которые могут провоцировать выпадение волос:

➢ амантадин, циметидин – желудочные средства;

➢ гормоны;

➢ лекарства для понижения холестерина;

➢ капотен, пропранолол – антигипертензивные средства;

➢ кордарон – антиаритмик;

➢ противосудорожные средства;

➢ противосвертывающие препараты;

➢ колхицин – средство от подагры.

2. Модные несбалансированные диеты с выраженным ограничением калорий и белков, с выраженной потерей веса.

3. Стрессы!

4. Хронический дефицит железа, анемии.

5. Проблемы со щитовидной железой.

6. Беременность и роды.

7. Хронические болезни.

8. Хирургические операции.

Как мы видим, травмирующих факторов много. Диффузную модель выпадения волос часто называют «симптоматической», т. е. вторичным проявлением какой-либо существующей проблемы. Обычно пик выпадения волос наступает через два-три месяца после травмирующего фактора. Кстати, чтобы подобная потеря волос стала заметна, необходимо потерять около 20 % от общего объема.

Другая история – потеря волос после химиотерапии, радиации. В таком случае фолликулы поражаются прямо в фазе роста – а это, как уже говорилось, 90 % волос, – и выпадают они уже через 10–14 дней.

Хорошая новость: как только причина, по которой волосы диффузно выпадали, исчезает, волосы восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Почему я все время повторяю: диффузное? Это наиболее частая модель выпадения волос у женщин, но далеко не единственная и для них. Вот у мужчин намного чаще (в 90 % случаев) волосы выпадают по-другому – в области лба, темени, и причины здесь уже совсем другие. К 50 годам в той или иной степени подобная модель облысения задевает каждого второго мужчину!

Уже само название такой модели облысения, как адреногенетическая, указывает на роль в ее развитии наследственности и гормональных нарушений. Особый фермент превращает мужской половой гормон тестостерон в другую, более активную форму и «живет» он как раз в волосяных фолликулах. Вот это самое активное производное тестостерона и является губительным для волосяного фолликула. Особенно чувствительны к подобному губительному действию как раз фолликулы на лбу и темени, на затылке они такого воздействия практически не ощущают. И лысеет не тот, у кого больше тестостерона или у кого он более активный (не обольщайтесь!), а тот, у кого к этому есть генетическая предрасположенность, которая передается как по мужской, так и по женской линии.

И у женщин есть тестостерон (да-да! образуется в надпочечниках и других органах), хотя причинная связь этого гормона с женским облысением не такая четкая. Однако адреногенетическая модель облысения довольно часто встречается и у женщин, особенно у тех, кто имеет то или иное состояние, сопровождаемое повышением мужских половых гормонов (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»).

У мужчин андрогенетическое облысение не просто косметологический дефект. Существует достаточно доказательств, что мужчины с подобным типом облысения чаще страдают от сердечных болезней, гипертонии и диабета! Более того, медики оценивают риск развития рака простаты у таких мужчин, особенно при раннем облысении, как двукратный по сравнению с остальными. Выводы? Посмотреться в зеркало – бросить курить и сесть на диету! Чем лечить подобный тип облысения?

Выбор, скажем прямо, небольшой. У мужчин это препарат (таблетки) финастерид и уже упомянутый в книге «О самом главном с доктором Мясниковым» лосьон с миноксидилом. Это лекарства от злокачественной гипертонии, с побочным явлением в виде стимуляции нежелательного роста волос. Впоследствии это явление обеспечило будущее препарату, который сошел со сцены лечения гипертоний.

Диффузная, то есть равномерная, потеря волос обычно является вторичным проявлением какой-либо проблемы, и после ликвидации причины волосы восстанавливаются.

Финастерид блокирует синтез того самого активного метаболита тестостерона, который и разрушает волосяные фолликулы. Он умеренно эффективен, однако может вызывать снижение полового влечения и эректильную дисфункцию. И еще: если вы принимаете финастерид и все-таки решили проверить простату с помощью онкомаркера ПСА (помните о противоречивости этого анализа? Если нет, прочитайте в книге «О самом главном с доктором Мясниковым») – предупредите врача. Результат может быть искажен (ложнонормальный). Применяют и другие препараты, но их эффект очень близок к плацебо. Правда, у женщин в арсенале есть еще целый класс препаратов, сопротивляющихся действию андрогенов – мужских половых гормонов, и они зарезервированы к применению при состояниях, когда у женщины эти гормоны избыточно повышены.

Успешно осуществляют пересадку волос с затылка – там фолликулы почему-то устойчивы к метаболиту тестостерона.

Есть еще «лазерная расческа» – работает, хотя куда апологетам лазерного метода до эффективности хирургов!

Любительницам натирать голову луком: вреда, конечно, нет, но как-то это не эстетично… Думаете, помогает? Да нет, просто стресс прошел, успокоились, раз опять стала волновать внешность, а тут и время подошло волосам восстановиться.

Подростком я любил часами накручивать прядь волос на палец. Дурная привычка! Из-за этого происходит постоянная микротравма волосяных фолликулов, приводящая к появлению «гнездовой плешивости». К счастью для меня – не у всех! Но знайте, что привычка может быть небезобидной! Волосы в этом месте могут и не восстановиться!

2.2. Необъяснимо отекают ноги

Речь не пойдет о ситуациях, когда ноги отекают в результате какого-нибудь системного заболевания. Это серьезный симптом, требующий активного лечения. Таких заболеваний много: сердечная недостаточность; заболевания почек, печени, щитовидной железы, вен… Обычно отеки ног не являются первым проявлением болезни; как правило, это признак декомпенсации уже диагностированного заболевания. Особая ситуация – появление отека одной ноги: это типично для тромбоза глубоких вен голени, потенциально опасного состояния, подробно описанного выше.

Гораздо чаще приходится сталкиваться с другим: к концу дня начинают отекать ноги, от обуви и носков остается заметный след, на весах плюс 3–5 кг, кольца снимаются с трудом… Ничего не напоминает? Действительно, знакомая многим ситуация. Человек начинает принимать мочегонные, однако становится лучше совсем ненадолго, а потом все повторяется опять, да еще и более выражено! При другом сценарии человек с избыточным весом садится на строгую диету, практически голодает, сбрасывает вес, потом, радостный, возвращается к нормальному питанию и – ну что же это такое! – моментальная прибавка в весе, да еще отеки ног, век, пальцев рук!

Опытный врач знает, как коварны и опасны мочегонные препараты! Мы все слышали, что от их применения вымывается калий! Если бы только калий! Неконтролируемый их прием может привести к смертельно опасному дефициту многих жизненно важных электролитов и выраженным сдвигам кислотно-щелочного баланса!

Думаете, для таких экстремальных побочных явлений нужно принимать препарат долго? Как бы не так, иногда даже ОДНА таблетка всенародно любимого фуросемида может привести к обезвоживанию (человек может потерять за раз больше четырех литров мочи) и выраженному электролитному дисбалансу. Организм, лишившись такого количества жидкости, блокирует работу почек, и, по сути, развивается острая почечная недостаточность. Если при этом добавить мочегонных, она усугубится, вплоть до необратимых изменений! Тут, чтобы заставить почку работать, надо, наоборот, ввести большое количество жидкости.

Пытаясь самостоятельно избавиться от отеков с помощью мочегонных, можно ухудшить ситуацию.

Урок врачу: если ты не знаешь больного, никогда не начинай с мочегонных. Наоборот, сначала влей жидкости! Если не угадал, большой беды не будет при условии, что при исходном осмотре в легких чисто (лишняя вода опасна именно там), зато теперь уже можно дать мочегонное с уверенностью, что не навредишь! Но у больных с температурой, ослабленных, которые недостаточно пьют, и в массе других случаев обычно достаточно введение одной жидкости.

Заметки на полях

В мое первое дежурство в госпитале в Америке меня вызвали к больному, который перестал мочиться. Я, не раздумывая, ввел ему мочегонное – а как иначе? Не помогло, я добавил – привык к кардиологическим больным, у них при задержке жидкости это обычная тактика… Тут пришел ответственный дежурный, и я сразу понял, что англосакская выдержка и политкорректность – это миф! Энергично меня обругав, доктор велел влить больному в вену почти литр жидкости, и вскоре пациент, как говорят врачи, «размочился»!

Отеки, которые возникают у практически здорового человека, называются идиопатическими. Механизмы их развития могут быть разными, главное – помнить, что они возникают не из-за избытка жидкости!

Бо́льшую часть дня мы проводим на ногах, во всяком случае, в вертикальном положении. Под действием силы тяжести кровь скапливается в нижних конечностях, переполняет капилляры, и ее жидкая часть – плазма – начинает потихоньку просачиваться через тоненькие стенки этих самых мелких сосудиков и пропитывает окружающие ткани. В результате общий объем циркулирующей крови хоть чуть-чуть, но снижается. Организм с большим недоверием относится к любым изменениям своей внутренний среды и реагирует выбросом гормонов, которые задерживают соль и воду. Объем циркулирующей крови восстановился, но ведь и плазма никуда не ушла! Отсюда на весах плюс! Это происходит у всех, в норме к концу дня человек может прибавить 0,5–1,5 кг только за счет описанных изменений.

У некоторых – особенно это типично для женщин после 35 лет, с избыточным весом, повышенным сахаром, избыточными стрессами, депрессиями – такая компенсаторная задержка жидкости может составить 3–5 кг! Жидкость скапливается не только в ногах, но и на лице (веки!), руках, туловище. Ну а дальше понятно: мочегонные, тот же фуросемид. Что-то не помогло – еще таблеточку, утром вроде ничего, а к вечеру – мама дорогая! А ведь все понятно и просто: мочегонные выгоняют соль и воду не из мест локальных отеков, а вообще из всего организма, уменьшают объём циркулирующей крови. Дальше срабатывает уже описанный механизм: сигнал в мозг: «внимание, что-то случилось, кровь убывает!» – ответный выброс антидиуретического и других гормонов – компенсаторная задержка жидкости.

Порочный круг: чем больше мочегонных или слабительных, тем больше задерживается жидкость в ответ. При болезнях, сопровождаемых отеками, ситуация другая – там объем циркулирующей крови изначально увеличивается из-за накопления воды внутри сосудистого русла. В этом случае организм не сопротивляется мочегонным и, наоборот, встречает их с благодарностью! Понимаю ваш вопрос: все это, конечно, очень интересно, но делать-то что?

Ну, во-первых, оставьте в покое мочегонные и слабительные.

Если вы принимаете их постоянно, от них надо уйти. Да, измененный их применением гормональный баланс приведет к усилению отеков в первые дни после отмены, но надо потерпеть – все восстановится, правда, иногда приходится ждать до трех недель.

Во-вторых, ограничите соль (да-да, а вы как думали? Выкините солонку, никакого томатного сока, ветчины, колбас, ограничьте один из самых больших источников соли – хлеб!). Исключите сахар и уменьшите углеводы до 90 граммов в сутки (понимаю, «красота требует жертв», но не таких же!).

В большинстве случаев таких жестких, но простых диетических ограничений бывает достаточно. Некоторым может помочь присоединение небольших доз препарата, который с успехом широко применяют для лечения гипертонии, – энап. Но он небезобиден и назначается только врачом. Те, кто, несмотря ни на что, полностью отказаться от мочегонных не может, должны применять их в сколь возможно малых дозах на ночь, а не с утра, как мы обычно делаем, когда лечимся. В арсенале лечения идиопатических отеков есть и еще препараты, но думаю, что с ними знакомы не более 10–20 врачей нашей страны (не процентов, а именно как написано!), поэтому их не стоит и упоминать, дабы не вводить наших людей в искушение самолечения.

Немного другой механизм развития отеков у тех, кто сидит на жесткой диете. Возврат к пище после нескольких дней голодания сопровождается всплеском выброса инсулина и активацией других гормональных осей, что по сложной цепочке приводит к задержке соли (натрия) и, соответственно, воды. Так что хотите похудеть – умерьте энтузиазм, не делайте резких движений; диетология – это целая наука, тут легко можно себе навредить!

2.3. «Судороги» в ногах

Распространенная проблема: до половины пациентов при расспросах отмечают ощущение схваткообразных болей в голенях, сводит мышцы, особенно ночью, иногда возникают непроизвольные движения ног во сне (то, что доктора называют синдромом беспокойных ног). Какой-то одной причины этому нет, тут может играть роль множество факторов – от плоскостопия до обезвоживания. Итак…

Факторы, провоцирующие судороги в ногах:

➢ долгое сидение в течение дня, особенно в неудобной позиции;

➢ структурные изменения стопы, то же плоскостопие;

➢ водно-электролитные нарушения, часто в результате неправомочного приема мочегонных;

➢ недостаток магния (особенно часто этот механизм является ведущим у беременных);

➢ дефицит железа;

➢ то, что мы называем остеохондрозом, – защемление нерва в поясничном отделе позвоночника, например грыжей;

➢ ревматологические болезни, диабет, недостаток гормонов щитовидной железы.

Лекарства, провоцирующие судороги:

➢ мочегонные;

➢ аэрозоли для лечения астмы;

➢ гормональные противозачаточные таблетки;

➢ некоторые препараты для понижения давления;

➢ лекарства для понижения холестерина;

➢ снотворные;

➢ антидепрессанты;

➢ алкоголь, никотин, кофеин (поставил их в конец списка, но по простоте и действенности их ограничения надо было на первое место).

Часто нам не удается связать имеющуюся симптоматику ни с чем из перечисленного, и тогда мы говорим о первичном расстройстве. У таких пациентов почти в половине случаев прослеживается семейная история синдрома беспокойных ног, что указывает на наличие наследственной предрасположенности к этим состояниям.

Лечение немного отличается в зависимости от того, какая симптоматика преобладает. Если сводит голени и беспокоят боли, то обычно применяют хинин или магнезию. Сейчас идут споры и исследования насчет эффективности и безопасности хинина (обычно этот препарат используется при лечении малярии), но все равно пока адекватного заменителя нет. Магнезия помогает снять судороги, в первую очередь беременным. Упор делается на немедикаментозное лечение: гимнастика, направленная на растяжение мышц голени, упражнения на домашнем велотренажере перед сном, ограничение провоцирующих факторов. (Насчет домашних велотренажеров: ни разу не видел, чтобы через пару месяцев после их приобретения кто-то использовал их иначе как в качестве вешалки для одежды!)

Заметки на полях

От наследственности вообще никуда не деться – ни в болезнях, ни в жизни! Когда я впервые выезжал на защиту своей диссертации, то положил папку со всеми материалами на крышу «Жигулей», чтобы их открыть (в те времена ни центральных замков, открывающихся с брелка, ни электронных носителей информации не было), сел, завел и рванул с места! Папку, конечно, оставил на крыше. Представляете мое состояние, когда я приехал на защиту?!!

Конец 2013-го: сын упорно готовится к своей первой сессии на медицинском факультете. Особенно тяжело дается физика, перед этим экзаменом сидел над ней, отложив другие предметы. Пришел на экзамен, смотрит в экзаменационные материалы, а экзамен-то по химии! Правда, все равно сдал неплохо, да и я тогда защитился с успехом.

Если преобладают непроизвольные движения ног в покое, во сне, то в первую очередь даются препараты железа. При необходимости применяют и другие препараты. Обычно ими лечат другие болезни: паркинсонизм, пролактиному и проч. Это тема сложная и скользкая; специалистов, правильно применяющих их при синдроме беспокойных ног, единицы. К счастью, тяжелые проявления этого синдрома встречаются редко.

2.4. Кровоточат дёсны

Это не только неприятно, но еще может быть симптомом серьёзной болезни. Часто это признак воспаления десен, гингивит, или воспаление и десен, и ткани альвеолярной кости (зубных ячеек, в которых собственно и сидит зуб) – периодонтит («пародонтит»).

Мы широко используем термин «парадонтоз» применительно к воспалению и кровоточивости десен, появлению гнойных «карманов», шаткости зубов. Это распространенная ошибка: пародонтоз является, скорее всего, наследственным невоспалительным заболеванием, зубы при этом «сидят» крепко до последней степени атрофии зубных ячеек. К счастью, встречается на порядок реже, чем одонтогенные инфекции.

Причина гингивита и пародонтита, как правило, некачественный уход за ротовой полостью. Быстренько почистили зубы утром и побежали! Зубные нити и специальные щеточки держим за экзотику! Потом начинаем терять зубы и удивляемся – почему? Причем в каких масштабах! В США 25 % людей в возрасте за 60 потеряли все зубы. У нас кто-то считал? Не думаю, что ситуация лучше (а вы?). Если до 35 лет основная причина потери зубов – кариес, то после 35 – пародонтит. Поэтому сегодня потеря зубов больше не является неизбежным спутником возраста; главное – знание всех факторов риска и их профилактика!

Ротовая полость имеет свою систему защиты от бактерий. Местный иммунитет поддерживают эпителиальные клетки, выстилающие ротовую полость и вырабатывающие специальные активные вещества – пептиды – в ответ на бактериальное нашествие.

Но это тоже у кого как… Курильщики, люди, злоупотребляющие алкоголем, диабетики – тут эти естественные барьеры существенно ослаблены.

Отдельная история – беременность. Гормональные изменения, ее сопровождающие, провоцируют разрастание и воспаление десен независимо от зубного налета и количества бактерий, поэтому для беременных обязательно наблюдение у стоматолога, особенно в последние месяцы. Подобное неблагоприятное воздействие гормонального фона может наблюдаться и у некоторых женщин в середине цикла и у девушек в период созревания.

Также известно, что некоторые медикаменты могут провоцировать разрастание и воспаление десен. В этом замечен препарат первой линии лечения судорожных расстройств – дифенин (фенитоин) и некоторые весьма популярные (и эффективные!) лекарства для лечения гипертонии. Это так называемые кальциевые блокаторы: норваск, фелодипин, изоптин и – внимание! – всенародно любимый коринфар (кордафлекс, нифедипин)! Предугадаю вопрос: а что делать, если мне ничего, кроме этого кордафлекса, не помогает? Ну десны, ну воспаление, а без этих лекарств у меня давление зашкаливает!

Если подобрать равноценную замену не удается, то необходимо ходить на «чистку» к стоматологу хотя бы раз в три месяца.

Я понимаю, что вы сейчас думаете. Что автор – парень, конечно умный, но живет где-то на Луне: какие чистки у стоматологов, он вообще знает, сколько это стоит у частника и что сделают с человеком в районной поликлинике? Все знаю и понимаю: помните, я главный врач обычной городской больницы (во всяком случае, на момент написания этих строк). Очень многие постулаты в моих книгах не совсем вписываются в существующий механизм нашего здравоохранения.

Я всегда отвечал на вопросы о том, каково работать американскому врачу в российской действительности, следующим примером: представьте, что из вас долго вытачивали шестеренку, допустим, для «Доджа». Красивая такая, ровная, блестящая… И вот ставят ее в «Жигули». Ну не лезет она, не подходит! Другой механизм! И что теперь? Еще трем поколениям «лаптем щи хлебать»?

Механизм нашего здравоохранения необходимо менять, это уже вопрос выживания! Это понимают и властные структуры. Только перемены должны быть настолько радикальные, что их боятся и обходятся полумерами. А пока почти по Киплингу: «Восток есть Восток и Запад есть Запад, и никогда им друг друга не понять!». Обеспеченный человек едет лечиться за рубеж (хотя там не так и редко лечение обходится совсем не дороже, чем у нас!), ему назначают лечение, например химиотерапию, или план последующего медицинского наблюдения. Пациент возвращается домой и слышит бессмертное гоголевское: «Ну что, сынок, помогли тебе твои ляхи?». И начинается: «Химиотерапия? Не, у нас не так, вот либо такая, либо никакая!».

Хотел бы я, чтобы это были клевета и злобствование.

Инфекции десен и зубных ячеек могут не ограничиться только ими и могут распространиться на окружающие ткани с развитием абсцесса. Тогда кровоточивость десен, плохой запах изо рта, и выпадение зубов покажутся счастьем! К тому же 20 % пациентов после имплантации также страдают от воспалений вокруг имплантатов, что может свести на нет все болезненное и дорогостоящее лечение!

Гормональные изменения, сопровождающие беременность, провоцируют разрастание бактерий и воспаление десен.

Неблагоприятное воздействие гормонов может наблюдаться у женщин и в середине цикла.

Но наиболее грозные осложнения лежат вне полости рта! Ленитесь чистить зубы как положено? Вас может ждать сердечный приступ или инсульт! Это доказанный факт! Во время чистки зубов при плохой гигиене полости рта в кровь попадают бактерии, которые током крови разносятся по организму и оседают на клапанах сердца. Есть и более тонкий механизм поражения сосудов при инфекции полости рта – воспаление является необходимым звеном патогенеза развития атеросклероза. Поэтому, если хотите избежать раннего инфаркта или инсульта, бросайте курить, налегайте на овощи и фрукты, бегайте и правильно чистите зубы, используйте зубную нить и регулярно посещайте стоматолога!

Пока до стоматолога не дошли, рекомендации по профилактике:

➢ используйте фторированную зубную пасту. Фтор вообще очень важен! В развитых странах обязательно фторирование воды. И при этом новорожденным еще в роддоме начинают давать препараты фтора! (Сам проходил это на примере собственного сына.);

➢ чистите зубы после каждого приема пищи (а не раз в день утром);

➢ полощите рот антисептиком, например хлоргексидином;

➢ забудьте о газированных сладких напитках, ограничьте сахар;

➢ и опять: бросайте курить!

➢ а как же жевательная резинка? От ее рекламы никуда не деться! Скрепя сердце вынужден признать, что она может быть полезна. Только та, что без сахара!

Если болезнь уже распространилась, стоматолог может назначить антибиотик. Иногда с большим успехом применяют как лечение и последующую профилактику постоянный прием малых доз доксициклина (производное старого доброго тетрациклина). Только надо помнить, что он противопоказан детям до восьми лет, а у них гингивиты и пародонтиты тоже частая проблема. Особенное внимание больным после операций на клапанах сердца и тем, у кого врожденный порок сердца. Им до любой стоматологической процедуры надо принимать антибиотик амоксициллин для профилактики бактериального эндокардита.

2.5. Запоры

Уверен, что многие из вас, взглянув в оглавление и увидев название этой главы, сразу открыли книгу на этом месте.

Еще бы: хронические запоры – проблема очень и очень многих! (Определение хронического запора: стул реже трех раз в неделю на протяжении не менее трех месяцев.) Овощи и фрукты употребляем мало, жирная, сладкая или пересоленная пища, постоянные стрессы, курение. Все время сидим – в транспорте, на работе, дома перед телевизором… Какой уж тут нормальный стул!

Только давайте перед тем, как списать все проблемы на образ жизни, рассмотрим, а что же еще может скрываться за этим, ведь хронический запор может быть симптомом целого ряда иногда небезобидных заболеваний.

Во-первых, это могут быть эндокринные нарушения: диабет, сниженная функция щитовидной железы. Иногда именно поиск причин хронического запора помогает диагностировать эти заболевания. Состояния, протекающие со сниженным уровнем калия и магния: прием мочегонных, болезни почек, низкокалорийные диеты также могут сопровождаться запорами. В списке подобных заболеваний – различные неврологические расстройства, а также беременность.

От запоров значительно меньше страдают те, кто ограничивает жирную, сладкую и соленую пищу, избегает частых стрессов и много двигается.

Отдельный разговор о запорах как о симптоме рака толстого кишечника. Действительно, бывает и так. Как узнать? Очень просто: регулярная колоноскопия после 50 лет – единственный надежный способ раннего выявления подозрительных полипов и рака. А вот если у вас отягощенная наследственность – подобная болезнь была у близких родственников – колоноскопию надо начинать раньше. Напоминаю факторы риска развития рака толстого кишечника: неблагоприятная наследственность, наличие воспалительных заболеваний кишечника, диабет, ожирение, усиленное потребление красного мяса, и, наоборот, низкое потребление клетчатки, курение, алкоголь. Более подробно об этом мы поговорим позже.

Часто периоды запора сменяются поносом и сопровождаются болями в животе. Если при колоноскопии не находят отклонений, то говорят о синдроме «раздраженного кишечника». Но и об этом – позже!

Пока же перечислю лекарства, которые могут провоцировать запоры. Это:

➢ обезболивающие;

➢ антигистаминные (лекарства от аллергии);

➢ антидепрессанты;

➢ препараты железа;

➢ лекарства от изжоги (в них есть кальций);

➢ многие лекарства от гипертонии (особенно изоптин, дилтиазем, кордафлекскоринфар).

Список неполный, но помните хотя бы об этих препаратах, остальное – дело врачей.

В подавляющем числе случаев запор не требует вмешательства врача. Однако если запор:

➢ возник у вас впервые,

➢ четко выражен и длится более трех недель,

➢ сопровождается потерей веса, кровью в стуле, температурой, не ждите больше и обращайтесь к врачу!

Только тот, кто встречался с этой патологией, знает, насколько плотно каловые массы могут закупорить выход из прямой кишки. Это как комок сухой глины – пациент мучается, слабеет (обычно это пожилые люди, ослабленные и больные), а никакие слабительные и клизмы не помогают! Наконечник клизмы просто некуда вставить. Врач вынужден пальцем разрушить целостность этого комка и выковыривать фрагменты по частям. Бывают случаи, когда кишечник совсем отказывается работать и каловые камни образуются постоянно. И тогда этим пациентам приходится удалять часть толстого кишечника, и только после этого ситуация как-то нормализуется!

К врачу надо обратиться в случае, если ситуацию с запорами не удается разрешить самостоятельно. А то живем, глотаем бесконтрольно слабительные, покупаем китайский слабительный чай, – и ничего хорошего не происходит, а иногда появляются серьезные побочные эффекты!

Врач начнет не с лекарств. После того как он убедится, что запор в данном случае не является симптомом какого-либо заболевания или следствием приема препаратов, вам дадут несколько простых советов.

Заметки на полях

Как-то звонит мне директор крупной металлургической компании (вроде, может и правильных врачей себе позволить, и препараты любые!) и жалуется, что последнее время чувствует себя как-то странно, с головой что-то происходит. И связывает это состояние с приемом китайского чая для похудения.

Я забрал капсулы и послал в специальную лабораторию, чтобы исследовать состав (умолчу, сколько это стоило!). Через пару недель приходит ответ: в составе найден сильнейший препарат – наркотик типа экстази! Тут не только похудеешь и расстройство стула получишь, но и слабоумным остаться можно! Ох уж эти китайские препараты!

1. «Ловите» позывы, сигналы своего кишечника! Наивысшая активность кишечника – после еды, особенно утренней. Не пропускайте завтрак (не игнорируйте кофе или чай – стимулирует!). Прислушивайтесь к себе: подавите позыв раз, подавите другой, – сигнал всё глуше, глуше! – вот и дорога к хроническому запору!

2. Любое дело надо делать умеючи! И это тоже! Главное – не торопиться и расслабиться! Старые врачи говорили: лучший друг при запорах – хорошая книга! Конечно, когда близкие стучат в дверь с воплями: «когда ты выйдешь? я на работу, в институт, в школу опаздываю!!!», такое серьезное дело может и не выйти!

3. Потребляйте достаточное количество клетчатки! Овощи и фрукты – это очень важно! Важно для сердца, важно для профилактики рака, важно для нашего кишечника! Особенно много клетчатки в грушах, яблоках, сливах. Сливы особенно полезны благодаря стимулирующему действию на кишечник. Это же относится и к цитрусовым, винограду. Из овощей полезны свекла, шпинат.

4. Овсянка, хлопья, мюсли – тоже отличный источник клетчатки.

5. Англичане овсянку столетиями на завтрак ели и полмира покорили в свое время. А перешли на бекон с сардельками – и посмотрите сегодня на карту: лишились всех колоний! Дарю будущим аспирантам тему: «Влияние запоров на геополитические процессы»! (Америка не в счет: 50 лет не срок! Посмотрим… Смотрите, что творят китайцы на овощах!)

6. Шутки – шутками, но овсянка и хлопья типа мюсли должны быть в рационе каждого, кто хочет жить долго и без подобных проблем. Как, кстати, и орехи. Также можно принимать клетчатку, купленную в аптеке. Стоит она недорого, только запивайте большим количеством жидкости. Адекватное потребление жидкости вообще крайне важно в борьбе с запорами! (Побочное действие клетчатки – газообразование, увы!)

7. Параллельно с увеличением потребления клетчатки нужно постараться отказаться от привычных слабительных. Помогайте себе препаратами, которые формируют и увеличивают объем стула. Псиллиум (любители трав, радуйтесь: это семена индийского подорожника!) или препараты, содержащие метилцеллюлезу, – положительные примеры такого подхода.

Однако очень много людей просто не могут обходиться без слабительных. Не слышали они этих советов, не следовали им – вот и привязали себя к лекарствам. Попытки уйти от них ни к чему не привели, и что делать?

Ну, во-первых, раз уж так вышло – разобраться в разнообразии слабительных и их особенностей.

Начнем с всенародно любимой «сенны» – сенаде. Самый неудачный препарат для хронического применения. Как и бисакодил (дульколакс), «сенна» относится к так называемым стимулирующим слабительным. Они меняют прохождение различных электролитов через слизистую кишечника и его моторику. При постоянном применении приводит к падению уровню калия, потере белков и накоплению соли в организме. Также отмечаются боли в животе и жидкий стул. Эти слабительные даже «обвиняли» в угрозе развития рака кишечника при постоянном применении, потом эти подозрения вроде не подтвердились. Вообще, делайте выводы!

Другая группа слабительных – так называемые осмотические агенты. Они «вытягивают» воду из организма, задерживают ее в кишечнике и таким образом стимулируют стул. Те, кто проходил подготовку к колоноскопии, надолго запомнят полиэтиленгликоль – фортранс! Правда, там его дают в чудовищных количествах – 4 литра, поскольку перед исследованием кишка должна быть идеально чистая. В обычных условиях доза – 250 мг, прием, как и в большинстве случаев со слабительными, – не более четырех-семи дней. Побочные явления – тошнота, вздутие живота, боли. Осторожно назначают больным с проблемами сердца и почек!

Сюда же относится синтетический полисахарид лактулоза. Ферменты кишечника не могут ее переварить, и она оттягивает воду на себя. Так же работает и сорбитол, но для проявления своего действия этим препаратам необходимы сутки, а то и двое! С давних времен известная магнезия, но она должна применяться с оглядкой на почки (токсична!) и может провоцировать боли в животе, а то и неудержимый понос! Из этой группы достаточно безобидны свечи с глицерином, но и они при неуемном применении могут вызвать раздражение прямой кишки.

Слабительные могут применяться в виде таблеток, свечей, клизм. Разница только в скорости достижения эффекта. Свечи и клизмы действуют быстрее (при условии, что вообще работают).

Все слабительные лекарства должен назначать врач. Некоторые препараты этой группы токсичны, могут провоцировать боль в животе или неудержимый понос.

Сегодня на помощь классическим слабительным пришли и другие препараты. Они работают совсем на другом, не на местном уровне и рассматриваются как медикаментозное лечение запоров. Как и слабительные, они применяются только по назначению врача, и я упоминаю их здесь просто для общего развития! Простагландины – мощные биологически активные вещества, спутники передовой медицины – хорошо зарекомендовали себя и здесь. В случае с колхицином, как часто бывает, медики не смогли пройти мимо его удручающего побочного явления при лечении подагры – жесточайшего поноса – и теперь используют это «в мирных целях».

С этого года появился новый многообещающий препарат для лечения хронического запора – амитиса. Недавно был допущен в клиническую практику в Америке, можно его заказать по Интернету и у нас. Но, как и другой препарат этой группы (по-научному она называется «активаторы хлоридных каналов»), линзесс пока дорого стоит и там: больше 300$ упаковка, дешевле сливы покупать!

2.6. Бессонница

Статистика показывает, что бессонницей страдает около 60 % населения развитых стран (мы ведь развитая страна?). Кто-то не может заснуть до утра; кто-то, едва заснув, просыпается и больше уже глаза не закрывает. И потом его весь день преследуют плохое самочувствие, разбитость, подавленное настроение. Вообще чувствует себя не в своей тарелке.

Причин бессонницы много. Избыток стресса: мозг продолжает работать, переживать, несмотря на позднее время. Бессонница – один из классических симптомов депрессии и заболеваний, с ней связанных: синдром хронической усталости, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника. Иногда бессонница – это следствие некоторых неврологических заболеваний. Отдельно скажу про так называемое апноэ (остановка дыхания) во время сна. Многим знакома ситуация, когда тучный человек засыпает на спине и начинает сильно храпеть. Потом затихает на секунды – и вновь жуткий всхрап! Вот в эти секунды у него дыхание и останавливается: верхнее нёбо западает и закрывает вход в дыхательные пути. Он из-за этого просыпается, причем несколько раз за ночь, потом весь день мается: сонливость, усталость или того хуже – быстро развиваются гипертония, повышение сахара, болезни сосудов.

Что же с бессонницей делать? Таблетки? Таблетку выпить просто… Но через короткое время она уже не помогает, увеличиваем дозу, потом полдня ходим сонливые. Даже люди, далекие от медицины, все больше начинают понимать, что снотворные – это тупиковый путь!

Тогда что? Прием алкоголя на ночь? Знаю, что даже некоторые врачи неофициально советуют выпить стакан вина на ночь. Да, алкоголь на ночь может помочь заснуть и раз, и два, но постоянный прием алкоголя бессонницу только усугубляет. Забудешься на час, но потом проснешься – и уже не можешь заснуть…

Но на самом деле существует несколько правил, выполняя которые, можно наладить сон. Первое – это гигиена сна.

Надо знать ее правила и взять на себя каждодневный труд их соблюдать! Что за правила? Вот они вкратце.

1. Кровать – только для сна. Дотошные американцы добавляют в своих официальных рекомендациях – используйте кровать только для сна и секса (никакой фантазии у людей!). Всякие там полежать, поваляться с компьютером или перед телевизором – недопустимы.

2. Спите ровно столько, чтобы чувствовать себя отдохнувшим. Не пересыпайте, не валяйтесь.

3. Привыкайте в одно и то же время ложиться, в одно и то же время вставать. Это очень важно.

4. Не заставляйте себя спать. Если вы лежите больше 20 минут и не заснули – встаньте, пойдите в другую комнату. Почитайте, еще что-нибудь поделайте до тех пор, пока не захотите спать. Но если вы решите поесть или посчитать деньги – вернее, сколько вам не хватает, чтобы выплатить или заплатить, – или посмотреть новости, это вас только возбудит и заснуть не поможет! Захотели спать – пошли опять в кровать. Опять 20 минут полежали и поняли, что не можете заснуть. Опять встали и пошли читать. И так пока окончательно не заснете.

5. Будильник у вас должен быть заведен всегда на одно и то же время, включая субботу и воскресенье. Это очень важно. Так как у тех, кто не высыпается в будни, но старается высыпаться в выходные, бессонница протекает в гораздо худшем варианте.

6. Надо избегать крепкого чая и кофе после обеда. Потому что, как ни крути, кофеин влияет на бессонницу. Есть люди, которые могут выпить перед сном две чашки крепкого кофе и пойти спать! Но это исключение. Если про кофе многие знают, то к чаю мы относимся значительно более легкомысленно. А ведь иногда в чае содержится больше кофеина, чем в кофе.

Где-то читал, что максимальное количество кофеина в чае достигается в первые минуты после заварки. Потом он замещается молекулами других биологически активных веществ, и его концентрация падает. Многие же, наоборот, настаивают поменьше: «а то будет слишком крепкий!».

7. Если вы курите, то не кури́те перед сном: никотин обладает возбуждающим действием. Если вы голодны, съешьте яблоко или что-то другое, легкое.

8. В спальне не должно быть лишних звуков и света. Температура помещения во время сна должна быть не выше 16–17 градусов. (Вы знаете хоть одного, кто спит при такой температуре? Жители Дальнего Востока, в поселки которых опять не завезли вовремя уголь, не в счёт!)

9. В гигиене сна большое значение имеет физическая нагрузка. Но, разумеется, упражнения нужно делать не за несколько минут перед сном.

И вот вы прислушались ко всем советам, все выполняете и все равно нормализовать сон не получается! Тогда попробуйте следующее. Прием связан с ограничением сна. Предупреждаю – будет не просто, потребует силы воли! Итак.

Вы назначаете себе фиксированное время подъёма. Всегда одно и то же. Независимо от того, когда вы заснули.

Вы замечаете время, сколько в итоге проспали. Например, подъем в 7, легли вы в 11, но заснули только в 2. Итого вы поспали 5 часов.

Днем к кровати даже не подходить и никаких «подремлю в кресле!».

Теперь вы идете ночью спать в 7 минус 5 – равно в 2 часа ночи. Заснули, в 7 подъем – глядишь, свои 5 часов проспали.

Если опять заснули не сразу – пролежали час без сна и в итоге проспали всего 4 часа, – следующую ночь ложитесь в 7 минус 4 равно 3 часа. И не минутой раньше, как бы ни хотелось, как бы вы ни вырубались! Это делается, чтобы убрать лишнее время лежания в кровати без сна. Вы должны себя приучить засыпать сразу, как только ложитесь в кровать.

И вот вы такими мучениями достигли того, что упали и заснули. Теперь начинаем прибавлять по полчаса сна. Например, в предыдущую ночь проспали 5 часов, теперь ложимся в 1.30. Несколько ночей удалось поспать по 5 с половиной часов – теперь прибавляем ещё и ложимся в час. И так до полноценных 7–8 часов! Не получилось, где-то сбой: с той же точки опять начинаем все снова.

Те, кому такая методика кажется очень жесткой, могут попробовать технику расслабления. Надо лечь, сосредоточиться и мысленно начать расслаблять все мышцы, сверху вниз. Мышцы вокруг глаз, лица, потом рук, туловище, живот, ноги, пальцы ног. После нескольких раз уже начинает получаться. И каждый час повторять эту релаксацию, пока не заснул. Это более эффективно, чем считать баранов!

В борьбе с бессонницей может помочь яркая лампа, особенно в нашем климате. Это называется «фототерапия». При пробуждении включаем яркий свет и находимся под ним не менее получаса (представляете: только под утро заснул, темнота, кажется, глухая ночь, тут трезвонит будильник и зажигается ярчайший свет, вызывая рези в глазах! Бр-р-р!).

Про снотворные мы уже упоминали: привыкать не стоит, хотя бывают ситуации, когда без них не обойтись. Но это вам надо решать уже с вашим лечащим врачом. Сейчас рекламируют такой препарат, как мелатонин… Это гормон шишковидной железы (есть у нас и такая!), который участвует в регуляции ритма сна. Как мелатонин, так и лекарства, которые усиливают его естественную продукцию, достаточно эффективны при бессоннице, вызванной сменой часовых поясов, в других случаях эффект может быть недостаточным.

Для борьбы с бессонницей часто применяют лекарства от аллергии – первое их поколение, которое действительно обладает побочным снотворным эффектом. Например, «старый добрый» димедрол! Но сон после него очень тяжелый, и потом на весь день обеспечены сонливость и головная боль!

Корвалол и валокордин очень популярные у нас капли, запрещенные к применению во всем мире. Почему? Ведь помогают же. Да потому что содержат фенобарбитал – тяжелое снотворное, от которого отказались уже очень давно из-за выраженных побочных эффектов.

Валериана. Казалось бы, и растительное, и «мягкое», и невредное…

Было несколько исследований действия валерьянки на сон, действие оказалось не выше эффекта плацебо. Но вот что выяснили американцы: за 2013 год список лекарств, наиболее часто вызывающие токсическое поражение печени, возглавила – да-да, именно валериана (видимо, у котов какая-то другая печень!).

Чтобы быстро заснуть, лучше не считать баранов, а использовать технику расслабления. Надо лечь, сосредоточиться и мысленно начать расслаблять все мышцы сверху вниз: мышцы вокруг глаз, лица, потом рук, туловище, живот, ноги, пальцы ног. После нескольких повторений наступает сон.

И вообще, таблетки от бессонницы, которые мы так или иначе пытаемся применять, приносят, как правило, больше вреда, чем пользы. Кто-то за рулем заснет, а кто-то лунатиком станет. Да-да, лунатиком, как в «Лунном камне». Там герой тоже настойку для сна принимал, потом во сне так этот лунный камень спрятал, что на протяжении всей книги найти не могли. Но камень – ладно, не у каждого алмазы есть, а ведь люди начинают кому-то звонить, не отдавая себе отчета (они утром не помнят об этом), человек может сесть в машину и уехать неизвестно куда. Или заняться сексом, опять же безотчетно и потом не помнить об этом (и потом с утра удивляться: что это жена? и завтрак с улыбкой, и ботинки почистила).

Бывает, что из-за снотворных человек не помнит вообще, что было с ним весь предыдущий день.

Особый случай – упомянутые «храпуны»: люди с апноэ сна. Их снотворное может просто убить: так как во время остановки дыхания они просыпаются, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть! Так что перед тем, как назначить «храпуну» какое-либо снотворное, врач должен убедиться: нет ли тут апноэ сна!

2.7. На губе выскочила «простуда»

Всем знакомо ощущение, когда на губе возникает «простуда», как мы это называем: сначала чешется, потом начинает болеть, наконец появляется болячка с пузырьками. Некрасиво и неприятно! Мы знаем, что это герпес, но не знаем, что нам еще повезло! Потому что это не самое страшное проявление герпеса, может быть. Хуже, когда герпес поражает не только губы, но и все тело. А еще вирус простого герпеса (существует около десятка вирусов герпеса, нам интересны простой и герпес зостер, о нем – ниже) может провоцировать серьезные заболевания, например: поражения глаз, десен, гортани, пищевода; воспаление оболочек мозга; энцефалит; гепатит. (Между прочим, гепатит, вызываемый герпесом, протекает особенно тяжело!) Тяжелыми осложнениями герпеса в основном болеют люди с ослабленным иммунитетом: ВИЧ-инфицированные, диабетики, беременные, больные хронической почечной недостаточностью…

Хорошо, что я вас немного напугал, чтобы вы с почтением отнеслись к этому вирусу и не думали, что это болячка неприятная, но несерьезная! Несколько моментов, которые вам необходимо знать.

Один раз попав в организм, вирус герпеса остается в нервных окончаниях и ганглиях НА ВСЮ ЖИЗНЬ и периодически реактивируется. Подсчитано, что к 40 годам почти 90 % (!) населения Земли являются носителем вируса простого герпеса.

Заражение происходит при тесном контакте с больным, причем, чтобы заразиться от человека, у него совсем не обязательно должны быть высыпания. Это вполне может произойти в так называемый латентный период, когда перед реактивацией вируса – зуд, боли перед появлением высыпаний. Латентный период длится от 3 до 10 дней – до появления высыпаний, которые обычно держатся около недели. Конечно, активность вируса многократно выше при наличии высыпаний, поэтому и шанс заразиться в это время выше.

Вакцины от простого герпеса нет!

При первичном инфицировании инфекция обычно протекает как простудное заболевание: с повышением температуры, болями в горле, ломотой в теле. Высыпаний на губах при дебюте инфекции, как правило, не бывает, это более типично для реактивации вируса. Иногда первым проявлением может быть поражение глаз. Внимание! Не пытайтесь применять капли с гормонами!

Провоцирующими факторами для того, чтобы вирус «проснулся», реактивировался и «простуда» опять высыпала, являются:

➢ стресс;

➢ пребывание на солнце (!);

➢ менструация;

➢ стоматологические процедуры;

➢ повышение температуры;

➢ алкоголь.

Анализ на наличие вируса простого герпеса говорит о наличии инфекции, но не может служить путеводителем для лечения: даже индикатор острого воспаления держится много месяцев и часто не сопровождается сопутствующими клиническими симптомами. А раз избавиться от вируса, как мы уже знаем, невозможно, то и лечить надо только неприятные проявления, а с фактом его наличия надо просто смириться!

Поскольку понятно, что предотвратить заражение вирусом уже практически невозможно (90% населения! И вакцины нет!), то усилия надо прикладывать для предотвращения реактивации – избегать провоцирующих факторов и следить за своим здоровьем, чтобы избежать заболеваний, при которых страдает иммунитет. Противогерпетическая мазь с антивирусным препаратом ацикловир обладает избирательным действием на вирусы герпеса. Ее эффективность вроде бы проявляется при рано назначенном лечении. Говоря дипломатическим языком, «эффективность не доказана». А ведь стоит недешево! При этом ацикловир внутрь достаточно эффективен. Его иногда дают в качестве профилактики пациентам с частой реактивацией перед стоматологическими вмешательствами или челюстно-лицевой хирургией. Напомню про необходимость пользования солнцезащитным кремом вообще и лицам с частой реактивацией вируса в частности! Тогда перестанете приезжать из отпуска с болячкой на губах!

Простой герпес может поражать не только слизистую губ и рта. Если поражается слизистая гинеталий, это тип 2. Видимо, отсчет вели просто сверху вниз, потому что по клинической значимости тип 2 куда важнее, чем тип 1.

Во-первых, он куда больнее, чем на губах: поражение может сопровождаться повышением температуры и болезненным мочеиспусканием. Герпес нарушает половую жизнь. И главное: у беременной женщина простой герпес типа 2 несет угрозу плоду, для него это может быть смертельно опасно. Поэтому женщинам с реактивацией полового герпеса надо рожать только посредством кесарева сечения!

За рубежом пациентам с регулярными (чаще 6 раз в год) обострениями полового герпеса назначают ежедневный профилактический прием антивирусного средства.

В силу сказанного и подход в профилактике обострений другой, нежели в случае типа 1. Здесь тактике «ждать высыпаний и их лечить» предпочитают профилактический прием антивирусных препаратов. Для нас это звучит, по меньшей мере, странно, но во Франции или в Америке пациенту, если половой герпес у него высыпает чаще чем 6 раз в год, профилактически назначают ежедневный многолетний прием антивирусного препарата. Они основываются на обширных исследованиях в этой области, которые показывают, что такой подход безвреден, хорошо переносится больными и те, кому надоело каждые два месяца по две недели мучиться, да еще опасаться за здоровье партнера, с удовольствием эти препараты пьют!

Из других вирусов герпеса нам наибольшие хлопоты доставляет вирус герпес зостер. Не слышали про такого? А между тем он у вас есть, если в детстве вы перенесли ветряную оспу!

2.8. В детстве была ветрянка!

Герпес зостер вызывает ветрянку, и почти все мы ею переболели – кто в детстве не ходил измазанный «зелёнкой»?

Наши дети сегодня могут избежать заражения этим вирусом, потому что появилась прививка от вируса герпес зостер.

Заметки на полях

Кстати, «зелёнка» стабильно вызывает изумление за границей! Наши бывшие соотечественники ставят в тупик аптекарей всего мира, пытаясь купить привычную им жидкость. Расходуя свой запас, они мажут «зеленкой» царапины своим детям, и тех в школе учителя отводят в сторону, пытаясь выяснить: кто и зачем с ними такое сделал, иногда подозревая злой умысел родителей!

И настороженность учителей небезосновательна. Мы, иностранные врачи в Америке (русские, индусы, китайцы, индонезийцы и прочие) не переставали удивляться очень высокой частоте совершенно чудовищных поступков американских родителей по отношению к своим детям: прижигать лицо сигаретами, морить голодом, выбрасывать из окна! Остановлюсь, иначе вы не сможете заснуть! Мы часто обсуждали это, ведь мы в подавляющем своем составе не из богатых и развитых стран (это я, конечно, не про русских…), но, несмотря на все трудности, таких диких поступков по отношению к детям, неважно – своим или чужим, у нас дома даже представить невозможно. Не говоря уже о том, что, даже если и нашелся бы такой выродок, он умер бы от рук толпы очень злой смертью.

А в Америке это ежедневная практика любого крупного скоропомощного госпиталя. Поэтому в приемном покое американского госпиталя не прокатит принести ребенка с травмой головы и сказать: «Он упал со стула». Может, и упал, но врач или медсестра обязательно позвонит в полицию и зарегистрирует такой случай. В связи с недавними законами об усыновлениях за границу мы прикоснулись к подобной информации, но действительность намного хуже.

Да-да, от простого герпеса нет, а от зостер есть! Многие спрашивают: а зачем ее делать, ведь ветрянка совсем неопасна, дети ее легко переносят, а тут вакцина какая-то опять (ох уж это движение против вакцин! Посмотрите, кто там: «клиника» на лице написана! А мы ведемся!). Ветрянка, конечно, болезнь относительно доброкачественная, однако отнюдь не безобидная! Может протекать и тяжело, осложняться воспалениями легких или еще более грозными болезнями. Никогда не слышали про нарушения мозгового кровообращения у детей? Вирус поражает сосуды (у взрослых при нарушениях они поражаются атеросклерозом), и ребенок остается парализованным!

К счастью, это бывает нечасто, основная проблема – в том, что, как и все герпесы, вирус герпеса зостер, попав в организм, остается там навсегда! И сидит себе в нервах, нервных узлах до поры. Много десятилетий сидит, а потом проявляется уже совсем другой болезнью – опоясывающим лишаем, или герпес зостер (за рубежом его называют «шинглес»). Либо с возрастом, либо в результате болезней, повреждающих иммунный ответ, вирус реактивируется. Как по проводам, он распространяется по нервам, вызывая дикие боли, а потом и высыпания в областях, иннервируемых пораженным нервом. Боли могут мимикрировать под другие болезни, что часто приводит к диагностическим ошибкам.

Заметки на полях

Приведу пример: в Америке в наш госпиталь поступает пожилая пациентка с сильными болями в груди. Состояние стабильное, но с сочетанием факторов риска: и гипертония, и холестерин высокий. Оставляю ее в госпитале и назначаю лечение как при нестабильной стенокардии – всегда исходим из худшего, пока не доказано обратное! Там боли продолжаются при относительно стабильной кардиограмме. А бабушка – арабка, и говорит только на своем языке (типичная для Нью-Йорка ситуация!).

Я уже старший врач и заведую этажом, сам больную не веду, делаю только общие обходы. Вот во время этого обхода бабушка что-то пытается мне сказать, я же посмотрел на монитор, анализы и, так и не поняв, чего она хочет, улыбнулся ей, сказал «Ok» и велел врачам продолжить лечение. А к вечеру ко мне подошел ее ординатор и говорит: «Бабушка-то упорная, она меня остановила и показала, что ее беспокоит – и знаешь что? У нее сегодня высыпал на коже груди опоясывающий лишай – герпес! Это он и вызывал боль!» А мы – стенокардия, инфаркт!

Боли могут быть настолько интенсивными, что даже при обезболивающих больные буквально криком кричат! Поэтому вакцинация необходима не только нашим детям, но и всем нам по достижении 60-летнего возраста, чтобы предупредить реактивацию вируса. (Подробно об этом я пишу в книге «О самом главном с доктором Мясниковым»).

Если кто-то по случайности ветрянкой не болел – по статистике таких 50 на 50, то прививка предохранит и их от этого. Во взрослом возрасте ветрянка особенно часто осложняется пневмонией. Реактивация вируса после 60 лет может проявиться не только сильными болями, но и поражением глаз с потерей зрения, органов слуха, менингитами, энцефалитами и прочими серьезными неприятностями. Вообще к 60 и так уже обычно есть «букет» болезней, вот только герпеса зостер не хватало, так что прививайтесь!

Вакцинация от ветрянки необходима не только нашим детям, но и всем нам по достижении 60-летнего возраста. После 50 лет и так уж часто есть «букет» болезней, вот только герпеса зостер не хватало. Так что прививайтесь!

В заключение отвечаю на частые вопросы родителей: как долго ребенок с ветрянкой заразен, когда можно отпускать в школу?

Итак, инкубационный период (между контактом с больным и до появления симптомов) – составляет одну-три недели, обычно 14–16 дней. Вот на что обратите внимание: болезнь не всегда начинается с появлением пузырьков, обычно этому предшествует недомогание, озноб. И ребенок становится заразным для окружающих за сутки-двое перед появлением сыпи. После этого ребенок остается заразным около пяти дней. За это время обычно корочки на пузырьках подсыхают, и новых высыпаний уже нет.

2.9. Шум в ушах

Такое бывает у очень многих: по очень приблизительной статистике, десятки миллионов людей только у нас в стране беспокоит хронический шум в ушах. У каждого четвертого он настолько сильный, что мешает жить и работать! С возрастом проблема усиливается, особенно у женщин. Это состояние хоть и довольно неприятное, но доброкачественное и редко бывает симптомом серьезной болезни. Обычно это высокочастотный писк в ушах, и он имеет в своей основе изменения в специальных рецепторах внутреннего уха.

Причины могут быть самыми разнообразными: возрастное снижение слуха и инфекции (отит), доброкачественная опухоль слухового нерва и ишемия в результате поражения мелких сосудов (например, при диабете), отосклероз, когда косточки внутреннего уха слипаются и перестают выполнять свою функцию, и повышенное артериальное давление, анемия и патология щитовидной железы! Иногда сам характер шума в ушах может указывать на его причину. Например, пульсирующий звук более характерен для сосудистых поражений и требует более тщательного обследования: КТ или МРТ (в большинстве случаев достаточно простой аудиометрии). Несмотря на то что список возможных заболеваний и состояний, при которых может встречаться шум в ушах, занимает не одну страницу (правда!), часто мы не находим причины вовсе. Тогда мы говорим o «идиопатическом тиннитусе» (тиннитус – так доктора называют шум в ушах). Провоцирующим фактором может быть громкий звук – выстрел, взрыв или даже очень громкая музыка. Охотники, берегите свои уши! Я уже неоднократно видел, как люди надолго теряли слух после того, как кто-то выстрелит у них над ухом!

Однако, прежде чем говорить об идиопатическом тинните, проверьте, какие лекарства вы принимаете: очень многие из них могут вызывать шум в ушах, например классический аспирин, хоть даже и в малых дозах. Причем тиннитус, вызванный аспирином, остается навсегда, даже после того, как вы уже перестали его принимать! То же относится ко многим обезболивающим, антибиотикам (гентамицин, сумамед, ципро), мочегонным – фуросемид! Многие лекарства от гипертонии (энап, коринфар) и для лечении мигрени также могут провоцировать это состояние.

Теперь самый тяжелый вопрос: что со всем этим делать? Ведь большинство могут терпеть, а у некоторых развивается бессонница и даже депрессия! Выбор препаратов весьма скуден, и эффективность их оставляет желать лучшего. От бессилия (или неграмотности) врачи назначают «сосудистые» средства, действие которых не подтверждается ни при каких болезнях. Как-то, еще будучи главным врачом Кремлевской больницы, я на утренней конференции спросил врачей: «Каково ваше мнение: что наиболее эффективно в таких случаях?». Ответы были унылые, пока не встал бывший военврач, «афганец», и не сказал: «Знаете, доктор, надо выпить водки и хорошо закусить. Шум это не уберет, но внимание на него обращать вы перестанете». Мы посмеялись, но ведь он озвучил основной принцип лечения: отвлечь больного, сделать так, что бы он этот шум перестал замечать!

Заметки на полях

«Ребе, что делать, живем так тесно, не повернуться!» – «Приведи в дом козу». – «Как козу?! Самим жить негде!» – «Приведи!» – «Ну хорошо…» Через месяц: «Ребе! Так что же делать, с козой-то стало совсем невмоготу!». – «Выгони козу!» На другой день: «Ребе, спасибо! Без козы хорошо-то как, просторно стало!».

Алкоголь для этого, конечно, самое неподходящее средство: после него шум усиливается, у кого он есть, тот знает. Больному предлагают носить наушники, из которых идет звук другой тональности; когда наконец их убирают, больной так рад, что свой шум за шум уже не считает, как в известном анекдоте.

До сих пор разрабатывают различные приемы и аппараты, помогающие больному перестать воспринимать шум в ушах как мешающий или посторонний. Какого-то кардинального прорыва пока – увы! – нет.

2.10. Легко образуются «синяки»

Нет ни одной передачи, во время которой меня не спрашивали бы: «Доктор, у меня легко образуются синяки, что делать?». В данном случае основная задача врача – определить, что это: вариант нормы или за этим кроется какая-то гематологическая проблема? И совсем не обязательно начинать с анализов.

Образование синяков вообще нормальный процесс, и часто мы подходим к их оценке весьма субъективно. Женщины с тонкой и светлой кожей, избыточным весом, с поверхностно расположенными сосудами часто воспринимают образование синяков как что-то ненормальное, тогда как за этим ничего плохого не стоит. Необходимо для начала определить, где синяки возникают, насколько распространены, что их провоцирует и есть ли еще какие-то симптомы повышенной кровоточивости, например из десен или при менструации.

Если синяки образуются в основном на руках и ногах, то, скорее всего, это вариант нормы. При проблемах со свертыванием они возникают обычно по всему телу: спине, животу. Руки и ноги более активно участвуют в нашей жизни, и мы часто даже и не помним, где ударились, споткнулись, кто и когда толкнул. Видим потом синяк и удивляемся.

Заметки на полях

Кто только не посмеивается над американцами! Недавно прочитал во французской прессе, что якобы с 2011 года в Америке пицца считается… ОВОЩЕМ – из-за высокого содержания томатов и томатного соуса. Сначала решил, что французы традиционно издеваются над американцами, которых они весьма недолюбливают. Потом докопался. Все не так просто: администрация Обамы борется за здоровое питание в школах и выживает оттуда гамбургеры, картофель фри, пиццу.

Производители призвали на помощь своих лоббистов и настаивают на решении Конгресса, что пицца – овощ, тогда она останется в школьных буфетах! Видимо, и они любят «Хроники царствования Карла IX» П. Мериме: был там эпизод, когда бандиты ввалились в кабачок и потребовали жареных кур. На возмущение хозяйки, что, мол, день-то постный, какие куры, они заставили случайного монаха провести обряд «крещения» кур и дать им имена «макрель» и «форель», чтобы все соответствовало!

Разливные, крупные синяки более подозрительны, чем маленькие. Американцы, с их страстью все стандартизировать, сформулировали, когда нужно заподозрить за появлением синяков что-то большее, чем обычное явление. Это «появление в различных частях тела более пяти синяков диаметром более 1 см при отсутствии какой-либо травмы».

Важный элемент оценки происходящего – выявление сопутствующих эпизодов кровотечения. Частые затяжные носовые кровотечения, кровоточивость десен, обильные менструации и повторяющиеся эпизоды кровотечения между ними – все это основания для проведения более углубленного обследования.

Так же важно знать, какие лекарства вы сейчас принимаете. Очень многие их них могут провоцировать повышенное кровотечение: аспирин, все обезболивающие (поэтому, если вам предстоит хирургическая операция, то аспирин надо перестать принимать за неделю, а все обезболивающие – за сутки до нее), многие антибиотики, антидепрессанты, стероидные гормоны, гепарин, хинин.

Конечно, сейчас мало кто принимает хинин по его прямому назначению – для лечения малярии, но некоторым его дают, стараясь убрать судороги ног. Когда-то его добавляли в джин-тоник, и врачи даже говорили о «коктейльной» тромбоцитопении (тромбоцитопения – термин, отражающий падение уровня тромбоцитов ниже нормы, сейчас мы будем об этом говорить). Увлечение определенными продуктами тоже может негативно сказаться на свертываемости: черный шоколад (очень, кстати, полезен для сердца!), рыбий жир (тоже!), чеснок, имбирь. Для меня это больше в теории – не могу себе представить человека, способного съесть всего этого столько, чтобы еда повлияла на свертываемость!

К анализам, которые делаются в первую очередь при обследовании на выявление повышенной кровоточивости, относятся общий анализ крови и анализ на свертывающие факторы.

Уже по клиническим проявлениям, если они выражены и явно уже не подходят под определение нормы, врач, как правило, может предположить, какое звено свертывающей системы страдает. Если при маленьком порезе кровь долго не останавливается, а на теле видно много красной точечной, иногда сливной сыпи (врачи называют это «петехии»), то это, вероятно, проблема с одной из разновидностью кровяных телец – тромбоцитами. (Тем, кто уже забыл школьный курс биологии: кровь состоит из жидкой части – плазмы; кровяных телец – эритроцитов, переносящих кислород, лейкоцитов, борющихся с инфекциями; тромбоцитов, отвечающих за самый первый этап свертывания.)

Если у больного при порезе сначала останавливается кровь, а спустя полчаса ранка начинает кровоточить, и на теле повсюду видны разлитые синяки, то здесь проблема скорее всего в факторах свертывания, которые вырабатываются в основном печенью (но не только!). Эта проблема встречается при болезнях печени, алкоголизме, многих системных и ревматоидных заболеваниях (волчанка!), нарушениях всасывания, наследственных болезнях и многом другом.

Наиболее часто встречающаяся патология при повышенной кровоточивости – проблемы с тромбоцитами. Или их мало, или их функция нарушена.

Сколько это – мало? Норма тромбоцитов – 150 000–450 000, в среднем 250 000.

Заметки на полях

Знаменитая гемофилия – врожденный недостаток одного из факторов свертывания: болеют только мужчины; женщины – носители и передатчики заболевания. Потомки королевы Виктории сидели на многих европейских тронах и страдали от этого заболевания, которое она им передала в своих генах. Отсюда и название – «царская болезнь». В тяжелой форме ею страдал и царевич Алексей. Генетика предопределила ему смерть от болезни, а погиб он от пули…

Но как вообще определяется норма каких-либо параметров? Обследуют большую группу людей, и в итоге берут показатели основной массы: крайние значения с той или иной стороны отбрасывают. Отсюда вытекает, что для некоторых отклонения от принятых величин могут быть вариантами нормы. Так происходит и в случае с тромбоцитами: для 2,5 % населения Земли нормальные показатели тромбоцитов – менее 150 тысяч.

Как уже говорилось, тромбоциты – первая линия обороны при кровотечении. Допустим, вы порезали руку (вы, кстати, привиты от столбняка?). Стенка поврежденного сосуда выделяет вещество, призывающее на помощь тромбоциты, они начинают бурно слипаться в кровоточащем месте и закупоривают порез. Чуть позже туда устремляются факторы свертывания, которые активируют друг друга и образуют уже надежный тромб.

Обычно склонность к повышенному кровотечению не наблюдается даже при хирургии, если тромбоциты снижены до 100 000. На практике хирургам надо быть внимательными при их снижении до 50 000, поскольку спонтанное кровотечение может случаться при уровне тромбоцитов 10 000–20 000.

Причин снижения тромбоцитов может быть много. Мы уже назвали некоторые лекарства, обращу еще раз внимание на гепарин. Это разжижающее кровь лекарство работает на уровне факторов свертывания и, оказывая побочное действие, может поражать тромбоциты. Причем иногда механизм такого поражения может угрожать жизни больного. Вам гепарин не вводили? Возможно… А капельницы ставили? Иногда в вену вставляют катетер и промывают его гепарином! И этого весьма малого количества гепарина вполне достаточно для запуска патологического механизма!

Другая очень распространенная причина – алкоголь. Это не имбирь с рыбьим жиром (кто их там ест!), у нас это национальное бедствие!

Многие вирусные болезни сопровождаются низкими тромбоцитами. Тут и все детские вирусные инфекции, и простудные заболевания, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз…

Отдельная история – аутоиммунные нарушения, когда защитные силы организма перестают воспринимать сигналы «свой – чужой» правильно и начинают «поедать» свои же тромбоциты. К таким заболеваниям относят иммунную тромбоцитопению и некоторые другие (системную красную волчанку, например, – о ней в другой главе).

Иммунная (или идиопатическая) тромбоцитопения – наиболее частая причина снижения уровня тромбоцитов, помимо вышеуказанных, и встречается в основном у женщин до 40 лет. Критериев всего два: 1) изолированная тромбоцитопения (и ничего больше!); 2) отсутствие каких-либо видимых причин (поэтому она диагноз исключения). Встречается нередко, и течение ее довольно благоприятно. Чаще всего врач ограничивается регулярным наблюдением; при необходимости приходится прибегать к гормонам, а иногда и к хирургии – удалению селезенки (селезенка – орган, где содержатся до трети всех тромбоцитов, и антитела начинают уничтожать их именно там).

Появление синяков часто связано со снижением уровня тромбоцитов и может быть вызвано алкоголем, приемом определенных препаратов, вирусными болезнями, а также иммунными нарушениями.

К слову, опять хочу напомнить всем, у кого когда-то была удалена селезёнка (обычно после травмы): вам необходима прививка от пневмококка – эту бактерию иммунные силы организма убивают в селезенке. Если таковая отсутствует, вы под угрозой!

Существует еще ряд серьезных состояний, протекающих со снижением количества тромбоцитов и недостатком свертывающих факторов, но в этих ситуациях надо просто довериться врачам: синяками дело уже не обойдется, а для понимания таких болезней нужны фундаментальные медицинские знания.

2.11. Немеют пальцы рук

Если у вас немеют три пальца руки, начиная с большого, и половина четвёртого – у вас защемлен так называемый срединный нерв. Обхватите двумя пальцами свое запястье – чувствуете, что мякоти там совсем нет? Действительно, с трёх сторон – кости, и плотное сухожилие – с четвертой. Вот под этим сухожилием (поперечной связкой) и проходит нервно-сосудистый пучок к нашей кисти. Он проходит по своеобразному тоннелю между косточками запястья и связкой, отсюда и название ситуации, когда в этом месте происходит защемление, – «тоннельный синдром». Как правило, происходит защемление именно срединного нерва: он расположен наиболее поверхностно.

От чего такое может происходить? Определенную роль играет генетическая предрасположенность: у большинства пациенток с подобной симптоматикой похожее было у мам или бабушек (ну да, у женщин тоннельный синдром встречается значительно чаще). Состояния, при которых отекают запястья: пониженная функция щитовидной железы, ревматоидный артрит (для него характерно поражение мелких косточек запястья, вернее, суставчиков между ними), беременность, ожирение. У диабетиков часто встречается то или иное поражение периферических нервов, и срединный нерв не исключение. Определяющую роль играют провоцирующие факторы: обычно это наша повседневная и профессиональная деятельность. Часто отмечают онемение пальцев любительницы вязать, те, кто долго печатает на компьютере, музыканты, водители-дальнобойщики, спортсмены, особенно борцы и боксеры…

Боль и онемение пальцев обычно усиливаются ночью, иногда пациенты даже пробуждаются ото сна под утро. Симптомы можно спровоцировать, резко согнув, или, наоборот, разогнув кисть и продержав ее так некоторое время, – этим нередко пользуются врачи для подтверждения диагноза. Иногда срединный нерв может быть защемлен в другом месте: выше по руке, там, где он проходит сквозь определенную мышцу. Это бывает редко, в основном у профессиональных велосипедистов. В жизни я такого не видел, но не проходит ни одного лицензионного экзамена в Америке без вопроса про велосипедиста, который куда-то едет, и у него начинает что-то неметь! Я как увидел на своем экзамене вопрос про велосипедиста, так, не читая дальше, бросился искать в ответе «синдром pronator teres» – так он правильно называется! И конечно, оказался прав, и минуту на раздумье сэкономил!

В кисти иногда может зажиматься и другой нерв – локтевой, в этом случае будут неметь другие два пальца. Хотя чаще «ловушка» для локтевого нерва находится в районе локтя.

Больше всего на онемения в кистях и пальцах влияют наши привычки и профессиональные факторы: работа за компьютером, занятия музыкой, спорт, рукоделие.

Вообще нервные пучки, снабжающие руку, выходят в основном из шейного отдела позвоночника, проходят по плечу, далее через локоть к запястью. По дороге пучок формируется в отдельные нервы, дробится на мелкие ветви, проходит сквозь мышцы и сухожилия, и везде, начиная с шеи, существует возможность пережатия того или иного нерва. Например, радиальный нерв проходит по предплечью так, что легко пережимается, когда человек засыпает за столом, положив голову на руки. Кто так спит? Конечно, чаще всего пьяные! Поэтому симптом, когда в результате пережатия радиального нерва человек не способен разогнуть кисть, называют «синдромом субботы»!

Как лечить тоннельный синдром? Во-первых, начать можно с наложения на ночь специальной лангетки на запястье. Их легко сегодня можно приобрести в аптеках. Предотвращая провоцирующие движения кисти в запястье, мы предотвращаем усиление отека и облегчаем симптомы. Можно принять короткий курс обезболивающих – нестероидных противовоспалительных препаратов. Хотя последние данные говорят, что более безопасно и эффективно – короткий курс стероидных гормонов с их мощным противовоспалительным и противоотечным действием. Для тяжелых случаев – амбулаторная хирургия, когда пересекают сжимающую поперечную связку и выпускают нерв из «ловушки».

2.12. Красные глаза

Человек проснулся, пошел в ванную, глянул в зеркало и увидел – глаза красные! И что теперь делать? Причины красноты глаз могут быть самые разные. Как правило, достаточно просто покапать капельки из ближайшей аптеки, но иногда нужна экстренная медицинская помощь. Только вот как правильно оценить ситуацию?

Несколько простых советов.

➢ Что-то мешает вам нормально видеть? Если нет и вы хорошо видите красным глазом, читаете, пишете – это благоприятный признак. Если мешает – нужно немедленно идти к врачу.

➢ Есть ли у вас ощущение постороннего (инородного) тела в глазу? Однако у всех разная чувствительность, поэтому уточняем: «А можете вы держать глаз открытым?». Если нет, значит, это симптом поражения именно роговицы и повод к немедленному обращению к врачу.

➢ Есть ли у вас светобоязнь? Если есть, также немедленно отправляйтесь к врачу.

Эти ключевые вопросы обычно задают семейные врачи в Америке, когда им звонят встревоженные пациенты с глазными проблемами. По ним определяют вероятность таких грозных состояний, как острая глаукома, воспаление глазного яблока, наличие гноя внутри глазных структур, серьезные поражения роговицы. Также там врач обязательно спросит, была ли травма? Поинтересуется, носите ли вы контактные линзы? (Иногда это провоцирует серьезные поражения роговицы.) Спросит, выделяется ли что-то из глаз, есть ли слезотечение. Например, если вы мне ответите, что да, глаз красный, есть выделения, и на ресницах остается налет, то, скорее всего, я буду думать о конъюнктивите (обычный конъюнктивит не вызывает проблем со зрением, нет ощущения постороннего тела, нет светобоязни).

Причины конъюнктивита разные, он бывает бактериальный, вирусный, аллергический. Вирусный конъюнктивит часто сопровождается общей простудой. Поэтому, помимо красного глаза, тут могут быть и другие симптомы: припухлость лимфатических узлов, ломота в теле, кашель, насморк.

Вирусный конъюнктивит очень заразен. Если слезы больного каким-то образом попадают на кожу другого человека, то заражение происходит практически моментально! Это же случается, если человек потер глаз, потом взялся за ручку двери, за стакан, подушку или полотенце. Другой человек тоже коснулся этих предметов, и вирус сразу перешел на него. Так что – заболели? Не рыдайте на груди у близких и не орошаете слезами подушку. Через час настроение восстановится, а муж будет потом еще две недели конъюнктивитом маяться.

У бактериального конъюнктивита свои особенности. Обычно им также заражаются почти все члены семьи или дети из одного класса. Заражение также происходит контактным путем. Симптомы похожи на вирусный конъюнктивит. Только выделения из глаза более густые. И здесь хорошо помогают антибиотики либо в каплях, либо в виде глазной мази, чего нельзя сказать о вирусном конъюнктивите.

Как защититься от конъюнктивита? Соблюдать правила элементарной гигиены. Не пользоваться вещами больного человека, мыть руки регулярно. И не просто ополоснуть, а тереть руки одну о другую в течение 15 секунд с большим количеством мыла. И если у вас самих конъюнктивит одного глаза, не вздумайте чесать другой: перенесете инфекцию немедленно.

Заметки на полях

Моя теща до сих пор помнит, как много лет назад они всей семьей поехали отдыхать дикарями в Закарпатье. Дочка (моя жена), в то время 15-летний подросток, в первый же день проснулась с красными глазами. «Боже! – вспоминает теща. – Вся поездка была отравлена! Каждый день Наташа ныла, что у нее чешутся глаза, что она ненавидит спать в палатке и жарить шашлыки, что лучше поехать домой!» Попрекает мою жену по сей день, а ведь, скорее всего, та тогда имела основания жаловаться: Карпаты, цветение – аллергический конъюнктивит!

Конечно, надо было ребенка увезти!

Аллергический конъюнктивит обычно затрагивает оба глаза, они чешутся, слезятся. Это часто болезнь сезонная – возникает весной, летом. Лечится специальными капельками с антигистаминными препаратами, довольно успешно.

Отдельный разговор – про глаукому. Многие ошибочно думают, что глаукома – это синоним повышенного внутриглазного давления. Это не совсем так. Глаукома – это поражение зрительного нерва, действительно часто сопровождающееся повышением внутриглазного давления, что, собственно, и является одним из больших факторов риска ее развития. Однако у 15 % больных глаукома протекает с нормальным внутриглазным давлением. Остальные факторы риска – наследственность, женский пол, возраст и раса (у людей с темной кожей глаукома встречается особенно часто).

Есть разные типы глаукомы, наиболее распространена так называемая глаукома открытого угла. Это не очередная медицинская бессмыслица, а отражение механизма развития глаукомы с различными вариантами нарушения внутриглазной циркуляции жидкости. Такая разновидность часто протекает совсем незаметно и проявляется «тоннельным зрением», когда наиболее четко виден только центр зрительного поля. Если не принять меры, то всё может закончиться слепотой. Поэтому в возрасте за 40 необходимо регулярно проверяться у окулиста.

Глаукома закрытого угла может быть срочной, неотложнейшей медицинской ситуацией! Если возникает остро, сопровождается болью в глазу, тошнотой, рвотой. И вот здесь будет и красный глаз, и нарушение зрения, и фиксированный, умеренно расширенный зрачок. И если не принять срочные меры, человек может потерять зрение!

Помните, что некоторые лекарства могут провоцировать глаукому закрытого угла. Это банальные сосудосуживающие капли от насморка, противосудорожные, антипсихотики, антидепрессанты и лекарства от укачивания!

2.13. Предменструальный синдром

О, сколько мужчин невинно пострадали от несправедливости и периодической агрессивности и неуравновешенности своих женщин! Мужчины переживают и всерьез обижаются, но проходит несколько дней – и где это злобное и истеричное существо? Опять милая и ласковая, и как ничего и не было! Она и не помнит! Мужчина, конечно, понимает, что это связано с менструацией и изменением гормонального профиля, но так до конца и не верит, что можно настолько меняться! Он подозревает, что все это – проявление черт характера, который периодически вылезает наружу при ослаблении организма.

На самом деле тут все дело в выраженности предменструального синдрома – ПМС. Под ним подразумевают совокупность физических и психоэмоциональных изменений во второй половине менструального цикла (обычно за пять дней до наступления менструации), которые – обратите внимание! – негативно влияют на качество жизни женщины (про качество жизни мужчин рядом официальное определение умалчивает). Если превалируют такие психоэмоциональные расстройства, как возбудимость, злость и внутреннее напряжение, и это повторяется постоянно, из цикла в цикл, то попадает уже под определение американской психиатрической Ассоциации как «предменструальное дисфорическое (депрессивное) расстройство».

В психиатрии часто бывает трудно понять, где норма, где особенности личности, где «предболезнь», а где уже и реальное психическое расстройство. Поэтому для каждого состояния разработана система критериев, отражающих совокупность симптомов и их длительность. Например, набор депрессивных симптомов длительностью до двух лет считается «особенностью личности» или «предболезнью»; больше – уже может рассматриваться как психическое отклонение. Для диагноза «шизофрения» обязательно наличие эпизода острого психоза, без этого диагноз будет звучать «шизоаффективное расстройство». Система диагностических критериев делает работу психиатра более объективной и стандартизированной. Для диагностики предменструального дисфорического расстройства также есть такая система.

Итак: наберете пять симптомов из этого перечня?

➢ Злоба и раздражительность.

➢ Внезапная печаль, чувство отверженности.

➢ Чувство безнадежности или низкой самооценки.

➢ Проблема с концентрацией мыслей.

➢ Повышение аппетита, появление избирательности в пище.

➢ Снижение интереса к обычной ежедневной деятельности.

➢ Быстрая утомляемость.

➢ Потеря контроля над собой.

➢ Набухание молочных желез, боль в животе, суставах, набор веса.

➢ Расстройство сна: не можете заснуть или, наоборот, повышенная сонливость.

Что, есть все 10? Или даже есть что добавить? Но тут вступает в силу главный критерий: нарушает это ваш ритм жизни, вредит работе, отношениям? Если вы можете с этим справляться, у вас обычный ПМС, если это справляется с вами – уже депрессивное расстройство! Для справки: 75 % женщин чувствуют ПМС, у 6–8 % развиваются предменструальные дисфорические расстройства.

В основе ПМС лежит генетическая предрасположенность, и даже есть главный подозреваемый – ген, отвечающий за чувствительность тканей к женским половым гормонам. Также статистика показывает, что курение может быть фактором риска для развития ПМС.

Под маской ПМС могут скрываться и многие другие как терапевтические, так заболевания, требующие наблюдения у психиатра.

Среди них в первую очередь надо исключить патологию щитовидной железы. Как недостаток гормонов щитовидной железы, так и их избыток могут сопровождаться резкими перепадами настроения. Избыток гормонов надпочечников также может маскироваться под ПМС.

Часто женщины с иными серьезными депрессивными нарушениями психики испытывают усиление симптомов перед началом менструации, их важно вычленять из общей группы, так как они требуют совсем другого лечения.

Некоторые другие заболевания – такие как мигрень, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника – могут обостряться перед менструацией, но там иной набор симптомов, и нет строгого соответствия «лютеиновой фазе цикла» (вам не надо точно знать, что это такое, упоминаю название, чтобы подчеркнуть строгую привязку симптомов ПМС к всплеску определенного женского полового гормона).

Нужно отличать собственно ПМС (краковременный и быстропроходящий) от длительных физиолого-психических изменений, которые могут указывать на расстройство психики у женщины и требуют консультации и наблюдения специалиста.

Итак, что делать? Если симптомы умеренные, то вначале доктора обычно рекомендуют регулярную физическую нагрузку и уменьшающий стресс тренинг. Последнее больше относится к западной медицине, где психотерапевты весьма распространены, однако и у нас можно получить представление о принципах борьбы со стрессом. Пытались применять витамины группы В, Е, магний, различные добавки, но результат разочаровывающий, да тут еще эти сообщения о повышении общей смертности в группах тех пациентов, кто эти витамины регулярно принимает (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»).

Если симптомы уже стали беспокоить, а то и мешают жить – время начать принимать антидепрессанты типа прозака, по-научному они называются ингибиторами обратного захвата серотонина – опять излишне прямой перевод английского термина! Их не обязательно применять постоянно – можно лишь в то время, когда есть всплеск того самого лютеинотропного гормона, т. е. со второй половины цикла, с 14-го дня. Если этого недостаточно, то доктор может рассмотреть возможность присоединения апразалама (ксанакс), но тут все индивидуально, иногда это может привести к обратному эффекту.

Препараты второй линии – гормональные противозачаточные таблетки, но не абы какие, а содержащие особую разновидность гормона прогестерона – дроспиренон, он также может сглаживать действие избытка мужских половых гормонов в организме женщины. (Я уже упоминал, что у женщин тестостерон тоже есть, мало того, он еще и отвечает за степень сексуального влечения женщины!)

Такое лечение имеет не такой уж и выраженный эффект, но все же лучше крайней ситуации, когда врач вынужден вводить специальный гормон, прерывающий менструальную функцию вовсе, наподобие химической кастрации у мужчин, как, например, при раке простаты! А ведь приходится иногда идти и на такое, когда, например, женщина перед менструацией впадает в такую депрессию, что пытается покончить жизнь самоубийством!

Закончу эту главу обращением к женщинам и мужчинам.

Женщины! Перепады настроения в связи с гормональными всплесками – это нормальное состояние. Только не упустите момент, когда это может развиться в болезнь и начнет мешать вам жить. Вовремя обратите на это внимание и начинайте принимать меры, главная из которых – здоровый образ жизни и позитивный образ мыслей!

Мужчины! Из регулярных обязанностей, наложенных на нас природой, самой тяжелой является обязанность ежедневного бритья по утрам. Будем же терпимыми к нашим женщинам, ведь их организм настолько тоньше и сложнее нашего!

2.14. Хронический кашель

Обычно хроническим кашлем называют состояние, когда человек кашляет недели, а то и месяцы, при этом рентген нормальный и хрипов в легких нет… В чем может быть причина?

Давайте обратим внимание сначала на легкие. В этой книге есть глава, посвященная хроническому бронхиту, с ним все понятно – вяло текущий воспалительный процесс. Многие хронически кашляющие люди идут к врачу, испугавшись возможного рака легкого. Да, возможна и такая причина хронического кашля, но, к счастью, рак подтверждается только в 2 % случаев.

Тем не менее настороженность необходима!!! Кашляющим курильщикам надо посматривать, появляется ли при кашле мокрота с кровью, имеют ли место другие изменения самочувствия? Если человек бросил курить, а кашель продолжается дольше месяца, если изменился характер кашля, то надо сделать компьютерную томографию легких. Рентген может ничего не показать, а в таких симптомах надо разбираться серьезно.

Вообще меня всегда поражает недоверие и слабоволие курильщика. Врач говорит ему, что надо бросать курить, что это сокращает жизнь, что это опасно, опасно, опасно. Но он/она продолжает курить, словно не может без этого жить. Потом у человека случается инфаркт, он лежит на больничной койке (если сразу не угодил в морг) и тут уже бросает курить.

Почему надо дожидаться инфаркта, нарушения мозгового кровообращения и после всего этого бросать, когда не остается другого варианта? Рак легкого, за исключением одной формы, это – болезнь почти исключительно курильщиков и тех несчастных, кого они обкуривают! Но мы живем по принципу: «пока гром не грянет – мужик не перекрестится!».

Легочной причиной хронического кашля еще может быть астма. И у детей, и у взрослых астма может вообще ничем другим и не проявляться, кроме изолированного кашля. Он может быть проявлением бронхоспазма, но доказать это довольно трудно. Такой кашель начинают лечить как астму, и если он проходит, то делается вывод, что это и был вариант астмы. Или проводят специальный провокационный тест для выявления астмы, но он не всегда работает. Вообще кашлевой вариант астмы подтвердить бывает довольно трудно.

Заметки на полях

У меня был случай, когда особенно упорный американец настаивал, чтобы я докопался до причины его кашля любой ценой! Засел с книгой и стал планомерно исключать причину за причиной. Наконец в ухе (!!!) мужчины обнаружил необычайно толстый волос, который и раздражал кашлевой рецептор в слуховом проходе! Выдернул его – и всё прошло! Это был очень хороший результат, потому что полное обследование по поиску причин хронического кашля стоит в США около 60 000$, и часто больной в результате слышит: «Мы ничего не нашли»…

Часто причина хронического кашля лежит вне легких. Например, причиной может быть синусит – воспаление придаточных пазух носа. У больного по задней стенке глотки стекает воспалительное отделяемое. Очень часто человек этого не чувствует, но при этом раздражаются определенные рецепторы, и он все время подкашливает. Грамотный врач при осмотре сразу проверит носоглотку, назначит лекарство для лечения синусита, и кашель пройдет.

Мои пациенты часто очень удивляются, когда им назначают «желудочные» таблетки от хронического кашля. Приходится объяснять, что причиной кашля бывает повышенная кислотность, причем человек может ее не чувствовать. В 40 % случаев так называемого рефлюкса, когда из желудка в пищевод и выше забрасывается кислое содержимое, люди не чувствуют ничего: ни изжоги, которая, казалось бы, должна быть, ни отрыжки.

При проведении гастроскопии у пациента иногда уже можно увидеть измененный эпителий пищевода, а он этого не замечает. Иногда приходится делать специальную манометрию, т. е. измерять давление в пищеводе: насколько надежно перекрывается вход в желудок. В пищеводе и выше него есть кашлевые рецепторы, раздражение которых и вызывает собственно кашель.

Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке. Тогда эмпирическое лечение антисекреторными препаратами типа омеза (омепразола) могут надежно излечить не только желудок, но и кашель.

Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке.

Хронический кашель бывает побочным эффектом принимаемых лекарств. Среди нас много гипертоников. А одни из самых распространенных гипотензивных лекарств – это «ингибиторы превращающего фермента» (вот ведь как врачи любят все усложнять, охраняя свою кастовость, при этом и берут в употребление термины, «топорно» переведенные с английского!). К ним относятся известные нам эналаприл, энап, ренитек, коренитек, дюратон, и многие другие. Гипертоники знакомы с этим списком.

Заметки на полях

В США меня считали полуотмороженным, потому что я постоянно попадал в какие-то ситуации и вел себя не по-американски. Например, история про синего китайца.

Работал у нас в госпитале очень интеллигентный доктор по имени Чао – американец китайского происхождения. Не знаю, что ему взбрело, но как-то он пришел со своими аспирантами ко мне на обход. Берет историю болезни пациента и вдруг начинает орать: «У больного положительный анализ на скрытую кровь, а вы ему даете кроверазжижающее!»

Пытаюсь объяснить, что человек лежит в лежку, а гепарин дается в малых дозах, чтобы противодействовать тромбозу. Даже не хочет слушать. В общем, грубо обругал, причем прилюдно – типа понаехали тут… А я что, терпило, чтобы на меня так орать?

На дежурстве я обратил внимание на одну историю болезни. Еще в приемном покое лежачему пациенту назначают гепарин, а у него – бах – серьезно падает гемоглобин. Ему переливают кровь, гемоглобин, естественно, опять падает, и так в течение десяти дней, но гепарин никто не отменяет – нет распоряжения. А на обложке истории болезни написано, что это частный пациент доктора Чао, и за его лечение именно он получает деньги по страховке.

Я эту историю под мышку и на обход к моему визави. Показываю: видите, гемоглобин падает, а вот переливается кровь, а вот гепарин… Как, спрашиваю, вы это расцениваете? Он: «Это преступление! Кто его врач?» Я переворачиваю страницу: «Вы, доктор!» Вот тогда я впервые в жизни и видел совершенно синего от злости китайца.

А субординация в Америке – святое, и уже на очередном собрании врачей он заявил, что меня надо уволить, поскольку я совершенно неуправляем. И это было реально, потому что в сравнении с ним, гражданином Америки, я был не просто грязью, а еще ниже. Но, на мое счастье, он оказался человеком все-таки вменяемым. В итоге именно доктор Чао сам позвонил в Москву и дал мне рекомендацию на должность главного врача Американского медицинского центра.

Эти таблетки могут вызывать хронический кашель. Начинает человек принимать лекарства и не понимает – откуда у него этот кашель? Замена этих (в остальном очень хороших) препаратов на лекарства сходной группы кашель убирает. Имейте в виду, что кашель может начаться не сразу с момента начала приема таблеток, а иногда через полгода. И наоборот: человек поменял таблетки уже как полгода, а может продолжать кашлять!

Когда-то, во времена работы в Америке, я посетил лекцию известного профессора, которая называлась «Кошмар врача – сухой хронический кашель». Название полностью отражает трудности диагностики. Упомянутые кашлевые рецепторы находятся в самых разных местах: желудок, сердце, уши… И бывает очень трудно угадать, где и какой рецептор раздражается, и почему.

2.15. Боль в спине

Одна из самых частых причин обращения к врачу общей практики во всем мире – боль в пояснице. Вместе с этим информированность населения о существе проблемы крайне низкая. Об этом можно судить хотя бы по тому, что типичный пациент, у которого заболела спина, ковыляет к врачу и первым делом просит не обезболить, а «посмотреть, что у него там такое». Пациент напуган и требует как минимум рентгена, а наиболее продвинутые – магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Грамотный врач пытается объяснить больному, что на данном этапе заболевания никаких исследований делать не нужно, потому что это бесполезно. Что бы мы там ни увидели на этих исследованиях, это никак не повлияет на лечение, во всяком случае в первый месяц.

Но самый главный риск состоит в том, что на исследовании вы имеете реальный шанс найти что-нибудь: шип или грыжу диска, сужение спинального канала или что-то еще. И будете мучиться, что делать с этим дальше, хотя раньше, когда вы не знали о проблеме, она вас и не беспокоила. Если собрать сотню здоровых человек, у которых никогда не болела спина, строем сводить их на МРТ и сделать снимок позвоночника, то у 25 % из них найдется грыжа диска!!!

Те, кто идет на исследования, намного чаще подвергаются хирургическим вмешательствам, хотя ни рентген, ни томография не показаны пациентам с обычными болями в спине, впервые или повторно возникшими.

Есть определенные исключения: у человека не просто боль в пояснице; она сопровождается онемением обеих ног, проблемой с мочеиспусканием, кишечником, сексом. Это уже сигнал, чтобы делать МРТ. Такие симптомы характерны для синдрома конского хвоста. В поясничном отделе позвоночника расположены 18 нервов, которые идут вниз и напоминают хвост лошади. Если сдавливается весь этот пучок, то появляются перечисленные симптомы.

Когда к врачу приходит пациент с жалобами на боли в спине, врач должен определить наличие системного или неврологического заболевания, посмотреть, насколько поражены нервы, и оценить необходимость вмешательства. Кстати, не на последнем месте находится определение социальных условий и психологического статуса больного. Многим пациентам в депрессиях с симптомами хронических болей нужны не физические манипуляции, а «лечение головы».

Боль в спине не обязательно является результатом сдавливания нерва.

Ведь что такое позвоночник? Это позвонки, соединенные нервами и связанные между собой мышцами. Поэтому часто боль в спине является просто мышечной, не задевающей нервную систему. Просто болят мышцы, причем эти неприятные ощущения могут отражаться вниз, в ягодицу.

Весьма распространенная проблема – грыжа диска. Людей очень пугает подобный диагноз; они начинают страшно переживать, как они будут дальше жить и как срочно стоит делать операцию. Чтобы вы получили полное понимание, «разберем» грыжу с медицинской точки зрения.

Те, кто идет на исследования, намного чаще подвергаются хирургическим вмешательствам. Хотя ни рентген, ни томография не показаны пациентам с обычными болями в спине, впервые или повторно возникшими.

Позвонки не лежат прямо друг на друге; между ними находятся диски, которые имеют твердую оболочку и удерживают внутри себя желе. Когда человек прыгает, бегает или даже стоит, диск амортизирует вертикальные нагрузки. Иногда от определенного образа жизни или дегенеративных изменений твердая оболочка диска разрывается, и это желеобразное вещество (оно на 90 % состоит из воды) вытекает в спинно-мозговой канал наружу. Вытекает и начинает давить на нервы.

Но организм сам рассасывает содержимое, и спустя два-три месяца все обычно проходит бесследно. Человек же ходит по врачам, один из которых выпишет ему растяжку, другой – массаж, третий – витамины, и тут, о чудо! – все проходит! Больной пребывает в уверенности, что помогли витамины последнего из посещенных врачей, в то время как просто прошло два-три месяца и в результате естественных процессов в организме болезнь прошла сама!

Обратите внимание на один из критериев, который может свидетельствовать о серьезности проблемы, – если при принятии горизонтального положения боль не проходит. Особенно если боль тревожит ночью, человек похудел, имеют место необъяснимые подъемы температуры.

Если болит спина, не стоит отлеживаться в ожидании, когда боль пройдет. Как ни парадоксально это звучит, но современная медицина утверждает: не надо лежать!

Если вы сохраняете физическую активность, гораздо больше шансов, что боль не перейдет в хроническую. Надо, конечно, по возможности избегать движений, провоцирующих сильную боль, но в остальном поддержание уровня физической активности примерно на прежнем уровне очень важно.

К массажистам и на физиотерапию надо идти не раньше, чем через четыре недели после первого появления боли! Всему остальному предпочтите занятия лечебной физкультурой и мануальную терапию.

Если говорить о профилактике болей в пояснице, то в первую очередь обратите внимание на регулярные физические упражнения и коррекцию своего веса.

Как то раз во время телепередачи я спросил присутствующих зрителей, а это около 200 человек: «кто знает, что такое Фибромиалгия?» Не поднялась ни одна рука. Тогда я спросил по другому: «у кого из вас бывают боли и ломота по всему телу, болезненные точки, хроническая усталость, частые ангины?» На этот раз руки подняла половина зала! и вот эти люди не слышали о фибромиалгии! Зато все они уверенны, что страдают остеохондрозом. Им и невдомек, что такой болезни – «остеохондроз», как мы ее понимаем, во всем остальном мире просто не знают! Если вы наберете в англоязычной профессиональной медицинской поисковой системе «osteochondrosis» или «osteochondritis», то результатов будет. Ноль!!! Да, есть спондилоартроз.

Конец ознакомительного фрагмента.