Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия. Раздел III. Заболеваний шитовидной железы ( Коллектив авторов, 2014)

Около 40% пациентов эндокринолога обращаются к доктору по поводу заболеваний щитовидной железы. Учитывая, что существуют районы, эндемичные по заболеваниям щитовидной железы, где уровень заболеваемости населения достигает 20%, становится ясно: такие страдания занимают ведущее место в структуре эндокринной патологии.

Что же представляет собой столь поражаемый различными недугами орган? Щитовидная железа состоит из двух долей, располагающихся на передней поверхности шеи по обеим сторонам трахеи. Доли связаны между собой тонким перешейком. Иногда из перешейка может исходить дополнительная пирамидальная доля. Масса железы составляет в среднем 20 – 30 г. Известны случаи, когда участки тиреоидной ткани локализовались в других местах по ходу трахеи. Зародышевая тиреоидная ткань имеет свойство перемещаться вслед за вилочковой железой в грудную клетку, где спустя продолжительное время она может дать начало загрудинному зобу со сдавлением трахеи и, возможно, возвратного нерва. Щитовидная железа снабжается кровью из двух верхних и двух нижних артерий. Иногда встречаются непарная артерия, отходящая от дуги аорты, а также дополнительные ветви от артерий пищевода, глотки, мышц.

Для вен и артерий характерна сеть многочисленных анастомозов. По 38 лимфатическим сосудам лимфа оттекает от железы в глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы.

От фиброзной капсулы, которая фиксирует щитовидную железу к трахее и гортани, в паренхиму железы отходят перегородки, делящие железу на дольки.

Микроскопически ткань щитовидной железы состоит из тиреоидных фолликулов (тиреоцитов), имеющих сферическую форму и выстланных одним слоем кубических клеток. В центре фолликула располагается полость с коллоидом (тиреоглобулином) с Т₄, Т₃. Апикальная (верхушечная) часть фолликулярной клетки (тиреоцита) снабжена ворсинками, проникающими в коллоид. Щитовидная железа содержит еще и парафолликулярные клетки в межфолликулярной соединительной ткани, которые продуцируют гормон кальцитонин, принимающий участие в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

Основными гормонами щитовидной железы являются тиреоидные гормоны или йодтирозины: тироксин – Т₄, трийодтиронин – Т₃, а также кальцитонин. Основным циркулирующим гормоном щитовидной железы является Т₄, содержащий три четверти всего йода крови. Он считается прогормоном (предшественником), который в тканях (в основном в печени и почках) метаболизируется до более активной формы – Т₃. В кровь попадают некоторая часть йодтирозинов, йода и небольшое количество тиреоглобулина. Продукция (синтез) и выделение (секреция) тиреоидных гормонов клетками щитовидной железы находятся под постоянным контролем гипоталамо-гипофизарной системы. Регуляция этих процессов осуществляется посредством тиреотропного гормона (ТТГ) аденогипофиза.

Тиреоидные гормоны действуют в тесном взаимодействии с гормонами, к которым относятся катехоламины (адреналин и норадреналин)—гормоны коры надпочечников в химическом отношении родственны Т₄ и Т₃ Обе группы гормонов повышают основной обмен веществ в организме человека, снижают уровень гликогена. При снижении температуры тела их выработка увеличивается. При гиперфункции щитовидной железы чувствительность к катехоламинам резко повышается.

Тиреоидные гормоны (Т₄, Т₃) обладают контринсулярным действием, поэтому при снижении их содержания в крови возможно развитие гипогликемии, а при повышении – гипергликемии.

В условиях длительной гиперфункции щитовидной железы возможно развитие относительной надпочечниковой недостаточности за счет увеличения скорости обмена кортизола.

При гипотиреозе происходят блокада восприятия гонадотропинов и нарушение функции гонад.

К основным биологическим эффектам гормонов щитовидной железы относятся следующие:

1) рост и развитие (физическое и интеллектуальное);

2) дифференцировка (специализация) тканей, прежде всего нервной ткани – коры головного мозга;

3) физиологическая регенерация;

4) биоэнергетические процессы;

5) все виды обмена веществ;

6) реализация генотипа в фенотип.

Учеными-физиологами доказано множество механизмов и проявлений действия тиреоидных гормонов. Основными воздействиями считаются их способность влиять на ускорение роста и развития организма человека в целом и их влияние на обмен веществ.

Давно установлено, что Т₃ и Т₄ влияют на рост и дифференцировку тканей организма. При гипотиреозе возникает замедление роста организма (карликовость) и дифференцировки (специализации) клеток почти всех органов. В организме животных и человека существует специальный гормон роста (соматотропин). Рост организма зависит от развития костной ткани. Соматотропный гормон увеличивает рост трубчатых костей в длину, но мало влияет на их минерализацию (дифференцировку), а Т₃и Т₄ усиливают последнюю. Действие гормона роста и йодтиронинов является взаимодополняющим.

Тиреоидные гормоны обладают дифференцирующим действием. Классическим примером для доказательства этого служат опыты на бесхвостых амфибиях. Кормление головастиков высушенной щитовидной железой приводило к явлению неотении, т. е. быстрому половому созреванию и превращению головастиков в маленьких лягушек. Так было доказано выраженное дифференцирующее действие тиреоидных гормонов. И наоборот, удаление щитовидной железы у головастиков полностью прекращало их метаморфоз.

Гормоны щитовидной железы ускоряют ряд обменных процессов: усиливают обмен углеводов, жиров, холестерина; влияют на обмен кальция и магния; участвуют в выделении кортизола корой надпочечников и соматотропина аденогипофизом.

Тиреоидные гормоны Т₄ и Т₃ влияют на основной обмен: при гипертиреозе он повышается, при гипотиреозе – снижается.

Тиреоидные гормоны – стимуляторы синтеза более 100 различных ферментов. В клетках под их воздействием возрастает число митохондрий. Т₄ и Т₃ увеличивают не только продукцию энергии в митохондриях, но и теплообразование.

Данные тиреоидные гормоны абсолютно необходимы для нормального развития нервной системы. Кретинизм у детей (по причине гипотиреоза) влияет не только на деформацию скелета, но и на задержку умственного развития. В 1972 г. были обследованы тысячи жителей острова Ява. Обнаруженное низкое содержание йода в моче свидетельствовало о тяжелой йодной недостаточности. У 7% обследованных детей диагностировано развитие кретинизма. После принятия и реализации программы по борьбе с йодной недостаточностью на острове Ява наступило почти полное исчезновение кретинизма у детей. Поэтому так важна правильно проводимая профилактика йоддефицитных заболеваний.

Йод (I)—химический элемент VII группы периодической системы элементов Д.И. Менделеева, был открыт в 1811 г. Свое название он получил за цвет паров (от греч. iodes—«фиолетовый»). Это истинный микробиоэлемент, имеющий главнейшее значение для жизнедеятельности организма.

В организме взрослого человека содержится 20 – 30 мг йода, из них 10 мг – в щитовидной железе, которая обладает универсальной способностью накапливать его. Содержание йода в щитовидной железе в сотни раз превышает его концентрацию в крови. В организме человека йод присутствует как в неорганической форме (в виде йодидов), так и в органической форме.

Суточная потребность взрослого человека в йоде составляет 200 – 250 мкг (при расчете 3 мкг/кг массы тела).

Йод поступает в организм человека с растительной пищей – 58%; с животной пищей – 33% (в основном с морскими продуктами); с водой – 4,2%; с вдыхаемым воздухом – 4,8%.

Большая часть йода, освобождающаяся при метаболизме Т₄ и Т₃, используется организмом (в норме 100 мкг/сутки).

Около 2/3 поступившего различными путями в организм йода выводится почками. Потери йодида с калом незначительны, так как тиреоидные гормоны конъюгируются с серной и глюкуроновой кислотами и всасываются из кишечника.

Главным диагностическим критерием нормального обмена йода и, следовательно, достаточного уровня биосинтеза Т₄, Т₃ является лабораторное подтверждение экскреции йода с мочой на уровне не менее 50 мкг/сутки.

Наиболее часто встречающимся заболеванием щитовидной железы является диффузный эутиреоидный зоб, патогенетически связанный с недостаточным поступлением йода в организм и занимающий первое место по распространенности в европейской популяции (см. табл.).

Таблица № 2

Распространенность некоторых заболеваний щитовидной железы в европейской популяции (У. Хосталек, 1996)

Классификации заболеваний щитовидной железы

Существует несколько классификаций заболеваний щитовидной железы.

Среди эндокринологов до сих пор нет единства в классификации заболеваний щитовидной железы. Имеющиеся в нашей стране и других странах мира разнообразные классификации по-прежнему используют 3 основных критерия.

1. Состояние функции щитовидной железы и степень ее нарушения.

2. Патоморфологические изменения, возникающие в щитовидной железе при заболевании.

3. Сущность происходящих в железе патологических процессов с точки зрения этиологии или патогенеза.

По уровню функционального состояния щитовидной железы заболевания подразделяются на протекающие на фоне эутиреоза, гипотиреоза и тиреотоксикоза.

Большое количество заболеваний щитовидной железы протекает на фоне эутиреоза (т. е. нормальной функции щитовидной железы).

Гипотиреоз – это комплексный клинический и лабораторный синдром со множественными полиорганными проявлениями и изменениями функций различных органов, обусловленный длительным и стойким по времени дефицитом тиреоидных гормонов в организме.

По своему патогенезу и в соответствии с уровнем поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы гипотиреоз подразделяется на следующие виды:

1) первичный гипотиреоз, связанный с разрушительными процессами в щитовидной железе и низким образованием тиреоидных гормонов;

2) вторичный гипотиреоз, связанный с дефицитом ТТГ гипофиза;

3) третичный гипотиреоз, напрямую связанный с дефицитом гипоталамического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ).

Вторичный и третичный гипотиреоз встречаются достаточно редко, клинически дифференцировать их трудно, поэтому их объединяют в единый центральный гипотиреоз. Более чем в 90% случаев встречается первичный гипотиреоз, ведущей причиной которого является аутоиммунный тиреоидит.

Гипертиреоз – это такое состояние, при котором функции щитовидной железы постоянно повышены. Это явление может быть как физиологическим (например, при беременности), так и патологическим (при различных заболеваниях).

Тиреотоксикоз – это клинический синдром, проявляющийся множественной полиорганной патологией, обусловленный стойким длительным повышением до патологического уровня тиреоидных гормонов в организме. В медицинской литературе европейских стран и США термины «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз» нередко рассматриваются как синонимы. На самом деле это два различных состояния организма.

Существует несколько патогенетических вариантов тиреотоксикоза:

1) тиреотоксикоз с гипертиреозом (тиреотоксикоз 1-го типа), т. е. тиреотоксикоз, обусловленный болезненной гиперфункцией щитовидной железы (болезнь Грейвса – Базедова, функциональная автономия щитовидной железы);

2) тиреотоксикоз без гипертиреоза (деструктивный тиреотоксикоз, или тиретоксикоз 2-го типа). При таком типе тиреотоксикоза патологически высокий уровень тиреоидных гормонов в периферической крови связан с деструкцией фолликулярного эпителия и выходом избытка тиреоидных гормонов в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый и безболевой тиреоидиты);

3) экзогенный (внешний), или медикаментозный, тиреотоксикоз развивается в связи с передозировкой медикаментозных препаратов, содержащих тиреоидные гормоны.

Многие заболевания щитовидной железы, особенно ее воспаления – тиреоидины, могут протекать на фоне гипотиреоза, тиреотоксикоза или на фоне эутиреоза. Поэтому функциональное состояние щитовидной железы не может быть абсолютным классификационным критерием.

Вторым главным критерием, служащим основой для классификации заболеваний щитовидной железы, является наличие или отсутствие макроскопического структурного изменения щитовидной железы, называемого зобом. Зоб может быть диффузным (все ткани щитовидной железы изменены, железа увеличена равномерно), узловым (на фоне диффузно увеличенной щитовидной железы определяется место уплотненной ткани, называемое узлом), многоузловым (определяются два или более узла) и смешанным. Но различные по этиологии и патогенезу заболевания щитовидной железы во многих случаях протекают на фоне одинаковых макроскопических и функциональных показателей. Классическим примером служит узловой эутиреоидный зоб. Его ведущим клиническим проявлением является узловое образование щитовидной железы на фоне эутиреоза. С этим же синдромокомплексом могут протекать такие этиологически разные заболевания, как киста щитовидной железы, доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы или узловой коллоидный зоб. Поможет провести дифференциальную диагностику вышеперечисленных заболеваний микроскопическое исследование биоптата щитовидной железы.

По причине развития заболевания щитовидной железы классифицируются следующим образом.

1. Йоддефицитные заболевания – состояния, при которых дефицит гормонов щитовидной железы возникает из-за снижения или отсутствия поступления йода в организм.

2. Аутоиммунные заболевания – связаны с образованием аутоантител к клеткам щитовидной железы, в том числе и гормонпродуцирующих.

3. Доброкачественные и злокачественные опухоли.

4. Воспалительные заболевания щитовидной железы.

5. Инфекционные заболевания различной природы (вирусные, грибковые, бактериальные).

6. Системные заболевания, протекающие с сочетанным поражением щитовидной железы или аденогипофиза.

7. Анатомические, физиологические и биохимические аномалии, генетические дефекты развития щитовидной железы.

Классификация заболеваний щитовидной железы по принципу этиологического развития затруднена тем, что этиология абсолютного большинства патологических состояний окончательно не выяснена и вызывает массу споров в научном мире. К тому же различные по этиологии заболевания могут протекать с одинаковыми клиническими проявлениями. Постановка диагноза затруднена в том случае, когда у пациента имеется сразу несколько заболеваний щитовидной железы. В нашей стране в йодэндемичных регионах распространена ситуация, когда у пациентов заболевания щитовидной железы, этиологически не связанные с дефицитом йода (тиреоидиты, опухоли, болезнь Грейвса и некоторые другие), развиваются на фоне предшествующего эндемического зоба.

Наиболее рациональной классификацией заболеваний щитовидной железы в настоящее время, по мнению большинства эндокринологов в нашей стране, является классификация Г.А. Герасимова и И.И. Дедова, разработанная в 1995 г.

I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией щитовидной железы.

1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса – Базедова).

2. Функциональная автономия щитовидной железы:

1) унифокальная (в том числе узловой токсический зоб);

2) мультифокальная (в том числе многоузловой токсический зоб);

3) диссеминированная (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов).

3. Йодиндуцированный тиреотоксикоз.

4. Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита.

5. Транзиторный гестационный тиреотоксикоз (у беременных).

6. ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз:

1) ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;

2) синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).

7. Трофобластический тиреотоксикоз.

II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.

1. Struma ovarii (опухоль яичников).

2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующие тиреоидные гормоны.

III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы.

1. Тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена.

2. Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.

3. Тиреотоксикоз при передозировке препаратов тиреоидных гормонов.

I. Первичный гипотиреоз.

1. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:

1) гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз);

2) послеоперационный гипотиреоз;

3) пострадиационный гипотиреоз;

4) гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы;

5) гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы;

6) гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы.

2. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

1) эндемический зоб с гипотиреозом;

2) спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов);

3) медикаментозный гипотиреоз (при приеме тиреостатических препаратов и ряда других медикаментов);

4) зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества.

II. Гипотиреоз центрального генеза.

1. Гипотиреоз гипофизарного генеза (вторичный).

2. Гипотиреоз гипоталамического генеза (третичный).

III. Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периферический).

Заболевания щитовидной железы, протекающие без нарушения ее функции

I. Эутиреоидный зоб.

Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

1) эндемический зоб (диффузный, узловой);

2) спорадический зоб (диффузный, узловой);

3) ятрогенный (медикаментозный) зоб;

4) зоб, обусловленный зобогенными веществами.

II. Тиреоидная неоплазия.

1. Доброкачественные опухоли щитовидной железы:

1) аденома;

2) тератома.

2. Злокачественные опухоли щитовидной железы:

1) папиллярная карцинома;

2) фолликулярная карцинома;

3) медуллярная карцинома;

4) недифференцированная карцинома;

5) другие злокачественные опухоли щитовидной железы.

III. Тиреоидиты.

1. Острый гнойный тиреоидит.

2. Острый негнойный тиреоидит.

3. Подострый тиреоидит (де Кервена).

4. Аутоиммунный тиреоидит:

1) гипертрофическая форма: а) диффузная;

6) с образованием псевдоузлов;

2) атрофическая форма;

3) послеродовый («молчащий») тиреоидит.

5. Особые формы тиреоидитов:

1) фиброзирующий тиреоидит Риделя;

2) лучевой тиреоидит;

3) тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.);

4) карциноматозный тиреоидит.

Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы представляет собой процесс обнаружения у пациента симптомов нарушения функции щитовидной железы (понижение продукции гормонов – симптомы гипотиреоза или избыточное продуцирование гормонов – симптомы тиреотоксикоза); пальпаторное и аускультативное обследование щитовидной железы, оценку ее размеров и структуры, наличие изменений; выявление заболеваний, нередко развивающихся при тиреоидной патологии (таких, как эндокринная офтальмопатия и др.); а также выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы.

Анализ жалоб больного, объективные данные очень часто помогают определить функциональное состояние щитовидной железы (гипер-, гипофункции, эутиреоз). Заболевания эндокринной системы характеризуются тем, что при классическом варианте течения болезнь можно увидеть «на лице» у больного, заподозрить при первом опросе (см. табл.).

Таблица № 3

Основные симптомы, характеризующие гипо– и гиперфункцию щитовидной железы

После анализа жалоб и объективного осмотра проводится пальпация щитовидной железы. Техника ее проведения разнообразна.

Врачу важно определить консистенцию ткани щитовидной железы (эластичность, плотность, наличие узелковых новообразований), а также ее подвижность при глотании. Обязательно оцениваются размеры и плотность шейных лимфатических узлов, проверяются симптомы судорожной готовности (Ф. Хвостека, А. Труссо).

При низком расположении щитовидной железы можно проводить пальпацию в положении больного лежа, положив ему под шею валик и запрокинув голову назад. При этом щитовидная железа поднимается вверх и становится более доступной для пальпации. Этот метод применяется у пациентов с короткой толстой шеей.

В России на протяжении многих десятилетий и по настоящее время некоторыми врачами продолжает использоваться классификация О. В. Николаева, выделяющая несколько степеней увеличения железы (см. табл.).

Таблица № 4

Классификация зоба по О. В. Николаеву

Эта классификация на протяжении многих лет была единственной и сыграла свою значительную роль в эндокринологии. Но со временем стали заметны ее недостатки.

1. Данная классификация используется только в России и не допускается в международных консилиумах.

2. Эта классификация, по мнению самого автора, не содержит понятия нормы. В своей монографии он писал, что I и II степени увеличения щитовидной железы практически являются нормативными вариантами. Но если щитовидная железа доступна пальпации, как бывает у подавляющего большинства здоровых людей, это позволяет установить зоб II степени.

3. Как и любая построенная на пальпации классификация, она потенциально несет ошибку или погрешность при оценке пограничных с нормой размеров. Точность диагноза в таком случае напрямую зависит от квалификации эндокринолога.

0 степень. Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

I степень. Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II степень. Зоб пальпируется и виден на глаз.

Недостатком этой классификации является необходимость сравнения размеров долей пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца. Положительным моментом является то, что впервые дано понятие «нормальный размер, или объем по данным УЗИ щитовидной железы». Но для зоба I – II степеней единых параметров не установлено, что опять же остается на субъективную оценку врачу ультразвуковой диагностики.

В современной эндокринологии зобом называют диффузное увеличение объема щитовидной железы, рассчитанное по суммарным параметрам, полученным при УЗИ, и равное более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Понятно, что размер щитовидной железы, как и всякого другого объемного органа или образования, измеряется в миллилитрах или кубических сантиметрах. Поэтому закономерен вывод об ограниченной информативности простой пальпации для диагностики и оценки степени зоба.

Для оценки размеров щитовидной железы у детей используются немного другие критерии. Наиболее точной в настоящее время считается оценка размеров щитовидной железы в соответствии с общей площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается по формуле, учитывающей его рост и вес.

Степень тяжести тиреотоксикоза в российской эндокринологии оценивается с использованием приведенной ниже классификации. Основой ее служит степень выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза.

Таблица № 5

Степени тяжести тиреотоксикоза

Ясно, что при помощи только приведенных критериев точно определить степень тяжести тиреотоксикоза у каждого конкретного пациента сложно. Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает всестороннее комплексное клиническое и лабораторное обследование (см. табл.).

Таблица № 6

Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы

После анализа жалоб пациента, общего осмотра, проведения пальпации щитовидной железы врач уделяет внимание биохимическому и общему анализу крови.

Затем оценивается необходимость назначения специальных исследований: содержания в сыворотке крови антител к ткани щитовидной железы и определения уровня тиреоидных гормонов в плазме крови. Всесторонняя диагностика заболеваний щитовидной железы не означает использование всех диагностических методов. Профессионализм врача предполагает назначать больному минимум диагностических процедур, которые могут дать максимум информации о больном в данной конкретной ситуации.

В план обследования больного с заболеваниями щитовидной железы входят также инструментальные методы (в основном это УЗИ щитовидной железы и пункционная биопсия).

Лабораторные методы обследования

Общий анализ крови обнаруживает в периферической крови больного с заболеванием щитовидной железы нормохромную или гипохромную анемию при гипотиреозе; ускорение СОЭ – при подостром тиреоидите и раке щитовидной железы; возможен лимфоцитоз при диффузном токсическом зобе.

Уровень холестерина в крови может быть снижен при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), повышен – при гипотиреозе.

Уровень иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (прежде всего иммуноглобулина G) повышен при аутоиммунном тиреоидите, нередко в сочетании с гипер-гаммаглобулинемией.

Содержание креатинфосфокиназы в периферической крови больного повышается при гипотиреозе за счет снижения скорости выведения мышечного белка.

При приеме некоторых фармакологических средств, таких как бета-блокаторы, кортикостероиды, амиодарон, рентгеноконтрастные средства (урографин), при онкологических и системных заболеваниях, при голодании и в глубоком старческом возрасте могут наблюдаться состояния, сопровождающиеся снижением преобразования Т₄ в Т₃.

Специальные тесты

1. Определение антитиреоидных антител (АТ) в сыворотке крови:

1) антитела к тиреоглобулину. Выявляются у 90 – 98% больных аутоиммунным тиреоидитом и у 5 – 10% здоровых людей (но с низкими цифровыми значениями). Наличие антител к тиреоглобулину свидетельствует об активности процесса. Следует помнить, что диагностическое значение имеет только многократное повышение уровня антитиреоидных антител, и установление диагноза любого заболевания щитовидной железы, основываясь только на выявлении повышенного, даже значительно, титра антитиреоидных антител, невозможно. Обязательно проведение дополнительного обследования;

2) антитела к микросомальной фракции (или антитела к тиреоидной пероксидазе). Наличие АТ к тиреоглобулину и пероксидазе свидетельствует об аутоиммунном заболевании щитовидной железы;

3) наличие тиреоидстимулирующих антител – главный причинный фактор возникновения диффузного токсического зоба (при ДТЗ они определяются у 80 – 100% больных, при тиреоидите Хашимото – у 13% пациентов).

2. Определение уровня тиреоидных гормонов:

1) общий Т₄, свободный Т₄;

2) общий Т₃, свободный Т₃;

3) тиреотропин (ТТГ);

4) тироксинсвязывающий глобулин;

5) тироксинсвязывающая способность (ТСС);

6) тиреоглобулин.

Повышение уровня Т₄, Т₃ (общих) характерно для базедовой болезни, отмечается при аутоиммунном тиреоидите, болезни Пламмера с одновременным снижением уровня тиреотропина в крови.

Повышение уровня ТТГ с одновременным повышением Т₄, Т₃ характерно для аденомы гипофиза, секретирующей ТТГ. Различные факторы и состояния значительно влияют на конверсию Т₄ в Т₃ и на уровень тироксинсвязывающего глобулина.

Существуют следующие факторы, подавляющие обмен Т₄ и Т₃:

1) физиологические: старение, состояние организма, называемое «натощак», некоторые фазы развития плода;

2) патологические: острая или хроническая болезнь, хирургическое вмешательство, стрессовая реакция;

3) фармакологические: глюкокортикоиды, бета-блокаторы, йодсодержащие контрастные вещества (иподат, йопаноевую кислоту), амиодарон. При этом уровни ТТГ и Т₄ – в пределах нормы, а уровень Т₃ – низкий.

Определение уровня ТТГ в периферической крови является исследованием первого уровня. Этот гормон определяется как при клиническом подозрении на гипотиреоз, так и на тиреотоксикоз. Нормальные показатели ТТГ по данным разных лабораторий колеблются в пределах от 0,4 до 4 мМЕ/л. Если в крови обнаруживается уровень ТТГ, превышающий 10 мМЕ/л, значит, имеются данные о развитии в организме больного процесса первичного гипотиреоза, и в дальнейших гормональных исследованиях нет необходимости. Если определенные показатели ТТГ оказываются в пределе между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо провести тест второго уровня – исследовать уровень Т₄.

При собственно заболеваниях щитовидной железы достаточно определения общего содержания Т₃ и Т₄. При заболеваниях с сопутствующей патологией необходимо определять свободные фракции гормонов.

Расчет индекса свободного тироксина производится по формуле:

свободный тироксин = общий Т₄ / ТСС,

где ТСС – тироксинсвязывающая способность сыворотки крови.

При гиперфункции (избыточном количестве гормонов) ТСС сыворотки крови уменьшается.

Инструментальные методы обследования

Цель исследования:

1) установить характер поражения щитовидной железы (диффузное или очаговое);

2) выявить наличие узловых образований, при их обнаружении определить локализацию, размеры и характеристику. УЗИ щитовидной железы является важнейшим методом диагностики узловых образований. Важное клиническое значение имеют локальные образования по типу узлов, которые пальпируются в толще железы или по данным УЗИ превышают в своем диаметре 1 см. Образования меньшего диаметра выраженного клинического значения не имеют и чаще всего не требуют активных хирургических и терапевтических действий;

3) возможность многократно оценить динамику патологического процесса в щитовидной железе, особенно на фоне проводимого лечения.

Описание узловых образований при УЗИ

1. Локализация (анатомический отдел щитовидной железы) узла.

2. Форма узла.

3. Контуры узла.

4. Наличие и выраженность его капсулы.

5. Эхогенная структура узла и окружающих тканей (гипо-, изо– и гетерогенная).

6. Однородность структуры.

7. Присутствие микрокальцинатов (очагов обызвествления).

8. Состояние регионарных лимфатических узлов.

9. Наличие изменений со стороны других органов шеи и их взаимоотношение со щитовидной железой.

Объем щитовидной железы рассчитывают по формуле:

объем доли ЩЖ (мл) = длина (см) х ширина (см) х толщина (см) х 0,479

Нормальный объем щитовидной железы составляет: у новорожденных – 2 мл; у детей 7 – 10 лет – около 6 мл; в 15 – 18 лет – 15 мл; у взрослых женщин – не более 18 мл; у взрослых мужчин – не более 25 мл.

При аутоиммунном тиреоидите ультразвуковая картина может иметь следующие характеристики:

1) снижение, неравномерность эхогенности;

2) ЭХО-картины: «вспаханного поля», «черной дыры», «булыжной мостовой»;

3) объем железы может быть меньше нормы (атрофический вариант).

Цветное допплеровское сканирование щитовидной железы открывает новые диагностические возможности и позволяет выявить до этого не определявшиеся параметры:

1) в норме кровоток по сосудистому руслу определяется в проекции верхних и нижних полюсов обеих долей щитовидной железы;

2) васкуляризация (прорастание кровеносными сосудами) внутри узла щитовидной железы повышает вероятность злокачественности, а кровоток по периферии характерен для доброкачественных узлов;

3) допплеровское сканирование значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и хроническим тиреоидитом. Такой признак, как диффузное усиление кровотока, характерен только для ДТЗ.

Для проведения диагностической манипуляции – сцинтиграфии щитовидной железы – наиболее часто используется радиоактивный изотоп технеция – ^99mТс-пертехнетат.

Использование радиоактивного ¹³¹йода в настоящее время распространено мало и применяется лишь с целью обнаружения функционирующих метастазов рака щитовидной железы. Для диагностики загрудинного и зоба других атопических локализаций, а также в ряде случаев при врожденном гипотиреозе (атиреоз, дистопия, дефект органификации) используется радиоактивный ¹²³йод.

Главными целями и основными показаниями для проведения сцинтиграфии щитовидной железы являются следующие:

1. Уточнение локализации (месторасположения) щитовидной железы.

2. Выяснение характера распределения введенного изотопа в зоне узлового образования, найденного при пальпации или с помощью УЗИ.

Поиск узлов с помощью сцинтиграфии невозможен. Данное исследование проводят для определения «температуры» узла. В зависимости от того, как изотоп распределяется в зоне ранее обнаруженного образования, выделяют «горячие», «теплые» и «холодные» узлы.

Образования, способные накапливать избыточное количество радионуклида по сравнению с окружающими тканями, называются «горячими» узлами. «Теплыми» называются узлы, практически не отличающиеся от окружающей ткани щитовидной железы по характеру накопления радионуклида. «Холодными» считаются узлы щитовидной железы, определившиеся при пальпации или при УЗИ, но не накапливающие радиохимфармпрепарата. На сцинтиграфической картинке они определяются как «дефект накопления».

3. Диагностика функциональной автономии щитовидной железы. Для этого обнаруживают (или не обнаруживают) зоны автономного накопления радиофармпрепарата в тканях. Это исследование наиболее информативно на фоне подавляющей терапии L-тироксином. В связи с высоким процентом распространенности функциональной автономии щитовидной железы в регионах с йодным дефицитом сцинтиграфия щитовидной железы показана всем пациентам, имеющим узловые образования в щитовидной железе (пальпируемые или более 1 см в диаметре) в возрасте после 45 – 50 лет, даже при отсутствии лабораторных данных за тиреотоксикоз.

4. Поиск функционально активных метастазов после удаления (экстирпации) железы по поводу рака.

5. Выявления врожденных аномалий развития железы.

В настоящее время широко используется пункционная тонкоигольная биопсия щитовидной железы.

Цели проведения данного исследования – распознать природу процесса, определить гистогенетическую принадлежность новообразования.

Информативность метода напрямую зависит от квалификации цитолога и методически правильного забора материала.

Показаниями для проведения пункционной биопсии и цитологического исследования ткани щитовидной железы являются следующие:

1) одиночный узел, растущий в динамике, несмотря на проводимое лечение;

2) множественные узлы с отрицательной динамикой по данным УЗИ;

3) аутоиммунный тиреоидит (для исключения малигнизации (озлокачествления) узлов);

4) наличие метастатических лимфоузлов на шее, когда необходимо выявить источник метастазирования;

5) рецидивы зоба, аденом, злокачественных опухолей щитовидной железы;

6) клинически определяемые злокачественные опухоли щитовидной железы, не подлежащие оперативному лечению для морфологической верификации.

Трепанобиопсия в настоящее время не проводится. Без контроля УЗИ пунктируются только пальпируемые узлы.

Радионуклидное сканирование в связи с введением УЗИ в настоящее время потеряло свою диагностическую ценность. Частота его применения снизилась. К тому же сканирования с ¹³¹I опасны для больного. Сканирование служит дополнительным методом для диагностики дистопированной ткани щитовидной железы при ее редких локализациях (загрудинная, язычная локализация, средостение), для диагностики метастазов у больных с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы после тиреоидэктомии. Возможно его применение у больных, оперированных на щитовидной железе, в связи с рецидивом или развитием метастазов, при планировании лечения радиоактивным йодом.

Комплексную диагностику заболеваний щитовидной железы дополняют:

1) осмотр лор-врачом с применением ларингоскопии, позволяющей оценить состояние голосовой щели. Данное исследование необходимо проводить до операции и в послеоперационном периоде;

2) рентгенография трахеи с контрастированием пищевода, позволяющая выявить их смещение увеличенной щитовидной железой;

3) проба со стимуляцией тиролиберином – применяется для дифференциальной диагностики вторичного и третичного гипотиреоза, субклинического тиреотоксикоза.

Такие методы, как тиреоидлимфография, термография, рефлексометрия и рентгенофлюоресцентный анализ интратиреоидного стабильного йода, реального практического значения не имеют.

Применение вышеперечисленных методов позволяет диагностировать заболевания щитовидной железы даже на ранних стадиях развития. Своевременно начатая терапия позволяет в ряде случаев достичь обратного развития патологического процесса.

Тиреотоксическая аденома (иначе называемая болезнью Пламмера)—это доброкачественное онкологическое заболевание щитовидной железы, сопровождающееся высоким уровнем тиреоидных гормонов в крови вследствие повышенной их продукции клетками избыточно функционирующей аденомы (реже несколькими аденомами) щитовидной железы и приводящее к развитию синдрома гипертиреоза.

Заболевание встречается среди всех групп населения (в том числе и среди детей), но женщины болеют в 3 – 5 раз чаще. По статистике, частота встречаемости аденомы щитовидной железы выше у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, особенно проживающих на геохимических территориях в условиях дефицита йода (территориях, эндемичных по зобу).

В настоящее время основной причиной возникновения тиреотоксической аденомы считают произошедшую мутацию гена, кодирующего рецептор к тиреотропному гормону (ТТГ) гипофиза, который выполняет регулирование нормальной работы щитовидной железы. В результате этого независимо от выраженности естественного регулирующего сигнала, идущего со стороны гипофиза, в клетках щитовидной железы накапливаются вещества (в частности, цАМФ – циклический аденозинмонофосфат), заставляющие щитовидную железу постоянно в усиленном режиме продуцировать гормоны. При этом в организме больного развивается такое состояние, как гипертиреоз, ведущее к избытку уровня гормонов трийодтиронина (Т₃) и тироксина (T₄) в крови. Они в свою очередь блокируют выработку тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) по механизму отрицательной обратной связи.

Важной особенностью функциональной гиперактивности тиреотоксической аденомы является то, что она избыточно секретирует тиреоидные гормоны автономно, т. е. независимо от секреции тиреотропного гормона гипофиза. Механизм, благодаря которому аденома приобретает свою автономность, изучен недостаточно и до сих пор не до конца понятен. Исследованиями эндокринологов-физиологов последних лет обнаружено, что способность отдельных участков (узлов) щитовидной железы приобретать автономную функцию связана с негенетическими и наследственными механизмами. Доказано, что для возникновения тиреотоксической аденомы и развития ее автономной деятельности требуется от 3 до 8 лет. Постоянная чрезмерная гормональная стимуляция фолликулов щитовидной железы приводит к гиперплазии эпителия, но малигнизация (озлокачествление, или развитие злокачественного процесса) происходит редко – в не более чем 10% случаев у детей и не более чем в 2% случаев у взрослых.

Тиреотоксическая аденома обычно бывает небольшого размера до 2 – 3 см в диаметре. Чаще развивается один узел, но иногда встречаются и многоузловые варианты болезни Пламмера.

Клиника тиреотоксической аденомы идентична таковой у больных с диффузным токсическим зобом и включает в себя классические симптомы тиреотоксикоза, такие как:

1) снижение массы тела, иногда до 10 – 15 кг;

2) одышка, мышечная слабость, сонливость;

3) плохая переносимость жары, постоянное чувство жара во всем теле;

4) сердцебиение (синусовая тахикардия, иногда мерцательная аритмия).

Отличия клинической картины болезни Пламмера от диффузного токсического зоба состоят в медленном развитии и постепенном нарастании симптомов заболевания, менее выраженном воздействии на сердечно-сосудистую систему. Однако в некоторых случаях у женщин пожилого возраста основными и превалирующими жалобами являются сердцебиение, перебои сердечной деятельности (синусовая тахикардия, экстрасистолия или мерцательная аритмия), одышка, резкая, приковывающая к постели мышечная слабость (миопатия), повышенная сонливость. Глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза при базедовой болезни, при тиреотоксической аденоме могут развиваться, но выраженная офтальмопатия при этом заболевании никогда не встречается.

При физикальном обследовании в одной из боковых долей щитовидной железы пальпируется аденоматозный узел, остальная часть железы, как правило, не пальпируется.

Диагностика тиреотоксической аденомы включает в себя:

1) физикальное (внешнее) обследование. При его проведении врач может нащупать округлый узел размерами от 2 до 3 см в одной из боковых долей железы. Не пораженная аденомой доля чаще всего не пальпируется;

2) медицинскую визуализацию – комплекс методов диагностики, позволяющих определить наличие узла, уточнить его локализацию, размеры, положение и функциональную активность. К методам медицинской визуализации относятся ультразвуковая диагностика щитовидной железы и радиоизотопная диагностика. Диагностика радиоактивным йодом (сканирование щитовидной железы) помогает выявить «горячий узел»—участки щитовидной железы, усиленно поглощающие радиоактивный йод. Поглощение его другими участками может быть резко снижено либо полностью отсутствовать в связи с угнетением секреции ТТГ гипофизом;

3) лабораторное исследование – проводится в обязательном порядке. Для тиреотоксической аденомы характерно определение повышенного содержания трийодтиронина (Т₃) на фоне почти нормального уровня тироксина и резко сниженного ТТГ в периферической крови. Тиреоидстимулирующие антитела у больных с тиреотоксической аденомой не определяются. Иногда определяют увеличение связанного белками йода. Пробы с Т₃ и тиреолиберином отрицательные;

4) прицельная тонкоигольная биопсия щитовидной железы, которая при исследованиях малоинформативна, так как она напрямую зависит от опыта и квалификации врача и не всегда дает возможность определить достоверное отсутствие малигнизации аденомы.

Лечение тиреотоксической аденомы хирургическое. При наличии тяжелой формы тиреотоксикоза перед операцией больному проводят тиреостатическую терапию. У пациентов старших возрастных групп (старше 40 лет) методом выбора остается лечение радиоактивным йодом. После проведения хирургического лечения, заключающегося в удалении доли железы вместе с тиреотоксической аденомой, изъятый узел в обязательном порядке подвергается тщательному гистологическому обследованию. Это необходимо для полного исключения злокачественного перерождения тканей щитовидной железы. В медицинской литературе описаны случаи самопроизвольного излечения заболевания вследствие кровоизлияния в узел.

Прогноз заболевания при болезни Пламмера благоприятный у большинства пациентов. Плохой прогноз лишь у пациентов с малигнизацией аденомы.

Аутоиммунный тиреоидит (другое название – струма Хашимото, струмит)—заболевание диффузной или очаговой формы, характеризующееся инфильтрацией щитовидной железы лимфоидной тканью, при этом практически во всех случаях происходит существенное разрушение паренхимы железы, а также значительное разрастание соединительной ткани. Согласно данным медицинской статистики Министерства здравоохранения России, в течение 1990-х годов наблюдался постоянный, причем значительный, рост заболевания аутоиммунным тиреоидитом среди населения многих регионов страны, но особенно в промышленно развитых, где наблюдалась неблагоприятная экологическая обстановка (в виде значительного загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды). В некоторых случаях на фоне ярко выраженной неблагоприятной экологической обстановки у больных, обратившихся к специалистам-эндокринологам, аутоиммунный тиреоидит сочетался с аденокарциномой щитовидной железы, при этом состояние пациентов в большинстве случаев было очень тяжелым из-за развития острого воспалительного процесса. Заболевшие обычно жаловались на сильные головные боли и боли в области щитовидной железы (которые иррадировали в уши и затылок). Кроме того, у больных наблюдалась припухлость на шее, смещавшаяся при глотании. Указанное заболевание чаще всего возникает и развивается как типичное воспаление, сопровождаемое субфебрильной температурой. Аутоиммунный тиреоидит диффузной формы в большинстве случаев характеризовался такими явлениями, как:

а) нарастанием общей слабости;

б) существенным ухудшением памяти;

в) осиплостью голоса;

г) чувством сдавливания в области шеи;

д) щитовидная железа равномерно увеличена, плотная, бугристая, спаяна с близлежащими тканями (области шеи).

Для аутоиммунного тиреоидита очаговой формы характерно наличие не только перечисленных выше явлений, но также:

а) неравномерное увеличение щитовидной железы;

б) четко выраженные (увеличенные) отдельные узлы.

Во многих случаях развитие аутоиммунного тиреоидита сопровождается возникновением и развитием гипертиреоза. Течение аутоиммунного тиреоидита может быть острым и хроническим, при этом воспалительный процесс в некоторых случаях (в основном на фоне неблагоприятных внешних факторов, в частности, из-за курения, употребления алкогольных напитков, содержащих этиловый спирт с примесью метилового спирта и сивушных масел) может привести к абсцедированию щитовидной железы, т. е. может возникнуть абсцесс.

Аналогией аутоиммунного тиреоидита является струма Хашимото, или струмит,—заболевание воспалительного характера, поражающее зобноизмененную щитовидную железу. Многочисленными исследованиями, проведенными в 1998 – 2007 годах, было установлено, что основной причиной возникновения аутоиммунного тиреоидита и струмита (или струмы Хашимото) является инфекция – острая или хроническая стафилококковая или стрептококковая. Указанные заболевания щитовидной железы в большинстве случаев возникают и развиваются после перенесенного вирусного гриппа. Этими же исследованиями было вполне достоверно установлено (в частности, проводилось анкетирование заболевших, а также лабораторные исследования по всем параметрам с использованием новейшей диагностической аппаратуры), что значительно осложняют течение аутоиммунного тиреоидита и струмита такие факторы, как:

1) неполноценное и некачественное питание в виде употребления в пищу:

а) продуктов питания, содержащих генетически модифицированные организмы, а также синтетические пищевые добавки с индексом Е;

б) овощей, зелени, ягод, содержащих нитраты в недопустимых концентрациях (нитраты – азотосодержащие соединения, вызывающие образование в организме метагемоглобина, который по току крови достигает щитовидной железы);

в) газированных напитков в виде лимонадов (в которых содержатся: аспартам, фенилаланин, ортофосфорная кислота, диоксид углерода);

г) колбасных изделий и копченостей с консервантами в виде нитрата натрия (который в организме под воздействием ферментов желудочного сока превращается в нитрозосоединение, а затем в метгемоглобин, что в конечном итоге провоцирует метгемоглобинемию с последующими явлениями цианоза в виде посинения кожного покрова тела заболевшего).

Нитраты и нитриты попадают в организм человека практически ежедневно, а это отрицательно влияет на:

а) активность ферментов пищеварительной системы;

б) метаболизм витамина А (другое название по фармакопее – ретинола пальмитат);

в) деятельность щитовидной железы (все это было установлено специальными исследованиями российских ученых из специализированной лаборатории РАМН в 2002 – 2004 годах);

г) ежедневное потребление некачественной питьевой водопроводной воды (в крупных промышленных городах питьевая вода содержит целый набор вредных для здоровья человека химических веществ: фенольные и хлор-органические соединения, соли тяжелых металлов – кадмия, свинца, олова, ртути; а также огромное количество свободных радикалов – химически агрессивных мельчайших частиц, способных разрушать клетки различных органов основных функциональных систем, включая эндокринную, к которой относится и щитовидная железа;

д) табакокурение в сочетании с приемом крепкого кофе или чая (черного);

е) сахарный диабет в стадии значительной декомпенсации углеводного обмена (особенно при гипергликемии и высоком уровне гликированного гемоглобина в крови);

ж) наличие кетоновых соединений в крови (это определяется как кетонемия, возникающая обычно при тяжелой форме сахарного диабета);

з) анемии:

1) железодефицитная;

2) витамин-В₁₂-дефицитная;

3) фолиеводефицитная;

4) гемолитическая (обусловленная повышенным разрушением эритроцитов);

5) врожденная (включая врожденную анемию Факкони, анемию Даймонда – Блекфана), характеризующаяся нарушением синтеза эритроцита. Первые три вида анемии, как правило, обусловлены неполноценным питанием в течение длительного периода времени, а также интенсивным табакокурением и частым употреблением алкогольных напитков, содержащих этиловый спирт, а также примеси метилового спирта и сившуного масла.

В значительной степени осложняют течение аутоиммунного тиреоидита:

1) кистозные образования, развивающиеся в области шеи, такие, как:

а) срединные и боковые кисты, представляющие собой соответственно остаточные полости в щитовидноязычном и зобноглоточном протоках. Срединные кисты практически во всех случаях располагаются строго по средней линии ниже подъязычной кости. Боковые кисты обычно локализуются кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Указанные кисты в большинстве случаев являются врожденными и характеризуются медленным ростом, круглой или овальной формы диаметром от 3,2 до 4,5 см; мягкой консистенцией, причем очень часто с наличием зыбления; относительной подвижностью и незначительными ноющими болями;

б) бронхогенные кисты, образующиеся на шее из-за аномалии развития второй жаберной щели. Такие кисты располагаются между верхней третью жевательной мышцы и гортанью, примыкают обычно своей задней поверхностью к внутренней и наружной артерии; характеризуются неподвижностью; слабыми ноющими болями, гладкой поверхностью, четко выраженной флюктуацией;

2) лимфоаденопатия при инфекционном мононуклеозе (такое сопутствующее заболевание чаще всего наблюдается у детей, подростков и молодых людей). Инфекционный мононуклеоз, как правило, характеризуется такими заболеваниями, как:

а) лихорадочное состояние;

б) ангиноподобные симптомы;

в) небольшая гепато– и спленомегалия (в некоторых, особо тяжелых, случаях даже проявляются признаки гепатита);

г) значительное увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов из-за воспалительного процесса в них);

д) лейкоцитоз;

е) лимфоцитоз и моноцитоз (при этом обычно обнаруживается большое количество лимфоцитов);

3) туберкулезный лимфаденит (чаще всего возникает и развивается у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 30 лет), обусловленный неполноценным питанием в течение продолжительного периода времени в сочетании с проживанием в сыром, холодном климате (или в сырых помещениях, плохо освещаемых солнечным светом), а также из-за проживания рядом с больным туберкулезом (в одном помещении). Данное сопутствующее заболевание при аутоиммунном тиреоидите характеризуется:

а) значительным увеличением лимфатических узлов в области шеи (очень часто с одной стороны шеи) из-за воспалительного процесса);

б) потливостью по ночам;

в) лейкоцитозом (сдвиг формулы влево, а также наклонность к лимфоцитозу в крови);

г) резко положительной реакцией Манту. Опухолевидный туберкулезный лимфаденит практически во всех случаях характеризуется четко выраженными наружными контурами, а инфильтративный – нечеткими наружными контурами;

4) лимфоаденопатия при системной красной волчанке (системной красной волчанкой, по данным медицинской статистики Минздрава России, болеют чаще всего молодые женщины в возрасте от 20 до 30 лет), возникающей в области шеи. Такое сопутствующее заболевание (значительно осложняющее течение аутоиммунного тиреоидита) характеризуется:

а) лихорадочным состоянием;

б) стремительным снижением веса тела;

в) лейкопенией;

г) тромбоцитопенией;

д) значительным увеличением СОЭ;

е) заметным повышением альфа-2 и гаммаглобулинов;

ж) ярко выраженным проявлением люпус-нефрита (в виде протеинурии, гематурии, нефротического синдрома);

5) «болезнь кошачьих царапин», возникающая у детей и подростков после царапин кошек в область шеи. Через неделю (или через полторы недели) после того, как ребенка оцарапала в шею кошка, повышается температура тела до 38,5 – 39,5°C и одновременно значительно увеличиваются лимфатические шейные узлы. При лабораторном исследовании крови определяются лейкоцитоз и лимфоцитоз. Воспалительный процесс в области кошачьих царапин в большинстве случаев сопровождается нагноением лимфатических узлов на шее и значительной болезненностью, при этом крайне необходима интенсивная терапия с применением высокоэффективных фармакологических препаратов (в том числе для одновременного лечения основного заболевания – аутоиммунного тиреоидита);

6) лимфоаденопатия при токсоплазмозе – сопутствующее заболевание, возникающее чаще всего у детей и подростков при частом контакте с бродячими кошками и собаками. Через несколько дней после контакта с указанными животными у ребенка на шее значительно увеличиваются лимфатические узлы (это наблюдается в основном в тех случаях, когда дети берут на руки и прижимают к груди маленьких кошек и собак). Токсоплазмоз сопровождается:

а) невротической симптоматикой;

б) вегетососудистыми сдвигами;

в) диспептическими явлениями;

г) заметным снижением веса тела;

д) лейкопенией;

е) лимфацитозом;

ж) поражением глаз в виде хориоретинита или увеита (такое явление наблюдается чаще всего после того, как собака или кошка лизнула лицо ребенка);

з) явлениями интоксикации;

7) лимфомы (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы)—опухолевые заболевания, сопровождающиеся значительным увеличением лимфатических узлов в области шеи. По данным медицинской статистики Минздрава России, в течение 1990-х годов наблюдался существенный рост таких видов заболеваний среди подростков и молодых людей. Лимфомы, как сопутствующие заболевания при аутоиммунном тиреоидите, характеризуются:

а) волнообразным лихорадочным состоянием с возникновением озноба и пота;

б) быстрым снижением веса тела;

в) кожным зудом;

г) покраснением кожного покрова в области увеличенных лимфатических шейных узлов;

д) лейкоцитозом (сдвиг формулы влево);

е) эозинофилией;

ж) лимфопенией;

з) увеличением СОЭ (причем в значительной степени);

8) фурункулез рецидивирующий (хронической формы), сопровождающийся возникновением фурункулов в области шеи. Такое весьма опасное для здоровья сопутствующее заболевание очень часто регистрировалось в течение 1990-х годов у подростков на фоне значительного ослабления растущего детского организма (что было обусловлено неполноценным питанием в течение продолжительного времени, а также различными вирусными инфекциями). Фурункулез в большинстве случаев сопровождается такими явлениями, как:

а) острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула в каком-либо месте шеи (такое воспаление затрагивает также сопутствующую фолликулу сальную железу с последующим поражением окружающей подкожной жировой клетчатки);

б) сильная головная боль;

в) обширная отечность в области патологического очага;

г) значительная болезненность, появляющаяся при прикосновении к пораженному участку кожного покрова шеи.

При возникновении фурункула и наличии аутоиммунного тиреоидита проводится в срочном порядке интенсивная терапия (в том числе с выполнением соответствующих терапевтических препаратов). Лечение заболевших подростков осуществляется чаще всего в условиях стационара;

9) карбункул, развивающийся как сопутствующее заболевание, значительно осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и во многих случаях обусловливает переход последнего в хроническую форму (т. е. наблюдается как острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, а также сопутствующих им сальных желез. Через некоторое время после возникновения карбункула на каком-либо участке шеи у заболевшего наблюдается образование обширного некроза кожного покрова, а также подкожной клетчатки.

Многолетняя медицинская практика лечения карбункулов у детей и подростков показывает, что такое заболевание возникает очень часто при наличии значительных нарушений в работе различных органов эндокринной системы (в частности, в работе щитовидной железы) в сочетании с неполноценным и некачественным питанием (которое во многих случаях является причиной гипо– или авитаминозов у детей и подростков);

10) рожистое воспаление, возникающее в участке шеи, провоцирует не только развитие аутоиммунного хронического тиреоидита, но и значительно осложняет его течение. Большую опасность для здоровья больного аутоиммунным хроническим тиреоидитом представляют (как сопутствующее заболевание) флегмонозная и гангренозная формы рожистого воспаления, возникающего на шее. Указанные формы рожистого воспаления характеризуются бурным развитием с повышением температуры тела до 39,5 – 40,5°C, при этом одновременно возникают: сильная головная боль, рвота, озноб, красное пятно с четко оборванными краями.

Аутоиммунный хронический тиреоидит (или по другой терминологии – тиреоидит Хашимото) определяется как заболевание, возникающее при поражении (аутоиммунном) щитовидной железы, обусловленном целым рядом неблагоприятных факторов – внешних и внутренних (к внешним относятся: плохая экологическая ситуация в районе проживания, неполноценное питание и некачественное питание в сочетании с интенсивным табакокурением и частым приемом алкогольных спиртосодержащих напитков, крепкого кофе и черного чая; к внутренним специалисты относят: хронические простудные и инфекционные болезни, перенесенные пациентом в прошлом и настоящем времени; опухолевые и злокачественные новообразования и др.). При аутоиммунном хроническом тиреоидите у заболевшего во время медицинского обследования с использованием новейших приборов диагностики выявляются:

а) дистрофические изменения;

б) лимфоидная инфильтрация щитовидной железы;

в) неравномерное увеличение этой же железы;

г) плотноэластическая консистенция;

д) достаточная подвижность железы (при пальпации).

В тех случаях, когда у пациентов обнаруживается (при медицинском обследовании) сопутствующее заболевание, то применяется интенсивная комплексная терапия с использованием не только тиреоидных гормонов (таких, как тироксин, тиреотомфорте, тиреотом, трийодтиронин), но и соответствующих фармакологических лекарственных средств. Нередко наличие сопутствующего заболевания на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита тяжелой формы вызывает существенное сдавливание органов шеи, что обусловливает необходимость срочного оперативного лечения в условиях стационара.

В большинстве случаев при аутоиммунном хроническом тиреоидите, осложненном серьезным сопутствующим заболеванием, в значительной степени нарушается функция щитовидной железы. На начальной стадии прогрессирования основного заболевания возникают и развиваются явления гипертиреоза, обусловленные поступлением в кровь значительного количества ранее синтезированных гормонов. На следующей стадии прогрессирования аутоиммунного хронического тиреоидита, сочетающегося с каким-либо сопутствующим заболеванием, обнаруживаются явления гипотиреоза, при которых содержание гормонов щитовидной железы в крови больного снижено, но в то же время концентрация тиреоидного гормона превышает допустимую норму. Во всех случаях перед проведением лечения тиреоидита проводят тщательное медицинское обследование, включая:

а) лабораторные исследования с целью определения количества антитиреоидных антител;

б) сканирование с использованием соответствующей аппаратуры и изотопов йода (как правило, при сканировании выявляется неравномерность поглощения изотопа йода в пораженной щитовидной железе);

в) пункционную биопсию (ее данные имеют большое значение для диагностики основного заболевания).

Примечание: в современной российской медицинской литературе (соответственно, в медицинской практике) термины «струма Хашимото» и «струмит» не применяются.

Острый гнойный тиреоидит представляет собой интенсивный воспалительный процесс в щитовидной железе, обусловленный различными инфекционными болезнями, например, хроническим тонзиллитом или острой пневмонией.

Острый негнойный тиреоидит, характеризующийся асептическим воспалением щитовидной железы, возникает чаще всего в результате небольшой травмы с кровоизлиянием в область указанной железы.

Острый гнойный тиреоидит характеризуется такими явлениями, как:

а) сильная боль в области патологического очага, иррадирующая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсти (при этом боль усиливается во время глотания пищи или при повороте головы в сторону);

б) значительное увеличение шейных лимфатических узлов;

в) высокая температура тела (в пределах от 39,5 до 40,5°C), сопровождающаяся ознобом;

г) при лабораторных исследованиях крови определяются: высокий уровень лейкоцитов, существенное увеличение СОЭ;

д) при выполнении с помощью специальной диагностической аппаратуры сканирования щитовидной железы четко определяется так называемая «холодная область» (условное определение), не поглощающая введенных в организм заболевшего изотопов йода и соответствующая патологическому очагу (очагу с воспалительным процессом).

В тех случаях, когда острый гнойный тиреоидит развивается на фоне какого-либо хронического инфекционного заболевания, то возникает абсцесс в области щитовидной железы, сопровождающийся лихорадочным состоянием заболевшего.

При остром гнойном тиреоидите, обусловившем возникновение и развитие абсцесса, обычно осуществляют хирургическое лечение в условиях стационара, одновременно проводят курс интенсивной терапии с использованием определенных фармакологических лекарственных препаратов (предназначенных для эффективного лечения как основного – острого гнойного тиреоидита, так и выявленного при медицинском обследовании сопутствующего заболевания).

Острый негнойный тиреоидит весьма существенно отличается от гнойного по симптомам, при этом воспалительный процесс в области щитовидной железы протекает без образования абсцесса. Лечение данного заболевания щитовидной железы выполняется с использованием антибиотиков, седативных лекарственных препаратов, витаминно-минеральных комплексов, содержащих, в частности, аскорбиновую кислоту (витамин С), витамины группы В. Но в некоторых случаях из-за возникновения сопутствующих заболеваний, например, таких, как:

1) гипертензия при синдроме Конна (так называемый первичный гиперальдостеронизм), течение острого негнойного тиреоидита в значительное степени осложняется. Это связано с тем, что у заболевших (чаще всего у молодых курящих женщин) возникают такие явления, как:

а) приступы резкой общей слабости;

б) преходящие парестезии;

в) судорожные подергивания;

г) жажда;

д) полиурия и никтурия;

е) высокая стабильная гипертензия;

ж) стойко щелочная реакция мочи;

з) признаки гипокалиемической нефропатии: снижение относительной плотности мочи, небольшая протеинурия;

и) ухудшение самочувствия при использовании салуретиков;

2) гипертензия при феохромоцитоме, которая характеризуется:

а) кризовым течение (на фоне высокой стабильной гипертензии);

б) повышенной нервной возбудимостью;

в) наклонностью к тахикардии и др.;

3) гипотензия при недостаточности функции щитовидной железы (так называемая микседема), характеризующаяся такими явлениями, как:

а) общая слабость;

б) зябкость;

в) адинамия;

г) ощущения затруднения речи;

д) огрубление голоса;

е) парестезия;

ж) миалгия;

з) резкое снижение содержания белковосвязанного йода;

и) выпадение волос и др.

Хронический фиброзный тиреоидит (другое определение, принятое в медицине стран зарубежной Европы,—зоб Риделя)—воспалительное заболевание щитовидной железы, обусловленное воздействием на организм человека различных химических веществ, содержащихся в:

1) воде питьевой водопроводной;

2) атмосферном воздухе (загрязненном выбросами промышленных предприятий, теплоэлектроцентралей, атомных электростанций; выхлопными газами автотранспорта – грузового и легкового);

3) продуктами питания, компонентами которых являются генетически модифицированные организмы и синтетические пищевые добавки;

4) табачном сигаретном дыме;

5) алкогольных напитках;

6) лимонадах (изготовленных с использованием подсластителей, диоксида углерода и ортофосфорной кислоты);

7) некоторых фармакологических лекарственных препаратах (особенно в непатентованных).

Все перечисленные выше внешние факторы воздействия (негативного) на организм в сочетании с внутренними в виде наличия серьезных нарушений в работе органов эндокринной системы (а также иммунной системы) обусловливают возникновение и развитие хронического фиброзного тиреоидита – к такому выводу пришли украинские исследователи, научные сотрудники специализированной лаборатории Министерства здравоохранения Украины (проводившие многочисленные исследования в 1998 – 2006 годах в крупных промышленных городах республики). Украинские исследователи определили, что сочетание неблагоприятных внешних и внутренних факторов вызывает у заболевших хроническим фиброзным тиреоидитом такие явления, как:

а) значительное увеличение щитовидной железы (но в некоторых случаях – очаговое увеличение этой железы);

б) полная неподвижность очень плотной железы, причем она не смещается даже при глотании из-за прочной спаянности с окружающими тканями;

в) сдавление внутренних органов шеи (что проявляется в осиплости голоса, затрудненном глотании и даже дыхании.

В большинстве случаев на фоне сопутствующих заболеваний других органов эндокринной системы, при прогрессировании хронического фиброзного тиреоидита возникает гипотиреоз (т. е. пониженная функция щитовидной железы). Поэтому при выявлении первых признаков гипотиреоза обычно назначается интенсивная терапия (так называемая заместительная) с использованием соответствующих лекарственных средств (в частности, гормонов щитовидной железы). Если хронический фиброзный тиреоидит сопровождается значительным сдавливанием органов шеи, то выполняется хирургическая операция.

Подострый тиреоидит (в медицине стран зарубежной Европы это заболевание щитовидной железы определяется как тиреоидит де Кервена), возникающий преимущественно у молодых женщин в возрасте от 25 до 35 лет, определяется российскими специалистами как аутоиммунное, генетически детерминированное заболевание щитовидной железы (по данным медицинской статистики Минздрава России, подострый тиреоидит встречается в 8 – 10% случаев среди тиреоидной патологии, причем в основном у курящих женщин). Подострый тиреоидит до 1990-х годов имел название – струмит. Данное заболевание щитовидной железы в большинстве случаев обусловлено значительными нарушениями в работе органов иммунной системы, а также других органов эндокринной системы. При проведении тщательных лабораторных исследований обычно выявляются нарушения иммунного статуса в виде снижения абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, Т-киллеров, Т-хелперов, их функциональной активности, но одновременно отмечается повышение количества естественных клеток-киллеров. Российские специалисты-эндокринологи из специализированной лаборатории РАМН провели многочисленные исследования в 1998 – 2007 годах с целью выявления причин возникновения подострого тиреоидита. Исследователи достоверно установили основные факторы, обусловливающие возникновение подострого тиреоидита, такие как:

1) вирусные инфекции;

2) заболевания других органов эндокринной системы;

3) сахарный диабет;

4) гипертензия при болезни Иценко – Кушинга;

5) длительный прием гормональных (прогестиноэстрогенных) противозачаточных (таблетированных) средств);

6) фурункулез в области шеи;

7) системная красная волчанка (с локализацией на шее);

8) рожистое воспаление (с локализацией в верхней части области декольте);

9) гипотензия при недостаточности коры надпочечников (аддисонова болезнь);

10) истощение при синдроме Симмондса (диэнцефало-гипофизарная кахексия);

11) лимфоаденопатия при инфекционном мононуклеозе;

12) неспецифическое воспаление лимфатических шейных узлов (банальный лимфаденит);

13) хронический лимфолейкоз (сопровождающийся острым воспалением шейных лимфатических узлов) и др.

Подострый тиреоидит сопровождается обычно такими явлениями, как:

а) сильная боль в области щитовидной железы, иррадирующая в затылок, нижнюю челюсть, ушные проходы, а также в висок;

б) головная боль;

в) повышенная температура тела (в пределах от 38,5 до 39,5°C);

г) слабость общая;

д) значительное снижение двигательной активности;

е) существенное повышение количества лейкоцитов в крови;

ж) незначительное увеличение СОЭ.

Нередко на начальной стадии развития подострого тиреоидита (она определяется специалистами как гипертиреоидная или острая стадия) обнаруживаются симптомы тиреотоксикоза, такие как:

а) повышенная потливость;

б) дрожание верхних конечностей;

в) заметное снижение веса тела;

г) учащенное сердцебиение.

При выполнении сканирования с использованием диагностической аппаратуры определяется заметное снижение захвата изотопов радиоактивного йода щитовидной железой.

Те же исследования российских специалистов-эндокринологов показали, что при длительном развитии подострого тиреоидита, сочетающегося с каким-либо серьезным сопутствующим заболеванием (например, с сахарным диабетом), возникают ярко выраженные симптомы гипотиреоза, такие как:

а) сильная отечность лица;

б) озноб;

в) сонливость;

г) мерцательная аритмия сердцебиения;

д) сухость кожи;

е) замедленные реакции на происходящие рядом события;

ж) значительное увеличение щитовидной железы (но она при этом не спаяна с окружающими ее тканями), которая имеет плотную консистенцию;

з) болезненность железы при пальпации;

и) низкое содержание в крови тироксина и трийодтиронина (это определяется при лабораторном исследовании крови), но высокое – тиреотропного гормона;

к) дисглобулинемия.

Тяжелое течение подострого тиреоидита практически у всех заболевших, а также его рецидивы обусловливаются такими факторами, как:

а) вирусные инфекции (особенно в холодный период года);

б) интенсивное табакокурение (в табачном дыме содержится огромное количество свободных радикалов – химически агрессивных частиц, обладающих способностью разрушать клетки различных жизненно важных функциональных систем, включая эндокринную);

в) длительный прием гормональных противозачаточных средств (это относится к женщинам детородного возраста);

г) лимфагранулематоз (другое название – болезнь Ходжкина)—системное заболевание шейных лимфатических узлов, возникающее у лиц в возрасте от 15 до 45 лет (чаще всего у курильщиков);

д) множественная геморрагическая саркома Капоши с локализацией в области шеи;

е) меланома кожи (развивается из врожденных и приобретенных пигментных невусов, располагающихся на шее или на верхнем участке в области декольте);

ж) гемангиома пещеристая с локализацией на шее;

з) папиллома, возникающая на шее с последующим злокачественным перерождением из-за сочетания нескольких неблагоприятных факторов – внешних и внутренних, таких, как: интенсивное табакокурение, неполноценное питание с постоянным дефицитом важнейших витаминов и минеральных веществ и др.;

и) лимфангиома шеи;

к) липомы (подкожные и подфасциальные), возникающие на шее;

л) лимфангит – острое воспаление лимфатических сосудов, находящихся в области шеи;

м) лимфаденит – острое воспаление шейных лимфатических узлов (подкожных), бывает простым и гнойным (последний при наличии неблагоприятных условий может переходить в аденофлегмону или абсцесс);

н) гнойный тромбофлебит, возникающий в области головы в виде гнойного воспаления поверхностных вен.

Лечение острого тиреоидита значительно осложняется при наличии какого-либо сопутствующего заболевания (перечислены выше), поэтому обычно назначается интенсивная терапия, включающая в себя:

1) длительный прием:

а) кортикостероидов, таких как: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон;

б) комплексных витаминно-минеральных фармакологических препаратов, обладающих: противовирусным, антимикробным, противовоспалительным, антиоксидантным, стимулирующим иммунитет действием. Эти препараты должны содержать в терапевтических дозах такие компоненты, как: аргинин, пиридоксин, фолиевую кислоту, глицин, глицирризиновую кислоту, глюкозамин, цианокобаламин, кальция пантотенат, цинка сульфат (гидрат) и др.;

2) физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое излучение, в частности, в дозах, подбираемых строго индивидуально с учетом возрастных особенностей и соответствующих показаний, включая показания по сопутствующим заболеваниям), назначаемые с учетом данных медицинского обследования (при которых подбираются высокоэффективные лекарственные сборы из хорошо изученных растений, а также из продуктов пчеловодства, в частности, прополиса, воска пчелиного, маточного молочка).

Интенсивная терапия обычно осуществляется на начальной стадии развития подострого тиреоидита. В тех случаях когда обнаруживаются:

а) первые признаки гипертиреоза, то применяются такие фармакологические препараты, как бета-блокаторы;

б) явления гипотиреоза – терапевтические дозы (подбираются строго индивидуально с учетом возрастных особенностей и сопутствующего заболевания) гормонов щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Перри, болезнь Флаяни), или аутоиммунный гипертиреоз,—это заболевание, обусловленное чрезмерной секрецией гормонов – тиреоидов и диффузно увеличенной щитовидной железой. Это наиболее частое заболевание, которое проявляется синдромом тиреотоксикоза и на долю которого приходится до 90% всех его случаев. Впервые диффузный токсический зоб описал доктор Калеб Парри в 1825 г., в 1835 г. Роберт Грейвс выделил основные клинические проявления и продолжил изучение зоба, а Карл фон Базедов в 1840 г. систематизировал ранее полученные знания и связал воедино глазные симптомы и зоб. Термин «диффузный токсический зоб» используется преимущественно в российской медицине. В немецкоговорящих странах данную патологию предпочитают называть «болезнь Базедова», а в большинстве стран мира—«болезнь Грейвса».

Диффузный токсический зоб встречается у мужчин в 10 раз реже, чем у женщин. Это заболевание распространено повсеместно, даже в регионах с нормальным потреблением йода, не эндемичных по йодной недостаточности. Распространенность достигает 2% женщин. Ежегодно заболевают 3 женщины из 1000. Среди представителей азиатской и европеоидной рас уровень заболеваемости базедовой болезнью одинаков, а лица, принадлежащие к негроидной расе, заболевают реже. Причина развития заболевания до конца не выяснена, хотя за время его изучения выдвигалось немало теорий – от инфекционной до наследственной. Считается, что это, скорее всего, аутоиммунное заболевание, которое развивается у лиц с наследственной предрасположенностью, т. е. имеет место многофакторный (полигенный) тип наследования. Генетически обусловленные особенности иммунного ответа тканей щитовидной железы проявляют себя в определенной ситуации и при действии некоторых факторов окружающей среды. Длительное время к ведущим этиологическим моментам, вызывающим развитие этого заболевания, относили инфекцию и психическую (психосоциальную) травму. Предполагалось, что влияние центральной нервной системы на повышение функции щитовидной железы опосредуется через гипоталамус и усиление секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Однако нормальная гистологическая структура передней доли гипофиза (отсутствие гиперплазии тиреотрофов) и соответствующее норме или сниженное количество этого гормона в сыворотке крови таких больных свидетельствуют, что избыточная функция щитовидной железы при этом заболевании, скорее всего, обусловлена другим механизмом. За последние два-три десятилетия были получены новейшие экспериментальные и клинические данные, показывающие, что такое заболевание щитовидной железы имеет аутоиммунные механизмы развития и относится к болезням, при которых выявляется иммунологическая недостаточность. У близких родственников, страдающих такими заболеваниями щитовидной железы, как диффузный токсический зоб, идиопатическая микседема, аутоиммунный тиреоидит, при лабораторном обследовании выявляется повышение титра антител к различным компонентам щитовидной железы. Исследования генетиков показывают, что если один из близнецов болен диффузным токсическим зобом, то для другого риск развития этого заболевания составляет 60%.

В мировой научной литературе, посвященной этиологии диффузного токсического зоба, неоднократно подчеркивалась роль психической травмы и эмоционального стресса в развитии данного заболевания. Проведенные в различных странах в 1970-х годах эпидемиологические исследования не подтверждают того, что эмоциональный стресс может быть непосредственной причиной образования токсического зоба. Но сочетание генетической предрасположенности, а также других аутоиммунных эндокринных заболеваний (сахарного диабета, первичного гипокортицизма) и внешних повреждающих факторов (например, курения) может играть этиологическую роль в развитии этой болезни.

И все же следует иметь в виду, что при стрессовой ситуации в организме человека повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников (адреналина и норадреналина), которые, как известно, увеличивают скорость синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Однако стресс активирует систему связи гипоталамус – гипофиз, усиливает секрецию кортизола и тиреотропного гормона, что может служить так называемым триггером – пусковым моментом в механизме развития диффузного токсического зоба. Таким образом, влияние на развитие и течение заболевания таких провоцирующих факторов, как психические или физические травмы, острые и хронические психоэмоциональные перенапряжения, интоксикации различного рода, неоспоримо. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс участвует в развитии болезни Грейвса путем опосредованного влияния на иммунную систему организма в целом. Установлено, что чрезмерный эмоциональный или физический стресс постепенно приводит к атрофии вилочковой железы, снижению образования антител, уменьшению концентрации интерферона в сыворотке крови. В результате этого возрастает предрасположенность к инфекционным, онкологическим заболеваниям, увеличивается частота аутоиммунных заболеваний (в том числе и диффузного токсического зоба). При базедовой болезни, в отличие от большинства известных аутоиммунных заболеваний, происходит не разрушение, а чрезмерная стимуляция щитовидной железы – органа-мишени.

Первой работой, заложившей основу изучения иммунного генеза диффузного токсического зоба, стало сообщение ученых Адамса и Пурвеса, которые в 1956 г. установили, что у больных базедовой болезнью в сыворотке крови содержится специфическое вещество, способное стимулировать функцию щитовидной железы белых мышей в течение более длительного времени, чем это наблюдается под влиянием ТТГ. Вследствие этого оно было названо ЛАТС (LATS – long-acting thyreoid stimulator – стимулятор щитовидной железы). Однако прошло немало лет, прежде чем этот факт привлек внимание эндокринологов-клиницистов и физиологов. В конечном итоге открытие Адамса и Пурвеса стало основой многочисленных опытов и исследований по выяснению структуры ЛАТС, механизма его действия и уровня в сыворотке крови при различных заболеваниях щитовидной железы. Помимо тиреоидстимулирующих антител, в процессе исследований был открыт класс иммуноглобулинов, которые могут блокировать трофическое действие ТТГ. Таким образом, патогенез диффузного токсического зоба нельзя полностью объяснить наличием в сыворотке крови больных различных стимулирующих функцию тиреоцитов иммуноглобулинов. В механизме развития диффузного токсического зоба, кроме гуморального иммунитета, значительное место занимают нарушения клеточноопосредованного иммунитета. Иммунное воспаление возникает также в ряде других структур, например в ретробульбарной клетчатке и клетчатке голеней. Этим объясняется такое многообразие клинических проявлений диффузного токсического зоба. В настоящее время многочисленные исследования по уточнению механизма патогенеза болезни Грейвса продолжаются. Уже получены данные, проливающие свет на отдельные звенья патогенеза диффузного токсического зоба, но весь процесс образования антител к рецептору ТТГ нуждается в дальнейшем изучении.

На сегодняшний день существует множество классификаций степени увеличения щитовидной железы. В России широко применяется классификация, предложенная О. В. Николаевым. Она была предложена им в 1955 г. и незначительно модифицирована им же в последующем. Эта классификация выделяет 5 степеней увеличения железы.

Таблица № 7

Классификация зоба по О. В. Николаеву

I и II степени рассматривают как увеличение щитовидной железы, а III и V степени называют собственно зобом.

Эта классификация долгое время была единственной в нашей стране и сыграла важную роль в борьбе с йодным дефицитом, но со временем стали видны ее недостатки: она используется только врачами России и не применяется ни в одной стране мира. В практической деятельности врачу трудно оценить истинные размеры увеличения щитовидной железы, так как она не доступна пальпации у подавляющего большинства здоровых людей. Перешеек щитовидной железы может быть пропальпирован только при его значительном увеличении. За перешеек чаще всего принимается одна из долей щитовидной железы, неравномерно расширившаяся.

Также во врачебной практике применяется классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения. В соответствии с этой классификацией различают следующие степени увеличения щитовидной железы:

0 – щитовидная железа не пальпируется;

И – щитовидная железа отчетливо пальпируется, но визуально не определяется;

Iб – щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении с запрокинутой головой;

II – щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении головы;

III – зоб виден на расстоянии;

IV – очень большой зоб.

В 1992 г. эта классификация была пересмотрена и предложено различать:

0 – зоб не виден и не пальпируется;

1 степень – на шее пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но не видимое при нормальном положении шеи; при этом в щитовидной железе может пальпироваться один или несколько узлов, даже при неувеличенной щитовидной железе;

II степень – щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы;

Таким образом, зобом называется диффузное увеличение щитовидной железы III степени и более (по классификации О. В. Николаева, 1955 г.), выявляемое при пальпации, т. е. так называемая «толстая шея». Официальные стандарты размеров железы, на основании которых ставится диагноз «зоб» при ультразвуковом методе исследования, в настоящий момент отсутствуют. Но по опыту ясно, что зобу соответствует увеличение щитовидной железы до III степени по О. В. Николаеву, когда ее объем соответствует 24 – 25 мл. Зоб может быть диффузным, узловым, многоузловым и смешанным.

Клиническая картина диффузного токсического зоба соответствует таковой при тиреотоксикозе (гипертиреозе). Больные, имеющие диагноз «болезнь Грейвса», предъявляют многочисленные разнообразные жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость и легкую возбудимость, потерю способности концентрировать внимание (больной легко переключается с одной мысли на другую), нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, постоянное чувство жара, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный «волчий» аппетит и, несмотря на это, похудание, неустойчивый стул, диарею. Отмечается тремор рук, пальцев, языка, в далеко зашедших случаях – туловища (симптом «телеграфного столба»). Иногда больным с трудом удается застегнуть пуговицы – настолько выражен тремор рук. У многих пациентов изменяется почерк. Характерно появление симптома «блюдца», когда при нахождении в руке пустой чашки на блюдце слышен дребезжащий звук, являющийся результатом мелкого тремора кистей рук. Часто у таких больных наблюдаются приступы мышечной слабости, адинамия. В связи с развитием остеопороза могут отмечаться боли в позвоночнике. На фоне общего дисгормонального состояния у женщин отмечается олиго– или аменорея, у мужчин – снижение либидо, потенции, может развиться гинекомастия.

По частоте поражения основных систем организма на первом месте стоит сердечно-сосудистая система. Она страдает у 99% пациентов. Центральная и периферическая нервные системы поражаются в 90% случаев. На третьем месте по встречаемости – симптомы нарушений пищеварительной системы (50%) и нарушений функций других желез (50%).

В абсолютном большинстве случаев базедова болезнь сопровождается увеличением размеров щитовидной железы, нередко до значительных размеров. Щитовидная железа увеличена диффузно. Степень ее увеличения часто не соответствует тяжести заболевания. Иногда у мужчин при диффузном токсическом зобе с выраженной клиникой щитовидная железа увеличена несильно, трудно пальпируется. Это связано с анатомическими особенностями расположения железы у мужчин, так как увеличение происходит в основном за счет боковых долей железы, которые плотно прилегают к трахее. В большинстве клинических случаев щитовидная железа увеличена до II – III степени по Николаеву, плотная при пальпации. При ее несимметричном увеличении это может симулировать картину узлового зоба. Кровоснабжение увеличенной железы повышено, образуются множественные кровеносные коллатерали, и при надавливании на доли железы фонендоскопом прослушивается систолический шум.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются в виде тахикардии (сердцебиение учащено даже в период ночного сна до более 80 ударов в 1 минуту), повышения систолического и снижения диастолического артериального давления (увеличение пульсового давления), приступов синусовой или мерцательной аритмии, появления ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Тоны сердца ясные, звучные, громкие, на верхушке сердца может прослушиваться систолический шум. Сосуды кожи, как правило, расширены, на коже у некоторых больных выявляется гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (на шее, пояснице, локтях и других открытых местах), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени, становится постоянным). На коже головы больных базедовой болезнью возможна алопеция (локальное выпадение волос). Сердечно-сосудистые изменения обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, что приводит к нарушению многих внутриклеточных процессов, развитию дисгормональной миокардиодистрофии и формированию синдрома тиреотоксического сердца. В далеко зашедших случаях при отсутствии адекватной терапии развивается недостаточность кровообращения, в основном по правожелудочковому типу.

Вследствие нарушения симпатической иннервации усиливается тонус гладкомышечных волокон глазного яблока и верхнего века. Мышцы, участвующие в поднимании верхнего века, постоянно напряжены. Из-за этого развиваются глазные симптомы, являющиеся «визитной карточкой» болезни Грейвса. При ярко выраженной офтальмопатии говорят, что диагноз «написан на лице». Уже при первом осмотре пациента сочетание симптомов тиреотоксикоза и характерные изменения со стороны глаз позволяют доктору заподозрить у пациента наличие диффузного токсического зоба. У такого больного практически всегда наблюдаются редкое мигание (симптом Штельвага), пигментация век (симптом Еллинека), блеск глаз, двоение в глазах, нарушение конвергенции (симптом Мебиуса). При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры (симптом Грефе). При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между нижним веком и радужкой (симптом Кохера). При взгляде прямо иногда выявляется полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Дельримпля). При фиксации взгляда наблюдается мимолетное широкое раскрытие глазных щелей (симптом Боткина). Особенностью заболевания диффузным токсическим зобом является частое сочетание (до 60% случаев) с эндокринной офтальмопатией, которая является самостоятельным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся экзофтальмом, слезотечением, болями в глазных яблоках, ощущением песка в глазах, светобоязнью, расширением сосудистой сети глаза и другими множественными проявлениями. В литературе такой синдром описывается как «гневный взгляд», или симптом Репнева – Мелехова. Офтальмопатия может быть симметричной или односторонней. За счет увеличения объема и отека ретробульбарной ткани, глазных мышц, а также в результате венозного застоя происходят выпячивание глазного яблока вперед и выход его из орбиты. Веки и конъюнктива отечны, воспалены. Глаз не может полностью закрыться, развивается кератит. При высыхании и изъязвлении роговой оболочки возможны помутнение роговицы (бельмо), развитие снижения зрения (вплоть до полной слепоты).

Значительно реже при диффузном токсическом зобе встречается претибиальная микседема. Это тоже аутоиммунное заболевание, при котором поражается кожа передней поверхности голени, а также тыльной поверхности и пальцев кисти. При этом заболевании кожа пораженных поверхностей внешне напоминает кожу апельсина: становится пастозной или отечной, грубой, утолщенной, с четко выступающими волосяными фолликулами, цвет ее изменяется до пурпурно-красного. Заболевание часто сопровождается обширной эритемой и выраженным кожным зудом в месте поражения.

Нарушения работы пищеварительной системы проявляются в виде синдрома катаболических нарушений (похудание на фоне повышенного аппетита), а также в виде резких болей в животе, возможны рвота и неустойчивый стул со склонностью к поносам. Описаны случаи возникновения дистрофических изменений в печени (гепатоз) и даже тиреотоксического гепатита со всем симптомокомплексом этого тяжелого заболевания.

При диффузном токсическом зобе происходит нарушение функций других эндокринных желез. Наиболее часто поражаются надпочечники. Относительная недостаточность коры надпочечников проявляется снижением сосудистого тонуса, артериальной гипотензией и гиперпигментацией кожи вокруг глаз (симптом Еллинека) и открытых частей тела. У женщин возможно развитие дисфункции яичников и фиброзно-кистозной мастопатии, но нарушения менструального цикла встречаются редко. Это заболевание (кроме тяжелых случаев тиреотоксикоза) практически никогда не сопровождается снижением фертильности. Возможно наступление беременности и рождение здорового ребенка. Однако если заболевание во время беременности не компенсировано, антитела к рецепторам ТТГ могут проникать через плацентарный барьер и достигать щитовидной железы плода. В 1% случаев у младенца может развиться неонатальный тиреотоксикоз. Поэтому женщина, имеющая диагноз диффузного токсического зоба, должна особенно тщательно наблюдаться во время беременности, самостоятельно не прерывать лечение и соблюдать все рекомендации врача-эндокринолога. У мужчин вследствие базедовой болезни могут развиться гинекомастия и эректильная дисфункция.

Диагноз диффузного токсического зоба основывается на результатах клинического обследования и подтверждается данными лабораторных и инструментальных исследований.

В общем анализе крови особых изменений нет, может регистрироваться относительный лимфоцитоз, связанный с недостаточностью коры надпочечников. В биохимическом анализе крови – снижение уровня холестерина. При тяжелой степени тиреотоксикоза – снижение уровней общего белка, альбуминов, повышение билирубина, аминотрансфераз, глюкозы. Тест на толерантность к глюкозе может быть положительным. При иммунологическом обследовании находят повышение циркулирующего иммунного комплекса, иммуноглобулинов IgG, выявляют LATS и другие циркулирующие антитела (к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину). Гормональный профиль крови характерный: повышение уровня Т₄, Т₃ сочетается со снижением ТТГ. По уровню восстановления ТТГ врачи судят о достижении компенсации диффузного токсического зоба и о ее степени. В поликлинических условиях для оценки степени заболевания и лечения достаточно определения общего Т₄ и ТТГ.

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы отмечаются ее диффузное увеличение и характерная для всех аутоиммунных процессов в щитовидной железе гипоэхогенность. Определение объема щитовидной железы необходимо для выбора метода лечения. При зобе большого размера консервативная терапия в виде применения стандартной тиреостатической программы эффекта не даст. Необходимо применять хирургические методы лечения. Сцинтиграфия в типичных случаях диффузного токсического зоба, при явном диффузном зобе, у пациентов молодого возраста не проводится. Этот метод полезен при дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (таких, как подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит и др.) или заболеваний с активными «горячими» узлами в щитовидной железе.

При обследовании на электрокардиограмме (ЭКГ), помимо синусовой тахикардии, могут выявляться синусовая аритмия, высокий вольтаж зубцов, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимости, отрицательный или двухфазный зубец Т, мерцательная аритмия.

В поликлинических условиях часто встречается гипердиагностика диффузного токсического зоба, так как под это заболевание «маскируются» неврастения, малые нарушения психики, нейроциркуляторная астения (дистония). Имеется ряд диагностических признаков, позволяющих дифференцировать диффузный токсический зоб от других состояний. У больного с диффузным токсическим зобом кисть теплая (даже горячая) и влажная, а у больного неврастенией – холодная, влажная и покрыта липким потом. Похудание может наблюдаться при обоих состояниях, однако при нейроциркуляторной астении умеренное снижение веса сопровождается понижением аппетита, а при диффузном токсическом зобе при потере до 10 – 15 кг аппетит повышен или даже отмечается «волчий» аппетит, причем снижение веса постоянно прогрессирует. Тахикардия при диффузном токсическом зобе постоянная даже ночью, а если посчитать пульс ночью у больного неврастенией или астенией, то его частота будет ниже 80 ударов в 1 минуту.

Такие симптомы, как раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна, чувство жара, повышенная плаксивость и слезливость, имеют место при климактерическом неврозе. Он отмечается у женщин после прекращения менструального цикла (обычно в 45 – 50 лет). Вместо характерного снижения массы тела – ее повышение. Чувство жара преходяще, а характерные «приливы», длящиеся несколько секунд или минут, сменяются иногда чувством зябкости. Помимо существенной разницы в клинической картине, во время лабораторных исследований выявляется нормальный уровень содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови. УЗИ щитовидной железы дополняет картину заболевания, окончательно доказывая диагноз.

У детей дошкольного возраста болезнь Грейвса встречается нечасто. Среди подростков данное заболевания наблюдается чаще, причем у мальчиков оно встречается в 5 – 7 раз реже, чем у девочек. Дети начинают предъявлять жалобы на повышенную утомляемость и общую слабость, снижение способности к концентрации внимания, могут начать плохо учиться, пропускать школу, избегать нагрузок, наблюдаются изменения в поведении. У девочек позже, чем обычно, устанавливается менструальный цикл. Щитовидная железа не достигает больших размеров, а клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных в таких случаях позволяет своевременно диагностировать заболевание и начать необходимую терапию.

У лиц пожилого и старческого возраста диффузный токсический зоб имеет некоторые особенности. Так, тиреотоксикоз может проявляться исключительно приступами мерцательной аритмии, что представляет определенную трудность для диагностики заболевания и требует дифференциальной диагностики с атеросклеротическим кардиосклерозом. В периодах между приступами общее состояние таких пациентов остается удовлетворительным, и число сердечных сокращений может быть в пределах нормы. Большую помощь в диагностике диффузного токсического зоба оказывает наличие эндокринной офтальмопатии, которая не встречается при других заболеваниях.

Могут возникать некоторые сложности при диагностике болезни Грейвса у беременных женщин. Следует учитывать, что у многих женщин (около 30% беременных) за счет хорионического гонадотропина происходит некоторое снижение ТТГ, возможно и повышение Т₄ под действием избытка эстрогенов. Такое состояние называется «транзиторный гестационный гипертиреоз» и проходит самопроизвольно в послеродовом периоде без лечения. Подтвердить диагноз базедовой болезни во время беременности помогут все те же глазные симптомы, а именно развившийся синдром эндокринной офтальмопатии.

Лечение диффузного токсического зоба комплексное. Существуют 3 основных базовых метода лечения базедовой болезни:

1. Консервативная терапия, при которой применяются тиреостатические препараты (производные имидазола (мерказолил, карбимазол, метимазол) и тиоурацила (пропилтио-урацил), комбинация седативных препаратов и β-блокаторов.

2. Хирургическое вмешательство.

3. Терапия препаратами радиоактивного йода.

Консервативная терапия является предпочтительным методом лечения диффузного токсического зоба в нашей стране и в странах Европы. Она производится при помощи препаратов тиомочевины, таких как тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) и пропилтио-урацил (ПТУ, пропицил). Все эти препараты действуют однотипно, активно накапливаясь в тканях щитовидной железы и тем самым блокируя синтез тиреоидных гормонов. Тиамазол, по данным некоторых исследователей, оказывает иммуномодулирующее действие, которое в свою очередь способствует ремиссии заболевания. Тиреостатическая терапия назначается курсом продолжительностью от 1 года до 1,5 лет. Возможно применение этих препаратов с целью подготовки больного к операции на щитовидной железе для достижения эутиреоза. Больной с диффузным токсическим зобом должен получать достаточное полноценное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами, компенсирующими возросшие энергетические затраты организма. Необходимо восстановить режим дня и нормальный сон. При выборе седативных препаратов следует учитывать, что барбитураты ускоряют метаболизм тироксина. Следовательно, такие препараты, как фенобарбитал, помимо седативного эффекта, будут снижать уровень тиреоидных гормонов в крови. В комплексной терапии болезни Грейвса рекомендовано применение иммуномодуляторов (декариса, Т-активина). Они способствуют нормализации функции щитовидной железы и более быстрому восстановлению нарушенной функции иммунной системы.

При тиреотоксикозе тяжелой степени, большом увеличении щитовидной железы, особенно с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур, при загрудинной локализации зоба, при наличии аллергических и других реакций к антитиреоидным препаратам, отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение. Оно же применяется при тиреотоксикозе у детей и беременных. Противопоказаниями к операции служат тяжелые сопутствующие заболевания сердца, почек, легких.

После интенсивной подготовки к операции, заключающейся в проведении больному антитиреоидной терапии тиреостатическими препаратами до возможно максимального снятия симптомов тиреотоксикоза, производится субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву. Тиреостатическую медикаментозную терапию рекомендуется продолжить в течение 7 – 8 дней после операции с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза. После удаления части щитовидной железы могут развиваться ранние осложнения (кровотечение, которое может вызвать асфиксию; парез возвратного нерва) и поздние (снижение функций щитовидной и паращитовидных желез). Возможен рецидив (новое проявление) диффузного токсического зоба.

В США и многих других странах мира пациенты в качестве радикального лечения принимают терапию радиоактивным йодом (¹³¹I). Это щадящий неинвазивный, относительно недорогой метод. Противопоказаниями к его применению являются беременность и грудное вскармливание. Суть его в следующем: радиоактивный йод накапливается в клетках щитовидной железы, распадается с выделением бета-частиц, которые производят локальную лучевую деструкцию тиреоцитов. В течение 5 – 6 месяцев после введения йода достигается состояние гипотиреоза, которое в дальнейшем компенсируется заместительной терапией.

При диффузном токсическом зобе прогноз достаточно благоприятный, если лечение начато вовремя. При отсутствии терапии прогноз неблагоприятный. Более чем у 60 – 70% больных в результате своевременного адекватного лечения наступает ремиссия. Известны случаи, когда ремиссия диффузного токсического зоба наступает спонтанно или в результате неспецифической терапии (санаторно-курортного лечения, физиотерапии, бальнеотерапии и др.). Это объясняется общим и опосредованным иммуномодулирующим (иммуностимулирующим) действием перечисленных факторов на иммунную систему.

Трудоспособность больных с диффузным токсическим зобом сохраняется частично. Работа с тяжелыми физическими и нервно-психическими нагрузками, в стрессовой обстановке, связанная с постоянным сосредоточением и переключением внимания, противопоказана. Больные не должны работать в условиях ненормированного рабочего дня, профессиональных вредностей, а также при высокой температуре окружающей среды.