Часть 2
С точки зрения медицины
СДВГ как диагноз
СДВГ и то, что им прикидывается
Отечественные врачи иногда называют диагноз «СДВГ» большой помойкой: в самом деле, его часто «ляпают», не разобравшись в причинах поведения ребенка (да и как в них разобраться за 10 минут приема).
Между тем за невнимательностью, импульсивностью и гиперактивностью могут стоять самые разные проблемы со здоровьем, и в этом случае диагноз «СДВГ», поставленный без толкового сбора анамнеза, на основании коротких родительских жалоб, способен навредить ребенку и оставить его без необходимой помощи.
Американка Сандра Райф в своей книге «The ADHD Book of Lists»[10] приводит внушительный список состояний, которые можно перепутать с СДВГ:
• расстройства учебных навыков (их еще называют «учебными трудностями»: дислексия, дисграфия, дискалькулия);
• сенсорные нарушения (проблемы со слухом, зрением, моторикой);
• расстройства настроения (депрессия, дистимия);
• использование психоактивных веществ;
• вызывающее оппозиционное расстройство;
• расстройство поведения;
• аллергии;
• посттравматический синдром;
• тревожное расстройство;
• обсессивно-компульсивный синдром;
• расстройства сна;
• биполярное расстройство;
• проблемы щитовидной железы;
• редкие генетические расстройства (синдром ломкой хромосомы, синдром Вильсона-Коновалова);
• судорожные состояния;
• отравление свинцом;
• гипогликемия;
• анемия;
• алкогольный синдром плода;
• хронические соматические заболевания;
• синдром Туретта.
Связи между СДВГ и этими состояниями очень сложны. Например, поведение обычного ребенка без СДВГ, если у него депрессия, можно принять за проявления СДВГ: он невнимателен на уроках, ему трудно сосредоточиться, он нервно реагирует на все, что ему кажется обидным, а это может показаться импульсивностью, он может тревожно вертеть в руках предметы, а это кажется гиперактивностью… То же с расстройствами сна или обычным недосыпом: ребенку трудно сосредоточиться.
Вместе с тем у ребенка с СДВГ вполне может быть и депрессия, и расстройство сна. Что первично, что вторично – должен разбираться врач. Именно он может отличить СДВГ от других соматических и психических заболеваний, в том числе тех, которые часто с ним сочетаются. В медицине их называют коморбидными. Кроме упомянутой депрессии, СДВГ часто сочетается с тиками, синдромом Туретта, тревожным расстройством и некоторыми другими диагнозами, о чем речь пойдет ниже. В некоторых ситуациях поведение здорового ребенка тоже может напоминать поведение при СДВГ. Например, если ребенок находится в тяжелом стрессе, поскольку
• подвергается физическому или сексуальному насилию;
• переживает развод родителей и битвы из-за опеки;
• подвергается травле ровесников или испытывает проблемы в общении с ровесниками;
• домашняя жизнь хаотична, непредсказуема, нестабильна, к ребенку предъявляются чрезмерные требования;
ребенок находится в плохих условиях в школе:
• негативная обстановка;
• низкие академические ожидания;
• плохая методика преподавания;
• не стимулирующая, не мотивирующая программа обучения;
• неэффективное управление дисциплиной в классе.
Если ребенку просто плохо дома или в школе, он может отвлекаться от учебы. В ситуации стресса познавательный интерес угасает. Ребенку трудно сосредоточиться на материале, который не вызывает у него никакого интереса. Поэтому преподавателю, который не очень справляется со своими обязанностями, весь класс может казаться сборищем гиперактивных и невнимательных детей. Отсюда, кстати, и постоянные попытки доказывать, что нет никакого СДВГ, а есть только пороки системы образования. Но одно не исключает другого.
Интересно, что в таких условиях очень страдают одаренные дети: их разум изнемогает от бездействия, они ищут, чем себя занять, и тоже слишком подвижны и не слишком внимательны на уроке. Именно поэтому иногда приходится слышать, что дети с СДВГ – это просто особо одаренные дети в ситуации, которая не дает им достаточно пищи для ума.
Однако невнимательность, импульсивность и гиперактивность не равны одаренности.
Под одаренностью иногда понимают обладание особыми способностями – музыкальными, художественными, физическими, литературными. Их перепутать с СДВГ довольно сложно. И сочетаться с СДВГ они тоже вполне могут. Путают с СДВГ скорее другой тип одаренности – академическую одаренность, которая обусловлена повышенной познавательной активностью. Ребенку хочется учиться, хочется все узнать, во все сунуть нос. На обычном уроке ему может быть просто скучно, потому что он все это уже знает и ум его простаивает. Тогда он точно так же ерзает и болтает с соседями, как это делают гиперактивные дети. И причины здесь, кажется, те же – недостаточно стимулов. Но стимулы это разные: в случае одаренности это может быть сложная задача, которую хочется распутать, в случае СДВГ – сильные эмоции, яркие сиюминутные впечатления.
Ребенок с СДВГ может проявлять особые таланты в какой-то области. А может и не проявлять. Но одаренный ребенок с СДВГ, попадая в стимулирующую среду (например, в специальную школу для одаренных детей, я в двух таких проработала по нескольку лет), не перестает быть гиперактивным, импульсивным, невнимательным и неорганизованным. И эти качества страшно мешают ему учиться на том уровне, который ему интересен. Такому ребенку «с двойной исключительностью» нужны и углубленные учебные программы, и дополнительная помощь в тех областях, где ему приходится труднее всего (например, дисциплина, самоорганизация, планирование).
Сложности диагностики
СДВГ нельзя определить по рентгеновским снимкам, томограммам, лабораторным тестам. Симптоматика расстройства может быть выражена сильнее или слабее в зависимости от времени суток, самочувствия ребенка, обстоятельств его жизни. Однократное наблюдение здесь мало что дает.
Врач должен внимательно собрать анамнез, побеседовать с родителями ребенка и с ним самим. В мировой медицине существуют специальные опросники, позволяющие выявить симптоматику СДВГ. Один из них, например, опросник Connors – Connors Rating Scale. В нем две части – для родителей и учителей, в каждой несколько десятков утверждений вроде «может долго сосредоточенно заниматься каким-то делом», «часто ерзает и крутится». Родители и учителя должны пометить, как часто наблюдается этот симптом. Врач оценивает ответы в баллах, у него есть ключ для интерпретации баллов; это помогает ему в диагностике. Есть и особая версия теста для подростков, которую должны заполнять они сами. Иногда врачи учитывают данные электроэнцефалограммы и других обследований мозга (но они не обязательны для диагностики). В некоторых странах ребенку предлагается компьютерный тест на внимание, например, в Израиле – тест TOVA: по серому экрану бегают зеленые квадратики, и пациент должен нажимать на кнопку мыши, когда они появляются в верхней части экрана. Так можно оценить, когда человек пропускает появление квадратика по невнимательности или зря жмет кнопку из-за импульсивности; количество ошибок сравнивают со средним значением у здоровых пациентов.
У хорошего врача первая встреча с пациентом и его родителями никак не может занимать десять минут; на сбор анамнеза и заполнение опросников может уйти несколько часов.
Врач может спрашивать о беременности, родах, послеродовом периоде и первом годе жизни, о перенесенных инфекциях и травмах, о возможных психических травмах и стрессах, о том, как ребенок спит и ест, о том, как себя ведет дома, в секциях и кружках, в школе, на улице, в магазине. Может спрашивать о том, какая дома обстановка, какими болезнями (в том числе психическими) страдали родственники ребенка. Все это важно для диагностики.
История вопроса
Сегодняшняя медицина в России в значительной степени сформирована в советское время. Научные подходы к изучению невнимательности и гиперактивности в СССР и на Западе разошлись более полувека назад, и сейчас в нашей стране у специалистов – врачей и психологов – нет единого мнения о природе СДВГ и способах его лечения или психолого-педагогической помощи детям с этим расстройством.
Многие российские специалисты придерживаются неврологического подхода к СДВГ. Здесь, вероятно, следует сделать небольшой экскурс в историю изучения этого расстройства[11].
Первым врачом, который сделал клиническое описание симптомов СДВГ, был шотландский врач сэр Александр Кричтон. В своей книге «Внимание и его расстройства» (1798) он описал «неспособность сосредоточивать внимание с необходимой степенью постоянства ни на одном объекте».
В 1844 году немецкий доктор Генрих Хоффман в детском стихотворении описал вертлявого мальчика, которого назвал Struwwelpeter – в русском переводе это «Петрушка-вертушка».
Британский педиатр сэр Джордж Стилл в 1902 году обнаружил, что некоторые дети не могут контролировать свое поведение, хотя интеллект у них в норме. Он назвал это состояние «ненормальным дефектом морального контроля у детей».
В начале XX века некоторые ученые заметили, что проблемы с вниманием, поведением и обучением появляются у детей, перенесших в раннем возрасте мозговые инфекции, травмы или перинатальную гипоксию. Эпидемия летаргического энцефалита в 1917–1928 годах подтвердила эти выводы: дети, переболевшие летаргическим энцефалитом, с трудом учились и слабо контролировали свое поведение.
В 1932 году немецкие врачи Франц Крамер и Ганс Поллнов описали «гиперкинетическую болезнь младенчества», основным симптомом которой назвали двигательное беспокойство.
В 1936 году американский врач Чарльз Брэдли обнаружил странное побочное действие психостимулирующего препарата под названием бензедрин, которым пытался снять головные боли у детей, переболевших энцефалитом. На головные боли препарат не оказал почти никакого воздействия, но примерно половина принимавших его детей стала лучше учиться, больше интересоваться учебой и лучше себя вести. Однако на это открытие мало кто обратил внимание. В 1955 году сходный эффект показал психостимулятор риталин (метилфенидат), который десятилетием раньше синтезировал Леандро Паниззон. Риталином до сих пор пользуются во многих странах мира.
Однако в последующие годы в странах Запада (в особенности в США) прогремела целая серия риталиновых скандалов: оказалось, что дети стали продавать таблетки риталина своим друзьям или делиться с ними. Таблетки толкли и нюхали; стремительное возрастание концентрации риталина в крови давало эйфорический эффект, при высокой дозе – галлюцинации. Вдыхание других входящих в состав таблетки веществ при этом давало тяжелые последствия для здоровья. Кроме того, выяснилось, что у риталина есть серьезные побочные эффекты: он может служить «триггером» – своего рода катализатором, запускающим механизм тиков или галлюцинаций у пациентов, имеющих к ним предрасположенность, а в единичных случаях при назначении пациентам с сердечными аномалиями может привести к летальному исходу.
В результате в мире ужесточились правила обследования пациентов и назначения препарата. Риталин был внесен в списки опасных препаратов, имеющих серьезный потенциал злоупотребления и нуждающихся в серьезном контроле. Его стали продавать строго по рецептам, детям перестали давать его на руки (в школе таблетки стали хранить и выдавать школьные медсестры), фармакологи озаботились поисками альтернативы. Одной из таких альтернатив стал появившийся много лет спустя препарат под названием «концерта», где метилфенидат поступает в организм дозированно, просачиваясь сквозь особую мембрану, и достичь его пиковой концентрации в крови, чтобы добиться эйфорического эффекта, невозможно.
В СССР, а затем в России пошли по другому пути и полностью запретили метилфенидат и некоторые другие стимуляторы как наркотические вещества. Сейчас ввозить их в нашу страну нельзя даже по рецепту и для личного использования, это чревато уголовным преследованием. Именно поэтому все сведения о стимуляторах в этой книге приводятся исключительно в информационных целях: рано или поздно любой пытливый родитель столкнется с тем, что в нашей стране и за рубежом по-разному подходят к лечению СДВГ, а то и наткнется на пугающие истории о «зомбировании детей наркотиками за то, что они в школе не хотят сидеть смирно» (как правило, эти истории распространяет Церковь сайентологии и созданная ею Гражданская комиссия по правам человека, цель которой – борьба с психиатрией и психологией любыми методами).
Вернемся, однако, в 30-е годы.
В это время ученые заметили сходство в поведении гиперактивных детей и обезьянок, которым разрушали лобные доли мозга. Наблюдения за поведением солдат с ранениями головы во время Второй мировой войны показали, что многие явления, которые до сих пор объясняли с психологической точки зрения, имеют биологическую основу. В конце 40-х годов была сформулирована концепция «минимального повреждения мозга», которая связывала поведенческие нарушения у детей и трудности обучения с незначительными повреждениями мозга во внутриутробном периоде, в родах или во младенчестве. Мировая медицина придерживалась этой концепции и в 60-70-е годы, хотя уже в 60-х стали появляться публикации, утверждающие, что многие дети с проблемами обучения и поведения неврологически здоровы и не имеют никаких повреждений мозга.
В середине 60-х концепция «минимального повреждения мозга» изменилась на концепцию «минимальной мозговой дисфункции». Аббревиатуру ММД до сих пор можно встретить в отечественной медицинской литературе и в медицинских карточках наших детей.
Концепция ММД со временем стала казаться врачам слишком общей; разные специалисты выделяли в ней такие категории, как «гиперактивность», «невнимательность», «трудности обучения», «языковые расстройства», «дислексия» и проч. Появилась необходимость конкретизировать эти состояния.
Первые попытки лечения ММД были связаны с ноотропами – нейрометаболическими стимуляторами. Эти препараты влияют на процессы, происходящие в клетках мозга, и на нейромедиаторные системы мозга. На Западе лечение ММД психостимуляторами считалось более перспективным, чем лечение ноотропами. В СССР тоже шли исследования в обоих направлениях, был разработан один препарат-стимулятор, но в целом отечественная медицина пошла по пути лечения ММД ноотропами.
В 1968 году в американском Диагностико-статистическом руководстве второго пересмотра (DSM-II) для психиатров появилось «гиперактивно-импульсивное расстройство». Вошло оно и в Международную классификацию болезней 9-го пересмотра, или МКБ-9, – международное диагностико-статистическое руководство, которое разрабатывает Всемирная организация здравоохранения.
Однако в 70-е годы медики пришли к выводу, что дефицит внимания и самоконтроль – более важные симптомы, чем гиперактивность. В 1980 году в DSM-III диагноз был уточнен: «расстройство дефицита внимания с гиперактивностью или без нее».
В Международной классификации болезней следующего, 10-го пересмотра, МКБ-10, ведущим симптомом так и осталась гиперактивность. В России МКБ-10 действует с 1999 года; интересующий нас диагноз закодирован там как F90. Иногда диагноз F90 сокращают до ГРДВ – «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания». Главная проблема с этим диагнозом в том, что он по-прежнему считает главным симптомом гиперактивность, а форма расстройства без гиперактивности даже не попадает в эту классификацию.
В DSM-IV в 1994 году расстройство получило название Attention Deficit and Hyperactivity Disorder – расстройство дефицита внимания и гиперактивности. Впервые были выделены три типа расстройства: преимущественно гиперактивно-импульсивный, преимущественно невнимательный и смешанный. Современные российские врачи могут пользоваться американским диагностико-статистическим руководством DSM как справочником, но оно для них не обязательно. Обязательна для них МКБ-10, в которой есть только «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания». Строго говоря, все это важно главным образом для статистики: врач обязан дать какое-то название тому комплексу симптомов, который он видит, и зафиксировать документально, с какой проблемой пациент к нему обратился.
Аббревиатура СДВГ не входит в официальные клинические руководства, обязательные для врачей в России. Она появилась в нашей стране где-то в конце 90-х как перевод английского ADHD вместе с распространением интернета и с появлением возможности обмена информацией между российскими и зарубежными медиками. Стоит отметить, однако, что слово disorder, то есть «расстройство», на русский язык переведено словом «синдром», то есть устойчивый набор симптомов.
В мировой науке по-прежнему нет окончательного согласия в том, что такое СДВГ. Часть ученых убеждена, что СДВГ полностью соответствует научным критериям психического расстройства: у него есть характерная симптоматика, которая приводит к ухудшению жизни пациента, его можно отличить от других расстройств. Ученые уже выяснили, что СДВГ – это не разовый эпизод, а хроническое состояние, что оно передается по наследству, что у людей с этим состоянием есть отклонения в строении мозга.
Однако при этом многие исследователи выступают с критикой: по их мнению, СДВГ – это только ярлык, который наклеивают на детей, чье поведение выходит за рамки возрастной нормы. Конкретный ген, отвечающий за СДВГ, так до сих пор и не найден. На многие вопросы еще нет ответа.
Два разных подхода
В современной России врачи в основном по-прежнему придерживаются концепции ММД и рассматривают этот диагноз как неврологический. Причинами этого состояния они считают проблемы беременности и родов, травмы шейного отдела позвоночника (в том числе полученные в процессе родов), травмы и инфекции в первые дни и недели жизни.
Невнимательность и гиперактивность при этом подходе связываются с такими состояниями, как перинатальная энцефалопатия (ПЭП), гипоксическо-ишемическое поражение мозга и т. п.
Зарубежный подход – преимущественно психиатрический. При таком подходе СДВГ рассматривается как хроническое генетически обусловленное расстройство: нарушение баланса нейромедиаторов – химических веществ, отвечающих за передачу сигнала от одной нервной клетки к другой. Тем не менее современные западные исследователи не отрицают и неврологических причин.
Расселл Баркли констатирует, что все достоверно известные на сегодняшний день причины СДВГ лежат в области биологии (неврологии и генетики).
При этом и Баркли, и другие исследователи СДВГ говорят о том, что социальные причины возникновения СДВГ не доказаны, то есть СДВГ не является следствием неправильного воспитания.
Изучение мозга людей с СДВГ при помощи ядерно-магнитной томографии и других современных методов исследования показало, что мозг у них, как правило, имеет отличия в объеме и строении от мозга обычного человека. Общий объем мозга меньше (это не связано с уровнем интеллекта), некоторые участки мозга имеют меньшие размеры[12]. При выполнении задач, связанных с удерживанием внимания, у людей с СДВГ активируются иные участки мозга, чем у обычных людей. Отличий много, но служить для диагностики они пока не могут.
Кстати, зоопсихологам известно, что гиперактивность наблюдается и у животных; они также считают, что у этого состояния чисто биологические причины.
Достоверная диагностика СДВГ – пока вопрос, который пытаются решить исследователи, работающие на переднем крае науки. Это и исследования мозга при помощи методов нейровизуализации, и генетические тесты, цель которых – выявить гены, отвечающие за возникновение СДВГ. Разработка новых диагностических методов – пока дело будущего.
Как это лечат
Лекарства
Подходы к лечению в России и за рубежом тоже принципиально отличаются. За рубежом традиционно используют психостимуляторы. В России, как уже говорилось выше, психостимуляторы запрещены. В нашей стране традиционно применяют ноотропы или сочетают их с седативными (успокаивающими) препаратами; иногда назначают нейролептики.
В современном мире эффективность лечения оценивается по стандартам доказательной медицины. То есть эффективность лечения надо доказать. А как? Кажется, самый простой способ – посмотреть, стало ли больному лучше. Но больному может стать лучше, даже если ему дать пустышку и сказать, что это чудодейственное средство, – это так называемый плацебо-эффект. На оценку эффективности лекарства могут влиять и впечатления родителей пациента (они могут обращать больше внимания на плохой сон или расстройство желудка и приписывать их действию лекарства, даже если ребенок получает плацебо). На оценку эффективности влияет и желание врача добиться хороших результатов, так что он бессознательно может оценивать изменения у пациентов, принимающих препарат, как более выраженные.
В результате золотым стандартом доказательной медицины стало двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.
Что это значит? Это значит, что в исследовании обязательно есть две группы – опытная и контрольная, а распределение по ним делается случайным образом (рандомно). Пациентов должно быть достаточно много, чтобы результат был статистически достоверен (никто никогда не примет в качестве доказательства результаты, полученные на группе из 10–20 человек). Пациенты не знают, плацебо они получают или лекарство (они пьют его вслепую, поэтому исследование слепое). Доктора, которые за ними наблюдают и выдают лекарство, тоже не знают, кто из пациентов получает лекарство, а кто плацебо (поэтому исследование – двойное слепое). Считается, что результаты таких исследований достоверны, однако их проведение – дело очень сложное и дорогое.
Для ноотропов, которые используются в России (церебролизин, семакс, пирацетам, фенибут, пантогам, энцефабол, инстенон, актовегин, винпоцетин), исследования с точки зрения доказательной медицины не проводились или их данных недостаточно. Поэтому при их назначении врачи опираются на свой клинический опыт и известные им исследования, которые, как правило, не соответствуют стандартам доказательной медицины. Некоторые российские врачи при этом оспаривают сами эти стандарты как навязанные отечественной медицине. С другой стороны, врачи, которые стараются быть в курсе современных научных исследований, презрительно называют ноотропы «фуфломицинами». Баталии, которые кипят в профессиональном сообществе, окончательно запутывают пациентов и их родителей. Выход один: лечиться у врача, которому доверяешь.
Существуют еще так называемые препараты второго ряда. Есть вероятность, что в нашей стране, где запрещены применяемые в других странах препараты первого ряда, они могут выйти из второго ряда и занять место в первом ряду. Это страттер а (действующее вещество атомоксетин) и эстулик (действующее вещество гуанфацин). Страттера изначально разрабатывалась как антидепрессант, эстулик вообще используется как лекарство от гипертонии. Однако они оба показали (и доказали в ходе соответствующих исследований) свою эффективность в лечении СДВГ. Страттера при этом – лекарство очень дорогое; эстулик почти невозможно купить в России (его практически не закупают, хотя препарат для использования в России разрешен). У обоих есть свои ограничения и свои серьезные побочные эффекты. Их категорически нельзя назначать себе и тем более своим детям самостоятельно.
Так обстоит дело с лекарственными препаратами. Но специалисты и в России, и за рубежом одинаково убеждены в том, что одними таблетками в случае с СДВГ не обойтись. Помощь ребенку должна быть мультимодальной – то есть разносторонней, комплексной.
Без лекарств
Стоит растерянному родителю зайти в интернет, и на него обрушивается множество предложений вылечить ребенка от СДВГ без лекарств. Предлагаются самые разные способы: диеты, минеральные добавки, манипуляции с черепом и позвоночником, игровая терапия, электрическое воздействие на мозг, биологическая обратная связь, гармонизация энцефалограммы при помощи музыки и так далее. Чему из этого разнообразия стоит верить, а чему нет?
Я исхожу из того, что родители детей с СДВГ верят в ценность научного познания и обладают критическим мышлением. Но, к сожалению, чтобы разобраться со всем обилием предложений, приходится самому становиться экспертом в области СДВГ. Похоже, это вообще неизбежно для родителей особых детей.
Итак, согласно Расселлу Баркли, вот методы лечения с недоказанной эффективностью[13]:
• диеты (без сахара, без глютена);
• витамины, антиоксиданты, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты;
• биологическая обратная связь;
• тренинг по сенсорной интеграции;
• остеопатия и хиропрактика;
• игровая терапия и психотерапия;
• когнитивная терапия;
• терапия социальных навыков.
А вот методы лечения с доказанной эффективностью:
• информирование родителей об СДВГ;
• тренинг для родителей по воспитанию детей;
• понимание ограничений таких тренингов (снижают уровень конфликтов и увеличивают взаимопонимание с детьми, но не снимают проблему СДВГ);
• включение подростков в процесс их лечения, тренинги по решению задач и общению;
• информирование учителей об СДВГ;
• тренинг по управлению поведением для учителей;
• специальная помощь в школе;
• регулярные физические упражнения;
• помощь семье/родителям;
• реабилитационные центры (при серьезных поведенческих проблемах);
• группы поддержки для родителей и пациентов. Если эффективность не доказана, это еще не значит, что предложенный метод неэффективен. Это значит, что вам никто не гарантирует результата. Он может быть, а может его и не быть. Стоит рисковать или нет – решать вам.
Впрочем, даже если вы решаетесь на медикаментозное лечение, здесь тоже возможны неприятные неожиданности. На этом пути очень важно доверять врачу, прислушиваться к ребенку и документировать свои наблюдения.
И НИКОГДА НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ!
А надо ли его лечить?
В отечественной литературе синдром дефицита внимания и гиперактивности часто называют «болезнью», «заболеванием». Как мы видели выше, диагноз «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания» занесен в принятую в России Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. Это право медиков – пользоваться своей терминологией.
Хуже, когда медицинская терминология переползает в быт. Когда невнимательных гиперактивных детей начинают считать «больными», соответственно меняется и отношение к ним. И у родителей – «он больной, его надо лечить», «пропишите нам таблеток от гиперактивности». И у педагогов – «если он больной, ему место в спецшколе или психбольнице, а не в детском коллективе». А если он не болен – значит, здоров? Значит, просто ленится?
Но ведь две крайности – это еще не все возможные варианты. Можно быть и не здоровым, и не больным. Примеров таких предостаточно в любой области медицины.
Например, близорукость – это диагноз. Она поддается коррекции (очки, контактные линзы) и даже излечению (операция). Близорукость накладывает на человека ограничения: ему нужен особый режим чтения, работы за компьютером и т. п. Но можно ли считать близорукого человека больным? При близорукости больше -10 можно даже получить инвалидность, а -1 – почти нормальное зрение.
Болен ли гипотоник? Скорее нет, чем да. Давление 90 на 6о – это для многих взрослых обычное рабочее давление, хотя вялость и слабость снижают качество жизни. Но 50 на 20 – это уже в реанимацию.
Расстройство – это не болезнь в полном смысле слова. Это состояние, которое влияет на все сферы жизни ребенка – его здоровье, безопасность, учебу, отношения с родными и сверстниками. Оно может углубляться, все дальше уходя от диапазона нормы в сторону патологии, все сильнее накладывая отпечаток на психику ребенка, все больше искажая его жизнь.
Так надо ли ребенка лечить? Однозначно ответить на этот вопрос трудно. Разные состояния требуют и разных подходов. При инфекции достаточно бывает убить ее возбудителя лекарством и помочь организму восстановиться. А если у человека в результате воспаления уха поражен слух, надо и вылечить воспаление, и подобрать слуховой аппарат, и организовать жизнь человека так, чтобы снизить до минимума влияние на нее нарушенного слуха: например, в школе сажать здоровым ухом к учителю, исключать из экзамена по иностранному языку задания на аудирование…
Комплексный подход
Чем больше разнообразных функций человека и сфер его жизни затрагивает нарушение здоровья, чем сложнее его природа, тем более важен комплексный подход к проблеме. Обычно он состоит из нескольких частей.
1. Лечение. Нужно выяснить причины нарушения здоровья и найти адекватные пути помощи. Разобраться в медицинской основе проблемы и подобрать лечение. Обнаружить психологические корни и работать с ними.
2. Коррекция, или развитие нужных навыков. Подтянуть отставание до нужного уровня, если (и насколько) это возможно (например, специально работать над развитием внимания или организационных навыков).
3. Компенсация. У человека есть механизмы компенсации: он может восполнить и даже сделать незаметным ущерб от нарушения здоровья за счет опоры на свои здоровые и сильные стороны; нужно научить его понимать свои ограничения, находить способы их успешно обходить и эффективно пользоваться сильными сторонами.
4. Адаптация: приспособление к жизни в обществе с учетом своих ограничений. При гиперактивности ребенка надо учить, например, снимать напряжение способами, не мешающими спокойствию и безопасности окружающих.
5. Особая помощь. Необходимо и встречное движение: не только адаптация человека к обществу, но и адаптация общества к человеку. Это касается и пандусов для инвалидов, и разрешения выйти на уроке лишний раз, и отказ от замеров скорости чтения вслух для дислексика или ученика с заиканием.
Сложные проблемы не имеют простых решений. Справиться с клубком трудностей ребенка поможет согласованная работа нескольких специалистов, усилия родителей, встречные шаги образовательных учреждений и деятельное участие ребенка в собственной судьбе.
При этом сами по себе таблетки не спасут от проблем в детско-родительских отношениях, не вырастят отсутствующих организационных способностей (хотя правильно подобранное лечение может так повысить способность концентрироваться, что и учиться ребенку становится легче, и у родителей возникает меньше замечаний). Родительские усилия и помощь психолога легко свести на нет, если в школе царят категоричность, равнодушие и репрессивные методы обучения. И самая хорошая школа не всесильна, если родители категорически отказываются показать ребенка врачу.
Можно ли справиться с СДВГ без лечения? Можно. Моя дочь выросла без лечения: ноотропы никакого воздействия на дефицит внимания и гиперактивность не оказывали, страттера еще не была зарегистрирована в России, эстулик вообще не обсуждался. Это был очень трудный опыт – и детский, и материнский. Опыт, который оттягивает на себя все ресурсы, которые есть у ребенка и у матери, и иногда оттягивает их у второго ребенка в семье. Помню это горестное чувство, когда всю радость от общения с младшим уступаешь няне, потому что все твое свободное время занимают учебные проблемы старшей.
Мой опыт обусловлен отсутствием выбора. Если выбор есть, сознательно ограничиваться только ставкой на безлекарственную коррекцию и адаптацию во что бы то ни стало вряд ли во всех случаях разумно и милосердно по отношению к ребенку.
Что может сделать лекарство, если оно правильно подобрано и подошло ребенку? Оно увеличивает его диапазон активного внимания и дает ему возможность притормозить. Оно дает шанс. Как мы этим шансом воспользуемся – наше дело. Это выигранное время можно пустить на то, чтобы научить ребенка новым навыкам социального взаимодействия, чтобы поработать над тем, что ему не давалось раньше (лекарство уйдет, а выученная таблица умножения останется), поработать над развитием организационных навыков. Дети, которым подошло лекарство, иногда сами просят продолжать его прием: они узнали себя других, себя настоящих – вдумчивых, спокойных, разумных, без вечной славы «придурка», «психа» или «классного шута». Некоторые говорят о том, что у них как будто появляются силы дочитать параграф, доделать контрольную, вовремя выполнить домашнее задание – вообще чувствовать себя сильным человеком, контролирующим свою жизнь.
Когда и к какому специалисту обращаться?
Наши соотечественники обычно боятся и врачей, и лекарств. А если вообще не очевидно, что ребенка надо лечить? Может, его в самом деле надо чаще обнимать, или чаще наказывать, или больше обращать на него внимания, или больше с ним заниматься? А если вести – то к врачу или к психологу? А если к врачу – то к какому?
Обращаться к специалистам надо тогда, когда есть ощущение «я не справляюсь», «я не понимаю, что происходит». Когда педагогических усилий не хватает, а закручивание гаек не дает никакого результата. Не справляешься сам – спроси специалиста.
Кажется, прошли уже те времена, когда люди и психологов боялись – раз идешь к психологу, значит, псих. Нет: значит, у тебя есть душа, по-гречески «психе». А если она есть, то она может болеть. Даже у материалиста есть психика – «форма активного отображения субъектом объективной реальности, возникающая в процессе взаимодействия высокоорганизованных живых существ с внешним миром и осуществляющая в их поведении (деятельности) регулятивную функцию», как говорит Большой психологический словарь. А в процессе «взаимодействия высокоорганизованных живых существ с внешним миром» могут возникать какие-то проблемы, и их иногда приходится решать с помощью специалистов.
Если у ребенка действительно есть СДВГ, он обычно затрагивает все области жизни: и учебу, и возможность заниматься в секциях и кружках, и отношения с окружающими людьми. Трудности – комплексные. Поэтому и помощь ребенку тоже нужна будет комплексная. Скорее всего, одной- единственной консультацией у одного специалиста не обойтись. Может понадобиться помощь нескольких специалистов, и вот каких:
1. Педиатр. Он смотрит на общее состояние здоровья ребенка: наличие хронических заболеваний, комплекс жалоб. Он оценит картину в целом и направит к другим нужным специалистам – например, аллергологу, эндокринологу, неврологу, лору для исключения другой патологии, которая может иметь похожие симптомы. Известны случаи, когда причиной поведения, которое казалось родителям и учителям проявлением лени и безответственности, оказывались серьезные заболевания – от нарушения функций щитовидной железы до генетических синдромов и новообразований мозга.
2. Невролог, он же невропатолог. Невролог должен проверить, как функционирует нервная система ребенка, не получил ли мозг каких-то повреждений во время беременности, родов, послеродового периода. Если сравнивать человеческий организм с компьютером, то невролог отвечает за «железо». Поскольку поломки «железа» – нарушения в работе нервной системы – могут проявляться в виде нарушений психики и поведения, неврологу часто приходится работать вместе с психиатром и клиническим психологом. Невролог может назначить обследования мозга: например, электроэнцефалограмму (прибор регистрирует активность мозга), реограмму или допплерограмму (состояние сосудов), томограмму (она дает полное изображение мозга). Некоторые врачи спорят о необходимости и информативности этих исследований, но мы сейчас этого делать не будем. Невролог может назначить лечение.
3. Психиатр. Психиатра все боятся: считается, что, во-первых, он занимается только «психами», а во-вторых, что этих «психов» залечивают страшными препаратами до состояния овоща или «подсаживают на препараты», так что потом человек превращается в зомби. Эти страшилки имеют очень мало общего с современной психиатрией (тем не менее многие родители в России предпочитают наблюдать ребенка у психиатра в частном порядке, не связываясь с государственной, казенной системой).
Продолжая аналогию с компьютером: если невролог отвечает за «железо», то психиатр – за «софт», за программное обеспечение и функционирование компьютера.
Психиатр занимается не только психотическими расстройствами, которые изменяют личность больного, но и непсихотическими, личности не затрагивающими, но влияющими на поведение человека, его способность жить в обществе нормальной жизнью. Консультация детского психиатра необходима потому, что такие родительские жалобы, как «вконец обнаглел», «ничего не хочет делать», «постоянно огрызается», «ленится» и «истерит», могут быть симптомами вполне конкретных нарушений психики (например, депрессии, тревожного расстройства, биполярного расстройства и т. п.). А могут и не быть. Но разобраться поможет врач. Если по его части ничего нет, он может отправить к психологу – разбираться в отношениях.
4. Психолог. Продолжая компьютерную аналогию – психолог занимается связями компьютера с другими компьютерами в сети. Как правило, на физиологические проблемы ребенка по мере его взросления накладываются проблемы социальные и психологические. Ребенок взаимодействует с окружающими, и результатом этого взаимодействия могут стать конфликты, психические травмы, проблемы самооценки, агрессия, направленная на окружающих и на себя. Задача психолога – разобраться в отношениях ребенка с собой и другими, помочь ему наладить нормальную жизнь в доброжелательном, способствующем развитию личности окружении. Психологи бывают разные, например:
• клинические психологи (или патопсихологи), которые изучают, к каким нарушениям психики и поведения приводят психические болезни;
• семейные психологи, которые помогают наладить отношения в семье;
• нейропсихологи, которые изучают поведение и высшие психические функции человека (память, внимание, мышление, воображение и др.). Они помогают выяснить, как у ребенка развиты высшие психические функции, как он воспринимает, перерабатывает и хранит информацию, есть ли у ребенка специфические трудности обучения и как все это связано с состоянием его головного мозга, его врожденными особенностями, перенесенными заболеваниями и травмами.
5. Психотерапевт. Психотерапевтами обычно работают врачи или психологи, прошедшие дополнительное обучение психотерапии. Психотерапевт помогает человеку разобраться в его внутренних проблемах, наладить его отношения с самим собой и с окружающим миром. Игротерапия, песочная терапия, арт-терапия, танцевальная терапия – все это методики, которые специалист может применять в работе с ребенком.
А как же психоневролог? А вот психоневролог – это не врачебная специальность, а просто должность в поликлинике. На эту ставку обычно берут психиатра с дополнительной специализацией в неврологии или невролога со специализацией в психиатрии. Существует мнение, что название это придумано специально для того, чтобы не пугать нервных родителей словом «психиатр».
Может быть, конкретному ребенку и не нужно будет идти ко всем этим специалистам. Это зависит от его конкретных проблем и от того, насколько сильно они выражены, насколько мешают жить ему самому и его семье.
Помощь семье
Помощь часто больше всего нужна тому из членов семьи, который проводит с ребенком больше всего времени. Обычно это мама, но бывают и другие варианты (папа, бабушка, тетя). Именно с этим взрослым ребенок ведет себя хуже всего (другие взрослые при этом, разумеется, замечают: «А вот со мной он почему-то нормально себя ведет!»). Именно этому взрослому (чаще всего маме) достаются все детские взрывы, все конфликты и скандалы (сборы в школу, делание уроков, уборка, поведение за столом, укладывание спать и т. п.). И все осуждение окружающих – тоже.
Конец ознакомительного фрагмента.