Вместо предисловия
Демонстрация больного с фибрилляцией предсердий на амбулаторном приеме у терапевта
Пациент П., 62 лет, более 40 лет наблюдается в одной из поликлиник. В его объемной амбулаторной карте среди жалоб в хронологическом порядке фигурировали кашель, повышение температуры, общая слабость, боли в горле, недомогание, нарушение мочеиспускания, слабость струи при мочеиспускании. В соответствии с этими жалобами участковыми терапевтами были диагностированы респираторные инфекции, фурункул, миопия, ДГПЖ, хронический бронхит.
Помимо этого, в 2006 году хирургом поликлиники установлен диагноз варикозной болезни и назначена ультразвуковая допплерография нижних конечностей, а урологом – в связи с возрастом – анализ на ПСА. К сожалению, результатов назначенных исследований в амбулаторной карте нет. В течение всего периода наблюдения пациенту назначались различные лекарственные препараты: антибактериальные и противовирусные, муколитики и отвары трав, иАПФ и жаропонижающие, статины и антиагреганты.
Следует также отметить, что ряд указанных назначений представлен лишь фармакологической группой препаратов без указания названия конкретного лекарства, режима его дозирования и длительности терапии.
«Новая жизнь» пациента началась 5 февраля 2013 г., когда он очередной раз обратился в поликлинику, где на ЭКГ (предыдущая единственная ЭКГ датируется 1999 годом) была выявлена мерцательная аритмия (см. рис. 1). При этом впервые при расспросе выяснено, что у пациента имеются одышка, отеки голеней и перебои в работе сердца. Все это послужило поводом для вызова «Скорой помощи» прямо с приема участкового терапевта и госпитализации в стационар с диагнозом «мерцательная аритмия, пароксизм неизвестной давности».
В стационаре при целенаправленном расспросе были уточнены данные анамнеза и выяснилось, что уже на протяжении 30 лет пациент время от времени отмечает сердцебиения, которые купируются самостоятельно в течение часа. Эти ощущения в последние 3 года стали возникать каждую неделю. К ним присоединились редкие (не более одного раза в 2–3 месяца) эпизоды боли в груди сжимающего характера при ходьбе, а также отеки голеней и стоп. По назначению участкового терапевта стал принимать «профилактическую дозу антиагрегантов».
Рисунок 1. ЭКГ больного П., 62 года, от 05.02.2013 г.
В стационаре пациенту назначили низкомолекулярный гепарин (фраксипарин), сердечные гликозиды (дигоксин), блокаторы РААС (лозартан), диуретики (фуросемид) и статины (аторвастатин). Состояние стабилизировалось, уровень АД достиг целевого значения, признаки ХСН разрешились, пациента выписали для амбулаторного наблюдения терапевтом по месту жительства.
Таким образом, резюмируя все вышесказанное, необходимо отметить, что в амбулаторной карте у 62-летнего мужчины внимание врачей было приковано к респираторным инфекциям, снижению остроты зрения, варикозной болезни ног и аденоме предстательной железы. При том что мерцательной аритмии, признакам сердечной и коронарной недостаточности терапевт внимания не уделил.
В этой связи возникает вопрос: «А может быть, мерцательная аритмия не так страшна и важна, действительно не требует внимания терапевта и встречается в единичных случаях?»
Давайте попробуем вместе разобраться и ответить. Попытаемся понять, что же такое мерцательная аритмия и определяет ли она тяжесть состояния и прогноз нашего пациента. Помочь нам в этом смогут данные мировой литературы и статистики, известные клинические рекомендации, а также собственный опыт в ведении таких пациентов. Попробуем также определить роль врача участковой поликлинической службы в ведении пациентов с ФП. Посмотрим, насколько важны и нужны факторы риска тромботических осложнений и ишемических исходов, прогнозирование осложнений ФП, эффективность современной фармакотерапии.
Рисунок 2. Число пациентов с ССЗ и их обращений к терапевту
Начнем повествование и познакомим читателя с работой участкового терапевта в поликлинике. Как видно на рис. 2, в течение года из почти 45 000 обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу ССЗ (более 11 000 пациентов) большая половина приходится на участковый прием и еще 10 % – на вызовы терапевта на дом. Среди причин обращений практически 50 % составляют различные формы ИБС.
Среди них (см. рис. 3) больные со стабильной стенокардией, методом лечения которых являются кардиохирургические пособия, остальные – пациенты с ФП, в том числе на фоне ПИКС.
Рисунок 3. Обращения больных с ИБС за год (n=13053)
В самом деле, как видно из рис. 4, поводом для обращения при выборочном анализе 100 пациентов на амбулаторном приеме у терапевта являются у большинства перебои в области сердца.
Рисунок 4. Повод обращения к терапевту больных с ССЗ (n=100)
Таким образом, к участковому терапевту в одну только поликлинику обращаются в течение года больные с ССЗ 44 531 раз, что составляет 43 % от всех обращений. Поводом для этого служат почти в половине случаев перебои в области сердца. При этом почти 48 % больных имеют документированную ИБС. По поводу ФП больные обращаются в течение года почти 2300 раз!