Фельдшер скорой помощи. Глава 2. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ ФЕЛЬДШЕРСКОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (А. Н. Нагнибеда, 2009)

В практике фельдшера скорой помощи имеют значение неотложные состояния, осложняющие начальный период и течение острых кишечных инфекций, бактериальных пищевых отравлений, столбняка, дифтерии, менингококковой инфекции и малярии.

Задачами фельдшера являются распознавание жизнеугрожающего синдрома, установление (предположение) его инфекционной этиологии, оказание неотложной помощи, выбор и осуществление оптимального тактического решения, проведение первичных противоэпидемических мероприятий, регламентированных документами Госсанэпиднадзора.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ДИАРЕЯ И ГАСТРОЭНТЕРИТ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (А09). БАКТЕРИАЛЬНОЕ ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ (А05.9)

Задачами фельдшера скорой помощи при выполнении вызовов с поводами, содержащими сведения о поносе и рвоте, являются:

– распознавание и постановка первичного диагноза острой кишечной инфекции или бактериального пищевого отравления;

– забор материала для лабораторной диагностики;

– своевременное распознавание и установление степени тяжести гиповолемического (дегидратационного) или смешанного (инфекционно-токсического и дегидратационного) шока и сопутствующих патологических состояний, отягощающих его прогноз и влияющих на объем лечебных мероприятий (см. ниже);

– проведение адекватной регидратации;

– принятие и выполнение правильного тактического решения по клиническим и противоэпидемическим показаниям.

Первичный диагноз острой кишечной инфекции должен быть установлен на основании клинических симптомов и данных эпиданамнеза до получения результатов лабораторных, инструментальных и других методов исследования. Забор материала у больного острой кишечной инфекцией осуществляется до начала этиотропного лечения и возлагается на фельдшера (а также врача), поставившего первичный диагноз острой кишечной инфекции.

Забор испражнений (при невозможности – прямокишечных мазков) производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери – Блера. Рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи собирают в стерильную посуду с фиксированной крышкой.

Комплектование станций (отделений, подстанций) скорой медицинской помощи пробирками с диагностическими средами и стерильной посудой для сбора материала осуществляют территориальные органы Госсанэпиднадзора по заявкам учреждений скорой помощи.

Материал для бактериологического исследования доставляют в лабораторию в срок не позднее двух часов после их взятия, в защитной таре, исключающей нарушение целостности пробирок и банок; в направлении указывают адрес и паспортные данные больного, характер материала, дату и время взятия анализа, фамилию фельдшера. В карте вызова делают запись о заборе материала на исследование.

Во избежание недоразумений технически целесообразно сдачу материала в бактериологическую лабораторию удостоверять подписью ответственного сотрудника лаборатории и ее штампом с указанием времени и даты приема-сдачи анализа. При невозможности своевременной доставки материала или его приема в лаборатории в соответствии с расписанием ее работы материал может храниться в холодильнике до 12 ч.

Повод к вызову и жалобы:

– понос, рвота; понос, рвота, боли в животе;

– лихорадка, жидкий стул; жидкий стул, плохое самочувствие («плохо»).

В вызове может содержаться информация о связи желудочно-кишечного расстройства с условиями питания, в том числе с общественным питанием, характером принятой пищи, о семейном или групповом характере заболевания.

Диагностика:

– боль в животе;

– понос, характер и частота стула, тенезмы, примесь крови;

– анамнез заболевания;

– эпиданамнез, контакты с больными острой кишечной инфекцией, связь диспепсии с подозрительной пищей, наличие информации органов санэпиднадзора об эпидобстановке в месте выполнения вызова;

– гипертермия, субфебрилитет;

– тахикардия;

– гипотония;

– признаки гиповолемического шока (табл. 1) – ухудшение показателей гемодинамики на фоне интенсификации диспептических расстройств (прогрессирующей дегидратации);

Таблица 1

Диагностика гиповолемического (дегидратационного) шока

– распознавание инфекционно-токсического шока: ухудшение гемодинамики (выраженная тахикардия, гипотония) без проявлений или при слабых проявлениях дегидратации (отсутствие или однократная рвота, жидкий стул менее 10 раз в сутки);

– распознавание смешанного шока: гемодинамические расстройства на фоне дегидратации I степени тяжести;

– достоверное исключение острой хирургической патологии органов брюшной полости и острого инфаркта миокарда.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов с обязательным учетом данных эпиданамнеза и эпидинформации (при ее наличии) в примерной формулировке: «Диарея (инфек-ционная)», либо «Острый гастроэнтерит (энтероколит), предположительно инфекционный».

При соответствующем эпиданамнезе (связь заболевания с употреблением в пищу недоброкачественных продуктов или блюд, приготовленных с нарушениями кулинарной технологии и др.) формулировка: «Бактериальное пищевое отравление».

Скорая медицинская помощь – регидратация в объеме расчетной потери жидкости (см. табл. 1):

а) промывание желудка 2 % раствором питьевой соды;

б) медленное питье небольшими глотками 1 л теплой воды (38 – 40 °C) с 20 г глюкозы (пищевого сахара); 3,5 г натрия хлорида (поваренной соли); 2,5 г натрия гидрокарбоната (питьевой соды); 1,5 г калия хлорида. Для этой же цели можно использовать инфузионный полиионный раствор с добавлением 40 %-ной ампулированной глюкозы и (при необходимости) 10 %-ного ампулированного калия хлорида1;

в) инфузионная регидратация полиионным раствором, обогащенным 20 – 40 мл 40 % раствора глюкозы со скоростью 100 – 120 мл в минуту до нормализации пульса и стабилизации АД на рабочем уровне с последующим переходом на капельную инфузию в объеме, соответствующем сроку доставки в стационар.

Не применять кардиотоники. Снижение АД при гидремической реакции определено сокращением объема циркулирующей крови, на восполнение которого должна быть направлена патогенетическая терапия. Прямое фармакологическое воздействие, направленное на повышение сосудистого тонуса и усиление силы сердечных сокращений, патогенетически не целесообразно.

При судорогах, не проходящих при регидратации:

– седуксен 0,5 % раствор 4 – 6 мл внутривенно:

– натрий оксибутират 20 % раствор 20 – 30 мл внутривенно.

После стабилизации гемодинамики:

– лазикс 1 % раствор 4 – 6 мл внутривенно.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в стационар по следующим показаниям:

1) клинические показания:

а) дегидратационный, инфекционно-токсический шок, тяжелое состояние, состояние средней тяжести;

б) острая кишечная инфекция и пищевая бактериальная интоксикация у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;

2) эпидемиологические показания:

а) острое кишечное заболевание у работников пищевых предприятий;

б) невозможность обеспечить противоэпидемический режим по месту выполнения вызова.

2. Регистрация случая заболевания в учреждении санэпиднадзора.

3. Доставка материала в лабораторию на исследование (см. выше).

4. При отказе больного от доставки в стационар и оставлении его на месте выполнения вызова, по месту жительства – передача активного вызова в амбулаторно-поликлиническое учреждение в тот же день с учетом расписания его работы. В нерабочие дни – активное посещение бригады скорой помощи для обеспечения динамического медицинского наблюдения.

БОТУЛИЗМ (А05.1)

Ботулизм – токсико-инфекционное, чаще групповое заболевание, обычно связано с употреблением продуктов домашнего и промышленного консервирования.

Инкубационный период длится от нескольких часов до двух недель и более.

Заболевание начинается картиной острого гастроэнтерита, который сменяется параличом кишечника; в течение суток развивается офтальмоплегический синдром.

Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и наряду с остановкой сердца служит причиной смерти.

Поводы к вызову и жалобы:

– отравление консервами (грибами, соком, рыбой и т. д.);

– рвота, понос;

– двоение в глазах;

– удушье и др.

Диагностика. Анамнез: групповое либо индивидуальное употребление копченостей, несвежей или некачественно консервированной, чаще в домашних условиях, пищи, в том числе мяса, рыбы, овощной икры, грибов, соков, компотов и т. д.

Последовательное появление симптомокомплексов:

– тошнота, рвота, понос;

– запор, сменяющий острый гастроэнтерит;

– офтальмоплегический синдром: диплопия, двусторонний мидриаз с вялой фотореакцией, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм;

– дисфагия, дисфония, гнусавость (парезы и параличи мышц мягкого нёба, глотки, гортани);

– нормотермия или субфебрилитет;

– умеренные тахикардия и гипотензия;

– внезапное (субъективно для больного) развитие острой дыхательной недостаточности: тахипноэ (36 дыханий в минуту и чаще), влажная гиперемия кожных покровов, испуг, поиск удобной позы для включения в акт дыхания вспомогательной мускулатуры.

Диагноз ставится на основании характерного анамнеза и смены симптомов во времени при достоверном исключении острого нарушения мозгового кровообращения и острых отравлений экзогенными ядами в формулировке: «Ботулизм» с введением в диагноз основного осложнения при его наличии, например «Ботулизм. Острая дыхательная недостаточность».

Скорая медицинская помощь:

– зондовое промывание желудка теплой водой с отбором проб на лабораторные исследования, затем 2 % раствором натрия гидрокарбоната (пищевой соды), чреззондовое введение 30 – 50 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды перед извлечением зонда;

– внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль и др.)2.

– лазикс (фуросемид) 1 % раствор 4 – 8 мл внутривенно (внутривенно капельно в инфузионную систему);

– ИВЛ методом тугой маски при острой дыхательной недостаточности.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в многопрофильный (инфекционный) стационар с отделением реанимации.

2. При развитии острой дыхательной недостаточности вызов в помощь реанимационной, при ее отсутствии – врачебной линейной бригады.

3. Доставка проб промывных вод, рвотных масс и остатков пищи с направлением на исследование в лабораторию.

4. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.

СТОЛБНЯК (А35)

Столбняк – инфекция, осложняющая открытые повреждения (раны, ожоги, отморожения) при внесении промышленной или почвенной грязи; у новорожденных входными воротами может служить плохо обработанная пупочная рана.

Инкубационный период от 1 до 30 дней, обычно 3 – 21 день, крайне редко – до 1 года. Продромальные явления – общее недомогание, по степени тяжести не соответствующее малому объему травматических повреждений, и (главное!) – парестезии кожи и гипертонус мышц в области раны. В разгаре заболевания – генерализованный судорожный синдром с вовлечением в процесс дыхательной мускулатуры и высокой вероятностью смерти от удушья.

Повод к вызову и жалобы – локальные или генерализованные судороги с упоминанием о загрязненной ране; в поводе к вызову сведения о ране могут отсутствовать.

Диагностика. Продромальный период:

– слабость, потливость;

– парестезии, гипертонус, тонические судороги мышц в области раны (входных ворот инфекции).

Период разгара заболевания:

– сознание сохранено, не изменено;

– тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»);

– распространение тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и развитие опистотонуса;

– приступы клонических судорог при незначительных внешних раздражителях (свет, шорох, прикосновение);

– потливость;

– тахикардия;

– задержка моче- и каловыведения;

– вовлечение в судорожный процесс межреберных мышц и диафрагмы с возникновением острой асфиксии и летальным исходом.

Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов с учетом наличия открытого повреждения в анамнезе, факта сохраненного сознания после исключения других патологических состояний и заболеваний с судорожным синдромом (острое отравление, бешенство и др.) в примерной формулировке: «Столбняк» (с указанием фазы развития процесса – продромальная, период разгара).

Скорая медицинская помощь:

– аминазин 2,5 % раствор – 2 мл, промедол 2 % раствор – 1 мл, димедрол 1 % раствор – 2 мл внутримышечно;

– скорую медицинскую помощь в период разгара оказывает реанимационная бригада с использованием миорелаксантов и с переводом на ИВЛ.

Тактические мероприятия. В продромальный период – экстренная доставка больного в многопрофильный стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.

В период разгара – вызов в помощь реанимационной, в ее отсутствие – линейной врачебной бригады и действия по указанию врача.

ДИФТЕРИЯ (А36)

Дифтерия – токсикоинфекция, передающаяся воздушно-капельным, пищевым и контактным путем.

Характерным признаком дифтерии служит образование пленок, оставляющих после снятия кровоточащий осадненный след. Пленки тонут в воде («водяная проба») и не крошатся при растирании на твердой поверхности. Различают локализованные формы с поражением ротоглотки, гортани, носовых ходов, глаз, ран и токсические, осложненные отеком, геморрагическим синдромом, миокардитом, острой дыхательной недостаточностью, инфекционно-токсическим шоком.

Поводы к вызову и жалобы:

– боль в горле («больно глотать», «ангина»), лихорадка;

– лихорадка, удушье («задыхается»), отек шеи;

– лихорадка, боль в носу, глазах, гнойные выделения из глаз, наружных носовых ходов;

– удушье и расстройство глотания у переболевшего дифтерией с упоминанием о сроке давности перенесенного заболевания до 6 – 8 недель.

Диагностика. На текущий период диагностика регламентирована федеральным стандартом.

Эпиданамнез – контакт с больным дифтерией; пребывание в районе (прибытие из района), неблагополучном по дифтерии.

Симптомокомплексы:

1. Локализованные формы.

Дифтерия ротоглотки:

– гипертермия или субфебрилитет;

– гиперемия слизистой ротоглотки;

– отек, пленчатые наложения (см. выше) в области миндалин и дужек;

– подчелюстной и шейный лимфаденит.

Дифтерия гортани, дыхательная недостаточность:

– осиплость голоса;

– кашель сухой или с отхаркиванием пленок в мокроте;

– одышка, затруднен вдох;

– вынужденное положение (сидя с запрокинутой головой и развернутыми и отведенными назад надплечьями).

Дифтерия носа – слизисто-сукровичные выделения из носовых ходов; пленчатые наложения на перегородке носа (риноскопия).

Дифтерия глаз – гнойный блефароконъюнктивит; пленка на конъюнктиве одного или обоих век (фибринозно-гнойный блефароконъюнктивит, одно-, двусторонний).

Дифтерия раны – фибринозно-гнойное воспаление раневой поверхности любой локализации.

2. Токсические формы:

– гипертермия и общая интоксикация – головная боль, озноб, слабость, повторная рвота;

– диффузная гиперемия и тотальный отек ротоглотки;

– выход пленчатых наслоений за пределы миндалин и дужек;

– отек шеи до ключиц с переходом на грудную клетку, отек лица;

– геморрагический синдром;

– стеноз гортани, афония, асфиксия.

3. Осложненные формы:

Дифтерийный круп с развитием острой дыхательной недостаточности:

I стадия – «лающий» кашель, осиплость голоса;

II cтадия – «пилящее» дыхание, афония, вынужденное положение с включением вспомогательной дыхательной мускулатуры с отведенными назад надплечьями и запрокинутой головой, одышка на вдохе;

III стадия – асфиксия, психомоторное возбуждение с исходом в кому, тахикардия, гипертензия с переходом в гипотензию.

Дифтерийный полирадикулоневрит на 6 – 8-й нед. заболевания с относительно благоприятным течением у больных, не получивших противодифтерийную сыворотку. Исход – острая дыхательная недостаточность.

Признаки: поперхивание, дисфагия, «провисание» – парез и паралич мягкого нёба, фиксация мускулатуры верхнего плечевого пояса для обеспечения дыхания.

Инфекционно-токсический шок – тахикардия, критическое снижение температуры тела, падение артериального давления.

Диагноз ставится при наличии одного или нескольких вышеперечисленных симптомов или подозрительного на заболевание дифтерией состояния с учетом эпиданамнеза в формулировке: «Дифтерия» (с возможным указанием формы – токсической или локализованной с определением локализации инфекционного процесса), например «Дифтерия гортани».

Скорая медицинская помощь:

– специфическое лечение дифтерии на догоспитальном этапе не проводится;

– при асфиксической фазе крупа – трахеостомия (интубация трахеи);

– при полирадикулоневрите с расстройством и остановкой дыхательных движений – ИВЛ тугой маской или путем интубации трахеи;

– при инфекционно-токсическом шоке – полиглюкин (реополиглюкин) с преднизолоном (90 – 120 мг) внутривенно капельно при субкомпенсированном шоке или струйно до эффекта стабилизации гемодинамики при декомпенсированном шоке с переходом на капельную инфузию3. При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики – 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно;

– взятие сухим стерильным тампоном из гигроскопической ваты на металлической (стеклянной) палочке в сухую стерильную пробирку с пораженных участков на границе налетов мазка – материала на бактериологическое исследование. Кроме того, материал всегда берется из ротоглотки и носа, а при дифтерии редких локализаций – дополнительно из патологических очагов (глаз, ран, влагалища и т. д.).

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в инфекционный стационар лежа на носилках. При нарушениях дыхательной деятельности – полусидячее положение. При инфекционно-токсическом шоке – с приподнятым ножным концом носилок.

2. При острой дыхательной недостаточности вызов в помощь реанимационной (при ее отсутствии – линейной врачебной) бригады.

3. При отказе от госпитализации обеспечение динамического врачебного наблюдения путем срочной передачи активного вызова в поликлинику в часы ее работы, в нерабочие дни поликлиники – активное посещение врачебной бригады скорой медицинской помощи.

4. Доставка в бактериологическую лабораторию материала на исследование с направлением не позднее трех часов с момента забора материала.

5. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (А39)

Острое инфекционное заболевание, протекающее в виде назофарингита, менингококкового сепсиса (менингококцемии) и менингита. Менингит может быть первичным, в первую очередь менингококковым, когда поражаются только мозговые оболочки, и вторичным – как осложнение какого-либо инфекционного заболевания – пневмонии различной этиологии, гнойной инфекции любой локализации, в том числе послеродовой инфекции половых путей, вирусной инфекции, например гриппа, ветряной оспы, инфекционного паротита и т. д. Источник менингококковой инфекции – только больной человек. Инкубационный период от 1 до 10 дней. В диагностическом плане заболевания со сходной клинической картиной на догоспитальном этапе следует расценивать как проявление менингококковой инфекции и этим определять объем скорой помощи и тактическое решение.

Повод к вызову и жалобы:

– лихорадка, боль в горле, сыпь;

– лихорадка, головная боль, рвота, судороги;

– лихорадка, бред, отсутствие сознания.

Диагностика:

– эпиданамнез: контакт по менингиту, а также по гриппу, инфекционному паротиту, ветряной оспе или отсутствие сведений о контакте;

– гипертермия;

– слизисто-гнойное воспаление глотки и носовых ходов (назофарингит).

Основные виды проявления менингококковой инфекции характеризуются следующими признаками:

1. Менингококцемия:

– геморрагическая, петехиальная, розеолезно-папулезная сыпь, появляющаяся в срок от 5 до 48 ч от начала заболевания, исчезающая в течение 4 – 8 дней;

– сливная геморрагическая сыпь с некрозом и язвами;

2. Менингит:

– головная боль;

– рвота;

– ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского;

– вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями;

– психомоторное возбуждение, бред, помрачение сознания.

Менингит может развиться на фоне менингококцемии, но может опередить ее развитие. В этом случае кожные высыпания появляются на фоне выраженных менингеальных симптомов.

3. Инфекционно-токсический шок – признаки менингококцемии и менингита обычно выражены, но могут отсутствовать, т. е. заболевание начинается сразу инфекционно-токсическим шоком:

а) компенсированный инфекционно-токсический шок:

– гиперемия кожи;

– гипертермия;

– психомоторное возбуждение;

– АД на индивидуальном («рабочем») уровне;

– умеренная одышка;

б) субкомпенсированный инфекционно-токсический шок:

– бледность кожных покровов;

– критическое падение температуры до субфебрильных и даже нормальных и субнормальных значений;

– адинамия и заторможенность на смену психомоторному возбуждению;

– тахикардия;

– АД без существенной динамики или незначительно снижено;

– одышка;

Примечание: динамика объективных показателей создает иллюзию улучшения (!).

в) декомпенсированный инфекционно-токсический шок:

– цианоз;

– гипотермия;

– адинамия, нарушение и утрата сознания, сопор, кома, судороги;

– падение АД до критического уровня, систолическое АД 100 – 70 мм рт. ст., диастолическое не определяется;

– нарушение ритма дыхания.

Диагноз ставится с учетом эпиданамнеза при наличии перечисленных симптомов в примерных формулировках:«Менингококковая инфекция» с уточнением формы и тяжести процесса и наличия осложнений, например: «Менингококковая инфекция, менингококковый назофарингит» или «Менингококковая инфекция, менингококковый сепсис», или «Менингококковая инфекция, инфекционно-токсический шок» (с указанием степени тяжести).

При отсутствии четкой нозологической симптоматики, при эпиданамнезе с контактом не по менингококковой инфекции, а также при не вызывающем сомнения нозологическом диагнозе основного заболевания, осложнившегося вышеприведенной клинической картиной, диагностические сомнения все же целесообразнее трактовать в пользу менингококковой инфекции и этим определять лечебно-тактическое решение, которое во всех перечисленных случаях примерно одинаково.

Скорая медицинская помощь при установленном диагнозе менингококковой инфекции:

– левомицетин-сукцинат натрия в дозе 25 мг на 1 кг массы тела;

– фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно.

Кроме того:

а) при гипертермии:

– анальгин 50 % раствор и димедрол 1 % раствор по 2 мл внутримышечно;

б) при возбуждении и судорогах:

– седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно (внутривенно);

– магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутримышечно или

– натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно;

в) при инфекционно-токсическом шоке дополнительно:

– инфекционно-токсический шок компенсированн ы й – не требуются;

– инфекционно-токсический шок субкомпенсированн ы й – полиглюкин 400 мл, преднизолон 90 – 200 мг (гидрокортизон 125 – 250 мг) внутривенно капельно;

– инфекционно-токсический шок декомпенсированн ы й – полиглюкин, преднизолон внутривенно струйно до стабилизации АД на уровне систолического – 100 мм рт. ст. с последующим переходом на капельную инфузию4; при отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики – допамин 5 мл (200 мг) на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка больного в инфекционный стационар.

2. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.

МАЛЯРИЯ. КЛИНИЧЕСКИ ДИАГНОСТИРОВАННАЯ МАЛЯРИЯ БЕЗ ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ (В54)

Малярия – острая протозойная инфекция, передается через укус малярийного комара, возможно заражение при гемотрансфузии через кровь инфицированного донора.

По особенностям клинического течения в соответствии с видом возбудителя различают:

– 3-дневную малярию с короткой инкубацией (10 – 20 дней) и продолжительностью приступа 6 – 8 ч;

– 3-дневную малярию с длительной инкубацией (8 – 14 мес.) и той же длительностью приступа;

– 4-дневную малярию, инкубационный период 14 – 25 дней, продолжительность приступа 14 – 24 ч;

– тропическую малярию, инкубационный период 9 – 16 дней, длительность приступа 36 ч.

К группам населения повышенного риска по малярии относятся жители эндемичных районов РФ и мигранты из этих районов;

лица, прибывающие из стран СНГ, эндемичных по малярии; а также из Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки. Информацию по эндемичности представляет Госсанэпиднадзор. Течение малярии осложняет кома, острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки.

Повод к вызову и жалобы:

– высокая лихорадка, озноб («трясет»), иное изложение существа триады «жар – пот – озноб».

Диагностика:

– приступ лихорадки в динамике – потрясающий озноб, «гусиная кожа», цианоз, рвота, затем чувство жара, гипертермия, психомоторное возбуждение, судороги, сопор, кома; сопутствуют боли в левом и правом боку в результате набухания селезенки и печени;

– длительность приступа соответствует форме малярии (см. выше). Приступ завершается критическим падением температуры тела до субнормальных цифр, проливным потом, резким улучшением самочувствия, слабостью и сном больного;

– гипо- и анурия на фоне гипотензии и гипотермии (озноба, жара, пота), психомоторного возбуждения, сопора и комы, что служит признаком развития острой почечной недостаточности;

– желтуха и темно-коричневая моча на фоне сопора и комы, что является признаком гемоглобинурийной лихорадки, вызванной массивным гемолизом в результате лечения хинином, сульфаниламидами, ацетилсалицилатами, т. е. противомалярийными, антимикробными и жаропонижающими препаратами.

При неясном диагнозе подозрительными на малярию следует считать больных:

– температурящих и жалующихся на недомогание и озноб, прибывших из эндемичных по малярии районов РФ, ближнего и дальнего зарубежья, в том числе беженцев и мигрантов;

– температурящих с неустановленным диагнозом в эпидсезон малярии в течение двух дней, а в межсезонье – пяти дней;

– с периодическими подъемами температуры, несмотря на лечение, соответствующее установленному диагнозу (не малярии);

– реципиентов с гипертермией после донорской гемотрансфузии в течение 3 мес.;

– с гипертермией, в том числе соотнесенной с конкретным диагнозом при наличии в анамнезе малярии, перенесенной в течение последних 3 лет;

– с увеличенной печенью, селезенкой, анемией неясной этиологии, желтушностью склер и кожных покровов.

У больных с симптомами малярии и у всех подозрительных на малярию лиц обязательно взятие препаратов крови на анализ в виде толстой капли и тонкого мазка в количестве не менее 2 (лучше 3 – 5) препаратов каждого с оформлением направления и срочной доставкой в лабораторию дежурного стационара (амбулаторно-поликлинического учреждения, учреждения санэпиднадзора). Выбор лаборатории определяется приказом территориального органа управления здравоохранения.

Диагноз ставится на основании выявления перечисленных симптомов и эпиданамнеза в примерной формулировке: «Малярия (клинически диагностированная)» с указанием осложнения (кома, острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки).

При неясном диагнозе и при перечисленных выше особенностях — «Подозрение на малярию».

Скорая медицинская помощь:

а) при малярийной коме:

– глюкоза 5 % раствор внутривенно капельно с добавлением преднизолона 60 мг (гидрокортизона 250 мг)5;

– панангин 10 мл внутривенно;

– лазикс (фуросемид) 1 % раствор 1 мл внутривенно;

– магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутримышечно.

б) при острой почечной недостаточности и гемоглобинурической лихорадке:

– немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз;

– грелки к пояснице;

– натрия бикарбонат 4 % раствор (при его отсутствии полиионный раствор или изотонический раствор натрия хлорида) внутривенно капельно с добавлением эуфиллина 2,4 % раствора 10 мл и лазикса 1 % раствора 4 – 6 мл.

Противопоказаны: слабительные, психотропные средства, транквилизаторы, а также промывание желудка.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка больного в инфекционный стационар.

2. Экстренная доставка препаратов крови в лабораторию с записью в карте вызова о взятии крови на анализ и отметкой ответственного лица лаборатории о приеме препаратов. Заслуживает внимания принятая в некоторых регионах система доставки больных (при их отказе от госпитализации) в дежурную лабораторию для взятия крови на анализы силами опытных лаборантов.

3. Экстренное извещение территориального отделения санэпиднадзора, можно по телефону, с обязательной эпидинформацией, подробно записанной в карте вызова.

Неотложные состояния при сахарном диабете представлены гипогликемической и диабетической комой. Выделение в диабетической коме кетоацидотической и гиперосмолярной комы выходит за пределы профессиональной компетенции фельдшера скорой помощи.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА (Е10.0)

Гипогликемическая кома – острая нехватка глюкозы в организме, приводящая к острому нарушению функции мозга и сердечно-сосудистой системы, в первую очередь мозгового и коронарного кровообращения с неблагоприятным прогнозом.

Непосредственной причиной развития гипогликемической комы служат нарушения ритма питания или отказ в приеме пищи на фоне систематической инсулинотерапии сахарного диабета, а также передозировка препаратов, снижающих уровень сахара крови.

Острую гипогликемию провоцируют и усугубляют алкогольное опьянение, психоэмоциональная и физическая перегрузки, особенно на фоне приема салицилатов, бета-адреноблокаторов, хронической почечной недостаточности.

Поводы к вызову и (при сохраненном сознании) жалобы: ухудшение самочувствия, бред, судороги, потеря сознания у страдающего диабетом.

В поводе к вызову информация о диабете может отсутствовать, особенно при поступлении вызова из общественного места, в том числе из милиции.

Диагностика: сведения от больного (окружения) о заболевании сахарным диабетом, по возможности о его типе (инсулинозависимым, инсулинонезависимым), характере систематической терапии, режиме питания, времени последнего приема пищи и антидиабетических средств.

Оценка симптомов в динамике развития коматозного состояния:

– чувство голода без жажды (!);

– тревожное беспокойство;

– головная боль;

– повышенная потливость;

– возбуждение, дезориентировка, оглушенность;

Возбужденный и дезориентированный больной производит на окружающих впечатление пьяного, что служит поводом для вмешательства в ситуацию милиции вплоть до задержания его и помещения в дежурную часть, откуда и поступает вызов скорой помощи.

– утрата сознания, судороги;

– отсутствие симптомов гипергликемии (сухости кожных покровов и слизистых, снижения тургора кожи, «мягкости» глазных яблок, запаха ацетона изо рта);

– быстрый положительный эффект от внутривенного вливания глюкозы 40 % раствора – 40 – 60 мл.

Задержка с оказанием скорой медицинской помощи в связи с поздним обращением или задержкой прибытия бригады ведет к тяжелой запредельной коме с арефлексией, гипотензией и неблагоприятным прогнозом, несмотря на глюкозотерапию.

Диагноз ставится на основании вышеприведенных симптомов в примерной формулировке: «Сахарный диабет, гипогликемическая кома».

При отсутствии убедительных данных за наличие сахарного диабета и невозможности установить причину развития коматозного состояния допустима формулировка: «Кома неясного генеза» с оценкой состояния по шкале мозговых ком (см. табл. 6. с. 176).

Скорая медицинская помощь:

– глюкоза 40 % раствор 40 – 60 мл внутривенно, струйно.

При отсутствии эффекта:

– глюкоза 40 % раствор 40 мл повторно внутривенно;

– кальция хлорид 10 % раствор 10 мл внутривенно;

– адреналин 0,1 % раствор 0,5 – 1 мл подкожно (при отсутствии противопоказаний);

– при улучшении самочувствия – сладкое питье с хлебом (для предотвращения рецидива).

Тактические мероприятия:

1. Доставка в стационар при впервые возникшем гипогликемическом состоянии, при возникновении гипогликемии в общественном месте, а также при безуспешности мероприятий скорой медицинской помощи. В зависимости от состояния – на носилках или пешком.

2. При успешном купировании гипогликемического состояния передача активного посещения в поликлинику в тот же день в соответствии с режимом ее работы, выполнение активного врачебного вызова в выходные дни работы поликлиники.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ) КОМА (Е10.0)

Гипергликемическая (диабетическая) кома – результат резкого снижения усвоения глюкозы тканями организма. Выделение в диагнозе кетонемической, гиперосмолярной, гиперлактацидотической комы в практике фельдшерской бригады не имеет значения, так как не влияет на объем лечебных мероприятий и тактическое решение.

Повод к вызову и жалобы:

– ухудшение самочувствия («плохо диабетику»), рвота, потеря сознания у страдающего диабетом (в поводе к вызову обычно присутствует информация о сахарном диабете).

Диагностика: учет сведений от больного (окружения) о сахарном диабете, характере систематической сахароснижающей терапии, предшествовавших ухудшению состояния травмах, операциях, инфекционных заболеваний и т. д.

В течение нескольких дней, предшествовавших вызову скорой помощи:

– вялость, крайняя утомляемость, потеря аппетита;

– неукротимая рвота, развитие признаков обезвоживания – сухость кожи, жажда, частое обильное мочеиспускание;

– снижение АД, боли в сердце, тахикардия;

– адинамия;

– кожа сухая холодная, губы сухие, потрескавшиеся;

– язык малинового цвета с грязно-серым налетом;

– появление в выдыхаемом воздухе запаха ацетона (этот признак отсутствует при гиперосмолярной коме, осложняющей течение сахарного «инсулинонезависимого» диабета);

– сонливость, сопор, кома;

– тонус глазных яблок резко снижен («мягкие» глазные яблоки).

Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов и характерной последовательности их проявления в примерной формулировке:«Диабетическая кома, разрегулированный сахарный диабет»; при отсутствии данных за сахарный диабет допустима формулировка: «Кома неясного генеза» с оценкой состояния по шкале мозговых ком Глазго (см. табл. 6, с. 176).

Скорая медицинская помощь – регидратация: натрия хлорид 0,9 % раствор внутривенно капельно со скоростью введения 200 мл за 15 мин с контролем уровня АД и самостоятельного дыхания (опасность отека мозга при избыточно быстром темпе регидратации).

Тактическое решение: экстренная доставка в реанимационное отделение многопрофильного стационара, минуя приемное отделение. На носилках. Лежа.

ПСИХИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО БЕЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ УТОЧНЕНИЙ (F99)

Скорая медицинская помощь больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения регламентирована Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным этим законом и другими законами РФ, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина (раздел 1, ст. 1). Закон оговаривает добровольность обращения за психиатрической помощью и ее оказание с согласия больного или его законного представителя в случаях несовершеннолетия (возраст до 15 лет) или недееспособности, признанной в установленном законом порядке.

Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или обучения, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ и республик в составе РФ.

Требование представления сведений о состоянии психического здоровья допускается лишь в случаях, установленных законом РФ № 3185-1 от 02.07.1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (ст. 8). Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом (ст. 9).

Неотложная психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством (ст. 16), которое с этой целью создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную медицинскую помощь, по возможности по месту жительства.

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие соответствующие уставные документы и государственные лицензии (ст. 18).

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством РФ (ст. 19.1). Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством РФ, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами (ст. 19.2).

Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса является исключительным правом врача-психиатра (ст. 20.2). Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов (ст. 20.3).

В Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» не поименован фельдшер скорой медицинской помощи. Следовательно, фельдшерская бригада скорой медицинской помощи не может быть направлена на вызов с поводом, указывающим на острое психическое расстройство. Однако фельдшерская бригада может оказаться на вызове у больного, страдающего психическим расстройством и представляющего опасность для окружающих при поводе к вызову, не содержащем об этом какойлибо, даже косвенной, информации. Фельдшерская бригада скорой медицинской помощи может выявить признаки острого психического расстройства у больного (пострадавшего) на вызове с поводом, указывающим на соматическое заболевание или травму.

Во всех случаях фельдшерская бригада скорой медицинской помощи не имеет права доставлять лиц, страдающих психическими расстройствами, в приемные отделения психиатрических стационаров без консультации и сопровождения врача-психиатра.

Поводы к вызову – сведения о патологических особенностях поведения, высказываниях и намерениях, свидетельствующих об остром психическом расстройстве или обострении психического заболевания.

Особенности действий фельдшера поста приема-передачи вызовов (диспетчера) при приеме вызова к больному с острым психическим расстройством:

1) уточнить место нахождения (постоянного проживания) больного;

2) по возможности получить информацию о нахождении больного на учете в психоневрологическом или наркологическом диспансере;

3) получить информацию об особенностях больного (вооружен, агрессивен, заперся, угрожает самоубийством, избивает окружающих, сексуально агрессивен и пр.);

4) передать вызов на исполнение специализированной психиатрической бригаде станции (подстанции, отделения) скорой помощи. При отсутствии в штате специализированной бригады скорой психиатрической помощи порядок выполнения вызовов к больным с острыми психическими расстройствами должен быть регламентирован территориальным органом управления здравоохранения.

Диагностика. О наличии у больного признаков острого психического расстройства могут свидетельствовать:

– действия, представляющие непосредственную опасность для себя и окружающих, в том числе агрессия во вне и аутоагрессия, суицидальные высказывания, включая упорный отказ от пищи, бредовые и галлюцинаторные переживания, импульсивные агрессивные действия, расторможенность влечений с асоциальными тенденциями (садизм, сексуальная агрессивность и т. д.);

– изменения в поведении лиц, достоверно (по учетным данным медицинских учреждений) страдающих психическими заболеваниями, синдромы которых вне обострений не представляют непосредственной личной и общественной опасности, в том числе возникновение острого психомоторного возбуждения с немотивированными действиями и намерениями;

– изменения компрометирующего характера в поведении тех же лиц;

– острые психические расстройства с галлюцинациями и бредом, острое психомоторное возбуждение, осложнившие течение острых и хронических внутренних болезней, инфекционных заболеваний, острых отравлений, абстиненций, острого периода травмы и посттравматических состояний в отдаленном периоде (прежде всего, травм черепа и головного мозга). Симптомокомплексы неотложных состояний, течение которых может осложниться психомоторным возбуждением и психическими расстройствами, приведены в соответствующих разделах руководства.

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепринятыми международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья» (ст. 10.1 Закона РФ «О психиатрической помощи…»).

Установление диагноза психического заболевания… является исключительным правом врача-психиатра (ст. 20.2, там же).

Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов (ст. 20.3).

Раздел 4 Закона РФ «О психиатрической помощи…» гласит, что психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи (ст. 23.1). Дальнейшие статьи раздела соотносят эти действия только с врачом-психиатром.

Поэтому, в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи…», фельдшер скорой помощи не имеет права ставить диагнозы «Психическое расстройство» или «Расстройство поведения», которые МКБ-10, класс 5, относит к психиатрии.

На основании изложенного можно рекомендовать фельдшерской бригаде скорой медицинской помощи ограничиться при подобных неотложных состояниях диагнозами в примерных формулировках: «Острое психомоторное возбуждение» (R45) или «Галлюцинации» (R44), «Беспокойство и возбуждение» (R45), «Странное и необъяснимое поведение» (R46).

При возбуждении, осложнившем внутреннее или инфекционное заболевание, отравление, травму, посттравматический синдром, включить эту формулировку в общий диагноз неотложного состояния.

Скорая медицинская помощь: седуксен (сибазон, реланиум, другие аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутривенно (внутримышечно) или натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.

При осложненном течении внутренних, инфекционных заболеваний, отравлениях и травмах, вызванных острым психомоторным возбуждением, см. соответствующие разделы руководства.

Тактическое решение – вызов в помощь специализированной бригады скорой психиатрической помощи или действия, регламентированные территориальным органом управления здравоохранения.

При наличии у больного острого психомоторного возбуждения с угрожающими намерениями, а также при отсутствии доступа к нему (заперся, находится на крыше и т. д.) – вызов в помощь наряда милиции или противопожарной службы.

СУДОРОЖНЫЙ ПРИПАДОК (G40.9)

Судорожный припадок может быть проявлением истинной (врожденной) и симптоматической эпилепсии, следствием травмы и сосудистого заболевания головного мозга, а также симптомом острого отравления, в том числе алкогольной интоксикации, и острой дыхательной недостаточности, острого инфаркта миокарда с фибрилляцией желудочков, эклампсии, столбняка, острого периода черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, острого перегревания. На догоспитальном этапе установление истинной причины судорожного припадка часто затруднено.

Непосредственную опасность для жизни представляет э п ил е п – тический статус (G41) – фиксированное судорожное состояние или серия припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени.

Судорожный синдром неэпилептического генеза опасен развитием жизнеугрожающего состояния, вызванного основным (в том числе нераспознанным) заболеванием.

Это в полной мере относится к постсудорожному состоянию, когда судорожный припадок разрешился до прибытия бригады, а также к состоянию судорожной готовности, характерному для ряда нозологий (острые отравления некоторыми ядами, столбняк и др.).

Повод к вызову:

– судороги; приступ эпилепсии; ухудшение самочувствия у эпилептика, судороги;

– потеря сознания, судороги;

– состояние после судорог.

Упоминание о судорогах присутствует во всех поводах к вызову.

Диагностика:

– клонические судороги – быстрые мышечные сокращения через короткие неравные промежутки времени, местные и генерализованные;

– тонические судороги – длительные мышечные сокращения, медленно возникающие и долго протекающие;

– клонико-тонические судороги, общие и местные (генерализованные и локализованные);

– генерализованный судорожный припадок сопровождается утратой сознания, пеной изо рта, прикусом языка, аритмией;

– постсудорожное состояние – дезориентация, сопор, сон, кома, мидриаз, гипертермия, тахикардия, брадикардия, головная боль, гипертензия.

Отсутствие свежего прикуса языка или следов (рубцов) прикуса чаще свидетельствует о неэпилептической причине судорог, а именно: заболевании сердца, острой дыхательной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме.

Сохранение сознания при одиночных и серийных местных и генерализованных судорогах более характерно для некоторых форм отравлений (например, стрихнином) и инфекционных поражений нервной системы (ботулизм, столбняк).

Диагноз ставится на основании наблюдения судорожного припадка, состояния сознания и характера поведения больного в одной изследующих формулировок:«Судорожный припадок» или «Состояние после судорог (со слов)». При наблюдении фиксированного судорожного состояния или серии припадков: «Эпилептический статус».

Скорая медицинская помощь:

– профилактика травм во время приступа;

– обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ввести роторасширитель, удалить инородные тела, в том числе зубные протезы, из полости рта);

– противосудорожная терапия – седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или в разведении 10 мл натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно;

при отсутствии эффекта:

– натрия оксибутират 20 % раствор – 10 мл внутривенно медленно;

– дегидратационная (противоотечная) терапия – фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 мл в разведении 10 – 20 мл глюкозы 40 % раствора или (при опасности сахарного диабета) натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно;

– при головной боли и гипертермии – анальгин 50 % раствор – 2 мл или баралгин 5 мл, или трамал 100 – 200 мг внутримышечно (внутривенно);

– при гипертензии, тахи- и брадиаритмиях, эклампсии, острых отравлениях (см. соответствующие разделы руководства).

Тактические мероприятия:

1. Доставка в стационар в следующих случаях:

1) судорожный припадок в общественном месте;

2) судорожный припадок впервые в жизни вне зависимости от места выполнения вызова.

2. Вызов в помощь специализированной неврологической (реанимационной), при их отсутствии – врачебной бригады:

1) при эпилептическом статусе;

2) при серии судорожных припадков.

3. При судорогах и других жизнеопасных состояниях, вызванных внутренним заболеванием или травмой – тактическое решение соответственно причине судорожного синдрома (постсудорожного состояния).

ШЕЙНЫЙ, ГРУДНОЙ, ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ (G54)

В практике фельдшера скорой помощи эти заболевания проявляются острым болевым синдромом. Диагностические и лечебно-тактические особенности заключаются в вероятности неправильной оценки характера болей и пропуска жизнеопасной острой коронарной и реже абдоминальной патологии; интенсивное обезболивание приносит временный субъективный эффект, что усугубляет последствия диагностической ошибки и служит причиной несвоевременной госпитализации и даже летальных исходов в течение суток после первого обращения за медицинской помощью. Дополнительные сложности привносит состояние алкогольного опьянения и похмелье у больных.

Повод к вызову и жалобы – остро возникшие боли в шее, груди, спине с нарушением функций опорно-двигательного аппарата («прострел» в шею, поясницу, ногу, «радикулит, обострение» и т. д.).

Диагностика:

– боли с локализацией, соответствующей поводу к вызову;

– иррадиация болей в смежные анатомические зоны, обычно в верхний плечевой и тазовый пояс, верхние и нижние конечности;

– ограничение подвижности туловища и конечностей болями, вынужденные положение и поза тела;

– субфебрилитет (возможно);

– достоверное исключение по данным ЭКГ-исследования острой кардиопатологии, острой инфекционной патологии, острых хирургических заболеваний органов живота, почечной колики, свежих травм позвоночника (см. соответствующие разделы руководства), острого полиневрита (гипертермия!);

– изучение медицинских документов (при наличии их у больного), подтверждающих диагноз шейного, грудного, пояснично-крестцового радикулита, остеохондроза, спондилоартроза и других хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Конец ознакомительного фрагмента.