Глава 1. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩИХ В ХИМИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
1.1 Современные тенденции в состоянии здоровья работающего населения
Для полноценной жизни любого общества особое значение имеет здоровье работающего населения – основного показателя, определяющего экономический, интеллектуальный и культурный потенциал страны. Согласно данным ООН, рабочую силу мира составляет 45 % населения планеты [70, 172, 198]. В РФ около 87,3 млн. человек из 144,8 млн. находится в трудоспособном возрасте, что составляет 59,3 % от общей численности населения страны [45, 69, 72, 158, 184].
Трудовые ресурсы Сибири составляют 64,1 % от общего числа жителей. По прогнозам, при сохранении существующей демографической ситуации в 2010 г. численность трудоспособного населения составит 14,7 млн. (63,2 %), в 2015 г. – 14,2 млн. (62,3 %) [46].
Потери лиц трудоспособного возраста составляют 12,0 млн. человек, что на 7 млн. человек опережает потери населения в целом [53].
Первое место среди причин смертности в РФ занимает смертность от болезней сердца и сосудов, второе – онкологическая заболеваемость. Болезни органов дыхания, органов пищеварения, инфекционные болезни стоят на третьем месте в списке основных причин смертности.
Сохраняется высокий уровень несчастных случаев на производстве и смертности по этим причинам. Ежегодно регистрируется более 160 тыс. производственных травм, по этой причине погибает около 6 тыс. человек, и более 1 миллиона впервые признаются инвалидами [13, 73, 90, 185]. В США от травм погибает более 140 тыс. человек, и 80 тыс. становятся инвалидами. Ежегодный убыток составляет около 100 млрд. долларов [238, 252]. В Великобритании ежегодно в стационарах от травм лечится 2,2 млн. человек, на что расходуется около 300 млн. ф.стерлингов [258]. Наиболее высокие уровни травматизма отмечаются в угольной промышленности как в нашей стране [44, 58, 114, 194, 196], так и в ряде других стран Европы [240, 242, 251].
В России снижается не только средняя продолжительность жизни, но и средняя продолжительность здоровой жизни [14, 89, 206]. Здоровье перестало восприниматься как важнейшая человеческая ценность самим человеком, обществом и государством [16, 80, 140, 187].
Большое количество публикаций свидетельствует о негативных тенденциях как в состоянии здоровья населения в целом, так и в состоянии здоровья населения трудоспособного возраста, занятого в различных отраслях промышленности [20, 43, 157, 175, 192]. Более 51 % всех диагностированных заболеваний приходится на работающих, кратность заболеваний составляет 2,5 раза, распространённость – 1913 случаев на 1000 работающих. У работающих в условиях различных профессиональных вредностей кратность заболеваний составляет 3,2 раза, распространенность – 3423 заболевания на 1000 работающих [75].
По мнению ряда авторов, сложившаяся ситуация является следствием экономических преобразований в нашей стране [15, 133]. Изменение форм собственности привело к снижению ответственности работодателей за состояние условий труда и его охрану [223]. С неудовлетворительными условиями труда на производстве связаны от 20 до 40 % трудопотерь по болезням [185, 232].
За последние десять лет зарегистрировано около 120 тыс. больных с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания, из них 97 % имеют хроническую профессиональную патологию. В структуре хронических профессиональных заболеваний преобладают болезни органов дыхания, вибрационная болезнь, кохлеарный неврит, заболевания опорно-двигательного аппарата.
В химической промышленности показатель профессиональной заболеваемости составляет 2,45 на 10 тыс. работающих. Кемеровская область занимает первое место среди других субъектов РФ по показателям профессиональной патологии (20,2 на 10 тыс.) [91]. Наибольший уровень проф.заболеваний регистрируется в Анжеро-Судженске (90,8), Осинниках (98,2), Прокопьевске (60,2), в сельских районах данный показатель колеблется от 0,7 до 8,7 на 10 тыс. работающих [59]. Для сравнения – показатель профессиональной заболеваемости на 10 тыс. работающих в Ростовской области составляет 8,1, Республике Коми – 7,9, Чукотском автономном округе – 7,0, Челябинской – 4,4, Сахалинской – 4,0 областях, и Приморском крае – 4,0 [36].
Показатели профессиональной заболеваемости в России в 30-40 раз ниже, чем в других развитых странах. Этот парадокс объясняется тем, что в России действует заниженное по сравнению с требованиями Международной организации труда и ВОЗ определение профессиональных заболеваний. Поэтому человек, работающий в неблагоприятных условиях труда и потерявший вследствие этого здоровье, считается больным профессиональным заболеванием, только если его болезнь попадает под жёсткий Перечень утверждённых профессиональных заболеваний [206].
К числу факторов, ухудшающих состояние здоровье работающего населения, также относятся и внедрение некоторых новых технологий, в связи с чем появляются новые повреждающие факторы, в том числе малой интенсивности, в сочетании с умственно-эмоциональным напряжением, гипокинезией или монотонным трудом, стрессогенными ситуациями. Возросла роль потенциально опасных для здоровья факторов, обусловливающих развитие заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход – поведенческого, биологического, генетического и социального. Кроме всего прочего у населения в целом отсутствует действенная мотивация к сохранению и укреплению здоровья, ведению здорового образа жизни [166].
В условиях возникновения и распространения реальной, а не скрытой, как прежде, незанятости населения состояние здоровья стало фактором профессионального отбора и профессиональной пригодности. Экономически активное население с целью поддержания перед работодателем определённого профессионального имиджа резко ограничило обращаемость за медицинской помощью. В результате остающаяся вне поля зрения медицинских работников часть патологии продолжает развиваться по своим законам, что в итоге выливается в процессы хронизации, множественности, сочетанности, комплексности патологии, инвалидизации и преждевременной смертности [88, 100, 111, 119, 135, 148].
Под влиянием этих причин по стране в целом отмечается снижение ЗВУТ, но при этом наблюдается увеличение средней продолжительности одного случая заболевания, что является следствием несвоевременного обращения за медицинской помощью. В Российской Федерации временная нетрудоспособность на 100 работающих составляет 783,7 рабочих дней. На других территориях число дней временной нетрудоспособности превышает среднероссийский показатель: Коми-Пермяцкий округ – 970, Республика Карелия – 807, Архангельская область – 758, Вологодская – 747, Сахалинская – 748, Белгородская – 737, Еврейская автономная область – 709. Число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих по заболеванию составило 64,5. Средняя продолжительность одного случая ЗВУТ составляет 13,8 дня [84]. Ведущими причинами нетрудоспособности в РФ являются сердечно – сосудистые заболевания, нервно – психические заболевания, травмы и злокачественные новообразования [136].
На сегодняшний день в научной литературе достаточно полно представлены результаты исследований, посвящённых изучению условий труда и их влиянию на состояние здоровья трудящихся, изучена заболеваемость по нозоформам у различных профессиональных групп населения [83, 168, 169]. Большое количество работ посвящено изучению заболеваемости трудящихся в угольной, газо – и нефтеперерабатывающей промышленности, металлургической промышленности [155, 182, 191]. Но многие из этих работ проводились более 10 лет назад, после периода реструктуризации ведущих отраслей промышленности изучение состояния работающих не проводилось.
1.2. Поведенческие факторы, и их влияние на состояние здоровья
На основе многолетних исследований эпидемиологов, социал- гигиенистов установлена ведущая роль поведения (индивидуумов, семей) в патологии и сохранении здоровья [40, 42, 99, 250]. Предложена формула факторов здоровья – здоровье формируется «цепочкой» объектов: среда – поведение – человек. Именно с поведением человека связаны те «патогенные ситуации», которые, по замечанию Г. Селье, и определяют современную хроническую патологию [102].
Имеющиеся на сегодняшний день исследования по изучению состояния здоровья населения подтверждают положение о том, что общественное здоровье обусловлено на 50 % условиями и образом жизни, на 25 % зависит от состояния окружающей среды, на 15 % – от наследственных факторов и на 10 % от здравоохранения [11, 67, 159, 230].
Всё большее значение наряду с показателями заболеваемости, физическим развитием, смертностью, приобретают измерения влияния специальных показателей условий жизни, таких как питание, жилище, доход, условия труда, окружающая среда, показатели удовлетворённости населения своим здоровьем и здравоохранением [147]. Большое количество работ, касающихся этих аспектов, посвящены изучению здоровья женщин и детей, особенностям семейного уклада [98, 179, 180, 181]. В них показана зависимость уровня заболеваемости и смертности детского населения от социального положения, образования родителей, наличия заболеваний у родителей, обеспеченности жильём, материального достатка, психологического климата семьи.
Работы Ивойлова В.М, Царик Г.Н. посвящены более глубокому исследованию факторов и условий формирования здоровья у отдельных профессиональных групп [68, 211]. Показано, что каждая из форм бытового поведения – соблюдение режима дня, занятия спортом, физическая активность, наличие и выраженность вредных привычек, характер и продолжительность сна, проведение очередного отпуска и выходных дней отражаются на показателях здоровья [201].
Меняющиеся социально экономические условия, отрицательные последствия научно технического процесса, формируют новые черты образа жизни людей. Повышается роль не производственных факторов в снижении работоспособности, развитии донозологических состояний, заболеваемости [215]. Одним из таких факторов является постоянный социальный и психоэмоциональный стресс. Согласно материалам центра службы статистики здоровья США около 25 % мужчин и женщин указывали на наличие выраженного эмоционального стресса на работе [25, 71, 231]. По данным М.П. Дьякович работающие на химических производствах являются группой риска, как по наличию стресса, так и по уровню заболеваемости [55]. Автор связывает это с тем, что работники пытаются сохранить рабочее место даже при условии неудовлетворённости условиями труда, деградации предприятия. К психотравмирующим факторам относят неудовлетворённость профессиональной деятельностью, материальные проблемы, миграционные процессы [70]. Как правило лица, удовлетворённые своей работой, удовлетворены своей жизнью (76-83,2 %); лица, менявшие несколько раз своё место жительства, оценивают своё здоровье в 2 раза ниже, чем те, кто имел постоянное место жительства. Наличие конфликтных ситуаций в семье и на рабочем месте провоцируют развитие психической патологии (75-95,8 ‰). У лиц, потерявших работу или семью отмечены соматические заболевания на уровне 140-145,8 ‰ [77].
Довольно глубоко изучена на сегодняшний день роль физической активности в профилактике заболеваемости [235, 265]. Известно, что низкая двигательная активность оказывает влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и является одним из факторов риска ишемической болезни сердца [227]. Но, как показали исследования, в России только 40 % мужчин и 33 % женщин в возрасте 18-65 лет физически достаточно активны [108].
Неоднократно установлена взаимосвязь рационального питания, социально-бытовых условий с онкологической заболеваемостью, сердечно-сосудистой патологией и нервно-психическими расстройствами [160, 215, 233]. Многочисленные исследования по изучению питания населения показывают, что питание современного человека нельзя назвать рациональным. Чаще всего оно характеризуется несбалансированностью пищевого рациона, высоким содержанием холестерина и дефицитом микро и макроэлементов, что является фактором риска развития многих патологических состояний [151, 237, 244, 245, 256].
В научной литературе достаточно широко освещены аспекты здорового образа жизни и его влияние на устойчивость человека к самым различным заболеваниям [275]. Установлено, что неблагоприятные факторы образа жизни, в том числе и вредные привычки, наоборот, могут не только способствовать возникновению хронических заболеваний [45], но и утяжелять течение уже имеющейся патологии [246, 253, 254, 269, 273]. Удельный вес лиц, ведущих нездоровый образ жизни, достоверно увеличивается с ухудшением состояния здоровья: 1-я группа здоровья – 6,9 %, 2-я – 17,9 %, 3-я – 31,0 %, 4-я – 39,3 %, 5-я – 44,0 % [139].
Почти 2/3 хронических заболеваний обусловлено курением, вредными привычками, нерациональным питанием, злоупотреблением алкоголем, наркотиками, малой физической активностью и психосоциальными факторами [52, 264, 270, 278, 279]. Распространенность регулярного курения среди населения России достаточно высокая: у мужчин 50-60 %, у женщин до 10 % [255]. От болезней, причиной которых является курение, в России ежегодно умирает около 300 тысяч человек [10, 263]. В частности, 52 % всех случаев смерти мужчин от раковых заболеваний связано с табакокурением [106, 247, 261, 266, 280].
Имеются сведения, подтверждающие положительное влияние на устойчивость к профессиональным заболеваниям работающих в угольной промышленности таких факторов, как отказ от вредных привычек, занятия спортом, наличие подсобного хозяйства [82]. Таким образом, опыт как отечественных, так и зарубежных ученых показывает, что, изменяя образ жизни, можно уменьшить заболеваемость и улучшить здоровье населения [112, 268].
Часто в исследованиях, проводимых среди населения, описываются только социально-экономические различия в поведении, связанные со здоровьем, но немаловажное значение имеют индивидуальная информированность, факторы мировоззрения, мотивации, уровень ответственности за свое здоровье [112, 267, 277]. Несмотря на пропаганду здорового образа жизни, большая доля населения все же недостаточно уделяет внимания физической активности, рациональному питанию. Многие готовы жертвовать здоровьем для достижения материального благополучия. У большинства отсутствует мотивация к самосохранительному поведению, отказу от вредных привычек [110]. Такое сочетание негативно влияющих на здоровье факторов принято называть «отрицательной» медицинской активностью, она оказывает наиболее существенное влияние из всех видов активности на формирование хронических заболеваний (ŋ=0,729; р<0,0001). Доля влияния медицинской активности, по данным многофакторного дисперсионного анализа, составляет 27,8 % от возможного влияния всех факторов, определяющих тяжесть состояния женщин с хронической патологией. Среди критериев характеризующих медицинскую активность, наиболее значимыми для здоровья явились неудовлетворительный уровень медицинского поведения (Q=0,842; m=±0,0018; р=0,0001), низкий уровень физической активности (Q=0,683; m=±0,0026; р=0,001), нарушение питания (Q=0,659; m=±0,0028; р=0,0001), низкий уровень медицинской грамотности (Q=0,428; m=±0,0036; р=0,0001) [139].
И.А. Титова в своей работе установила, что у работающих промышленных предприятий и агропромышленных комплексов с высокой профилактической (медицинской) активностью, уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности более чем в два раза ниже по сравнению с группой работающих с низкой профилактической активностью [200].
Исходя из определения, медицинская активность отражает наиболее типичные и характерные виды, формы активности, деятельности людей – в области охраны, улучшения индивидуального и общественного здоровья, зависящие от конкретной социально-экономической, политической обстановки. Понятие медицинской активности со знаками «+» и «–» позволяет предметно и конкретно квалифицировать здоровый и нездоровый образ жизни как превалирующие комплексы факторов оздоровления и риска здоровью [102, 104]. Положительная медицинская активность выражается в своевременном обращении за медицинской помощью не только в случае болезни, но и с профилактической целью. На обращаемость влияет культура населения, состояние участковой медицинской службы, квалификация врачей, «мода» на диагнозы и многие другие факторы [120]. В настоящее время обращаемость населения за медицинской помощью снизилась, а число лиц, занимающихся самолечением, с каждым годом растёт (60,5-77,3 %). С одной стороны это следует рассматривать как позитивное явление (положительная медицинская активность) – современный человек имеет представление о состоянии своего здоровья, деятельности своего организма и возникающих с его стороны отклонений. Среди страдающих болезнями сердечно-сосудистой системы доля лиц, занимающихся самолечением, составляет 80 %. Почти 70 % из них имеют у себя дома аппараты для измерения артериального давления, следят за ним и в случае необходимости принимают соответствующие лекарственные препараты [77, 202]. С другой стороны, из 100 человек, оценивающих своё здоровье как плохое, не посещают врача 34,5±2,2 %, лечатся самостоятельно, бессистемно, нередко ориентируясь на рекламу разнообразных лекарственных препаратов и медицинских товаров в прессе, по радио и телевидению, что можно расценивать как отрицательную медицинскую активность.
Изучение медицинской активности как основополагающего элемента образа жизни необходимо для определения путей управления здоровьем. Для этого целесообразно выяснить представления людей о готовности и возможности изменить своё поведение в целях улучшения здоровья как при наличии патологических отклонений или заболеваний, так и при их отсутствии. Этих данных нет в официальной статистике, они могут быть получены лишь в ходе выборочных исследований [243, 257, 262, 271, 274]. Особенно важно изучение мнения населения об участии в профилактических осмотрах или профилактических программах, информированности в отношении факторов риска различных заболеваний, отношения населения к отказу от курения или изменению питания [4, 117]. Из литературы известно, что значительная часть населения (83,4 % женщин и 71,6 % мужчин) испытывают потребность в дополнительной информации о здоровье и мерах по оздоровлению [2, 165]. Следует отметить, что при значительном количестве работ, посвящённых изучению условий и образа жизни, медицинской активности населения, имеется мало публикаций по социально-гигиенической оценке условий жизни и их взаимосвязи с состоянием здоровья населения городов с развитой химической промышленностью. Крупномасштабные комплексные исследования данного аспекта проводились в топливно-энергетическом комплексе, агропромышленном комплексе в отдельных социальных группах населения более 10 лет назад [68, 193 134, 48]. Результаты этих исследований позволяют определить медицинскую активность как превалирующий элемент воздействия на здоровье различных групп населения. Известно, что принадлежность к той или иной профессиональной группе предполагает соответствующий уровень культуры, в том числе медицинской, тем не менее, на сегодняшний день крайне мало работ посвящёно изучению медицинской активности на промышленных предприятиях, в том числе среди работающих с профессиональными вредностями химической этиологии, где показатели заболеваемости остаются по-прежнему высокими [18, 21].
1.3. Характеристика условий труда на химических производствах
По данным комиссии Европейского сообщества мировое производство химических веществ выросло с 1 млн. тонн в 1930 г. до 400 млн. тонн в настоящее время [76]. В РФ более 2 тыс. промышленных предприятий производят или используют в производственном цикле различные химические вещества [94], население городов, где они размещены, подвергается постоянной токсической нагрузке [47, 64, 142, 210, 228].
Газовые, пылевые выбросы предприятий, сброс в окружающую среду сточных вод, бытовые отходы – всё это повышает уровень загрязнения окружающей среды химическими отходами. В большинстве производственных отходов и пыли содержится ртуть, свинец, кадмий, цинк, олово, медь, вольфрам, висмут в сотни раз выше, чем в природных почвах. Почвы вокруг Мончегорска загрязнены никелем и кобальтом, с превышением ПДК более чем в 10 раз, а вокруг Братска, Новокузнецка, Волгограда и Красноярска – фтором с превышением ПДК в 10-30 раз. По данным, содержащимся в Государственном докладе о состоянии природы России, только 15 % граждан проживает на территории с допустимым уровнем загрязнения воздуха [1].
От химических производств, работавших в 1998-1999 гг. менее чем с 60 % загрузкой от проектных мощностей, в атмосферный воздух г. Кемерово поступали 45 вредных веществ с суммарной мощностью 8183 т/год. В атмосферном воздухе жилых зон г. Кемерово за последние 10 лет концентрации превышали ПДК хлористого водорода в 3-5,6 % случаев, в 6-14,5 % проб аммиака, в 6,5-30,6 % проб сероуглерода, в 1,8-5% фенола, в 1,4-3,2 % анилина, в 1,1-14,1 % нафталина. Отмечено, что для 34 веществ, поступающих в атмосферный воздух г. Кемерово, химические производства являлись единственными стационарными источниками, а в выбросе ещё 65 веществ их доли достигали 88-96,5 % [62].
Значительные объёмы токсикантов могут поступать в организм с пищей и водой [248, 249]. Как местные, так и ввозимые продукты питания, выращенные и полученные в условиях экологического неблагополучия, характеризуются постоянным присутствием в них химических веществ [107, 174]. В продуктах, потребляемых жителями г. Кемерово, содержание нитратов превышает норму на 10-50 % в свекле, капусте, огурцах, редьке и редисе. В молочных и мясных продуктах, хлебе, имеющих значительный удельный вес в питании, содержание свинца составляет 0,6-0,8 ПДК [62].
По данным ВОЗ, свыше 100 тыс. химических веществ, около 50 физических и 200 биологических факторов, около 20 неблагоприятных экономических условий и столько же видов физических нагрузок, наряду с психологическими и социальными проблемами, могут быть вредными факторами и повышать риск несчастных случаев, болезней или стресс-реакций [105, 109, 125, 131, 225]. Работающие на химических производствах в процессе трудовой деятельности подвергаются сочетанному воздействию различных токсических веществ в концентрациях, часто превышающих ПДК, которые, вступая между собой в неуправляемые химические реакции, создают различные комбинации нескольких веществ, сочетающиеся с действием физических факторов (шумом, вибрацией, магнитными полями), сопряжённых с высокой интенсивностью труда [83, 93]. Общей чертой условий труда работающих на химических предприятиях является сочетание физической, нервно-эмоциональной нагрузок со значительным числом одновременно действующих вредных производственных факторов [54]. Частота и интенсивность неблагоприятных воздействий возрастает при нарушении технологического цикла (работа с негерметично закрытым оборудованием, недостаточно автоматизированных операциях загрузки сырья и выпуска готовой продукции), при пусконаладочных и ремонтных работах, работа на оборудовании, не отвечающем режимным требованиям, что приводит к созданию высоких концентраций вредных веществ в производственных зонах [153, 154]. Условия труда на производствах аммиака, минеральных удобрений и кислот, хлора, каустика, капролактама, диметилформамида, пластмасс, химических волокон, ионообменных смол и др. квалифицируются как вредные 3 класса 1-2 степеней [35]. В процессе производственной деятельности химические вещества могут поступать в организм через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) резорбироваться через кожу [128, 212].
Многолетние гигиенические исследования, проводимые на предприятиях химической промышленности Кузбасса, показывают, что на данных предприятиях в различных производственных циклах используется широкий спектр вредных химических веществ. На производствах аммиака и карбамида, такими веществами являются аммиак и его водные растворы (гидразингидрат, карбамид), аммиачная селитра, относящиеся к 4 классу опасности веществ. При аппликациях в небольших концентрациях они оказывают раздражающее действие на кожу, слизистые носа, глаз, что может приводить к нарушению обоняния с расстройством анализаторных функций и развитию слепоты. При воздействии высоких концентраций аммиак вызывает развитие хронического бронхита, поражение ЖКТ, химические ожоги кожи. При действии высоких доз бензола, толуола, аммиака, паров соляной и серной кислот наблюдались характерные поражения органов зрения, такие как хронические конъюнктивиты и блефариты. Карбамид, отнесённый к 3 классу опасности веществ, также оказывает раздражающее действие на кожу и слизистые [28, 49, 123]. При длительном воздействии раздражающих веществ (на производствах аммиака, минеральных удобрений) наблюдается снижение уровня активности лизоцима, понижение секреции иммуноглобулинов A и G, что является свидетельством ослабления местной неспецифической иммунологической резистентности у рабочих данных производств [87, 259, 260].
В ряде исследований, проведённых в группе работающих на химических предприятиях, подвергавшихся воздействию нейротропных токсических веществ, выявлены невротические состояния и психические нарушения [189, 208]. В группе работающих в цехах аммиака, капролактама и санитарной лаборатории КОАО «Азот» установлена различная степень отклонений от нормы показателей тестов САН, интеллектуальной деятельности по тесту Векслера, уменьшение долговременной памяти и снижение внимания, которая соразмерна токсичности веществ, используемых в этих цехах [32].
Действие комплекса производственно-профессиональных факторов химического производства формирует разнообразную соматическую заболеваемость органов дыхания и ЖКТ, кожи, сердечно-сосудистой и эндокринной системы [17, 26, 137, 152, 241]. Длительное воздействие химических веществ, работа во вредных и неудовлетворительных условиях труда является фактором риска развития профессиональной заболеваемости [171].
По данным литературы, причиной 60-80 % случаев профессиональных заболеваний является несовершенство технологических процессов, рабочих мест, конструктивные недостатки машин, устаревшие технологии. На рабочих местах, не соответствующим санитарно-гигиеническим нормативам, трудится около 4,3 млн. человек [84, 92, 176, 177]. В настоящее время в России насчитывается 159 тыс. промышленных предприятий, из них 45 тыс. представляют потенциальную опасность для здоровья человека [206]. В химической промышленности износ основных фондов оборудования превышает 60 % [12, 183, 223]. По данным официальной статистики, в стране около 7 млн. человек заняты на работах с вредными и опасными условиями труда. В условиях повышенной запылённости и загазованности воздуха рабочей зоны работает более 3 млн. 671 тыс. человек, на работах с повышенными уровнями шума, ультра-и инфразвука – 2 млн. 571 тыс., под воздействием повышенного уровня вибрации – более 437 тыс. В России 45,1 % случаев хронических профессиональных заболеваний возникает по причине несовершенства технологических процессов. На втором месте по значимости выступают конструктивные недостатки машин и механизмов – 28,98 %. Несовершенство санитарно-технических установок приводит к возникновению профессиональных заболеваний в 8,3 % случаев. Недочёты в использовании средств индивидуальной защиты вызывают 2,5 % случаев профессиональных заболеваний, несовершенство рабочих мест – 2,8 %. Острые профессиональные заболевания в большинстве случаев возникают в результате нарушений правил техники безопасности (34,5 %), неприменения средств индивидуальной защиты (17,9 %), аварий (13,2 %). В 2000 году на производстве получили травмы 151,8 тыс. человек, из них 4,4 тыс. погибли. Вредные производственные факторы часто являются причиной развития и прогрессирования общих заболеваний, не относящихся к категории профессиональных [3, 6].
Исследования по изучению состояния здоровья работающих в химической промышленности показали, что более чувствителен к воздействию химического фактора женский организм. По данным М.П. Дьякович у женщин-аппаратчиц химического производства выявлены более высокие частоты риска артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, функциональных нарушений печени и желудочно-кишечного тракта, неврологического синдрома и угрозы пограничных психических расстройств по сравнению с мужчинами той же профессии [54]. Одним из критериев при оценке влияния производственных факторов на организм женщин является изменение специфических функций, что подтверждается многочисленными исследованиями, проведёнными на производствах нитрила акриловой кислоты, фенола и ацетона, вискозном производстве, производстве метионина, капронового волокна, резиновых ускорителей [19, 118, 126, 150, 163]. Нарушение половой функции наблюдали у 30 % женщин, работающих в нефтехимической промышленности. При этом у 44 %, подвергавшихся воздействию ароматических углеводородов, была выявлена ещё и инсулярная недостаточность [26]. При изучении состояния половых функций мужского организма у контактирующих с фосфорорганическими веществами и жёлтым фосфором, установлена зависимость между усилением половых расстройств и выраженностью гормональных нарушений в системе гипофиз-гонады по мере увеличения длительности вредных условий [95]. Результаты опытов, проведенных В.В. Доброхотовым, свидетельствуют о том, что пары бензола и толуола как при раздельном, так и при сочетанном действии в концентрациях 300 и 610 мг/³ вели к нарушению сперматогенеза у крыс [50]. По данным Малышевой у самцов белых крыс наблюдаются изменения в строении гонад при поступлении бензола через кожу [115].
Таким образом, в настоящее время накоплен значительный фактический материал, свидетельствующий о том, что контакт человека с различными неблагоприятными факторами производственной среды, в том числе химической природы приводит к напряжению различных систем организма, что провоцирует развитие заболеваний, преморбидных состояний, усугубляет течение хронической патологии [7, 65, 142, 207, 213].
1.4. Медицинское обслуживание работающих в промышленности
Охрана здоровья работающего населения является одной из приоритетных задач здравоохранения Российской Федерации [15, 103, 203, 226].
В соответствии с действующими нормативными документами МЗ РФ, медицинская помощь лицам, работающим во вредных и опасных условиях труда, оказывается на нескольких уровнях. На базе территориальных ЛПУ (МСЧ предприятий, поликлиник и т.д) проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры, в центрах профпатологии осуществляется проведение углубленных периодических медицинских осмотров, консультативно-экспертный поликлинический приём, стационарная консультативно-экспертная и лечебно диагностическая помощь [30, 81].
В Кемерово функционирует областной центр профпатологии, расположенный на базе областной клинической больницы. В области функционирует два межтерриториальных центра, имеющих право на установление связи заболевания с профессией: межтерриториальный центр на базе Ленинск-Кузнецкого центра охраны здоровья шахтёров (ГКНЦ ОЗШ) и межтерриториальный центр на базе Новокузнецкого НИИ социальной гигиены и комплексных проблем профпатологии (НИИ СГ И КПП) [60].
Система предварительных осмотров и ПМО рабочих вредных профессий действует в нашей стране с 1922 г. и всегда расценивалась как форма диспансерного наблюдения за указанными контингентами населения [86, 164]. Многими авторами рассматриваются вопросы организации диспансерных осмотров работников, определение групп диспансерного наблюдения в зависимости от состояния здоровья наблюдаемых, профессии и условий труда на рабочем месте [22, 56, 116].
В 80-е годы по стране в целом на периодических медицинских осмотрах выявлялось около 70 % хронических профессиональных заболеваний, в 1996 г. только 60,1 %. На снижение их медицинской эффективности указывают данные о выявляемости профессиональной патологии при обращении за медицинской помощью. В среднем по РФ этот показатель составляет 39,9 %, но во многих регионах страны гораздо выше. В Астраханской области – 100 %, республике Саха – 96,81 %, Тульской области – 84,85 % [84, 216, 223]. Рядом авторов отмечаются недостатки при проведении медицинских осмотров работников предприятий: дублирование исследований, неполнота проведения осмотра, некачественная организация медицинского осмотра, ведущая к потери времени, дефекты в ведении медицинской документации [57, 138, 146, 205]. Кроме того, причиной низкой эффективности медицинских осмотров является низкая материальная база ЛПУ – набор помещений, площадь, оснащённость диагностической аппаратурой, не соответствует действующим нормативным актам, низкая квалификация врачей по вопросам проф.патологии, отсутствие контроля за качеством проведённых медицинских осмотров (законодательно не определён орган, осуществляющий эту деятельность, и его полномочия), неполная укомплектованность необходимым персоналом [9, 66, 120, 214, 222].
По данным Максименко Л.Л., с соавт. 45,9 % из числа прошедших профилактические осмотры указали на их бесполезность, что обусловлено формальным, небрежным отношением к этому виду работы самих медицинских работников, а также отсутствием рекомендаций врача или их неубедительностью, и невозможностью реального выполнения. У населения складывается впечатление, что результаты обследования и консультаций специалистов в последующем не анализируются. Сведения о результатах осмотра отрывочны и не дают общего представления о состоянии здоровья, поэтому не всегда удовлетворяют обследованных [110]. Данным такого рода следует уделять особое внимание, и их необходимо учитывать при разработке мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи [5, 272].
Реформирование системы промышленной медицины привело к резкому сокращению объёмов оказания медицинской помощи трудящимся на промышленных предприятиях и её доступности [24, 194]. Одной из главных проблем здравоохранения на сегодняшний день является ограниченность ресурсов – финансов, врачебных кадров [101, 149, 190, 218, 221]. Это не может не отражаться на качестве медицинской помощи [236]. На данном этапе бюджетная медицина заинтересована не в выздоровлении пациентов, а только в их «подлечивании» [78].
Сокращение численности МСЧ так же отразилось на доступности медицинской помощи. В Челябинской области за 7 лет число МСЧ снизилось с 303 до 3, в Свердловской области – с 46 до 2. Сократилась сеть врачебных и фельдшерских здравпунктов. Более чем на 3000 единиц уменьшилось число цеховых врачебных участков фактически разрушена цеховая служба [121]. К началу 90-х годов в системе здравоохранения функционировали свыше 1000 МСЧ различной ведомственной принадлежности, более 1500 врачебных и 20 тыс. фельдшерских здравпунктов, в промышленном здравоохранении работало около 80 тыс. врачей, из них свыше 10 тыс. врачей терапевтов цеховых врачебных участков [195]. В Казани c 1991 по 2001 г. численность медико-санитарных частей и лечебно-профилактических учреждений оказывающих медицинскую помощь по цеховому принципу, сократилась с 33 до 17, здравпунктов – с 211 до 81, общая численность обслуживающего медицинского персонала снизилась с 1526 до 314 [222].
В последние годы отсутствие единой системы медико-социальной и медико-профессиональной реабилитации привело к росту скрытой заболеваемости работающих, ухудшению их здоровья и увеличению показателей производственного травматизма и инвалидности [90, 223]. В результате недостаточного финансирования свёрнуто санаторно-курортное лечение, занимающее не последнее место в области сохранения и укрепления здоровья работающего населения [206]. В 2000 году санаторно-курортное лечение получили только 9% из числа нуждающихся, что по сравнению с 1996 годом в 2,3 раза меньше. На многих предприятиях из-за финансовых трудностей закрыты профилактории, упразднено диетпитание [75]. В санаториях–профилакториях оздоравливаются лишь немногие из работающих, преимущественно лица в возрасте 40 лет и старше [63].
Профессиональная заболеваемость напрямую связана с условиями труда на производстве, деятельностью предприятий, взаимоотношениями медицинской службы с работодателем, образом жизни общества и отдельной личности, социально-экономическим положением в стране и регионе [170]. В настоящее время комплексные планы по улучшению условий, охране труда и проведению санитарно-оздоровительных мероприятий выполняются не более чем на 50 % [92]. Производственный санитарный контроль за условиями труда не осуществлялся на 48,5 % предприятиях, не были проведены обязательные профилактические осмотры на 585 предприятиях, в результате чего 36,4 % трудящихся, подлежащих ПМО, не прошли медицинское обследование. Работодатели предпочитают выплачивать компенсации за профзаболевания, чем устранять неблагоприятные условия труда [209]. Плохое профессиональное здоровье и снижение работоспособности рабочих могут обусловить экономические потери до 10-20 % от ВНП. В развитых странах здоровье работника рассматривается как непременное условие, влияющее напрямую на производственный процесс и качество произведённой продукции, «больной» производитель не может производить качественный товар [72]. А.В. Куприянов с соавторами, изучая экономическую эффективность отдельных мероприятий планов социального развития на заводе химического волокна, установили, что снижение заболеваемости на 5% сэкономит предприятию в год около 80 тыс. рублей, обеспечение транспортом рабочих, живущих в отдалении от завода, даст экономический эффект 67 тыс. рублей, снижение заболеваемости в результате оздоровления в санатории-профилактории предотвратит ущерб в 31 тыс. рублей [188].
На сегодняшний день возврат утраченного здоровья становится трудно разрешимой задачей вследствие резкого сокращения мероприятий по профилактике, диспансеризации и реабилитации. Многие из последних достижений в области современной медицины не доходят до трудящихся. Для основной массы работающего населения современные медицинские услуги оказались недоступны вследствие их высокой стоимости [90].
Резюме:
Химическая промышленность является лидером по числу неблагоприятных факторов, воздействующих на человека. На сегодняшний день имеется достаточно публикаций, посвященных вопросам влияния производственно-профессиональных факторов на состояние здоровья трудящихся.
Весьма значимая роль в формировании заболеваемости отводится поведенческим факторам – условиям жизни, медицинской активности.
Период реформ повлёк за собой значительные изменения социально-экономического положения трудящихся, изменился уклад жизни, повысилась доля вклада не производственных факторов в развитие патологических состояний.