ДИАГНОСТИКА ТЧМТ
Своевременность и адекватность медикаментозного лечения ТЧМТ по своей значимости приравнивается к оперативному вмешательству по устранению травматического сдавления головного мозга. Это связано с понятием «Time Window» – временного терапевтического окна, на протяжении которого можно предотвратить или затормозить развитие механизмов вторичной травмы мозга и расширение зоны первичных травматических повреждений. Необходимо отметить, что успех в лечение тяжелой ЧМТ зависит от активности и адекватности взаимодействия врачей различных специальностей – анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, травматологов, хирургов.
Клинические формы ЧМТ:
1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушибы головного мозга различной степени тяжести.
3. Диффузное аксональное повреждение.
4. Сдавление головного мозга.
5. Сдавление головы.
6. Комбинированная форма.
Рис. 6. Схема ишемических и реперфузионных факторов повреждения
Рис. 7. Кальцийзависимые реакции, приводящие к гибели нейронов
К категории тяжелой ЧМТ относят: оценка по шкале ком Глазго не более 8 баллов, ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление головного мозга в сочетании с любым вариантом ушиба головного мозга (угрожающая клиника манифестирует в течение 24 часов после травмы).
Стадии течения травматической болезни головного мозга
1. Острая стадия
2. Стадия формирования анатомических повреждений
3. Стадия стабилизации
4. Стадия регресса анатомических повреждений
5. Стадия регресса функциональных изменений
6. Стадия психологической реабилитации
7. Стадия социальной реабилитации
Классификационными признаками ТЧМТ являются: степень, вид и локализация ушиба головного мозга; тип течения, вид и локализация гематомы; наличие дислокационного синдрома и его вид; степень угнетения сознания; наличие субарахноидального кровоизлияния; фазы клинической компенсации ЧМТ.
Реанимационным пациент считается на протяжении первых трех стадиях течения травматической болезни головного мозга, когда начинают формироваться 4-5 стадии больной может переводиться в профильное отделение.
Комплексное обследование больных, поступающих в реанимационное отделение, включает в себя:
– клиническую оценку неврологического статуса;
– рентгенологические исследования (краниография в трех проекциях, компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография и/или транскаротидная (трнасфеморальная) церебральная ангиография);
– исследование ликвора (при отсутствии противопоказаний, которыми являются: острые внутричерепные объемные образования, клинические признаки дислокации головного мозга, расстройства функции ствола головного мозга, клиническая декомпенсация вклинения с нарушениями системной гемодинамики) с оценкой клеточного и биохимического состава;
– нейрофизиологические методы исследования (минимальный объем – эхо-энцефалоскопия с определением смещения срединных структур, электроэнцефалография в динамике терапии после проведения оперативного вмешательства);
– исследование газового и кислотно-основного состава венозной и артериальной крови;
– биохимическое исследование крови (обратить следует внимание на вторичные факторы повреждения головного мозга – гипергликемия или гипогликемия, азотемия, избыточная гемодилюция или гемоконцентрация, изменения натриевого баланса и осмолярности).
Степень утраты сознания определяется согласно принятой в России классификации (Коновалов А.Н. и соавт., 1985) и по шкале ком Глазго – ШКГ (Teasdale G. et al., 1979).
Ясное сознание – полная ориентация, адекватные реакции, сохранность произвольной спонтанной деятельности.
Оглушение (сомноленция) – угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.
Сопор – глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз на болевые, звуковые и другие раздражители.
Кома I (умеренная) – реакция больного на болевые раздражители сохранена. В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы.
Кома II (глубокая) – характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражители, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от нормального до диффузной гипотонии), снижением или отсутствием рефлексов без двустороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.
Кома III (терминальная) – определяется двусторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частотой дыхании, апноэ, резчайшей тахикардией, артериальной гипотонией.
В 1970 году в широкую практику была введена шкала Глазго для количественной оценки нарушения сознания.
ТАБЛИЦА 2
ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО
Сумма баллов (можно установить соотношение количественных показателей по ШКГ и качественных – по классификации Коновалова):
– 15 баллов – сознание ясное,
– 13-14 баллов – оглушение,
– 9-12 баллов – сопор,
– 4-8 баллов – кома,
– 3 балла – смерть мозга.
Исход болезни у больных, имеющих 9 и более баллов, значительно более благоприятен, чем у пациентов, имеющих 8 и менее баллов. Количество баллов от 3 до 8 соответствует 60 % летальности, от 9 до 12 – 2 %, от 13 до 15 – летальность приближается к нулю. Необходимо помнить, что шкалу не следует использовать у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации и тем более на фоне ИВЛ введения миорелаксантов. Принципиально важно регистрировать оценку состояния пациента на исходном этапе и после начала терапии в динамике наблюдения.
Для характеристики общего состояния нейрореанимационных больных используется пять градаций, представленных в таблице 3.
Наиболее опасными состояниями при изменении сознания являются синдромы вклинения. Различают следующие виды вклинения:
1. Центральное
2. Височно-тенториальное
3. Мозжечково-тенториальное
4. Вклинение миндалин мозжечка в дуральную затылочно-шейную воронку 5. Вклинение лобной и теменной долей под серп мозжечка.
ТАБЛИЦА 3
ГРАДАЦИИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ НЕЙРОРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Центральное вклинение является результатом движения полушарий и подкорковых образований книзу. При этом происходит сдавление диэнцефальной области и среднего мозга. Височно-тенториальное вклинение является результатом смещения вещества височной доли в вырезку намета мозжечка, что приводит к гидроцефалии вследствие нарушения пассажа ликвора по сильвиеву водопроводу. Мозжечково-тенториальное вклинение происходит при движении полушарий в вырезку намета между его краем и четверохолмием, способствует нарушению венозного оттока из полости черепа по большой вене мозга и гидроцефалии. Вклинение миндалин мозжечка возникает при локализации процесса в задней черепной ямке, что ведет к исходному нарушению витальных функций.
В процессе вклинения выделяют несколько стадий, которые могут быть определены по клиническим и неврологическим симптомам:
1. Ранняя диэнцефальная (дыхание типа Чейна-Стокса, глазодвигательные нарушения).
2. Стадия среднего мозга – верхних отделов моста (несахарный диабет с полиурией, колебания температуры, патологический ритм дыхания Чейна-Стокса, децеребрационная ригидность).
3. Стадия нижних отделов моста – верхних отделов продолговатого мозга (дыхание полипное, фиксированные зрачки со слабой фотореакцией, мышечная атония, патологические разгибательные рефлексы).
4. Стадия продолговатого мозга (терминальная кома, атония, арефлексия, артериальная гипотония).
ТАБЛИЦА 4
ШКАЛА ИСХОДОВ ГЛАЗГО
Основные задачи реанимации и интенсивной терапии при ТЧМТ заключаются в предупреждении и устранении вторичных факторов повреждения головного мозга, наступающих вследствие общей и церебральной гипоксии, несоответствия кровоснабжения метаболическим потребностям мозга в условиях перестройки его энергетического и нейромедиаторного обмена, нарушения проницаемости ГЭБ и коллоидно-осмотического гомеостаза мозга: отека, набухания мозга, нарушения ликвороциркуляции, кровообращения, ведущих к внутричерепной дистензии, дислокации и ущемлению структур мозга, коррекцию перфузионного давления и превентивная терапия ишемии.
Комплекс мероприятий реанимации и интенсивной терапии при повреждениях мозга складывается из общих и специфических компонентов.
1. К общим компонентам относятся: искусственное поддержание на всех этапах лечения функции жизненно важных органов и систем организма (дыхания, кровообращения, метаболизма) как основы для восстановления церебральных функций.
2. К специфическим компонентам нейрореанимации относятся мероприятия, направленные на защиту мозга и восстановление его структурно-функциональной целостности, нормализацию гематоэнцефалического барьера, кровообращения, метаболизма и ликвороциркуляции, предупреждение и лечение отека-набухания мозга, внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных нарушений.
Обязательным условием адекватного осуществления общих и специфических компонентов нейрореанимации и интенсивной терапии является мониторинг жизненно важных функций организма, функционального состояния мозга и систем его жизнеобеспечения.
Нейромониторинг является важным компонентом интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями и представляет собой совокупность клинико – инструментальных методов оценки состояния головного мозга. Система нейромониторинга включает в себя:
− Оценку неврологического статуса.
− Методы нейровизуализации.
− Методы оценки мозгового кровотока.
− Методы контроля внутричерепной гипертензии.
− Методы оценки метаболизма мозга.
− Нейрофизиологические методы.
Оценка неврологического статуса. Оценка неврологического статуса занимает важное место в обследовании пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Первоочередное внимание следует уделять определению уровня сознания, наличию менингеальной и дислокационной симптоматики. Важно отметить необходимость динамической оценки неврологического статуса. Ее надо производить несколько раз в течение суток при стабильном состоянии пациента и более часто при нестабильном состоянии и проведении манипуляций, которые могут ухудшить состояние больного. К таким манипуляциям относятся: люмбальная пункция, интубация трахеи, трахеостомия, фибробронхоскопия и внутрибольничная транспортировка. Необходимо отметить, что в сочетании с современными технологическими возможностями динамическая оценка неврологического статуса продолжает оставаться одним из наиболее важных способов оптимизации интенсивной терапии.
Методы нейровизуализации. К методам нейровизуализации относят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и, при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ, эхоэнцефалоскопию.
КТ и МРТ позволяют получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, оценивать степень аксиальной и поперечной дислокации мозга, состояние ликворных пространств, наличие и динамику ушибов головного мозга и зон ишемии. Полученные данные оказывают влияние на тактику интенсивной терапии. Однако КТ и МРТ отличаются по диагностическим возможностям.
Ангиография является методом выбора при диагностике сосудистых аномалий и травматических повреждений сосудов головного мозга, а также позволяет проводить различные эндоваскулярные операции.
При отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ для ориентировочной диагностики объёмных очаговых внутричерепных процессов применяется эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), позволяющая регистрировать смещение срединных структур мозга. Возможности метода ограничены по сравнению КТ и МРТ.
ТАБЛИЦА 5
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ МРТ И КТ
Методы оценки мозгового кровотока. Оценка общего и локального мозгового кровотока может быть прямой и косвенной.
ТАБЛИЦА 6
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
Методы измерения общемозгового кровотока (Кети-Шмидта и динамическая сцинтиграфия) обладают высокой точностью и позволяют проводить количественную оценку измерений. К недостаткам методик следует отнести необходимость использования изотопов при динамической сцинтиграфии.
Методы измерения регионарного кровотока (однофотонная эмиссионная томография и функциональная МРТ) позволяют проводить динамическую оценку регионарного кровотока. В тоже время методы обладают высокой стоимостью и не дают возможности количественной оценки.
Транскраниальная допплерография является неинвазивным методом и позволяет оценивать линейную скорость кровотока в крупных церебральных артериях. Однако метод не позволяет оценивать объемные показатели кровотока и обладает высокой «оператор-зависимостью» (существенную роль имеет угол наклона датчика). В настоящее время применяются аппараты для т.н. дуплексной (двойной) УЗДГ, которые позволяют одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра- и интракраниальных сосудов.
1. Основанные на принципе Фика. Принцип Фика описывает взаимоотношения между мозговым кровотоком (МК), артерио-венозной разницей в содержании кислорода АВРO2 и потреблением мозгом кислорода (ПМКO2): МК=ПМКO2/ АВРO2.
2. К широко используемым косвенным методам оценки мозгового кровотока относится расчет ЦПД. Под ЦПД понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением (ВЧД).
Методики контроля внутричерепной гипертензии. Измерение ВЧД является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 – 30 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Выделяют инвазивное и неинвазивное измерение ВЧД. Инвазивное измерение (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное и паренхиматозное) проводят при помощи фиброоптических, гидравлических и пневматических систем.
ТАБЛИЦА 7
ИНВАЗИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ ВЧД
Для неинвазивного измерения используют отоакустические методы. Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перилимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество заключается в неинвазивности.
Конец ознакомительного фрагмента.