Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности
Рассказ терапевта о пациенте и история самого пациента. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения. Симптомы, их значение, содержание, история, метафоры. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Фиксация на ранних стадиях развития. Психо – и ноодинамика. Коммуникация. Внутри- и межличностные конфликты. Конфликтные внешние жизненные обстоятельства. Конфликт между морально-нравственными установками и влечениями. Конфликты, сохраняющиеся в течение длительного времени, например зависимости либо автономии, конфликты, связанные с самооценкой. Управление собой. Управление эмоциями. Отсутствие осознания конфликта и чувств. Способ переработки конфликтов. Восприятие самого себя. Симптоматические проявления и желание редукции симптома. Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. Дефекты характера (перфекционизм, своеволие). Созависимые отношения. Ненависть к объекту. Страх потери объекта. Вина перед значимым объектом. Ценностно-смысловой конфликт.
Ожидания пациента. Что надеется получить от психотерапии пациент? Как он выразил свои пожелания по психотерапии? Что указывает на его скрытые желания в этом отношении? Реальны ли желания пациента? Почему пациент пришел именно к супервизируемому? Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться психотерапией?
Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, раскрывает внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, усиление симптоматики у О. чаще всего возникает, когда ее муж приходит домой пьяным).
Эти данные имеют большое значение для прогноза терапии, определения стратегии терапевтических отношений, выбора психотерапевтических техник, и соотнесения психотерапевтического диагноза и традиционного клинического диагноза. Так, использование экспрессивных техник будет являться мощным катализатором изменений у пациента с невротическим уровнем организации личности, и способно нарушить имеющуюся систему защит пограничного и психотического пациента (после достигнутого подобным образом интенсивного осознания у него может следовать мощный регресс и обострение симптоматики).
Клиническая иллюстрация №2
Очная супервизия. «Я пятый по счету специалист-психолог». Представляет Ивана, 30 лет
Комментарий супервизора.
Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками) – один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений пациента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: «предыдущий психотерапевт был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения пациенту, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере – это пустая трата времени или предложил только лечение антидепрессантами.
Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с этой данной семьей или пациентом. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с клиентом. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист – «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение – другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений. Вот несколько направлений анализа: общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью;
влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.
Обратился в 2016 года с жалобой на мигренеподобные боли и тяжесть в голове, через день, то в одной половине головы, то в другой. Беспокоили резкие ночные пробуждения примерно через 50 минут после засыпания, открывал глаза, видел перед собой комнату, а на предметах яркие пятна или еще какие-нибудь яркие фигуры/полосы, стоит только моргнуть и – через доли секунды все пропадает. Но при этом было очень неприятно на душе и чувствовал дискомфорт в груди, сильные удары сердца, иногда сердцебиение. Если пытался сразу же заснуть, то следовали очередные резкие пробуждения, но уже без этих галлюцинаций, а если отвлекался что-нибудь почитать и принять корвалол, то засыпал уже до утра. Также беспокоило постоянное напряжение в теле, фоновая тревожность.
Родительская семья
Матери 57 лет, отцу 55. Оба окончили строительный институт. Сейчас отец – архитектор, мать – конструктор. В браке – 30 лет. Семья полная. В детстве родители всегда старались уделить должное внимание, но в тоже время часто были поглощены работой. В семье почти всегда все было спокойно, разве что когда было 8 лет, между родителями вспыхнула довольно сильная ссора, вследствие которой я жил с матерью несколько месяцев.
Вообще в семье очень редко случаются конфликты, в основном между пациентом и матерью. Вызваны, как правило, тем, что мама хочет, чтобы он был во всем лучшим, ставит в примеры других людей, любит «учить жизни», а он часто категорически все делает по – своему. Также в школьные годы бывали конфликты из-за учебы.
Характер пациента похож на характер матери, она склонна к переживаниям, нерешительна, у нее также есть выраженные вегетативные проявления при волнениях; ее бабушка, прабабушка, тоже была довольно «суетливыми», часто переживающими по мелочам. У остальных родственников вроде бы подобных проблем не отмечалось.
Отношения
В отношениях с Наташей (жена) почти 11 лет. Расходились в начале 2013 года на 2—3 месяца. Потом сошлись снова. В этот период Наташа уходила к другому мужчине (он тоже принимал антидепрессанты). Мать у жены ипохондрична, контролирующая. Наташа вспоминает, как мать ею манипулировала и продолжает это делать до сих пор. Она сравнивает поведение Ивана с поведением мамы. Выгода от болезни мужа есть: пока он лежал в клинике, удалось открыть новую точку по бизнесу.
Супруги эмоционально закрыты по отношению друг другу. Сексуальные потребности не удовлетворяются, т. к. Иван опасается скачков артериального давления. Друзей у Ивана нет.
Работа
После окончания института приступил к работе программистом. Все это время имеет непрерывный стаж. С октября 2016 уволился и находится дома.
Есть желание поменять род деятельности. Отлично разбирается в электронике, Любит конструировать. Увлекается психологией
Впечатление психолога о пациенте
Эмоционально сдержанный, контролирующий, мнительный, пунктуальный, старательный, правильный, удобный. Рационализирует и подавляет чувства (агрессию). Мышцы тела напряженные, в большей степени плечевой пояс. Походка скованная (генеральская выправка). Высокая самокритика, перфекционизм.
Течение лечения имеет волнообразный характер. Он как будто забывает применять методику, которую уже освоил. Летом получилось справиться с паническими атаками без антидепрессантов, ресурс есть. Через 2 недели пошел в лес в жару проверить, как он может справляться с симптомом, и не справился.
На сегодня
Симптом при работе преображается в разные проявления.
Ночные пробуждение проходят, появляется тошнота с периодической рвотой, затем нехватка воздуха или гипервентиляция, затем «синдром раздраженного кишечника», мышечные боли и спазмы в области шеи с последующим слюноотделением, головная боль имеет частое проявление (разной интенсивности).
Применяла телесно-ориентированной подход, супружескую терапию (Наташа была 3 раза).
Появилась гипотеза: обострения головных болей, головокружение, тошнота и в целом ухудшения состояния происходят в период перепада температуры (т.е. метеозависимость). Вероятно, нужна консультация невролога.
Хождение по кругу. В контрпереносе ощущаю подобные чувства к своей дочери.
Запрос
1. Понять причины возвращения симптома.
2. Стратегии психотерапии.
Рассказ пациента
Первый раз симптомы появились в 12 лет.
«Было лето, каникулы, сидел и смотрел телевизор, и стал замечать, что восприятие реальности стало меняться, тогда у меня случилась первая паническая атака, подскочило давление, вызвали скорую, вкололи мне магнезию, стало легче. На следующий день случилась вторая атака, с ней увезли в больницу. Там обнаружили ухудшения кровотока при повороте головы, более ничего выявлено не было. Кое-как стал ходить в школу, но периодически дереализация «накрывала» и случались панические атаки, убегал при этом из школы. Постепенно, месяц за месяцем, все стало стихать. В школе занимался тяжелой атлетикой, потом закончил институт, там по полной занимался каратэ, после которого вообще забыл о вегето-сосудистой дистонии, устроился на хорошую работу, все было отлично.
Но спустя ровно 12 лет при заболевании ОРВИ я испытал первую за много лет паническую атаку, даже вызвали скорую. И спустя пару дней после этого навалилась «жуткая дереализация». И началось головокружение, предобморочное состояние, скачки давления, постоянный сильный «дереал», ну и беготня к невропатологу, МРТ мозга, УЗДГ шеи и головы, УЗИ сердца, куча анализов – все практически хорошие. Началась еще и депрессия. Вызывали скорую, приехавшая скорая только констатировала что это тревожно-депрессивное расстройство. Кстати, в этот день я опять перенапряг мышцы шеи. Обследовался у неврапотолога, он посмотрел мои снимки шеи и сказал, что это аномалия Киммерли.
С 2012 по 2014 год посещал блог по паническим атакам и следовал рекомендации доктора по медикаментозному лечению. Тогда впервые был назначен антидепрессант ципралекс».
Приводим фрагмент этой переписки
Здравствуйте, внимательно ознакомился с описанием вашей истории болезни в вашей учетной карточке и прихожу к следующему выводу, а именно о том, что вы страдаете смешанным тревожным расстройством (F41.3) или же тревогой смешанной с депрессией (F 41.2).
Очень печально лишь одно, что регулярно обследуясь с двенадцатилетнего возраста у докторов, а именно с этого возраста вы и начали болеть, вам так НИКТО не выставил правильного диагноза, а самое главное, не назначил адекватное лечение. Даже в этом году, когда наконец-то вопрос с диагнозом сместился в правильном направлении, вам никто так и не назначил патогенетического медикаментозного лечения, ограничившись исключительно проведением психотерапии.
Таким образом, на протяжении 13 лет болезни вас лечили от чего угодно, упражняясь в диагнозах, но только не от основного заболевания, что, привело к хронификации вашего заболевания.
Думаю, что сейчас вы впервые за всё время вашей болезни, наконец-то, начнёте правильное лечение. Итак, моё вам предложение, пролечиться одним из ингибиторов обратного захвата серотонина, с моей точки зрения, лучше всего самым эффективным из них Эсциталопрамом (ципралексом или, на худой случай, селектрой).
Я привожу вам схему подбора лечебной дозы этого антидепрессанта: 2. 5 мг – 7 дней, 5 мг – 7 дней, 10 мг – 14 дней, 15 мг – 21 день, в случае необходимости, начиная с 22 дня лечения 15 мг, перейдёте на приём максимальной дозы этого антидепрессанта – 20 мг.
Скажу вам, что и дереализация, и деперсонализация, как также и приступы паники и агорафобия, а сейчас к тому же и меланомофобия – всё это результат повышенной тревоги, которая, в свою очередь, возникла у вас на фоне дефицита мозгового серотонина и относительного избытка (преобладания) мозговых катехоламинов. Лечение эсциталопрамом должно восстановить у вас баланс (равновесие) между основными нейропептидами, который у вас, как минимум, с двенадцатилетнего возраста, нарушен. Восстановится указанное равновесие, исчезнет и тревога, а с ней и расстройства ощущения «Я», приступы паники, и прочие фобии. Итак, вы начинаете лечение по указанной схеме и еженедельно информируете меня о ходе лечения.
Комментарий супервизора. Одна из функций супервизора – защитить пациента от непрофессиональных действий лиц помогающих профессий. К сожалению, многие пациенты пограничного регистра «сидят"на форумах и подвергаются таким нерадивым экспериментам психиатров и психологов, лечащих дистанционно, дискредитирующих нашу профессию.
Из рассказа пациента
«В 2015 году начали работу с психологом примерно весной. Чуть позже, тогда же, было принято решение прекратить прием антидепрессанта (май 2015). Не спеша мы занимались с психологом различными техниками, например монодрамой, что-то типа визуализации-медитации. Состояние было вполне сносное. Но после переезда на съемную квартиру в декабре 2015 у меня вернулись ночные пробуждения с гипнопомпическими галлюцинациями в виде ярких узоров, полос, длительностью не более секунды и дискомфортом в области сердца. Тогда же накатила единственная паническая атака, помню, я ее переждал и не поддался ей, единственная до июля 2016. Больший дискомфорт доставляли головные боли, точно такие же, на которые я жалуюсь и сейчас – затылок, висок с одной стороны головы.
В мае 2016 я поменял работу на программиста в новой области, пока делал тестовое задание, очень мучился от своего перфекционизма.
Где-то в середине июля впервые отпросился с работы из-за головной боли, которая переросла в приступ паники, пока ехал в такси.
Ну и в августе стали случаться панические атаки на работе, было душно, и не знал куда спрятаться, чтобы переждать ее. Пробовал прорабатывать их.
После того, как жара стала спадать, а жена уехала в командировку на неделю, я вроде бы стал вылезать из своего состояния. В сентябре стал возвращаться на работу, но через 2 недели опять стало «накрывать» на рабочем месте. Работу я бросил.
Пробовал пить атаракс, но он вызывал только сильную сонливость. Прием ципралекса тоже не оказал никакого влияния. И вот в середине октября я понял, что не хочу просто даже шевелиться, мне постоянно холодно, хочется спать, не хочется вставать с кровати. Тогда было принято решение пройти стационарное лечение.
Сначала пил тот же атаракс и ципралекс – улучшений не было, от атаракса была «побочка» в виде сонливости и жажды. Потом лечение поменяли, и через 3 недели стало лучше, но появилась тошнота, доходящая до рвоты. Ну и по выписке я продолжил принимать Золофт».
Супервизорский разбор. Прежде всего, хочется отметить, что в лечении данного пациента наблюдается нозологическая инконгруэнтность.
Под нозологической конгруэнтностью понимается соответствие этиологических и патогенетических особенностей психического расстройства и саногенетических возможностей психотерапевтического метода.
Работа с пациентами с «архаическими заболеваниями Я» (Г. Аммон): психосоматическими расстройствами, химическими и нехимическими зависимостями и исследование их корней убеждает, что применение одной психотехнологии не всегда дает ощутимый эффект. Пациенту однобоко предлагалось то медикаментозное лечение, то различные психотерапевтические техники без учета его структуры личности. Мишени психотерапии были в основном симптомо-центрированными. Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим механизмом.
Комментарий супервизора. Механизмы нарушения психологической адаптации
Внутренние причины:
– духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры (конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни);
– мотивационный уровень: перфекционизм (функция Супер-Эго);
– когнитивный уровень: дезадаптивные убеждения, ошибки мышления;
– эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж»: длительно существующие аффекты рефлексии и мстительности.
Внешний пусковой фактор («толчок»):
– стресс, особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего;
– фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа Я);
– заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности;
– неуверенность в себе, проявляющаяся на когнитивном (снижении продуктивности мышления, трудности принятия решений, навязчивые мысли), эмоциональном (аффекты мстительности), мотивационно-волевом (слабость Эго или навязчивые влечения) и поведенческом (нарушение поисковой и приспособительной активности) уровнях;
– социально-психологическая дезадаптация (посттравматическое стрессовое расстройство, невротическое развитие, патохарактерологическое развитие и расстройство личности).
Помимо психологической дезадаптации существует вторичная выгода. Люди извлекают вторичную выгоду из своих истерических симптомов за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей.
Симптом возник очень рано в 12 лет, затем наступила относительная компенсация. Уровень организации личности пациента пограничный в сочетании истерических, нарциссических черт. В деятельности Ивана наступил и так называемый экзистенциальный кризис. Обладая определенными способностями, он достиг потолка в профессиональной сфере, и наступила остановка саморазвития.
Пациент нуждается в проведении тщательной операциональной диагностике (cм. Приложение 4). Необходимо обсудить с пациентом психотерапевтический диагноз и рассмотреть «психотерапевтический маршрут». Ивану рекомендована длительная индивидуально-раскрывающая психотерапия.