Глава 5
Бартонеллезы
Болезнь от кошачьих царапин
Болезнь от кошачьих царапин (фелиноз) – зоонозное инфекционное заболевание с доброкачественным течением, возникающее преимущественно в результате тесного контакта с кошками (укус, царапины). Характеризуется увеличением регионарных лимфатических узлов со склонностью их к нагноению, реже отмечаются лихорадка, гепатоспленомегалия, поражение глаз и центральной нервной системы.
Синонимы: лимфоретикулез доброкачественный, небактериальный региональный лимфаденит, гранулема Молларе, болезнь Дебре, фелиноз.
Известна во Франции и США с 1932 г., в России – с 1955 г. (М.Ф. Марецкая, 1955).
Этиология. Возбудитель – Bartonella henselae – по имени одного из исследователей, обнаружившего его (Д. Гензель, 1990). Bartonella henselae – мелкие (до 2 мкм) грамотрицательные палочки, неподвижные, спор и капсул не образуют. Растут преимущественно в инфицированном организме внутриклеточно, но хорошо культивируются на бесклеточных средах. К экспериментальной инфекции высокочувствительны обезьяны. Возбудители достаточно устойчивы во внешней среде: в высушенном состоянии способны сохраняться несколько месяцев, выдерживают обработку сухим жаром в течение 20 мин при температуре 80 °C.
Есть мнение, что вопрос об этиологии этого заболевания нельзя считать окончательно решенным. С 1997 г. появились сведения, что при типичной клинике фелиноза был выделен еще один предствитель рода Bartonella – В. Clarridgeiae. Продолжаются дискуссии об этиологической связи с Afipia felis.
Эпидемиология. Болезнь, очевидно, имеет более широкое распространение, чем это известно к настоящему времени. В слюне, моче и на лапах кошек присутствует возбудитель. Не исключено, что резервуаром могут быть и другие млекопитающие (собаки, обезьяны). Болеют чаще дети (75–80 %), поскольку больше играют с кошками. Больной человек для окружающих опасности не представляет.
Заражение человека происходит контактным путем, через повреждения кожи или конъюнктиву глаза. Заболевание нередко протекает в стертой форме и не распознается (внутрикожная проба положительна у 3-20 % обследованных, у которых отсутствует указание на перенесенное заболевание).
Патогенез. Локализация места входных ворот определяет последующее вовлечение регионарных лимфатических узлов, дренирующих место повреждения кожи. В месте входных ворот развивается воспалительная реакция в виде первичного аффекта. Затем по лимфатическим путям микроб попадает в регионарные лимфатические узлы, что сопровождается развитием лимфаденита. Морфологические изменения в лимфатических узлах характеризуются ретикулоклеточной гиперплазией, образованием гранулем, а позже микроабсцессов. Заболевание может сопровождаться гематогенной диссеминацией с вовлечением в патологический процесс других лимфатических узлов, печени, ЦНС. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, повторные случаи не описаны.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3 до 20 дней (чаще 7-14 дней). К моменту появления первых симптомов болезни царапины, нанесенные кошкой, обычно успевают зажить. С учетом выраженности клинических симптомов болезни от кошачьих царапин выделяют следующие формы:
• манифестные;
• скрытые, субклинические (выявляются при постановке внутрикожной пробы);
• окулогландулярная (глазная, синдром Парино);
• нервные (с поражением нервной системы);
• системные (с поражением внутренних органов, гематологическими проявлениями);
• болезнь от кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных.
Манифестные формы могут протекать типично (90 %) и атипично. У болезни возможно как острое, так и хроническое течение. Различается она и по тяжести заболевания.
Заболевание начинается, как правило, постепенно, с появления первичного аффекта, который обычно локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях, так как царапины встречаются именно в этих частях тела. На месте бывшего повреждения появляется небольшая, величиной в несколько миллиметров, папула с ободком гиперемии кожи. Она очень напоминает по внешнему виду укус насекомого.
Папула быстро превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку, на месте которой образуется тонкая корочка. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Нередко этот процесс проходит незамеченным, поскольку не сопровождается никакими субъективными ощущениями (лихорадкой, симптомами интоксикации, болью). Через 10–20 дней после появления первичного аффекта (через 15–40 дней после заражения) возникает регионарный лимфаденит. Царапины локализуются чаще всего на руках, поэтому поражаются локтевые, подмышечные, шейные, надключичные лимфатические узлы. Иногда (около 5 %) развивается генерализованная лимфа-денопатия. Отмечаются гиперемия, болезненность и припухлость лимфатического узла. Размеры лимфатических узлов увеличиваются в течение 2–3 недель и достигают размеров 3–5 см в диаметре, хотя у некоторых больных они достигают 8-10 см. Узлы не спаяны с окружающими тканями. Примерно у 15–30 % больных пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием свищей, через которые выделяется густой желтовато-зеленоватый гной. При посеве его на обычные питательные среды бактериальной микрофлоры выделить не удается. Повышение температуры тела отмечается лишь у 30–35 % больных, она может достигать 39^0 °C. Выраженная общая интоксикация обычно отсутствует; слабость, тошнота, головная боль, артралгии бывают лишь на фоне лихорадки. Процесс обратного развития занимает около 2–4 мес. Лихорадочный период длится 1–4 недели. Затяжное течение (более 6 мес.) свидетельствует о хронической стадии.
Спустя 1–6 недель после появления регинарного лимфаденита у отдельных больных появляется сыпь (скарлатиноподобная, краснухоподобная, папулезная, иногда по типу узловатой эритемы), которая может сопровождаться кожным зудом. Исчезает сыпь на протяжении 1–2 недель, не оставляя пигментации и шелушения. У многих больных отмечается увеличение печени и селезенки, которое сохраняется около 2 недель. На типичную клиническую форму приходится около 90 % всех случаев заболеваний.
Окулогландулярная форма («синдром Парино) наблюдается у 4–7% больных при заражении через конъюнктиву. Поражение одностороннее. Боли в глазу не беспокоят, нет гнойного отделяемого. При этой форме появляется конъюнктивальная гранулема и периаурикулярная лимфаденопатия. Конъюнктива гиперемирована, резко отечна. На месте гранулем могут в дальнейшем образовываться язвочки. Воспалительные изменения конъюнктивы сохраняются в течение 1–2 недель. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более), иногда подчелюстные лимфатические узлы. Увеличенные лимфатические узлы могут нагнаиваться. В это время отмечается выраженная лихорадка и признаки общей интоксикации. Разрешение наступает самопроизвольно спустя 1–4 мес. После заживления свищей остаются рубцовые изменения кожи. Общая длительность этой формы болезни от кошачьих царапин колеблется от 1 до 28 недель.
Описаны случаи внедрения возбудителей через дыхательные пути (с пылью) с последующим развитием медиастинита, через миндалины (ротоглоточная форма), пищеварительный тракт (брыжеечная форма, сопровождающаяся увеличением мезентериальных лимфатических узлов и клиникой острого живота). Вышеперечисленные формы встречаются редко.
Нервные формы возникают спустя 1–6 недель после первичного лимфаденита, отмечаются у 1–3% больных. Неврологические проявления весьма разнообразны: энцефалопатия, полиневриты, гемиплегии и др. Наиболее постоянный симптом во всех случаях – персистирующая разлитая головная боль. Иногда отсутствует лихорадка.
Поражение ЦНС часто манифестирует судорожным синдромом, расстройством сознания, а иногда и комой. При неврологическом исследовании выявляют диффузные и очаговые изменения, нечасто могут быть обнаружены лишь ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы, шаткость походки, изменения психики. Поражения нервной системы развиваются при тяжелом течении на фоне классических клинических проявлений болезни от кошачьих царапин. Неврологические проявления рассматриваются нередко как осложнения данного заболевания. Поражения ЦНС протекают доброкачественно, длительность их обычно составляет 1–2 недели. Иногда процесс затягивается на несколько месяцев или даже годы, но исход всегда благоприятный, случаи инвалидности и летальные исходы не зарегистрированы.
У пациентов могут наблюдаться различные гематологические проявления: гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура. Заболевание может осложняться первичной атипичной пневмонией, абсцессом селезенки, миокардитом.
Системные формы могут возникать при генерализации инфекции и проявляться в виде поражений печени (гранулематозный гепатит), селезенки (абсцессы селезенки), повреждений суставов (артриты), костей (оститы, периоститы), генерализованной лимфаденопатии. Эти поражения могут сочетаться в различных вариантах, сопровождаясь длительной лихорадкой, потерей массы тела.
Своеобразное течение болезни от кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных. Инфекция обычно приобретает генерализованный характер, увеличиваются не только регионарные, но и другие (отдаленные) лимфатические узлы. На этом фоне, кроме типичных местных проявлений, у пациентов возникает своеобразная сосудистая реакция (бациллярный ангиоматоз): в подкожных, внутрикожных сосудах и на коже появляются сосудистые образования в виде ангиом, кровоизлияния.
Диагностика. Клинический диагноз при типичной форме болезни от кошачьих царапин основывается на сведениях о контактах с кошками, особенно о нанесенных ими царапинах, наличии первичного аффекта, появлении регионарного лимфаденита, по срокам отстающего от времени появления первичного аффекта, благоприятном течении, частом самопроизвольном излечении.
В общем анализе крови характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, возможны анемия и тромбоцитопения, умеренно увеличенная СОЭ.
Диагноз может быть подкреплен гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, иногда микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, а также молекулярно-генетическим исследованием ДНК возбудителя из биоптата пациента. Используются метод непрямой иммунофлюоресценции и иммуноферментный метод.
Лечение. Заболевание заканчивается самопроизвольным излечением. В случае нагноения лимфатического узла рекомендуется аспирация гноя. При лечении используют местное тепло, десенсибилизирующие средства. Антибактериальная терапия пока не получила общего признания. Иногда рекомендуют азитромицин при рано начатом лечении типичных форм данного заболевания. Перспективно применение других антибиотиков из группы макролидов.
Прогноз благоприятный, смертельные исходы и повторные заболевания не описаны.
Профилактика заключается в осторожном обращении с кошками: при появлении царапин необходимы промывание и обработка ранок.
Бартонеллез
Бартонеллез – двухфазное инфекционное заболевание, которое в острой стадии называется лихорадкой Ороя, в хронической – перуанской бородавкой.
Этиология. В. eaciliformis – полиморфная, грамотрицательная, с многочисленными жгутиками бактерия. В мазках крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, приобретает красно-фиолетовый цвет. Бактерии мелкие, обычный размер -1-3 х 0,25-0,5 мкм. Является внутриклеточным паразитом, но хорошо растет на полутвердых средах. В организме больного локализуется в эритроцитах и клетках ретикулоэндотелиальной системы.
Эпидемиология. Единственным источником инфекции считается инфицированный человек – больной или бактерионоситель. Частота бактерионосительства среди местного населения эндемичных территорий достигает 10–15 %, что, по-видимому, отражает уровень массового иммунитета, создающегося за счет легких случаев инфекции в раннем детстве.
Длительность бактерионосительства достигает 15 мес. Приезжие лица заражаются и переболевают остро в течение 3–4 мес. проживания на территории эндемического очага. Переносчик наиболее активен в сумерки, поэтому люди заражаются перед восходом или вскоре после захода солнца.
Географическое распространение. Бартонеллез – одна из немногих инфекций, встречающихся на крайне ограниченной территории: в немногочисленных горных долинах по обоим склонам Анд, в основном на территории Перу, а также в Колумбии и Эквадоре. Такая локальность распространения определяется экологией переносчика возбудителя болезни – Phlebotomus verrucarum, который не поднимается в горы выше 2500 м над уровнем моря из-за низких температур и не опускается ниже 700 м из-за неблагоприятного влияния на него дождей (рис. 7).
Рис. 7. Географическое распространение бартонеллеза (Tropical Infectious Diseases, 2011)
Патогенез. В основе патогенеза бартонеллеза в фазе генерализации лежат гемолиз и интоксикация организма. На вскрытии отмечают бледность и желтушность кожных покровов. Костный мозг гиперплазирован. Селезенка, печень и лимфатические узлы увеличены, ретикулоэндотелиальные клетки наполнены бартонеллами, фрагментами эритроцитов и гемосидерином. В селезенке обнаруживаются инфаркты, в печени – пигмент, зоны дегенерации и лобулярные некрозы. Пролиферативная фаза бартонеллеза (кожные высыпания) развивается у лиц со слабой иммунной реакцией. Бородавки вначале напоминают гнойную гранулему, поскольку имеют место бурная пролиферация капилляров, истончение эпидермиса и образование язвы. Характерны островки, образованные гистиоцитами, ангиобластами и эндотелиальными клетками. Бактерии обнаруживаются с большим трудом. Язвенные поражения рубцуются путем инфильтрации фибробластами.
Клиническая картина. Течение болезни обычно циклическое. Выделяют четыре фазы болезни: инкубационный период, фазу генерализации, переходную фазу и фазу кожных высыпаний. Инкубационный период продолжается 20–30 дней, реже несколько месяцев. Начало болезни постепенное, первые симптомы весьма неопределенны. Пациенты жалуются на озноб, боли в суставах. Лихорадка вначале умеренная. Быстро нарастают анемия и желтушность кожных покровов. В крови возбудитель не обнаруживается, но его можно высеять на кровяной среде. Через несколько дней бактериемия стремительно нарастает, анемия резко усиливается. В тяжелых случаях пораженными оказываются 70–90 % эритроцитов, уровень гемоглобина снижается до 32–48 г/л. Прогрессирует ретикулоцитоз (до 50 %) и макроцитоз. Белая кровь обычно остается в пределах нормы. Гемолитическая анемия при бартонеллезе сопровождается лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Через 2–3 недели симптомы болезни стихают. Бартонеллы приобретают кокковидную форму, число пораженных эритроцитов резко уменьшается, макроциты исчезают, увеличивается число ретикулоцитов и нормальных эритроцитов. Появляется лимфоцитоз. Конец фазы генерализации инфекции часто осложняется вторичной инфекцией (сальмонеллезами, амебной дизентерией, туберкулезом легких), что приводит к высокой смертности. Фактор, предрасполагающий к вторичной инфекции, – анемия, а непосредственная причина смерти – тромбоцитопеническая пурпура и септицемия.
При благоприятном течении фазы генерализации бартонеллы в конце ее исчезают из крови, гемолиз прекращается, температура тела нормализуется, наступает бессимптомная фаза инфекции, продолжающаяся 3–6 мес. Она обычно переходит в доброкачественную фазу кожных высыпаний, которая длится 2–3 мес. Иногда фаза генерализации непосредственно переходит в фазу кожных высыпаний, которая, в свою очередь, представляет собой единственное проявление инфекции.
Кожные поражения развиваются обычно по милиарному типу, когда на коже всего тела появляется множество мелких гемангиоподобных высыпаний. Развиваются также бугорковые поражения, но они менее обильны и локализуются преимущественно на руках и ногах. Единичные бугорки крупных размеров, располагаются более глубоко (обычно возле суставов) и имеют тенденцию к изъязвлению. Фаза кожных высыпаний может сопровождаться небольшой лихорадкой и болями в суставах. Кожные высыпания склонны с саморубцеванию, но обычно этот процесс бывает затяжным. Болезнь заканчивается формированием стойкого иммунитета.
Диагностика в эндемических очагах трудностей не представляет. Подтверждением диагноза в фазе генерализации служат обнаружение бартонелл в эритроцитах в мазках крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, выявление ДНК возбудителя в ПЦР. В тяжелых случаях обязателен посев крови на сывороточный агар Ногучи для исключения вторичной микрофлоры. В фазе кожных высыпаний необходимо исключить фрамбезию. В срезах бугорков при окраске их по Романовскому – Гимзе можно обнаружить немногочисленные бактерии в цитоплазме клеток, окружающих сосуды.
Лечение в фазе генерализации аминогликозидами, тетрациклинами и другими антибиотиками приводит к быстрому выздоровлению. По завершению фазы генерализации (после исчезновения бартонелл из крови) показано переливание кровезаменителей для повышения резистентности организма пациента к вторичной микрофлоре. При вторичной инфекции назначают левомицетин. В фазе кожных высыпаний лечение антибиотиками малоэффективно. Большие некротизировавшиеся узлы подлежат иссечению.
Прогноз. В нелеченых случаях бартонеллеза в стадии генерализации летальность достигает 40–50 %, в стадии кожных высыпаний – 5 %.
Профилактика. Основное значение имеет предохранение от укусов москитов и применение репеллентов. Необходимо также проводить мероприятия по уничтожению москитов на эндемичной территории.