То ли свет, то ли тьма. Часть 1 (Рустем Юнусов, 2015)

1

Я остановился у двери в кабинет шефа и из любопытства – на месте ли хозяин – осторожно попытался приоткрыть дверь. Она была закрыта. Выходило, что Хасан Хасанович в очередной раз уехал в район читать врачам платные лекции. Левый заработок – это приоритетное направление его деятельности. «Шефа нет и дышать легче», – подумал я и пробежал глазами по табличке, которая была прикреплена к двери. На табличке золотым теснением было выведено: «Исхаков Хасан Хасанович. Заведующий кафедрой госпитальной терапии КГМУ, доктор медицинских наук, профессор. Член-корр. Академии наук РТ. Лауреат Государственной премии РТ. Заслуженный врач РТ и РФ».

Когда-то, будучи студентом младших курсов, читая подобные таблички, я полагал: «Профессор – это ума палата, и мысли его витают где-то в заоблачной вышине». Теперь же, глядя на табличку, я подумал: «Бела береста, да деготь черен». Легкая ироничная улыбка пробежала по моим губам, и я неторопливой походкой направился по коридору Республиканской клинической больницы в отделение пульмонологии. Там лечат заболевания легких.

Проходя мимо открытой двери в ординаторскую нефрологического отделения, я невольно скосил глаза и встретился взглядом с Гузель Шафиковной. Она, так же как и я, доцент кафедры, преподает студентам заболевания почек.

Взгляд ее не сказал мне того, что бы мог сказать взгляд молодой женщины, когда она смотрит на симпатичного ей мужчину. У нас на кафедре обстановка не располагает к этому. Будучи у руля, шеф воплощает в жизнь принцип «разделяй и властвуй». Ее взгляд сказал мне, что она подсматривает за мной, вовремя ли я начинаю занятия и не отпускаю ли я студентов раньше времени с занятий, чтобы доложить об этом шефу. Мой же взгляд ей сказал: нехорошо подсматривать за коллегами, веди свою нефрологию и будь счастлива.

Учебная комната, в которой я занимаюсь со студентами, небольшая: около пяти метров в длину и два с половиной метра в ширину. Посреди комнаты – шесть сдвинутых друг к другу, чтобы их не расшатали, столов. Когда-то вокруг столов стояли стулья, но студенты их поломали. Их обломки лежат кучей в углу. Они мешают санитарке протирать мокрой тряпкой пол, и она ворчливо говорит, что разбитые стулья нужно списать и снести в мусорный бак, но материально ответственный ассистент по кафедре утверждает, что комиссия в университете по списанию мебели и старого оборудования заседает раз в году. Когда председатель комиссии слышит, что нужно списать обломки стульев, то машет рукой и говорит:

– Не до вас. В университете старого оборудования – с незапамятных времен.

Теперь студенты на пульмонологическом цикле, словно гости в деревне на свадьбе, сидят на лавках из добротного материала. Их сделали спонсоры, скрепили по специальному заказу металлическими уголками – не расшатаешь.

В учебной комнате одно окно. Как войдешь, по правую руку во всю стену доска. На ней можно мелом писать, как в школе. Только у нас иная специфика. Студентов выпускного, шестого курса лечебного факультета заболеваниям легких я обучаю на больных, а вместо доски и мела у нас истории болезней, рентгенологические снимки, данные других современных обследований.

По левую руку, на стене, висят на вбитых в стену штырях учебные таблицы. Их смастерили студенты, отрабатывая пропущенные занятия. На таблицах изображены классификации, дифференциально-диагностические критерии различных заболеваний, дозы, спектр действия антибиотиков и многое другое.

Своей учебной комнатушкой я вполне доволен. У нас некоторые преподаватели не имеют и этого. Когда на кафедру приходит одновременно много студенческих групп, то с учебными комнатами возникают проблемы. Порой в одной учебной комнате в течение дня занимаются два преподавателя, каждый со своей группой студентов, один с утра, другой позднее. В то время, когда все учебные комнаты заняты, преподаватель отпускает студентов к больным или проводит разбор истории болезни в коридоре.

2

Сегодня ко мне на цикл по пульмонологии приходит группа. Идя по длинному коридору, еще издали вижу студентов. В белых халатах, они стоят у окна, напротив учебной комнаты, и о чем-то разговаривают. Подхожу, здороваюсь.

– Вы на пульмонологию?

– Да, – громко отвечает за всех один из студентов.

Он ростом не менее двух метров. Разговаривая с ним, задираешь голову. Сложен студент нескладно, но физически силен. Это видно по его рукам и грудной клетке. Студенты его кличут Баскетболист, но он из-за лени не занимается спортом. Большая голова, мясистое лицо, глаза навыкате – глядя на этого студента, не скажешь, что он учится на врача. Да и трудно его представить рядом с больным. «Тебя бы на бревна или на мешки, а ты, занимая чужое место в университете, трешь штаны», – думаю я, глядя на него, и открываю ключом дверь в учебную комнату.

Студенты, перебрасываясь отдельными фразами, проходят за мной и рассаживаются.

Раньше, лет двадцать назад, у нас студенческие группы состояли из восьми-десяти студентов. Считается, что если в группе большее количество студентов, то их клиническим дисциплинам трудно обучать. Не зря же в европейских странах и США количество студентов в группе значительно меньше, чем у нас. Сейчас же, в целях экономии средств и получения прибыли, в группе, как правило, пятнадцать студентов. Тут уж не до индивидуальной работы у постели больных – занимаемся скопом.

Раз, два, три, пробегаю я глазами по лицам студентов. Всего девять человек.

– Где остальные? – обращаюсь я к студентам.

– Сидят в пробках. Сами знаете, как ходит транспорт, – отвечает Баскетболист. За словом он в карман не лезет.

«Если группу сразу не взять в руки, то опозданиям не будет конца в течение всего цикла», – думаю я и как бы между прочим говорю:

– Советую на занятия приходить без опозданий. Кто опоздает, в качестве отработки будет делать дифференциально-диагностическую таблицу.

Студенты притихли, со значением переглянулись, но мне ничего не говорят.

Я достаю ведомость успеваемости и прошу старосту группы вписать в нее фамилии студентов. Она пишет, а я раскладываю на столе рентгеновские снимки в той последовательности, в какой я буду демонстрировать их на занятии и одновременно приглядываюсь к студентам.

Группа не ахти: ни одного умного, с тонкими чертами, интеллигентного лица. Уйдут эти студенты с цикла и не оставят в памяти следа. Заниматься с такой группой, когда нет отклика на твои слова, очень тяжело. По списку семь девочек, восемь ребят. Рядом с Баскетболистом сидит его друг Петров. Ему двадцать три, но выглядит он лет на десять старше. У него испитое, поношенное лицо, словно у мужика, который думает только об одном: как бы сообразить в подворотне. Для него ходить на занятия все равно что отрабатывать срок.

И студенты присматриваются ко мне, прикидывают, легко ли им будет сдать по пульмонологии зачет. Для них так и останется загадкой, что я за человек.

Обычно преподаватели, знакомясь с группой, в ряду прочего интересуются городские они или приехали из районов, не медики ли у них родители, а мне кажется, что я уже все знаю про сидящих передо мною студентов. Что городской, что из района – во всех отношениях теперь разницы нет.

Наконец я делаю перекличку. Кто поднимает руку, кто с места подает голос. У нас студенты на шестом курсе при ответах не встают. Когда-то было иначе. Отмечаю отсутствующих студентов и говорю:

– Тема сегодняшнего занятия: тромбоэмболия сосудов легочной артерии. Прошу достать тетради и ручки.

То, что я на своих занятиях заставляю студентов записывать как на лекции – это, по мнению лоботрясов, недемократично, но иначе нельзя. Помню, кода я тридцать лет назад поступал работать на кафедру ассистентом, заведующий кафедрой профессор Богоявленский, поднося толстый указательный палец правой руки к моему большому носу, давая мне педагогические наставления, убедительно говорил: «Студент наш по природе своей лентяй, запомни это, особенно ребята. Поэтому главная твоя задача заставить его работать».

Это было давно, а теперь, тем паче актуальность этих рекомендаций возросла.

В самом начале перестройки у нас в университете пошли веяния, что студенту нужно дать свободу, что он сам должен решать, ходить ему на лекции или не ходить. И это привело к тому, что через некоторое время проректор по учебной работе на рабочем совещании учебных ассистентов и доцентов сказал: «Про свободное посещение лекций забудьте, иначе наши лекторы будут в скором времени читать лекции не полному залу, а одному-двум студентам».

Не успел я приступить к разбору темы, в дверь стук. Она открылась, показалась лохматая голова и произнесла:

– Свою группу потерял, насилу нашел. Войти можно?

– А почему опоздали? – спрашиваю я студента.

– Я давно пришел.

– Все студенты, где находится пульмонологическое отделение, знают, а вы заблудились. Вы что, первый раз в клинике?

Студент открывает дверь, переступает через порог, переминается с ноги на ногу, хлопает глазами, шмыгает носом, передергивает правым плечом и говорит:

– Сказать по правде, проспал.

– Вот с этого и нужно было начинать. То, что сказали правду, уже хорошо, садитесь. Имейте только в виду: два опоздания приравнивается к пропущенному занятию, а как его отрабатывать я уже сказал, поинтересуйтесь у товарищей.

Поднимается рука. Голубоглазая, худенькая, с прыщиками на бледном личике студентка спрашивает:

– Скажите, а как отрабатывать пропущенное занятие по уважительной причине?

– Все зависит от обстоятельств. Если пропуск по болезни, то можно ограничиться рефератом или конспектом на заданную тему. Обычно хорошим студентам я иду навстречу.

– Скажите, мы начинаем занятие со скольки и до скольки? – спрашивает студент Петров, для него это важнее всего.

– По расписанию мы должны заниматься с половины девятого до часу. Затем у вас перерыв, а в два десять лекция.

– За час мы пообедать и переехать в другое здание, которое на другом конце города, не успеем, на лекцию опоздаем. Может быть, вы будете отпускать нас пораньше? – говорит Баскетболист. В его славах есть резон, хотя я не думаю, что после практического занятия он и Петров пойдут на лекцию.

– Главное для нас разобрать тему. Вы должны использовать практическое занятие с максимальной пользой для себя, – дипломатично говорю я, делаю паузу и продолжаю: – Тромбоэмболия сосудов легочной артерии практически значимая тема вне зависимости от того, будете вы терапевтом, хирургом или врачом другой специальности. Каждому из вас придется столкнуться, если вы останетесь в медицине, с ТЭЛА. Кроме того, это заболевание у нас представлено и в тестах, на которые вам придется отвечать перед госэкзаменами, и в билетах, и в ситуационных задачах на госэкзамене.

Студенты держат ручки, но еще не включились в работу. Кто-то из них посматривает на меня, кто-то уткнулся в тетрадку. Обычно толковый студент по тому, как и о чем, говорит преподаватель, определяет его интеллектуальный уровень, но в группе, сидящей передо мною, нет таковых. Хороший для них преподаватель тот, которому легко сдать зачет.

– Если же говорить о частоте возникновения ТЭЛА, – продолжаю я, – то вследствие особенностей нашего здравоохранения точные данные об этом отсутствуют. Следует также в этой связи сказать, что своевременно у нас тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии диагностируется всего лишь в четверти случаев. По статистике США там ежегодно от ТЭЛА погибает около ста тысяч человек. – Я делаю паузу и с ударением на каждом слове произношу: – Предрасполагающие факторы.

Студенты, понимая, что краткое вступление к теме закончено, начинают писать, только студент Петров и Баскетболист, сидя в дальнем углу, мешая мне вести занятие, прячась за спины сидящих впереди них студентов, о чем-то между собой переговариваются.

«Плесень по углам», – думаю я и, обращаясь к ним, спрашиваю:

– Вы почему не конспектируете, переговариваетесь?

– Обсуждаем, – тупо глядя перед собой, отвечает Баскетболист.

– Что обсуждаете?

– Тромбоэмболию.

– Обсуждать будем вместе на зачете, а сейчас, раз вы учитесь, будьте добры, работайте, – говорю я голосом не допускающем возражения. Если таких студентов сразу не приструнить, не успеешь оглянуться, как они уже сядут тебе на шею.

– Хорошо, – покорно говорит Петров и смотрит на меня мутными глазами.

«С этими студентами в плане дисциплины у меня не будет проблем, но зачет они мне не сдадут», – думаю я и продолжаю вести тему. При этом я не только объясняю, но и спрашиваю студентов по списку вниз и снизу вверх. Спрашивая, завожусь и завожу студентов.

Это начинающий, неопытный, самоуверенный, но не владеющий материалом преподаватель на занятии зажат и не знает порой, как занять время, как интересно раскрыть тему, о чем студента спросить. Он, как правило, подстраивается под студента, а в конце цикла, чтобы все были довольны, ставит, в том числе и двоечникам, зачет. Про таких преподавателей большинство студентов говорит «Хорошая баба» или же: «Хороший мужик». У нас на кафедре большинство преподавателей таких.

Я же, хоть и нескромно об этом говорить, калач тертый: до университета работал в участковой больнице главным врачом, затем консультировал разнопрофильные отделения как в городской больнице, так и в РКБ, знаю материал не по книжке и давно уже изучил психологию студента вдоль и поперек.

– Чем по электрокардиограмме отличается ТЭЛА от инфаркта миокарда? – объясняя материал, спрашиваю я группу и ставлю ее в тупик.

А между тем студенты изучают ЭКГ при инфаркте на третьем, четвертом и пятом курсах, не раз сдавали зачеты и экзамены, но стоит копнуть, и тут же убеждаешься, что твердых знаний у студентов на выпускном курсе нет.

– Ну, хорошо, давайте вспоминать, – говорю я. – Какую глубину и ширину имеет в норме на электрокардиограмме зубец Q?

Некоторые студенты, пошарив в своей голове, начинают листать учебник, некоторые, рассеянно глядя перед собой, вспоминают, что им говорили на пятом курсе, а Петров и Баскетболист продолжают смотреть под стол. Вид у них такой, словно они едут долгой дорогой в общественном транспорте. Мозг у них спит. Каждый в правой руке держит ручку, делая вид, что что-то во время занятий записывает в тетрадку.

– Николаев, начнем с вас, – называю я фамилию Баскетболиста, но студент не реагирует.

– Николаев! – громко повторяю я.

– Тебя, – говорит на ухо Баскетболисту сидящий рядом студент.

Николаев выходит из забытья и смотрит на меня.

– Чо?

Я повторяю вопрос про зубец Q. Николаев прислушивается, ожидая подсказки, при этом его уши еле заметно шевелятся, но никто не подсказывает.

– Высота один, – наобум отвечает он.

– Что один?

– Ну, это…

– Сантиметр, – говорит громко Петров.

– Неправильно. Вы что, никогда не видели электрокардиограммы?

– Зубец Q по глубине не должен быть более одной четвертой рубца R, – заглянув в учебник, уверенно говорит чернобровая, с короткой челкой студентка.

– А зубец Q, он типичен для чего?

– Для инфаркта миокарда, – отвечают сразу несколько студентов.

Так шаг за шагом в течение часа мы разбираем с грехом пополам клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии.

Некоторые студенты уже посматривают на часы. Внимание у них притупилось, они устали, а все потому, что ум у них при ограниченных способностях детренирован, и я говорю:

– Делаем на двадцать минут перерыв.

– Слава богу! – с облегчением вздыхая, с чувством произносит Баскетболист. Это веселит группу. Лица студентов оживляются. Они быстро покидают учебную комнату и легкими походками направляются на второй этаж. Там в Республиканской клинической больнице располагается кафе-бар. То ли дело для них: присутствовать на занятии, уткнувшись в тетрадку, конспектировать, отвечать на вопросы или же сидеть за чашечкой кофе и вести под музыку не о медицине разговор.

Чаепитие у них затягивается более чем на двадцать минут, и они всей группой опаздывают на занятие.

3

Я на занятии в течение первого часа говорил практически без перерыва, не устал, но во рту пересохло. Направляясь в доцентскую, чтобы выпить чашечку чая, встречаю Саяра Файзылловича. Это наш аксакал. Ему семьдесят семь лет, но на протяжении многих лет он внешне не меняется – законсервировался и выглядит для своих лет хорошо: маленький, щупленький и белый как лунь.

Обычно в таком возрасте преподавателей отправляют на пенсию, но Саяр Файзыллович знает подход к шефу. Как никто другой он умеет заваривать для него чай, кроме того, Хасану Хасановичу нравится, что он смотрит ему в рот, во всем поддакивает и умеет поддерживать непринужденный разговор. Шеф считает Саяра Файзылловича на кафедре одним из лучших преподавателей.

Как врач же и преподаватель Саяр Файзыллович, учтиво говоря, давно живет старым багажом, научную литературу не читает, конференции не посещает, считая, что учеба ему уже только во вред.

Наш шеф любит таких сотрудников; они ему никогда не возразят, к тому же он понимает, что на их фоне он хорошо смотрится.

Саяр Файзыллович верит в Аллаха, читает молитвы и держит уразу. Но Аллах его, которому он молится, плутоватый, ехидный, что такое принципиальность, самопожертвование и нравственное самоусовершенствование непонятны ему.

Как-то раз я разговорился с Саяром Файзылловичем о религии и невольно мне вспомнились слова Л. Толстого из «Исповеди» о том, что «как теперь, так и тогда явное признание и исповедание православия большею частию встречалось в людях тупых, жестоких и безнравственных и считающих себя очень важными. Ум же, честность, прямота, добродушие и нравственность большею частию встречалось в людях, признающих себя неверующими».

Здороваюсь я, как обычно, с Саяром Файзылловичем за руку.

– Ну и группа мне от вас с гематологии пришла, – говорю я ему. – Двое парней вообще на студентов не похожи, остальные – серые мышки.

И тут только я замечаю, что он чем-то очень расстроен: руки трясутся мелкой дрожью, лицо бледное, голова подергивается – то и гляди, он забьется в судорожном припадке.

– Эта группа, которая от меня сейчас к вам пришла, еще хорошая. Вот у меня сейчас группа, придет через неделю к вам, увидите, – старческим, с хрипотцой, срывающимся голосом произносит он.

– Да хуже быть разве может! – говорю я, зная, что у Саяра Файзылловича при определении хорошая или плохая группа своя мерка. Главное для него не интеллектуальность студентов – главное, чтобы на занятии студенты, словно набрав в рот воды, не докучали его и сидели смирно. Только где сейчас найти смирных студентов. Если в группе более десяти человек, то Саяру Файзылловичу трудно их удержать в руках. Студенты на его занятиях начинают вести себя вольно. Преподает же он гематологию скучно. Голос у него слаб, нервы он бережет и говорит негромко и нудно, словно читает намаз. Студенты от скуки на его занятии переговариваются, но Саяр Файзыллович не обращает на это внимания, продолжает вести тему.

– Я преподаю сорок пять лет, – говорит он, – но еще ни разу не встречал такую разболтанную группу.

– Чем же они вам не понравились?

– Ничего не буду говорить, сами увидите.

По лицу Саяра Файзылловича пробежала тень, под правым глазом задергалось. Он быстро отвернулся от меня и, неестественно размахивая руками, направился в свой кабинет.

«Допекли старика», – подумал я, глядя ему вслед.

4

В доцентской я увидел Салавата Зарифовича. Он, так же как и я, доцент нашей кафедры, консультирует кардиоревматологическое отделение и преподает студентам шестого курса кардиологию. Знакомы мы давно. После окончания института мы распределились главными врачами участковых больниц в Нурлатский район Татарстана, встретились на совещании в районной больнице, разговорились и сразу же подружились. На совещании, как обычно, толкли воду в ступе, мы его не досидели и пошли в ресторан. «У меня с главным врачом района расплев, – сказал я тогда Салавату, – и ты тоже с ним не сработаешься».

Так впоследствии и вышло. Первым из района уехал он.

У меня к тому времени уже был научный задел. Пока я учился в институте, занимался в научном кружке на кафедре биохимии и сделал за студенческие годы под руководством ныне академика РТ Дилявера Абдулловича Зубаирова экспериментальную часть кандидатской диссертации, но места на кафедре не было. Работая в районе, поступил в заочную аспирантуру и защитился одновременно по двум специальностям: биохимии и терапии. Вторым моим научным руководителем был заведующий кафедрой внутренних болезней Владимир Феоктистович Богоявленский. Это он взял меня, непутевого, к себе на кафедру. Но вскоре Богоявленский уехал работать ректором в Астраханский мединститут. Заведовать нашей кафедрой стал Хасан Хасанович. Не зря говорят: «Новая метла по-новому метет». Большинство сотрудников он разогнал и косо смотрит на меня. Таких, как я, он на кафедру не берет.

Когда еще при Богоявленском освободилась ставка и встал вопрос, кого брать, я привел на смотрины Салавата Зарифовича, и, конечно же, наших женщин он очаровал. Умные карие глаза, волнистые, как у цыгана, черные волосы, прямой нос, девичьи нежные губы, интеллигентное выражение лица и спортивная фигура, словом, все сошлись на том, что он достойная кандидатура. «Ваш приятель нам всем понравился, – сказала мне Вера Семеновна, бывшая тогда парторгом на кафедре. – Во-первых, молодой, полный энергии и сил, очень приятной внешности, что тоже для нас женщин имеет значение, судя по всему, умен, не блатной, имеет опыт практической работы. Правда, у него нет еще кандидатской, но он над ней работает».

У Владимира Феоктистовича была своя кандидатура на свободную ставку, но коллектив большинством голосов проголосовал за Салавата. Это теперь шеф все под себя подмял и единолично решает, кого взять на кафедру. «С улицы» к нам теперь, будь ты семи пядей во лбу, не попадешь. Уже в течение двадцати пяти лет я с Салаватом работаю бок о бок, и сидим мы в одном кабинете. Как клиницист Салават Зарифович за это время вырос и может выставить верный диагноз очень сложному больному, а это редко кому из преподавателей вуза дано. Четыре месяца он проходил стажировку в США в клинике Ельцинского медицинского университета. Умным студентам нравится, как он ведет по кардиологии практические занятия. Салават изучил самостоятельно английский язык и организовал при институте кружок английского языка. На кружке по вечерам преподаватели и наши лучшие студенты изучали, общаясь по-английски, различные заболевания, но эту инициативу ни наш шеф, ни ректор не поддержали. Благое дело продержалось на плаву всего три года.

Более того, в последнее время Салават попал к шефу в черный список. Прежде всего, ему не нравится, что Салават Зарифович мозговит: шефу по душе преподаватели, которые по уму минимум на вершок его ниже, но дело не только в этом. С некоторых пор к профессорам, доцентам и ассистентам медицинского университета стали обращаться представители фармакологических фирм с предложением прочитать лекцию о тех или иных лекарственных препаратах – сделать рекламу. Поначалу с предложениями они обращались к шефу, но к нему запросто на телеге не подъедешь, к тому же они прослушали, как Хасан Хасанович читает лекции, решили, что «не очень», вдобавок ко всему он «не протягивает ножки по одежке» – заламывает цену.

То, что в поликлиниках города без его благословения лекции поликлиническим врачам стал читать Салават, шеф не смог пережить. Да и как пережить, если смотришь ты на людей с точки зрения чистогана. «Шеф на полном серьезе считает, что я залез к нему в карман», – сказал мне как-то Салават.

На кафедральном совещании Хасан Хасанович не раз Салавату Зарифовичу в той или иной форме говорил о том, что представители фармфирм, заключившие с ним договора, должны к нему подойти.

Салават молчал, но при этом думал: «Тебе только палец протяни – сразу руку отхватишь! Если хочешь зарабатывать, работай. Мне фармфирмы ничего на блюдечке не преподносят».

Что же до меня, то я для Хасана Хасановича, мягко говоря, давно не свой человек. Подумать только: пишу повести и романы! Без его ведома печатаюсь в литературных журналах. Читая мои произведения, среди героев шеф узнает себя отнюдь не в лучшем свете. Все это у него не укладывается в голове. Но шеф не остается перед нами в накладе: он не дал мне и Салавату «Заслуженного врача», тогда как многие наши преподаватели и среди них те, кто практически не занимался лечебной работой, это звание получили. А когда я подготовил документы на очередную переаттестацию врача высшей категории, он их подписал и с ехидной улыбочкой на губах сказал: «Ну, на аттестации мы на тебе отыграемся!» «Нет, – подумал я, – я не предоставлю тебе удовольствие завалить меня», – и документы забрал. У меня за плечами тридцать пять лет врачебного стажа, но я теперь не аттестован даже на низшую врачебную категорию. Как-то я Саяру Файзылловичу об этом сказал. «Пис-с-сатель», – процедив сквозь зубы буквы, произнес он.

Многим не нравится, что я «выношу из избы мусор». А шеф в кулуарах без обиняков как-то, по обыкновению сдабривая, словно скотник, свою речь матом, сказал: «Ему давно не мешало бы для первого раза набить морду».

5

– Тебе с новой группой повезло? – спросил меня Салават.

– Одни отрицательные эмоции.

– А что ты хочешь. Процент коммерческих студентов из года в год увеличивается. Практически заплатил кругленькую сумму, и ты уже студент.

– Да и на бюджетные места залетают все больше и больше случайные люди. Выворачиваешься на практических занятиях перед студентами, а отдачи никакой. Они забирают у меня всю энергетику. Я тупею и не могу уже в течение дня выполнять интеллектуальную работу. Восстанавливаюсь до следующего дня.

– У меня тоже слабая группа, – сказал Салават. – Представляешь, сегодня спрашиваю: что будем вводить больному через переднюю грудную стенку при асистолии? Выясняется: что такое асистолия, они не знают. Поясняю, что асистолия – это внезапная остановка сердца, и повторяю вопрос. Молчат. На букву «а», подсказываю я им, как детишкам в детсаде.

– И никто не отгадал?

– Нет. Представляешь, из всей группы! А когда я им сказал, что внутрисердечно вводить нужно адреналин, они мне дружно, с чувством собственного достоинства: «Про адреналин мы слыхали». Но я перед ними, как ты, вытанцовывать не собираюсь. Возьму сейчас группу на обход и убью двух зайцев: их займу и больных посмотрю. Когда у студента нет базиса в знаниях и ума, ты объясняй ему тему, не объясняй – результат будет тот же.

– На обходе у тебя в лучшем случае два-три студента будут вникать в суть дела, остальные же будут только присутствовать у постели больного. Мотивации для приобретения знаний у наших студентов нет. И не только в этом дело. Когда был отчет нашей кафедры на ученом совете, то декан вдруг, выйдя на трибуну, разоткровенничался и сказал: «У нас двадцать пять процентов студентов отличники, и некоторые вопросы медицины они могут постичь в результате самоподготовки, даже без участия преподавателя. Пятьдесят процентов – посредственные студенты, и вот на обучение этих студентов должны быть направлены усилия наших преподавателей. А двадцать пять процентов студентов имеют такие умственные способности, что их вообще трудно чему-либо обучить, тем более медицине».

6

После двадцатиминутного перерыва я вновь иду на занятия. В принципе, группа должна быть в сборе, но в учебной комнате – только один студент. Он сладко дремлет. Его голова покоится, как на подушке, на кожаной сумке, в которой он носит учебники и халат. На столах в беспорядке лежат тетради, ручки, учебники и несколько мобильников. Видно, что студенты покинули учебную комнату в спешке.

– А где группа? – спрашиваю я студента.

Студент открывает глаза и, моргая, смотрит на меня, затем, встряхивает головой и приходит в себя.

– Извините, забылся.

– Где группа?

– Полдник, пошли в кафе-бар.

У студента простое, полудетское, доверчивое лицо – с виду еще маменькин мальчик. Он убирает со стола сумку и кладет ее под ноги на пол.

Не застав в учебной комнате студентов, я, казалось бы, должен расстраиваться, но в подобных случаях внутри меня, оберегая нервную систему, срабатывает защита. Я смотрю на студента, мои губы трогает легкая улыбка, и студент в ответ улыбается.

– Пьют кофе, тонизируют нервную систему, чтобы лучше усваивался материал, – осмелев, поясняет он.

«А парень совсем не глупый, как на первый взгляд кажется, только, глядя на остальных, не занимается», – думаю я и спрашиваю:

– А вы почему не со всеми?

– После дежурства. Работаю медбратом на «скорой». Я сейчас группу позову. – Он достает из кармана отнюдь не белоснежного халата мобильник и набирает номер. – Оля! Скажи нашим, чтобы поднимались, преподаватель пришел, ждет.

Пока группа не подошла, мы разговариваем. Мой собеседник из района. Он целевой студент. Отец его главный врач центральной районной больницы, и больница по договору за обучение этого студента перечисляет в университет деньги. Таких студентов-целевиков у нас не единицы.

– После окончания университета вы поедете работать домой? – спрашиваю я студента.

– По идее да, но там видно будет. Больница без меня не пропадет. К тому же жить вместе с родителями не хочется.

– Почему?

– Нет свободы. Так все, молодежь, думают. Но с другой стороны, если домой не поеду, придется снимать угол. С квартирами сами знаете как. Все упирается в деньги.

– Вы женаты?

– О семье я пока и не думаю.

– Почему?

– Мне и так неплохо живется, а тут сразу столько проблем.

– Скажите, у вас в группе многие работают? – Мне интересно как живут в этой группе студенты.

– Половина. Сами подумайте, если по скромному, то стипендии мне хватает на неделю. Подкидывают родители, но все равно, знаете как не хочется от других отставать. Если у тебя нет денег, то ты чувствуешь себя ущербно. Пойдешь в студенческую столовую, если взять салат, первое, второе с мясной котлетой или бифштекс и кофе, то набежит рублей на сто.

– Для студента дорого.

– Дешевле не получается, а все равно голодный.

– Когда у нас преподаватели по обмену опытом ездили в Америку, то там им давали карточку в пять долларов, по которой они оплачивали питание в местной столовой в течение дня. Сытно, вкусно едят и набирают еще в пакет фрукты, чтобы их еще дома пожевать.

Студент смотрит на меня и молчит, на его лице – удивление.

– А за одно ночное дежурство в госпитале, – продолжаю я, – там дежурный врач получает семьсот долларов.

– Хочу в Америку, – то ли в шутку, то ли всерьез, произносит студент, а я, глядя на него, думаю: «Только там не нужен такой специалист, какой получится из тебя».

7

Дверь тихо открывается. Появляются две девочки. На их лицах милые улыбочки.

– Извините, пожалуйста! Извините, пожалуйста! – лепечут они по очереди. – Так получилось, немного задержались.

– Да не на немного, а на десять минут, – говорю я назидательно, но по выражению моего лица они видят, что я к их опозданию на занятие отношусь по-философски. Да и то сказать, передо мною не ученики, а, можно сказать, без пяти минут врачи. Читать им нотации и наставления язык не поворачивается, да и бесполезно. Шестикурсник уже давно «лежит вдоль, а не поперек лавки». Каждый из них знает, что в конце учебного года получит диплом.

Последними заходят Петров и Баскетболист. Лица у студентов после посещения кафе-бара оживлены. Для них это мероприятие в период занятий – гвоздь программы. «Материя первична, сознание вторично», что ни говори.

Наконец, все, кроме Петрова и Баскетболиста, успокаиваются.

– Прошу внимания. Мы с вами разобрали клинику ТЭЛА и переходим к инструментально-диагностическим методам обследования, – начинаю я занятие и сразу же делаю замечание: – Петров, вы о чем разговариваете?

– Не буду, извините.

Глядя на Баскетболиста и Петрова, я невольно вспоминаю слова из песни Владимира Высоцкого «И морда вся в прыщах, видать, созрела» и думаю: «Закормлены жирной высококалорийной пищей, физически не работают, спортом не занимаются, у обоих – интоксикация гормонами, умственные способности посредственные – какая уж тут учеба!» Глаза у них масляные, не исключено, что в перерыве они вышли за ограду больницы и хлебнули пива – ни о чем не думают, живут одним днем!

Мы разбираем, какие могут быть при ТЭЛА рентгенологические изменения. Демонстрируя снимки, я говорю о том, что к нам в пульмонологическое отделение часто «залетают» пациенты, употребляющие наркотики. Всем известно, что подружкой наркомана нередко бывает ВИЧ-инфекция, но население практически не информировано, что наркоманы могут заболеть не менее грозным заболеванием. Они, как правило, внутривенно вводят нестерильный наркотический препарат. При этом в большинстве случаев в кровоток вводится стафилококк. Он осаждается на створках трехстворчатого клапана и разрушает их. При остром течении порок может сформироваться за несколько дней; на ногах появляются отеки, набухнет печень. Но это еще полбеды: на разрушающемся клапане вырастут колонии стафилококка, говоря профессиональным языком – вегетации, на них образуются тромботические массы и возникнет флотирующий тромб. Основанием он прикреплен к полуразрушенному клапану, а верхушку его колышет кровоток. На верхушку тромба осаждаются все новые и новые тромботические массы, наконец, они от нее отрываются и током крови заносятся в сосуды легочной артерии. Вследствие тромбоэмболии сосудов легочной артерии возникает инфаркт легкого. Пациент отхаркивает омертвевшую ткань, в легком появляется тонкостенная полость.

Я демонстрирую студентам снимок наркомана, в легких которого образовалось множество различного размера тонкостенных полостей, и спрашиваю:

– Как же в подобных случаях следует ставить диагноз?

Студенты смотрят на меня широко раскрытыми глазами и молчат. Девочки начинают листать учебник. А между тем материал я разжевал, в рот им положил, осталось только проглотить. Никто не может сообразить, что больного следует направить на УЗИ сердца, выявить порок сердца и поставить диагноз «инфекционный эндокардит», который осложнился эмболией. У многих наших студентов нет и в помине клинического мышления, и оно не появится в дальнейшем.

Я заново все объясняю и спрашиваю:

– Понятно или нет?

Возникает пауза.

– Понятно, – без обиняков говорит Баскетболист.

Студенты смеются.

– Раз понятно, дружно идем в десятую палату.

Обычно сильная группа идет в отделение к больным следом за преподавателем, наступая ему на пятки, но эта – не из таких. В палату студенты тянутся гуськом. Прежде чем войти в палату, я останавливаюсь у двери и жду, пока соберутся все студенты. Последними из всех подходят Петров и Баскетболист.

Когда мы вошли в палату, мать больного стояла у окна. Она взглянула на сына. Ее глаза увлажнились, и мелкие жилки задергались вокруг рта. Чтобы скрыть от нас выражение лица, она отвернулась.

Ее сын лежит на кровати с приподнятым головным концом. В горизонтальном положении ему дышать трудно. Грудь больного не прикрыта одеялом, и видно, как он часто, словно рыба на песке, поверхностно дышит. Ссохшиеся, словно лучинки, руки лежат вдоль тела. На худой, тонкой шее хорошо видна, вследствие тяжелого порока сердца, пульсация сосудов. Глядя на больного, можно было только одно сказать: кожа да кости, в чем только еще держится душа! Семилетний героиновый стаж не мог не сказаться и на его интеллекте. У больного отрешенное выражение лица, и, несмотря на то, что прогноз заболевания очень серьезный, он с глупой, застывшей на губах улыбкой, неподвижно смотрит на входящих в палату студентов.

Студенты остановились у двери и, глядя на больного, не подходят к кровати, словно опасаясь подстерегающей их опасности. Вид больного красноречиво говорил: вот к чему может привести поначалу безобидное увлечение наркотиками.

Я сажусь на стул у изголовья больного, прошу студентов подойти ближе к кровати и начинаю больному задавать вопросы. Говоря профессиональным языком, начинаю собирать анамнез. Но на вопросы больной отвечает невпопад и невнятно. Жалобы и историю заболевания собрать практически невозможно. Отчасти это связано и с тем, что вследствие тяжелой дыхательной недостаточности у больного имеет место кислородное голодание (гипоксия) мозга.

Наконец мы простукиваем и прослушиваем пациента. На грудной клетке я показываю точки, где лучше выслушиваются патологические шумы сердца. Студенты по очереди прикладывают фонендоскопы к грудной клетке. При этом с лица больного не сходит глупая улыбка.

Уже в учебной комнате я рассказываю студентам об истории заболевания больного, которую мне предварительно удалось выяснить со слов матери. Я выделяю клинические симптомы заболевания, объединяю их в синдромы, объясняю их происхождение, то есть провожу клинический разбор. На этот раз студенты слушают меня внимательно. Больной произвел на них впечатление, к тому же, возможно, кто-то из студентов группы знает о наркотиках уже не понаслышке.

Затем я демонстрирую рентгенологические снимки больного. Вследствие рецидивирующей тромбоэмболии в правом и левом легком по всем полям образовалось множество различного размера тонкостенных полостей. Смотришь на снимки и думаешь: чем только больной дышит!

– Какие вопросы по представленному клиническому случаю? – спрашиваю в заключении я студентов.

Все притихли, молчат.

– Раз у вас ко мне нет вопросов, то вопросы после перерыва будут к вам у меня.

8

– Кто какие шумы выслушал у больного при аускультации сердца? И вопрос второй: какой порок сформировался у больного вследствие инфекционного эндокардита? – спрашиваю я студентов по списку.

Они неуверенно отвечают в разнобой, как лебедь, рак и щука, хотя клинический случай мы только что разобрали.

Впрочем, что говорить о студентах, если дифференцировать шумы в сердце не может большинство наших поликлинических докторов. Шум-то доктор при аускультации слышит, но сказать какой он – диастолический или систолический – затрудняется, хотя и делает при этом на лице умную мину. Поэтому я студентам говорю:

– Если вы заподозрили у больного заболевание сердца, то нечего изображать из себя Гиппократа, направляйте больного на эхокардиографию. При ультразвуковом обследовании сердца в большинстве своем вы получите диагностически значимую информацию… Какой же основной метод диагностики ТЭЛА? – продолжаю я спрашивать студентов и сам же на поставленный вопрос отвечаю, ибо самому рассказать студентам тот или иной материал легче, чем дождаться ответа. – Для диагностики ТЭЛА мы применяем сцинтиграфию – внутривенное введение больному радиоактивного фармпрепарата. При этом если та или иная часть легкого вследствие закупорки сосуда эмболом не будет кровоснабжаться, то в эту часть легкого не сможет попасть радиоактивный технеций, и на сцинтиграммах мы увидим «немые зоны».

С некоторых пор мы также говорим студентам о стоимости того или иного метода обследования, а также лекарственного препарата. Часто наши больные желают обследоваться и лечиться, но цена для них является неподъемной, и врач должен знать об этом. Нерадивые же доктора «смотрят больному на руки», связаны меркантильными отношениями с аптеками и перво-наперво назначают пациентам самые дорогие препараты.

Студенты с интересом разглядывают сцинтиграммы. Демонстрационный материал разнообразит занятие.

Разбираем далее возможности ангиопульмонографии – введение контрастного вещества в легочную артерию. Технически это выполнить непросто: через подключичку вводится зонд в верхнюю полую вену, затем зонд проталкивается далее – в правое предсердие, правый желудочек, и мы в легочной артерии.

В настоящее время этим методом владеют многие ангиохирурги. Впервые же сам себе в 1927 году под контролем рентгеновского аппарата ввел зонд в правый желудочек немецкий ученый Ферсман. За этот эксперимент его признали душевнобольным и поместили в психиатрическую клинику, а затем выпустили и наградили Нобелевской премией.

Обо всем этом я рассказываю на занятии. При этом студенты, лишенные интеллекта ржут, я не преувеличиваю, как лошади. Вот и сейчас Баскетболист и Петров рассмеялись так, что над ними стали смеяться студенты.

А ангиограммы на занятии по ТЭЛА я демонстрирую уникальные. Как-то я их показал нашему профессору – рентгенологу. Рассматривая их внимательно, он был в восторге, но студенты не могут оценить должным образом демонстрационный материал.

– Вот у этого больного, – показывая ангиограмму, говорю я, – эмболия основного ствола легочной артерии возникла на операционном столе. При этом доктора не только диагностировали эмболию, но и успели провести ангиопульмонографию. Причем, обратите внимание, чтобы был лучше виден сосудистый пучок, снимок сделан не в прямой проекции.

Студенты смотрят на снимок не без интереса и внимательно, но что изображено на нем, для них темный лес.

– Покажите на ангиограмме ствол легочной артерии, – обращаюсь я к сидящей возле меня студентке с вздернутым носиком, с густо подведенными зелеными глазками.

Она в легком замешательстве продолжает смотреть на снимок, а затем наугад начинает водить по нему шариковой ручкой.

– Не там, вон же в центре, – подсказывает ей невпопад с места коренастый, самоуверенный, но глуповатый студент.

Наконец мы совместно разбираемся, где ствол и культя легочной артерии.

– Какая толстая легочная артерия, почти четыре сантиметра в диаметре, – подает голос Баскетболист.

– Совершенно правильно подмечено. В данном случае мы видим предстенотическое расширение основного ствола легочной артерии, – говорю я и после паузы спрашиваю: – А какое, кстати, давление в правом желудочке и в легочной артерии в норме?

Ответ на этот вопрос студенты должны знать со второго курса, но они молчат.

– Я где-то об этом читала, – говорит одна из студенток и начинает листать учебник, а затем произносит: – Систолическое, значит, тридцать миллиметров ртутного столба, диастолическое – пять.

– При ТЭЛА давление может повышаться, как в большом круге кровообращения, до ста двадцати на восемьдесят и более.

Почти час мы разбираем методы обследования и делаем очередной перерыв.

9

Конечно, я мог бы практические занятия со студентами проводить иначе. К примеру, отпустить их в первый день занятия по больным в палаты, с тем чтобы они на тематических больных написали истории болезни, а в конце рабочего дня прийти на группу, сделать перекличку и спросить, нет ли у них по историям болезни вопросов. Вопросов, как правило, в подобных случаях не бывает, студенты желают побыстрее закончить занятие.

При этом нужно понимать, что при написании студентами историй болезни «один с сошкой, а семеро с ложкой» – две-три прилежные девочки пойдут к больным, а остальные спишут с них истории болезни себе в тетрадку.

Кроме того, можно студентам дать ситуационную задачку, с тем чтобы они ее самостоятельно решили, прийти минут через сорок и проверить. Можно также, ничего не объясняя, только спрашивать студентов и ставить им, как в школе, оценки. Так ведут занятия многие наши преподаватели, причем спрашивают по учебнику, который написан не практиками, а новоиспеченными профессорами. Они в большинстве своем не работали в практическом здравоохранении и не знают практически значимых для диагностики нюансов клинического течения заболеваний.

Что же до молодых, поднаторевших в работе с компьютером, ассистентов, то они ведут занятие по-современному: приходит преподаватель-вундеркинд на занятие с ноутбуком, вывешивает на стену экран и отбрасывает без разбора на него картинки, которые он слизал с учебника, демонстрирует текст, который сам не может запомнить. Я же веду занятия по старинке. Мне говорят, что начитывать студентам на практических занятиях микролекции непедагогично да и тяжело. Мне как-то, было это давно, один профессор сказал: «Чтобы чувствовать себя на лекции как рыба в воде, нужно в голове держать материал в двадцать пять раз больший, чем ты скажешь студентам за два часа на лекции». К тому же я никогда не пользуюсь шпаргалками. Передо мною на столе лежат рентгеновские снимки, ведомость успеваемости студентов и более ничего. Все это располагает к импровизации. Но если, как сейчас, приходится вести занятия с тяжелой группой и говорить в пустоту, то я не только не чувствую от занятий удовлетворения, не только устаю, но и, как у психиатров при контактной болезни, глупею.

Когда мы начинаем дискутировать с Салаватом на педагогическую тему, то он говорит: «Занятия у нас ведет каждый преподаватель так, как ему удобнее, как ему позволяет совесть, а шефу нет дела до студентов. К тому же многие подрабатывают на стороне. Когда тебе после занятий нужно бежать на консультацию или прочитать лекцию в поликлинике по договору с фармфирмой, ты уже мало думаешь о студентах».

Помимо студентов лечебного факультета, у нас на кафедре обучаются еще три коммерческие группы. Это студенты санитарно-гигиенического факультета. В свое время они не пробились на лечебный факультет, но сохранили благое желание лечить больных. После окончания санфака им в университете предоставили возможность в течение года переквалифицироваться в лечебников за немалые деньги. Целый год они проходят, помимо терапии, акушерство с гинекологией и хирургию. Стать практическими врачами – это их осознанный выбор и потому среднестатистический студент санфака из этих групп сильнее студента лечебного факультета.

За преподавание этим студентам преподаватель получает коммерческие деньги. А раз так, то наш шеф контролирует, кому из преподавателей дать ту или иную группу. Мне редко приходилось вести коммерческие группы, а в последние годы я их вообще не веду – не дают. По пульмонологии их ведут молодые преподаватели – ставленники шефа. Практического опыта работы и педагогического стажа у них нет. Никто из них не вылечил ни одного пульмонологического больного. Рентгенологических снимков для демонстрации у них тоже нет. И проводят они занятие своеобразно: дают студенту подготовить по теме реферат, студент спишет из учебника текст себе в тетрадку. Когда на занятии преподаватель предоставляет ему слово, он встает и начинает, уткнувшись носом в тетрадку, не поднимая головы, тараторить доклад. Студенты, сидя на первых партах, от скуки зевают, а на последних – дремлют или разговаривают о чем попало. Преподаватель испытывает при этом тихое удовлетворение – время-то идет.

А между тем под личным руководством опытного квалифицированного преподавателя, кроме догматики науки, студентам с большой силой убеждения представляются клинические примеры, критическая оценка, опытный взгляд, нередко с жаром, с увлечением. Любовь преподавателя к своему предмету связывает студента живою связью с наукой, влагает в нее живою речью живую душу. Никакой книжный курс, никакой Интернет этого не даст.

Вот уже год у нас на кафедре обучаются также три коммерческие группы студентов из Индии. Все юноши. Преподавание, согласно договору, индусам должно проводиться на английском языке, но преподавателей, владеющих английским, у нас не хватает. Поэтому многие преподаватели общаются со студентами то на плохом английском, то на русском языке. За ведение этих групп преподаватель так же получает коммерческие деньги, и каждый, из преподавателей, кто мало-мало по-английски лепечет, старается взять индусов. При этом он бюджетную группу, за которую также получает деньги, передает ординатору или аспиранту. А уж тот занимается с бюджетниками как бог на душу положит.

У многих теперь на уме только одно: где бы подзаработать.

Участковый врач у нас получает пятнадцать тысяч рублей, участковая медсестра – десять, а зарплата доцента с большим стажем немногим больше оклада участковой медсестры. Хорошо, если за лечебную работу преподавателю клиника приплачивает полставки, что теперь вследствие оптимизации нашего здравоохранения бывает очень редко. А если нет! «Бытие определяет сознание», – и потому с некоторых пор на каждой кафедре «все смешалось в доме Облонских».

Теперь уже наши студенты не дежурят по ночам в клинике вместе с дежурным врачом и не докладывают о прошедшем дежурстве на утреннем рапорте, они уже не выступают и не присутствуют на клинических конференциях, да и сами конференции, которые раньше проводились еженедельно во второй половине дня, канули в лету. Вместо конференций с некоторых пор один раз в неделю после пятиминутки, когда докторам нужно идти к больным на обход, у нас проводится, на скорую руку, скомкано, клинический разбор сложного больного или доклад на ту или иную тему. При этом демократии нет и в помине. Шеф считает, что на этих разборах тон всему должен задавать он и патологически болезненно воспринимает, если кто-то выступает и при этом говорит по существу. Поэтому я, как и некоторые наши преподаватели, на утренние разборы не хожу, и шеф это молча одобряет.

Теперь у нас ассистенты, пришедшие на кафедру после школьной скамьи, не ведут в палатах больных, тогда как в свое время мы вели по двенадцать пациентов, плюс два ночных дежурства в месяц, плюс консультации в других отделениях и в реанимации, плюс вылеты по санавиации – это была школа. Правда и то, что платили нам в то время иначе. Нет теперь у нас также ни профессорских, ни доцентских обходов, а между тем наша кафедра считается одной из лучших в университете. Несколько иначе обстоят дела на хирургических кафедрах. Там порой преподаватель борется за больного, если знает, что если он его прооперирует, то тот его щедро отблагодарит.

10

Занятие у нас еще не закончилось. После перерыва я представляю студентам очень интересный клинический случай.

Женщина сорока лет поступила в пульмонологическое отделение РКБ с прогрессирующей сердечной недостаточностью. У нее увеличена печень, отеки на ногах и слабость такая, что она в течение дня не встает с кровати. Отчего это произошло, поначалу было неясно. Однако при обследовании было выявлено повышенное давление в легочной артерии, что привело в конечном итоге к сердечной недостаточности. Чтобы выяснить, почему повысилось давление, больной провели ангиопульмонографию: через подключичку провели катетер в легочную артерию – ввели в катетер контрастный препарат и сделали на импортном аппарате серию скорострельных снимков. При этом было выявлено, что контрастный препарат пошел только в сосуды нижней доли левого легкого. Остальные ветви легочной артерии были закупорены тромбами.

Я демонстрирую студентам ангиограммы. С точки зрения специалиста они уникальные. Мне как-то преподаватель-рентгенолог, который преподает рентгенологию узким специалистам, предлагал обменять эти ангиограммы на любые снимки на выбор.

Студенты смотрят с постными лицами на снимки и молчат. По их глазам трудно предположить, о чем они в этот момент думают. Наконец одну студентку осенило, и она говорит:

– Выходит, больная дышит только нижней долей левого легкого!

– Совершенно верно. У больной рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, которая клинически протекала бессимптомно. На протяжении двух лет мелкие тромбы из глубоких вен нижних конечностей, где был выявлен воспалительный процесс, поступали в сосуды легочной артерии и сделали свое дело.

– Так как же она живет? – удивляются студенты.

– У больной функционирует только пятая часть легких. Прогноз же на будущее очень серьезен, – говорю я и прошу студентов сделать по представленному клиническому случаю резюме.

Но не по Сеньке шапка. Все молчат. Студенты даже не спрашивают меня, как в других группах, почему диагноз был поставлен на поздних сроках заболевания. Почему из района больную не направили в РКБ, как только появились первые признаки сердечной недостаточности?

Резюме мне приходится делать самому, а затем мы разбираем, как лечить тромбоэмболию. Она лечится аналогично инфаркту миокарда, но у студентов об этом отрывочные знания, хотя на пульмонологию они пришли после кардиологического цикла.

– Какие вопросы по теме? – в заключение спрашиваю я группу.

Вопросов нет. Студенты дружно складывают в сумки учебники и тетради. Они не желают задерживаться даже на минутку. Через полтора часа у них лекция, но с этой группы на лекцию пойдут в лучшем случае три-четыре студента.

Преподавать терапию на уровне – это тяжелый интеллектуальный труд. Когда я только пришел на кафедру, Вера Семеновна – уже в годах, умная, интеллигентная женщина, наставляя меня и рассуждая о профессии преподавателя в вузе, говорила: «Вся прелесть нашей профессии состоит в том, что мы работаем с лучшей молодежью. Вокруг студентов специфическая аура, и мы, общаясь с ними, заряжаемся молодой энергией. У тебя пенсионный возраст, а вокруг блеск глаз, заразительный смех, обворожительные улыбки, и ты чувствуешь себя молодым».

С тех пор много воды утекло, появились коммерческие, целевые студенты, к тому же теперь некоторые студенты, оканчивая наш вуз, знают, что никогда не будут работать врачами. Да и среди бюджетников стало значительно больше случайных людей. Занимаясь с такими студентами, какие сейчас у меня в группе, я не заряжаюсь энергией. Для них чуждо все, чем я живу, и каждый из них отбрасывает свое отражение мне в душу, в непрерывной смене этих отражений я чувствую себя ущербно. Нечто подобное чувствует каждый интеллектуально развитый преподаватель. Как-то я разговорился с преподавателем с кафедры акушерства и гинекологии и она мне говорит: «Я проводила занятия по неотложке со студентами первого курса. С каждой группой по четыре часа. А групп всего на первом курсе лечфака одиннадцать и в каждой группе не менее тридцати студентов, причем встречаются среди них и буйные. На занятиях так изматывалась, что приходила домой и сразу же брякалась на кровать без чувств».

Иду я с занятий и думаю: «Один день, слава богу, прошел. Через шесть дней эти студенты от меня уйдут. Хоть бы следующей была сильная группа». Почти у всех пустые глаза, безразличные, неинтересные лица.

Конечно, студент не должен жить только учебой. Обучаясь в университете, он должен устраивать свою личную жизнь, а среди студенток сейчас мало кто выходит в студенческие годы официально замуж. А годы-то идут! Но это не оправдывает их.

Требования к студентам у нас очень низкие. Автор «Обломова», писатель И. Гончаров в воспоминаниях писал, что он поступил на факультет словесности Московского университета в тысяча восемьсот тридцать первом году и при этом сдавал вступительные экзамены по французскому, немецкому, английскому, латинскому, греческому языкам; что и тогда были нерадивые студенты, но – единицы, которые, проучившись, не получали диплом. «Мы, юноши, смотрели на университет как на святилище и вступали в его стены со страхом и трепетом», – вспоминал писатель. Ныне наши студенты смотрят на университет иначе.

11

На следующий день мы проходим тему «лечение тяжелых пневмоний». Обычно студенты европейских вузов и США, чтобы подготовиться к занятию, посещают научную библиотеку, шарят по Интернету, но этого, за очень редким исключением, не делают наши студенты. В лучшем случае наш студент заглянет в учебник.

Иду на занятие и не испытываю радостных чувств. Студенты еще всей группой не собрались. Несколько человек на пять – двадцать минут, а то и больше опаздывают – попали в «пробки».

Обычно отличники стараются сесть поближе к преподавателю, но в этой группе нет таковых. Два стула от меня справа и слева свободные.

Последними приходят на занятие две ветреные, потертые девицы. Обе «заштукатурены» до неприличия. Они положили перед собой мобильники с наворотами. Часто студенты, как подростки, сидя на занятии, играют, нажимая кнопки, с этой «игрушкой». У обеих на пальцах дорогие кольца.

Начинаю занятие с того, что ввожу студентов в тему, а затем спрашиваю:

– Как же лечить тяжелую пневмонию, когда в воспалительный процесс вовлечено более двух долей легкого?

Студенты молчат, а староста группы показывает мне страничку в учебнике, где про лечение тяжелых пневмоний написано всего десять строчек.

Учебник, по которому занимаются студенты, написан нашими профессорами, и раздел в нем о лечении тяжелых пневмоний представлен, по сути, отпиской, которая гласит, что в этом случае к лечению следует подходить индивидуально. Как же лечить пневмонию легкой и средней степени тяжести, в учебнике прописано подробно. А между тем если доктор неправильно будет лечить пневмонию легкой или средней степени тяжести или же больного вообще не лечить, то больной сам собой выздоровеет. Раньше больной в подобных случаях значительно быстрее выздоравливал, лежа на русской печи. А вот при тяжелой пневмонии без адекватного лечения он может погибнуть.

Привожу клинический случай, который совсем недавно был описан в газете «Вечерняя Казань».

Девушка двадцати двух лет перед свадьбой простудилась и обратилась в поликлинику, где ей был выставлен диагноз «ОРЗ». На другой день состояние больной ухудшилось. Был вызван участковый врач. Он обратил внимание на боли в спине и впопыхах выставил диагноз радикулит, назначил противовоспалительные таблетки, которые уменьшают боль и снижают температуру. На следующий день состояние больной резко ухудшилось. Была вызвана «скорая». Врач «скорой» увидел запись участкового врача и сказал: «С радикулитом мы больных не обслуживаем. Госпитализируйтесь в плановом порядке».

На следующий день состояние больной стало критическим. Вновь была вызвана «скорая». Врач увидел, что больная умирает, и доставил ее в одну из городских больниц. В больнице провели рентгенологическое обследование органов грудной клетки, диагностировали двухстороннюю тяжелую пневмонию, но не госпитализировали, а направили в больницу по месту жительства. Больная была госпитализирована в субботу, а в понедельник при явлениях прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности скончалась.

Некоторые студенты выслушали меня внимательно. Я рассказал о клиническом случае без всякого оттенка чувств, и это в еще большей степени подчеркивало трагичность произошедшего.

В этот момент я поймал себя на мысли, что ни за кого из сидящих передо мною студентов, я не поручусь в том, что они не поступят в аналогичной ситуации так, как поступил участковый врач и доктор «скорой».

– Новикова, – обращаюсь я к высокой нескладно сложенной студентке, которая отрешенно смотрит перед собой.

Студентка молчит, но поворачивает в мою сторону голову.

– В чем, по-вашему, были погрешности в ведении этой больной?

Студентка не отвечает, а затем спрашивает:

– А почему были боли в спине?

Что и говорить, вопрос принципиальный. Эти боли неправильно интерпретировали участковый врач и врач «скорой». Вследствие этого они пошли по неверно протоптанной к диагнозу тропке.

– Могут ли при пневмонии возникать боли в спине, и в каком случае? – спрашиваю я группу.

Мы начинаем рассуждать и приходим к заключению: не только могут, но для тяжелой пневмонии, когда в воспалительный процесс вовлекается плевра, это типично. Это прописная истина, и об этом студенты должны знать еще с третьего курса. При дыхании воспаленные листки плевры трутся друг о друга, и возникает болевой синдром. Эти боли участковый врач объяснил наличием у больной радикулита – грубая, труднообъяснимая диагностическая ошибка.

– Я бы сроду так не поступил, – подал реплику Баскетболист и после паузы добавил: – В нашем возрасте поясница не болит.

Мы разбираем, как одна диагностическая ошибка участкового врача ведет по цепочке за собою другую, и приходим к заключению, что ему, как и врачу «скорой», чтобы поставить верный диагноз, нужно было быть всего лишь мало-мало грамотными и внимательными, что они, судя по всему, даже не удосужились приложить фонендоскоп к грудной клетке.

– Все это квалифицируется как безграмотность и халатность, – говорю я студентам.

– А докторам что-нибудь было? – спрашивает Петров.

– Поскольку о больной написали в газете, в поликлинике, с участием ученых мужей, организовали конференцию и врача поликлиники и «скорой» по мелочевке пожурили, но в принципе оправдали. Пришли, причем на полном серьезе, к заключению, что пневмония у больной протекала нетипично: с болями в спине и без высокой температуры, поэтому было трудно поставить верный диагноз.

– Ничего себе, – подает реплику сидящий передо мною белобрысый студент.

– Больной дали от радикулита противовоспалительные таблетки! Они и сбили температуру! Медицина у нас закрытая для общественности сфера, а между докторами корпоративная солидарность, – подытожил я.

Мы делаем в занятии перерыв.

12

– Не знаю, какое лечение больная получала в стационаре, где она находилась чуть более суток, – продолжаю я вести тему по летальному клиническому случаю. – Возможно, ее уже нельзя было спасти, ибо считается, что если мы запаздываем при лечении тяжелой пневмонии на восемь часов, то это во многом ухудшает прогноз, а при отсутствии адекватного лечения в течение суток рентгенологически зона инфильтрации может увеличиться на пятьдесят процентов и даже более. А теперь представьте, что вы врач и к вам поступает такая больная. Ваша задача написать лист назначений, чтобы медсестра могла разобраться, что к чему. Работайте самостоятельно в течение пятнадцати минут, – озадачиваю я студентов.

Проходит пять минут, а студенты все еще собираются с мыслями. Затем некоторые из них начинают листать учебник. Баскетболист и Петров склонились над столом и о чем-то между собой перешептываются. Они ждут, что напишут сидящие рядом с ними, студенты.

Две размалеванные девицы с полным безразличием выслушали мой рассказ о том, как скончалась от тяжелой пневмонии девушка и, ни о чем не думая, беспредметно смотрят перед собой. Они более чем в два раза моложе меня, но в душе – старухи. Будучи обеспеченными, они не имеют представления о том, каким трудом добывается хлеб в большинстве наших семей. Глядя на них, я думаю: «Работать в практическом здравоохранении вы не будете, но жизнь вас еще оботрет и, возможно, кое-чему научит! Настанет время и вам придется слезть с родительской шеи».

– А вы что не работаете, сидите, как на посиделках? – обращаюсь я к девицам.

Одна из них поворачивает в мою сторону голову. В глазах у нее блеснул и тут же потух огонек, а по губам пробегает чуть заметная легкая снисходительная улыбочка. Другая девица нехотя берет в руки учебник.

Проходит пятнадцать минут. За это время многие студенты, перешептываясь между собой, назначили больной, заглянув в учебник, в обычных дозах амоксициллин – это полусинтетический пенициллин.

– И вы ожидаете, что от вашего лечения у больной, которая страдает тяжелой пневмонией, будет эффект? – спрашиваю я студентов.

Они молчат и пассивны. В этой группе я постоянно чувствую энергетику пассивности и не могу ее перебороть.

– Да ваше лечение, – продолжаю я, – все равно что умирающему на пятки припарка. Оно поможет при вовлечении в воспалительный процесс одного-двух сегментов легкого, а у нашей больной в легких живого места нет. Причем нужно учитывать, что в десяти процентах случаев у нас лекарства поддельные. Это в первую очередь относится к антибиотикам. В тридцати процентах случаев лекарственные препараты некачественные. Это по официальным данным. Поэтому при тяжелой пневмонии мы будем назначать не менее двух, а то и три антибиотика.

Студенты молчат. Это меня угнетает. Ну, хоть бы возникла у кого-то из них в голове мыслишка!

– Что же будет являться препаратом выбора? – после паузы вновь обращаюсь я к студентам и показываю на таблицу, где показано, что пневмококк, который вызывает внебольничную пневмонию, чувствителен практически ко всем антибиотикам.

Студенты, сомневаясь, называют несколько антибиотиков.

– Нет, – говорю я им. – Препаратом выбора будет обычный пенициллин, но его при тяжелой пневмонии, вызванной пневмококком, следует применять в мегадозах. Препарат нетоксичный, недорогой, всегда под рукой; единственным противопоказанием к его назначению будет являться аллергия.

– Нам на пятом курсе на лекции сказали, что пенициллин назначать сейчас не модно, – подает реплику одна из студенток.

– Почему не модно?

Они молчат, и я произношу монолог:

– Главным образом потому, что он дешевый, выпускается нашей фармакологической промышленностью, и его никто не будет подделывать. А иностранным фармфирмам, которые практически полностью захватили наш рынок и подмяли здравоохранение под себя, нужно получить как можно больше прибыли и они проталкивают свои дорогущие препараты. Схема проста: приезжает из Москвы профессор-лектор, такса обычно такова: за лекцию он получает от фирмы шестьсот-семьсот долларов. Не без помощи чиновников нашего здравоохранения докторов собирают в большой аудитории, и лектор, встав за трибуну, втуляет. Поэтому выписывание больным дешевых препаратов, которые до недавнего времени очень часто применяли, таких как сернокислая магнезия, хлористый кальций, дибазол, папаверин, адельфан, пенициллин и многих других стало, как вы говорите, не модным, ибо фармфирмы на этих препаратах не получат сверхприбыли. Некоторые наши больные тратят на лекарства большую часть своей пенсии, для других – цены неподъемные, и они практически не лечатся. Более того, в последнее время регулярно по поликлиникам города и в районы республики наведываются ассистенты, доценты, профессора и, с подачи фармфирм, рекламируют «нужные» препараты. В последнее время гипертоническую болезнь стали лечить современными препаратами, и следовало ожидать, что больные должны были бы чувствовать себя лучше, но не в коня корм, частота инсультов за последние два года возросла на семьдесят четыре процента. Эти данные были озвучены на коллегии Минздрава нашей Республики, но никто не сделал из этого выводов. В развитых странах эффективность тех или иных лекарственных препаратов исследуют ученые, которым зарплату платит государство, у нас же кто платит, тот и заказывает музыку.

Закончив монолог, я смотрю на лица студентов. Перед ними еще никто не произносил подобные речи и у них в голове происходит в этот момент сложная работа.

– Я недавно в программе «Здоровье», которую на первом канале ведет Елена Малышева, – подает голос одна из студенток, – видела рекламу: вначале профессор, маленький, шустрый такой, популярно объяснил, чем вызывается и что такое пневмония, а затем ловко вытащил из кармана халата упаковку и сказал: вот новый антибиотик. Он излечивает любую пневмонию за пять дней.

– И вы поверили? – спрашиваю я студентку.

– Теперь сомневаюсь.

– Скажу более того, – говорю я, – на передачу «Здоровье» в одной из программ, та же самая ведущая пригласила трех совсем молоденьких девчушек из «Фабрики звезд» и акушер-гинеколог стал рекламировать один из «очень эффективных» контрацептивных препаратов.

13

После перерыва, прежде чем перейти к принципам лечения пневмоний, мы вспоминаем азы антибактериальной терапии. Я задаю студентам простейшие вопросы:

– На какие микробы действует пенициллин? В чем отличие по спектру действии на патогенную флору пенициллина от ампициллина и оксациллина?

И никто из группы не может на эти вопросы толком ответить.

Всего же у нас антибиотиков шесть основных групп. В каждой группе по нескольку представителей.

– Основные антибиотики из каждой группы вы должны знать, – говорю я студентам. – Должны знать, чем лечить пневмонию, вызванную различными бактериями.

Про антибиотики студенты слышали не понаслышке. На четвертом курсе на кафедре фармакологии они сдавали зачет и экзамен. Про антибиотики им говорили на циклах по хирургии, акушерству и гинекологии, на множестве мелких циклах. Они прошли микробиологию, на пятом курсе у них был цикл по фармакотерапии, но простые вопросы по этой теме ставят их в тупик.

– Все не запомнишь. Названия лекарств такие трудные, – говорит одна из студенток.

– Конечно, не запомнишь, когда памяти нет. А слабоумие развивается от безделья, – рассуждаю я вслух, показывая на таблицу, и говорю – Вот перед вами все антибиотики, которые применяются при лечении различных заболеваний в России и за рубежом, спектры их воздействия на патогенные микроорганизмы. Если вы будете работать врачом, то будете назначать больным их каждый день. Почти у каждого из вас есть возможность таблицу сфотографировать. Рекомендую вклеить фотографию в рабочую тетрадь.

Студенты на меня не смотрят, угрюмо молчат. В лучшем случае из этой группы две-три девочки вклеят таблицу в тетрадь.

По стенам в учебной комнате висит, прикрывая друг друга, много таблиц, но никто из студентов не перевесит их, чтобы поинтересоваться, какую информацию несет каждая из них.

– Как будем работать, так будем знать, – говорит студент Петров.

«Чья бы корова мычала…» – глядя на него, думаю я и невольно восклицаю:

– Вашими бы устами да мед пить! Практика показывает, что студенты после шестого курса на госэкзаменах отвечают лучше, чем интерны, которые стажировались после окончания университета в течение года в стационарах ведущих клиник. А если устроить серьезный экзамен участковым врачам, то можно будет выявить только обрывки знаний, а уж про клиническое мышление у большинства докторов не приходится и говорить. У наших врачей, так же как и у студентов, отсутствует мотивация в приобретении знаний. Хорошо ты учишься или плохо, это не будет принято во внимание при распределении и это не отразится на твоей зарплате. Более того, бездари, как правило, лучше находят подход к главному врачу и у него на хорошем счету.

Я сделал паузу, подумал: «Все так же, как на нашей кафедре», – и продолжил:

– У нас, если студент мало-мало лепечет, то получает тройку, которая сродни двойке, а если на его пути встречается принципиальный преподаватель, то он его, используя связи, обходит. За каждым недорослем кто-то стоит, говоря понятным вам языком, «крышует». Впрочем, не мне вам об этом говорить. Поэтому наш диплом за рубежом считается недействительным.

По некоторым лицам студентов пробегают самодовольные ухмылочки.

Наши студенты учатся спустя рукава. Конечно же, корень зла – отсутствие материальной мотивации, но есть и другая не менее весомая причина.

Константин Сергеевич Станиславский – великий реформатор театра и педагог актерского мастерства – задавался вопросом: почему талантливый актер в течение всей жизни работает над дикцией, над пластикой, совершенствуя мастерство? И отвечал: потому, что, только обладая высокой техникой, он сможет на сцене реализовать свой талант. Талант – вот внутренний двигатель самоусовершенствования в профессии. А бездарному актеру высокая техника не нужна – ему нечего реализовывать. Душонка пуста. То же самое и у наших студентов: занимается тот, кто талантлив. Только вот таковых на курсе, к сожалению, учтиво говоря, не большинство.

И еще есть причина, почему некоторые довольно неглупые студенты относятся к занятиям спустя рукава. Я как-то сказал одному студенту: «При ваших способностях вы могли бы заниматься намного лучше». На что он мне ответил: «Смотришь, как некоторые дураки поступают в университет, как сдают отдельно от группы экзамены, как их тянут с курса на курс и опускаются руки. То, что я не занимаюсь, – это моя форма протеста против коррупции».

Как-то на госэкзамене я разговорился с профессором, заведующим кафедрой хирургии. «Сейчас мало кто из студентов хочет идти в терапевты, – сказал я ему. – Все больше желающих по известным причинам хотят стать косметологами, венерологами, акушерами-гинекологами, на худой конец хирургами». «Все это так, – согласился он, – только из всего нашего выпуска в двести с лишним человек настоящими врачами будут ну максимум двадцать пять – тридцать докторов, а к остальным я бы лечиться не пошел. Я в студенческие годы, еще будучи на младших курсах, ходил на дежурства, не упускал случая попасть в операционную, на шестом курсе уже оперировал несложные операции, а сейчас студент хочет стать хирургом, а его не загонишь в операционную».

14

В перерыве между занятиями я иду в рентгеновский кабинет к Анатолию Викторовичу. Он ведущий рентгенолог и бронхолог не только нашей больницы. К нему на консультацию привозят больных из других клиник, но в душе он преподаватель. Ему интересно пообщаться с молодежью, показать им снимки, продемонстрировать возможности бронхоскопии и пустить при этом студентам пыль в глаза. В штате кафедры он не состоит и занимается почти с каждой группой студентов в течение часа по моей просьбе. А знаем мы друг друга давно, еще по совместной учебе в интернатуре.

Но сегодня Анатолий Викторович чем-то озабочен – лицо неулыбчивое, поперечные ложбинки на лбу стали глубже, взгляд умных глаз сосредоточен.

– Вот рассуди, – говорит он, пожимая при встрече мне руку, – я работаю на импортном рентгеновском аппарате. Его диагностические возможности можно повысить – нужна лишь цифровая приставка. Я через Интернет разыскал фирму, которая поставляет эти приставки. Подхожу к главному врачу и говорю, что так, мол, и так. Он даже не поинтересовался, какой от этого будет эффект. Спросил только: сколько стоит и адрес фирмы. Проходит совсем немного времени, и я узнаю, что цифровую приставку уже купили, доставили, и она уже пылится на складе. Остается только смонтировать и работай. Но прошел год, а воз и ныне там. Звоню на фирму, там говорят: мы пришлем инженера, он в течение двух дней приставку с гарантией установит. Ему нужно только оплатить командировку и за работу; самое большее четыреста долларов.

– А сколько стоит цифровая приставка? – спрашиваю я.

– Более десяти тысяч, но это по прейскуранту, а за сколько купили, не мое дело. Для меня главное, лишь бы была смонтирована приставка. Подхожу к главному врачу и говорю: давайте вызовем инженера. А он: нет денег. Звоню главному бухгалтеру – тоже нет денег.

– Сейчас уже каждый понимает, почему это происходит.

– Если ты пришел ко мне, чтобы я показал студентам, как проводится бронхоскопия, то пусть приходят. Только сам знаешь, если у них будут глаза, как у протухшего судака, я перед ними вытанцовывать не буду, прогоню в шею.

15

К концу занятий со студентами у меня во рту пересохло, голова стала тяжелой. Безразличие студентов к предмету на педагогические подвиги не вдохновляет.

Кто-то из корифеев сказал, что студент – это факел, и задача преподавателя состоит в том, чтобы его зажечь. Только вот незадача: нередко этот факел состоит из такого материала, который в принципе, словно булыжник на мостовой, гореть не может.

К концу занятий, вследствие того, что я отупел, у меня даже стала теряться стройность речи. Не зря же психиатры говорят о контактной болезни. Но ничего – завтра у меня передышка, от осознания этого легче становится на душе. Согласно учебному плану двадцать пять процентов учебного времени у студентов должно уходить на самоподготовку, в том числе на самостоятельную работу у постели больных.

– Завтра вы пойдете в палаты, – говорю я студентам. – Ваша задача написать по бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких и редкой патологии истории болезни. Пишите в том же ракурсе, как вы будете докладывать больных на госэкзамене: паспортная часть, клинический диагноз, а далее на каком основании он по данным анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования поставлен. Кроме того, вам следует провести дифференциальный диагноз с двумя – тремя схожими по клинике заболеваниями, расписать лист назначений исходя из того, что вы не испытываете дефицита в ассортименте лекарственных препаратов.

Студенты внимательно слушают и в уме прикидывают: представится ли им возможность списывать друг с друга истории болезни.

– Объем одной истории болезни, – продолжаю я, – не менее двух листов А4, исписанных от руки убористым почерком с двух сторон.

– А на компьютере нельзя? – спрашивают студенты.

– Нельзя, ибо одну историю вы растиражируете на принтере на всю группу. Каждый работает самостоятельно.

Я распределяю, чтобы не было списывания, каждого студента в отдельную палату, но уследить за студентами, чтобы они не списывали друг с друга, очень сложно. В цивилизованных странах, если студент заметит, что кто-то списывает, то доложит об этом преподавателю и это считается правилом хорошего тона. У нас же списывание друг с друга или со шпаргалок на зачетах и экзаменах – в порядке вещей.

– Завтра у вас будет тема «лихорадка неясного происхождения», – продолжаю я. – Каждый из вас получит учебное пособие и проштудирует его дома.

Студенты получают зелененькую книжечку объемом в сто страниц и с интересом, словно диковинку, ее недоверчиво разглядывают. Они думают, что сейчас я с них буду за пособие собирать деньги.

– Берите смелее, книжечку дарю.

– За шесть лет обучения нам еще никто ничего не дарил, – говорит одна из студенток. И действительно, некоторые преподаватели думают, как бы поживиться за счет студентов. И далеко не нужно ходить за примером: наш шеф переиздал, только сменив обложку, написанное им в соавторстве с Саяром Файзылловичем двадцать лет назад руководство по неотложным состояниям. Оно уже давно устарело и омертвело, а они его втридорога продают студентам.

Только вот я сомневаюсь, что кто-то из студентов этой группы прочтет «лихорадку». Современная молодежь, за редким исключением, не читает и современную художественную литературу, не говоря уж о классике. «Чтение – учение», – говорил А. С. Пушкин. Это труд, поэтому многие студенты в свободное время, лежа на диване перед телевизором, нажимают на пульте кнопки. Интеллектуальный голод они утоляют, сидя за компьютером, играя в «стрелялки» или «догонялки».

После занятий подхожу к автобусной остановке и вижу студента Петрова и Баскетболиста. На занятии лица у них были хмурые, а тут они о чем-то оживленно разговаривают. Подходит автобус. Я сажусь на заднее сиденье, а студенты, не замечая меня, на переднее. Скоро они сошли и направились в сторону пивной, а на потоке в эти часы началась лекция.

16

На другой день случайно встречаю при выходе из больницы профессора-патанатома Петрова. С некоторых пор между нами натянутые отношения. Все дело в том, что моей ближайшей родственнице удалили полип и направили материал на гистологическое исследование. Через две недели приходит ответ: аденокарцинома, то есть рак. Я звоню Петрову. Мы хорошо знаем друг друга, здороваемся за руку и вместе написали даже в свое время научную статью.

«Вы ведь хорошо знаете, – говорю я ему, – у нас часто бывает, когда доктора тень принимают за плетень. Просмотрите, пожалуйста, сами гистологические препараты». – «Хорошо, хорошо. Но мы обычно такими диагнозами не разбрасываемся. Сегодня-завтра обязательно посмотрю».

Через два дня я вновь звоню профессору. «Нет еще, препараты не смотрел. Крутеж, по горло дел. Сейчас вот прямо скажу лаборантке, чтобы нашла препараты и положила около микроскопа. Позвоните через день».

Перезваниваю через день. «Нет еще, не смотрел, но вы трубку не кладите, мне перед вами как-то даже неудобно, сейчас я прямо в течение пяти минут препараты посмотрю. В этом сложности для меня никакой нет».

Я затаил дыхание, жду.

«Да, видите ли, тут сомнений нет. К сожалению, я вынужден вас огорчить». – «Аденокарцинома?» – «Она самая. Многоядерные клетки и все остальное. Что есть, то есть. Больше я вам ничего сказать не смогу». – «Раз так, я срочно кладу больную на радикальную операцию». – «Дело хозяйское, как поступить, вам, клиницистам, виднее».

Через три дня я являюсь в кабинет к Петрову и говорю: «Больную я госпитализировал. Назавтра назначена операция. Хирурги только просят дать официальное заключение». Профессор мнется, а затем произносит: «Тебе не нужно было торопиться». – «Как же не торопиться, если два специалиста просмотрели препараты и поставили рак!» – «Давай сделаем так, – говорит профессор Петров, словно речь идет о том, купить или не купить на базаре мешок картошки. – Я вам дам препараты, а вы их покажете заведующей патологоанатомическим отделением Республиканского онкологического диспансера. Пусть она даст официальное заключение. Одна голова, сами знаете, хорошо, а две лучше…»

«Профессор, а посылает на консультацию к вам», – сказал я заведующей отделением, которая посмотрела на меня с легкой иронической улыбкой, пробежавшей по ее губам. В глазах у нее появились искорки.

Через день она мне сказала: «Никакого рака я не нашла, да и препараты, кстати сказать, вы мне принесли не лучшего качества». – «Так почему же они не разобрались?» – спросил я. «Видите ли, – ответила она, – у женщин в матке в определенное время цикла сближаются клетки миометрия, и это вполне физиологично. В принципе, это прописные истины, а ваши патанатомы сближение почему-то приняли за многоядерные клетки. В этом вся фишка. Почему так получилось, вопрос не ко мне».

Больную я с операционного стола снял, а профессору Петрову все, что накипело на душе, не стесняясь в выражениях, высказал, но он пропустил мои слова мимо ушей и без обиняков сказал: «Ничего, у нас всякое бывает. Еще молодой, исправлюсь».

«Горбатого могила исправит», – глядя на него, подумал я.

И вот сейчас он подходит ко мне, протягивает руку и, глупо улыбаясь, спрашивает:

– Ну как там мой?

– Кто? – с недоумением спрашиваю я.

– Сын. Он же на цикле пульмонологии сейчас у вас.

Только тут доходит до моих «опилок» о чем ведет речь профессор Петров.

– Этот, извините меня, недоросль?

– Ну, зачем же вы так! Детей не выбирают. Да он уж и не такой плохой, как на первый взгляд вам кажется.

– Сидит на занятии и ничего не делает. Я даже представить не могу, как он сможет общаться с больными и работать врачом.

– Это уж мои проблемы. Я его пристрою к себе. Будет готовить и просматривать гистологические препараты. Так что вы его больно-то строго не спрашивайте. У меня в мыслях: создать даже на базе нашего отделения малое предприятие.

– Кстати, его друг Баскетболист тоже такой. Два сапога пара.

– Баскетболист – это племянник нашего бывшего замдекана. Свой парень, – сказал профессор и, ухмыльнувшись, откланялся.

«У нас в университете случайных людей не бывает», – в очередной раз подумал я.

17

В нашем вузе не одна сотня профессоров, доцентов и ассистентов и почти у всех дети идут по проторенной тропке. К примеру, у нашего шефа две дочери и обе на нашей кафедре, а про ректора я и не говорю. Младшая дочь шефа проработала всего лишь несколько лет, а заведует на кафедре коммерческими студентами, и уже доцент. Между собой мы говорим, что доцента ей дали за калым. Теперь шеф с упорством и упрямством, какое бывает у душевнобольных, проталкивает докторскую дочери. Все говорят о том, что, как только шеф уйдет по возрасту на отдых, он ей передаст на кафедре бразды правления. У остальных преподавателей нашей кафедры дети тоже окончили наш вуз, и никто из них не работает простым врачом на участке. Только у меня сын поступил в технический университет.

Медицинский университет самый дорогой среди вузов Казани. Коммерческие студенты у нас выкладывают за учебу год от года все бо́льшие и бо́льшие деньги. Конкурс большой. Вопросы и задачки на вступительных экзаменах для абитуриентов на бюджетные места такие, что их не под силу решить даже многим преподавателям школы. И это не случайно. Ведь нужно же отсечь ненужных абитуриентов. В последние годы стали принимать в вуз по результатам ЕГЭ, но от этого талантливых студентов больше не стало.

Обычно, чтобы протолкнуть свое чадо в университет, преподаватель еще ранней весной записывается на прием к ректору и имеет с ним доверительную беседу. К примеру, Салавату Зарифовичу ректор дал добро на поступление сына в университет на стоматфакультет, когда же он пришел просить за дочь, то ректор ему сказал: «Пора и честь знать». Пришлось «выходить» на секретаря приемной комиссии.

Во время вступительных экзаменов ректора в кабинете не застать; желающих встретиться с ним пап и мам абитуриентов много, и он ловко избегает нежелательных для него встреч.

Салават Зарифович в самом начале перестройки был секретарем приемной комиссии. Тогда ректором института был Ханиф Сабирович. Жил он, кстати сказать, скромно в трехкомнатной квартире.

Салават мне рассказывал, что перед приемными экзаменами он собирал всех, кто работал в приемной комиссии и говорил: «Взяток не брать», – но по неписаному закону секретари приемных комиссий, которые менялись через один-два года, поработав на хлебном месте, покупали машину и строили дачу.

Я расспрашивал Салавата о «кухне» вступительных экзаменов, но он мне всегда с самодовольным и плутоватом выражением лица говорил: «Об этом тебе никто ничего не скажет». – «Почему?» – «Об этом не принято говорить».

«Конечно, не принято, – думал я, – кто же на себя будет наговаривать».

Но Ханиф Сабирович погорел на жалобе от матери не поступившей в институт абитуриентки. Об этом мне рассказывал Салават Зарифович. Это было в бытность, когда он работал секретарем приемной комиссии.

Суть жалобы в том, что абитуриентку как будто бы пытались изнасиловать в библиотеке студенческого общежития. Причем насильником был не студент, а нелегально проживающий в общежитии разнорабочий. Мать направила жалобу ректору с просьбой проэкзаменовать дочь повторно, поскольку она в момент экзаменов находилась в шоковом состоянии.

Ректор переправил жалобу парторгу Добронецкому, который решил, что их шантажируют, и от жалобы отмахнулся. Но мать не поступившей в институт дочери на этом не успокоилась: написала жалобу министру здравоохранения, академику Евгению Ивановичу Чазову. А время-то было начало перестройки. Горбачев был на пике популярности, и все верили в начало перемен. Евгений Иванович направил в наш вуз комиссию, чтобы она разобралась во всем на месте. Но ректор ситуацию не оценил, комиссию должным образом не принял. В конечно итоге не известно, к какому выводу пришла комиссия, но наш ректор написал заявление «по собственному желанию».

Объявили конкурс на вакантную должность. Тогда это было впервые. До этого кадровая политика определялась сверху. Ректора должны были выбрать на ученом совете тайным голосованием. Правом голоса, помимо членов ученого совета – профессоров, обладала и небольшая часть делегированных на совет студентов.

На должность ректора было три самовыдвиженца: доцент Рустем Игоревич Литвинов, профессор Ильдус Анварович Латфуллин и профессор Ильхам Шакирович Насыбуллин, и началась закулисная, подковерная борьба.

Для профессора Латфуллина на первом месте было дело, он был требовательный, но не дипломат, непредсказуемый для некоторых профессоров и неудобный.

Кандидатура Литвинова серьезно не рассматривалась. Профессора и в мыслях не могли допустить, чтобы они снимали перед доцентом шапку. К тому же желательно было, чтобы ректором был нацкадр, а Литвинов по этому критерию не проходил. «Ректором у нас должен быть, – говорил тогда нам шеф, – перво-наперво дипломат». «А в чем должна состоять его дипломатия?» – спросил я его. «Чтобы сам жил и другим давал».

Выбрали ректором Ильхама Насыбуллина. Он многих устраивал. В отличие от своего предшественника, он не ютится в трехкомнатной квартире – живет на широкую ногу.

Наш шеф с ним в приятельских отношениях. Когда он только что пришел на кафедру, то мне и Салавату, а мы тогда не были у него в черном списке, он рассказывал: «При строительстве КАМАЗа, согласно договору, сотрудники института проводили диспансерное обследование инженерно-технического персонала завода. Я ездил на завод с Ильхамом Шакировичем на пару. У каждого из нас был хоздоговор – ставка старшего научного сотрудника и не более. Тогда была строгая экономическая дисциплина. Но мы все равно стригли одну овцу дважды. Ездили не одни, а прихватывали с собой по группе студентов. Они работали и набирали нам материал для докторской. Мои студенты измеряли инженерам давление, считали пульс, прослушивали сердце, легкие, снимали на портативном аппарате электрокардиограмму, а у Ильхама, бегая по цехам, измеряли шум, вибрацию, запыленность и другие параметры. Он возглавлял кафедру на санитарно-гигиеническом факультете. Потом эти данные мы обрабатывали статистически и получали нужные цифры. Меня с докторской зарубили, а Ильхам через ученый совет и ВАК проскочил». «А вас-то почему зарубили?» – спросил я шефа. «А потому, что я написал, что условия, в которых работают инженеры на заводе, способствуют развитию гипертонической болезни».

«Это не более чем отговорка, – подумал я. – Зарубили, скорее всего, потому, что ты все привык делать наширмочка чужими руками, не удосужился проработать материал, да и не хватило ума все сделать как надо, хотел, чтобы тебе докторскую студенты сделали от начала до конца». А Высшая аттестационная комиссия в то время работала добросовестно, диссертации рецензировались и «липа» не утверждалась.

А как Ильхам Шакирович стал ректором, то в гору пошел. Появились связи в Москве. Через несколько лет он уже член-корреспондент Российской Академии медицинских наук, сейчас же – ходит в академиках, и если перечислять все его звания и членства в различных советах и редакциях, то язык заплетется.

Меня как-то знакомый профессор из химико-технологического университета спросил: «За какие заслуги перед наукой ваш ректор получил академика?» Я ничего вразумительного не смог ему ответить.

Когда у нашего шефа в институт поступала первая дочь, то он как-то к нам заскочил в доцентскую и, не удержав язык за зубами, обмолвился: «Был у ректора, он говорит, что в этом году даже мышь помимо меня в университет не проскочит. Все контрольные задачки вплоть до экзаменов будут лежать в сейфе. А мне дочь по секрету за три дня до экзаменов говорит, что ее подруга каким-то образом достала контрольные задачки».

18

Помимо бюджетников и целевиков, в университете обучаются коммерческие студенты. Ежегодно за обучение они вносят на счет университета кругленькие суммы.

В отличие от бюджетников, целевики и коммерческие студенты поступают в университет по символическому конкурсу.

Если же рассматривать отдельно бюджетников, то конкурс, к примеру, на лечфак может быть на первый взгляд и не очень большой – три-четыре абитуриента на место. Но среди этих абитуриентов многие заблаговременно бронируют себе место: одним зеленый свет включает ректор, другие – каким-то образом еще до экзаменов достают экзаменационные задачки, третьим родители нанимают репетиторов из числа преподавателей, которые состоят членами экзаменационной комиссии. Поэтому, будь хоть ты семи пядей во лбу, но если у тебя нет денег или «мохнатой руки», то поступить такому абитуриенту в наш медицинский университет сможет помочь только счастливый случай.

Основная масса студентов у нас из Республики Татарстан, но медицинские кадры наш университет готовит и для Республики Марий Эл. Вступительные экзамены проходят для марийцев в Йошкар-Оле. Одно время на потоке формировали группы студентов из марийцев, и следует признать, что по интеллекту они на голову выше наших студентов, очевидно, потому, что на вступительных экзаменах там нет той степени коррупции, которая существует в нашем университете.

Что же до студентов из Чечни, Ингушетии и других южных республик, то интеллектуальный уровень у них такой, что можно говорить о слабоумии этих студентов. Им бы стоять за прилавком, а они – в медицинский.

Кроме того, уже много лет у нас на потоке формируется группа из восьми-десяти иностранных студентов. Как правило, это парни из Ливана, Нигерии, Мозамбика, Уганды и других стран Африки и Ближнего Востока, а также некоторых «подбрюшных» среднеазиатских республик.

В отличие от наших студентов, они раньше более уважительно относились к преподавателям. Почтение к старшим у них в крови. Но в последние годы у них появился ресторанный бизнес. Они, вместо того, чтобы заниматься науками, распространяют по ресторанам кальян. Приходят такие иностранцы на занятия после ночи в ресторане с затуманенной головой с большим опозданием или же вообще не ходят на занятия. В один год они проигнорировали цикл по гематологии. Приходит Саяр Файзыллович на занятия, а студентов нет. «Баба с возу – возу легче!» – подумал он. Но студенты не пришли на занятия на другой и на третий день. Тогда он стал писать докладные заведующему кафедрой. В подобных ситуациях у нас выходит, что прав студент, а не преподаватель. Насмотревшись всего в ресторанах, они перестали с почтением смотреть на преподавателей. Таким студентам ничего не стоит обхамить преподавателя даже на госэкзамене. Как-то по циклу, где изучают заболевания почек, преподаватель не поставила иностранному студенту зачет, так он ей стал угрожать и чуть ли не полез на нее с кулаками. А когда на кафедральном мы обсуждали, как быть с иностранными студентами, то исполняющая обязанности завкафедрой, «стоя по ветру», недвусмысленно произнесла, что проректор университета сказал, что эти студенты платят валюту, и за это мы должны им выдать диплом. Так же думают и иностранные студенты: раз они заплатили, то какие еще должны быть разговоры! И никто не задает себе вопрос: нравственно это или безнравственно. Помню, в один год, выдерживая атаки студентов, я один из всей кафедры, никому из иностранцев не поставил зачет, но это ни на что не повлияло. Лишь только у декана и его заместителя, когда они со мной здоровались, по лицу пробегала тень. Каждый из них мысленно как бы мне говорил: не выкобенивайся, «раз попал в стаю, лай не лай, а хвостом виляй». За иностранцев руководство университета – горой, как, впрочем, и за наших неуспевающих студентов. Перед сессией, к примеру, ректор издает приказ о том, что преподаватели в период погашения задолженностей неуспевающими студентами, все как один должны быть на рабочих местах и в любое время, когда студент явится, должны быть готовы принять у студента отработки и поставить ему зачет. Не хватает только еще приписки о том, что убеленный сединами преподаватель во время принятия у полоумного студента – бездельника зачета, должен стоять перед ним навытяжку.

Когда впервые появились иностранные студенты, то ректор нашему шефу дал указание: повысить требовательность к иностранным студентам и кому попало из преподавателей иностранные группы не давать, а то подумают, что у нас в университете к студентам предъявляются слишком слабее требования. Но вскоре выяснилось, что в практическом здравоохранении этих стран могут работать, так же, как и у нас, любые специалисты. Более того, руководство университета стало считать, что если кто-то из иностранных студентов останется на второй год, то это отпугнет будущих студентов, а это чревато непоступлением в университет валюты. Поэтому если у нас иностранец на зачете или экзамене мало-мало что-то лепечет, то получает тройку, а если говорит членораздельно, то четверку. Они, к примеру, без понятий, какое лечебное действие на организм оказывает преднизолон, а об антибиотиках любая бабуля, сидящая вечером у подъезда на лавке, знает значительно больше, нежели иностранные студенты.

Как-то мне на госэкзаменах пришлось наблюдать такую картину: сдает иностранец вопрос по туберкулезу. Внешне он похож на наших студентов из Чечни. На нем не по размеру короткий и узкий халат с вытачками – видимо, взял его, чтобы сдать госэкзамен, у знакомой студентки. Ответ на вопрос он не знает совершенно: не может определить по снимку, где левое, а где правое легкое, не знает, сколько в левом и правом легком долей. Для него темный лес, что изучают студенты на цикле по фтизиатрии.

«Скажите, кто у вас вел занятие?» – спрашивает студента женщина-экзаменатор. Студент молчит. «Вы что, не посещали занятия?» – «Был». – «Тогда скажите, кто у вас вел занятие: женщина или мужчина?» – «Мужик», – после длительной паузы отвечает студент. «А вот я кто, по-вашему, мужчина или женщина?» – «Баба». – «Пошел прочь от меня, наглец…» – «Обижаешь, я тоже могу», – огрызнулся студент.

В этот момент словно из-под земли перед студентом вырос заместитель декана, который контролировал на экзамене ситуацию. «Ставьте три», – сказал он экзаменатору и подальше от греха повел студента к другому столу.

А при обсуждении иностранных студентов заместитель декана сказал, что они слабо отвечают, потому что преподаватели не работают с ними индивидуально. «Если подходить принципиально, то бывают годы, когда из иностранной группы в десять человек нет ни одного студента, которого можно бы было допустить до госэкзаменов, а между тем к шестому курсу они вполне прилично говорят по-русски и занимались бы значительно лучше, если бы руководство университета не тянуло бы их за уши. Негативно влияют иностранные студенты и на наших студентов, проживая в одном общежитии».

Впрочем, бывают и исключения: несколько лет назад у нас обучался очень способный студент из Ливана. Внешне он отличался от наших студентов смуглым цветом кожи, но умные у него были черные глаза, заглянешь в них – их выражения не позабудешь. Учебники на русском языке он читал, но этим не ограничивался. Владея английским, он штудировал иностранную медицинскую литературу в подлиннике. На четвертом курсе он влюбился в русскую студентку сокурсницу и женился. После получения красного диплома, он получил российское гражданство и поступил в ординатуру на кафедру акушерства и гинекологии нашего университета.

Случайно встречаясь с этим студентом, я здоровался с ним за руку, что льстило ему, и между нами завязывался разговор.

К моему удивлению он интересовался серьезной художественной литературой и, говоря, что у нас в стране рынок победил искусство, спрашивал, что бы ему почитать из классики. «А современные детективы вас не интересуют?» – спросил я как-то его. «Нет, – не колеблясь, ответил он. – Они для приблудного читателя и ничего не вызывают у меня, кроме чувства нравственной тошноты. Их с медицинской точки зрения вообще нужно запретить. Американские ученые-психиатры установили, что подобная бандитская литература и снятые по ней фильмы вызывают у читателей и зрителей с неустойчивой психикой не только агрессию, но и депрессию».

В обоюдно интересной беседе я ему как-то сказал: «У вас недюжинные способности и целеустремленность к знаниям. Вы бы могли продолжить обучение в Америке или Европе. Зачем вы поступили к нам в ординатуру? Там уровень медицины несколько иной». На что он мне ответил: «Я стеснен в средствах. Получив российское гражданство, я учусь в ординатуре бесплатно. Но важно еще и то, что в Америке или, к примеру, в Англии мне бы еще в течение трех-четырех лет не разрешали бы брать в руки скальпель, а здесь ваши интерны и ординаторы в операционную не рвутся, а это мне на руку. Я оперирую, и не только ассистентом, но и первым номером почти каждый день. Практически научился всему. А теорию можно выучить и самостоятельно». – «У вас легкая рука? Послеоперационных осложнений не было?» – «Пока хорошо». – «А теща не обижает?» – «Хвалит», – ответил он, улыбаясь, и сплюнул через левое плечо. «А дальше-то как? Поедете к себе?» – «Наверно. У нас к докторам относятся уважительно, – и, поскольку мы ехали в автобусе, добавил: – Никто из них не ездит в общественном транспорте».

19

Сегодня у меня с группой третий день занятий. С утра студенты пойдут к больным, каждый в свою палату. Им нужно у больных с бронхиальной астмой, с хронической обструктивной болезнью легких и у больного с редкой патологией собрать анамнез: выяснить, на что они жалуются, как хронологически развивалось заболевание, где и как они лечились, какие принимали лекарства и многое другое.

Эти данные студент запишет себе в тетрадку и перейдет к объективному обследованию больного: простукает и прослушает сердце и легкие; в ряду прочего, определяя нижний край печени, намнет больному до боли живот; определит, выявляются ли у пациента те или иные симптомы. Кроме того, из истории болезни себе в тетрадку он выпишет данные лабораторных и инструментальных методов обследования и на основании этого напишет историю болезни. Кстати сказать, теперь многие студенты приносит цифровой фотоаппарат для того, чтобы не списывать с истории анализы, описания рентгенограмм и результаты прочих методов обследования. Все, что ему нужно, он фотографирует, в том числе и мобильником.

Обычно наши больные охотно идут на контакт со студентами. Это разнообразит их больничную жизнь, а вот доктора неохотно дают студентам истории болезни, говоря, что они мешают им работать.

Мне нужно проследить, чтобы все студенты пошли к больным, поэтому я обхожу палаты и контролирую, как они работают. Конечно же, ни Баскетболиста, ни Петрова в палатах нет. Захожу в учебную комнату и застаю там двух размалеванных девиц. У них в голове не учеба, а нечто другое.

Они посмотрели на меня и переглянулись между собой в том смысле, что я ненормальный – ни им, ни себе покоя не даю.

Я выпроваживаю их из учебной комнаты. Студентки вешают на шею фонендоскопы и нехотя, вразвалочку идут к больным, но сразу в палаты не заходят, останавливаются в коридоре и о чем-то еще судачат.

Через два часа работы в палатах студенты собираются в учебной комнате.

– Почему вы не работали с больными? – спрашиваю я Баскетболиста и Петрова?

– Мы были на обследовании со своими больными в кабинете УЗИ на первом этаже, – не моргнув глазом, отвечает Петров. Баскетболист не смотрит на меня, прячет глаза.

У меня образное мышление, но мне трудно представить этих студентов у постели больных, а тем более в темном кабинете УЗИ.

– Какие вопросы по больным? – спрашиваю я группу.

– Вот у меня больной Иванов с бронхиальной астмой, я у него анамнез собрал, а историю мне лечащий врач не дал, – с претензией ко мне, говорит один из студентов.

– Я тоже историю заполучить не смогла, – произносит студентка, сидящая рядом с ним.

– Обычно у нас, если студент просит вежливо историю у лечащего врача, то не возникает проблем. К тому же на первом месте в клинике не студент, а больной. У вас будет возможность поработать с историями завтра, – отвечаю я студентам.

Вопросов больше нет, и я направляю студентов к Анатолию Викторовичу в бронхологический кабинет.

Бронхоскопия – это все равно что ФГДС, только зонд бронхоскопа с лампочкой на конце проталкивается не в желудок и двенадцатиперстную кишку, а до шестого колена в бронхиальное дерево легких. На экране дисплея видна картинка слизистой и просвет бронха. Если на стенке бронха имеются наросты, то бронхолог отщипнет от «понравившегося» ему бугорочка кусочек ткани и направит его на гистологическое исследование. Кроме того, если у больного нет при кашле мокроты, то он сделает смыв с бронхов. Его направляют в лабораторию на различные исследования. Если у больного имеется абсцесс легкого, то при помощи бронхоскопа, контролируя ситуацию рентгенологически, в полость абсцесса вводится микроирригатор – проще говоря, это трубочка, через которую полость абсцесса промывается различными антисептиками. Данная процедура в несколько раз сокращает сроки выздоровления. Об этом и других возможностях бронхоскопии Анатолий Викторович увлеченно рассказывает студентам. От рождения он педагог. Ему интересно общаться с умными студентами, делиться опытом и знаниями.

Если студенты его заинтересованно слушают и задают интересные вопросы, то рассказ Анатолия Викторовича может длиться часа полтора, а то и два, но на этот раз минут через пятнадцать он звонит мне и говорит:

– Ты кого мне прислал?! Я вообще не понимаю, как ты можешь с ними заниматься целый день? Я им показываю такого интересного больного, а они не слушают. Стал спрашивать: кого ни возьми, в голове – шаром покати. Мне твои студенты испортили настроение на целый день, имей это в виду на будущее.

– Так вот и занимаюсь, – отвечаю я, – считаю дни, когда они на другой цикл уйдут.

Студенты из бронхологического кабинета возвращаются в учебную комнату с постными лицами, и я даже их не спрашиваю, было ли им интересно.

– Вам на дом была задана тема «лихорадка неясного происхождения», – говорю я студентам. – Вы должны были проштудировать методичку, которую я вам подарил. Вопрос ко всем такой: что вы понимаете под лихорадкой неясного происхождения?

Студенты словно набрали в рот воды. Все угрюмо молчат и не смотрят на меня.

– Читать вы умеете, тема за вами.

20

У нас четвертый день занятий. Скоро зачет, и некоторые студенты стали слушать меня более внимательно. Они знают: на зачете я спрашиваю только то, что мы проходим на занятии. Тема занятия «дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома и лечение бронхиальной астмы». Лечение бронхиальной астмы знакомо студентам с четвертого курса. На пятом курсе они сдавали по этой теме зачет, курсовой экзамен, но многое уже позабыли.

В учебниках по педагогике написано о том, что через три месяца после изучения темы среднестатистический студент шестьдесят процентов материала забывает.

Уже лет восемь у нас на шестом курсе лечфака цикловой метод: в течение семи дней студент изучает болезни легких, столько же времени отводится на изучение болезней суставов, болезней крови, болезней почек; в течение десяти дней два раза в году у студента поликлинический цикл, на нем изучаются различные, практически значимые, наиболее часто встречающиеся в поликлинике заболевания; по две недели отпущено на гастроэнтерологию и кардиологию. Вот и вся терапия! Не успеет студент освоиться на одном цикле, ему уже нужно бежать на другой цикл. А между тем в Институте усовершенствования врачей на каждый из этих циклов отводится два, а то и четыре месяца.

Таким же образом студенты проходят на шестом курсе хирургию и акушерство с гинекологией. Кроме того, отдельно выделены циклы по инфекционным болезням, лечебной физкультуре, организации здравоохранения и СПИДу.

Циклов так много, что разбегаются глаза. Студент получает так много информации, что не может удержать ее в голове. В конце учебного года в зачетке у студента преподаватель ищет свободную строку, где бы он мог написать свой предмет. Тогда как раньше все было иначе. На шестом курсе была субординатура, студент уже на пятом курсе определялся, кем он будет: терапевтом, хирургом или акушером-гинекологом.

На нашей кафедре будущие терапевты проходили внутренние болезни более длительно и углубленно. Субординаторы на шестом курсе, словно доктора, под руководством преподавателей заполняли истории болезни и лечили больных. Когда отменили субординатуру, то практически у всех преподавателей мнение было одно: напрасно.

«Почему вы не готовитесь к занятиям?» – порой спрашиваю я студентов. «А мы не будем терапевтами», – в большинстве случаев отвечают они.

Так происходит, потому что терапевтам менее всего перепадает от больных.

Один знакомый участковый врач мне до повышения окладов рассказывал: «Я получаю шесть тысяч рублей и столько же делаю на справках, на больничных листах, продаже пищевых добавок. Кручусь с утра до вечера, как белка в колесе. В душе страдаю от того, что грешу, ибо я в первую очередь гляжу больному на руки, а уж потом ставлю диагноз и лечу, но иначе не могу. У меня больная жена и двое детей».

Повысили до пятнадцати тысяч оклады участковым врачам, но от этого они не стали умней, да и психология докторов от этого не изменилась.

А между тем в Москве чиновники Министерства высшего образования полагают, что раз наши студенты прошли на шестом курсе так много циклов, то знают все. Впрочем, так оно и есть по отчетам на бумаге.

При этом следует заметить: наши студенты ничем не хуже студентов столичных вузов. Система одна. До перестройки, когда были деньги для командировок, мы, преподаватели, один раз в пять лет ездили в Москву, чтобы повысить квалификацию, и знаем о столичных студентах не понаслышке. Мне даже пришлось проводить со столичными студентами практическое занятие. В столице у студентов выпендреж, они выше задирают сопливый нос, а в остальном они ничем не отличается от наших студентов.

21

Повторение – мать учения. Мы штудируем лечение бронхиальной астмы. Практически штудирование сводится к тому, что я, начитываю, как на лекции, тут же задаю вопросы, чтобы разнообразить занятие, сам же на вопросы отвечаю, демонстрирую снимки, провожу клинический разбор больных, а студенты записывают, что считают нужным, в тетрадки. «Так вести занятие не педагогично, – говорит наш шеф. – На шестом курсе студент должен теорию знать, а вы только должны показывать симптоматику заболеваний на больном и проводить дифференциальный диагноз».

Он словно в неведении, что у среднестатистического студента в голове пусто, и если с ним разбирать сложного больного, то в лучшем случае он будет глупо смотреть на тебя. Поэтому студентам нравится, когда преподаватель раскрывает тему, причем не по учебнику.

Акцент на теорию я еще делаю потому, что шестой курс это практически последний рубеж. В дальнейшем будущий доктор будет предоставлен сам себе, и никто уже ему не будет начитывать лекции, по крайней мере в течение ближайших пяти лет, а затем он может попасть, при благоприятных обстоятельствах, на курсы в институт усовершенствования врачей. Кафедра постдипломной подготовки имеется и в нашем университете. На цикл там набирается до сорока и более врачей, как городских, так и из районов республики. Но как только начинаются занятия, врачи, словно нерадивые студенты, разбегаются. Из сорока лекции слушают десять-двенадцать курсантов. По окончании цикла докторам выдается бумага, что они по определенной дисциплине прошли специализацию. Бумага эта необходима, чтобы доктор прошел переаттестацию, к примеру на высшую врачебную категорию.

Что же до учебников, по которым занимаются наши студенты, то написаны они дубовым языком и в профессиональном отношении не лучшим образом.

К примеру, раздел по пульмонологии написан нашим профессором-фтизиатром, который сам никогда не работал практическим врачом и не лечил от начала до выздоровления больных, болевших, к примеру, пневмонией или бронхиальной астмой. Он теоретик и не знает нюансов клинического течения и лечения многих заболеваний.

Наши преподаватели в большинстве своем не владеют пером, но зуд написать учебник – у многих, в том числе и у нашего шефа, большой. К тому же при переизбрании по конкурсу на очередной пятилетний срок, написание учебника идет в зачет.

Когда наш шеф стал заведовать кафедрой, а было это еще до перестройки, то вызвал к себе ассистентов, которые преподавали студентам поликлиническую терапию и многозначительно вполне серьезно произнес: «Вы уже созрели до написания учебника, пишите, чем больше, тем лучше. Я буду у вас соавтором и рецензентом».

Недолго думая, преподаватели обложились литературой и все что попало под руку слизали в свой учебник. В конечном итоге получилась пухлая папка. Шеф, от удовольствия шмыгая носом, прочитал и одобрил. Учебное пособие отослали на рецензию в Москву. Тогда с изданием учебной литературы было намного строже. Через три месяца на имя ректора возвращается почтой пухлая папка и рецензия, в которой замечаний – на десять страниц машинописного текста. В конце рецензии заключение: «Авторы учебного пособия сами в достаточной степени не владеют материалом. Данное учебное пособие не научит, а только запутает студентов и его публиковать не следует». Ректор заключение рецензентов прочитал и в адрес шефа красным фломастером поперек папки большими буквами нелитературным языком написал несколько нелицеприятных предложений.

Теперь же, тот, кто задался целью написать учебное пособие или даже монографию, свою мечту осуществит, были бы деньги, и за примером ходить далеко не нужно.

Звонит мне как-то редактор Казанского медицинского журнала Виталий Сергеевич Давыдов и говорит: «У нас в редакции был некто Накип Каштанов. Он работает у вас в поликлинике РКБ и, кстати сказать, член Союза писателей Республики Татарстан, член Союза журналистов Российской Федерации. Принес для публикации статью, но мы ее даже не стали отсылать рецензентам. Пробовали читать и сверху вниз, и задом наперед – филькина грамота, даже обладая большим воображением, ничего не поймешь. То, что он путает падежи – это еще объяснимо, видимо, подражает Шаймиеву, но то, что он в статье написал, смахивает на бред душевнобольного». – «А о чем статья?» – «Судя по названию, про храп». – «Про какой храп?» – «Надо понимать, он хочет с научной точки зрения объяснить, почему во время сна люди храпят, накатал максимальный объем – двенадцать машинописных страниц». – «Так это же давно известно». – «Да. Я автору статью возвратил, что было для него полной неожиданностью, и порекомендовал обратиться к тебе. Прочитай статью и, если есть возможность, изложи ее русским языком, вдвое сократи. Он включит тебя в число соавторов».

Каштанова Накипа мы в РКБ знаем как никчемного врача. Его аттестовал на категорию главный пульмонолог Республики Татарстан профессор Визель и после принародно говорил: «Такого, что он говорил, я еще не слышал даже от двоечников студентов!»

Когда я бегло прочитал статью Накипа, то сразу же понял, что он безграмотно списал весь материал с чужой статьи, опубликованной лет пятьдесят назад, из какого-то ненаучного журнала. Но не просто списал, а перелопатил материал, чтобы его осовременить, на свой лад так, что получилась лабуда, которую при всем желании, задавшись целью, не напишешь. Статью я Накипу возвратил, но этим его зуд к писательству на медицинскую тему не поубавил. Через несколько месяцев он приходит ко мне и кладет на стол талмуд.

«Что это?» – спрашиваю я его. «Написал книгу по медицине. Для меня это ничего не стоит». – «На какую тему?» – «Про инфаркт, эмболию. Тебя все знают, напиши положительную рецензию».

Рецензию, конечно же, я писать не стал и тут же автору его «научный труд» возвратил. Через несколько месяцев захожу я к Анатолию Викторовичу в рентгенологический кабинет. Он в расстроенных чувствах мне показывает книгу Накипа Каштанова и говорит: «Я сделал глупость, подмахнул Никипу, не читая его галиматьи, рецензию, а он даже название книги безграмотно написал. Как только ее опубликовал, мне с глупой дарственной подписью подарил экземпляр. Книга называется «Гангрена легких. Эмболия легких. Тромбоз. Инфаркт легких». Ну, разве может быть эмболия легких! Нужно было написать: эмболия сосудов легочной артерии. А он эту книгу распространяет среди врачей и студентов. Делает бизнес». «Ты вообще не имел оснований писать на его книгу рецензию. Ведь ты же рентгенолог, а не клиницист. Сапоги должен тачать сапожник…» – заметил я, на что Анатолий Викторович сказал: «Да как-то было неудобно отказать. Ведь мы часто по работе встречаемся, здороваемся за руку».

Проходит еще несколько месяцев и появляется очередная книга Накипа Каштанова: «Трактат о врачевателе». В ней в восторженных тонах повествуется о нашем шефе как о «замечательном ученом, враче, человеке, о его жизненном и трудовом пути и творческой деятельности». Надо полагать, книгу про себя написал шеф, затем над ней работал редактор, а подписал трактат Накип. Ключевые слова «мертвого текста»: талантливый, честнейший, выдающийся, всемирно известный, гениальный. Когда проходили очередные госэкзамены, книгу студентам и преподавателям раздавала старшая дочь шефа.

22

Во второй половине занятия староста группы докладывает в учебной комнате историю болезни больного, страдающего бронхиальной астмой. Докладывает бессвязно, корявым языком. Слушать его – мука. Современная молодежь в большинстве своем не читает художественной литературы – отсюда и косноязычие.

Затем мы идем в палату и разбираем симптоматику на больном.

Когда заканчивается занятие, я в очередной раз думаю: «Слава те господи, еще один день занятий с этой группой прошел!» На душе становится легче. Завтра мы разберем тему «дифференциальный диагноз диссеминированных процессов в легких». В последний день цикла я устрою группе с пристрастием зачет, и они уйдут на нефрологию изучать болезни бочек.

На следующий день я занятие веду совсем не так, как изложена тема в учебнике. При наличии диссеминированного процесса в легких перво-наперво следует исключить мелкоочаговую двухстороннюю пневмонию, а в учебнике про пневмонию ни слова. Не найдете вы в учебнике и алгоритма постановки диагноза, когда диссеминированный процесс протекает с высокой лихорадкой, а ведь это неотложные состояния, когда действия доктора должны быть выверены до мелочей, иначе все может закончиться летально.

Обо всем этом мне приходится студентам говорить, а затем я показываю на стопку рентгенограмм и после многозначительной паузы продолжаю:

– Перед вами подборка рентгенограмм больных, страдающих диссеминированными процессами легких. Почти все они были направлены в РКБ из районов республики, и ни в одном случае не был поставлен своевременно и верно диагноз. Очевидно, вы думаете, что у меня деструктивный склад ума, но я не могу сказать иначе. При неясном диагнозе больные направляются в РКБ, как правило, не раньше чем через три месяца от начала заболевания. За это время в легких уже происходят необратимые изменения, возникает пневмосклероз, который приводит к необратимой тяжелой дыхательной недостаточности.

Далее я привожу клинический случай:

– Престижный пациент – директор одного из предприятий Альметьевска, кстати сказать, это его и погубило, поскольку с пристрастием к нему отнеслись доктора. Так вот, у этого пациента возникли боли за грудиной. Врачи заподозрили стенокардию и направили его на коронарографию. При введении контрастного вещества в сосуды сердца было выявлено их сужение. Больному была проведена операция аортокоронарного шунтирования, но после операции стала по нарастающей подниматься температура. Отчего она возникла, долго не могли понять, но когда на очередном рентгенологическом снимке легких были выявлены мелкие очаги затенения, то доктора пришли к заключению, что у больного возникло осложнение – послеоперационная мелкоочаговая пневмония. Больного направили на долечивание в терапевтическое отделение медсанчасти нефтяников города Альметьевска, которое оборудовано по последнему слову техники. Больной пролежал в стационаре четыре месяца. За это время какие только обследования ему, большей частью без показаний, не проводили, какие только лекарства не назначали. Он похудел на двадцать килограмм. А когда стало видно, что больной погибает, его направили в РКБ. В пульмонологическом отделении РКБ больному был выставлен диагноз «системный васкулит».

По глазам студентов, которые молча, исподлобья смотрят на меня, я вижу, что они мало чего знают об этом заболевании, и говорю о том, что в основе системного васкулита лежит аутоиммунное поражение, в данном случае сосудов сердца и легочной артерии, что васкулит, а не атеросклероз, привел у больного к сужению коронарных сосудов, а операция привела к обострению заболевания.

– Если бы больной был простой мужик, его бы четыре месяца в стационаре не держали, сразу бы направили в РКБ, – подал голос Петров. Лица студентов оживились.

– В продолжение вашей мысли скажу, – глядя на Петрова, говорю я, – В ежегодном послании Президент нашей Республики сказал, что наибольшее количество жалоб от населения в прошлом году в аппарат Президента поступило не на милицию, не на гаишников, а на наше здравоохранение. Причем жалобы поступают в большинстве своем не потому, что имеет место сложность или запутанность клинических случаев, в которых доктора не смогли разобраться, хотя и это имеет место, а вследствие невнимательности докторов к больным, халатности и взяточничества.

Студенты, молча, угрюмо, но с пониманием, о чем я говорю, продолжают смотреть на меня.

– Поставить диагноз больному, тем более своевременно, с диссеминированным процессом в легких вы не сможете. Знаний у вас нет, опыта нет, ума – «палата номер шесть», – при этом по губам студентов не пробегает улыбка, не потому, что у них отсутствует чувство юмора, а потому, что никто из них не читал А. Чехова. – Поэтому ваша задача перво-наперво исключить у больного пневмонию, назначив антибиотики. Если в течение двух-трех недель нет положительной динамики, направляйте больного в РКБ. Если же вы считаете, что у больного возможен онкологический процесс, то направляйте больного в онкологический диспансер. Там больного обследуют и, при отсутствии онкопатологии, опять же направят в РКБ. Если вы заподозрили туберкулез, направляйте в Республиканский тубдиспансер. Главное, поступить верно тактически, а не смотреть, ничего не предпринимая, бездумно на больного. При очень тяжелом состоянии пациента вызывайте, если вы работаете в районе, консультанта из РКБ на себя по линии санавиации.

Студенты со мной соглашаются, а студент Петров, не моргнув глазом, говорит:

– Это мы сейчас плохо соображаем, а проработаем лет пять, будем щелкать диагнозы как орешки.

– «Рожденный ползать, летать не может!» – говорю я, глядя на подпухшее лицо студента.

Петров угрюмо смотрит на меня. У двоечников и троечников в фаворе другие преподаватели.

23

В последний день занятий у нас зачет. Если я буду задавать вопросы по всей пульмонологии, то некоторые студенты из этой группы будут ходить ко мне весь год. Поэтому я спрашиваю только те темы, которые мы проходили на занятии. У студентов темы законспектированы в тетрадках. Казалось бы, прочитай свои записи, материал по предыдущим курсам знакомый, практически значимый, и ответь. Ан нет! Все упирается в способности. Известно, что слабоумие бывает не только врожденное, но и приобретенное. Оно развивается от бездеятельности и лени, и это видно на наших студентах. У многих из них детренирован мозг, но есть и такие, у которых слабоумие врожденное.

А между тем у нас в больницах нередко среди медсестер можно встретить расторопных, умных, работающих за мизерную зарплату, на одном энтузиазме, девушек.

Я знал медсестру, которая поставила перед собою цель стать врачом и раз за разом поступала в мединститут шесть лет подряд, наконец, поступила.

Помимо способностей к наукам у нее был талант человечности. Антон Павлович Чехов писал о том, что, не имея таланта человеческого, а в основе его – доброе, откликающееся на чужую беду сердце, нельзя быть, будь ты семи пядей во лбу, хорошим врачом. Как хороший актер отражает в себе чужие движения и голос, так и доктор должен отражать в своей душе чужую боль. К сожалению, этот талант совершенно не учитывается при поступлении абитуриентов в медуниверситет. Тогда как во многих медицинских университетах Европы студент ежегодно подписывает хартию, где прописаны деонтологические основы поведения врача.

Конец ознакомительного фрагмента.