Глава I
ОТКУДА БОЛЬ БЕРЕТСЯ И ПОЧЕМУ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ
Как я только что сказал, у слова «боль» и у слова «болезнь» корень общий – причем не только в большинстве языков мира. Язык здесь просто следует жизненным реалиям нашего тела. Случаи, когда болевые ощущения налицо, а заболевание отсутствует, редки настолько же, насколько и анальгезия. Когда в действительности такое возможно? Например, когда нарушена работа коры головного мозга.
Головной мозг – то есть само его вещество – болеть не может. Всегда, когда у нас болит голова, это связано с нервными окончаниями окружающих мозг оболочек, но никак не с нейронами коры или белого вещества. У мозга как ткани болевых рецепторов нет. В то же время именно в кору «стекаются» сигналы от болевых рецепторов из различных участков тела. И расположены такие «пункты приема» местами, а не по всей поверхности коры. Предположим, что человек заболевает чем-то, что поражает ткани его головного мозга. На подобное может «решиться» целый ряд инфекций, включая даже застарелый сифилис. Если инфекция или злокачественные ткани затрагивают какой-либо из болевых центров коры, человек вполне может начать испытывать внешне ничем не мотивированные боли по всему телу, хотя в лечении будет нуждаться один мозг. Вернее, конечно, не всегда только он. Однако обнаружить взаимосвязь между протекающей годами в скрытой форме инфекцией и необходимостью колоть сильнейшие опиаты бывает довольно тяжело.
Еще один случай такого же рода – это один из редчайших видов проявления эпилепсии. Эпилепсия представляет собой результат ненормально высокой активности коры головного мозга. Обычно эта активность зарождается в каком-то определенном ее участке, а после – лавинообразно распространяется на все клетки коры. У человека случается припадок. Но сценарий таков далеко не всегда. Сомнамбулизм, лунатизм, некоторые виды ступора и расстройств сна тоже имеют эпилептическую природу. Точно так же иногда бывает, что единственным симптомом эпилепсии годами остаются непостоянные, мигрирующие сильные боли по всему телу.
Ну вот, пожалуй, и все. К этому списку можно добавить разве что еще врожденное искаженное восприятие нервными окончаниями тела сигналов извне. Тогда они как будто причиняют боль, хотя на самом деле болевыми не являются. А кроме этих случаев необоснованных болей в природе не существует. Да и явления, что я перечислил, редки настолько, что большинство врачей сталкивается с чем-то подобным, от силы, один-два раза за всю свою практику.
Когда боль зарождается не в нервных окончаниях мозговой оболочки или тканей (то есть не служит результатом заболевания самих нервов), следует начинать искать ее причину в прочих органах тела. Классификаций болевых ощущений на свете существует много, но мы воспользуемся только одной, самой важной для нас – на основе того, можем ли мы избавиться от болей сами или нет. То есть фактически по степени тяжести заболевания.
Я имею в виду то, что многие виды болей без помощи медикаментов, специальных терапевтических процедур и даже операции снять невозможно. В лучшем случае получится облегчить свое состояние до такой степени, чтобы ухитриться добраться до ближайшей больницы самостоятельно. И то ненадолго. Поэтому причину болей необходимо выяснять всегда до того, как приниматься за их устранение.
С другой стороны, абсолютное большинство болей с помощью средств альтернативной медицины удается ослабить примерно в полтора-два раза, сроком до шести часов. Просто следует помнить, что такого рода терапию чаще всего приходится применять параллельно лечению основного недуга, а не вместо него. Однако в иных ситуациях даже такой результат ценится на вес золота. Допустим, при наличии неизлечимых и мучительных заболеваний.
Так как же возникает боль? Обычно – как результат раздражения болевого рецептора. Что такое болевой рецептор? Это понятие относится к европейской медицине и обозначает отросток нервной ткани, который от самой поверхности кожи ведет через все тело к головному мозгу. Разница между болевыми и любыми другими рецепторами состоит в том, к какой области мозга подводит другой конец рецептора. То есть нервы-то везде одинаковы, как и сигналы, которые по ним проходят. Но идут они различными путями и обрабатываются разными участками коры.
Да, в этот момент будет логично подумать, что раз все так просто, то, стало быть, с помощью скальпеля теоретически вполне реально сделать, скажем, зрение слухом. Так, на грани эксперимента! Отвечу, что это действительно вполне реально. «Попутать» сигналы может и мозг. Под воздействием некоторых наркотических веществ, скажем. Или когда кора головного мозга при рождении сформировалась с дефектом. Это называется синестезией – способностью воспринимать звук через цвет, цвет через вкус – и т. д. В норме такая способность отчасти доступна любому из нас. Только называется она сравнением или воображением.
Допустим, кому из нас ощущение холода может представиться зеленым или оранжевым? Никому. Только синим или бирюзовым. А острое, приготовленное по-восточному блюдо может быть окрашено для нашего воображения в цвете морской волны? Нет, в цвете морской волны мы еще способны увидеть суши – блюдо традиционной японской кухни, в коем используется минимум специй и только самые толерантные к собственному вкусу ингредиентов соусы. Арабская же, азербайджанская, турецкая кухня, которую отличают сильно пахнущие пряности, обилие жира и манера хорошо прожаривать мясо, бывает исключительно красная или бордовая!
Убедились? Конечно, то, что мы смогли себе тут условно нафантазировать, не идет ни в какое сравнение с настоящими ощущениями при синестезии. Она похожа на волшебство – именно оттого так и притягательны для многих людей наркотики. В наркомании чисто химическая привычка составляет лишь половину дела. А вторая половина образуется из неспособности зависимого отказаться от яркости и необычности восприятия мира, которое даруют ему наркотики.
Так что изменить до неузнаваемости работу нервных окончаний в тканях тела и коры головного мозга достаточно несложно. И доступно такое явление только благодаря сходству нервных отростков, в обычном состоянии передающих разные по смыслу сигналы. Что такое сигнал? Слабый электрический импульс. Где электрический разряд обретает смысл? В мозгу. Как мозг отличает боль от прикосновения, зрение от слуха? Для этого в его коре существуют центры, призванные обрабатывать сигналы от тех или иных нервных «проводков». Благодаря подобному распределению по зонам он еще и точно знает, откуда поступил в него тот или иной сигнал. Последнее свойство позволяет нам быстро отдернуть от горячего именно ту руку, которой мы прикоснулись к раскаленному предмету. А вовсе не ногу, да еще и с противоположной стороны…
Когда какие-то из участков коры повреждены, центры, отвечающие за обработку отдельных сигналов, мигрируют – перемещаются в смежные, не задетые области. Причем, делают они это достаточно свободно. То есть нервные клетки коры ведь тоже все одинаковые. А потому функции отмерших клеток соседние живые перенимают без труда. Но как же происходит, что в обычном состоянии сигналы никогда, даже случайно, не путаются между собой? Более того, каким образом у мозга получается не только воспринять и обработать правильно один какой-то сигнал, но и выдать «в ответ» на него целый набор четко скоординированных действий?
Думаю, наличие у каждого нерва множества ответвлений ни для кого секретом не является. Равно как и то, что все нервы, пронизывающие ткани туловища, ведут в головной мозг не напрямую, а через мозг спинной, расположенный внутри позвоночного столба. Так, через всю, допустим, руку от плеча до середины ладони проходит один крупный, центральный нерв. От него в каждую мышцу ответвляются отростки поменьше. И эти вторичные отростки, в свою очередь, обильно ветвятся, чтобы охватить каждое волокно отдельных мышц. Эта структура повторяет структуру ветвей дерева – один в один. А значит, нам будет несложно представить ее себе наглядно.
Теперь предположим, что мы прищемили палец. В подушечках пальцев у нас очень много нервных окончаний – если назову цифру в несколько сотен, наверняка ошибусь в меньшую сторону. Природой положено, чтобы наши подушечки были самой чувствительной частью кисти. Но все мелкие веточки сходятся к единому, центральному именно для пальца нервному стволу. Ближе всего к поверхности расположено его окончание, а место это находится у основания ногтя – там, где у всех людей виднеется такое белое полукружье на ногтевой пластине. Убедиться в правоте моих слов проще некуда – достаточно сильно надавить на ногтевую лунку другим пальцем. Ощущение непередаваемое, верно? Такое может сообщить лишь нервная ткань.
Итак, то, что почувствовали все одновременно нервные окончания наших подушечек, когда познакомились с дверным полотном гораздо ближе желаемого, они передали в один общий для них ствол. Тот, в свою очередь, отправил данный импульс дальше и выше – через всю кисть и запястье. И так – пока он не дойдет до центрального нервного ствола конечности, ведущего прямо в спинной мозг. В случае с рукой – в точку, расположенную на уровне седьмого позвонка.
Как видим, в случае с нервными окончаниями тканей множество сигналов как бы поэтапно вливаются во все более крупные и универсальные стволы нервов. Будто система уже не веток, но скорее проводов – линия электропередач от отдельной квартиры до самой электростанции!
На самом деле, внутри крупного нервного ствола сигналы от мелких волокон не становятся одним общим. Они так и передаются – в одном направлении, но каждый по отдельности. Нервная ткань, как и любая другая, образована мириадами клеток. И все эти клетки способны проводить импульс по цепочке, от начальной к конечной. Подобно волокнам кабеля. Так что крупные нервные стволы вполне могут себе позволить какую угодно, говоря технически, пропускную способность. Превысить ее достаточно сложно: человек умирает от болевого шока гораздо раньше…
Эти волокна или, если угодно, цепочки передачи сигнала называются синапсами. Синапс – это, стало быть, канал связи одной нервной клетки с другой. Они могут и меняться: синапсы непостоянны потому, что один и тот же нервный ствол проводит как ощущение шероховатости дверного косяка при прикосновении к нему, так и боль от удара им же по пальцу. Синапс образуется для каждого конкретного случая отдельно и затухает со временем. А в следующий раз та же самая клетка, приняв сигнал, может передать его «товарке», находящейся не справа, а, положим, слева от нее.
Таким образом, каждый мелкий сигнальчик от наименьшего нерва подушечки прищемленного пальца проходит весь путь аж до коры головного мозга совершенно неизмененным. Не секрет, что большинство ощущений мы начинаем воспринимать как боль только от определенной их интенсивности, верно? Смотрим мы на огонек свечи – и можем смотреть, в сущности, практически бесконечно, пока не надоест. А попробуем мы посмотреть прямо на солнце – и глаза тотчас же заболят, начнется резь и потекут слезы. В чем разница? Верно, в степени яркости света. Точно так же и со слухом, и с осязанием. Мозг, воспринимая сигналы от органов чувств, делает выводы еще и на основе их количества, прошедшего по одному и тому же синапсу.
В итоге мы видим, что кора головного мозга при получении каждого конкретного импульса «знает» о нем сразу очень многое. В зависимости от полушария, в который поступил сигнал, она может судить, в какой половине туловища наметилась проблема. Место входа синапса в спинной мозг позволяет ей определить с ходу, о каком органе или конечности идет речь. Наконец, частота, количество и сила поступающих импульсов сообщают полную картину о степени серьезности повреждения. Что же до точности ее реакции на событие, то здесь вообще никакой проблемы нет: цепочка, по которой пришел импульс – вопрос, еще не распалась к моменту «отправки» ответной команды из коры. Этот ответ просто придет тем же путем, да и все!
Почему я столь подробно останавливаюсь на механизме передачи болевых (впрочем, и других тоже) сигналов из органов в головной мозг? Думаю, моя цель очевидна: у болевых ощущений существуют свои странности. И эти странности сами по себе способны иногда усугублять наши страдания. Почему от боли зачастую можно отвлечься каким-либо интересным занятием? Как так выходит, что наркотические вещества в большинстве способны уменьшать боль? Каким образом получается, что боль от поврежденного участка нередко распространяется на соседние, здоровые ткани?..
Ответы на первые два вопроса у нас уже есть. Отвлекаясь, мы заставляем наш мозг переключить свою активность на другую деятельность – то есть, выражаясь научно, создаем в коре новый, более сильный очаг возбуждения. А наш мозг, работающий подобно компьютеру, не может в равной степени активно работать сразу над всеми поставленными перед ним задачами. Он бросает доступные ресурсы на рассмотрение заданного ему интересного вопроса. А в том его участке, что отвечает за обработку болевых сигналов, за счет этого наступает некоторое затишье. Сигналы медленнее принимаются и обрабатываются. Возникает впечатление, будто боль утихла.
Что до наркотических и анальгезирующих веществ, то их действие не всегда одинаково. Наркотические вещества обычно повышают болевой порог – снижают чувствительность коры головного мозга к поступающим импульсам. Болеутоляющие же средства нарушают образование синапсов между клетками нервного ствола. В результате добрая половина сигналов попросту перестает доходить до мозга. А стало быть, мы перестаем воспринимать боль.
А вот третий вопрос пока остается открытым. Мы уже понимаем, что хоть веточек у нерва и много, но растут-то они все из общего ствола. А значит, теоретически вполне возможно, что соседние отростки иногда оказываются частично вовлеченными в процесс. На практике же одно другое не объясняет. Если бы все было так, ни о какой четкой, слаженной передаче нервных импульсов и речи бы быть не могло!
Частично эффект иррадиации сигнала в соседние, не задетые травмой напрямую отростки, существует. Здесь дает о себе знать особенность работы коры. Нервные клетки бывают нескольких типов, и далеко не все их загадки еще раскрыты наукой под названием медицина. Дело в том, что у каждой нервной клетки есть отростки – те самые, которыми она соединяется с клетками по соседству и по которым передаются импульсы. Причем отросток, способный передавать сигнал от этой клетки к соседней, бывает лишь один. Он называется аксоном и имеет белый цвет из-за того, что его покрывает оболочка особого белка – миелина. Аксон – это самый быстрый канал передачи сигнала. И все благодаря миелину!
А вот отростков, принимающих сигналы от прочих клеток, у нейронов обычно довольно много. Эти отростки не имеют оболочки и проводят сигналы значительно медленнее. Зато ветвятся они очень активно, потому и зовутся дендритами. Иначе говоря, каждая клетка нервной ткани может принять одновременно много сигналов с разных, что называется, сторон. А отправить – только один. Когда мы видим белую нервную ткань, мы делаем вывод, что клетки, из коих она состоит, связаны небольшим количеством дендритов. Когда же она серая, наверняка при взгляде под микроскопом от ветвистых дендритов у нас зарябит в глазах.
Так вот, нервы, проходящие через ткани, обычно белые. В этих клетках преобладают высокоскоростные, с односторонней проводимостью аксоны. А кора головного мозга – серая из-за обилия дендритов. И потому у мозга существует собственный механизм торможения деятельности этих клеток. Тормозить их работу необходимо потому, что за счет тесноты связей между своими клетками кора имеет свойство реагировать на некоторые события всплесками лавинообразной активности. Вернее, имела бы, не будь этого торможения. Те, у кого оно срабатывает неправильно или не всегда, называются эпилептиками. А те, у кого торможение преобладает над активностью, – это шизофреники. Потому шизофрению и определяют еще как состояние хронического самогипноза.
Итак, распространение болевых ощущений от задетых патологией отростков к здоровым (полное или частичное) невозможно. А вот кора головного мозга нередко воспринимает «соседние» сигналы точно так же, как и прямые, – как боль. Она просто так работает, ничего не поделаешь. Остается только пить валерьянку – вероятнее всего, от «примкнувших» к основным болей она избавит.
В то же время эффект распространения боли от разрушенного зуба по всей челюсти – явление очень частое. Вот тройничный нерв, проходящий через обе наши челюсти, здесь составляет обидное исключение из правила. Никакой мозг в том не повинен – сигналы от воспаленной пульпы (отросток тройничного) действительно частенько иррадируют в смежные с ним участки нерва. Не правда ли, крайне неуместное свойство?
Но существует и другой сценарий. Обычно не травматической природы – то есть когда заболевание тканей носит приобретенный и хронический характер. Например, когда речь идет о патологиях скелета, ведущих к нарушениям работы мышц. Предположим, если наметились очаги воспаления, боль возникнет. Скорее рано, чем поздно. Это неизбежно потому, что воспаление вызовет отек тканей, а тот уж – ущемление нервов, в них проходящих. Затем воспалятся и сами нервы.
В таких случаях болевые ощущения провоцируют спазм – резкое дополнительное сокращение мышц. Спазм затрагивает области куда более обширные, чем изначальная проблема. А поскольку при спазме сжатие происходит гораздо более сильное, чем при нормальной работе волокон, мы получаем еще несколько вторично ущемленных нервов вдобавок к тем, что запустили этот процесс. И такая привычная, естественная, понятная с рождения способность человека двигаться быстро превращается в источник невыразимых страданий. Насколько быстро? В зависимости от сути проблемы, места ее сосредоточения и типа тканей жизнь может превратиться в кошмар уже за пять-шесть часов.
Подведем небольшой итог всего изложенного выше. Почему возникает боль? Прежде всего, в результате травмы. Затем, как признак патологического процесса – воспаления, некроза, злокачественного перерождения, интоксикации, инфицирования тканей (в том числе самих нервов). Далее, она может возникнуть в виде реакции на избыточное раздражение органов чувств – громкого звука, яркого света, непомерного давления и проч. И разумеется, в случаях такого редкостного невезения, как поражение болевых центров головного мозга, образования именно в них эпилептических очагов или врожденного дефекта развития центральной нервной системы.
Как передается болевой сигнал? По древовидной системе нервных волокон, от пораженного участка сначала в спинной, а после – ив головной мозг. Сигнал от каждого рецептора поступает туда отдельно. Это становится возможным благодаря системе временно образуемых химических связей между отростками отдельных нейронов – так называемых синапсов. Благодаря системе синапсов, создаваемых нейронами для каждого отдельного случая тоже отдельно, вероятность попадания сигнала «не по адресу» практически исключена.
Однако особенность строения и назначения коры головного мозга такова, что нередко она сама способна симулировать усиление, ослабление или распространение боли на не задетые патологией по факту ткани. Это связано, во-первых, с ее склонностью реагировать на раздражение всплесками активности, которая способна молниеносно охватить все клетки серого вещества без исключения. И во-вторых, с тенденцией, так сказать, четко расставлять приоритеты при решении нескольких задач одновременно. Кроме того, болевые ощущения в известной степени и сами могут ухудшать не только психологическое, но и физическое состояние больного. Последнее происходит за счет появления смежных условных реакций – спазмов, добавочного напряжения, вынужденных ограничений подвижности, нарушения кровообращения.