Рецензенты:
проф. И.Д. Стулин,
проф. И.С. Денищук
Лекция 1
Медицинские, социальные и экономические аспекты проблемы инсульта
Инсульт: медицинский термин и клинический синдром
В последние годы население Российской Федерации – страны с убывающим населением, благодаря экономическим потрясениям, обогатилось совершенно новыми, ранее незнакомыми обывателям словами, такими, например, как «волатильность» или «котировки». Расширение словарного запаса масс как нельзя более точно отражает процесс глобализации той или иной проблемы. Экономический кризис затронул интересы миллионов невинных людей, и они в одночасье узнали, что котировки к котам не имеют никакого отношения, но зато существенно влияют на зарплату и цены на продукты.
Слово ИНСУЛЬТ уже давно перестало быть только медицинским термином и получило широкое звучание в публикациях, предназначенных для широкого круга читателей. Это свидетельствует, прежде всего, о том, что болезнь, которая скрывается под этим термином, стала частью повседневной жизни. Теперь это слово не требует перевода и даже в бытовой речи, чаще всего, можно услышать правильное ударение на последнем слоге, чего раньше не обнаруживалось и в профессиональной среде. Лингвистические успехи широких слоёв населения не случайны – инсульт уверенно входит в число самых распространенных заболеваний. После простуды, конечно. Если бы всё ограничилось знакомством с новыми словами, то это не стало бы предметом для серии лекций, адресованных врачам общей практики, которые первыми сталкиваются с сосудистыми катастрофами. Проблема заключается в том, что вынужденное знакомство в любой момент может состояться не с термином, а с инсультом. И вероятность этого события для врачей «первого контакта» чрезвычайно велика. Представления о природе, причинах и механизмах сосудистых заболеваний мозга для терапевтов не менее важны, чем для специалистов-неврологов.
Заметим, однако, что наряду с хлёстким французским словом «инсульт» существует и более старое, весьма точное определение сущности острого нарушения мозгового кровообращения – «мозговой удар».
Клинические проявления инсульта характеризуются стремительным, часто мгновенным возникновением признаков утраты важнейших функций центральной нервной системы. Потеря речи, памяти, сознания, движения, чувствительности, зрения, координации в пространстве – подобные симптомы, как правило, свидетельствуют о повреждении головного мозга или других структур центральной нервной системы.
В клинической практике различают общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга. Головная боль, тошнота, головокружение, нарушения сознания – эти признаки неблагополучия чаще всего относятся к общемозговым симптомам.
Очаговые симптомы возникают в зависимости от локализации повреждения. На основании очаговых симптомов устанавливается топический диагноз. Как правило, повреждения больших полушарий мозга приводят к нарушениям высших корковых функций: мышления, памяти, обучения. В левом полушарии топически представлены такие функции как речь, узнавание на основе собственного опыта, профессиональные и бытовые навыки. Правое полушарие «отвечает» за пространственные, временные представления, образное мышление и «стратегическое планирование» – создание модели потребного будущего. Повреждения глубоких отделов мозга (ствол) приводит к нарушениям дыхания, работы сердца. Здесь же расположены центры управления движениями глаз. Мозжечок с его многочисленными связями непосредственно «организует» координацию движений.
Наиболее демонстративные признаки повреждения головного мозга связаны с параличами (парезами) и расстройствами чувствительности. Как правило, нарушения движений при острых нарушениях мозгового кровообращения (параличи) затрагивают правые или левые конечности – так называемый, «геми-тип» неврологических симптомов. Нередко и расстройства чувствительности, связанные с повреждением мозга, обнаруживают подобные признаки (гемигипестезия).
Разрушение головного мозга вследствие нарушения его кровоснабжения возникает почти так же быстро как повреждение, которое могло бы возникнуть в результате травмы. Отсюда и сложившаяся аналогия – удар. Обстоятельство это обусловлено важной ролью и особенностями функционирования головного мозга: составляя всего лишь 5~б% от массы тела, этот орган потребляет более 20 % сердечного выброса (объема крови, поступающего в аорту после систолы).
Несмотря на мощные сосуды – головной мозг снабжается четырьмя крупными артериями, замкнутыми в единую сеть – центральная нервная система является наиболее уязвимой частью человеческого организма в случае возникновения каких-либо сбоев в работе сердца и сосудов.
Дело в том, что ткани центральной нервной системы, в том числе её главная структурная единица – нейрон, очень чувствительны к недостатку кислорода и питательных веществ. Двух минут ограничения кровоснабжения вполне хватает для того, что бы наступили необратимые повреждения структур головного мозга. Тончайшая сеть из 10–13 млрд, специализированных клеток, имеющих многочисленные функциональные контакты и в десять раз больше вспомогательных клеток нейроглии, требует энергии и бесперебойного снабжения кровью.
Стабильность необходима и в отношении физических свойств крови: вязкости, плотности, текучести, температуры.
Сложная деятельность центральной нервной системы определяется функцией нейронов. Функциональные связи нейронов, их работоспособность, страдают даже тогда, когда не наступают их структурных изменений (повреждений).
Разрушение нейронов необратимо, хотя это и не означает, что повреждённая нервная система не может восстановить свою функцию.
Нейрон выглядит как крупная клетка, имеющая многочисленные связи с другими клетками, что и обеспечивает механизм сложного функционирования нервной системы.
Нервная система и головной мозг имеют значительные функциональные резервы. Головной мозг способен к обучению, восстановлению функций и обладает значительной пластичностью. Но для этого требуется время. Утрата функций в случае повреждения возникает стремительно. В результате острого нарушения мозгового кровообращения мозг отказывает без всякого предупреждения.
Известный писатель потерял сознание за рулём. Популярный актер, проснувшись утром, обнаружил, что не может встать. Политик, во время публичного выступления, вдруг забыл все слова. Великий путешественник почувствовал резкую слабость левой ноги и оказался в больнице, так и не достигнув своей цели. Об этом сообщили газеты и радиостанции. Никому не известный человек без определенного места жительства, ночевавший на парковой скамейке, потерял сознание еще вчера.
Планетарный сердечно-сосудистый кризис
Знает об этом вся страна или беда приходит в отдельную семью, затрагивает ли болезнь одинокого человека, или поражает главу межнациональной корпорации, но каждые 1,5 минуты инсульт настигает кого-то из окружающих нас людей. В последние годы это стало настолько заметно, что теперь, с проблемой ухода и лечением близкого человека сталкивается каждая двадцатая семья.
В 1975 году в нашей стране показатель заболеваемости инсультом не превышал 2,0 на 1000 населения (в течение года двух человек из тысячи настигал мозговой удар). За последние 10 лет этот показатель существенно увеличился и достиг 2,5 – 3,0 на 1000 населения. Уровень заболеваемости инсультом в Москве за 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения. Не лучше выглядит ситуация и в других крупных городах. Не исключено, что удручающая статистика крупных городов связана лишь с лучшей диагностикой острых нарушений мозгового кровообращения и при ближайшем рассмотрении заболеваемость в небольших населенных пунктах окажется не меньше, а может быть и больше.
Около 500 тысяч случаев мозгового удара в год – это много, для страны с населением немногим превышающим 140 млн. Более миллиона человек, перенесших инсульт, и оставшихся после этого в живых составляют заметный слой в обществе!
Колоссальной медицинской и социальной проблемой становится инсульт именно для этих больных – переживших сосудистую катастрофу.
Мозговой удар отличается от многих других болезней своими разрушительными последствиями и занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности.
Средняя продолжительность жизни больных, пострадавших от первого инсульта приближается к 8 годам, пострадавших от второго – к четырём. И это уже другая жизнь. Жизнь прикованного к постели, беспомощного человека, часто не способного к элементарному уходу за собой. По данным Национального регистра инсульта, 31 % пациентов, перенесших мозговой удар, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20 % больных не могут самостоятельно передвигаться.
Социальные и экономические аспекты проблемы инсульта в нашей стране изучены мало, но самый поверхностный анализ показывает такую ее тяжесть, которую трудно преувеличить с самых пессимистических позиций. Стоимость лекарств, необходимых для непрерывного лечения, стоимость обследования, ухода, транспортного обслуживания намного превышает экономические возможности большинства семей. Известно, что затраты на лечение и обслуживание одного больного, перенесшего инсульт, в Европейских странах колеблются от 26 до 40 тысяч Евро в год. С учетом дороговизны лекарств, в нашей стране эти расходы могут быть еще больше. Поскольку величина таких затрат для большинства семей совершенно не реальна, можно с уверенностью предположить, что огромное большинство больных, пострадавших в результате мозгового удара, необходимой помощи просто не получает.
Но экономическая составляющая проблемы этим не ограничивается. Появление в семье тяжелобольного человека, как правило, изменяет жизнь и других близких. Кто-то вынужден оставить работу для того, что бы обеспечить уход за больным, кто-то должен сократить рабочий день, отказаться от командировки, дополнительной работы. Как правило, больному необходимо выделить отдельную комнату в квартире, обеспечить необходимые приспособления для гигиены и ухода.
Вот обычная история одной семьи, довольно типичный случай из практики.
Женщина 46 лет, преподаватель высшего учебного заведения. Находится под наблюдением врачей по поводу артериальной гипертонии и стойкого невротического расстройства. Постоянно получает психотропные препараты и лекарства для снижения артериального давления.
Жизнь, в своей первой половине, складывалась вполне благополучно. К 28 годам кандидат технических наук с хорошими перспективами служебного роста. Благополучная семья, проживавшая в небольшой квартире на окраине Москвы, муж, сын, работа над докторской диссертацией. Трагедия произошла 12 лет назад – у мамы случился инсульт. Из больницы забрали на носилках. Паралич, нарушения речи, нарушения глотания. В больнице сделали всё, что могли. Но больше никогда, никто и ничем этой семье не помог. Муж умер через 3 года от инфаркта. Сын женился и переехал на другую квартиру. Диссертация забыта. Все деньги уходили на лекарства и оплату труда сиделки, которая присматривала за больной утром и днем.
Можно ли хотя бы приблизительно оценить социальные и экономические потери семьи в результате этой трагедии?
Сложившееся в последнее время понятие «нагрузка от инсульта» включает в себя всю тяжесть проблем, которые необходимо решать государственным учреждениям, больницам и поликлиникам, родственникам пострадавшего и самому больному в связи с сосудистой катастрофой, постигшей семью. Основная тяжесть этой нагрузки ложится на родственников больного. К сожалению, в нашей стране практически невозможно пристроить на лечение тяжелобольного человека, не способного обслуживать себя. Но, государственная система здравоохранения принимает на себя первый удар – оказание неотложной помощи и лечение пострадавших в больнице. Даже официальные данные о затратах на лечение больных, пострадавших от инсульта впечатляют. Федеральная программа «Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» (в последующем для краткости будем называть ее Федеральной Программой) учитывает прямые расходы, непосредственно связанные с инсультом: стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику. Общая сумма расходов из расчета на 499 000 больных в год достигает астрономической величины в 63 млрд, рублей. Непрямые расходы государства могут быть определены весьма ориентировочно. Но если они учитывают хотя бы преждевременную смертность, инвалидность и временную нетрудоспособность, то их объем превышают 300 млрд, рублей в год! Они стали бы еще выше, если бы расчеты учитывали весь комплекс проблем, включая экономические потери семьи.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, за период 2005 – 2015 годы, потери валового продукта в России из-за преждевременных смертей от сердечно-сосудистых причин могут составить 8,2 трлн, рублей. Заметим попутно, что эти потери вполне сопоставимы с затратами на оборону и образование.
Таким образом, не будет преувеличением утверждать, что проблема инсульта имеет национальное значение, а появление термина «сосудистые катастрофы» представляется вполне уместным, ведь потери, которые приносят обществу, экономике, семье сердечно-сосудистые заболевания по своим масштабам и последствиям действительно катастрофичны.
В учёном сообществе еще не сложилось окончательное мнение о причинах совершенно отчетливого роста сердечно-сосудистых катастроф в последние десятилетия. Самым убедительным аргументом, объясняющим увеличение заболеваемости, остаётся фактор «старения» населения. Действительно, взаимосвязь инсульта с возрастом представляется совершенно очевидной.
Поскольку средняя продолжительность жизни жителей планеты неуклонно растет и в некоторых странах уже достигает 83 лет, что выходит за пределы представленной на рисунке шкалы, то высокая заболеваемость представляется как вполне объяснимый, более того, закономерный факт. Этого было бы вполне достаточно, если бы не одно противоречие:
Динамика роста заболеваемости инсультом в последние годы определяется больными, не достигшими 60-летнего возраста.
К тому же в России средняя продолжительность жизни еще очень далека от крайних правых столбиков диаграммы, а находится как раз в её середине.
Тем не менее, возрастной фактор, тесно связанный с сердечно-сосудистыми болезнями, без сомнений существует и его значение, вместе с увеличением доли пожилых людей в популяции будет увеличиваться. Современные критерии определения возрастных категорий постепенно сдвигаются в сторону увеличения и по новейшим представлениям экспертов Всемирной Организации Здравоохранений, пожилой возраст наступает только после 64 лет. Может быть, через несколько лет пожилыми будут называть людей старше 70 лет. Но ведь это не меняет сути дела. Будем мы причислять определённые группы населения к категории пожилых или нет – доля людей преклонного возраста в популяции неуклонно растёт. В России пожилые люди составляют около 22 % населения страны и этот фактор, безусловно, связан с неуклонным увеличением числа инсультов.
Справедливости ради, необходимо отметить, что инсульт становится все более актуальной проблемой не только для России. В Китае абсолютное число больных, пострадавших от инсульта, сравнимо с количеством таких больных во всем остальном мире. Не уменьшается число заболевших на Американском континенте. Проблема приобрела такое большое значение, что в 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения признала инсульт всемирной эпидемией, угрожающей человечеству.
Очевидно, что заболеваемость инсультом тесно связана с возрастом, но еще более значительна эта связь с заболеваниями сердца и сосудов. По-видимому, всё более широкое распространение в популяции заболеваний сердечно-сосудистой системы является отражением каких-то глобальных тенденций, характерных для современного периода развития цивилизации. Суть этих процессов заключается в быстром изменении самого способа существования человека. Эта касается всех сторон жизни: двигательной активности, питания, характера работы – всего того, что называется образом жизни. Не исключено, что заболеваемость носит периодический характер, связанный с глобальными изменениями климата, активности Солнца, геофизических и других факторов.
Самые длительные наблюдения, которые заслуживают доверия в отношении достоверного определения причин смерти, приводят Howard G., Howard V.J. (2002 г.) в книге «Предупреждение инсульта». Период, который анализируют авторы – около 100 лет. Исследуя показатель смертности, который самым тесным образом связан с заболеваемостью, авторы приходят к выводу, что в середине прошлого века цивилизация переживала небывалый рост сердечно-сосудистых катастроф и связанных с ними смертей.
Кривая, отражающая смертность (количество умерших на 100 000 населения), выглядит как незаконченная синусоида. Как молода ещё медицина в её современном понятии, седиными представлениями о болезнях, сданными статистики, с результатами объективных исследований! Однако и этого периода времени вполне достаточно, для того, чтобы понять: заболеваемость подвержена действию глобальных закономерностей, космической периодичности. Не исключено, что эта периодичность обусловлена, прежде всего, солнечной активностью. Достаточно познакомиться с трудами А.Л.Чижевского, что бы убедиться в зависимости биосферы Земли от энергии Светила. В середине прошлого века, в период синхронизации ритмов Вселенной, не только болезни сердца и сосудов поражали человечество. Множество социальных, экономических и военных потрясений оказало существенное влияние на развитие популяции.
В конце 60-х заболеваемость уменьшилась. Этот период совпал с появлением и развитием новых медицинских технологий, созданием более эффективных лекарственных препаратов, совершенствованием методов диагностики. До начала 80-х ещё были все основания для оптимизма – заболеваемость снижалась, еще быстрее снижалась смертность. В клиническую практику прочно внедрилась сердечно-сосудистая хирургия с новыми, многообещающими возможностями. Но, в конце XX века, несмотря на величайшие научные открытия и совершенствование медицинской практики, количество инсультов и инфарктов вновь стало увеличиваться. Если рассматривать подобные колебания в рамках 100-летнего цикла, то вершины сердечно-сосудистая заболеваемость достигнет к середине XXI века.
Прогноз, обнародованный специалистами в начале нынешнего века, если не во всём мире, то в России, пока оправдывается. За последние 5 лет в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли более 6,4 млн. человек. При этом, в структуре острых сосудистых заболеваний сердца и мозга инфаркты миокарда к инсультам соотносятся как 1:3. Больных, пострадавших от инсульта в стационарах стало больше, чем пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда.
Тенденция к увеличению заболеваемости и распространению болезней сердца и сосудов на более молодые категории людей отчетливо оформилась в XX столетии и сохраняется в XXI веке. Например, частота диагностики артериальной гипертонии у подростков только в течение последних 20 лет увеличилась более чем в 3 раза. Случаи инсульта и инфаркта у людей, не достигших 50-летнего возраста, перестали быть редкостью. По статистическим данным за 2008 год, около 20 % больных, пострадавших от острого нарушения мозгового кровообращения, не достигли пенсионного возраста. «Омоложение» инсульта и других болезней сердечно-сосудистой системы становится все более очевидным фактом. Отсюда и совершенно новая проблема – возрастающая преждевременная смертность и инвалидность в трудоспособном возрасте.
Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, специалисты предполагают дальнейший рост заболеваемости, в структуре которой, все более значимое место будут занимать острые нарушения мозгового кровообращения.
На фоне обострения проблемы представляет существенный интерес анализ эффективности современной медицины, которая противостоит новой угрозе.
Смертность от инсульта, безусловно связана с заболеваемостью – больше случаев острых нарушений мозгового кровообращения – больше случаев смерти. Но в нашей стране эта зависимость не слишком прямая. Различия в уровне смертности от инсульта в разных регионах достигают 20,5 раз! (Скворцова В.И., 2007). Это значит, что вероятность умереть от инсульта в одном городе в 20 раз выше, чем в другом. Подобные данные свидетельствует о различном качестве оказания медицинской помощи в разных больницах и разных регионах страны.
Если достижения отдельных медицинских центров и провальные показатели некоторых больниц усреднить, то ежегодная смертность от инсульта в России окажется одной из самых высоких в мире – 175 человек на 100 тысяч населения. Для сравнения: в Швейцарии и Канаде этот показатель не превышает 25. Другими словами, в нашей стране люди умирают от инсульта в 7 раз чаще! С инфарктом ситуация выглядит немногим лучше. Летальность от инфаркта миокарда (процент умерших в больнице от числа поступивших) достигает 12 – 15 %, что примерно в три раза выше, чем в странах Западной Европы и в США.
Высокая заболеваемость в сочетании с недостаточно эффективной и несвоевременной помощью приводит к тому, что жизненную дистанцию от 15 до 65 лет в России благополучно проходит только половина мужчин!
На эту статистику оказывают влияние и другие причины смерти, в том числе травматизм и алкоголизм – маркеры социальной неустроенности общества.
Если сопоставлять динамику общей смертности в России, «новых» и «старых» членов Европейского Союза, то окажется, что очевидные негативные тенденции в нашей стране стали проявляться в период социальных потрясений – в начале 90-х годов. Р.Г.Оганов (2007) справедливо связывает рост смертности с неудовлетворённостью населения условиями труда, быта, низким уровнем медицинской помощи.
Несмотря на то, что общая смертность обусловлена разными причинами, основными виновниками преждевременной смерти остаются инсульт и инфаркт. Ведь на долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех зарегистрированных случаев смерти.
Вероятно, рост заболеваний сердечно-сосудистой системы и связанных с ними осложнений станет главной «головной болью» систем здравоохранения большинства стран мира. Доклад ВОЗ «Сердечно-сосудистые заболевания» (Бюллетень № 317, сентябрь 2009) констатирует следующие факты:
• Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире, ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний;
• В 2004 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,1 миллиона человек, что составило 29 % всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 5,7 миллиона человек – в результате инсульта.
• Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 82 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходит в экономически развитых странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин.
• К 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти.
Необходимо отметить, что новые медицинские технологии оказывают все более заметное влияние на состояние проблемы. К сожалению, они еще не снизили заболеваемость, но уже существенно изменили исходы инсульта. Снижение летальности (процент умерших в больнице от числа поступивших) стало наиболее заметным результатом внедрения в клиническую практику новых методов диагностики и лечения. Около 20 лет назад в неврологических отделениях больниц умирало почти 30 % больных, поступивших по поводу инсульта. Теперь многие клиники снизили этот показатель до 8 %.
Приходится признать, что человечество, увлеченное расчетами экономических индексов, потерями дивидендов и выплатой бонусов, углубляется в сердечно-сосудистый кризис, который по своим последствиям может оказаться более тяжелым, чем кризис финансовый. «Ликвидности» можно подпечатать, «ноликов» в финансовой отчетности – подрисовать. В конце концов, экономика – игра, условия которой во многом определяются самими участниками. Хуже со смертностью населения и утратой трудоспособности – законы функционирования акционерного общества не распространяются на законы существования популяции. А смерть, в отличие от банкротства, всегда настоящая.
Острые нарушения мозгового кровообращения: сущность и разнообразие
ИНСУЛЬТ – это клинический синдром внезапного повреждения головного мозга в результате нарушения его кровоснабжения. Это всегда осложнение или исход разных заболеваний и патологических процессов, которые разрывают здоровье в самом тонком месте, которым всё чаще становится головной мозг.
Множество причин может привести к острому нарушению мозгового кровообращения. Изучение различных путей возникновения и развития синдрома сосудистого повреждения мозга привело к формированию концепции гетерогенности инсульта (Н.В.Верещагин с сотрудниками). Тщательное изучение всех путей возникновения сосудистой катастрофы привело к открытиям, многие из которых имеют важное практическое значение. Ведь ещё 20 лет назад все инсульты разделяли на две группы: кровоизлияния в мозг и ишемический инсульт.
Ишемический инсульт связывали с образованием внутри артерии сгустка крови (тромба), а геморрагический – с разрывом артерии и кровоизлиянием в ткани мозга. Когда при исследовании мозга больного, умершего от ишемического инсульта, тромба не находили, то такие инсульты называли просто – нетромботическими.
Кровоизлияния в мозг, как правило, связаны с артериальной гипертонией и такими изменениями сосудистой стенки, которые легко приводят к ее разрыву. Кровоизлияние в мозг, как правило, протекает тяжело, с потерей сознания, параличами и другими проявлениями грубых повреждений мозга.
Компьютерная томография обнаруживает участок излившейся крови (гематому).
Считается, что наиболее частой причиной разрыва является аневризма – мешотчатое расширение сосуда с ослаблением прочности сосудистой стенки.
Аневризма может быть врожденной особенностью развития сосудистой системы, но может возникнуть в результате травмы или болезни (воспалительный процесс, например). Но, чаще всего, расширение сосуда на небольшом участке бывает связано с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки.
Атеросклеротическая бляшка истончает оболочки артерии, способствует образованию тромбов и разрывов. При определенных условиях (физические нагрузки, высокое артериальное давление) эти изменения могут привести к разрыву и кровоизлиянию.
Ишемические инсульты при ближайшем рассмотрении составляют неоднородную группу сосудистых повреждений мозга, которая не всегда связана с закупоркой сосуда тромбом. В некоторых случаях причина недостаточного питания мозга лежит за пределами головы и связана с нарушениями в работе всей системы кровообращения. Например, при аритмии существенно изменяется объем крови, поступающей по сонным артериям к мозгу. Если сосудистая система мозга имеет значительные возрастные изменения (атеросклероз), то она не может достаточно быстро приспособиться к изменяющимся условиям. К нарушению питания головного мозга (ишемии) может привести сердечная недостаточность – состояние снижения насосной функции сердца, которое может быть связано с перенесенным ранее повреждением (инфаркт миокарда, воспалительные заболевания) или пороками сердца. Поскольку подобные варианты ишемии мозга обусловлены общими нарушениями циркуляции крови, их стали называть гемодинамическими ишемическими инсультами.
Существует и другая область патологических изменений, не связанных с местным повреждением сосудов мозга. Эти изменения касаются крови. Плотная, вязкая, насыщенная жирами, глюкозой, склонная кбыстрому свёртыванию, кровь способствует нарушению циркуляции в самых мелких сосудах (капиллярах), что при определенных условиях может привести к повреждению тканей мозга – гемореологический ишемический инсульт (повреждение, связанное с изменением физических свойств крови).
Кровь играет важнейшую роль в механизмах сосудистых повреждений мозга. Можно смело утверждать, что большая часть острых нарушений мозгового кровообращения связана с изменениями крови. Образование внутрисосудистых тромбов играет в этих механизмах главную роль. Тромбы могут возникать внутри крупных мозговых артерий, чаще на поверхности атеросклеротической бляшки – атеротроботический ишемический инсульт. Но во многих случаях тромбы образуются за пределами мозга, например в полостях сердца, и попадают в сосуды мозга вместе с движением крови – кардиогенная эмболия (кардиоэмболический ишемический инсульт).
Как показали исследования последних лет, эмболия (попадание в мелкие артерии различных субстратов из других отделов сердечно-сосудистой системы) является одним из наиболее распространенных механизмов острого нарушения мозгового кровообращения. При этом субстратом эмболии может быть не только тромб, но и фрагмент разрушающейся атеросклеротической бляшки.
Патогенетическая классификация ишемических инсультов в настоящее время является более или менее полной.
Результаты многочисленных исследований демонстрируют разные данные о частоте кардиоэмболического инсульта, которые во многом зависят от применяемой для этой цели диагностической техники. В последние годы для контроля передвижения крови в сосудах мозга широко используют ультразвуковые аппараты, принцип действия которых основан на эффекте Допплера.
Используя метод длительного наблюдения за внутримозговой гемодинамикой, было установлено, что в сосуды мозга достаточно часто попадают различные мелкие плотные образования, чаще мелкие тромбы. Основным источником эмболов является сердце, хотя в некоторых случаях тромбы, попадающие в мозг, образуются в крупных артериях (аорта, сонные артерии). Но большая часть ишемических инсультов (не менее 35 %) связана с образованием тромбов внутри крупных артерий, питающих головной мозг (атеротромботический инсульт).
Можно условно выделить уровни сердечно-сосудистой системы, патологические изменений которых с большей вероятностью приводят к повреждению мозга. Чаще к инсульту имеют непосредственное отношение сонные артерии и сердце.
По мере внедрения в клиническую практику новых методов исследования изменялись и соотношения патогенетических вариантов ишемических инсультов. Так, доля кардиоэмболических инсультов, по данным разных исследований, неуклонно увеличивается. Понятие о гемодинамическом инсульте – нарушения мозгового кровообращения, возникшего в результате недостаточного поступления крови в ткани мозга – стало общепринятым совсем недавно. Доказательная база для выделения таких форм нарушения мозгового кровообращения появилась вместе с новыми функциональными исследованиями. Сущность гемореологического инсульта стала доступной для широкого круга специалистов только с внедрением в практику современных лабораторных исследований свертывающих и реологических свойств крови.
На первый взгляд может показаться, что детализация механизмов возникновения и развития острых нарушений мозгового кровообращения имеет лишь научное значение. Однако практика убедительно демонстрирует, что только глубокое исследование процессов, связанных с повреждением мозга, открывает новые перспективы в области предупреждения сосудистых катастроф.
Благодаря системному изучению механизмов развития ишемии головного мозга стало совершенно очевидно, что проблема инсульта является междисциплинарном, затрагивающем область неврологии и кардиологии и многие другие медицинские направления.
Понимание всех аспектов проблемы может быть достигнуто только в научном треугольнике, изучающем сердце, сосуды и кровь. Проблема инсульта – это междисциплинарная проблема, которая может получать наиболее эффективные решения в таких интегративных сферах взаимодействия как кардионеврология.
Итак, инсульт – это всегда результат системных и локальных нарушений гемодинамики, которые приводят к повреждению мозга. Чаще всего участок повреждения непосредственно связан с соответствующим бассейном кровоснабжения. Ишемический инсульт по аналогии с инфарктом миокарда часто называют инфарктом мозга. Само слово «инфаркт» (мозга, сердца, почки, легкого) означает гибель ткани вследствие недостатка кровообращения. Очевидно, что повреждение, закупорка или неполное функционирование крупных артерий приводит к формированию больших участков повреждения. Например, для тромбоза сонной артерии характерно формирование обширного участка разрушения с неровными контурами, который при компьютерной томографии (КТ) выглядит как область пониженной плотности (инфаркт).
Нарушения в работе сердца (аритмия, сердечная недостаточность), которые создают условия для гемодинамического инсульта, нередко приводят к образованию мелких, но множественных очагов повреждения. Часто такие очаги появляются после гипертонического криза. Каждый подобный участок повреждения похож на маленькое озеро, поэтому такие инсульты иногда называют лакунарными (лакуна ~ озеро). В результате повторных ишемических атак повреждения возникают в левом и правом полушарии мозга, в его глубоких и поверхностных отделах. Масса тканей головного мозга уменьшается, а пространства, заполненные ликвором, увеличиваются. Подобная трансформация содержимого черепной коробки характерна для длительного течения гипертонической болезни. Тяжелые заболевания сердца, протекающие с признаками недостаточности кровообращения, создают условия для множественных повреждений мозга. Комплекс клинических и КТ-признаков мультифокального повреждения головного мозга, сформировавшийся в результате сердечно-сосудистых расстройств, принято называть дисциркуляторной энцефалопатией (органические изменения мозга, связанные с нарушением циркуляции крови). За рубежом подобные изменения обычно определяют как хроническая ишемия мозга.
Острые нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся по ишемическому типу, не всегда заканчиваются разрушениями. Очень часто обострение заболеваний сердечно-сосудистой системы проявляется кратковременным нарушением функции. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки) имеют те же механизмы, что и мозговой удар. Но компенсация системы кровообращения в этих случаях оказывается достаточной для сохранения структур центральной нервной системы.
Транзиторные ишемические атаки (ТИА) отличаются от инсульта тем, что симптомы нарушения функции мозга («онемение» или слабость конечностей, нарушения сознания, зрения или речи) проявляются кратковременно, и сохраняются несколько минут или несколько часов. При этом, такие чувствительные методы исследования мозга, как КТ или магнитнорезонанстная томография (МРТ) не обнаруживают признаков разрушения.
В клинической практике существует и такое понятие как малый инсульт (микроинсульт). Обычно, этим термином характеризуют такие сосудистые повреждения мозга, которые имеют незначительные проявления, исчезающие в течение нескольких недель.
Таким образом, в последние десятилетия, благодаря накопленным клиническим данным, внедрению в практику новых методов диагностики, у специалистов сложились достаточно полные представления о природе инсульта. Прежде всего, эти знания отразились на методах лечения больных, пострадавших от инсульта.
Состояние неотложной помощи и лечения пострадавших
Совершенно очевидно, что пострадавшие от острого нарушения мозгового кровообращения, в случае оказания этим больным полноценной и своевременной помощи, будут реже умирать и быстрее восстанавливаться. Резервы и возможности оказания неотложной помощи таким больным столь значительны, что заслуживают более детального рассмотрения.
На первый взгляд может показаться, что на результаты лечения самое большое влияние оказывают лекарства – новые, дорогие, технологичные, чудодейственные. На самом деле, это не совсем так. К сожалению, не существует ни одного лекарственного препарата, который доказал бы свои преимущества перед другими лекарствами в остром периоде заболевания и оказал бы заметное влияние на исход заболевания. На результатах лечения существенно сказывается лишь комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включает в себя не только применение различных лекарств, но и сроки оказания помощи.
Всё начинается с диагностики. Правильная оценка ситуации очень часто определяет тактику лечения и его результаты. Кто первый сталкивается с проблемой? Сам больной и его родственники. Как они оценивают ситуацию? Чаще всего неправильно. Опыт работы бригад скорой медицинской помощи в России свидетельствует о крайне низком уровне медицинских знаний среди населения. Недооценка угрожающих признаков заболевания и надежда на то, что «само пройдёт» – самый распространенный способ реагирования на первые симптомы неблагополучия. Благодаря обилию образовательных программ, транслируемых посредством радио и телевидения, ситуация в Европейских странах выглядит лучше, но не намного. В Италии, например, только 20 % больных своевременно распознают у себя признаки инсульта и немедленно обращаются за медицинской помощью (Б.С.Виленский, 2005).
Следствием неправильной оценки ситуации, как правило, становится поздняя госпитализация и несвоевременная помощь.
Новые Рекомендации по борьбе с инсультом констатируют существование совершенно неудовлетворительной ситуации с оказанием неотложной помощи больным, пострадавшим от острого нарушения мозгового кровообращения. Эти показатели выглядят плохо в большинстве стран мира, в том числе и в России. Например, в Санкт-Петербурге в 2002 году 35 % заболевших госпитализировались позднее первых суток от появления первых симптомов, а 82 % – позже б часов.
Почему так важен период от появления первых симптомов до госпитализации?
Именно он определяет исходы и оставляет надежду на более или менее полное восстановление после инсульта.
Другими словами, не лекарства и методы лечения определяют результат (хотя и они важны), а время от появления первых симптомов до оказания первой и специализированной помощи.
Существует так называемое «терапевтическое окно» – период, который позволяет оказать больному эффективную помощь. Многочисленными специальными исследованиями установлено, что период этот составляет всего б часов. Настойчивая и последовательная разъяснительная работа среди населения в целях сокращения времени, необходимого для госпитализации, приносит результаты. Например, в Канаде просветительные программы на эту тему, продвигавшиеся через средства массовой информации в течение 2 лет, повысили осведомленность населения о проблеме с 25 % до 54 %. В сосудитый центр Парижского госпиталя Биша 30 % больных, пострадавших от инсульта, доставляются в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов.
К сожалению, потери времени для оказания неотложной помощи при инсульте характерны не только для так называемого догоспитального периода заболевания. Позднее прибытие бригады скорой помощи, медленное оформление в приёмном отделении больницы, отсутствие технических возможностей для быстрой диагностики и уточнения характера острого нарушения мозгового кровообращения – все это приводит к снижению эффективности лечения.
Часть больных, пострадавших от инсульта, в стационар вообще не попадает. Необходимо отметить, что представления о возможности лечения «на дому» больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не имеют под собой достаточного обоснования. После лечения в стационаре годовая летальность составляет 17 %, после лечения дома – 45 %.
С точки зрения организации помощи пострадавшим от инсульта, представляется вполне оправданным создание специализированных центров для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (предусмотрено Федеральной Программой). Только в таких центрах можно наладить круглосуточную работу всех служб (КТ, МРТ, лабораторная и ультразвуковая диагностика), которые необходимы для оказания полного объема помощи в короткий период времени. В последние годы в процесс лечения больных, пострадавших от острых заболеваний сердечно-сосудистой системы, активно внедряются новые медицинские технологии. Они касаются не только новых методов диагностики, но и принципиально новых методов лечения. Речь идёт о растворении тромбов (тромболизис). Поскольку большинство инсультов, так или иначе, связано с образованием тромбов, различные методики восстановления движения крови в области закупорки представляются весьма перспективными. Если ещё 20 лет назад такие идеи представлялись фантастическими, то сегодня они стали достоянием клинической практики. Суть метода заключается в том, что специально созданные лекарства (тканевые активаторы плазминогена – фермента, растворяющего фибрин), способные растворять тромбы, с помощью тонких проводников, через артерии, подводят к месту поражения. Эта методика лечения демонстрирует впечатляющие результаты, однако для ее применения нужны обязательные условия. Главные из них: возможность полного обследования, включая КТ и МРТ и… время. Только б часов есть у врачей на всё: оценку первых симптомов, оказание неотложной помощи, госпитализацию, уточняющую диагностику. Результаты внедрения этой методики выглядят многообещающе: количество неблагоприятных исходов уменьшается в 2,8 раза, а полная физическая независимость достигается дополнительно у 1 больного из 10.
Больной Б., 56 лет. Внезапная потеря речи и неподвижность правых конечностей обнаружились в вестибюле метро. Бригада скорой помощи прибыла через 20 минут. Поступление в приёмное отделение городской больницы через 40 минут. Период диагностики занял около 2 часов. В это время состояние пациента ухудшилось: речь утрачена полностью, паралич конечностей. Обследование выявило закупорку левой внутренней сонной артерии тромбом. Через 4 часа выполнена операция: селективный тромболизис. При этом действующее вещество доставляется непосредственно к тромбу через тонкий внутрисосудистый катетер. Речь восстановилась вскоре после операции. Движения вернулись к вечеру. Больной провел в больнице 6 дней и выписан под наблюдение врача практически без жалоб.
Фантастика? Такой результат лечения вполне возможен. При условии своевременной госпитализации в специализированное отделение. Гражданину Б. повезло. Мозговой удар настиг его в центре столицы, недалеко от всемирно известного института неотложной помощи. Все события происходили утром рабочего дня, и все службы лечебного учреждения находились в состоянии готовности. Оснащение этого лечебного центра позволило в короткое время выполнить больному все диагностические исследования, необходимые для уточнения диагноза, в том числе МРТ и КТ головного мозга. Согласимся, что для 500 тысяч других несчастных, пострадавших в этом году от инсульта, подобные условия могли и не сложиться. Более того, в трудную минуту, в жизни большинства наших соотечественников не окажется ни метро, ни бригады скорой помощи, ни МРТ и КТ, и, вероятнее всего, института скорой помощи. При этом необходимо отметить, что даже без высоких технологий, ранняя госпитализация в любом случае приносит лучшие результаты, чем запоздалое лечение.
Подведём некоторые итоги.
Инсульт – это состояние, требующее неотложной помощи и немедленной госпитализации. Более того, к неотложным состояниям следует относить любые острые нарушения мозгового кровообращения, включая транзиторные ишемические атаки. Задержки при оказании экстренной помощи при инсульте обусловлены неспособностью пациентов и их родственников правильно оценить симптомы заболевания, потерями времени на организацию госпитализации и проблемами в выполнении быстрого и полноценного обследования.
Несмотря на внедрение в клиническую практику новых, высокотехнологичных методов лечения, результаты ведения больных, пострадавших от инсульта, остаются неудовлетворительными, а процесс диагностики и лечения становится всё более затратным. При этом новые достижения пока не оказывают существенного влияния на статистику – количество умерших и инвалидов не уменьшается. Складывается парадоксальная ситуация: на фоне растущей заболеваемости основные средства и ресурсы вкладываются в разработку методов лечения, а не методов предупреждения инсульта.
Представляется очевидным, что самые сложные и трудоёмкие способы избежать инсульта предпочтительнее самых новых и технологичных способов лечения пострадавших и ликвидации последствий уже случившейся катастрофы.
В рамках следующей лекции, попробуем разобраться, какие достижения и недостатки характерны для современной системы профилактики инсульта.
Библиография
Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу). 2003; 9: 3–7.
Виберс Д., Фей тин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство. Пер. с англ. -2-е изд., испр. и дополн. – М.: «Издательство БИНОМ»; СПб.: «Издательство «Диалект», 2005.
Виленский Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. – 288 с.
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003.
Постановление Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 № 280 «О Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 – 2011 годы)».
Руководство по медицинской профилактике. Под ред. Р.Г.Оганова, Р.А.Хальфина. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007.
Симоненко В. Б, Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008.
Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Машин В.Вл., Трунова Е.С., Машин В.В., Глебов М.В. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010.
ESO Guidelines Ischemic Stroke/Prevention-Treatment-Rehabilitation, 2008.
Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900–1999: decline in deaths from heart disease and stroke – United States, 1900–1999. Morbid Mortal Weekly Rep. 1999; 48: 649-56.
Howard G, Howard VJ. Stroke incidence, mortality, and prevalence. The prevention of stroke. Edited by Philip B. Gorelickand Milton Alter. The Parthenon Publishing Group, 2002.
Goldstein LB. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment. The prevention of stroke. Edited by Philip B. Gorelick and Milton Alter. The Parthenon Publishing Group, 2002.
Sard C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31: 1588-601.
Wolf PA, DAgostino RB, Balander AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 312-18.