Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга. Становление хирурга (Рене Претр, 2016)

Становление хирурга

Нью-Йорк, Женева,

1988–1996

Я обернулся к Изабель, дежурному анестезиологу. Как я и ожидал, ее глаза выражали легкий скепсис. Чтобы отвлечь ее и не дать усилиться этому чувству, я сказал ей скорее утвердительно, чем вопросительно:

– Иза, ты же сможешь его удержать, пока я буду шить?

– Сложно сказать, Рене, реально уже предел. Тебе еще долго?

В ее глазах появилось беспокойство, которое меня как раз ненадолго оставило: хотя я был еще только практикантом, до сих пор все мои операции проходили успешно, и хорошие результаты приумножили мою уверенность.

– Двенадцать минут, ну самое большее пятнадцать.

Я хотел быть оптимистом.

– Если не дольше, то, пожалуй, получится. Но больше у тебя не будет ни секунды. Здесь ты работаешь без страховки.

– Я знаю, Иза, но если мы все сосредоточимся и будем действовать эффективно, должно получиться.

Несколько минут назад я поставил зажим на артерию левого легкого, заблокировав поток крови и направив ее всю в правое. Ребенок переносил это хорошо: количество кислорода, циркулирующего в крови, не снижалось, оставаясь стабильным. Сигналы нашего пульсоксиметра – аппарата, который крепится к подушечке пальца и измеряет уровень кислорода в крови – не меняли своей тональности и не становились ниже, как это бывает, когда уровень падает. Операция без помощи аппарата искусственного кровообращения – без внешней оксигенации крови – казалась выполнимой.

Ребенка привезли из Африки. Он страдал тяжелой формой тетрады Фалло – знаменитой «синей болезни». Он действительно был сумеречно-синего цвета и едва приехал, как сорвался в критическое состояние, вызывающее крайнее беспокойство. Его состояние дестабилизировалось из-за долгого путешествия и неумолимо приближалось к фатальной асфиксии. Чтобы противостоять этой угрозе, нужно было срочно поставить шунт – тогда через несколько недель можно будет провести полноценную операцию.

О, эта тетрада Фалло, классика из классики!

Это заболевание, описанное в 1888 году в Марселе Артуром Фалло, – само воплощение «синей болезни», как ее назвали из-за внешнего вида больных детей: их кожные покровы, ногти и слизистые отражают сине-фиолетовый цвет крови.

Кровь имеет прекрасное свойство менять свою окраску в зависимости от уровня кислорода. Цветовой спектр распределяется от карминово-красного, когда кровь на выходе из легких полностью насыщена кислородом, до густо-синего, по мере того как молекулы кислорода покидают ее. Так, именно артериальная кровь придает розовый оттенок нашей коже, губам, подушечкам пальцев. Если с ней смешивается венозная кровь, к ней примешиваются синеватые оттенки, делают ее темнее и меняют цвет тканей, через которые она проходит.

При тетраде Фалло легочная артерия, которая соединяет сердце и легкие, слабо развита. Синяя венозная кровь, не находя нужного выхода в направлении легких, проходит через межжелудочковую перегородку непосредственно в другую половину сердца. Там она смешивается с небольшим количеством красной крови, насыщенной кислородом, прошедшей через легкие, и эта смесь вбрасывается в организм. Чем сильнее сжат узкий проход к легким, тем интенсивнее сине-фиолетовый цвет кожных покровов, тем сильнее цианоз.

Без лечения некоторые из этих детей умирают уже через несколько дней после рождения, когда артериальный канал (опосредованный источник крови для легких) закрывается. Другие погибают в раннем детстве, иногда в подростковом возрасте, и очень немногие из них становятся взрослыми. Словно язычок пламени под стеклом, их жизнь словно задыхается. Она никогда не сияет ярко, не горит прямо и сильно, а однажды начинает дрожать – и затухает.

Эта жестокая участь детей – смерть на медленном огне – заставила врачей искать решения, даже самые немыслимые. Элен Тауссиг и Альфреду Блелоку из больницы Джона Хопкинса в США, штат Балтимор, пришла мысль создать дополнительный источник крови для слабо орошаемых легких у детей со слишком темным синим цветом кожи. С технической стороны – Блелок перебросил артерию, предназначенную для кровоснабжения левой руки, к легочной артерии, анатомически находящейся близко, чтобы кровь из нее шла не в руку, а в легкие.

Результат был поразительным. Получив дополнительный приток крови, ребенок на глазах у хирурга стал меняться, сменив цвет с темно-синего на розовый. Все закричали, что случилось чудо, заговорили о выходе из тьмы на свет, и эту знаменательную дату – 29 ноября 1944 года – назвали точкой старта кардиохирургии. Этот переброс артерии получил название «шунт». Он распространился по всему миру и надолго стал спасительным лечением «синей болезни».

Я снял зажим, чтобы кровь снова могла циркулировать в каждом легком, а я получил бы время еще раз обдумать варианты. Обращение к внешней оксигенации артериальной крови было бы, конечно, надежнее, но ценой серьезного вмешательства в организм и значительного осложнения нашей операции. Установка шунта без такой поддержки будет легким, едва заметным вмешательством.

При таких сильных асфиксиях успех операции зависит от быстроты ее исполнения. Так что я воспользовался моментом, чтобы повторить основные шаги с моими ассистентами Ари и Ирен и с операционной сестрой Жослин. Работа всей бригады должна быть скоординированной и плавной. Я хотел, чтобы основное движение, эта широкая волна, шло со спокойной силой, без перебоев и в хорошем ритме.

Каждый освежил в памяти свои действия, и я почувствовал уверенность в своем решении: мы уложимся в отведенное время. Я снова повернулся к Изабель:

– Медикаменты готовы?

Она кивнула без особого воодушевления. Я еще раз посмотрел на две пока еще нетронутые артерии, набрал полную грудь воздуха и стал распоряжаться:

– Так, у нас тоже порядок? Нитки, инструменты готовы? Да? Тогда начали!

Именно в таких четких решениях и действиях в самом сердце проблемы и кроется сила хирургии. Именно схватка с болезнью, а то и с судьбой, всегда завораживала меня и определила мой путь с самого начала, когда я еще мало что знал об извилистых путях медицины.

Конечно же, у нас был семейный врач, но мы не часто его видели, и я никогда по-настоящему с ним не разговаривал. На самом деле, основным медицинским консультантом в нашем доме был ветеринар. Надо признать, что он совершал достопамятные подвиги непосредственно на ферме и подручными средствами. Я до сих пор помню, как в детстве наблюдал недоверчивым от изумления взглядом, как он делал, под местной анестезией, кесарево сечение молодой корове, кое-как привязанной к водосточной трубе, а та стояла на месте с невероятным терпением. Разрезав кожу, затем матку, «наш акушер» непринужденнейшим движением извлек теленка, высвободил плаценту и зашил все необходимые ткани. Помню его сапожные иголки с огромным ушком и нитки, скрутившиеся жесткими кольцами. «Кетгут! Кошачьи кишки!» – радостно провозглашал он, показывая на них. И добавлял, накладывая швы:

– Коровы все выдержат. Хоть плюньте в рану, они даже не заразятся. А вот лошади – совсем другое дело! До того хрупкие! Стоит только посмотреть на разрез, как вы занесете инфекцию!

Но не этот красочный эпизод убедил меня в фантастических возможностях хирургии. Моя решающая встреча с медициной на местах произошла в начале моей учебы во время фельдшерской практики.

Я снова зажал легочную артерию и артерию левой руки. Несколько секунд ожидания: сигнал пульсоксиметра не изменился. Первая артерия раскрывается скальпелем на пять миллиметров, рассечение, переброс второй в разрез. Начало шва, тонкой и гладкой нитью. Ари подхватывал нить, как только игла проходила сквозь ткани, чтобы затянуть шов через край. Все идет ритмично, гладко и ровно.

И вдруг, хотя мы не сделали ничего неуместного или слишком резкого, пульсоксиметр принялся стонать. Частота сигналов замедлилась, звук стал тише, словно он терял силы. Уровень кислорода в крови, и так совсем низкий, еще упал, и сердце, задыхавшееся все сильнее, начинало сдавать. Это его стоны передавал нам прибор, стоны мотора, глохнущего от неимоверных усилий. Изабель ввела адреналин, чтобы поднять кровяное давление и разорвать порочный круг, который вот-вот замкнется. В ее голосе звучала тревога:

– Рене, я скоро уже не смогу его удержать. Быстрее, скоро будет остановка.

Меня направили в отделение хронических больных. Это шло слегка вразрез с моими идеализированными представлениями о медицине, и тогда я констатировал, что эта наука скорее ухаживает за больными, чем лечит их. В двадцать лет такой вывод об относительном бессилии медицины меня немного разочаровал, тем более что он вступал в резкое противоречие с ковбойскими подвигами нашего ветеринара. В конце практики я спросил главного хирурга, можно ли присутствовать на одной из его операций. Он согласился, и я впервые пересек порог операционной.

Я сразу же почувствовал в некотором роде сакральный характер этого святилища, закрытого для внешнего мира. Нужно было пройти через тамбур, чтобы проникнуть в эту тайную пещеру, переодеться, переобуться, надеть шапочку и маску. Облик людей полностью менялся, приобретая что-то клановое, как в одежде, так и в их миссии. В тот день я присутствовал на первой моей операции: удалении аппендицита. С самого начала меня поразила холодная решимость хирурга. Безо всяких преамбул он направился прямо к цели, одним движением скальпеля сделал четкий и глубокий разрез и все тем же острым лезвием высвободил виновный орган. Властным решением он был извлечен из тела. Затем хирург зашил оставшийся обрубок кетгутом – наименование этой нити, связанное со столь героическими воспоминаниями, заставило мои мысли вернуться на десять лет назад.

На следующий день подросток заявил, что поправился: лихорадка, боль в животе, рвота – все прошло! Казалось, их извлекли так же решительно и естественно, как аппендикс. Юноша вернулся целым и невредимым к своей прежней жизни.

Могущество хирургии, которая вступала в рукопашную схватку с болезнью, резала по живому, извлекала без церемоний провинившуюся часть, чтобы действительно вылечить, а не просто ухаживать, было потрясающим. А в образе великого волшебника-хирурга, свободном от границ, обходящем любые основополагающие правила таким вторжением в живое тело, было что-то завораживающее.

Мне оставалось три стежка, чтобы замкнуть шов, и по-хорошему еще надо было завязать узел, прежде чем снимать зажимы. Я еще прибавил темп. Я прекрасно видел и еще лучше слышал, что эта жизнь уходит. Цвет тканей был таким темным, что кислорода в них, похоже, не было почти совсем. Сигналы прибора, такие редкие, такой зловещей тональности, заставляли нас остро переживать последние удары сердца. Мы чувствовали его неизбежную остановку…

Колдовство владело мной несколько дней.

Потом, я же видел, как практикующий врач работает руками. Я видел, как его ловкие пальцы обходят любые западни, чтобы достичь своей цели. Я был родом из мира, где все еще преобладал ручной труд. Я видел в движениях оперирующего хирурга определенную хореографию, конечно, более изящную, чем у нас, но по сути довольно похожую.

Этот опыт стал откровением: я открыл для себя полезную профессию, которая меняла ход вещей и где ловкость рук играла основную роль.

После этого удаления аппендицита я не просто укрепился в своем отчасти случайном решении изучать медицину, а приобрел уверенность, что мой путь – именно хирургия.

Я протянул нитку от последнего шва Ари. И сразу же, даже не завязывая, отпустил зажимы на легочной и подключичной артериях. Наконец в легкое проникает кровь – дополнительная кровь, благодаря шунту. Двухсекундная задержка – зловещая тишина – прежде чем пульсоксиметр издал новый звук, совершенно похоронной тональности. Я уже готовился начать массаж сердца, но тут раздался второй сигнал, затем третий – тоже глухие и неуверенные. Затем четвертый, пятый, быстрее и выше. Тональность поднималась. Наконец-то! Вместе с ней – сила и частота сигналов. Еще несколько секунд, и теперь сердечный ритм окончательно пошел по нарастающей. Под действием адреналина сердце заработало даже с перегрузкой, тональность ушла в верхние частоты, по мере того, как кислород насыщал кровь и сердце вновь обретало силу. И вместе с тем ткани, такие темные и тусклые, приобрели цвет, отсветы, яркость. За тридцать секунд все преобразилось, все тело ребенка из темно-синего стало нормального розового цвета.

Тогда я очень осторожно завязал узелки швов, так как под действием надувшейся артерии они легко могли порваться. Закончив с узлами, я обрезал кончики ниток. Опасность окончательно отступила. Угрожающая тень, которая зримо приблизилась к нам и обдала холодом, замерла. Теперь она медленно рассеивалась.

Эта плавная и чистая хореография, эта решимость сразу дали мне понять, что становление хирурга проходит через долгую и тягостную тренировку рук, пальцев, сознания, и только оперируя раз за разом, можно приобрести это техническое мастерство и понимание органических характеристик различных тканей, их состава и основных свойств.

И именно это я продолжаю делать ежедневно и неустанно после возвращения в Женеву. Я провожу, то как ассистент, то как оперирующий хирург, операцию за операцией… на сердце. Да, на сердце, поскольку я сменил специализацию! А все из-за больницы Бельвю. Все из-за Гросси и Спенсера. Из-за сердца. Потрясение, которое я испытал, когда увидел, как после моего первого аортокоронарного шунтирования сердце набирает силу, было сильным, слишком сильным, чтобы я мог остаться невредимым. И эта встряска осталась со мной навсегда. А еще это было моим вторым откровением. Одним из тех, что заставляют людей менять траекторию. Из тех, что заставляют отказаться от всех этих органов, хотя они были такими увлекательными, и посвятить себя отныне лишь одному: сердцу. И виновниками моего обращения были Джин Гросси и Фрэнк Спенсер, которые увлекли меня в свою область и открыли мне в Нью-Йорке двери кардиохирургии.

Слова заведующего хирургическим отделением нью-йоркского университетской больницы Фрэнка Спенсера оказались для меня пророческими. Он утверждал: «Сердце – это наркотик. Не пускайте к нему кого попало, кто его тронет – подсядет».

Это со мной в тот день и произошло.

И вот тогда у меня затряслись руки, живот свело каменной судорогой, ноги подкосились. Мы переглянулись в некотором ступоре, все еще оцепенев от этой злобной силы, которая сейчас развеивалась. На этот раз Изабель даже не пыталась скрыть упрек во взгляде.

– Черт, меня чуть кондратий не хватил!

Я чуть неловко повел плечом в знак согласия. И признался:

– Не тебя одну! Ох, Иза, не тебя одну.

Больше никому говорить не хотелось. Понятно, что в воздухе еще плыла эта смесь страха и облегчения от того, что разум остался при нас, но главным было другое. Вот это отчетливое и яркое, предельно ясное чувство, которое возникает, когда молния ударила слишком близко. Когда снова все спокойно, но ты еще на какое-то время ослеплен и оглушен. В операционной тоже все снова стало тихо. И в это верилось с трудом. Ничто не выдавало драму, которой мы чудом избежали. Сердечный ритм был нормальным, тон – гармоничным. Кровяное давление в норме, кровь идеально насыщена кислородом, лучше, чем когда бы то ни было.

Нам понадобилось еще некоторое время, чтобы продолжить операцию. Мы словно окаменели. Затем мы начали закрывать грудную клетку в том сосредоточенном молчании, которое обычно следует за большим испугом. Мне было плохо. Я слишком рискнул, и спасением этого ребенка я был обязан только огромной удаче. Внутренности все еще буравил ненасытный спрут. Я сбежал из операционной, оставив Ари и Ирен зашивать последние слои, и упал на стул в помещении, где мы пили кофе. Горло пересохло, во рту стоял вкус ржавчины.

«Кардиохирургия? Это просто, – говорил Спенсер. – Считай: десять лет – десять часов»: в течение десяти лет – работать по десять часов в день! Я опять счел формулу «а-ля Бельвю» преувеличенной, но опыт доказал мне ее правильность.

Придерживаясь этого режима, я уверенно двигаюсь вперед и чувствую, как профессия входит в меня и крепнет. Я продолжаю следовать заветам великого Фрэнка, который уделял большое внимание критике каждой проведенной операции сразу же после ее завершения, каким бы ни был ее исход. Он предписывал нам делать заметки после каждой сложной операции и, когда опять предстоит что-то подобное, перечитывать их перед операцией, «потому что память уже утратила детали, а именно они отличают хорошее от превосходного». И наставлял: «Проводите больше времени в операционном блоке. Оперируйте сами и смотрите, как оперируют другие!»

Я пережил опыт, который дезориентирует. Из тех, что заставляют задуматься о правильности выбранного курса. Я прекрасно знал, и по здравому смыслу, и по небогатому еще опыту, что мы не всегда оказываемся великими спасителями в безнадежных ситуациях. А еще я знал, что порой мы направляем в пропасть судьбу, которой не так уж грозила опасность. Я слышал о подобных драмах, а несколько пережил сам, но всегда на расстоянии, в качестве ассистента. Как Ари и Ирен сегодня, без прямого участия. И к тому же речь шла прежде всего о пациентах уже в летах, которые говорили о своей жизни в прошедшем времени.

А здесь на меня резко обрушилось осознание моей ответственности за ту драму, которой мы чудом избежали. За то, что необдуманно пошел на риск. За безумие. В этот раз именно я разыграл на шахматной доске опаснейший дебют белыми. Это я пригласил смерть на операцию, куда ее обычно не зовут. А она материализовалась. Она возникла внезапно, как те грозовые тучи, черные от дождя, которые вдруг омрачают ясное небо и охлаждают знойный воздух. Тяжелая, ледяная, всепоглощающая тень. Она заговорила зловещими стонами нашего пульсоксиметра, сгустила краски агонии. Сбросить ее покрывало удалось лишь последним рывком уже задыхающегося организма. И большим везением.

Эти принципы поддерживали меня. Чем больше было прочищенных сосудов, вскрытых грудных клеток, исправленных сердец, тем легче было мне в новой области, тем крепче становилась моя уверенность.

И меня пропитывала философия «cardiac attitude»[14], это невероятное сочетание дерзости и скромности, такое необычное в огромном мире хирургии. Я был одержим ею.

Окаменев от ужаса, я воображал, как снимаю простыни, укрывающие этого ребенка, и обнаруживаю его мертвым. Потухшие глаза. Расширенные зрачки, уже высохшие, без блеска. Мертвенно-бледная кожа, безжизненное тело, которое вскоре окоченеет. Мой ужас при этом зрелище! И ведь этого можно было избежать, и ведь именно я был в этом повинен! Все зависело от таких мелочей! Дело решилось одним колебанием воздуха: соскользнувшая игла при проходе сквозь артерию, нить, обвившаяся вокруг инструмента, резкого или просто неточное действие, неловкое движение. Это видение из глубин Дантова ада становилось таким страшным, таким невыносимым, что я хотел вычеркнуть его из своего сознания, из самого своего тела, пока оно не оставило там чересчур глубокий след. Я весь встряхнулся, как уличный пес, вылезший из воды, и не смог сдержать хрип. Сиплый стон.

– С тобой все в порядке?

В комнату вошла Изабель. Я испытал смущение и облегчение. Смущение, потому что так откровенно показал свои страдания, и облегчение, потому что ее появление помогло мне отвлечься, вырваться из круговорота мрачных мыслей.

Множество часов в забое, выходных и ночей в свете налобной лампы закалили мою ловкость и веру в свои умения. Мне понадобится еще несколько лет, чтобы накопленный опыт вознес меня на ту прекрасную ступень, на ту высоту, откуда можно ясным взглядом оценить настоящую трудность операции, где можно точно проложить свой маршрут по всем изгибам ее течения, предугадать все ловушки. Туда, где четко знаешь, что не выйдешь за пределы контролируемых рисков, как бы узки порой они ни были.

Ари присоединился к нам чуть позже. Я машинально проводил его взглядом, но мысли мои все еще были далеко. Он налил себе кофе и залпом выпил его. С улыбкой перелистал газету, валявшуюся в комнате. Принялся что-то напевать. Вокруг меня заново возникал привычный мир, обычные движения, нормальные реакции, все это заново обретало очертания. Спрут разжал хватку, и мой ум снова сосредоточился на знакомых деталях. Как водолазы поднимаются на поверхность воды с остановками для декомпрессии, я задержался на промежуточном уровне – между недавно парализовавшим меня апокалиптическим видением и образом завтрашнего дня, который, я уверен, будет совсем на него не похожим, может быть, даже нормальным. Потому что Природа устроена так, что не может до бесконечности сострадать чужому горю. Наверное, так надо. Чтобы это оцепенение, это помеха на пути потока жизни не преградила его навечно.

Где-то в глубине души все еще бурлило, затихающий ужас все еще терзал меня. И все-таки я не хотел, чтобы это признание в слабости, этот приступ страха вышли наружу. Я хотел заклясть их. Чтобы предупредить любые упреки, я выбрал неторопливую, почти уверенную интонацию, чтобы скрыть переживания и вновь погрузиться в нормальный мир.

– Да, друзья мои, сегодня снаряд просвистел как никогда близко. В какой-то момент я даже подумал, что парнишку мы потеряем. Насколько его сердце едва билось – настолько мое из груди выскакивало.

– А этот затухающий звук, вот что всю душу вынимало.

– А цвет, Изабель! У тебя был только звук, а у нас еще и этот цвет. И он неотвратимо темнел. Невероятно, как они сошлись вместе, чтобы измерить силу жизни в этом мальчике. Да уж, сегодня нам достался полный набор ощущений.

– Ага, представление со светом и звуком.

Это был Ари, который выглянул из-за газеты, довольный своей формулировкой. Он уже оправился от подавленного состояния, которое еще владело нами – его виновниками. Ведь все-таки, в конечном счете, драмы не произошло. Ари весело засмеялся. Для него жизнь была прекрасна, и он пил ее взахлеб. Я задумчиво размешивал кофе. Мы с Изабель лишь слегка улыбнулись в ответ.

А сердце все еще было не на месте.

А еще этот опыт открыл мне, что заслуга оперирующего хирурга, пожалуй, не столько в чудесах высшего пилотажа, сколько в оценке возможного риска. Если бы в тот день мы использовали аппарат искусственного кровообращения, операция вышла бы тяжеловеснее и без драйва, зато избавила бы нас от столь рискованного прыжка в бездну, от крутого виража, близкого к катастрофе. Передо мной в мельчайших деталях предстала та предательская угроза, ужасная для хирурга, когда его дерзость, опьяненная успехом, кружит ему голову и заносит его слишком высоко. Так высоко, что он более не чувствует притяжения основных законов, так высоко, что он начинает считать себя выше них, презирать страх, порожденный уважением, который должен всегда превалировать перед лицом опасности. Так высоко, что он начинает считать себя непогрешимым.

В тот день, когда одна только удача спасла меня от смертоносной катастрофы, я понял, что такие громадные ошибки, до сих пор казавшиеся мне скорее теорией, не пощадят и меня. Я с горечью осознал, что не стану хирургом без своей доли осложнений, страхов и неприятностей.

А иногда и заблуждений. Как сейчас.