Введение. Почему подростки заслуживают особого внимания?
От здоровья подростков и того, каким образом обеспечены их рост и развитие, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в регионах страны в последующие десятилетия.
Хорошее состояние здоровья подростков является одним из источников социального и экономического развития. Столь же справедливо и обратное утверждение. Нездоровье подростков и нарушения в их развитии приводят к многочисленным последствиям. Нездоровые подростки создают дополнительную нагрузку для родителей и могут влиять на экономические возможности семьи. Это может приводить к неблагоприятным последствиям для всех членов семьи, включая их братьев и сестер. Системы здравоохранения и социального обеспечения также несут затраты, потребность в которых нередко сохраняется и после достижения больным зрелого возраста.
В Российской Федерации проживает 23,2 млн детей в возрасте от 0 до 15 лет (по данным на 2013 г.), а подростков и молодежи в возрасте от 15 до 29 лет включительно – 28,6 млн чел. В общеобразовательных организациях страны на сегодняшний день обучается 13,832 млн школьников, из них подростки в возрасте 16 лет составляют 1,275 млн, а восемнадцатилетние обучающиеся – 1,394 млн чел. Закончили основное общее образование в 2013 г. 1,246 млн девятиклассников, а полное общее образование получили 798 тыс. одиннадцатиклассников (Ф.Э. Шерега, А.Л. Арефьев, 2013).
На протяжении более чем 25-летнего периода сохраняются стойкие неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков России. По данным Росстата, за 12 лет (2000–2011 гг.) первичная заболеваемость детей в возрасте от 0 до 15 лет увеличилась на 32 % (с 146 235,6 до 193 189,9 на 100 тыс. детского населения).
По данным официальной статистической отчетности, в последнее десятилетие значительно ухудшились показатели, характеризующие заболеваемость детей старшего подросткового возраста 15–17 лет, включительно. Частота заболеваний, отнесенных ко всем классам Международной классификации болезней (МКБ-10), и первичная заболеваемость подростков старшего возраста увеличилась на 66,0 и 64,6 %, соответственно. Рост заболеваемости отмечается, практически, по всем классам болезней. Однако наиболее значительный рост показателя выявлен по частоте новообразований, болезней крови, кроветворных органов и иммунитета, системы кровообращения, органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы, последствий воздействия внешних причин (А.А. Баранов с соавт., 2012; Г.Г. Онищенко с соавт., 2012 и др.).
Отмечено ухудшение репродуктивного здоровья детей, особенно старшего подросткового возраста. Увеличивается число случаев задержки полового созревания у мальчиков и девочек, частота расстройств менструальной функции у девушек в возрасте 15–17 лет увеличилась практически вдвое. Распространенность воспалительных заболеваний половых органов среди девушек возросла более чем на 35 %. В настоящее время более 40 % мальчиков и юношей подросткового возраста страдают заболеваниями, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции (А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 2010–2014; А.Г. Ильин, В.Ю. Альбицкий, Е.В. Антонова, 2008–2012; Т.В. Яковлева, 2013; Е.В. Уварова, 2013; Д.И. Тарусин, 2012; А.М. Куликов, 2013).
Молодежь находится в центре глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа. Общее число ВИЧ-инфицированных лиц с момента начала эпидемии ВИЧ/СПИДа в России (1991 г.) составило 350 тыс. человек. Однако реальное число лиц – носителей ВИЧ больше, и составляет по теоретическим расчетам отечественных специалистов, от 560 тыс. до 1,5 млн чел., по оценкам международных организаций – 1 млн чел. (Г.Г. Онищенко, 2008).
В структуре заболеваемости подростков одно из ведущих ранговых мест занимают психические расстройства и расстройства поведения. За последнее десятилетие общая заболеваемость указанными нарушениями здоровья подростков в возрасте 15–17 лет увеличилась на 43,4, первичная – на 25,3 %. Среди психических расстройств наиболее частыми являются поведенческие синдромы, непсихотические и невротические расстройства, связанные со стрессом, а также соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Не уменьшается частота встречаемости у детей и подростков психических расстройств органического генеза и умственной отсталости (Ж.В. Гудинова, Е.И. Талькова, 2010; Б.Д. Менделевич, С.Я. Волгина, 2010; В.Н. Ядчук, И.А. Андронников, 2011; В.В. Чубаровский, 2012; А.В. Шишова, Л.А. Жданова, 2013 и др.).
Ухудшение состояния здоровья детей подтверждается как данными официальной статистики, так и результатами выборочных углубленных обследований детей, проводимых научными коллективами. Так, научные данные свидетельствуют о том, что за последние 20 лет среди школьников произошел рост распространенности морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний на 100–450‰. Увеличение частоты морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний зарегистрировано по всем классам болезней. Максимальный рост наблюдается по классу новообразований, болезней системы кровообращения, мочеполовой системы, врожденных аномалий. Увеличился (на 5–40 %) удельный вес хронических болезней и морфофункциональных отклонений системы пищеварения, костно-мышечной системы (на 10–25 %), хронических болезней нервной системы (на 10–35 %). Отмечен рост распространенности хронической патологии по сравнению с функциональными отклонениями.
У детей и подростков, проживающих в крупных промышленных городах со значительными выбросами в атмосферу загрязняющих веществ, на 2-м ранговом месте, после патологии желудочно-кишечного тракта, находятся болезни органов дыхания (бронхиальная астма, астматический статус), а костно-мышечные болезни (нарушения осанки, уплощение стоп, плоскостопие, сколиоз) – на третьем (Г.Г. Онищенко, 2008; А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.А. Модестов, 2012; Ю.В. Ерофеев, Е.В. Михеев, И.И. Новикова, 2012; А.Я. Поляков, 2012; Р.В. Кургуз, Г.П. Золотникова, 2012, А.В. Корсаков, В.П. Михалев, 2012; Н.П. Сетко с соавт., 2011–2013; Н.Н. Куинджи, И.Г. Зорина, 2013). Четвертое-пятое ранговые места в структуре заболеваемости современных школьников занимают нарушения и болезни зрительного анализатора. Предболезненные состояния, так называемые функциональные расстройства, преобладают у учащихся младших классов, хронические болезни – у учеников средней и старшей ступени обучения. К числу «школьных болезней» принято относить близорукость, распространенность которой стремительно увеличивается среди школьников в период обучения в младших и средних классах. При этом у близоруких школьников миопия прогрессирует на 1–2 диоптрии в год (М.В. Кузнецова, 2008; И.В. Иванова, Н.Л. Черная, 2010; А.П. Цамерян, И.К. Рапопорт, 2012; Л.А. Жданова с соавт., 2012).
Доказано, что негативную роль в формировании здоровья школьников в период их адаптации к школе, к предметному обучению и при интенсивных занятиях в девятых-одиннадцатых классах играют такие факторы, как несоблюдение режима дня, недостаточные по времени прогулки на свежем воздухе и ночной сон, нерациональная организация домашних занятий, досуга и питания (Л.М. Сухарева, М.И. Степанова, М.А. Поленова, 2005–2013; В.Р. Кучма, И.В. Звездина, 2011; А.Р. Наниева, А.Р. Кусова и др., 2011; А.Г. Сухарев, Маркелова, 2011; Н.Х. Жамлиханов, Г.Д. Сугутская, 2013).
В настоящее время психическое здоровье школьников стало привлекать все большее внимание исследователей. Установлено, что причинами развития психических расстройств невротического круга (астенические и невротические реакции, неврозы) являются чрезмерные учебные нагрузки, в т. ч. при получении дополнительного образования и занятиях с репетиторами, а также длительные занятия на компьютере и многочасовой просмотр телепередач, нарушения режима дня, недостаточная продолжительность ночного сна, конфликтные ситуации в школе и семье, загрязнение окружающей среды (в т. ч. тяжелыми металлами), авторитарный стиль преподавания в учебном заведении и другие факторы (М.И. Степанова, М.А. Поленова, 2010; Б.Д. Менделевич, С.Я. Волгина, 2010; О.М. Филькина, 2012; В.В. Чубаровский, 2012; И.Г. Зорина, 2012; Л.А. Жданова, А.В. Шишова, 2013).
Ведущее место в структуре предболезненных состояний (функциональных отклонений) и хронических заболеваний у школьников занимают нарушения костно-мышечной системы. По данным Н.Б. Мирской, А.Н. Коломенской и А.Д. Синякиной (2010), П.И. Храмцова, Е.Ф. Крымского (2011), у московских школьников, имеющих предпатологические и патологические состояния опорно-двигательного аппарата, выявлены факторы риска, приводящие к этим нарушениям: отсутствие оптимальной двигательной активности, мебель, не соответствующая росту учащегося, неправильно подобранные и используемые не по назначению одежда и обувь, нерациональные способы ношения учебников.
На основе комплексного изучения фактического питания и показателей состояния здоровья школьников установлено, что алиментарно-зависимые заболевания составляют до 31 % в структуре заболеваемости школьников. В первую очередь это относится к болезням системы пищеварения. В формировании болезней желудочно-кишечного тракта, наряду с хеликобактериальной инфекцией, значительную роль играют нарушения режима и качества питания, гормональные изменения у подростков в период пубертата, психоэмоциональное напряжение школьников (В.Р. Кучма, Ж.Ю. Горелова, И.К. Рапопорт, 2009; П.Л. Щербаков, А.А. Корсунский, 2011; Д.В. Татанова, М.Ф. Рзянкина, 2012). Выявлена связь частоты заболеваний почечной и печеночной систем, а также желудочно-кишечного тракта у детского населения с воздействием факторов окружающей среды. Доказано, что повышенные показатели заболеваемости детей обусловлены высокими уровнями загрязнения окружающей среды четырьмя приоритетными веществами – формальдегидом, бенз(а)пиреном, диоксидом азота, оксидом углерода, а также взвешенными веществами (Р.В. Кургуз, Г.П. Золотникова, 2009–2012; А.В. Корсаков, В.П. Михалев, 2010–2013; Н.П. Сетко с соавт., 2011–2013; Ю.В. Ерофеев, Е.В. Михеева, 2012; И.И. Новикова, А.Я. Поляков, 2013).
Изучение биохимических показателей и фактического питания учащихся общеобразовательных учреждений, расположенных в различных регионах России, показало, что отклонения в биохимическом статусе школьников могут быть следствием нерационального и неадекватного возрасту и полу питания. Большинство школьников получают недостаточное количество белка, витаминов, растительной клетчатки при избыточном потреблении углеводов. Более сложная картина наблюдается в отношении недостаточного и избыточного потребления минеральных веществ. Дети современного города представляют группу повышенного риска по развитию техногенных полигипермикроэлементозов и сенсибилизации к тяжелым металлам (Ю.В. Ерофеев, Е.В. Михеева, 2010; Н.П. Сетко, А.Г. Сетко, 2011; Л.Н. Каримова, 2012).
Комплекс факторов окружающей и внутришкольной среды, нерациональная организация учебной деятельности и питания, низкая двигательная активность в сочетании с семейными и социально-экономическими факторами приводят к дезорганизации взаимодействия различных систем организма ребенка, нарушению адаптационных процессов, развитию функциональных расстройств предболезненного уровня, активизации воспалительных процессов, формированию хронической патологии.
Разработать комплексные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения школьно-обусловленных болезней, и реализовать целенаправленные оздоровительные мероприятия невозможно без знаний фундаментальных вопросов физиологии, изучения специфических черт возрастной эволюции функциональных систем, их деятельности в критические периоды развития ребенка. Такие научные данные можно получить в процесселонгитудинального – клинического – исследования, при котором ведется на протяжении длительного времени периодическое наблюдение над одними и теми же лицами. Лонгитудинальное наблюдение за значительной по численности группой школьников позволяет выявить особенности развития предболезненных (функциональных) отклонений и хронических заболеваний в процессе обучения детей в общеобразовательном учреждении и определить необходимые профилактические и оздоровительные мероприятия.
На основании проведенных лонгитудинальных исследований можно утверждать, что состояние здоровья школьников прогрессивно ухудшается, т. к. возрастает распространенность хронических заболеваний среди учащихся и увеличивается наполняемость III–IV групп здоровья, за счет уменьшения числа детей, отнесенных к I и II группам здоровья.
Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья, проявляющиеся более высоким темпом прироста частоты хронических заболеваний, больше выражены среди мальчиков по сравнению с девочками. Существуют определенные половые различия в структуре хронической патологии и в структуре функциональных отклонений. Среди мальчиков по сравнению с девочками, имеет место более высокая распространенность болезней органов дыхания, в первую очередь патология бронхолегочной системы, а также болезни пищеварительной и костно-мышечной систем; чаще встречаются случаи ожирения. Распространенность функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы среди юношей в возрасте 15–17 лет на 75 % выше, чем среди сверстниц-школьниц, причем пограничный уровень артериального давления (высокое нормальное давление) и артериальная гипертензия встречаются среди юношей в 6–8 раз чаще, чем среди девушек. В то же время у девушек выше частота нарушений зрения, преимущественно миопии, а также дефицита массы тела.
В процессе обучения в школе относительно благоприятным периодом, характеризующимся снижением распространенности функциональных отклонений и в основном стабильными показателями частоты хронических заболеваний, является период обучения детей в 4–6 классах. Ухудшение состояния здоровья учащихся – увеличение частоты хронических заболеваний наблюдается в 7–9 классах, причем у мальчиков раньше, чем у девочек. В динамике обучения в старших классах среди школьников растет распространенность хронических болезней органов пищеварения и костно-мышечной системы, а также функциональных отклонений: вегетативно-сосудистых и астено-невротических расстройств, миопии слабой степени.
Анализ заболеваемости школьников показывает, что в процессе получения общего образования у учащихся начальных классов возрастает частота функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, системы пищеварения и зрительного анализатора, а в подростковом возрасте происходит увеличение распространенности хронических заболеваний этих же систем организма. Хронические болезни органов пищеварения отмечаются у каждого 3–4-го старшеклассника, а патология костно-мышечной системы – у каждого пятого. Значительная распространенность вышеуказанных хронических болезней обусловливает в большом проценте случаев непригодность подростков к получению профессий, связанных с тяжелым физическим трудом, а также к службе в армии.
Наиболее высокие уровни функциональных нарушений и хронических нервно-психических расстройств, а также функциональных отклонений и болезней органа зрения отмечаются у учащихся 8–9 классов (возраст 13–15 лет) и старшеклассников (возраст 16–18 лет). На этих возрастных этапах – в период активного роста, физического и психического развития, полового созревания – организм ребенка особенно чувствителен к действию стресс-факторов: чрезмерной учебной нагрузке, авторитарному стилю преподавания, неблагоприятным семейным ситуациям, нарушениям режима дня, недосыпанию, недостатку макро- и микронутриентов в питании.
Психические расстройства и расстройства поведения занимают первые ранговые места в структуре непригодности юношей к службе в Вооруженных Силах. Подростки с нарушениями психического здоровья и пограничными психическими состояниями формируют значительную прослойку населения с определенной социальной недостаточностью. Из числа призывников, признанных негодными к военной службе в мирное время, более 40 % составляют лица с психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств за последнее десятилетие увеличилась на 30 % и продолжает расти.
Установлено, что психические расстройства предболезненного уровня и психические заболевания, болезни зрительного анализатора, а также болезни и травмы центрального и периферического отдела нервной системы, последствия родовых травм являются медицинскими противопоказаниями к выбору многих профессий, связанных с ответственным и напряженным трудом, с работами в опасных условиях, со зрительным и эмоциональным напряжением. Указанные выше стресс-факторы вызывают и развитие предболезненных (функциональных) нарушений сердечно-сосудистой системы у учащихся в процессе обучения в школе. Выраженные проявления расстройств системы кровообращения, обусловленные нарушениями со стороны вегетативных отделов нервной системы, являются ограничениями к службе в армии и к работам, связанным с физической тяжестью и значительной напряженностью трудового процесса.
Существенное место в структуре эндокринно-обменных нарушений занимает ожирение, распространенность которого среди старшеклассников составляет 6 % и выше. Данная тяжелая хроническая патология приводит к быстрому развитию болезней сердца и сосудов, опорно-двигательного аппарата, прогрессированию нарушений обмена веществ и, следовательно, к значительным ограничениям в выборе профессии, в первую очередь военных специальностей.
Хронические заболевания верхних дыхательных путей, костно-мышечной системы и желудочно-кишечного тракта резко снижают пригодность юношей к военной службе, а также являются для подростков обоего пола медицинскими противопоказаниями к выбору профессий, связанных с неблагоприятным микроклиматом, запыленностью и загазованностью производственной среды, тяжелым физическим трудом, нарушениями режима питания.
К моменту завершения основного общего образования каждый пятый мальчик-подросток имеет дефицит массы тела, а каждый шестой – избыток массы тела, включая ожирение. Среди девочек-подростков практически аналогичное число школьниц имеет дефицит массы тела, но избыток массы тела встречается вдвое реже. В процессе обучения школьников в старших классах уменьшается число подростков с дисгармоничным физическим развитием, в обеих половых группах 6–8 % юношей и столько же девушек имеют дефицит массы тела и 7–9 % – избыток массы тела, причем частота встречаемости ожирения среди юношей выше, чем среди девушек.
Выявлено достоверное снижение по сравнению с предыдущими десятилетиями функциональных показателей во всех возрастных группах школьников, как у мальчиков и юношей, так и у девочек и девушек старшего подросткового возраста. Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья современных подростков-школьников существенно уменьшают круг доступных для них профессий и специальностей, что снижает трудовой и военный потенциал государства.
Для любой страны смертность населения подросткового возраста является актуальной социально-демографической проблемой, а ее тенденции, причины и возрастно-половая специфика являются объектом пристального изучения. В Российской Федерации это прежде всего связано с устойчивостью сложившейся кризисной демографической ситуации, уменьшением численности населения и его плотности. Доказано, что полностью предотвратимой может быть смертность подростков от травм и отравлений, инфекционных и паразитарных заболеваний, болезней органов пищеварения и дыхания; непредотвратимой – при некоторых новообразованиях, врожденных аномалиях, тяжелых психических расстройствах, болезнях крови и эндокринной системы. При этом на этапе профилактики возможно предотвращение смертности при травмах, психических расстройствах, болезнях нервной системы, инфекционных и паразитарных заболеваниях; на этапе своевременной диагностики и лечения – при новообразованиях, болезнях крови, врожденных аномалиях, болезнях эндокринной и сердечно-сосудистых систем. Установлено, что уровень предотвратимой инвалидности у подростков сравнительно невысок (в пределах 15 %) и мало подвержен колебаниям. Эта стабильность обусловлена устойчивым спектром причин предотвратимой инвалидности – болезнями нервной системы, психическими расстройствами, травмами, болезнями системы пищеварения и кожи (Е.В. Антонова, 2011).
В Российской Федерации в 2012 г. насчитывалось 7 391 860 подростков в возрасте 15–19 лет, что составляло 5,2 % к общему числу жителей страны, из них умерло 6001 человек (4185 юношей и 1816 девушек). В последние годы отмечается постоянное снижение смертности подростков (рис. 1), однако в возрастной структуре смертности детского населения они продолжают составлять значительную долю (в 2012 г. – 20,3 %).
Снижение смертности в подростковом возрасте наблюдается благодаря почти всем указанным причинам (табл. 1). Наиболее значимо снижение частоты случаев смерти подростков от инфекционных заболеваний (на 50 %), травм и отравлений (на 37,4 %), новообразований (на 27,3 %). Медленнее снижается смертность от болезней нервной системы (на 23,7 %), органов дыхания (на 20,8 %). В 2012 г. наметилась тенденция к сокращению числа случаев смерти подростков от болезней системы кровообращения.
Рисунок 1. Смертность детского населения различных возрастных групп в РФ, 2012 г. (на 100 000 населения соответствующего возраста)
Таблица 1. Динамика смертности подростков в возрасте 15–19 лет по основным причинам в РФ (на 100 000 населения соответствующего возраста)
Более 70 % (в 2012 г. – 73,6 %) случаев смерти в подростковом возрасте определяются травмами и отравлениями, на фоне которых все остальные причины выглядят незначительными. На втором ранговом месте среди причин смерти остаются новообразования (5,9 %), на третьем – болезни системы кровообращения (5,4 %).
Основными внешними причинами смертности подростков являются самоубийства, которые, по данным 2012 г., определяют около одной четверти (24,3 %) травматической смертности в этом возрасте; дорожно-транспортные происшествия, на долю которых приходится 23,9 % всех случаев травм, и случайные отравления (9,4 %). Значимой внешней причиной смерти российских подростков являются утопления (6 %) и убийства (5,5 %).
В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями или повреждений без уточнений, которая у юношей почти наполовину (на 45 %) обусловлена убийствами, на треть (33,2 %) – суицидами, у девушек – соответственно, на 32,8 и 34 %. В период реформ (1991–2008 гг.) смертность российских юношей от повреждений с неопределенными намерениями выросла на 21,2 %, девушек – на 35,3 %. Эти размытые причины маскируют значительную часть смертности от таких социально обусловленных и социально значимых причин, как убийства и отравления наркотиками.
Более сложным представляется вопрос об отравлениях. С одной стороны, подобные инциденты могут быть следствием суицидов, с другой – нельзя забывать, что подростки, особенно из малообеспеченных семей, часто экспериментируют с химическими веществами, используя их как суррогаты наркотиков. Зачастую конкретная причина смерти подростка остается неизвестной. Неточно обозначенные состояния занимают 4-е место среди всех причин смертей подростков, смертность от которых в постсоветский период выросла в максимальной степени – в 2,2 раза у юношей и 1,7 раз у девушек.
Краткий перечень причин смерти, принятый в России, не позволяет в явном виде выделить смертность подростков, обусловленную потреблением наркотиков: она скрыта как в рубрике «неалкогольные (прочие) отравления», так и в рубрике «повреждения с неопределенными намерениями». Многочисленные данные литературы и материалы ВОЗ свидетельствуют о том, что основными факторами, приводящими к подростковой смертности, являются бедность и определяемые ею беспризорность и безнадзорность, наркомания и токсикомания, суицидальное поведение. Значимыми в гибели подростков были и остаются такие внешние факторы, как несчастные случаи и насилие. Основу официально публикуемых данных об уровне бедности составляет индекс численности бедного населения, определяемый в российских условиях как доля населения с доходами ниже прожиточного минимума. Согласно данным Госкомстата России, в 2011 г. доля бедных в населении России составила 12,7 %.
В наиболее сложном материальном положении находятся неполные и многодетные семьи: доля бедных среди них достигает 60–80 %. Высоким риском попадания в бедные характеризуются семьи, имеющие в своем составе инвалидов, безработных, семьи беженцев и вынужденных переселенцев, проживающие в сельской местности. Абсолютная детская бедность – нередкое явление, но получение достоверных статистических данных о масштабах и характере данной проблемы связано со значительными трудностями. Тем не менее, ЮНИСЕФ (2005) удалось провести оценку риска бедности для детей. Согласно этой оценке, Российская Федерация отвечает критериям бедности, представляющей угрозу для детей. В докладе ЮНИСЕФ подчеркивается, что бедность – это более широкое явление, чем только материальные лишения, по сравнению со взрослыми для детей она имеет другие характеристики и последствия.
Беспризорность и безнадзорность – одна из самых тревожных проблем современной России. По данным официальной статистики, сегодня в стране около миллиона беспризорных детей, и цифра эта весьма приблизительна, потому что фиксирует только тех, кто задерживается милицией, либо попадает в специализированные социальные учреждения для беспризорных и безнадзорных детей. По разным подсчетам, в России число беспризорников колеблется от 2 до 5 млн человек.
Остро стоит и проблема безнадзорности подростков, оказавшихся без должного родительского внимания, причем на каждого беспризорника приходится по 2–3 безнадзорных ребенка. В России насчитывается около 1 млн безнадзорных детей, у которых есть родители. Из них более 367 тыс. – в возрасте 6–17 лет – не учатся, более 200 тыс. – находятся в приютах, у 182 тыс. детей родители лишены родительских прав, около 30 тыс. безнадзорных находятся в приемниках-распределителях.
Суицидальное поведение подростков стало весьма актуальной проблемой в экономически развитых странах. Во многих европейских странах самоубийства подростков занимают 2–3-е место среди причин смерти в этом возрасте. Россия входит в число государств с наиболее неблагоприятной суицидологической обстановкой.
Причины подростковых самоубийств, прежде всего, кроются в конфликтах с окружающими. Анализ материалов уголовных дел и проверок обстоятельств и причин самоубийств несовершеннолетних, проведенный Генеральной Прокуратурой России, показывает, что 62 % всех самоубийств несовершеннолетних связано с семейными конфликтами и неблагополучием, боязнью насилия со стороны взрослых, бестактным поведением отдельных педагогов, конфликтами с учителями, одноклассниками, друзьями, черствостью и безразличием окружающих.
Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма в России обусловливают глобальная автомобилизация, недостаточно безопасные транспортные средства, низкий профессионализм водителей, отсутствие своевременной полноценной медицинской помощи пострадавшим. Каждое девятое дорожно-транспортное происшествие в Российской Федерации происходит с участием несовершеннолетних, большая часть из них (56,9 %) зафиксирована в период летних каникул (с мая по сентябрь). Причинами этого являются, прежде всего, отсутствие должного контроля за детьми со стороны взрослых, а также неудовлетворительное состояние улично-дорожной сети, отсутствие дорожной разметки, пешеходных переходов, барьерных ограждений, освещения улиц в темное время суток, дорожных знаков 1.23 «Дети» вблизи образовательных учреждений. В подавляющем большинстве случаев дети страдают по вине взрослых участников дорожного движения: управление транспортом в состоянии опьянения, превышение скорости, выезд на полосу встречного движения и т. д.
Отмеченные в последнее время в России экономический рост, сокращение масштабов бедности, стабилизация экологической ситуации, расширение международных контактов и обмена информацией создали определенные условия для сокращения смертности детского населения. В то же время, несмотря на формирующиеся положительные тенденции, динамика показателя подростковой смертности, его уровень продолжает оставаться выше среднеевропейского.
Снижению потерь в результате травм, отравлений и других несчастных случаев будут способствовать организация профилактики детского травматизма; предотвращение формирования суицидального поведения у подростков; профилактика употребления подростками психоактивных веществ; создание эффективной системы оказания медицинской помощи детям на всех ее этапах при неотложных состояниях.
Физическое развитие детей является важнейшим критерием состояния здоровья детского населения, отражающим влияние эндогенных и экзогенных факторов. По результатам наблюдений, в 2003–2013 гг. во всех возрастно-половых группах школьников наблюдается достоверное увеличение длины и массы тела по сравнению со сверстниками предыдущих десятилетий, также установлено достоверное увеличение окружности грудной клетки.
Показатели мышечной силы правой руки детей на протяжении всех лет наблюдений непрерывно снижаются. По сравнению со сверстниками предыдущих десятилетий силовые возможности современных школьников в возрасте 8–15 лет существенно ниже: у мальчиков – на 8,9–9,8 кг, у девочек – на 7,9–9,4 кг.
Зафиксировано изменение пропорций тела у современных школьников. Увеличение длины тела сочетается с достоверным увеличением длины туловища и ног, что должно учитываться при производстве товаров детского ассортимента, и прежде всего школьной мебели.
Развитие вторичных половых признаков у современных школьников начинается в более ранние сроки: таким образом, мальчики и девочки несколько опережают сверстников предыдущих десятилетий. Сроки появления регул являются важным показателем, характеризующим биологическое развитие. Результаты опроса показали, что 9,1 % москвичек в возрасте 11 лет имеют регулы, в возрасте 15 лет менструации имели уже 100 % девочек. Пятнадцать лет назад первые регулы отмечались у московских школьниц в возрасте 13,2 лет. По данным последних наблюдений, возраст появления первых регул сдвинулся на более ранний срок – 12,7 лет.
Установленные изменения тотальных размеров тела московских школьников и ускорение биологического развития согласуются с данными, полученными в других регионах России (Архангельск, Курск) и за рубежом (Нидерланды, Франция, Польша, Дания, Португалия, Китай) (Е.З. Година с соавт., 2011; Д.М. Федотов, 2013; А.М. Черных, 2011; D. Mul, A.M. Fredriks, S. Van Buuren, 2001; A. Juul, G. Teilmann, T. Scheike et al., 2006; B. Heude et al., 2006; H.F. Cardoso, M. Caninas, 2010; A. Oblacińska, M. Jodkowska, I. Tabak et al., 2010; H. Li, X. Zong, J. Zhang, Z. Zhu, 2011).
В России так же, как и во многих развитых странах, отмечается увеличение числа школьников с избыточной массой тела. В настоящее время в Москве насчитывается 13,5 % таких детей. Данная тенденция не проявляла себя на протяжении последних 10–15 лет. Аналогичные данные зафиксированы в Тюменской области: у городских школьников распространенность избыточной массы тела составляет 24,9 %, у сельских – 15,3 % (С.А. Сметанина, Л.А. Суплотова, Н.А. Новаковская, 2008).
Показатели физического развития подрастающего поколения россиян в различных субъектах Российской Федерации различаются. В Москве отмечаются положительные сдвиги в физическом развитии детей, что, возможно, связано с изменениями социально-экономической ситуации в регионе. Однако вследствие сложности процессов роста и развития детей и их зависимости от социально-экономических условий, в регионах страны отмечаются и другие явления. Для детей и подростков Владивостока характерна грацилизация телосложения – уменьшение всех широтных и обхватных размеров тела, особенно окружности грудной клетки и размеров таза, что отрицательно сказывается на функционировании органов дыхания, а также в последующем будет снижать уровень репродуктивного здоровья девушек (Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова с соавт., 2008). Для детей и подростков Рязани, Новосибирска, Уфы по-прежнему характерны явления ретардации – отставание показателей физического развития детей по сравнению с их сверстниками предшествующих поколений (Т.Л. Гигуз, А.Я. Поляков, Н.Д. Богачанов, 2009; М.Ф. Сауткин, Г.И. Стунеева, 2009; Е.А. Поварго с соавт., 2010). В Нижнем Новгороде доля детей с нормальным развитием значительно ниже эталона и составляет 54,9 %. Зарегистрировано достоверное по большинству возрастно-половых групп снижение средних показателей динамометрии правой кисти. За последнее десятилетие для городских школьников характерно резкое снижение мышечной силы кистей рук (Е.С. Богомолова, Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев с соавт., 2010).
Ухудшение состояния здоровья, физического развития и физической подготовленности подростков является одной их основных причин сложности комплектования призывниками Вооруженных Сил России. Утвержденная Правительством России Концепция федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на период до 2020 года определяет цели, задачи и основные направления политики Российской Федерации в области подготовки граждан РФ к военной службе на период до 2020 года. Определены базовые положения общефедеральной системы подготовки граждан к военной службе и система мер, направленных на улучшение состояния здоровья, физической и морально-психологической подготовки граждан, подлежащих призыву на военную службу, осуществление военно-патриотического воспитания граждан, повышение качества подготовки по основам военной службы и военно-учетным специальностям, восстановление системы массовых занятий видами спорта, способствующими подготовке граждан к военной службе.
Наряду с ухудшением отдельных параметров, характеризующих состояние здоровья детей подросткового возраста, за последние годы произошло значительное увеличение показателей распространенности факторов риска, связанных с образом жизни. Согласно официальным статистическим данным, за последние восемь лет число подростков в возрасте 15–17 лет, страдающих наркоманией и состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в связи с употреблением наркотиков, снизилось с 333,8 до 139,9 на 100 000 детей соответствующего возраста. За тот же промежуток времени число детей, состоящих в ЛПУ с токсикоманиями, увеличилось на 42 %, в связи с употреблением и злоупотреблением алкоголя – на 61,4 %, достигнув, соответственно, уровней 233,4 и 1304,7 на 100 000 детей в возрасте 15–17 лет.
Для детей старшего подросткового возраста характерна склонность к рискованному сексуальному поведению – более 30 % юношей-подростков допускают добрачные сексуальные отношения с любым понравившимся человеком, 56,2 % девочек допускают возможность аборта в качестве средства избавления от нежелательной беременности.
В настоящее время характерной чертой образа жизни подростков старшего возраста является низкая физическая активность, что становится причиной ухудшения физической подготовленности школьников и учащихся системы начального профессионального образования. Выявляется неуклонная тенденция снижения силовых возможностей подростков старшей возрастной группы от десятилетия к десятилетию. У современных юношей в возрасте 15–17 лет значение силы сжатия кисти (динамометрия) ниже на 10 кг, а у девушек – на 6 кг, чем у их сверстников 90-х гг. Показатели, характеризующие физическую работоспособность и физическую подготовленность, у современных подростков значительно (на 20–25 %) ниже, чем у их сверстников 80–90-х гг., вследствие чего около 50 % мальчиков – выпускников школы и до 75 % их сверстниц-девочек не в состоянии выполнять возрастно-половые нормативы физической подготовленности.
Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков приводят к таким негативным социальным последствиям, как проблемы в получении общего образования, ограничения профессиональной пригодности и к службе в армии, нарушения формирования и реализации репродуктивного потенциала, рождение нездорового потомства, увеличение материальных затрат на медико-социальную поддержку нетрудоспособного населения и др.
Здоровье человека – результат многих слагаемых. Применительно к детям подросткового возраста (10–17 лет, включительно) оно складывается из уровня физического, умственного, функционального развития, состояния нейроэндокринных процессов, иммунной защиты и адаптационно-приспособительных реакций в процессе роста, а также находится под воздействием факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности. В процессе онтогенеза подростковый период является чрезвычайно напряженным периодом морфофункциональных перестроек. Одновременно этот возрастной период характеризуется влиянием целого комплекса изменяющихся социальных условий (общеобразовательная школа, профессиональное обучение, трудовая деятельность). Сложное взаимодействие биологических и средовых факторов, к которым организм подростка более чувствителен, чем организм взрослого, формирует состояние здоровья подрастающего поколения.
Инвестирование в подростков является необходимым по трем причинам:
• исполнение моральных и юридических обязательств по защите и соблюдению прав детей и подростков, закрепленных в Конвенции о правах ребенка;
• возможность создать в будущем более здоровое общество, что будет иметь благоприятные последствия для общества в целом, местных сообществ и отдельных людей;
• возможность экономического роста и устойчивого развития – предпринимаемые действия будут нацелены на один из наиболее значимых этапов развития ребенка – подростковый.
Между субъектами Российской Федерации сохраняются различия в отношении состояния здоровья и доступа к службам здравоохранения. Это проявляется, в частности, в числе семей с подростками, для которых доступ к высококачественным услугам здравоохранения, информации, образованию, удовлетворительным жилищным условиям и адекватному питанию продолжает оставаться проблематичным. Особенно высокому риску подвергаются малоимущие и маргинальные группы населения. Неравенство в отношении здоровья и доступа к медицинской помощи между различными группами приводит к социальному расслоению и способствует социальной нестабильности. Наряду с такими факторами риска среди подростков, как ожирение, психосоциальные факторы и проблемы психического здоровья, значимость которых возрастает, в стране сохраняются проблемы недостаточного и/или несбалансированного по макро- и микронутриентному составу питания, инфекционных болезней. Распространенность ВИЧ/СПИДа среди молодежи в ряде регионов возрастает, а травматизм и насилие представляют угрозу здоровью подростков во всех субъектах Российской Федерации. Все большее внимание уделяется последствиям, связанным с загрязнением окружающей среды, экологической небезопасностью, а также нездоровым образом жизни.
Социальные и средовые факторы, действующие не изолированно, а в сочетании с биологическими, обусловливают зависимость заболеваемости подростков от среды, в которой они находятся, от генотипа и биологических законов роста и развития. Наибольшему риску развития хронических болезней подвержены подростки с отягощенной наследственностью. В настоящее время социальные факторы по своему значению лишь немногим уступают биологическим. Алкоголизм родителей, неполная семья, неблагоприятный психологический микроклимат и насилие в семье или в образовательном учреждении значительно повышают риск развития патологических состояний.
Важнейшее значение в формировании здоровья и развития подростка имеют и факторы загрязнения окружающей среды, повышающие риск возникновения экопатологии в 2–3 раза и снижающие иммуно-биологические резервы организма, а также климатогеографические и геохимические факторы, влияющие на процессы роста и развития индивидуума. К числу неблагоприятных экологических факторов относится и контакт родителей с вредными профессионально-производственными факторами, особенно в течение нескольких лет до рождения ребенка. Имеются многочисленные данные о влиянии социально-экономического статуса семьи, условий проживания и питания, образования и поведенческих факторов риска у родителей на здоровье, физическое и психическое развитие детей и подростков.
В последние годы в России увеличилась распространенность факторов социального риска (воспитание детей в неполных и неблагополучных семьях, вынужденное переселение, неустойчивое финансовое положение родителей, низкий уровень жизни, беспризорность, безнадзорность и др.). Растет частота асоциальных форм поведения и тех его стереотипов, которые сопряжены с риском для здоровья: рискованные формы сексуального поведения, низкая физическая активность, курение, употребление алкоголя, наркотиков, психоактивных веществ и т. д. На формирование здоровья детей оказывают негативное влияние и недостатки в системе медицинского обеспечения (на уровне первичной медико-санитарной и специализированной помощи), медико-социальной и психолого-педагогической помощи и поддержки.
Вклад социальных, биологических, техногенных, поведенческих и медико-организационных факторов в формирование здоровья подростков, проживающих в различных социально-экономических и экологических условиях России, различен, что диктует необходимость в дифференцированном подходе к разработке целенаправленных профилактических программ для подростков и молодежи.
Менталитет российских подростков, особенно в возрасте старше 14–15 лет, препятствует посещению ими детских поликлиник, где с 1999 г. наблюдаются и лечатся дети от рождения до достижения совершеннолетия (18 лет). В результате этого снижается своевременная выявляемость начальных стадий хронических заболеваний и функциональных расстройств, не проводятся в должном объеме лечебно-коррекционные мероприятия в отношении лиц подросткового возраста, перенесших инфекционные и неинфекционные хронические заболевания, травмы и операции. Сложившаяся система медицинского обслуживания подростков России не учитывает современные реалии: возросшую сексуальную активность подростков и связанные с ней проблемы – рискованное поведение, ВИЧ/СПИД, инфекции, передаваемые половым путем, снижение уровня репродуктивного здоровья, нежелательную беременность у несовершеннолетних, а также возрастающий уровень отклонений в физическом и психическом развитии подростков. Все это диктует настоятельную необходимость создания системы медицинского и медико-социально-психологического обеспечения старших подростков и молодежи: отделений медико-социальной помощи детям и подросткам, клиник, дружественных к молодежи, подростково-молодежных и студенческих поликлиник, консультативно-диагностических центров, Центров здоровья и др.
Субъекты Российской Федерации должны взять на себя обязательства по осуществлению более устойчивых действий, направленных на улучшение состояния здоровья молодежи, а также на снижение неравенства.