Глава III
КАРИЕС ЗУБОВ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
На протяжении многих столетий в медицине термином «кариес» обозначали заболевания костной системы, проявляющиеся разрушением костной ткани воспалительной этиологии.
В стоматологии под кариесом зубов понимается острый или хронический патологический процесс, проявляющийся деминерализацией, изменением цвета, деструкцией твердых тканей зубов и протекающий при обязательном участии микроорганизмов.
За многовековую историю развития стоматологии как специальности было предложено более 400 теорий, взглядов и концепций на этиологию и патогенез кариеса зубов (Рыбаков А. И., Иванов В. С., 1980). В 1898 г. Миллер представил общепризнанную и подтвержденную многими учеными химико-паразитарную теорию развития кариеса. Суть теории заключается в том, что кариесогенные микроорганизмы полости рта, при наличии специальных низкомолекулярных углеводов, вырабатывают органические кислоты. При их длительном воздействии на эмаль зуба происходит ее деминерализация и образование кариозной полости. Вместе с тем существуют и вторичные факторы, способствующие развитию кариеса. К ним относятся скорость секреции и состав ротовой жидкости, показатель рН, буферная емкость слюны, частота и продолжительность действия углеводов, нарушение окклюзии и патология формирования зубов.
Одним из ведущих факторов, приводящих к возникновению кариеса, – является зубная бляшка. Зубная бляшка представляет собой структурированный вязкий налет на зубе, состоящий из компонентов слюны, бактерий, бактериальных продуктов обмена веществ и остатков пищи.
Процесс начинается с образования наддесневого налета на труднодоступных для чистки местах зубов (фиссуры, аппроксимальные поверхности, пришеечные области коронки). Зубной налет образуется в несколько этапов. Вначале на поверхности зуба образуется бесструктурированная пленка толщиной 0,1 – 1 мкм, состоящая из протеинов слюны. В нее входят кислые, обогащенные пролином протеины, гликопротеины, сывороточные белки, энзимы, иммуноглобулины. Эти включения связаны между собой электростатически. Бесклеточная пленка играет роль полунепроницаемой мембраны, управляющей обменными процессами между средой полости рта, налетом и зубом.
На втором этапе к образовавшейся пленке прикрепляются грамположительные кокки (Streptococcus sangius), актиномицеты, вейлонеллы и филаменты. Налет увеличивается в объеме путем деления и дальнейшей аккумуляции бактерий. Зрелый зубной налет на 60 – 70 % объема состоит из плотного слоя бактерий. Он не смывается слюной и устойчив к полосканию рта. Состав матрикса бляшки зависит от состава слюны, характера питания и продуктов жизнедеятельности бактерий. Образовавшаяся микробная бляшка является ключевым фактором в этиологии кариеса. Ведущую роль в процессе образования кариеса играет находящийся в микробной бляшке Str. mutans, обладающий значительной продуктивностью при обмене веществ. При наличии сахара Str. mutans спомощью глюкозилтрансфераз обеспечивает плотное прилегание микроорганизмов к поверхности зуба. Благодаря анаэробному гликолизу стрептококки образуют органические кислоты (лактат, пируват), которые при контакте с эмалью зуба деминерализуют твердые ткани. Str. mutans, наряду с образованием органических кислот, устойчив к кислой среде. Он способен существовать при кислотности ниже 5,5. В этих условиях другие микроорганизмы погибают. Иными микроорганизмами полости рта, играющими роль в патогенезе кариеса, являются лактобациллы и актиномицеты. Лактобациллы в кислой среде проявляют метаболическую активность. Актиномицеты незначительно повышают кислотность зубной бляшки, но они способствуют развитию кариеса корня. В частности, Orlander и Blayner в 1954 г. в опытах на животных доказали, что при содержании их в стерильных условиях и кормлении кариесогенной диетой кариес не возникает. Как только в полость рта животным вводился Str. mutans,уживотных развивался кариес. Так же может происходить перенос кариесогенной инфекции от одного животного к другому. Таким образом, была показана возможность инфицирования кариесом у людей, в частности от матери к грудному ребенку через соску.
Важнейшим фактором в развитии кариозного процесса является реактивность организма. По данным Д. А. Кузьмина [и др.] (2010), у детей с декомпенсированной и компенсированной формой кариеса отмечены повышенные относительные содержания цитотоксических клеток – CD8+ (27,23 и 24,76 %) по сравнению с интактными (21,9 %), сниженным относительным содержанием CD4+ (35,33 и 39,24 % против 40,31 % у интактных) и, как следствие, сниженным индексом СД4/СД8 клеток (1,32 и 1,59 против 1,85 у интактных).
Изменения гуморального звена иммунитета выявлены только при декомпенсированной форме кариеса и характеризовались увеличением уровня IgМ при снижении уровней IgА и IgG по сравнению с детьми, имеющими компенсированную форму и интактными.
Полученные данные показывают, что при кариесе, по-видимому, есть изменения регуляторных механизмов внутри иммунной системы, что проявляется активацией Т-цитотоксических лимфоцитов и снижением сывороточных IgA, IgG при компенсаторном увеличении IgМ. Следовательно, иммунная система, особенно при тяжелой форме кариеса, не остается безразличной к развитию кариеса, хотя воспалительный процесс в СОПР отсутствует.
Большое значение в системе защиты органов полости рта имеет ротовая жидкость. Она содержит 0,58 % минеральных компонентов (кальция, фосфора, фтора и др.). рН составляет 6,8 – 6,9. За сутки выделяется до 1,5 – 2 л. Функции ротовой жидкости многочисленны. К ним относятся: ополаскивание органов полости рта, нейтрализация кислот (бикарбонатами, фосфатами, белками), реминерализация эмали (фторидами, фосфатами, кальцием), создание защитной оболочки на поверхности зуба (гликопротеином, муцином), антибактериальное воздействие (антителами, лизоцимом, лактоферрином, лактопероксидазой), участие в пищеварении (амилазы, протеазы). Изменение объема секреции ротовой жидкости (гипосаливация) и ее биохимических свойств способствует развитию кариеса.
Решающим фактором в развитии кариеса является качество питания и частота употребления в пищу углеводов (сахарозы, глюкозы, фруктозы, лактозы и крахмала), которые образуют питательную среду для микроорганизмов.
Исследования (Кузьмина Д. А. [и др.], 2010) позволили получить данные о генах, кодирующих структурные компоненты костного метаболизма при кариесе у детей. Носительство А-, T-, В-аллелей полиморфных вариантов (ApaI, TagI, BsmI-полиморфизмы, соответственно) гена рецептора витамина D (VDR), H-аллеля Hind III полиморфизма гена остеокальцина, s-аллеля +12545GT полиморфизма CollA1, увеличивает относительный риск реализации кариеса разной степени интенсивности у детей. Увеличение числа этих аллелей в комбинациях генотипов у детей с кариесом ассоциировано с более тяжелым течением заболевания и снижением уровня его контроля. Присутствие же аллелей, для которых RR < 1: b (RR = 0,76[0,68; 0,84]), а (RR = 0,89 [0,75; 1,05]), T (RR = 0,77 [0,70; 0,85]), h (RR = 0,76 [0,69; 0,31]), S (RR = 0,74 [0,69; 0,81]), свидетельствует об их протективном значении в развитии кариеса.
Несмотря на то что в этиологии и патогенезе кариеса еще остается много неясного, требующего дальнейшего исследования, на данном этапе развития стоматологии можно заключить, что кариес зубов представляет собой патологический процесс экзогенного и эндогенного происхождения. Важнейшими факторами являются реактивность организма, наследственная предрасположенность. Вместе с тем сочетание таких благоприятных факторов, как профилактические мероприятия и осознанная пациентом необходимость в проведении гигиенического воспитания в школах с обучением детей правильной чистке зубов, уже через 1,5 – 2 года снижало прирост кариеса в таких группах на 40 %.
Для записи состояния зубов в клинических документах применяют специальную систему обозначения зубов, предложенную Международной федерацией дантистов (FDI), Международной организацией стандартов (ISO) и Всемирной организацией здравоохранения (WHO), где каждая половина верхней и нижней челюстей обозначена цифрой:
Зубы обозначаются номерами от первого резца до третьего моляра цифрами от 1 до 8 в каждой половине челюсти. Так, например, клык верхней челюсти справа соответствует цифре 13, а клык нижней челюсти слева обозначается цифрой 33.
Для временного прикуса каждая половина верхней и нижней челюстей обозначаются цифрами:
Зубы временного прикуса обозначаются от 1 до 5 на каждой челюсти. Так, например, первый резец верхней челюсти справа обозначается цифрой 51, а второй резец нижней челюсти справа обозначается цифрой 72.
Соответственно Международной организации стандартов (ISO) разные поверхности зубов принято обозначать буквами:
окклюзионная – О (О);
мезиальная – М (М);
дистальная – Д (D);
вестибулярная (губная или щечная) – В (V);
лингвальная – Л (L);
радикулярная (корневая) – P (G).
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
Кариозный процесс характеризуется множеством признаков, на основании которых в клинике используются различные классификации:
1. Топографическая:
1) кариес в стадии пятна;
2) поверхностный кариес;
3) средний кариес;
4) глубокий кариес.
Данная классификация наиболее удобна в клинической практике и в настоящее время получила наиболее широкое распространение.
2. Анатомическая:
1) кариес эмали;
2) кариес дентина;
3) кариес цемента.
3. По локализации:
1) фиссурный;
2) аппроксимальный;
3) пришеечный.
С учетом локализации кариозного процесса часто используется классификация, предложенная Блэком (1914):
Класс 1 – полости, расположенные в ямках и фиссурах моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и вестибулярной и язычной бороздах моляров.
Класс 2 – полости на аппроксимальных (контактных) поверхностях моляров и премоляров.
Класс 3 – полости на аппроксимальных поверхностях резцов и клыков без поражения режущих краев.
Класс 4 – полости на аппроксимальных поверхностях резцов и клыков с поражением режущего края.
Класс 5 – полости в пришеечной области на вестибулярной и язычной поверхностях.
Американские стоматологи выделяют еще и 6-й класс.
Класс 6 – полости на режущем крае резцов и на вершинах бугров.
4. По длительности течения:
1) быстротекущий;
2) медленнотекущий;
3) стабилизированный.
5. По интенсивности развития кариеса:
1) компенсированный;
2) субкомпенсированный;
3) декомпенсированный (для детского возраста).
К02.0 Кариес эмали Стадия «мелового пятна» (начальный кариес).
К02.1 Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившийся кариес зубов
К02.4 Одонтоклазия
Детская меланодентия
Меланодонтаклазия
К02.8 Другой кариес зубов
К02.9 Кариес зубов неуточненный
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА
B клинической практике для диагностики кариеса наиболее часто применяют следующие методы:
1. Осмотр поверхности зуба. В зависимости от стадии кариозного процесса можно обнаружить на поверхности эмали одиночное меловое или пигментированное пятно (кариес в стадии пятна) или кариозную полость, разных размеров, заполненную пищевыми остатками и размягченным пигментированным дентином (средний и глубокий кариес).
2. Зондирование угловым и реже прямым стоматологическим зондом. Этот метод позволяет оценить состояние эмали зуба на начальном этапе развития кариозного процесса и определить консистенцию и глубину кариозной полости, а также наличие болезненности при зондировании при среднем и глубоком кариесе.
3. Рентгенодиагностика. К данному методу прибегают в случае подозрения на наличие кариозного процесса на труднодоступных для осмотра и зондирования поверхностях (чаще всего на аппроксимальных контактных поверхностях зубов).
4. Витальное окрашивание. Метод основан на факте усиления проницаемости эмалевого барьера красителями в зоне деминерализации или протравливания эмали кислотой. Очищенный от налета и высушенный зуб прокрашивается в течение 3 мин тампонами с 2 – 3 %-ным водным раствором метиленового синего. Затем краситель смывается водой и остается окрашенный протравленный участок эмали. Интенсивность окраски имеет диапазон от бледно-голубого до ярко-синего с интенсивностью окраски от 0 до 100 %, а в относительных цифрах – от 0 до 10 или 12 в зависимости от различия шкал. Контроль проводится через 24 ч, нормальная эмаль к этому времени восстанавливается и не прокрашивается или в случае изменения кислотной резистентности остается еще несколько суток окрашенной. По длительности сохранения окраски можно судить о состоянии деминерализации эмали.
5. Стоматоскопия. Облучение зубов ультрафиолетовой лампой. При отсутствии кариеса эмаль зуба будет флюоресцировать желтоватым светом, в случае нарушения структуры зуба (деминерализации) будет отмечаться снижение флюоресценции.
6. Трансиллюминационный метод. Методика заключается в просвечивании тканей зуба галогеновой лампой для отверждения композиционных материалов или специальной лампой с волоконной оптикой. Нарушение структуры зуба будет отмечено в виде участков затемнения. Методика применяется при обнаружении вторичного кариеса вокруг пломбировочного материала, трещин эмали зуба и контроля полноты удаления измененного дентина при обработке кариозной полости.
7. Колориметрический тест. Методика заключается в последовательном полоскании полости рта 0,1 % глюкозы и 0,15 % растворе метиленового красного. На участках эмали, где происходит изменение рН в кислую сторону при показателях 4,4 – 6,0 и ниже меняется окраска от красного до желтого цвета. Уровень выявления кариеса составляет 74,8 % (Hardwick).
Лечение кариеса зависит от выраженности деструктивных процессов в твердых тканях зуба и общего состояния организма. Условно можно выделить два основных подхода в лечении – это неинвазивный и хирургический методы.
Неинвазивный метод
Неинвазивный метод применяется при лечении кариеса в стадии пятна. При данной форме кариеса больные не предъявляют жалоб на наличие дефекта эмали, на появление болей при действии температурных и химических раздражителей. Тщательное обследование позволяет выявить потерю естественного блеска пораженного участка эмали. Она становится матовой, а впоследствии, при переходе в хроническую стадию при отложении пигмента меланина и других красителей, приобретает коричневую или даже черную окраску. На температурные раздражители реакция отсутствует. Электроодонтометрия в пределах нормы 2 – 6 мкА.
При рентгенодиагностике, особенно аппроксимальных поверхностей зубов, удается выявить очаги деминерализации, определить зону поражения, дальнейшее течение и результаты проведенной реминерализирующей терапии.
Лечение кариеса в стадии деминерализации эмали заключается в проведении электрофореза растворами препаратов кальция (кальция глюконата 10 % или 1 – 3 % раствора ремодента). Поверхность зуба очищают от зубного налета тампонами или щеткой, а затем протирают 0,5 – 1 % раствором перекиси водорода и высушивают. На участок измененной эмали накладывают тампон, увлажненный реминерализирующим раствором на 15 – 20 мин. При проведении электрофореза необходимо тщательно изолировать поверхность зуба от контакта со слюной и слизистой оболочкой полости рта. Электрофорез проводится 15 – 20 дней с обязательным контролем через 5 сеансов результатов лечения методом витального окрашивания тканей зуба.
Наряду с электрофорезом применяют метод глубокого фторирования путем последовательной обработки пораженной эмали препаратами№ 1и№ 2комплекта эмаль-герметизирующий ликвид – раствор магниево-фтористого силиката, а затем суспензией высокодисперсного гидроксида кальция соответственно. Методика глубокого фторирования заключается в очищении зуба от налета, подсушивания, смачивания сначала первым раствором, а через 0,5 – 1 мин – вторым. Через 1 мин пациент ополаскивает рот и на этом процедура заканчивается. Процедуру рекомендуют повторить с интервалом 2 нед. еще 1 – 2 раза.
Хирургические методы
Основным методом в лечении кариеса в настоящее время является хирургический метод. Это вызвано тем, что пока еще плохо организованы профилактические мероприятия как в детском возрасте, так и в работе со взрослым населением. Поэтому наличие кариозного процесса выявляется уже в состоянии среднего и глубокого кариеса. Хирургическое лечение состоит из ряда этапов, от соблюдения последовательности которых и особенностей их реализации зависит качество лечения.
1. Очистка поверхности зуба. Перед препарированием зуба следует очистить его и не менее двух соседних зубов абразивной пастой, не содержащей фтор (Klint, фирмы «Voco»), с целью удаления налета и пелликулы. Это обеспечивает возможность адекватного подбора цвета пломбировочного материала и предотвращение появления пигментации по периферии реставрации, а также возникновение микросколов реставрации. Этап предусматривает очистку поверхности реставрируемого зуба от налета. Для очистки поверхности зуба используются абразивные пасты и щетки. Абразивность паст маркируется индексами RDA (REA). В состав абразивных паст входят окись кремния и различные ароматические добавки.
2. Выбор пломбировочного материала. Выбор пломбировочного материала зависит от следующих факторов:
– локализации кариозного процесса;
– размера кариозной полости;
– степени активности кариеса (КПУ, индивидуальная кариесрезистентность);
– планируемый объем общего плана стоматологического лечения;
– возраста пациента;
– финансовых возможностей пациента;
– квалификации и предпочтения врача-стоматолога;
– наличия противопоказаний к применению пломбировочных материалов.
Противопоказания к применению светоотверждаемых пломбировочных материалов:
абсолютные:
– наличие у пациента кардиостимулятора (возможное влияние ультрафиолетового излучения светополяризационной лампы на кардиостимулятор);
– аллергическая реакция на материалы или компоненты адгезивных систем;
относительные:
– плохая гигиена полости рта;
– патология прикуса, бруксизм;
– повышенная стираемость;
– генерализованный пародонтит в стадии обострения;
– профессиональная вредность (игра на духовых инструментах) и наличие вредных привычек;
– превышение размера кариозной полости 1/2 объема коронковой части зуба;
– наличие поддесневой полости;
– металлокерамические конструкции на зубах-антагонистах;
– отсутствие до протезирования боковой группы зубов.
3. Определение цвета зуба и выбор расцветки пломбировочного материала. Цвет реставрации должен совпадать с препарируемым зубом, а также с соседними зубами и зубами-антагонистами. При существенном изменении цвета некротизированного дентина подбор цветовых оттенков пломбировочного материала следует проводить после этапа некротомии. Необходимо иметь в виду, что определение цвета пломбировочного материала нужно осуществлять до наложения коффердама, так как его цвет обязательно будет искажать реальное состояние расцветки тканей зуба и пломбировочного материала.
Существуют общепринятые рекомендации по подбору цвета пломбировочного материала, некоторые из которых не всегда представляется возможным соблюсти:
– дневное освещение (оптимально 11 – 13 ч);
– пасмурный день;
– подбор цвета производить у окна, выходящего на северную сторону;
– зуб должен быть обязательно влажным;
– окружающий фон должен быть нейтральным (исключить яркую одежду, губную помаду, цвет стен, нагрудных салфеток и т. д.). Оптимальным фоном считается серый (фирма «Heraeus Kulzer» производит специальные серые пластинки с прорезью Pensler Shields).
В сомнительных случаях рекомендуется выбирать более темный оттенок, так как светоотверждаемые пломбировочные материалы светлеют спустя сутки после полимеризации.
Обычно в комплект материалов входят расцветки, которые отражают его цветовые свойства. В настоящее время применяют два типа расцветок: VITA и IVOCLAR.
Наиболее часто используют расцветку «VITA Shade», где зубы можно оценить по 4 вариантам цвета:
– красновато-коричневый: А1, А2, А3, А3,5, А4;
– красновато-желтый: В1, В2, В3, В4;
– серый: С1, С2, С3, С4;
– красновато-серый: D2, D3, D4.
В клинической практике для удобства применения рекомендуется расположить шаблоны по «насыщенности» оттенка в следующей последовательности: B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3,5, B4, C3, A4, C4.
Выбор прозрачности является важным моментом в цветоопределении пломбировочного материала. В зависимости от соотношения опаковости/прозрачности реставрационные материалы представлены несколькими степенями опаковости:
– универсальные: среднее значение опаковости/прозрачности составляет 55 – 60 %;
– двух степеней опаковости: эмаль (Enamel), дентин (Dentin, Opaque);
– трех степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), эмаль (Enamael), режущий край (Incicial);
– четырех степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), тело (Body), эмаль (Enamel), прозрачный слой (Translucent).
В сомнительных случаях рекомендуют нанести на очищенную от налета, но непротравленную поверхность зуба некоторый пробный объем материала выбранной расцветки.
4. Изоляция операционного поля. Данный этап применяется для обеспечения изоляции операционного поля от загрязнения ротовой жидкостью, кровью, так как это может привести к нарушению адгезии пломбировочного материала.
Абсолютная защита операционного поля обеспечивается использованием коффердама (руббердама) (Cofferdam, Quikdam).
Преимущества применения данного метода следующие:
– операционное поле защищается от ротовой жидкости в процессе введения пломбировочного материала в подготовленную полость;
– улучшается обзор операционного поля;
– предотвращается запотевание стоматологического зеркала;
– снижается возможность травмирования мягких тканей полости рта;
– предотвращается возможность аспирации мелкими инструментами и частями твердых тканей зубов в процессе препарирования полости.
Недостатки метода:
– болезненные ощущения при наложении зажимов;
– возможность травмирования пародонта и круговой связки зуба при грубом наложении клампов;
– невозможность использования при полностью разрушенной коронке зуба и при кариесе корня;
– необходимость работы «в четыре руки», со слюноотсосом, пылесосом при горизонтальном положении пациента;
– расходы на закупку системы и в дальнейшем на листы коффердама.
Относительная защита операционного поля может быть обеспечена использованием адсорбционных валиков, слюноотсосов, пылесосов, ретракционных нитей, матриц, клинышков. Следует избегать применения ватных валиков из-за возможности попадания тонких волокон в пломбировочный материал.
5. Препарирование кариозной полости. Техника препарирования кариозных полостей, предложенная Блэком (1908), в настоящее время используется при работе с материалами, обладающими низкой адгезией к твердым тканям зубов (амальгама, минеральные цементы, композиты химического отверждения). Достоинством этой техники является долговечность пломб и низкая частота вторичного кариеса. Недостатками являются большой объем иссекаемой ткани, ослабление прочности коронковой части зуба, большие временные затраты и большой расход материалов.
Применение светоотверждаемых композиционных материалов, созданных за последние десятилетия, имеет свои особенности. Способность таких материалов образовывать микромеханическую связь с эмалью и дентином, высокий эстетический эффект, хорошая пластичность и возможность управлять периодом затвердевания позволяют говорить не только о пломбировании кариозных полостей, но и о реставрации и реконструкции зубов.
В настоящее время препарирование твердых тканей зубов осуществляют как традиционными методами с использованием твердосплавных и алмазных боров, так и рядом новых методов. Так, например, разработано и внедрено в клинику применение эрбиевого лазера. Однако такая методика нуждается еще в дальнейшем изучении показаний и противопоказаний относительно ее применения. Поэтому производители чаще всего дополняют обычную комплектацию стоматологических установок (воздушный и электрический привод) лазерным блоком.
Нидерландский врач Taco Pilot (1994) предложил методику удаления кариозных тканей экскаватором с последующим заполнением сформированной полости стеклоиономерным цементом — ART-метод. В основе метода лежит свойство стеклоиономерных цементов выделять фтор. Метод может быть использован для оказания стоматологической помощи в тех условиях, когда не представляется возможным применить стоматологическую установку или просто воздушный или электрический привод, а также при лечении маленьких детей и пациентов с тяжелыми общесоматическими заболеваниями.
Для химико-механического препарирования кариозных полостей используется 0,5 % гипохлорит натрия и композиция 3 аминокислот (глутаминовая кислота, лизин, лейцин) и эритрозин (краситель) – метод «Carisolv». После размягчения дентина он удаляется специальными экскаваторами с режущими зубьями специальной формы в определенной последовательности их применения.
В стоматологической практике, особенно на детском приеме, получил распространение щадящий, по сравнению с применением боров, метод препарирования твердых тканей зубов — метод кинетического воздушно-абразивного препарирования (КСР – Kinetic Cavity Preparation). Под воздействием фокусированного потолка абразивного материала (оксида алюминия или бикарбоната натрия с размерами частиц 25 – 50 – 100 микрон) удаляются твердые ткани зуба до необходимого уровня. Метод особенно хорош для локального удаления пораженной ткани или подготовки фиссур к герметизации, так как при его реализации достигается минимальное повреждение окружающих твердых тканей и создаются условия для увеличения физической адгезии пломбировочных материалов.
ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
В процессе формирования кариозных полостей независимо от их локализации (класса по Блэку) целесообразно выделять следующие этапы:
1-й этап — раскрытие кариозной полости обеспечивает доступ к поверхности кариозной полости, которая в дальнейшем должна быть подвергнута оперативной обработке. Учитывая хороший эстетический эффект современных пломбировочных материалов, при работе с фронтальной группой зубов раскрытие кариозной полости можно осуществлять с вестибулярной поверхности, где слой эмали более тонкий по сравнению с оральной поверхностью, и визуальный контроль обрабатываемой полости значительно лучше.
При формировании небольших полостей, где пломбировочный материал не будет испытывать значительной окклюзионной нагрузки, возможно сохранение нависающих краев эмали, не имеющей в качестве основы дентина. В этих же случаях рекомендуется применять жидкотекучий композит для создания суперадаптивного слоя.
2-й этап — некротомия. В процессе этого этапа удаляют ткани, пораженные кариозным процессом и по возможности все пигментированные участки, так как они могут в дальнейшем изменять цвет реставрации. Для определения необходимого уровня удаления пораженных кариесом тканей используют кариес-детектор, в состав которого входит 0,5 % раствор основного фуксина или 1 % раствор красного кислого в пропиленгликоле («Caries Marker» VOCO). Тампон с препаратом вносится в кариозную полость на 15 с, затем полость промывают водой. Все оставшиеся прокрашенные участки ткани полости следует удалить.
Глубина обработки фиссур может быть различной. Если на жевательной поверхности зуба имеются открытые непораженные фиссуры и небольшая кариозная полость, производится щадящее препарирование и пломбирование только кариозной полости. Этот метод рекомендуется при лечении пациентов с низким индексом КПУ.
В случае, когда на жевательной поверхности выявляются закрытые фиссуры без кариозного поражения и небольшая кариозная полость, производят профилактическое пломбирование полости с неинвазивным закрытием фиссур.
Когда на жевательной поверхности имеются закрытые, пигментированные, глубокие фиссуры и небольшая кариозная полость, осуществляют профилактическое пломбирование с инвазивным закрытием фиссур по принципу эмалепластики. Это подразумевает иссечение эмали, которое не достигает по глубине эмалево-дентинной границы, с последующим закрытием их герметиком. Такую методику целесообразно сочетать с реминерализацией, особенно с местной флюоризацией.
Если на жевательной поверхности имеется большая кариозная полость, препарирование и пломбирование проводится по классическим принципам Блэка.
В связи с хорошей адгезией пломбировочного материала к тканям зуба создание механической ретенции для пломбировочного материала не требуется. Стенкам полости придается слегка закругленный вид. Все грани переходов стенок в дно полости и одной стенки в другую создаются без выраженных изломов.
3-й этап — обработка краев эмали. Протяженность контакта композита с эмалью по всему периметру реставрации должна быть не менее 1 мм. На вестибулярной поверхности длина контакта материала с эмалью увеличивается (2 – 4 мм). За счет увеличения скоса эмали достигается создание оптимального эстетического эффекта. Для работы рекомендуется применять мелкоабразивные алмазные боры игловидной, пламевидной или конической формы.
Особенности формирования кариозных полостей.
Формирование кариозных полостей I класса. Перед началом лечения необходимо определить, что в данной клинической ситуации является оптимальным для реставрации тканей зуба: пломба, вкладка или накладка. Выбор типа реставрации зависит от объема оставшихся тканей зуба, толщины стенок кариозной полости, места локализации контактных пунктов антагонистов.
Обычно кариозная полость формируется в виде «ящика» с прямыми или овальными углами. Для изоляции стенок полости создаются базовые (толщиной более 1 мм) и тонкие подкладки, покрывающие дно и стенки полости и служащие для изоляции пульпы от химических раздражителей, а также обеспечивающие связь между стенками зуба и пломбой. Для пломбирования кариозных полостей композиционными материалами дно полости и стенки формируются овальными, так как такие материалы в большинстве своем имеют значительную линейную усадку и не обладают эластичностью минеральных цементов, что приводит к образованию пустот в области углов полости. Дно полости должно повторять рельеф пульпарной камеры с целью профилактики вскрытия полости зуба в процессе препарирования. В случае применения пломбы из амальгамы скос эмали делается под углом 45°. Когда используется композиционный материал, скос эмали делать не обязательно. В зонах окклюзионной нагрузки толщина слоя композиционного материала должна составлять не менее 2 мм, это связано с хрупкостью материала, что может привести к отлому края пломбы и развитию вторичного кариеса. При необходимости выполнения косметических требований, скос эмали необходимо делать только при отсутствии контакта с буграми зуба-антагониста.
Формирование кариозных полостей II класса. Для лечения небольших кариозных поражений II класса может применяться туннельный метод, который заключается в удалении пораженного дентина на аппроксимальной части зуба через сформированный горизонтальный туннель с нёбной или язычной поверхности. Закрытие дефекта в слое дентина осуществляется стеклоиономерным цементом, а эмаль восстанавливается композиционными материалами.
При кариозном процессе значительных размеров раскрытие полости следует проводить с жевательной поверхности зуба.
Формирование полостей зависит в дальнейшем от выбора пломбировочного материала. Применение амальгамы предусматривает формирование полости в виде двух трапеций под углом 90°. При использовании полимерных композиционных материалов полость создается более округлой на аппроксимальной поверхности. Эмаль придесневой стенки необходимо тщательно сглаживать.
Формирование кариозных полостей III класса. Особенностью формирования этой кариозной полости является решение вопроса о косметическом сохранении нёбной и язычной стенок. При применении минеральных цементов предусматривается раскрытие кариозной полости с нёбной стороны. В настоящее время при использовании композиционных материалов рекомендуется удаление истонченной вестибулярной поверхности. Дно полости создается овальной формы, чтобы не вскрыть полость зуба. Угол наружной поверхности эмали и сформированной полости должен быть прямой. Для лучшего перехода цвета пломбы и зуба можно делать пологий скос эмали.
Формирование кариозных полостей IV класса. Тактика лечения зависит от величины дефекта коронки. Врач в первую очередь должен решить, какой метод лечения в данной ситуации более целесообразен: постановка пломбы или использование ортопедических методов лечения. Необходимо предварительно определить прикус и точку контакта с антагонистом. Если создаются условия «выбивания» будущей пломбы антагонистом, то целесообразнее применение ортопедических методов лечения.
Для лучшей фиксации пломбировочного материала делаются длинные пологие волнистые срезы эмали мелкодисперсным алмазным инструментом на губной поверхности.
Формирование кариозных полостей V класса. Тактика в лечении кариеса V класса зависит от зоны поражения, расположения ее над уровнем, на уровне или под десной. В первых двух случаях проводится формирование полостей с овальным выпуклым дном, повторяющим контуры полости зуба. Для лучшей фиксации пломбировочного материала можно делать продольный срез эмали. В случае распространения поражения кариеса под десну целесообразно формировать полость под пломбу по типу открытого «сэндвича». Поддесневая полость закрывается стеклоиономерными цементами, а видимая часть зуба реставрируется композиционными материалами.
Лечение кариеса V класса проводится с помощью обработки и формирования полости соответственно виду дефекта и восстановлением с применением жидкотекучих или конденсируемых материалов.
6. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. Обработку кариозной полости нельзя проводить перекисью водорода, спиртом и эфиром. Это снижает адгезию к тканям зуба. Перекись водорода насыщает дентин кислородом и ингибирует полимеризацию адгезивной системы. Спирт и эфир могут приводить к раздражению пульпы зуба, особенно при глубоком кариесе, а также влиять на процесс полимеризации адгезивных систем. Допускается обработка кариозной полости 2 % раствором хлоргексидина, 1 % хлоридом бензакония или 0,01 % раствором мирамистина. Этап заканчивается промыванием полости дистиллированной водой и подсушиванием воздухом.
7. Наложение подкладки. При применении современных адгезивных систем изолирующая подкладка при среднем кариесе может не применяться, так как гибридный слой, формирующийся при проведении адгезивной техники, является надежной защитой пульпы как от бактериальной инвазии, так и от возможного токсического воздействия пломбировочного материала.
При глубоком кариесе возникает необходимость наложения изолирующей подкладки, которая при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно полости либо на участок дна, приближенного к полости зуба.
Выделяют следующие виды изолирующих подкладок:
Лайнерная – тонкостенная подкладка толщиной менее 1 мм, изолирующая от химических раздражителей и обеспечивающая связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом. В качестве лайнерных подкладок могут использоваться как гибридные подкладочные стеклоиономерные цементы (СИЦ), так и традиционные. Следует помнить, что СИЦ химического отверждения имеют срок окончательного твердения 24 – 48 ч. Поэтому требуется отсроченный метод пломбирования. В противном случае может произойти подтекание протравочного геля под подкладку или отрыв незрелой подкладки от дна кариозной полости. Это может привести к возникновению постоперационной чувствительности и к возможности бактериальной инвазии.
Базисная – подкладка толщиной более 1 мм, выполняющая следующие функции:
– защита от химических раздражителей;
– защита от температурных раздражителей;
– создание или сохранение оптимальной геометрии полости;
– компенсация усадки композиционного пломбировочного материала;
– амортизирующая функция;
– экономия композиционного пломбировочного материала.
В качестве базисных подкладок используются стеклоиономеры (гибридные или традиционные). Для СИЦ химического отверждения также соблюдается правило двухэтапного восстановления.
Закрытый сэндвич (вариант базисной подкладки, заполняющий весь отсутствующий дентин и выполняющий те же функции).
Лечебные подкладки применяются при биологическом лечении пульпита и в случае случайного вскрытия рога пульпы. Существует дифференцированный подход к применению материалов, содержащих гидроокись кальция. Например, фирма «Септодонт» выпускает целый спектр препаратов на основе гидроокиси кальция. Для купирования острого процесса при остром очаговом пульпите рекомендуется Pulpomixine, при непрямом покрытии пульпы при глубоком кариесе, особенно в полостях, где пломба подвергается давлению, — Contrasil, при витальной ампутации — Calcipulpe, прямое и непрямое покрытие пульпы, изоляция пульпы от неблагоприятного воздействия постоянных пломбировочных материалов — Septocalcine ultra. Широкое применение у отечественных стоматологов получил препарат Calasept (Швеция).
После наложения лечебной подкладки целесообразно закрывать ее малотоксичным подкладочным материалом (поликарбоксилатным, стеклоиономерным цементами). В последующем проводится постановка пломбы из постоянного пломбировочного материала (амальгама, композиционный материал). Положительный результат лечения с применением лечебной подкладки возможен только при правильной диагностике состояния пульпы, соблюдении антисептических условий кариозной полости и сохранении хорошей герметичности между пломбой и стенкой зуба.
Применение лечебных подкладок показано также в случаях близкого расположения дна кариозной полости к полости зуба (менее 1 мм). Лечебные подкладочные материалы, содержащие гидроокись кальция, обладают следующими положительными свойствами:
– оказывают стимулирующее действие на регенерацию пульпы;
– способствуют минерализации деминерализованного дентина.
Наряду с этим они обладают целым рядом недостатков:
– отсутствие адгезии к дентину, ухудшение адгезии композита к твердым тканям зуба;
– постепенное растворение дентинной жидкостью приводит к образованию микрополости под изолирующей подкладкой, что может явиться причиной микробной инвазии;
– растворяются ацетоном и спиртом, входящими в состав бондинговых систем;
– образование дентиклей, петрификатов в пульпе.
В связи с этим более оправданной является современная тенденция – накладывать Са-содержащие препараты временно (на 3 – 4 нед., а в случае значительного колическтва декальцинированного дентина – на 6 – 8 нед.). При отсутствии возможности проведения отсроченного лечения глубокого кариеса и при необходимости одномоментного пломбирования композитом следует отдавать предпочтение однокомпонентным светоотверждаемым лечебным подкладочным материалам – «Calcimol LC» («Vосо»), «Septocal LC» («Septodont»), «Кальцелайт» («ВладМиВа»).
8. Протравливание эмали. Осуществляется протравливание эмали гелем или раствором 32 – 37 % ортофосфорной кислоты по инструкции в течение 15 – 60 с. Фирма «Saremko» выпускает микроцидный протравный гель «Микроцид этганг». Во время травления в геле появляются пузырьки воздуха. Отсутствие видимых пузырьков воздуха говорит о завершении процесса травления.
9. Промывание и высушивание протравленной поверхности зуба. Промывание протравленной поверхности зуба водой проводится в течение того же срока, что и протравливание. Высушивание тканей зуба должно осуществляться до состояния увлажненности тканей, так как современные праймеры 4-го и 5-го поколений являются гидрофильными. Пересушивание тканей приводит к появлению послеоперационной чувствительности и ухудшению фиксации пломбировочного материала с 30 до 6 МР. Для устранения пересушивания применяются специальные растворы, в частности Aqua-Bisco.
10. Нанесение праймера и адгезива. Для лучшей фиксации пломбы к дентину используется праймер, фиксирующий коллагеновые волокна смазанного слоя дентина и закрывающий дентинные трубочки, тем самым создавая достаточно плотное основание для проведения бондинга (адгезии) перед постановкой пломбы.
Праймер наносится на дентин аппликатором. Мономер проникает в смазанный слой дентина и образует микромеханическое сцепление, получившее название гибридного слоя. Поверхность зуба после нанесения праймера высушивается воздухом. Затем на поверхность эмали и сформированного гибридного слоя наносится адгезив, который «приклеивает» первые слои пломбировочного материала к поверхности зуба. Адгезивы отверждаются светом или химическим способом.
В адгезивах V поколения праймер и адгезив находятся вместе в одном флаконе. Наносится этот материал послойно, подсушивается воздухом и отверждается светом. При работе надо строго соблюдать инструкцию.
11. Внесение пломбировочного материала и полимеризация. Появление новых материалов – стеклоиономерных цементов и композиционных материалов создает возможность постепенного отказа от применения в стоматологии амальгамы и замены ее новыми химическими материалами.
Стеклоиономерные цементы применяются для постоянных пломб (эстетические и упрочненные), для прокладок, герметизации фиссур, а также для фиксации ортопедических конструкций. Показанием к использованию восстановительных стеклоиономерных цементов являются: необходимость быстрой постановки пломб у детей и взрослых при значительной саливации, создании культи зуба, сэндвича, при методе АРТ. Материал необходимо вводить одной порцией. Обработку пломбы целесообразнее проводить через сутки. Положительным является выделение в окружающие ткани ионов фтора. Стеклоиономерные цементы для постоянных пломб подразделяются на несколько групп:
– классические двухкомпонентные: Ionofil («Voco»), Ketak-Molar («Espe»), Flui 11 («GС»);
– классические металлокерамические упрочненные: Chelon-silver («Espe»), Ketak-silver Apicap («Espe»);
– гибридные двухкомпонентные двойного отверждения: Photac-Fil («Espe»), Fuyi 11 LC («GC»);
– гибридный двухкомпонентный тройного отверждения Vitremer («3M»).
Компомеры используются при значительных разрушениях зуба, при воссоздании корня зуба, материал можно вносить слоями. Компомером возможно восстановление фронтальных зубов c пониженными требованиями эстетики. Материал впитывает влагу и расширяется, что улучшает краевое прилегание к тканям зуба. Материал обладает аккумулирующими свойствами впитывать и затем выделять фтор, например компомер Р-2000 фирмы «3М».
Композиционные материалы можно подразделить по размерам частиц: макронаполненные (размер частиц равен 8 – 45 мкм), микронаполненные (размер частиц равен 0,04 – 0,4 мкм), композиты с малыми частицами (размер частиц равен 1 – 5 мкм), гибридные (смесь частиц разного размера от 0,04 до 5 мкм). Композиционные материалы подразделяются по способу отверждения: химического и светового. Не рекомендуется светоотверждать за один раз материал толщиной более 1,5 – 2,0 мм.
Традиционные универсальные микрогибридные материалы обладают положительными свойствами: достаточной эстетичностью, хорошей полировкой, достаточной механической прочностью пломб небольшой толщины. Отрицательными свойствами являются сложность наложения пломб большого объема, недостаточная пространственная стабильность материала. К ним относятся большое количество материалов, среди них: Valux Plus («3M»), Filtek Z 250 («3M»), Admira («Voco»), Aelitefil («Bisсo»).
Конденсируемые композиты обладают высокой прочностью и длительной пространственной стабильностью, простотой применения и минимальной полимеризационной усадкой. В их структуру дополнительно введены частицы стекловолокна, что позволяет производить светополимеризацию материала толщиной до 5 мм за одно облучение. К ним относятся Piramid («Bisco»), Аlert («Jeneric/Pentron»). Наложение пломбы заканчивается моделировкой, созданием бугров и контуров зубов с воссозданием анатомической формы фиссур и коррекцией ее по контакту с антагонистом. В случае значительного нарушения окклюзионного соотношения зубов приходится удалять значительное количество пломбировочного материала. В редких случаях приходится снимать небольшое количество эмали на буграх зубов-антагонистов. К этому стоматолога вынуждает значительное выдвижение антагониста, что приводит к внедрению бугра противостоящего зуба в кариозную полость.
В случаях значительного разрушения коронковой части зуба целесообразно изготовление вкладок прямым и непрямым лабораторным способом. В клинике терапевтической стоматологии чаще проводится изготовление вкладок прямым способом. Формируется полость, у которой боковые стенки в верхнем отделе имеют дивергенцию в 5 – 8 градусов. Полость зуба обрабатывается разделительным лаком или тонким слоем вазелина. В нее вводится композиционный материал. Материал может быть химического отверждения или фотоотверждения в зависимости от величины используемого материала. После полимеризации смоделированная пломба выводится из полости и полимеризуется в целлофановом пакете в кипящей воде в течение 10 мин. За это время происходит более полная полимеризационная усадка пломбировочного материала, что исключает при использовании бондинговых систем стрессовую нагрузку на боковые поверхности зуба. Для фиксации вкладки в сформированной полости используют цементы.
Накладки являются по сути дела вкладками, формирующими бугры моляров и премоляров. Показанием восстановления зубов накладками являются истончение стенок, отсутствие или возможность отлома бугров моляров и премоляров. Формирование полости для накладки проводится идентично, как и для вкладки. Отличием является горизонтальное удаление бугров моляров и премоляров. Форма накладки приобретает Т-образную форму. Очень важным является создание скоса эмали по наружному краю поверхности зуба.
После постановки вкладки требуются проведение восстановления окклюзионного соотношения ее по прикусу, дополнительная моделировка и полировка.
Другим очень ответственным моментом является создание контактного пункта. Контактный пункт препятствует попаданию пищи в межзубное пространство и травматизации тканей периодонта. Контактный пункт может быть точечным или плоскостным. Для формирования контактного пункта используются металлические и полиэтиленовые матрицы с матрицедержателями. Матрица должна плотно прижиматься деревянными или светопроводящими полиамидными клинышками к придесневому краю эмали. Контактный пункт можно смоделировать с использованием светопроводящего инструмента Contact-pro и Contact-pro-2, гладилки и светопроводящего конуса. Цель всех перечисленных методик заключается в отдавливании матрицы к соседнему зубу и фиксации ее в этом состоянии. Далее последовательно, небольшими порциями вводится композиционный материал и моделируется пломба.
При постановке амальгамовой пломбы делается скос эмали под углом 45°. В случае применения композиционного материала скос эмали делать не обязательно.
Толщина слоя композиционного материала должна составлять не менее 2 мм, что связано с хрупкостью материала. При наличии давления истончение материала может привести к отлому края пломбы и развитию вторичного кариеса. Неполный скос эмали в случае косметических требований необходимо делать при отсутствии контакта с буграми зуба-антагониста. Для реставрации зуба при II классе целесообразно применять в виде подкладки стеклоиономерные цементы, жидкотекучие композиционные материалы, а в качестве постоянной пломбы – амальгаму, конденсируемые композиты и универсальные гибридные композиционные материалы.
Для реставрации зубов с полостями III класса целесообразно применять микрогибридные и жидкотекучие композиты, при этом необходимо учитывать прозрачность материала. Для устранения прозрачности необходимо создавать заднюю стенку пломбы и использовать дентин из более темного опакового материала (темнее на 0,5 – 1 цветовой расцветки по шкале «Vita»).
Для создания лучшей косметики бондинг необходимо равномерно распределять по поверхности скоса. В случае недостаточной фиксации пломбы с внутренней стороны зуба удаляется часть тканей и наносится пломбировочный материал, как при создании винира. В последнее время чаще рекомендуется наносить композит на нёбную поверхность так, чтобы он служил местом контакта с антагонистом. При реставрации композиционным материалом необходимо учитывать толщину зуба, анатомическую форму и цветовую гамму, так как кариес может занимать несколько цветовых зон. Необходимо формировать тело, боковую поверхность и режущий край с использованием цвета дентина, опакового материала. Более темный цвет применять при восстановлении задней стенки зуба цветом на номер темнее по шкале «Vita». Для улучшения фиксации пломбировочного материала и более плавного перехода к тканям зуба рекомендуется делать скос эмали.
12. Полимеризация пломбировочного материала. В случае применения светоотверждаемого материала композит вводится в полость в виде «елочки» слоями, с обработкой полимеризационной галогеновой лампой каждого слоя материала. Композиционный материал вводится в полость слоями не толще 2 мм. Поверхность каждого слоя должна оставаться блестящей, так как поверхность композита ингибирована кислородом и не отверждается. Нарушение этого слоя слюной, различными жидкостями приводит в появлению слоистости пломбировочного материала и выпадению.
Облучение пломбировочного материала производится галогеновой лампой мощностью не менее 300 мВт/см, как можно ближе к пломбировочному материалу, одномоментно в течение 40 с со стороны пломбы и эмалевых стенок зуба. В настоящее время для ряда пломбировочных материалов, производимых фирмами «Espe», «Bisco», а также отечественной фирмой «Геософт», выпускают галогеновые лампы мягкой полимеризации, с переменной мощностью свечения по схемам, разработанным этими фирмами. Перегрев пломбировочного материала при полимеризации недопустим.
13. Отделка и полировка пломб. Наложение пломбы заканчивается устранением липкого, ингибированного кислородом, поверхностного слоя и моделировкой, созданием бугров и контуров зубов, с воссозданием анатомической формы фиссур и коррекцией ее по прикусу. В случае значительного нарушения окклюзионного соотношения зубов приходится удалять значительное количество пломбировочного материала. В редких случаях приходится снимать небольшое количество эмали на буграх зубов-антагонистов. К этому стоматолога вынуждает значительное выдвижение антагониста, что приводит к внедрению бугра противостоящего зуба в кариозную полость.
Для отделки пломбы используются алмазные и твердосплавные финиры и полиры, диски различной зернистости, резинки (серые для шлифовки и зеленые для полировки), щеточки с полировочными пастами. Для обработки аппроксимальных поверхностей используются штрипсы. Отделка и полировка пломбы производится на малой скорости вращающимися инструментами с подачей воды для избежания перегрева материала и образования микротрещин.
14. Пост-бондинг. Композиционный материал имеет шероховатую поверхность за счет включения в структуру наполнителя. При полировке пломбы может отмечаться появление микроцарапин, трещин и механическое удаление бондинга из пространства между зубом и пломбой. Для устранения этих дефектов используются покровные лаки, которые выравнивают поверхность пломбы и закрывают щели. Рекомендуется использовать предварительное протравливание (не более 10 с) «Fortify» (Bisco): текучий полимер, наполненный на 86 % по весу и 74 % по объему. Обеспечивает надежную краевую герметизацию, предотвращая появление рецидивного кариеса и краевой пигментации. На 50 % уменьшает скорость абразивного износа пломбы. В качестве поверхностных герметиков могут также использоваться: «Optigard» («Kerr»), «Protect it» («Jenneric Pentron»).
15. Нанесение фтор-протектора. Нанесение препаратов фтора (лаков, гелей) показано у лиц с КПУ более 10. При применении системы постбондинга необходимость в этом этапе отпадает.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ. Несоблюдение условий реализации каждого из этапов влияет на срок эксплуатации пломбы:
1. Нарушение этапов формирования полости. Особенно это касается этапа проведения некротомии. Неполное удаление инфицированных тканей приводит к развитию вторичного кариеса.
2. Неадекватный выбор пломбировочного материала приводит к выпадению или сколу пломбы, нарушению косметического вида зуба и т. д.
3. Изменение цвета пломбы связано с приемом больным пищи, содержащей красители, в первые двое-трое суток после реставрации. Это связано с неполной полимеризацией 60 – 80 % пломбировочного материала после постановки пломбы. Процесс окончательной полимеризации заканчивается в течение нескольких суток.
4. Разгерметизация пространства между пломбой и зубом связана с нарушением проведения технологии адгезивных систем и методики полимеризации пломбировочного материала. Разгерметизация пространства между пломбой и зубом приводит к инфицированию тканей зуба и развитию вторичного кариеса.
5. Послеоперационная чувствительность после реставрации зубов может возникнуть при работе с адгезивными системами при пересушивании дентина и неполном пропитывании праймером смазанного слоя дентина.
6. Перелом пломбы возникает при истончении ее, при постановке или обработке, когда толщина пломбы составляет менее 2 мм.
7. Выпадение пломбы связано с неправильным формированием полости и нарушениями технологии введения и полимеризации пломбировочного материала и применения адгезивных систем.
8. Расслаивание пломбы происходит из-за механического нарушения или загрязнения ингибированного слоя кислорода при послойном введении пломбировочного материала.
9. Нарушение моделировки анатомической формы и контактных пунктов зубов может привести к развитию травматического или локального периодонтита.
10. При лечении глубокого кариеса всегда имеет место воспаление пульпы зуба. С целью предотвращения возникновения болевых ощущений и возможного развития последующих осложнений после лечения целесообразно применение антигистаминных препаратов (центрин – 10 мг однократно в сутки и др.) и препаратов НПВС (кеторол – 10 мг однократно или найз – 100 мг однократно в сутки после еды и др.).
КАРИЕС ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Кариес зубов по-прежнему занимает ведущее место в структуре стоматологических заболеваний у детей. Так, по нашим данным, распространенность кариеса зубов у детей 12 лет в 2008 г. составила 76 % при интенсивности поражения КПУ = 3,9. Дети с кариесом временных зубов и его осложнениями составляют 60 % от общего числа обратившихся за помощью в детские отделения стоматологических поликлиник. В последнее время имеет место тенденция к росту интенсивности кариозного процесса постоянных зубов в первые годы после прорезывания их в полость рта. Особенности обследования детей и подростков, сложность диагностики различных форм кариеса в зубах временного и постоянного прикуса, трудность при выборе метода лечения требуют высокой профессиональной подготовки детского врача стоматолога.
Особенности строения и прорезывания временных зубов
Временные зубы имеют ряд отличий по своей анатомии и структуре от постоянных, что оказывает влияние на течение в них патологических процессов и выбор метода лечения.
К особенностям строения временных зубов можно отнести малую по сравнению с постоянными зубами толщину эмали. Так, на аппроксимальных поверхностях зубов она составляет всего 0,5 мм. Для твердых тканей временных зубов характерна меньшая по сравнению с постоянными зубами минерализация. Кариесу в равной степени подвержены все поверхности временных зубов из-за отсутствия иммунных зон. Щечные и язычные поверхности временных моляров конвергируют в направлении к окклюзионной плоскости, в связи с чем вестибуло-оральный размер коронковой части зубов в окклюзионной трети значительно уже, чем в пришеечной трети. У временных зубов значительно выражен эмалевый валик в предесневой области, из-за чего корень в пришеечной области выглядит суженным. Эмалевый валик, а не экватор является самой широкой частью коронковой части временного зуба. Окклюзионный рельеф временных моляров выражен в меньшей степени, чем у постоянных зубов. У временных зубов отсутствуют слепые ямки и естественные углубления. Фиссуры временных зубов слабо выражены и имеют плоское дно.
В области шейки временного зуба эмалевые призмы ориентированы с отклонениями в сторону режущего края, а для постоянных зубов характерно отклонение к шейке зуба.
В детской стоматологии существуют усредненные сроки прорезывания зубов (табл. 3.1). Совсем не обязательно, что зубы будут прорезываться именно в этот период. Сроки прорезывания зубов могут увеличиваться или уменьшаться, в зависимости от индивидуальных особенностей организма ребенка. Количество прорезавшихся временных зубов – это один из объективных критериев оценки состояния здоровья малыша. Для подсчета количества зубов у детей в зависимости от возраста используют формулу:
n –4,
где N – количество зубов у детей; n – число месяцев жизни ребенка. Так, в возрасте 1 года у ребенка должно быть 8 зубов.
Процесс прорезывания зубов сложен. На него оказывают влияние различные факторы. Считается, что процесс прорезывания напрямую связан с гормонами гипофиза, парощитовидной и щитовидной желез.
У многих детей перед прорезыванием зубов увеличивается слюноотделение, дети становятся беспокойными и капризными. Педиатры часто связывают лихорадку, диспепсию с прорезыванием зубов у детей. Тем не менее многими исследователями установлено, что процесс прорезывания зубов – это нормальный физиологический процесс. В результате наблюдения за детьми грудного возраста установлено, что в норме процесс прорезывания зубов не увеличивает вероятность развития респираторных инфекций и не вызывает диареи, кашля и нарушения сна. Лихорадку и симптомы простудных заболеваний в период прорезывания зубов следует рассматривать как сопутствующие прорезыванию зубов заболевания, а не связанные с процессом. Часто за несколько недель до прорезывания временных зубов на альвеолярном отростке появляется небольшая синевато-бурая припухлость, которую классифицируют как «киста прорезывания». Она появляется в результате травмы мягких тканей при жевании. Данное состояние не требует специального лечения.
Таблица 3.1
Сроки прорезывания временных зубов у детей (Лант К., Лоу С., 1998)
После рождения у ребенка формируется лишь незначительная часть эмали резцов, 50 % клыков и большая часть эмали моляров. Эти факторы необходимо учитывать при дифференциальной диагностике некариозных поражений и кариеса временных зубов.
Кариес временных зубов
Среди форм кариеса временных зубов кариес «молочной бутылочки» составляет 35 %. На стоматологическом приеме часто приходится наблюдать детей 1,5 – 3 лет с кариозным поражением фронтальной группы зубов. Однако в силу возрастных особенностей детей полноценное лечение провести удается крайне редко и в результате к 3 – 4 годам некротизировавшаяся пульпа становится источником инфекции, которая вызывает воспалительную реакцию в области верхушки корня зуба. В результате зубы становятся очагом одонтогенной инфекции и чаще всего подлежат удалению.
Кариес «молочной бутылочки» – быстроразвивающийся кариес у малышей, которых кормят из бутылочки ночью. Основная причина кариеса «молочной бутылочки» – это субстратное ночное питье. Ребенку ночью дают пить сладко-кислые напитки или молоко для того, чтобы погасить излишнее беспокойство. Длительное влияние кариесогенного субстрата, который соприкасается с зубами в течение 8 ч приводит к метаболическому взрыву в полости рта. В результате образуется большое количество органических кислот. Воздействие органических кислот на эмаль временных зубов, резистентность которой недостаточно высокая после прорезывания, а толщина небольшая, приводит к быстрому разрушению тканей зуба.
Кариес поражает, прежде всего, передние зубы верхней челюсти. Во вторую очередь кариозным процессом поражаются жевательные зубы как верхней, так и нижней челюстей. Фронтальные зубы нижней челюсти не поражаются кариесом в связи с постоянным контактом со слюной.
Для дифференциальной диагностики кариеса «молочной бутылочки» и гипоплазии временных зубов используют метод витального окрашивания тканей зубов красителями. Диагноз устанавливают на основании оценки состояния эмали не только верхних, но и нижних резцов, поскольку все стадии амелогенеза у верхних и нижних временных резцов протекают в одно время.
Особенностью клинической картины кариеса «молочной бутылочки» является быстрое его распространение по всей поверхности резцов. Родители часто отмечают, что зубы сразу после прорезывания стали разрушаться. Ребенок отказывается от пищи, особенно кислой и холодной.
При осмотре определяются кариозные полости, которые локализуются на аппроксимальных сторон и вестибулярной поверхности фронтальных и боковых резцов. У некоторых детей в процесс вовлекаются первые моляры, при осмотре которых обнаруживаются кариозные полости, локализующиеся на окклюзионных поверхностях.
Лечение таких детей на ранних этапах кариозного процесса начинают с исключения субстратного питья ночью и в промежутках между приемами пищи, гигиенического ухода за полостью рта. На следующем этапе проводят курс реминерализирующей терапии для зубов с начальной деминерализацией эмали и пломбирование стеклоиономерными цементами зубов с кариозными полостями. Основным этапом лечения таких пациентов является процесс отвыкания от сладкого питья. Как показывает практика, часто для родителей отучить ребенка от сладкого представляет определенные сложности. Исследования вкусовой чувствительности у детей показали, что порог чувствительности к сладкому до 9 лет значительно ниже, чем у взрослых людей. Постоянная стимуляция сладкочувствующих рецепторов способствует стабилизации пищедобывательных рефлексов у детей. Поэтому прекращение поступления сахара у детей вызывает беспокойство и раздражительность, нарушение сна. Более физиологичным способом отвыкания от сладкого питья считают замену сахара на сахарозаменитель и снижение концентрации его в течение недели. Гигиену полости рта у детей с активным кариозным процессом следует проводить с помощью специальных салфеток. Использование стандартных средств гигиены для таких детей рекомендуют после полной санации полости рта. Реминерализирующая терапия показана при различной интенсивности кариозного процесса. Фторидами и фосфатно-кальциевым комплексом рекомендуется обрабатывать все зубы курсами в среднем по 10 дней в полугодие. Для аппликаций нужно использовать препараты в виде гелей, муссов, желе.
Препарирование кариозных полостей у детей до 3 лет рекомендуется проводить атравматичными методами с помощью ручных инструментов или с помощью хемомеханического способа. Суть хемомеханического метода препарирования при лечении временных зубов сводится к размягчению пораженного кариесом дентина зуба химическими веществами с последующим его удалением ручным инструментом. Химические компоненты препаратов для хемомеханического препарирования подобраны таким образом, что они не разрушают дентин, не поврежденный кариозным процессом, поэтому этот метод можно отнести к щадящему методу препарирования. Кроме этого, такой способ препарирования кариозных полостей не вызывает неприятных ощущений у детей.
Для хемомеханического метода препарирования используют препарат Carisolv (Швеция). Препарат представлен гелем и жидкостью, упакованными в двойной шприц-тюбик, смешивающимися при выдавливании. Гель содержит 3 аминокислоты (глютаминовую, лизин и лейцин), карбоксиметилцеллюлозу, щелочь и воду. Жидкость представлена гипохлоритом натрия. Основным действующим веществом препарата Carisolv является гипохлорит натрия.
На первом этапе препарирования с помощью твердосплавного бора удаляют нависающие края эмали зуба. Затем в кариозную полость вносят небольшое количество смеси из специального тюбика-шприца. Через 10 с с помощью экскаватора удаляют часть размягченного дентина из полости. Этап размягчения и удаления дентина проводят до тех пор, пока не удалят весь инфицированный дентин. Для определения качества препарирования рекомендуется использовать метод окрашивания дентина.
Рис. 3.1. Хемомеханическое препарирование зуба
Схема лечения с использование Carisolv представлена на рис. 3.1.
Пломбирование временных зубов проводят стеклоиономерными цементами. Использование стеклоиономерных цементов для пломбирования временных зубов имеет ряд преимуществ перед другими пломбировочными материалами, во-первых, потому, что стеклоиономерные цементы образуют биологические ионные связи с дентином зуба. Во-вторых, их использование не требует тщательного высушивания полости зуба. Однако при применении стеклоиономерных цементов следует строго соблюдать инструкцию по замешиванию материала.
При значительном разрушении зуба рекомендуется использовать стандартные металлические кольца или колпачки. Использование стандартных колец из нержавеющей стали для реставрации фронтальной группы временных зубов с глубокими полостями на медиальной или дистальной контактных поверхностях с нарушением угла и режущего края рекомендовано D. McConville (1972). Кольца примеряют до препарирования. После удаления поврежденных тканей полость и кольцо заполняют жидко замешенным стеклоиономерным цементом, надевают на зуб. После затвердения цемента его излишки удаляют. Метод рекомендуется использовать для детей, которые плохо контактируют с врачом.
После того как ребенок подрастет и адаптируется к стоматологическим манипуляциям, рекомендуется заменить кольца на реставрацию зубов с использованием целлулоидных колпачков. Этот метод пломбирования возможно использовать для лечения детей, которые хорошо контактируют с врачом. После примерки колпачка проводят препарирование кариозной полости, сошлифовывают по 0,2 мм режущего края и аппроксимальных поверхностей.
На участки дентина, расположенные близко к пульпе, рекомендуется нанести тонкий слой кальцийсодержащего прокладочного материала. На следующем этапе используется самопротравливающийся адгезив, затем на подготовленную поверхность зуба наносят бонд и проводят фотополимеризацию. После заполнения колпачка компомером его одевают на зуб и полимеризуют в течение 40 с с использованием фотополимеризационной лампы. Колпачок снимают с зуба и проводят шлифование и полирование пломбы.
При выборе пломбировочного материала для восстановления твердых тканей временных зубов следует помнить, что стеклоиономеры используют только для полостей первого класса и для цементировки колец. Для восстановления большого количества тканей временных зубов используют адгезивные технологии. Компомеры сочетают в себе свойства стеклоиономерных цементов (низкая токсичность для тканей зуба, образование ковалентных связей с дентином, оптимальный модуль упругости) и композиционных материалов (хорошие эстетические характеристики, достаточная прочность), поэтому они могут быть материалами выбора при пломбировании временных зубов.
Кариес постоянных зубов у детей
Процесс минерализации эмали постоянных зубов начинается после рождения и заканчивается через несколько лет после прорезывания зубов в полость рта (табл. 3.2). После прорезывания зуба происходит процесс третичной минерализации эмали, который зависит от состава и свойств ротовой жидкости, омывающей зуб.
Таблица 3.2
Сроки прорезывания постоянных зубов
Изучив содержание кальция и фосфора в эмали постоянных зубов в сроки от 1 года до 20 лет после прорезывания, Е. В. Боровский (1985) определил, что созревание эмали «по фосфору» завершается к концу первого года после прорезывания зуба в полость рта, а «по кальцию» – к концу третьего года.
Низкий уровень гигиены полости рта, потребление большого количества рафинированного сахара, а также низкий уровень здоровья детей приводят к увеличению интенсивности кариеса в постоянных зубах в течение первых лет после прорезывания зубов.
Лечение зубов в период формирования эмали имеет особенности, которые обусловлены особенностями строения тканей зуба.
Важным этапом в лечении постоянных зубов у детей является тщательная диагностика кариозного процесса с целью раннего выявления и санации очагов деминерализации зубов. Использование малоинвазивных методов для лечения кариеса имеет важное значение для максимального сохранения анатомической формы постоянных зубов у детей и полноценного формирования органов челюстно-лицевой области (ЧЛО).
Методы ранней диагностики кариеса зубов. Наиболее информативным методом диагностики начальных и скрытых форм кариеса считается рентгенография, которая проводиться в прикусе (рис. 3.2).
Рис. 3.2. Рентгенологические признаки кариеса эмали
Индуцированная флуоресцентная спектроскопия основана на определении естественной флуоресценции тканей зуба светодиодной камерой, оснащенной специальной CCD-матрицей, с подсветкой зубных тканей излучением видимого спектра и увеличением изображения в 30 – 100 раз на мониторе компьютера. Исследование выполняется аппаратом «Soprolife». Осмотр зуба проводится в двух режимах подсветки: в режиме дневного света и в режиме ультрафиолетового света.
Кариозное повреждение в пределах эмалево-дентинной границы отображается изменением естественной флуоресценции тканей зуба (цвет зуба при просвечивании ультрафиолетовым светом изменяется).
Использование данного метода позволяет определить скрытые полости на аппроксимальных и труднодоступных для обзора поверхностях, выявить уровень деминерализации эмали, определить объем иссечения тканей зуба при его препарировании, определить степень прилегания пломбы к тканям зуба, выявить ретенционные пункты для скопления зубного налета, определить состояние эмали и ранее поставленных реставраций. Методика является наиболее прогрессивной, поскольку позволяет провести полную и достоверную диагностику полости рта пациента в кресле стоматолога.
Методика витального окрашивания эмали основана на усилении проницаемости эмалевого барьера красителями в деминерализации. Очищенный от налета и высушенный зуб прокрашивается в течение 3 мин тампонами с 2 – 3 %-ным водным раствором метиленового синего. Затем краситель смывается водой, а на эмали остается окрашенный участок. Насыщенность окраски имеет диапазон от бледно-голубого до темно-синего с интенсивностью окраски от 0 до 100 %, а в относительных цифрах – от 0 до 10 или 12 (в зависимости от шкал). Использование данного метода возможно лишь на доступных для обзора поверхностях.
Лазерная флуоресцентная спектроскопия основана на определении степени изменения флуоресценции различных веществ и тканей. Продукты обмена веществ бактерий, вызывающих кариес, главным образом молочная кислота, имеют способность флуоресцировать.
Аппарат «Diagnodent» позволяет измерить активность обмена веществ микроорганизмов, характерных для кариеса. Использование метода позволяет определить активность кариозных микроорганизмов как на поверхности зуба, так и в микропространствах очагов деминерализации. Использование аппарата позволяет прогнозировать прирост кариозных полостей, т. е. определить риск развития кариеса.
Кариес в стадии пятна (очаговая деминерализация) протекает бессимптомно. Единственным клиническим проявлением служит образование белого пятна – участка эмали, который при высушивании воздухом теряет блеск и приобретает матовость. При окрашивании пятна 1 % раствором метиленового синего наблюдается его прокрашивание. Это связано с повышенной проницаемостью структуры эмали и образованием в подповерхностном слое микропространств. Такие поры образуются в результате выделения кислоторастворимого карбоната из кристаллической решетки апатита.
Белые пятна при кариесе следует дифференцировать с гипоплазией, которая возникает вследствие поражения амелобластов в период образования эмали и с флюорозом, который возникает в результате избыточного поступления фтора в организм.
Локализация пятен может быть различная. При удалении вторых молочных моляров на медиальной поверхности постоянного моляра часто обнаруживается кариозное пятно.
Доказана способность зубных тканей к восстановлению в начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным образом минеральным веществом зуба – кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов кальция и фосфора гидроксиапатит может путем диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливаться до исходного состояния. Реминерализация возможна только при сохраненной белковой матрице эмали.
Для реминерализирующей терапии используют различные препараты фтора в виде аппликаций. Кратность аппликаций зависит от активности кариозного процесса, степени поражения эмали зуба и резистентности эмали. Оптимальными препаратами для реминерализирующей терапии кариеса в стадии пятна являются аминофторид и фосфатно-кальциевый комплекс.
Аппликации средств для реминерализирующей терапии рекомендуется проводить после профессиональной гигиены полости рта, 1 раз в неделю в течение 2 – 3 мес. Эффективность реминерализирующей терапии с использованием препарата «Мультифлюорид» у детей с низкой резистентностью эмали составляет 44 %, у детей со средней степенью резистентности эмали – 52 %. Многочисленными исследованиями установлено, что возможны два пути трансформации белого пятна: первый – образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кариес); второй путь – процесс реминерализации белого пятна и стабилизации процесса.
Кариес эмали (поверхностный кариес) может протекать бессимптомно, иногда пациенты предъявляют жалобы на кратковременные болевые ощущения от воздействия химических раздражителей, чаще кислого, сладкого. Клинически определяется белое или пигментированное пятно, при зондировании которого определяется шероховатость. На этой стадии развития кариозный процесс имеет отчетливое гистологическое проявление и при локализации на аппроксимальных поверхностях хорошо просматривается на рентгенограмме. В очаге поражения определяется четыре зоны (рис. 3.3). Первая зона располагается на границе со здоровой эмалью или с эмалеводентинной границей. В этой зоне микропространств немного больше, чем в здоровой эмали. Вторая зона располагается над первой и характеризуется наличием мельчайших пор. Образование пигмента, который окрашивает пятно в темный цвет, происходит именно в этой зоне.
Третья зона – это тело поражения, она расположена над темной зоной. В этой зоне наблюдается большое количество пор и микропространств (иногда они занимают до 35 % объема зоны поражения). В этой зоне обнаруживаются микроорганизмы. В зоне поражения белковая матрица эмали разрушена, вследствие чего структура не может быть восстановлена.
Рис. 3.3. Схематическое расположение зон поражения при поверхностном кариесе
Поверхностная зона из-за особенностей строения безпризменного слоя эмали может сохраняться длительное время.
При осмотре определяется шероховатость эмали, выявляемая зондированием. При окрашивании пораженный участок окрашивается 2 % раствором метиленового синего. Учитывая морфологию процесса, понятно, что реминерализирующая терапия в данном случае будет неэффективна.
Лечение поверхностного кариеса может быть консервативным, полноценная инфильтрация кариеса препаратом «Icon» приводит к стабилизации кариозного процесса и запечатыванию микропор и пространств в слоях эмали. Методика инфильтрации кариеса основана на особенностях жидкотекучих смол определенной вязкости проникать по межпризменным пространствам в глубокие слои эмали и заполнять образовавшиеся микропоры.
Показаниями для инфильтрации кариеса являются кариес аппроксимальных и вестибулярных поверхностей постоянных зубов. Противопоказанием является кариес дентина, гипоплазия эмали, флюороз.
Для проведения методики инфильтрации аппроксимального кариеса необходимо тщательно очистить зуб при помощи полировочной пасты, щетки и флоссов, изолировать зуб при помощи коффердама. Не рекомендуется использовать коффердам на основе термопластических эластомеров. При инфильтрации на аппроксимальной поверхности зуба проводится сепарация зубов с помощью специального пластикового клина. Аппроксимальная насадка вводится в межзубной промежуток перфорированной стороной к инфильтрируемому зубу и через нее наносится на контактную поверхность Icon Etch. При инфильтрации вестибулярной поверхности протравливание проводится на всей поверхности зуба. Удаление псевдоинтактного слоя происходит через 2 мин. Протравочный гель смывается струей воды в течение 30 с. Струей воздуха поверхность высушивается. Затем на обработанную поверхность наносится Icon Dry. Через насадку на поверхность зуба наносится Icon Infiltrant на 3 мин. Насадку убирают, и засвечивание производится в течение 40 мин. Затем еще на одну минуту наносится Icon Infiltrant. После засвечивания удаляют излишки материала.
Кариозный процесс надежно блокируется, что подтверждается отсутствием вторичного кариеса через год после проведения процедуры.
Методика позволяет избежать неприятных для пациента процедур: анестезии, препарирования тканей зуба.
Кариес дентина (средний кариес) – необратимый процесс разрушения твердых тканей зуба. Выявлено, что наиболее частая локализация кариозного процесса у детей – фиссуры и естественные углубления в постоянных молярах. Особенности локализации процесса обусловлены, по мнению многих авторов, низкой резистентностью эмали, сложностью доступа при чистке зубов, снижением жевательной нагрузки на зубы в результате эвалюционной редукции жевательного аппарата.
Жалобы пациентов на болевые ощущения, как правило, отсутствуют.
Клинически определяется полость в области фиссуры при зондировании. Перкуссия зуба безболезненна. После снятия нависающих краев эмали обнаруживается пласт мягкого влажного светлого дентина. Такая картина характерна для острого течения кариозного процесса. Особенностью клинической картины хронического течения кариеса является наличие в полости пигментированного дентина.
При лечении среднего кариеса постоянных зубов необходимо учитывать особенности строения тканей зуба после прорезывания. Важно обеспечить полноценное формирование морфологических структур зуба, поэтому следует использовать малоинвазивные и щадящие методики лечения. При проведении некрэктомии следует учитывать анатомическое строение зубов и обеспечить максимальное сохранение структур зуба.
После проведения обезболивания снимают нависающие края эмали небольшим шаровидным бором. После раскрытия фиссуры оценивают объем иссечения дентина. Для этой цели используют кариес-маркер, который окрашивает дентин с разрушенным коллагеном.
Достигнув зоны неизмененного дентина, что соответствует глубине примерно 1,5 – 2 мм, производят препарирование по ходу фиссуры. При этом используется цилиндрический бор с алмазным покрытием. Важно, чтобы в процессе препарирования был удален весь измененный дентин, особенно в месте окончания фиссур, так как неполное удаление измененных тканей приводит к рецидиву кариозного поражения.
Ширина препарируемой полости зависит от размера поражения. При значительных поражениях полость расширяют до ската бугра. При незначительном поражении фиссур критерием расширения полости служит возможность надежного пломбирования. Препарируя полости при фиссурном кариесе, следует всегда помнить, что препарирование должно быть не только рациональным, но и щадящим.
Полости I класса имеют несколько вариантов препарирования, в зависимости от анатомической формы зуба. На молярах нижней челюсти, форма жевательной поверхностей которых обусловлена медиально-дистальным направлением фиссур, препарируемой полости придают медиально-дистальное направление (рис. 3.4, 3.5).
При этом полость на поперечном сечении должна иметь едва заметное расширение, что обеспечивает надежную опору краев эмали подлежащим дентином.
Жевательная поверхность моляров верхней челюсти образована фиссурами, которые разделены хорошо выраженным эмалевым валиком, обеспечивающим прочность коронки и являющимся упором для нижней челюсти.
По этой причине при препарировании пораженных кариесом фиссур эмалевый валик целесообразно сохранить, поэтому и создают две изолированные полости (см. рис. 3.3). Дентин иссекают твердосплавным бором на небольшой скорости. Отпрепарированную полость обрабатывают 0,05 % раствором хлоргексидина, высушивают и пломбируют стеклоиономерным цементом.
Рис. 3.4. Схематическое изображение Рис. 3.5. Схематическое изображение препарирования нижнего первого препарирования верхнего первого моляра: моляра:
М – медиальная сторона; В – вестибуляр- М – медиальная сторона; В – вестибуная сторона; Д – дистальная сторона; Я – лярная сторона; Д – дистальная сторона; язычная сторона Я – язычная сторона
Основные принципы лечения кариеса постоянных зубов у детей. Принято считать, что при кариесе зубов лечение состоит в препарировании полости с последующим пломбированием и восстановлением анатомической формы.
Однако важно помнить, что лечение кариеса зубов в детском возрасте не может быть проведено без планирования и реализации профилактических процедур. Лечение кариеса и его осложнений, как во временном, так и в постоянном прикусе, должно иметь конечную цель в виде полноценного восстановления функциональной активности зуба.
Тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания пациента позволит оценить и скорректировать частоту и объем потребляемых кариесогенных продуктов. Одной из важных задач на детском стоматологическом приеме является обучение детей и родителей рациональной гигиене полости рта, а также формирование полноценной мотивации по уходу за полостью рта. Процесс обучения следует начинать с определения индекса гигиены по O‘Leary (1987). При окрашивании всех зубов и всех их поверхностей появляется возможность определить так называемые «дефекты ухода за полостью рта». Например, при окрашивании аппроксимальных поверхностей зубов следует обратить внимание родителей и детей на недостаточное использование зубной нити.
В первые годы после прорезывания зубов необходимо использовать аппликации фторидов и герметизацию фиссур для профилактики кариеса.
Важной составляющей при выборе метода лечения постоянных зубов является соблюдение принципа «биологической целесообразности». Для этого следует использовать тщательную диагностику начальных форм кариеса при каждом посещении ребенка. При препарировании кариозных полостей важно сохранить максимальное количество тканей зуба и восстановить пломбированием его функциональную значимость.