Стоматология. Глава II. ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ( Коллектив авторов, 2011)

Кариес зубов, по данным ВОЗ, включен в число шести болезней современности, его распространенность в мире составляет 80 – 98 %. Российские исследователи в последние годы отмечают во многих регионах страны приближение этого показателя к 100 %. Опыт профилактики кариеса зубов из-за отсутствия целевых государственных программ в последние годы фактически не используется.

Общепринято считать, что имеются основные (ведущие) факторы, обусловливающие развитие кариеса. К ним относят: бактериальный зубной налет; кариесрезистентность зубов; недостаток фтора в питьевой воде; характер питания, в том числе избыточное потребление сахарозы и сахаросодержащих продуктов, особенно в интервалах между основными приемами пищи, и плохую гигиену полости рта.

Несомненно, важным является анализ и учет влияния и других факторов воздействия на организм в разные периоды его развития. Эта концепция нашла подтверждение и получила развитие в работах ряда ученых (Федоров Ю. А., 1971; Окушко В. Р., 1989; Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н., 2006; Wilson R. F., 1990; Fejerskov O., Kidd E., 2003; и др.). Она учитывает влияние как общих, так и местных факторов и может служить основой для изыскания эффективных методов патогенетической профилактики кариеса зубов.

Современные методы профилактики кариеса должны отвечать следующим требованиям:

а) быть полностью безвредными для организма;

б) производить хороший профилактический эффект;

в) быть простыми при применении;

г) не должны быть трудоемкими при проведении мероприятий.

Рассмотрим существующие методы профилактики кариеса зубов с позиций этих требований, а также исходя из способа их применения.

Местные методы профилактики кариеса зубов

Роль микробного фактора зубного налета, а также суть строения биопленки, имеющихся на зубах, неоспоримы на сегодняшний день в теориях развития кариеса. Поэтому регулярное удаление микроорганизмов эффективно для предотвращения поражений твердых тканей зубов. С этой целью рекомендуется проводить регулярно индивидуальную и периодически профессиональную гигиену ротовой полости.

Наиболее важным аспектом местной профилактики кариеса зубов является рациональная и тщательная гигиена полости рта. Она сводится к своевременному и регулярному удалению мягкого зубного налета, использованию специальных лечебно-профилактических зубных паст, способствующих улучшению процессов кровообращения в тканях пародонта и повышению кровоснабжения пульпы.

Местная флюоризация известна довольно широко и, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, дает определенный эффект. Так, фтористые соединения используют в составе зубных паст, ополаскивателей, лаков, герметиков, которые снижают в среднем на 25 – 30 % прирост показателей кариеса. При этом зубные пасты и полоскания, содержащие более 1 % фторидов (фтористого натрия, монофторфосфата, аминофторида, фтористого олова и др.), применяют для так называемой контролируемой обработки зубов, которая проводится под наблюдением медицинских работников периодически, в среднем 2 раза в год в течение 3 – 5 дней подряд. Пасты, содержащие небольшие концентрации 0,2—0,4 % фторидов, используют для ежедневного ухода за полостью рта в домашних условиях – неконтролируемая обработка зубов. Из зубных паст могут быть рекомендованы Новый Жемчуг-Фтор, Детский Жемчуг комплекс, Бленд-а-Мед Про-Минераль, Р.О.К.С., Эльмекс и др., содержащие фтористые соединения. Однако в районах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде эти пасты рекомендовать не следует.

Дошкольники и младшие школьники (до 8 – 9 лет) должны осуществлять ежедневную чистку зубов фторсодержащими зубными пастами только под контролем родителей. При этом следует выдавливать на кончик щетки небольшое количество зубной пасты. В противном случае, если пасту выдавливать на всю площадь зубной щетки, то при чистке зубов, начатой в детском возрасте, есть опасность возникновения флюороза.

Специальные профилактические растворы с высокой концентрацией фторидов для орошения полости рта необходимо использовать не менее двух раз в год под контролем родителей и медицинского персонала, так же как и фторсодержащие гели, которые наносят на зубы детей на 3 – 4 мин, а затем удаляют путем полоскания полости рта.

Что касается фторсодержащих лаков, то после предварительной очистки и высушивания зубов их наносят на все поверхности верхних и нижних зубов. Эту процедуру рекомендуется проводить в среднем 2 раза в год.

Фторид натрия — это гидрофильное соединение, легко отдающее ионы фтора в течение короткого времени, в среднем 2 – 3 дня.

Фторид кальция – труднорастворимое вещество, из которого выделение фтора начинается только ко второму дню, имеет продолжительное действие, хорошо связывается с эмалью, особенно на контактных поверхностях и фиссурах, надолго задерживается.

Вместе эти два компонента создают депо фторида кальция, способствующего превращению гидроксиапатита во фторапатит. Такую удачную комбинацию в одном препарате имеет лак Бифлуорид-12 («Voco», Германия).

Местная реминерализация тканей зубов вошла в стоматологическую практику в последние годы. Принцип реминерализующей консервативной терапии кариеса зубов основан на проницаемости тканей зубов для ионов и молекул в центростремительном направлении и состоит в возмещении утраченных минеральных элементов в эмали в период начальных стадий развития кариеса зубов. Обычно реминерализующие растворы состоят из солей кальция, фосфата, иногда включают фториды и другие микроэлементы. Для реминерализующей терапии кариеса предлагают использовать 10 % раствор глюконата кальция, 2 – 10 % растворы подкисленного фосфата кальция, зубные пасты и специальные минерализирующие гели.

По данным О. О. Страх (2006) и других авторов, с помощью реминерализующих растворов и гигиены рта удается добиться обратного развития кариеса, эрозии в стадии пятна, системной очаговой деминерализации в большинстве случаев, что в среднем снижает прирост кариеса зубов на 33 – 36 %.

Хорошие результаты также были достигнуты путем аппликаций фосфатсодержащих зубных паст, которые накладывали на предварительно изолированные, очищенные и высушенные зубы на 10 – 15 мин. Эту процедуру после обучения больной может осуществлять сам в домашних условиях, а для повышения эффективности рекомендуем использовать стандартные аппликаторы, имеющие форму зубных дуг. Их заполняют зубной пастой и вводят в полость рта на 10 – 15 мин. После процедуры и полоскания полости рта зубы обрабатывают в течение 1 – 1,5 мин 1 – 2 % фтористым раствором или покрывают фтористым лаком. В качестве реминерализующих паст следует использовать лечебно-профилактические зубные пасты Жемчуг, Новый жемчуг кальций и др. Эти процедуры необходимо проводить первый месяц ежедневно, а затем 2 – 3 раза в неделю. Их применение снижает прирост кариеса зубов на 35 – 40 %.

Еще одним вариантом применения реминерализующих составов может быть использование специальных растворов, к которым относятся ополаскиватели для полости рта. Например, ополаскиватель для полости рта Эльмекс (Германия) содержит аминофторид, способствует реминерализации и защите зубов от кариеса.

По данным литературы, местные методы профилактики кариеса зубов у детей с применением лечебно-профилактических зубных паст, гелей, эликсиров, реминерализирующих растворов, ополаскивателей и лаков приводили к снижению прироста кариеса и несколько повышали кислотоустойчивость эмали зубов. Однако при этом хорошие результаты наблюдали в основном в области фронтальных зубов, а также на гладких и аппроксимальных поверхностях всех групп зубов. Между тем при использовании местных лечебно-профилактических препаратов оказалось, что прирост фиссурного кариеса жевательных зубов в течение года превышал в 3 – 4 раза прирост кариеса в резцах и клыках. Это свидетельствовало о недостаточном противокариесном действии средств гигиены на жевательных поверхностях зубов, а в частности, в области фиссур. К тому же диагностика и профилактика кариеса жевательных поверхностей зубов является сложной клинической задачей из-за большой вариабельности формы, глубины и размеров фиссур. По данным литературы, кариес фиссур и ямок первых постоянных моляров у детей составляет 88 %. Исследования Н. Е. Абрамовой (2000) показали, что дети Санкт-Петербурга к 8 годам имеют кариозные поражения 80 – 85 % первых моляров, при этом было отмечено наличие глубоких дефектов в фиссурах более чем у 50 % моляров. Это связано, прежде всего, с недостаточной минерализацией фиссур из-за постоянного накопления плотного налета, мешающего процессу физиологической минерализации эмали.

Известно, что после прорезывания зубов происходит долгий процесс так называемого «созревания» эмали, т. е. дальнейшая минерализация эмали и дентина, которая продолжается около 10 лет (Окушко В. Р., 1984). Лишь к 18 – 20 годам достигается окончательная твердость тканей зубов, возрастает их сопротивляемость к воздействию бактерий полости рта и продуктов их жизнедеятельности. В области фиссур этот полезный физиологический процесс практически не происходит по вышеназванным причинам и образуется участок зуба, наиболее легко подверженный кариозному процессу. Регулярная чистка зубов и удаление налета активно способствуют минерализации эмали. Между тем в фиссурах хорошей очистки достичь не удается. Именно этим объясняется недостаточная эффективность лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров и лаков в области жевательных зубов.

Таким образом, в последнее десятилетие наблюдалось значительное увеличение распространенности фиссурного кариеса зубов, приводящего к их разрушению и необходимости удаления. В связи с этим получила дальнейшее развитие идея запечатывания фиссур жевательных зубов с целью предупреждения кариеса. Герметики (силанты) используются для этой цели у детей на временных и постоянных зубах, начиная с 5 – 7 лет и далее на протяжении всей жизни.

На фоне отсутствия профилактических мероприятий в подавляющем большинстве дошкольных групп детей закрытие фиссур (герметизация) является одним из наиболее эффективных методов предупреждения развития кариеса в жевательных зубах, проводимых в сочетании с другими средствами профилактики стоматологических заболеваний. Суть его состоит в закрытии естественных ямок и фиссур жевательных поверхностей силантами и герметиками. В качестве таких силантов до последнего времени использовали композиты химического и светового отверждения, а в последние годы перешли на специальные препараты, в том числе содержащие фториды. Современные герметики надежно защищают ткани зуба от кариесогенных факторов зубной бляшки и других неблагоприятных воздействий. Герметизация фиссур выполняет две функции: создает на поверхности зуба физический барьер для кариесогенных факторов, а при наличии в составе герметика активных ионов фтора оказывает реминерализующее действие на эмаль в области фиссуры. К достоинствам фторсодержащих силантов следует отнести их бактерицидные свойства и консистенцию, позволяющую распределить герметик тонким слоем по поверхности фиссуры. Также отмечается способность ионов фтора поступать в ткани зуба в течение длительного времени (до 12 мес. и более) и выделяться в ротовую полость, при этом усиливая минерализацию эмали и снижая неблагоприятное действие микрофлоры.

Известно, что у подавляющего большинства детей индекс гигиены полости рта варьирует в пределах 3,5 – 4,0 баллов, это свидетельствует о крайне неудовлетворительной очистке зубов, низком уровне гигиенических знаний и навыков. Поэтому любые профилактические мероприятия необходимо начинать с гигиены полости рта.

После обучения детей гигиеническим навыкам и выполнения профессиональной очистки фиссур, следует провести тщательное исследование фиссур визуально, зондом, ультразвуком. Рентгенологическое обследование и трансиллюминация при этом имеют ограниченные возможности в диагностике кариеса и выявлении деминерализации фиссур. Можно использовать аппараты «Диагнодент» (Германия), «СТИЛ» (Россия).

Затем здоровые жевательные зубы готовят к герметизации, проводят по показаниям расшлифовку глубоких фиссур, что улучшает затекание герметика и его сцепление с эмалью. Далее фиссуры обрабатывают протравливающим гелем, смывают водой и высушивают поверхность эмали, затем наносят герметик, отверждают галогеновым светом. Вся процедура на одном зубе, по данным хронометража, занимает 4 – 5 мин. В это же посещение центральные постоянные зубы обрабатывают фторсодержащими препаратами типа Флуоридин № 5, Профлюорид или фосфатсодержащими зубными пастами в течение 15 мин.

Таким образом, результаты комплексных профилактических мероприятий (герметизация фиссур и аппликации противокариозных препаратов) позволили получать существенно более высокий эффект, чем раздельно герметизация фиссур и аппликации фторпрепаратов. Наряду с этим проведенные наблюдения и опыт работы позволили сформулировать и некоторые общие положения, весьма важные для практики.

Основным показанием к проведению герметизации является наличие фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами и предметами гигиены (ежедневная чистка зубов), так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше, чем щетинка зубной щетки, и там будет скапливаться мягкий зубной налет. Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, незаконченная минерализация жевательной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания являются существенными дополнительными показаниями, позволяющими врачу выбрать тактику герметизации с целью предотвращения кариеса при составлении плана профилактических мероприятий у конкретного пациента.

Относительным противопоказанием кпроведению метода герметизации фиссур является отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности, отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается мягкий зубной налет. Безусловным противопоказанием герметизации фиссур является наличие обширной кариозной полости на жевательной или контактной поверхности.

Проведение любых профилактических мероприятий должно начинаться с обучения правильному уходу за зубами. Плохая гигиена полости рта является относительным противопоказанием к проведению метода герметизации фиссур. Ребенка вначале необходимо обучить чистке зубов.

Для выбора методики герметизации в условиях поликлиники фиссуры лучше различать по доступности их для визуального осмотра и возможности нанесения герметизирующего материала без пустот по всей поверхности фиссуры, а не по глубине или форме. Исходя из этого, фиссуры можно разделить на открытые, т. е. доступные для визуального осмотра на наличие или отсутствие кариозного поражения, и закрытые, где визуально определить кариес невозможно.

Методика герметизации открытой фиссуры состоит из следующих этапов:

1. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, ямок, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Проводится на всех поверхностях зуба циркулярными щетками из искусственной щетины, с использованием специальных средств, помогающих удалить мягкий зубной налет, например пастой Клинт, пемзой или полировочной щеточкой без каких-либо препаратов. Если налет не удаляется циркулярной щеткой, можно использовать пескоструйный аппарат. Иногда, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной деминерализации стенок фиссуры. В этом случае необходимо удалить пораженный слой эмали по всей протяженности стенок фиссуры. При этом не требуется применения местной анестезии. Очищенные и обработанные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц.

2. Кислотная подготовка поверхности. Зуб изолируется от слюны. Поверхность фиссур и ямок слегка подсушивается. Эмаль поверхности фиссуры протравливается 37 % фосфорной кислотой. Травящий гель наносится на обработанную поверхность фиссуры и на 2 мм шире самого пространства фиссуры или ямки. Затем гель тщательно смывается водно-воздушной смесью. Протравленная эмаль высушивается до появления на поверхности характерного вида «инея». При случайном попадании слюны на протравленную эмаль кислотное воздействие следует повторить, уменьшив время экспозиции до 5 – 7 с. Также необходимо избегать попадания кислотного геля на слизистую оболочку рта, в этой ситуации следует промыть участок, на который попала кислота, большим количеством воды.

3. Нанесение герметизирующего материала на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят одним слоем на высушенную эмаль и распределяют по всему пространству фиссуры, повторяя ее рельеф. Необходимо следить за отсутствием пузырьков воздуха в момент адаптации герметика. Герметик наносится не далее середины скатов бугров жевательной поверхности, обязательно закрывая устье фиссуры. Не следует заходить за границы протравленной поверхности. При наложении большого количества силанта, избыток можно удалить кисточкой. Отверждение инициируется галогеновой лампой в течение 20 с (согласно инструкции фирмы-производителя).

4. Оценка качества покрытия. После отверждения и связанной с ним усадки материала, визуально и тактильно проверяется непрерывность краевой адаптации по всему периметру устья фиссуры. В случае обнаружения незакрытых участков, а также пустот от пузырьков воздуха на поверхности следует добавить необходимое количество материала. Кроме того, необходимо проверить окклюзионные суперконтакты, а при наличии таковых провести шлифовку мелкодисперсными алмазными борами.

5. Заключительный этап — проведение аппликации фторсодержащим гелем зубов, подвергшихся процедуре протравливания в процессе герметизации, для реминерализации эмали и остальных зубов с целью профилактики кариеса гладких поверхностей. Фторсодержащий гель кисточкой наносится ровным слоем по всей непокрытой герметиком, слегка подсушенной поверхности эмали. Гель имеет характерный желто-коричневый цвет и хорошо заметен на поверхности зубов, что позволяет контролировать толщину наносимого слоя. После нанесения геля пациентам рекомендуется в течение часа воздерживаться от приема пищи, жидкости и использования жевательной резинки.

6. Последующие осмотры. Для оценки задержки герметика в фиссуре необходимо осматривать пациента не реже 1 раза в год. При этом следует оценить сохранность покрытия: полностью или частично сохранилось, утеряно, возник кариес. В случае констатации потери герметика следует повторно провести регерметизацию. В случае обнаружения кариозного процесса – лечение кариеса.

На практике, после удаления зубной бляшки и плотного, фиксированного зубного налета, часто диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной пигментации стенок фиссуры. В этом случае необходимо предпринять удаление поверхностного слоя эмали по всей протяженности стенок фиссуры, т. е. провести расшлифовку, которая выполняется также алмазным бором нормальной и мелкой дисперсности. При наличии полостных кариозных поражений, имеющих небольшой диаметр (не более одной трети расстояния между щечными и язычными, небными буграми) применяется профилактическое пломбирование. Оно отличается от классического щадящим отношением к твердым тканям, особенно эмали, и применением того же герметика или стеклоиономерного цемента в сочетании с герметиком.

В необходимости применения герметизации фиссур для предотвращения кариеса жевательной поверхности сегодня не сомневаются даже практикующие стоматологи, тем не менее, по масштабам профилактических мероприятий с запечатыванием фиссур наша страна отстает от тех, в которых герметизация фиссур является неотъемлемой частью общегосударственных программ предотвращения кариеса и где добились значительного его снижения. Данные научной литературы последних лет свидетельствуют о высокой эффективности применения силантов у детей 7 – 12 лет. Профилактический эффект достаточно высок и в среднем достигает 78 – 85 % снижения развития кариеса при 4 – 5-летнем наблюдении.

Так как технология наложения герметиков даже в случае необходимости применения алмазных боров является безболезненным методом профилактики (манипуляции при расшлифовке фиссур безболезненны), она не оставляет у детей неблагоприятных ассоциаций от визита к стоматологу, связанного с болевыми ощущениями. Кроме того, прогнозируемый профилактический эффект и оценка использования герметиков в Европе, США и России позволяют надеяться на значительное снижение нуждаемости в услугах стоматолога, которые связаны с травматическим воздействием электромеханических инструментов, используемых для лечения зубов. Например, герметизация всех постоянных моляров в одно посещение не потребует от ребенка такого напряжения его неокрепшей психики, какое происходит при реставрационном лечении трех-четырех пораженных кариесом зубов, даже проведенном с обезболиванием и разделенным на два посещения. Важна и моральная составляющая аспекта профилактики, которая заключается в снижении необходимости причинения болевых ощущений маленьким пациентам и в постоянном формировании в обществе благоприятного образа врача-стоматолога как «доброго доктора Айболита» взамен, к сожалению, укоренившегося полушутливого образа мучителя из фильмов ужасов.

Имеется много герметиков различных фирм. В России врачи-стоматологи отдают вполне обоснованное предпочтение для практического применения фиссуритам немецкой фирмы «Vосо»: Фиссурит, Фиссурит F, Фиссурит FX, Грандио Сил.

Фиссурит и Фиссурит F представляют слабо наполненные герметики, Фиссурит FX содержит 55 % минерального наполнителя, а Грандио Сил представляет современный нанонаполненный силант с высоким содержанием около 70 % наночастиц. Эти характеристики дают возможность иметь препараты с оптимальной текучестью, хорошей краевой адаптацией и высокой устойчивостью на стирание. Содержание фтора способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль происходит длительное время и продолжается более 190 дней.

В отдельных случаях, например при сильной саливации, можно использовать в качестве герметика стеклоиономерные цементы.

Зная свойства препаратов и количество фтора, входящего в его состав, врач может составлять индивидуальные программы профилактики, характерные и подобранные с учетом проявления заболеваний твердых тканей зубов для конкретного пациента.

Таким образом, проведенные исследования и литературные данные убедительно свидетельствуют о необходимости проведения и достаточной эффективности комплексных местных профилактических мероприятий, включающих аппликации противокариозных препаратов и герметизацию фиссур зубов фторсодержащими силантами. Практика реализации такой программы свидетельствует о простоте и доступности ее осуществления. Все это предполагает более широкое внедрение указанных профилактических мероприятий в лечебную практику.

Однако в ходе наблюдения было установлено, что эти мероприятия не оказали столь же выраженного воздействия у лиц с множественным кариесом зубов, т. е. у детей с субкомпенсированной и особенно декомпенсированной формой кариеса. По данным Т. Ф. Виноградовой с соавт. (1980), эта группа детей составляет около 16 % (по нашим данным – 8 – 9 %). Для более эффективного воздействия на организм детей этой группы следует назначать внутрь ежедневно глицерофосфат кальция (0,5 г), витамины В₁ иВ₆ (3 и 5 мг) в течение одного месяца дважды в год, а аппликации зубной пасты Жемчуг наносить ежедневно в течение 3 – 4 мес., а затем уже через день. Эти мероприятия позволят добиться хороших результатов у всей группы детей.

Не менее важным является профилактика кариеса зубов у детей и взрослых, пользующихся ортодонтической аппаратурой, у них особенно тщательно следует контролировать уход за зубами и все мероприятия осуществлять так же, как у детей с субкомпенсированной формой кариеса зубов. Эндогенная профилактика должна проводиться два месяца в году, а местная в виде аппликаций зубных паст или минерализирующих гелей – постоянно, в течение всего периода ортодонтического лечения и еще 3 – 4 мес. после него.

Таким образом, для получения хороших профилактических результатов при осуществлении местных противокариозных мероприятий следует выделять группы детей с множественным (острым) кариесом зубов, в том числе лиц, пользующихся ортодонтической аппаратурой. Эти группы необходимо наблюдать отдельно, дополняя местные мероприятия общими, направленными на усиление процессов реминерализации твердых тканей зуба и повышение резистентности организма в целом.

Общие методы профилактики кариеса зубов

При обсуждении общих методов профилактики кариеса зубов, прежде всего, необходимо остановиться на значении фактора питания, играющего большую роль в возникновении и развитии кариеса зубов. При этом особое внимание следует уделять углеводам, способствующим развитию кариеса зубов. Причем важно не общее количество потребляемых в рационе углеводов, а кариесогенное действие сахаров, особенно поступающих в полость рта между основными приемами пищи.

Исследователи придают большое значение белкам, поступающим в организм с рационом, а также содержанию в нем витаминов, солей, микроэлементов. Некоторые авторы предлагали создать специальные противокариозные диеты и режимы, однако для профилактики кариеса чаще используют отдельные препараты, вводимые в виде добавок к основному рациону, который должен быть достаточно богат белками, солями, витаминами и микроэлементами.

Фторирование питьевой воды – наиболее современный массовый способ профилактики кариеса зубов во многих странах мира. Заключается он во введении оптимальных (до 1 мг/л) дозировок фтора в питьевую воду. По данным ВОЗ, в течение последних 20 – 30 лет в ряде стран использовали фторированную воду более 230 млн человек. Многие авторы указывали, что в результате систематического фторирования питьевой воды частота и интенсивность кариеса зубов снижалась на 30 – 40 %, уменьшалось число накладываемых пломб. Однако не всегда фторирование питьевой воды давало такой хороший эффект. Оказывается, стабильность профилактических результатов в значительной степени зависела от наличия в питьевой воде солей кальция, фосфата и ряда других макро- и микроэлементов. Так, оптимальный результат при фторировании питьевой воды можно было получить при содержании в ней свыше 50 – 75 мг/л кальция и показателей жесткости 30 – 36 мг/экв.

Кроме фторирования воды для предупреждения кариеса зубов используют фторированную поваренную соль, фторированное молоко и минеральную воду, а также фторсодержащие таблетки. Эти методы имеют определенные преимущества, так как их используют для конкретного детского населения. Однако они имеют и определенные недостатки. Например, фторсодержащие таблетки и молоко надо давать детям не менее 300 дней в году. Как это организовать и как контролировать, особенно ежедневную выдачу таблеток? Не совсем ясен вопрос с фторированной поваренной солью: сколько людей ее будут принимать, кто ее будет использовать. По-видимому, взрослые и пожилые люди тоже, а им это уже излишне.

Применение витаминов для профилактики кариеса зубов проводится уже давно, но не так широко. Так, применение витаминов группы B и D в рационе детей позволило получить снижение развития кариеса зубов в среднем на 30 – 35 % случаев. Противоречивы данные о роли других витаминов, однако надо полагать, что в период формирования зубов все они оказывают положительное влияние на развитие зубов.

Использование фосфатов в профилактике кариеса зубов проводится сравнительно недавно. Так, в эксперименте на животных K. G. Künig (1961, 1966), G. Gustaifn (1967), R. S. Harris [et al.] (1967) и другие убедительно показали противокариозное действие фосфатов. Далее фосфаты стали применять для лечения гиперестезии, профилактики кариеса зубов (Федоров Ю. А., 1961, 1970, 1979; Кошовская В. А., 1975; Bowen W. H., 1972; и др.). Опыт этот оказался достаточно удачным и получил распространение не только в нашей стране, но также в Австралии, ФРГ, Болгарии и других странах. Противокариозное действие микроэлементов давно обсуждается в литературе. В тканях зубов обнаружено более 20 микроэлементов, которые играют важную биологическую роль, влияя непосредственно на ткани зубов, их состав, на свойства и состав слюны, зубного налета, на микрофлору, активируя и ослабляя обменные реакции и ферментативные процессы.

Исследованиями многих ученых установлено, что противокариозное значение имеют микроэлементы: фтор, никель, медь, ванадий, титан, молибден, цинк и др. Их целесообразно применять в комплексе с другими препаратами, так как введение отдельно затруднено из-за выбора дозировок и трудоемкости применения. В последние годы для решения этой задачи созданы комплексные препараты, например «Кальций D₃ Никомед», жевательные таблетки «R.O.C.S. Medical», «Кальций Комплевит D₃» и др.

На основании результатов многолетних экспериментальных исследований и клинических наблюдений сформулированы конкретные выводы по организации и методике профилактических мероприятий:

а) профилактические мероприятия должны быть комплексными и предусматривать воздействие на организм в целом и ткани зуба непосредственно;

б) профилактические мероприятия должны предполагать использование не одного, а двух-трех препаратов;

в) учитывая то обстоятельство, что обменные процессы в эмали и дентине протекают очень медленно, нет необходимости вводить противокариозные препараты непрерывно, можно ограничиться 2 – 3 мес. в году.

Рассмотрим методы организации и результаты комплексной профилактики кариеса зубов, полученные в некоторых городах, расположенных в различных географических зонах страны, с охватом более 120 тыс. детей.

Профилактика кариеса зубов у дошкольников

Данные осмотров свидетельствуют о том, что уже в 6 – 7-летнем возрасте 20 – 26 % дошкольников имеют кариозные зубы. У школьников распространенность кариеса постоянных зубов достигает 50 – 74 % уже в начальных классах, а в северных районах страны этот показатель еще выше. Следовательно, профилактику кариеса зубов надо начинать уже в дошкольном возрасте.

Организационные и методические аспекты комплексных профилактических мероприятий в коллективах детей складываются из нескольких этапов.

I этап – тщательное обследование контингента с регистрацией показателей распространенности (процент детей, пораженных кариесом) и интенсивности (показатели КПУз и КПУп) кариеса зубов, а также с определением индексов гигиены и ТЭР-теста, чтобы иметь представление о состоянии полости рта и зубов у детей до проводимых профилактических мероприятий.

II этап – обучение детей, родителей и медицинского персонала детского учреждения гигиеническим навыкам и умению контролировать уровень гигиены полости рта с помощью гигиенического индекса. Объяснения родителям, детям, медперсоналу задач планируемой профилактики и методов ее проведения, а также разъяснение необходимости мониторинга за общими ее результатами.

III этап – выбор схемы комплексной профилактики, согласование ее с руководством районного (городского) отдела здравоохранения, оформление документации (назначение ответственных и контролирующих сотрудников, подготовка журналов регистрации введения препаратов в рацион, санационных карт на каждого ребенка и т. п.).

IV этап – реализация избранной программы профилактики (проведение профилактических мероприятий, введение профилактических препаратов в рацион и т. п.).

V этап – анализ результатов эффективности профилактических мероприятий, который целесообразно проводить каждые 6 мес., в крайнем случае каждые 12 мес. Он заключается в оценке динамики индекса гигиены, ТЭР-теста, а также прироста числа кариозных зубов и полостей. Это отмечается в индивидуальных санационных картах детей. Там же следует регистрировать общее состояние детей, за которыми наблюдают педиатры, путем выкопировки данных. Полученные сведения позволяют объективно проводить анализ эффективности профилактических мероприятий, корректировать их осуществление, уточнять схему работы и т. п.

Наименее трудоемок и наиболее эффективен метод профилактики, заключающийся во введении противокариозных препаратов в рацион детей. Для этого 2 раза в год (по одному месяцу в полугодие) в рацион детей вводится глицерофосфат кальция (0,5 г), витамины B₁ и В₆ (2 мг или 5 мг) в расчете на одного ребенка в сутки. Дозировки этих препаратов выбраны в соответствии с суточными профилактическими дозами для детей, утвержденными Фармакологическим комитетом России. Глицерофосфат кальция вводится обычно во вторые блюда (кроме молочных), а витамины – в третьи, непосредственно перед раздачей пищи. Наряду с этим с родителями и медицинским персоналом детских садов проводится работа по организации профилактики, в частности уменьшению сладостей дома, а также методично учат правильному уходу за зубами с помощью лечебно-профилактических зубных паст.

Очень важны показатели среднегодового прироста числа постоянных кариозных зубов и полостей, рассчитанные на одного ребенка в среднем. Так, ежегодный прирост кариозных постоянных зубов в профилактических группах составлял в среднем 0,13 – 0,20 на ребенка. Между тем, у дошкольников сопоставляемой группы этот показатель достигал 0,32 на ребенка в среднем, т. е. в 2 раза выше.

Что касается временных зубов, то эффект профилактических мероприятий был заметен лишь в тех случаях, когда дети получали противокариозные добавки в ранние сроки, т. е. с 2 – 3 лет. Снижение интенсивности кариеса зубов временного прикуса в этом случае достигало 45 %.

В результате профилактических мероприятий в среднем на 30 % снизился объем работы по санации полости рта. Однако объем лечебной работы оставался относительно высоким за счет лечения кариеса временных зубов, хотя течение его было более благоприятным: он развивался медленнее, практически не было случаев острого течения кариеса. Характерно, что количество наложенных пломб в постоянных зубах уменьшилось примерно в 2 – 3 раза. Так, если в детских садах сопоставляемой группы накладывали 0,11 – 0,17 пломбы на одного нуждающегося в лечении, то у детей, получавших противокариозные добавки – всего 0,04 – 0,08 пломбы. Это, прежде всего, было заметно по первым молярам: число кариозных первых моляров у детей группы сравнения составляло 6,5 %, а у детей, получавших профилактические препараты, их количество не превышало 3,4 %. В результате комплексных профилактических мероприятий отмечено существенное улучшение здоровья детей. Они почти в 2 раза реже болели. По-видимому, имеет значение не только уменьшение очагов локальной инфекции в полости рта, но и благоприятное влияние вводимых противокариозных добавок в организм. Физическое развитие детей обеих сравниваемых групп было примерно одинаковым (Федоров Ю. А., 1979; Королева Г. М., 1997).

Профилактика кариеса зубов у школьников

Вышеприведенные данные послужили основанием для организации и расширения профилактических мероприятий. Они были проведены сначала в школах-интернатах, а затем в обычных школах городов Одессы, Санкт-Петербурга, Волгодонска, Львова и других городов по методу Ю. А. Федорова (1970, 1979) на больших группах детей школьного возраста в течение 10 – 18 лет. Также как и в предыдущем случае, параллельно с проведением плановой санации полости рта каждые полгода в течение одного месяца в рацион детей вводили глицерофосфат кальция (0,5 г) и морскую капусту из расчета 0,5 г на ребенка в сутки. Наряду с этим в некоторых школах использовались другие варианты профилактических схем: глицерофосфат кальция (0,5 г) и морскую капусту (0,5 г сухой или чайную ложку консервированной) сочетали с витаминами B₁ и B₆ (по 3 – 5 мг/сут), также в течение одного месяца каждые полгода. Дозировки соответствовали суточным профилактическим дозам. Наряду с этим была проведена большая организационная работа с персоналом интернатов и школ, а также со школьниками и их родителями по обеспечению регулярного ухода за полостью рта. Анализ поражаемости кариесом и контроль за результатами профилактики кариеса зубов проводили так же, как у дошкольников.

Результаты профилактической работы, прослеженные в течение 5 – 7 лет, свидетельствуют о явной эффективности такого метода предупреждения кариеса зубов. Установлено, что в среднем в течение года число детей вновь заболевших кариесом в профилактических группах было в 2 раза меньше, чем в школах, где эти мероприятия не проводились. Следовательно, у большего числа детей остались здоровые зубы. Среднегодовой прирост кариеса зубов был на 55 – 65 % ниже и составил 0,22 – 0,25 зуба на одного школьника в профилактических группах и 0,82 – 0,90 зуба – в группах сопоставления. Если же была использована максимальная схема (глицерофосфат кальция, морская капуста и витамины B₁ иB₆), то среднегодовой прирост кариозных зубов составлял всего 0,17 на одного школьника. Приведенные данные показывают: чем раньше были начаты профилактические мероприятия, тем показатели кариеса в последующие годы наблюдения были меньше. Однако следует отметить, что в отличие от действия фтора, который оказывает эффект лишь в пределах раннего детского возраста, применяемый комплекс противокариозных препаратов был эффективен и в более поздние (14 – 16 лет) сроки, а также у взрослых людей. В результате профилактических мероприятий объем работы врачей по санации полости рта существенно сократился (в среднем на 40 – 45 %). Особенно стало заметным уменьшение количества пломб, наложенных в постоянных зубах, в среднем на одного нуждающегося в лечении. Определенный объем работы сохранился по лечению и удалению зубов временного прикуса. В свою очередь, это позволило почти вдвое сократить сроки санации.

Изучение общего состояния детей позволило установить, что школьники, получавшие профилактические добавки, значительно реже болели. Так, у детей профилактических групп общее количество перенесенных заболеваний в среднем на одного ребенка за период наблюдения не превышало 0,52, а у школьников сопоставленного интерната достигало 1,5 в год.

Выявленные результаты, по нашему мнению, следует отнести не только за счет уменьшения очагов локальной инфекции в полости рта в итоге профилактики, но и за счет повышения общей сопротивляемости организма детей после приема комплекса микроэлементов и фосфорно-кальциевых препаратов. Следует также отметить, что показатели физического развития обследованных групп школьников оценены как «среднее развитие с хорошим тонусом» и «развитие выше среднего с хорошим тонусом».

В последние годы указанный способ профилактики кариеса зубов успешно используется в Санкт-Петербурге, а также применен в Антарктиде, на кораблях Балтийского и Дальневосточного морских пароходств.

Оказалось, что, несмотря на некоторое различие в схеме профилактики, отличий в количестве и возрасте наблюдаемых, а также в сроках наблюдения и климатогеографических особенностях, результаты предупреждения кариеса зубов во всех рассмотренных примерах были весьма близкими: прирост количества кариозных зубов в профилактических группах оказался в 2 – 2,5 раза меньше. Идентичность результатов профилактики кариеса зубов, полученных в различных городах и странах, безусловно, подчеркивает эффективность применения комплекса препаратов при их сочетанном местном и общем действии и должна расцениваться как доказательство необходимости более широкого использования этих схем в стоматологической практике.

Таким образом, в результате применения комплексных профилактических мероприятий в различных регионах России и стран СНГ было достигнуто снижение прироста кариеса постоянных зубов у детей в 2 раза и более. Снижена общая заболеваемость детей. Хорошие результаты убедительно подтверждают высокую эффективность и необходимость использования комплексных способов профилактики кариеса зубов, особенно в период формирования зубного ряда. Наряду с этим показаны организационные преимущества комплексных методов профилактики заболеваний зубов в организованных детских коллективах (избирательность воздействия, возможность полного охвата контингента, доступность и простота осуществления, нетрудоемкость и относительная дешевизна при хорошей эффективности), а также возможность использования указанных препаратов в старших возрастных группах. Вместе с тем приведенные схемы профилактики могут быть с успехом применены в индивидуальной работе врача, особенно в случаях лечения множественного поражения зубов. Использованная схема профилактики кариеса зубов у детей и подростков эффективна, проста и доступна практически для любой детской стоматологической поликлиники или отделения.

На основании многолетнего опыта работы, считаем возможным рекомендовать указанную схему профилактики кариеса зубов для более широкого применения в стоматологической практике. Однако при этом следует учесть важность проведения организационных мероприятий, которые в значительной степени предопределяют успех всей профилактической работы. Весьма убедителен опыт работы организаторов здравоохранения, стоматологов и руководителя администрации Кировского района Санкт-Петербурга, в котором профилактическими мероприятиями охвачены практически все дошкольники, а у школьников дополнительно проводится герметизация фиссур жевательных зубов.

Представленный опыт профилактических мероприятий отнюдь не исключает применения других, в частности местных, способов предупреждения кариеса зубов. Это должно диктоваться конкретными условиями региона. Однако всегда следует помнить, что профилактические мероприятия независимо от применяемых методов обязательно должны сочетаться с активной и широкой санитарно-просветительской работой и пропагандой гигиены полости рта.

Эксперты ВОЗ по стоматологии определили следующий алгоритм профилактики кариеса:

1. Мероприятия, направленные на уменьшение инфекции (кариесогенной микрофлоры), – это, прежде всего, гигиена полости рта.

2. Рациональное питание, включающее режим питания и ограничение применения легкоусвояемых углеводов.

3. Мероприятия, направленные на повышение резистентности твердых тканей зубов, – применение фторидов.

Ежедневно и правильно выполняемая гигиена полости рта является наиболее массовым и постоянно действующим фактором профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. Однако именно проблема массовости и рациональности ее реализации остается одной из главных задач современной стоматологии. Это вполне объяснимо, так как до сих пор значительная часть детского и взрослого населения не соблюдает регулярно основные правила гигиены полости рта, плохо ориентируется в море рекламируемой гигиенической продукции, не владеет достоверной информацией о значении ухода за зубами. Основная задача стоматологов — обеспечить мотивацию регулярного ухода за полостью рта и дать советы по его выполнению.

Значение гигиены полости рта

На основании обследования больших групп населения страны (взрослых и детей) было установлено, что регулярно за полостью рта ухаживают в среднем 30 – 40 % обследованных. Характерно, что существует прямая зависимость между распространенностью кариеса зубов, заболеваниями пародонта и качеством ухода за полостью рта.

Результаты обследования убедительно показали, что у детей и подростков, которые регулярно чистили зубы, распространенность и интенсивность кариеса зубов были почти в 2 раза меньше, чем у школьников, не ухаживающих за полостью рта или делающих это нерегулярно. Анализ данных в возрастном аспекте также показал, что в младшей группе (7 – 9 лет) у детей, не соблюдавших правил личной гигиены полости рта или делавших это нерегулярно, частота начальных поражений пародонта в виде гингивита составляла 25 – 30 %, а в старшей группе (12 – 14 лет) она возрастала до 69 % случаев. Между тем при регулярном уходе за полостью рта, поражение тканей пародонта не превышало 4,9 % случаев. Такая же закономерность наблюдалась и в старших возрастных группах (16 – 25 лет, 26 – 30 лет и старше).

Значение гигиены полости рта у взрослых в предупреждении заболеваний пародонта наглядно демонстрируют данные обследования. Так, при регулярном уходе за полостью рта заболевания краевого пародонта выявлены у 20 – 25 % человек, при отсутствии его – у 65,0 – 85,2 %, а при несистематической чистке зубов – у 55 – 60 % человек.

Частота заболеваний пародонта и кариеса зубов у различных возрастных групп обследованных в известной степени зависела от наличия мягких зубных отложений.

Установлено, что при регулярной чистке зубов обильные зубные отложения встречаются значительно реже, чем при отсутствии ухода за зубами или несистематическом его соблюдении. Таким образом, можно говорить о несомненной зависимости наличия зубных отложений от качества ухода за полостью рта. Обильные зубные отложения, в свою очередь, являются предрасполагающим фактором для развития кариеса зубов и заболеваний пародонта. Установлено, что среди лиц, регулярно чистящих зубы 1 раз в день, зубной налет встречается существенно чаще, чем при двукратной чистке зубов. Между тем при нерегулярном уходе за полостью рта или отсутствии гигиенических навыков частота распространения зубного налета была в 2 – 4 раза больше.

Еще более четкая картина определяется в отношении распространенности зубного камня. Так, у тех, кто зубы чистил регулярно по утрам, зубной камень встречался значительно чаще, чем у тех, кто делал это вечером (у 45 – 48 % обследованных). При двукратной чистке зубной камень выявлен всего в 30 % случаев. Среди тех, кто чистил зубы нерегулярно, зубной камень обнаружен в 78 – 85 % случаев, а в группе обследованных, которые совсем не следят за полостью рта, он встречался наиболее часто (у 93 – 95 %). Эти данные весьма убедительно подтверждают, что наличие мягких и твердых зубных отложений в большей степени зависит от качества гигиенического ухода за полостью рта и зубами.

Экспериментальными и клиническими исследованиями убедительно доказано, что регулярная чистка зубов оказывает выраженное профилактическое влияние, особенно в тех случаях, когда для этого использовали специальные лечебно-профилактические зубные пасты. Наряду с этим было отмечено, что отдельные биологически активные компоненты зубных паст (микроэлементы, фосфаты, кальций) проникают в твердые ткани зубов, повышая их устойчивость к неблагоприятным воздействиям извне. Некоторые другие компоненты (соли, витамины, препараты хлорофилла и т. д.) проникают в слизистую оболочку полости рта. При этом установлено, что они способствуют синтезу сульфатированных мукополисахаридов в тканях пародонта и, следовательно, способствуют репаративным процессам, улучшая лечебный эффект в целом.

В настоящее время на основании многолетних экспериментальных исследований и клинических наблюдений профилактическое значение гигиены полости рта объясняется следующими факторами:

а) своевременное и регулярное удаление мягких зубных отложений способствует физиологическому «созреванию» и минерализации эмали зубов за счет элементов, поступающих из ротовой жидкости;

б) введение в состав зубных паст минеральных веществ, микроэлементов и других биологически активных веществ способствует процессам «созревания» и минерализации эмали зубов, повышая ее резистентность;

в) использование в составе зубных паст витаминов, ферментов, экстрактов лекарственных растений, препаратов хлорофилла и других биологически активных веществ улучшает обменные процессы в мягких тканях пародонта, повышая их устойчивость к неблагоприятным факторам;

г) регулярная чистка зубов и массаж десен усиливают кровообращение и улучшают обменные процессы в тканях пародонта, способствуя тем самым предупреждению заболеваний;

д) регулярная чистка зубов и массаж десен активизируют биологически активные точки, расположенные на альвеолярном отростке челюстей, способствуя улучшению общего состояния организма.

Следовательно, целесообразность регулярной двукратной (в течение дня) чистки зубов несомненна, а реальность проведения этого мероприятия, имеющего такое большое профилактическое значение, зависит от грамотной санитарно-просветительной пропаганды, правильных советов и рекомендаций по уходу за полостью рта.

Гигиена полости рта в комплексе лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта, некариозных поражениях и профилактике кариеса зубов

Лечение болезней пародонта слагается из общей патогенетической терапии и местных воздействий на ткани пародонта. Патогенетическая терапия предусматривает применение целого ряда средств, оказывающих влияние на отдельные звенья механизма развития заболеваний пародонта и направленных на повышение защитных сил и реакций организма. Общее лечение определяется состоянием здоровья больного, оно включает также терапию основных заболеваний, на фоне которых протекают патологические процессы в тканях пародонта. Местное лечение направлено на нормализацию тканей пародонта путем устранения вторичных факторов, которые усложняют течение заболевания и способствуют возникновению рецидивов.

Однако эффект лечения может быть весьма быстро утрачен, если больной не будет соблюдать рекомендации по уходу за полостью рта. Поэтому одним из важнейших лечебных и профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта является личная гигиена полости рта. В том числе при лечении заболеваний пародонта гигиена полости рта приобретает более важное, уже не предупреждающее, а скорее лечебное значение. В настоящее время большинство исследователей не без основания считают, что правильный уход за полостью рта при заболеваниях пародонта в значительной мере содействует успеху проводимого лечения и предупреждает возникновение рецидивов (Доклад экспертов ВОЗ, 1980).

Вполне понятно, что при лечении заболеваний пародонта нельзя надеяться только на гигиенические мероприятия. Они носят скорее вспомогательный характер, закрепляя результаты, полученные при активном врачебном вмешательстве. Совершенно очевидно, что важную роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта играют общие факторы (нервно-дистрофические, обменные и т. д.), но следует отметить, что в стадии развившегося процесса местные причины (наличие обильных зубных отложений, десневых карманов, обильной микрофлоры десневых карманов и т. д.) имеют весьма большое значение. Устранению их и должна в известной степени содействовать рациональная гигиена полости рта, особенно если учесть, что зубной камень встречается примерно у 73 – 93 % пародонтологических больных.

Не менее важное значение имеет уход за полостью рта у больных с переломами челюстей. Наличие шин, отсутствие активной жевательной функции способствуют скоплению большого количества мягких зубных отложений, которые в свою очередь весьма отрицательно действуют на ткани пародонта и процессы заживления костной ткани. Таким больным необходимо назначать специальный гигиенический режим с применением особых лечебно-профилактических зубных паст и полосканий, активно растворяющих белково-липидную структуру мягкого зубного налета. Это позволяет существенно уменьшить воспалительные осложнения у больных.

В подобных рекомендациях нуждаются ортодонтические пациенты и лица, пользующиеся зубными протезами, особенно дети, которым в результате комплексного лечения зубочелюстных аномалий длительное время приходится пользоваться ортодонтической аппаратурой. Ухудшение очистки зубов в этом случае способствует возникновению кариеса зубов, раннему развитию заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Поэтому необходимо комплексное воздействие лечебно-профилактических зубных паст на зубы и ткани пародонта.

В основе профилактики кариеса зубов должны быть заложены комплексные мероприятия, слагающиеся из введения противокариозных препаратов в организм (витаминов, фосфатов, микроэлементов) и использования их местно для усиления процессов реминерализации (реминерализирующие гели, зубные ополаскивания). Наиболее массовым методом профилактического воздействия на зубные ткани надо признать специальные зубные пасты, содержащие те или иные противокариозные добавки.

Гигиена полости рта в числе противокариозных мероприятий играет весьма важную роль. Однако здесь ее значение скорее профилактическое, нежели лечебное. Своевременное удаление мягкого зубного налета способствует нормальному физиологическому процессу «созревания» эмали, который происходит в течение 5 – 7 лет после прорезывания зубов. В тех же случаях, когда этого регулярно не происходит, т. е. очистка зубов не производится, зубной налет преграждает путь ионам кальция, фосфора, микроэлементов, и они не поступают в эмаль зубов. Минерализация ее нарушается, такая эмаль более подвержена кариесу.

Вместе с тем регулярная гигиена полости рта с применением специальных лечебно-профилактических зубных паст способствует более быстрому процессу минерализации. Такие пасты, содержащие фосфаты, фториды, кальций и другие макро- и микроэлементы, можно широко использовать в комплексе лечебных мероприятий при терапии некариозных поражений зубов. В настоящее время весьма очевидно, что наряду с эндогенными методами лечения гиперестезии дентина, патологической стираемости зубов и гипоплазии эмали необходимо широко использовать специальные зубные пасты. При этом применение их не должно ограничиваться лишь втиранием пасты в зубы. Целесообразно также использовать специальные пасты в виде аппликаций на группу зубов в течение 10 – 15 мин (не менее 10 сеансов в месяц).

Однако, говоря о гигиене полости рта, нельзя ограничиваться рекомендациями по назначению тех или иных зубных паст. Прежде всего необходимо определить качество ухода за полостью рта у наблюдаемых больных. Это проводится при помощи индекса гигиены(ИГ)по Федорову – Володкиной (1971). Для этого используют окраску губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раствором (йодистый калий – 2,0 мл; йод кристаллический – 1,0 мл, вода дистиллированная – 40,0 мл).

Количественная оценка производится по пятибалльной системе:

5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки зуба;

4 балла – окрашивание ²/₃;

3 балла – окрашивание ¹/₂;

2 балла – окрашивание ¹/₃;

1 балл – отсутствие окрашивания.

Расчет выполняется по формуле, где учитывается гигиенический индекс очистки одного зуба и количество изучаемых зубов (обычно 6). Разделив сумму баллов на количество исследуемых зубов, получают показатель гигиены полости рта (индекс гигиены).

При определении индекса гигиены у детей целесообразно окрашивать 12 зубов: верхние и нижние резцы и все первые постоянные моляры. Информативность индекса в этом случае существенно возрастает.

При определении качества гигиены полости рта изучаемый показатель оценивают следующим образом: 1,1 – 1,5 балла — хороший индекс гигиены; 1,6 – 2,0 балла — удовлетворительный; 2,1 – 2,5 балла — недостаточный, нерегулярный; 2,6 – 3,4 балла — плохой; 3,5 – 5,0 баллов — очень плохой индекс гигиены.

При регулярном и правильном уходе за полостью рта индекс гигиены варьирует в пределах 1,1 – 1,6 балла. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует о нерегулярном уходе за зубами, а свыше 3,5 балла – об отсутствии ухода за полостью рта.

С помощью рекомендуемого гигиенического индекса можно определить не только качество очистки зубов той или иной пастой, но и очищающее действие гигиенических средств, а также индивидуальную степень и качество очистки зубов тем или иным пациентом.

Таким образом, предлагаемый гигиенический индекс очистки зубов прост, доступен, так как его расчет производится весьма быстро. В то же время он является вполне объективным критерием, на основании которого можно судить о степени и характере гигиенического ухода за зубами у различных индивидуумов и групп людей. Этот метод может также служить для иллюстрации качества очистки зубов при обучении гигиеническим навыкам. Наши наблюдения показали, что при обучении гигиеническим навыкам для окраски зубного налета можно использовать стандартный водный раствор метиленового синего или 2 % раствор фуксина. В первом случае раствором метиленового синего обрабатывают контролируемые участки зубной дуги: обычно окрашивают большинство доступных зубов верхней и нижней челюсти. Мягкий зубной налет хорошо окрашивается и становится заметен для выявления и последующего удаления. Раствор фуксина применяют в количестве 10 – 12 капель на 15 мл воды, которыми просят прополоскать рот исследуемого в течение 30 – 35 с. Затем красящий раствор следует выплюнуть, а рот прополаскивается чистой водой. Зубной налет на всех зубах будет выявлен и окрашен в ярко-красный цвет. Существуют специальные растворы и таблетки, окрашивающие зубной налет для иллюстрации качества ухода за зубами.

Наряду с этим больного необходимо обучить правильному уходу за полостью рта и зубами. Чистка зубов с помощью щетки и пасты должна проводиться дважды в день: утром и вечером. Причем утреннюю чистку целесообразно проводить после завтрака, с тем чтобы удалить остатки пищи, не оставляя их на длительный срок в полости рта. Натощак достаточно энергично прополоскать рот. Желательно обычную чистку сочетать с пальцевым массажем (после проведенного лечения) и втиранием пасты в десну легкими круговыми движениями. Это повышает действие лечебно-профилактических паст. Чистка зубов щеткой производится на вестибулярной поверхности по оси зуба, на жевательных поверхностях – спереди назад и с нёбно-язычной стороны – по оси зуба. Движения щетки могут быть «скребущими» или «подметающими». Последние более рациональны, так как производят не только очистку зубов, но и одновременно мягкий массаж десны. При этом чистке зубов следует уделять не менее 2 – 3 мин, что соответствует 300 – 400 парным движениям щетки и обеспечивает удаление мягких зубных отложений на 65 – 70 %. Чистка зубов должна завершаться энергичным полосканием водой, желательно с зубными эликсирами, которые обладают хорошими освежающими и дезодорирующими свойствами. Результаты обучения наблюдаемых больных правильным методам гигиены полости рта целесообразно периодически контролировать с помощью гигиенического индекса.

Лечебно-профилактические зубные гигиенические средства и рекомендации по их применению

В настоящее время имеется целый ряд зубных паст, обладающих полезными свойствами. Остановимся более подробно на описании некоторых новых паст, выпускаемых отечественной промышленностью и закупаемых за рубежом.

Хлорофиллсодержащие зубные пасты (Лесная, Экстра, Лесмин-дент и др.) устраняют запах изо рта, приостанавливают кровоточивость, улучшают обменные процессы, способствуют заживлению слизистой оболочки десен. Наряду с этим известно, что препараты, содержащие хлорофилл, при приеме внутрь оказывают общетонизирующее действие на организм, являясь мощным биологическим стимулятором, ускоряют заживление и эпителизацию ран, задерживают поступление в кровь продуктов распада.

Так, зубная паста Лесная содержит хвойно-хлоровиллово-каротиновую массу, витамины, смолистые и бальзамические вещества. Благодаря этому комплексу она оказывает весьма благоприятное действие на ткани пародонта, отличается дезодорирующими и заживляющими свойствами. Эта зубная паста производится в Санкт-Петербурге много лет и неизменно пользуется большим спросом благодаря своим лечебно-профилактическим свойствам. Близка по действию паста Экстра, которая содержит хвойный экстракт, в том числе хлорофилл натрия и другие противовоспалительные препараты. В зубную пасту Лесной бальзам введено пихтовое масло.

Ряд зубных паст также содержит настои лекарственных трав, в том числе хлорофилл: Ромашка, Чародейка (Украина), Краснодарская, Пародонтол (Россия) с экстрактом можжевельника, плодов рябины, черной смородины и женьшеня, Витоша с экстрактом ромашки (Беларусь). Так, в состав пасты Ромашка входят водно-спиртовые настои ромашки и зверобоя. Она оказывает противовоспалительное, вяжущее, антимикробное действие. Сходна с ней по свойствам зубная паста Азулена, которая содержит биологически активный компонент ромашки – азулен, он оказывает противовоспалительное действие, ослабляет возможные аллергические реакции. Пасты Бленда-а-Мед с травами, с корой дуба, Р.О.К.С. бионика содержат настои и экстракты различных растений, которые оказывают антисептическое, противовоспалительное действие.

Зубная паста Чародейка содержит экстракт крапивы, в том числе активно действующие компоненты: хлорофилл, витамины С,КиP,эфирные масла. Она оказывает противовоспалительное, антимикробное и дезодорирующее действие, способствует уменьшению кровоточивости, хорошо освежает полость рта.

В зубную пасту Новый Жемчуг Экстра, помимо известных полезных компонентов (натрия монофторфосфата и фосфорнокислого натрия), включены экстракт ламинарии, углекислотные экстракты ромашки и крапивы. Указанные экстракты содержат целый комплекс биологически активных веществ, в том числе витамины, включая антиоксиданты, хлорофилл, макро- и микроэлементы, аминокислоты, азулен и другие вещества, обеспечивающие противовоспалительное, кровоостанавливающее, дезодорирующее и заживляющее действие.

Для профилактики кариеса зубов различные фирмы производят много разнообразных фторсодержащих зубных паст. Их невозможно перечислить и тем более запомнить из-за большого ассортимента, изменения названий, динамики рынка сбыта. Однако следует знать и помнить следующее:

а) фторсодержащие зубные пасты эффективны, т. е. способствуют предупреждению кариеса зубов в период прорезывания и «созревания» постоянных зубов, т. е. у детей и подростков до 15 – 16 лет, в более поздний период их активность резко снижается;

б) чистка зубов детьми дошкольного и младшего школьного возраста (в среднем до 8 – 9 лет) должна проводиться только под контролем родителей, а в детских дошкольных учреждениях — под контролем средних медработников и воспитателей;

в) на зубную щетку необходимо выдавить количество зубной пасты размером не более горошины, в противном случае есть опасность передозировки фтора и развития флюороза;

г) зубные пасты, содержащие менее 1 % фторидов (чаще всего 0,4 – 0,6 %), предназначены для ежедневной чистки зубов, в то время как пасты, в которых имеется более 1 % фторидов, могут использоваться только для контролируемой лечебно-профилактической чистки зубов (4 – 5 дней подряд 1 или 2 раза в год) под наблюдением медицинского персонала.

Эти и прочие рекомендации по усилению безопасности применения фторсодержащих зубных паст издал специальный отдел Госдепартамента США, контролирующий качество и свойства подобных гигиенических товаров, на основании клинических наблюдений последних десяти лет.

Наиболее часто используемые и рекламируемые фторсодержащие зубные пасты, особенно известных своим качеством производителей, следует назвать. Это, прежде всего, отечественные зубные пасты Новый Жемчуг Фтор, Новый Жемчуг Тотал, Р.О.К.С., а также зарубежные Пепсодент (Голландия), Колгейт тотал и Бленд-а-мед эксперт (США), Локалют фтор (Германия) и др. Все они оказывают противокариозное и хорошее очищающее действие. По оценочным данным, ими пользуется 23 – 28 % населения.

В 1966 г. созданы альтернативные противокариозные фосфатсодержащие зубные пасты. Основой для их разработки послужили экспериментальные и клинические исследования, доказавшие активное местное реминерализующее, т. е. противокариозное действие глицерофосфата кальция (Федоров Ю. А., 1961, 1967). Была выпущена широко известная зубная паста Жемчуг.

Лишь через 20 – 25 лет появилась более совершенная по технологии производства и качеству зубная паста Новый Жемчуг Кальций.

Зубные пасты типа Жемчуг содержат глицерофосфат кальция, более быстро и легко проникающий в зубы даже при местном применении. Они оказались весьма эффективны при лечении и профилактике кариеса зубов и некариозных поражений у детей и взрослых, в том числе при гиперестезии дентина. Следует обратить внимание на отсутствие возрастного ценза эффективности этих зубных паст, т. е. на их пригодность и противокариозное действие в любом возрасте.

Зубная паста Чебурашка содержит не только фосфаты кальция и фтор, но и другие микроэлементы (цинк, магний), особенно показана для предупреждения кариеса зубов у детей и взрослых, а также при лечении гиперестезии дентина. Она оказалась более эффективной, чем фторсодержащие зубные пасты, поэтому стало вполне закономерным использование сочетания различных компонентов для создания целого поколения комбинированных зубных паст с фторидами и фосфорно-кальциевыми препаратами. К ним относятся такие зубные пасты, как Детский Жемчуг Комплекс, Новый Жемчуг Комплекс, Новый Жемчуг Экстра.

Все эти зубные пасты, в том числе фосфатсодержащие, могут с успехом применяться при лечении некариозных поражений зубов, а также для предупреждения кариеса зубов у детей и взрослых, в том числе у лиц, пользующихся ортодонтической аппаратурой как для ежедневной чистки зубов, так и для аппликаций.

Несколько обособленно находится зубная паста Лакалют (Германия). Ее тоже можно отнести к комбинированным пастам, так как она содержит лактат алюминия, аминофторид или фторид алюминия и хлоргексидин. Имеется вариант этой зубной пасты, рекомендованный для чувствительных зубов.

Необходимо также остановиться на описании некоторых зубных эликсиров и ополаскивателей, которые, хотя и являются вспомогательными гигиеническими средствами, все же играют немаловажную роль в уходе за полостью рта. Они предназначены для улучшения очистки и дезодорации полости рта, также целый ряд эликсиров содержит полезные биологически активные добавки, которые положительно влияют на ткани пародонта и повышают резистентность твердых тканей зубов.

Следует назвать зубные эликсиры Элам и Фитодент. Зубной эликсир Элам содержит водный экстракт ламинарии, в том числе макро- и микроэлементы (кальций, фосфор, магний, никель, медь, серебро, железо и др.), витамины, включая незаменимые, и другие природные БАВ, оказывающие противовоспалительное, заживляющее, трофическое действие. Он может быть использован для профилактики заболеваний зубов и пародонта и дает очень хорошие результаты.

Зубной эликсир Фитодент содержит медное производное хлорофилла – продукт, активно влияющий на обменные процессы тканей и обеспечивающий хорошее противовоспалительное, заживляющее и дезодорирующее действие. 93 – 95 % наблюдаемых пациентов отметили его хорошее лечебно-профилактическое свойство.

Оригинальный состав для полоскания полости рта разработан и выпущен ЗАО «Вита» и химико-биологическим объединением при РАН — Бальзам Весна-плюс. Этот эликсир содержит биоактивный комплекс на женьшеневой основе, рекомендован для профилактики и лечения заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Использовать эти средства следует в виде аппликаций на зубы и ткани пародонта, которые проводит врач, курсами в среднем 8 – 12 сеансов по 15 мин 1 раз в полгода. Для этой цели зубные эликсиры разводят водой (2 мл эликсира на 50 мл воды), смачивают полученным раствором небольшие марлевые тампоны и укладывают их на зубы и десну. В течение 15 мин следует повторить процедуру дважды.

Наряду с этим после курса аппликаций больным следует рекомендовать полоскание (орошение) полости рта этими эликсирами в разведении 2 мл зубного эликсира на 100 мл воды после каждого приема пищи и чистки зубов. При этом пациенту надо посоветовать задерживать раствор в полости рта несколько секунд для лучшего действия биологически активных компонентов на зубы и ткани пародонта.

Зубные щетки и другие приспособления для чистки зубов

Основным инструментом для чистки зубов является зубная щетка. Она появилась в России в ХVIII в. и с тех пор широко используется для предназначенной цели: механическим путем удалять зубной налет с поверхности зубов и межзубных пространств. Без зубной щетки эффективные гигиенические мероприятия невозможны. Существующие классификации зубных щеток довольно сложны и имеют, пожалуй, чисто теоретическое значение. Врачу, который дает рекомендации своим пациентам, следует знать лишь основные параметры и сведения о зубных щетках.

Зубная щетка состоит из ручки и головки (рабочей части), на которой рядами укреплены пучки щетинок.

Современные щетки снабжены синтетическими щетинами. Их расположение может быть различным: одноуровневым, разноуровневым, многоуровневым. В зависимости от этого зубные щетки подразделяют на гигиенические, профилактические и специальные. Эта классификация не является идеальной, так как весьма трудно определить достоверный профилактический эффект той или другой зубной щетки. Специальные щетки предназначены чаще всего для чистки зубных протезов, ортодонтических конструкций и других сложных устройств. Очень важен размер рабочей части (головки) зубной щетки. В зависимости от этого размера зубные щетки делятся на детские (15 – 18 мм), подростковые (16 – 20 мм), взрослые (20 – 25 мм). Зубные щетки также можно подразделить по жесткости (упругости) щетины на жесткие, средние и мягкие.

Разумеется, что детям и подросткам следует рекомендовать зубные щетки с небольшой головкой и щетиной средней жесткости для избежания стираемости несозревшей эмали.

Рекомендации для взрослых зависят от уровня гигиены полости рта, состояния зубов и пародонта.

Хранить зубные щетки следует в открытом виде, лучше головкой кверху, предварительно хорошо промыв ее после очередной чистки зубов. Каждые 3 – 4 мес. зубную щетку следует заменять на новую.

Кроме зубных щеток следует знать о существовании и других, дополнительных средств очистки полости рта. Это всевозможные ершики, в том числе одноразовые, на специальной ручке, массажеры для десневых сосочков, зубные нити (Флоссы) для обработки контактных пунктов, фиссур зубов и межзубных пространств. Их также следует рекомендовать для применения, особенно при наличии в полости рта ортопедических и ортодонтических конструкций. И, наконец, для «ленивых» были созданы электрические зубные щетки. Имеются их различные конструкции, каждая со своими особенностями, но принципиально они вряд ли лучше очищают зубы, чем обычная зубная щетка.

Основные рекомендации по гигиене полости рта

На основании многолетнего применения отечественных и зарубежных паст, а также литературных данных разработан ряд конкретных рекомендаций по уходу за полостью рта при кариесе, заболеваниях пародонта и других стоматологических заболеваниях.

В связи с тем, что около 50 – 60 % населения совсем не чистят зубы или чистят нерегулярно, прежде всего, необходимо объяснить важность этого гигиенического мероприятия больному и сделать его активным участником проводимого лечения и профилактических мероприятий. Обучение гигиеническим навыкам (правильное пользование щеткой, проведение массажа десен с пастой и т. п.) должно начинаться уже с первых посещений больного, с тем, чтобы после окончания амбулаторного лечения рациональной гигиеной полости рта закрепить полученные результаты.

С целью профилактики кариеса зубов и лечения некариозных поражений, в том числе у ортодонтических больных, необходимо применять фосфатсодержащие зубные пасты Жемчуг, Новый Жемчуг, Новый Жемчуг-комплекс и др. Наряду с этим для детей и подростков можно использовать фторсодержащие зубные пасты Жемчуг Фтор, Детский Жемчуг, Р.О.К.С. детский, Колгейт. При этом их следует использовать не только для чистки зубов, но и для аппликаций, что должно способствовать повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

При заболеваниях пародонта также нужно отдавать предпочтение лечебно-профилактическим зубным пастам. Зубные порошки и гигиенические зубные пасты следует исключить из употребления. Специальные лечебно-профилактические зубные пасты обладают определенным лечебным действием благодаря содержанию в них биологически активных веществ (хлорофилл, витамины, комплекс макро- и микроэлементов, антисептиков).

Особое внимание должно быть уделено больным, пользующимся ортодонтической аппаратурой и зубными протезами. Их наличие уже само по себе свидетельствует о неблагополучном состоянии жевательного аппарата. Вместе с тем в этих условиях существенно ухудшается очистка зубов, их реминерализация, а также состояние тканей пародонта. Поэтому необходим специальный подбор зубных паст и индивидуализированное их назначение.

Таким образом, из числа лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров и ополаскивателей, поступающих в торговую сеть, могут быть рекомендованы следующие.

1. При выраженной кровоточивости и склонности к ней наиболее показаны хлорофиллсодержащие зубные пасты: Лесная, Новый Жемчуг Экстра, Пародонтол, Лесмин-дент, а также пасты, содержащие комплексы из водорослей Кламин-дент и трав Ауромера, Колгейт с травами, Азулена и др.

2. При склонности к возникновению воспалительных явлений в тканях пародонта целесообразно использовать пасты, содержащие комплекс растительных, противовоспалительных компонентов: Лесная, Новый жемчуг-тотал, Новый Жемчуг Экстра, Чародейка, Пародонтол с триклозаном и др.

3. С целью профилактики кариеса зубов и лечения некариозных поражений зубов, а также при наличии гиперестезии в области обнаженных шеек зубов и корней необходимо рекомендовать зубные пасты Детский жемчуг, Новый Жемчуг Кальций, Аквафреш, Фтородент, Пепсодент, Комильфо, содержащие фосфаты и другие добавки, которые способствуют устранению повышенной чувствительности и укреплению структуры твердых тканей зуба.

4. При наличии в полости рта зубных протезов и ортодонтических аппаратов целесообразно применять различные зубные пасты в течение дня. Так, утром необходимо чистить зубы пастами, которые содержат препараты хлорофилла и экстракты лекарственных растений (Лесная, Экстра, Новый Жемчуг Экстра, Парадонтакс и др.). Вечером следует сначала применять пасты с реминерализирующим действием, заканчивать чистку зубов втиранием и аппликацией фосфатосодержащих паст (Новый Жемчуг Кальций, Р.О.К.С. МИНЕРАЛ, Новый Жемчуг Комплекс и др.) на твердые ткани зубов. Такое сочетанное применение гигиенических средств позволит одновременно воздействовать на ткани пародонта и зубов.

5. Для полосканий и орошения полости рта целесообразно использовать зубные эликсиры и ополаскиватели, которые содержат витамины, дубильные и противовоспалительные вещества (Элам, Фитодент, Весна-плюс и др.). Полоскание проводится в течение 2 – 3 мин, чтобы биологически активные компоненты оказали полезное действие.

При проведении в жизнь мероприятий по гигиене полости рта нельзя забывать о необходимости улучшения и совершенствования санитарной просветительной работы путем чтения лекций в учреждениях, поликлиниках, по радио и телевидению. Многообразие средств, предметов гигиены, программ профилактических как групповых, так и индивидуальных требуют профессионального, не безразличного подхода. Потому в этом аспекте очень важна роль стоматологических гигиенистов.

Таким образом, недооценка или игнорирование значения гигиены полости рта при профилактике кариеса зубов и лечении заболеваний пародонта зачастую сводит на нет положительные результаты, полученные в процессе проведенного местного и общего лечения. О важности основных гигиенических навыков должны знать как врач, так и больной, чтобы после завершения курса общего и местного лечения заболеваний пародонта, а также завершив профилактические противокариозные мероприятия, закрепить их результаты гигиеной полости рта с применением рекомендованных зубных паст. В связи с этим санация полости рта, комплексное лечение заболеваний пародонта и тем более диспансеризация наряду с общепринятыми методами общего и местного лечения в обязательном порядке должны включать грамотные и научно обоснованные рекомендации по гигиене полости рта. В то же время глубокое и правильное понимание профилактики стоматологических заболеваний ляжет в основу составления индивидуальных планов лечения пациентов.