ВРОЖДЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ
Шифры МКБ-10. Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P23 – врожденная пневмония; P35 – врожденные вирусные болезни; P36 – бактериальный сепсис новорожденного; P37 – другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни; Р38 – другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни; Р39 – другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода).
Определение. Врожденные инфекции – заболевания, при которых заражение плода инфекционным агентом происходит до родов (в период внутриутробного развития и в ходе родов). Известно, что поражение плода могут вызывать более 50 микроорганизмов (вирусы, бактерии, простейшие и пр.), в результате развиваются как тяжелые формы заболеваний, быстро приводящие к инвалидизации и летальному исходу, так и субклинические, диагностируемые в более старшем возрасте на основании широкого спектра лабораторных и инструментальных исследований. Ведущим фактором в борьбе с внутриутробной инфекцией (ВУИ) является профилактика их развития на этапе планирования беременности (оценка риска, вакцинация и т. д.) и в ходе ее (адекватное обследование, мониторинг, антенатальное лечение).
В данном разделе описываются наиболее изученные ВУИ. Подробные сведения об этиологии, эпидемиологии, лечении – см. соответствующие разделы справочника. Диспансерное наблюдение за детьми с ВУИ осуществляется в соответствии с имеющимися поражениями органов и систем.
Врожденная краснуха
Шифр МКБ-10. Р35.0 – синдром врожденной краснухи.
Определение. Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) – заболевание ребенка (новорожденного), у которого обнаружены IgM к вирусу краснухи, но отсутствуют клинические симптомы, характерные для синдрома врожденной краснухи (СВК), мать ребенка в период беременности перенесла краснуху или заболевание, подозрительное на нее.
Случай, подозрительный на СВК, – любой ребенок в возрасте до 1 года, у которого медицинский работник заподозрил СВК, при этом: у ребенка имеется заболевание сердца и (или) подозрение на наличие глухоты, и (или) один или несколько симптомов поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома); мать ребенка имеет в анамнезе в период беременности подтвержденную краснуху или подозрение на нее.
Клинический случай СВК – случай заболевания, при котором имеются два и более осложнений из группы А или одно из А и одно и более из группы Б: а) катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия; б) пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, желтуха в течение 24 ч после рождения.
Лабораторно подтвержденный случай СВК – ребенок с клиническими проявлениями СВК, в сыворотке которого обнаружены IgM к вирусу краснухи.
Эпидемиология. Особенностью инфекции является высокий риск тяжелых поражений плода при ее развитии у беременных. В 2008 г. в США не было зарегистрировано ни одного случая заболевания, краснуха не регистрируется в странах Скандинавии на протяжении последних 5 лет. Наибольшее число случаев врожденной краснухи (8 случаев) за последние годы зарегистрировано в 2005 г. в Румынии. Пути передачи – воздушно-капельный и вертикальный. Естественная восприимчивость высокая; иммунитет после заболевания или вакцинации стойкий, как правило – пожизненный. Источником инфекции являются больные краснухой. Дети с СВК выделяют вирус до 1,5 лет.
Этиология (см. Краснуха).
Патогенез и патоморфология. Вирус краснухи передается трансплацентарно, что приводит к резорбции плода, выкидышу, мертворожденности, многосистемному инфекционному заболеванию или бессимптомной инфекции у новорожденного. Поражение плода на ранних сроках гестации обусловлено проникновением вируса через плаценту, непосредственным поражением различных отделов ЦНС (замедление или прекращении дифференцировки клеток мозга путем ингибирования митоза и изменения эндоплазматической структуры, размножением вируса краснухи в эндотелии мозговых сосудов). Вирус краснухи способен длительно персистировать в клетках мозга и обусловить развитие прогредиентного заболевания – подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) с летальным исходом.
Симптомы и течение. Проявления СВК зависят от срока инфицирования плода. При инфицировании плода на ранних сроках развития, особенно в первые 8 нед. беременности, возникают множественные аномалии (истинные пороки) со стороны сердца, органов слуха, зрения, костей черепа, конечностей. При заражении во II триместре чаще всего наблюдаются глухота и ретинопатия, несколько реже – гепатолиенальный синдром, геморрагический синдром, гепатит, пневмонии. Классическая триада дефектов (триада Грегга), связанных с врожденной краснухой, включает катаракту, пороки сердца и нейросенсорную глухоту. Глухота, возникающая у 70 – 90 % детей, проявляется спустя несколько лет после рождения и является единственным проявлением внутриутробного инфицирования; может быть полной или частичной, уни- или билатеральной. У 80 % детей возникают нарушения со стороны ЦНС: микроцефалия, бульбарный синдром, псевдобульбарный синдром. Олигофрения, моторные нарушения, патологическое установки и гиперкинезы, эпилептические припадки выявляются позднее по мере прогрессирования заболевания. У некоторых пациентов развивается шизофреноподобный синдром,в6%случаев – аутизм. Частыми являются тяжелые нарушения слуха периферического (50 – 75 %), реже – центрального характера, глазные дефекты (20 – 50 %) в виде ретинопатии с характерным изменением сетчатки («соль с перцем»), катаракты, интерстициальная пневмония, повреждение костей и кожный эритропоэз («пирог с ежевикой»), тиреоидита, диабета и прогрессирующих неврологических расстройств. Наиболее тяжело протекает ПСПЭ, начало которого относится к первым годам жизни. Заболевание развивается в основном у мальчиков и характеризуется прогрессирующим нарушением интеллекта и двигательными расстройствами. Первые симптомы проявляются замедлением речи, которая постепенно становится невнятной, появляются миоклонические подергивания мышц, больше лица, прогрессирует слабоумие. Одновременно повышается мышечный тонус, появляется атаксия, парезы, присоединяются эпилептические припадки и панагнозия. Течение заболевания при развитии ПСПЭ всегда неблагоприятное со смертельным исходом через 1,5 – 2 года. Среди пороков сердечно-сосудистой системы регистрируются незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола, аортальный стеноз, коарктация аорты, тетрада Фалло и др. К отсроченным проявлениям относится инсулино-зависимый сахарный диабет, выявляемый у 20 % детей, обусловленный вирусным и аутоиммунным поражением клеток поджелудочной железы. К числу редких проявлений относятся помутнение роговицы, аномалии дерматоглифики, генерализованная лимфаденопатия, недостаточность гормона роста, гемолитическая анемия, гепатит, патология щитовидной железы, миокарда, выраженная миопия, пневмония.
Осложнения. В отечественной практике принято все проявления, обнаруживаемые при СКВ, относить к проявлениям собственно инфекционного процесса, перенесенного внутриутробно. В зарубежной литературе к осложнениям относят катаракту, врожденную глаукому, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментную ретинопатию, тромбоцитопеническую пурпуру, спленомегалию, микроцефалию, отставание в развитии, менингоэнцефалит,
Диагностика. При подозрении на СВК обследуют ребенка и его мать. Изучается анамнез (болела мать краснухой и когда?), прививочный сертификат (прививки от краснухи), данные по обследованию во время беременности (исследования на Ат к вирусу краснухи, срок и результаты). При вирусологическом исследовании материалом для выделения вируса служит отделяемое носоглотки, кровь, моча, испражнения. Образец клинического материала используется для заражения культуры клеток (почек африканских зеленых мартышек, культура Vero cells) и кролика (культура RK-13). Детекцию возбудителя в культуре ткани можно проводится также с помощью иммунофлюоресценции, иммунопероксидазным методом, с помощью РТГА. ПЦР – диагностику на практике не применяется из-за высокой стоимости соответствующих наборов и оборудования. При подозрении на врожденную краснуху проводится иммунохимический метод, исследуется сыворотка пуповинной крови или сыворотка крови, полученная от новорожденного, на наличие IgM и IgG-Ат. Отсутствие Ат в неонатальный период не исключает диагноз врожденной краснухи, что связано с особенностью антителогенеза у новорожденных. В этой ситуации используется определение специфических IgG в динамике с интервалом в 6 – 8 нед. При врожденной краснухе величина IgG в динамике либо нарастает, либо снижается крайне незначительно (менее 40 % за 6 нед.). При обнаружении вируса, вирусных Аг или нуклеиновой кислоты в ткани плаценты диагноз врожденной инфекции становится весьма вероятным, но отрицательные результаты исследования не исключают такого диагноза. Длительная персистенция IgG на одном и том же уровне у ребенка первого года жизни указывает на высокую вероятность врожденной инфекции.
Лечение. Этиотропной терапии врожденной краснухи до настоящего времени не разработано. Патогенетическая и симптоматическая терапия осуществляется в соответствии с общепринятыми подходами.
Прогноз. При развитии ПСПЭ прогноз неблагоприятный.
Профилактика. Основа профилактики врожденной краснухи – это предупреждение трансплацентарной передачи инфекции. Ведущие мероприятия включают адекватную вакцинацию женщин детородного возраста, оценку риска развития врожденной краснухи при планировании беременности и у беременной. Порядок вакцинации изложен в Национальном календаре прививок России (приказ МЗСР РФ № 673 от 30.10.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 27.06.2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Нельзя вакцинировать беременных женщин. Рекомендуется воздержаться от беременности в течение 3 мес. после вакцинации. Однако наступление беременности в этот период не требует ее прерывания. Специфический иммунитет развивается через 15 – 20 дней после прививки у 98 % привитых и сохраняется 20 лет и более.
Диспансеризация осуществляется в зависимости от наличия проявлений заболевания.
Врожденный токсоплазмоз
Шифр МКБ-10. Р37.1 – врожденный токсоплазмоз.
Эпидемиология. Поражение плода может наступить только при заражении матери во время данной беременности (трансплацентарная передача). При повторных беременностях передачи возбудителя не происходит. Заражение более чем за 6 мес. до беременности не приводит к поражению плода. Риск передачи инфекции возрастаетс6%присроке 13 нед. до 72 % в сроке беременности 36 нед. Женщины, заразившиеся во II триместре беременности, имеют наибольший риск родить ребенка с тяжелыми клиническими проявлениями заболевания. Доказано, что токсоплазмы не приводят к формированию пороков развития, связанных с патологией ДНК плода.
Патогенез и патоморфология. При вертикальной передаче в результате паразитемии у беременной, переносящей острую стадию первичной инвазии (манифестно или бессимптомно), развивается плацентит с последующей инвазией плода токсоплазмами. При врожденном токсоплазмозе обнаруживаются признаки анемии, геморрагии в серозные оболочки, дилатация полостей сердца, очаги пневмонии или отек легких, некротические очаги в печени и селезенке, гиперплазия лимфатических узлов, полнокровие головного мозга. В пораженных тканях выявляются очаговые некрозы, диффузная или гранулематозная пролиферация ретикулярных клеток, лимфогистиоцитарные или плазмоклеточные инфильтраты. По периферии некротических очагов обнаруживаются паразиты (тахизоиты). Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга и облитерация подпаутинных пространств приводят к развитию гидроцефалии. В ее возникновении играют роль окклюзия водопровода мозга, отверстий Люшка и Мажанди, а также утолщение стенок боковых желудочков (вентрикулит). При поздней фетопатии в коре головного мозга, подкорковой области и стволовом отделе появляются очаги некроза и обызвествления. Воспалительные изменения носят преимущественно пролиферативный характер с образованием гранулем, состоящих из микроглиальных клеток, плазмоцитов, эозинофилов. В первые месяцы после рождения кальцификаты обнаруживаются у доношенных младенцев. У недоношенных детей в областях перивентрикулярного и кортикального некроза чаще образуются кисты. Возникают очаги некробиоза в сетчатой оболочке с образованием гранулем в сосудистом тракте (продуктивно-некротический эндофтальмит).
Симптомы и течение. ИП составляет около 2 нед. При заражении токсоплазмами за 1 – 2 мес. до зачатия и в I триместре беременности чаще всего наблюдается самопроизвольный выкидыш, случаи рождения таких детей являются казуистикой. При заражении беременной в конце II – начале III триместра беременности, происходящая при этом инвазия токсоплазмами ЦНС плода приводит к развитию энцефалита, нарушается рост и созревание головного мозга. У новорожденного наблюдаются судороги, выбухающий большой родничок, нистагм, кальцификаты в головном мозге, тромбоцитопения. В динамике нарастает гидроцефалия, появляются симптомы летаргии, наблюдаются судорожные приступы. Состояние нередко расценивается как родовая травма. Классическая тетрада симптомов (сыпь, гидроцефалия, очаговые кальцификаты, хориоретинит) в последние десятилетия наблюдается редко. При заражении матери после 30-й нед. беременности заболевание, как правило, протекает в субклинической форме с последующим формированием латентного токсоплазмоза. При этом у 50 – 60 % детей с врожденным токсоплазмозом в период гормональных кризов возможно развитие поздних проявлений, чаще в виде хориоретинита. В других случаях у детей и подростков наблюдаются повышенная утомляемость, лимфаденопатия, задержка физического и психического развития, дефекты слуха, судорожные или эпилептические припадки, слабоумие, эндокринные нарушения. Если заражение произошло в конце беременности, у новорожденного заболевание проявляется лихорадкой, симптомами энцефалита, макулезной сыпью, полилимфаденитом, гепатоспленомегалией с прогрессирующей желтухой, тяжелым миокардитом, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, пневмонией, нарушением ритма дыхания, цианозом и отеками («септический токсоплазмоз»).
Осложнения. При врожденном токсоплазмозе принято выделять резидуальные явления (не осложнения): атрофия зрительных нервов, выраженная гидроцефалия и т. д.
Диагностика. В антенатальном периоде диагноз устанавливается на основании документирования первичного заражения во время беременности, обнаружения в амниотической жидкости тахизоитов токсоплазм, генома или специфических IgM, в крови плода – тахизоитов, генома. При НСГ выявляются гидроцефалия и расширение желудочков головного мозга. Заболевание может сопровождаться замедлением внутриутробного развития плода и преждевременными родами. У новорожденных и детей первого года жизни критериями диагноза являются наличие клинической картины, выявление в крови специфических IgM, генома токсоплазм (или тахизоитов), длительная персистенция IgG с тенденцией к нарастанию.
Лечение в условиях стационара показано детям в возрасте до 1 года. Независимо от степени выраженности клинических проявлений в случаях доказанного врожденного токсоплазмоза у новорожденных рекомендуется применение следующих схем этиотропной терапии. Схема 1: комбинация сульфадиазина (50 мг/кг п/о каждые 12 ч), пириметамина (по 2 мг/кг/сут п/о в первые двое суток, затем по 1 мг/кг/сут в течение 2 – 6 мес., затем – 1 мг/кг/сут 3 раза в неделю) и фолиновой кислоты (п/о 10 мг 3 раза в неделю). Схема 2 предполагает комбинирование схемы 1 с назначением спирамицина по 100 мг/кг/сут на протяжении 4 нед. (в течение первого месяца применяется схема 1, в течение второго – спирамицин, затем – снова схема 1 и т. д.). Общая продолжительность лечения при использовании любой схемы – не менее 12 мес. Объем и характер патогенетической и симптоматической терапии определяются ведущими синдромами. Развитие признаков прогрессирующей гидроцефалии и стойкой ВЧГ, могут стать показанием к хирургическому восстановлению ликвородинамики (шунтирование). Если диагноз врожденного токсоплазмоза установлен в возрасте старше 1 года, то при латентном токсоплазмозе этиотропная и специфическая патогенетическая терапия не показана. При наличии резидуальных явлений, проводятся мероприятия реабилитационного характера под наблюдением невропатолога, офтальмолога и других специалистов. При развитии обострения хронического токсоплазмоза основное внимание уделяется этиотропной терапии и неспецифической десенсибилизации, специфическая иммунокоррекция показана с 6-летнего возраста.
Прогноз. Летальность достигает 35 %, у 50 % детей с латентным при рождении врожденным токсоплазмозом в периоды гормональных кризов развивается обострение хронического токсоплазмоза (хориоретинит, эндокринные нарушения).
Профилактика. Среди женщин, не имеющих Ат, проводят санитарно-просветительную работу с целью снижения риска первичной инвазии, а также ежемесячное определение специфических Ат («случайное заражение») в течение всего оставшегося срока беременности. Профилактические мероприятия в очаге не проводятся. Медикаментозная профилактика заключается в назначении спирамицина по 1,5 – 3 млн ЕД 2 – 3 раза в сутки перорально женщинам с доказанным (или при невозможности исключения) заражением во время данной беременности (с 16 нед. гестации) в течение 4 недель. Специфическая профилактика для человека нет разработана.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Шифр МКБ-10. Р35.1 – врожденная цитомегаловирусная инфекция.
Определение. Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – инфекция, вызываемая возбудителем из группы бета-герпесвирусов, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжелым поражением ЦНС и других органов.
Эпидемиология. ЦМВИ – наиболее частая врожденная вирусная инфекция. Частота развития врожденной ЦМВИ в разных странах варьирует от 0,2 до 3,0 % от числа живорожденных. Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса из организма обычно продолжается несколько месяцев. При заражении в перинатальный период непрерывное выделение вируса продолжается 4 – 8 лет. Как у взрослых, так и у детей могут наблюдаться рецидивы, во время которых вновь начинается выделение вируса. Вертикальная передача ЦМВ возможна в течение всей беременности. Особую опасность для плода представляет первичная ЦМВИ у беременных. Риск передачи инфекции при первичном заражении беременной составляет 30 – 50 %, при хронической инфекции – 0,2 – 1,8 %.
Этиология (см. Цитомегаловирусная инфекция).
Патогенез и патоморфология. Для врожденной ЦМВИ характерно антенатальное инфицирование плода, частота интранатального (при обсеменении шейки матки) заражения намного ниже. В патологический процесс наиболее часто вовлекаются слюнные железы, почки, ЖКТ и ЦНС (микроглиальный и некротический энцефалиты). Гистопатологические изменения варьируют от фокальных паренхиматозных или перивентрикулярных некрозов до микроглиальных узелков (глиоза) и разбросанных клеток-цитомегалов. Некротические изменения на начальных стадиях сопровождаются воспалительной инфильтрацией, состоящей из циркулирующих мононуклеарных клеток, главным образом моноцитов. В случаях ВУИ виремия у новорожденного длится в течение нескольких месяцев, а выделение со слюной – 3 – 4 года, с мочой в 50 % – втечение 6 и более лет.
Симптомы и течение. При первичной инфекции у матери частота клинически выраженной инфекции у новорожденных составляет 5 – 10 %, при рецидиве или реинфекции течение ее у новорожденного чаще бессимптомное. Около 10 % инфицированных во время беременности детей к рождению имеют симптомы заболевания, еще у 10 % развиваются поздние осложнения. Среди новорожденных отмечена высокая частота недоношенности (34 %), в половине случаев – микроцефалия и дефицит массы тела. Выявляются также гепатоспленомегалия, желтуха, петехии, повышение аминотрансфераз, гипербилирубинемия, тромбоцитопения, гемолиз. Наиболее тяжелой формой является «цитомегаловирусное заболевание с включениями», характеризующееся поражением костного мозга, печени, ЖКТ и нервной системы. Ведущими являются синдром угнетения ЦНС, синдром ВЧГ. Отмечаются снижение физиологических рефлексов, мышечная дистония, судорожные припадки. В ликворе обнаруживается повышение белка и умеренный плеоцитоз. Температурная кривая может носить волнообразный характер. В моче обнаруживаются ЦМВ-клетки. Летальность составляет 10 – 20 %. У оставшихся в живых после диссеминированной формы поражения мозга в 90 % возникают серьезные неврологические нарушения. При локальных повреждениях мозга ЦМВИ может иметь клинически выраженные симптомы или протекать субклинически или бессимптомно. Врожденная ЦМВИ может проявляться эмбриофетопатиями и пороками развития: микроцефалией, гидроцефалией, деформацией ушных раковин, высоким нёбом. В дальнейшем формируется отставание в умственном развитии в сочетании с вышеуказанной симптоматикой врожденной ЦМВИ. Снижение слуха (вплоть по глухоты) может прогрессировать в течение нескольких лет. Со стороны глаз выявляется микрофтальмия, катаракта, ретинальный некроз, слепота, колобома радужки.
Даже при «асимптомном» начальном развитии ЦМВИ в дальнейшем на протяжении 2 – 3 лет у 10 – 15 % инфицированных проявляются церебральный паралич, задержка психического развития, хориоретинит, дефекты зубов и потеря слуха. При НСГ, КТ и МРТ мозга выявляются перивентрикулярные кальцификаты, вентрикуломегалия, микроцефалия. Наиболее частыми радиографическими отклонениями, формирующимися в дальнейшем, являются: атипичный рисунок извилин коры в виде лисэнцефалии или полимикрогирии, гипоплазия мозжечка, атрофия коры мозга и задержка миелинизации.
Диагностика. При подозрении на врожденную ЦМВИ обследуют ребенка и его мать. Изучается анамнез (болела мать ЦМВИ и когда?), данные по обследованию во время беременности (исследования на Ат к ЦМВ, срок гестации и результаты). Врожденная инфекция подтверждается путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых 3 нед. жизни новорожденного (на монослойных культурах фибробластов эмбриона человека или диплоидных культур клеток легких человека с последующим микроскопическим определением цитопатогенного действия вируса). ЦМВ-специфические IgM-Ат в крови младенца или в пуповинной крови определяются методом ИФА. Опыт последних лет показывает, что до 3-месячного возраста предпочтительнее проведение ПЦР в крови и моче, так как специфические IgM у ребенка появляются позже.
Лечение. Этиотропная терапия у детей с врожденной ЦМВИ проводится только после верификации диагноза. Терапия ЦМВИ включает в первую очередь применение специфического антиЦМВ иммуноглобулина (цитотект) в разовой дозе 25 – 50 Е/кг массы тела – не менее 6 доз препарата с интервалом в 2 – 3 недели. В остром периоде ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста показано лечение препаратами рекомбинантного интерферона – виферон, интрон-А, роферон-А (по схеме: 500 тыс. – 1 млн МЕ 1 раз в день в течение 14 дней и далее через день до 1,5 – 3 мес.; при хронической инфекции 4-недельные курсы лечения проводятся в течение 3 – 6 мес. от начала заболевания) или индукторами интерферона – ридостин, неовир и др. Эти препараты рекомендуются и для противорецидивной терапии ЦМВИ. При генерализованной форме ЦМВИ лечение проводится ганцикловиром (цимевен) (по схеме: 5 – 7,5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных внутривенных инфузий в течение 14 – 21 дней), в комбинации с цитотектом (2 мл/кг капельно через 2 дня до исчезновения клинических симптомов). При легкой форме ЦМВИ проводится лечение препаратами интерферона – роферон-А, лейкинферон, виферон (по 500 тыс. МЕ 3 – 5 раз в неделю в течение 4 недель) или стимуляторами интерфероногенеза – ридостин (по 8 мг 1 раз в 3 дня, на курс лечения 5 – 7 инъекций), неовир (по 1 дозе ежедневно в/м в течение 3 дней, затем по 1 дозе через день в течение последующих 4 дней). При возникновении органной патологии дополнительно проводится лечение с учетом тяжести поражения. Выздоровление констатируется на основании отсутствия клинической симптоматики и при стойких отрицательных результатах обследования на ЦМВ-Аг в моче и крови, геном ЦМВ; отсутствия анти-ЦМВ IgМ в сыворотке при положительном результате обследования на анти-ЦМВ IgG. Контрольные лабораторные исследования проводятся через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Прогноз серьезный.
Профилактика. Ввиду крайне многообразных способов реализации заражения ЦМВ профилактика приобретенной инфекции затруднена. В настоящее время существует несколько рекомбинантных вакцин против ЦМВИ, проходящих (или закончивших) 2-ю фазу клинических исследований. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ следующую беременность следует рекомендовать не ранее, чем через 2 года.
Врожденная ветряная оспа
Шифр МКБ-10. Р35.8 – другие врожденные вирусные болезни или В 01 – ветряная оспа (varicella).
Эпидемиология. Ветряная оспа у новорожденного рассматривается как результат трансплацентарной вирусной инфекции при заболевании матери за 5 дней перед родоразрешением или до 2 дней после родоразрешения. У новорожденных болезнь типично развивается в пределах от 5 до 10 дней после родоразрешения и имеет различный исход. У некоторых новорожденных болезнь принимает тяжелое течение с обширным повреждением кожи и пневмонией, у других – только редкие высыпания без симптомов системного заболевания. Ветряная оспа у беременных относительно редка, по данным США, встречается только в 5 случаях на 10 000 беременностей, но осложнения ее включают материнскую пневмонию, пороки развития плода и возможность его гибели. При заражении беременной в первые 20 нед. гестации синдром врожденной ветряной оспы развивается с частотой 3,5 – 5 %. Если заражение происходит менее чем за 10 сут. до родов, у новорожденного развивается неонатальная ветряная оспа, протекающая с энцефалитом, гепатитом, пневмонией. Летальность составляет 20 – 22 %.
Патогенез и патоморфология изучены недостаточно. Первичная инфекция у беременной сопровождается выработкой специфических Ат, начинающейся в пределах от 2 до 5 дней после инфекции и достигающих максимальной концентрации ко 2 – 3-й нед. IgG проходят через плаценту, обеспечивая пассивный иммунитет у плода. У беременных ветряная оспа в 20 % случаев осложняется пневмонией, летальность достигает 40 %.
Симптомы и течение. Инфекция в I триместре не увеличивает риск прерывания беременности, но может привести к порокам развития плода: микроцефалии, гидроцефалии, корковой атрофии, гипоплазии диска зрительного нерва, хориоретинита, врожденной катаракте, синдрома Горнера, гипоплазии конечностей, множественным контрактурам, гидронефрозу, кишечному фиброзу, диафрагмальному параличу. В литературе отсутствуют описания случаев заражения новорожденных после опоясывающего герпеса у матери, наблюдения свидетельствуют о безопасном для младенцев кормлении грудью.
Диагноз врожденного синдрома ветряной оспы труден. A. L. Alkalay (1985) предложил критерии для документации ассоциации между материнской инфекцией ветряной оспы в ранней стадии беременности и развитием аномалий новорожденных: 1 – наличие материнской инфекции ветряной оспы в течение беременности; 2 – присутствие врожденных повреждений кожи, которые соответствуют распределению дерматома; 3 – иммунологическое доказательство врожденной инфекции, основанной или на постоянстве IgG, или присутствия специфических IgM после родоразрешения, или появления типичных высыпаний у новорожденного, сопровождающихся увеличением Ат к вирусу ветряной оспы. В настоящее время для идентификации вируса у новорожденных используют ПЦР.
Лечение. Специфический иммуноглобулин рекомендуется на весь период новорожденности, если у матери наблюдались высыпания в пределах 5 дней до родов и спустя 2 дня после родоразрешения. В качестве этиотропной терапии рекомендуется внутривенное медленное введение ацикловира в дозе 10 – 20 мг/кг/сут 1 – 2 раза в сутки в течение 10 – 14 дней. Характер и объем патогенетической и симптоматической терапии зависят от состояния ребенка.
Профилактика. При отсутствии возможности определения специфических Ат у беременной или их отсутствии используется специфический иммуноглобулин, который рекомендуется ввести в первые 96 ч от начала заболевания неиммунной беременной женщины. Ацикловир показан только при тяжелом и крайне тяжелом течении ветряной оспы у беременных.
Специфическая профилактика не находит широкого применения.
Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса
Шифр МКБ-10. P35.2 – врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (herpes simplex).
Этиология. Возбудителем врожденной или интранатальной герпетической инфекции является чаще Herpes simplex virus 2-го типа (HSV-2), реже Herpes simplex virus 1-го типа (HSV-1).
Эпидемиология. Риск передачи инфекции при первичном заражении матери во время беременности составляет до 50 %, при рецидиве – около 4 %. У 80 % новорожденных герпес-вирусная инфекция вызывается HSV-2, который распространяется в основном половым путем, заражение чаще всего происходит в возрасте 20 – 30 лет. Герпетические энцефалиты, составляющие более 20 % всех острых энцефалитов у детей, встречаются во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности, чаще в раннем детском возрасте. Считается, что в 75 – 85 % инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Входными воротами являются кожные покровы, глаза и слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей.
Патогенез и патоморфология. ГИ, развивающаяся на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода. Передача инфекции интранатально происходит как при наличии активной генитальной ГИ в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса у роженицы. Патоморфологические изменения характеризуются выраженным ОГМ с последующей энцефаломаляцией и образованием некротических очагов. Очаги некроза располагаются в отдельных долях мозга одного или обоих полушарий (чаще лобных, височных, реже теменных, затылочных) или охватывают обширные зоны, распространяясь на оба полушария.
Симптомы и течение. У новорожденных при ГГИ заболевание манифестирует на 1 – 2-й нед. жизни. Частота локальных форм не превышает 30 %. Первым признаком являются кожные везикулы, затем присоединяется умеренная лихорадка, снижается аппетит, срыгивания. Ребенок становится вялым либо очень возбудимым, отмечается желтуха, появляются дыхательные расстройства. В 80 % случаев развивается клиника ГЭ. При ГГИ в процесс обычно вовлекаются мозг, печень, легкие, кожа, поджелудочная железа, почки и надпочечники. ГЭ у новорожденных и детей первого года жизни отличается стертостью и неспецифичностью начальных проявлений. Чаще всего отмечается триада симптомов: везикулезная сыпь в первые сутки после рождения, пороки развития мозга (микроцефалия, гидроцефалия, микрогирия, гипоплазия мозолистого тела) и хориоретинит.
Инфицирование в последнем триместре беременности, как правило, не заканчивается выкидышем, но приводит к преждевременным родам. Известны три основные формы неонатальной ГИ: локализованная с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз, составляющая 20 – 40 %; изолированное поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит), имеющее место в 30 – 35 % случаев; и генерализованная, встречающаяся в 20 – 50 %. В тоже время в половине случаев ГГИ в процесс вовлекается головной мозг, и таким образом поражение ЦНС имеет место более чем у половины детей с неонатальным герпесом.
В большинстве случаев ГЭ развивается в конце 1-й – на 3-й неделе жизни. При ГГИ клиника развертывается раньше – на 5 – 9-й день жизни, а первые симптомы изолированного ГЭ чаще появляются на 2 – 3-й неделе жизни. Возможно развитие ГЭ и в более ранние сроки (уже в первые 2 – 3 сут жизни), указывающее на вероятное внутриутробное инфицирование. Начало ГЭ в большинстве случаев острое и имеет сходство с картиной неонатального сепсиса. Первым симптомом является нарушение сознания уже в 1 – 2-е сутки. Реже заболевание развивается постепенно, с нарастающей вялостью, сменяющейся эпизодами повышенной возбудимости, немотивированным беспокойством, тремором, отказом от еды, срыгиваниями. Гипертермия характерна для доношенных новорожденных. У недоношенных ГЭ чаще развивается на фоне нормальной температуры, либо сопровождается гипотермией. Частота герпетических высыпаний при неонатальном ГЭ варьирует от 20 до 70 %, чаще сыпь встречается при ГГИ. Судороги развиваются у 60 – 80 % новорожденных, преимущественно генерализованные; характерны миоклонии. Очаговые неврологические симптомы в остром периоде ГЭ, как правило, не выявляются.
При ГГИ наряду с неврологическим нарушениями отмечаются симптомы поражения внутренних органов, чаще печени, легких; характерно развитие ДВС-синдрома. Дебют заболевания на 1-й нед. жизни в половине случаев характеризуется развитием в первые сутки общемозговых нарушений с угнетением сознания до комы и генерализованными судорогами в виде судорожно-коматозного синдрома. Реже нарушение сознания нарастает в течение 2 – 5 сут. Характерно развитие заболевания на фоне нормальной температуры, отсутствия других общеинфекционных симптомов и герпетических высыпаний, тогда как признаки генерализованного течения ГИ с поражением внутренних органов, чаще печени и легких, наблюдается более чем у половины больных. В неврологическом статусе преобладает симптоматика диффузного поражения ЦНС в виде синдрома угнетения, псевдобульбарных нарушений, с развитием в дальнейшем парезов, лобно-мозжечковой атаксии, а также нарушением формирования рефлекторной сферы и задержкой психомоторного развития. У детей с поздним неонатальным ГЭ (2 – 4 нед. жизни) заболевание манифестирует фебрильной лихорадкой и симптомами интоксикации в виде вялости, снижения двигательной активности, отказа от еды. В анамнезе у более 80 % заболевших за 1 – 2 нед. наблюдались герпетические высыпания. В дальнейшем на 2 – 4 сут болезни развивается судорожно-коматозный синдром, парциальные судорожные приступы.
При грубом поражении мозга уже с 10-го дня болезни появляются признаки декортикации или децеребрации с последующим развитием вегетативного состояния. Формируется резистентная к противосудорожной терапии эпилепсия с полиморфными припадками в виде генерализованных или локальных миоклоний в мускулатуре лица и конечностей, адверсивных приступов, атонических абсансов. Часто ГГИ протекает по типу сепсиса с энцефалитом и диффузным поражением мозга, гепатоспленомегалией, пневмонией, желтухой. В целом в исходе ГЭ у детей раннего возраста выздоровление отмечается не более чем в 18 – 30 %. Из очаговых симптомов наиболее часто выявляются спастические геми- и тетрапарезы (более 80 %). Более чем у половины детей (48 – 63 %) формируется эпилепсия, характерным являются полиморфные резистентные приступы. В отдаленные сроки у большинства детей выявляется разной степени неврологический дефицит и задержка в психическом и интеллектуальном развитии. Летальность при ГГИ новорожденных составляет 80 – 90 %, при поражении только ЦНС – 50 %.
Диагностика. Лабораторная диагностика включает выделение вируса из биологических жидкостей (кровь, ЦСЖ, слюна), обнаружение генома в ПЦР, выявление специфических IgM и IgG в ЦСЖ и крови. При исследовании ЦСЖ первые 3 дня болезни количество клеток может быть нормальным, к концу 1-й недели заболевания цитоз нарастает до 180 – 200, иногда 1000 клеток в мкл, преобладают лимфоциты. В ранние сроки болезни может отмечаться значительное преобладание нейтрофилов, однако ЦСЖ остается прозрачной или слегка опалесцирует. Белок сохраняется на нормальном уровне или может быть повышен до 0,8 – 8,0 г/л. Уменьшение числа клеток в ЦСЖ обычно начинается с 3-й нед. ГЭ. В периферической крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При КТ головного мозга отклонения от нормы могут не обнаруживаться, либо фиксируется распространенное понижение плотности вещества мозга (с 5 сут заболевания, чаще всего в корковой или подкорковых областях лобных, височных, реже теменных и затылочных долей мозга, редко – в стволе и мозжечке). При НСГ определяются очаги перивентрикулярной лейкомаляции и кисты в лобных областях. Отмечается утолщения сосудистых сплетений боковых желудочков мозга, его борозд, энцефаломаляция подкорковых ганглиев, таламуса. При ЭЭГ выявляются гиперсинхронные медленные волны, регистрирующиеся диффузно или локально, в основном в лобно-височных отведениях. С ухудшением состояния больного происходит угасание медленноволновой активности с заменой ее низкими пологими медленными волнами. Нарастающее угнетение биоэлектрической активности мозга и уплощение кривой является неблагоприятным прогностическим признаком.
Лечение. Препаратом выбора является ацикловир. Ацикловир применяется внутривенно медленно (скорость введения не более 20 капель в мин.) в физиологическом растворе в дозе 30 – 45 мкг/кг/сут, разделенных на 3 равных введения через каждые 8 часов. Курс лечения 10 – 14 дней. При ухудшении состояния или нарастании симптоматики поражения ЦНС рекомендуется повторное введение препарата в том же режиме еще в течение 7 – 10 сут. Препарат вводят под контролем клиренса креатинина, содержания мочевины и трансаминаз крови. Видарабин может вводиться как в сочетании с ацикловиром, так и самостоятельно при ГГИ. Доза препарата составляет 30 мг/кг/сут в течение 10 – 14 дней. Применение патогенетических средств основано на посиндромной интенсивной терапии, проводимой в ОРИТ и патологии новорожденных.
Прогноз при неонатальном ГЭ всегда серьезный, у большинства переболевших остаются органические симптомы поражения ЦНС.
Профилактика ГИ складывается из наблюдения и ведения беременных; тщательного клинического и вирусологического обследования, особенно, начиная с 32 нед. беременности, которые позволили бы выявить среди них пациентов с высоким риском вертикальной передачи. У новорожденных с высоким риском ГИ рекомендуется взятие мазков на вирусологическое исследование с конъюнктивы и из носоглотки через 24 – 36 ч после родов.
Врожденный хламидиоз
Шифр МКБ-10. А70, А74 – другие болезни, вызываемые хламидиями, или P37.8. – другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные болезни.
Определение. Хламидийные инфекции (хламидиозы) – группа антропонозных и зоонозных болезней, вызываемых бактериями из семейства Chlamydiacea, имеющих, в зависимости от вида, высокую тропность к цилиндрическому эпителию дыхательных путей или урогенитального тракта и протекающих с поражением различных органов и систем.
Эпидемиология. Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae обусловливают поражение плода при внутриутробном инфицировании (трансплацентарно или восходящим путем при контаминации в родах). Хламидийная инфекция во время беременности в 75 % случаев заканчивается срочными родами, в 13 % – преждевременными родами, в 11 % – самопроизвольными выкидышами ив1%случаев развитие беременности прекращается. При наличии хламидиоза у беременных риск интранатального инфицирования новорожденного достигает 70 %. Среди новорожденных около 7 % детей оказываются инфицированными хламидиями. Летальность при внутриутробной хламидийной инфекции колеблется в пределах 7 – 24 %.
Этиология. Хламидии имеют две формы существования: внеклеточную – элементарное тельце и внутриклеточную – ретикулярное тельце. Многообразие форм обеспечивает инфекционность возбудителя и его внутриклеточное паразитирование, в связи с чем возможна длительная персистенция хламидий в организме и развитие рецидивов болезни.
Патоморфология. Тяжесть заболевания, характер клинических проявлений и динамика развития находятся в тесной связи со степенью зрелости плода. У плодов, умерших в ранний фетальный период с 4 степенью недоношенности при доказанной внутриутробной хламидийной инфекции, преобладает полнокровие мелких сосудов, периваскулярный и перицеллюлярный отек, тогда как у плодов, умерших в поздний фетальный период с 1 – 3-й степенью недоношенности и доношенных – структурные изменения в головном мозгу отличаются большим полиморфизмом. В 28 % случаев выявляется серозный или серозно-геморрагический менингит, характерной особенностью которого является наличие узелков в мягких мозговых оболочках, гистологически представляющих собой гранулемы, образованные, в основном, макрофагами с неоднородной цитоплазмой, содержащей хламидии. Размножение хламидий приводит к выраженным изменениям внутриклеточных структур и гибели клеток. Преимущественно в субэпендимальной зоне определяются сосудистые и гемореологические нарушения. У доношенных и недоношенных с 1 – 4-й степенью, умерших в ранний неонатальный период, в 86,3 % случаев определяется серозный менингит, при котором, наряду с расширением субарахноидальных ячеек , выявляются дисциркуляторные и экссудативные изменения в подпаутинном пространстве в 65 % случаев сочетающиеся с гранулематозом. Площадь некроза в гранулемах превышает площадь зоны пролиферации клеточных элементов. У детей, умерших в поздний неонатальный период и в грудном возрасте, в головном мозгу преобладают гемодинамические и гемореологические нарушения, в субэпендимальной зоне – диапедезные кровоизлияния, очаги лейкомаляции, очаговый глиоз. Кроме гранулем в подпаутинном пространстве определяются очаги склероза и фиброзные рубцы, развивающиеся в исходе гранулематоза. В мягких мозговых оболочках головного мозга имеются очаговые изменения в виде серовато-белых очажков и полос (так называемый «ватообразный менингит»).
Конец ознакомительного фрагмента.