ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Шифр МКБ-10. В20 – В24 – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Определение. ВИЧ-инфекция – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Характеризуется поражением иммунной, нервной и других систем и органов с хроническим прогрессирующим течением и развитием вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза.
Эпидемиология. В большинстве случаев (до 90 %) заражение пациентов детского возраста происходит в результате передача ВИЧ от матери ребенку. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 20 – 40 %. Риск перинатального заражения наиболее вероятен при высокой вирусной нагрузке у матери в острой стадии заболевания и на поздних стадиях инфекции. Возможно инфицирование ребенка при переливании крови от доноров, у которых на момент сдачи крови не было выявлено Ат к ВИЧ. Основной способ заражения у подростков – половой путь передачи ВИЧ.
Этиология. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов и, как все ретровирусы, характеризуется высокой изменчивостью.
Патогенез. Проникновение вирусов в клетку является многоэтапным процессом, который начинается со связывания вируса с рецептором CD4, хемокиновыми рецепторами на Т-хелперах и других клетках, несущих на своей поверхности рецептор CD4 (моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, микроглия). Образовавшиеся вирусные частицы проникают в новые клетки, имеющие рецептор CD4, что приводит к нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы, ее функциональной несостоятельности, постепенному истощению субпопуляции хелперных клеток (CD4-лимфоциты) и как результат – прогрессирующему иммунодефициту. На этом фоне у больных развивается множество вторичных заболеваний.
Симптомы и течение. Клиническая картина при ВИЧ-инфекции у детей складывается из следующих составляющих: проявления ВИЧ-инфекции (генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, энцефалопатия, синдром истощения, цитопенический синдром, миокардиодистрофия и др.); проявления вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза; проявления сопутствующих заболеваний, могущих повлиять на течение ВИЧ-инфекции. В течении ВИЧ-инфекции выделяют следующие стадии: инкубация, первичная инфекция, субклиническая стадия, стадия вторичных заболеваний, терминальная стадия. ИП в среднем составляет от 2 до 6 нед. Первые месяцы заболевание протекает в виде лихорадки, генерализованной лимфаденопатии, катаральных явлений со стороны ВДП, диарейного синдрома, проявлений общей интоксикации.
Продолжительность первичной инфекции может колебаться от нескольких дней до 2 – 3 нед. Затем болезнь переходит в субклиническую стадию, продолжительность которой у детей несколько короче, чем у взрослых (5 – 6 лет вместо 10 – 12 лет). Для 3-й стадии у детей типичными проявлениями заболевания является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. В стадии 4А наблюдается снижение массы тела менее чем на 10 %, длительная необъяснимая гепатоспленомегалия, грибковое поражение ногтей, ангулярный хейлит, рецидивирующие язвенные поражения полости рта, персистирующий/рецидивирующий необъяснимый паротит, опоясывающий лишай, рецидивирующие или хронические инфекции ВДП, средний отит, синусит, тонзиллит. В стадии 4Б развивается персистирующая необъяснимая диарея в течение более чем 14 дней, персистирующая необъяснимая лихорадка более чем в течение 30 дней, персистирующий кандидоз полости рта у детей в возрасте старше 2 мес., волосистая лейкоплакия языка, язвенно-некротический гингивит или периодонтит, туберкулез лимфатических узлов, туберкулез легких, тяжелые рецидивирующие бактериальные пневмонии, лимфоидная интерстициальная пневмония, анемия с уровнем гемоглобина < 80 г/л, нейтропения < 0,5 × 109/л, тромбоцитопения < 50 × 109/л. В стадии 4В формируется синдром истощения, пневмоцистная пневмония, тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции (менингит, инфекции костей и суставов, эмпиема и др.), язвенно-некротическая, веральная формы герпетической инфекции, ВИЧ-энцефалопатия; кандидоз пищевода, трахеи, бронхов; генерализованная ЦМВ-инфекция (ретинит, поражение ЦНС и других внутренних органов); токсоплазмоз мозга; внелегочный туберкулез; криптококковый менингит; ВИЧ-миокардиодистрофия; первичные лимфомы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Оценка иммунного статуса чрезвычайно важна для определения прогноза течения заболевания, выявления показаний к началу антиретровирусной терапии, назначения профилактики вторичных инфекций, проведения вакцинации, оценки эффективности антиретровирусной терапии. На основании показателя CD4-лимфоцитов выделяют четыре иммунные категории: 1 – отсутствие иммунодефицита; 2 – умеренный иммунодефицит;3 – выраженный иммунодефицити4 – тяжелый иммунодефицит. Основными методами лабораторной диагностики у детей первого года жизни являются молекулярные, позволяющие выявлять генетический материал ВИЧ (исследования, направленные на обнаружение провирусной ДНК ВИЧ в лимфоцитах периферической крови, – ДНК ПЦР или подсчет количества копий РНК ВИЧ в плазме – РНК ПЦР).
Лечение. Цель антиретровирусной терапии у детей – предотвратить клиническое прогрессирование заболевания, создать условия для формирования, сохранения и восстановления иммунной системы, тем самым увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. Основной механизм достижения этой цели – максимально и надежно подавить репликацию ВИЧ в организме ребенка с помощью антиретровирусных препаратов. Принятие решения о начале антиретровирусной терапии должно основываться на оценке клинических проявлений ВИЧ-инфекции у ребенка, содержания CD4-Т-лимфоцитов в периферической крови, результатах исследования уровня РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) и с учетом возраста ребенка. В состав схемы антиретровирусной терапии входят минимум три препарата, относящихся, как правило, к двум различным классам. Чаще всего в качестве стартовой антиретровирусной терапии первого ряда у детей используют комбинацию из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и одного препарата из группы ингибиторов протеазы (ИП) или из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ): 2 НИОТ+1ИПили2НИОТ + 1 ННИОТ.
Прогноз перинатально приобретенной ВИЧ-инфекции. Суммарный риск прогрессирования инфекции до стадии СПИД очень быстро нарастает к году жизни ребенка, затем темп прогрессии постепенно снижается и составляет около 2 – 3 % в год. Примерно у 20 % детей быстро развивается тяжелая форма иммунодефицита с развитием вторичных инфекций и, во многих случаях, энцефалопатия. Большинство детей этой группы умирают до 5-летнего возраста. У оставшихся 80 % детей иммунодефицит развивается по прошествии достаточно длительного периода времени, который равен или даже превышает аналогичную длительность такового у взрослых.
Профилактика и мероприятия в очаге. Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается путем снижения вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов); предотвращением контакта ребенка во время и после родов с биологическими жидкостями матери (кровь, секреты влагалища, грудное молоко). Снижение количества вируса в крови достигается назначением противоретровирусных препаратов. При вирусной нагрузке у матери менее 1000 копий РНК ВИЧ/мл плазмы риск инфицирования ребенка очень низкий. Медикаментозная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку заключается в назначении противоретровирусных препаратов на трех этапах: в период беременности: 1-й этап; в период родов – 2-й этап; новорожденному ребенку – 3-й этап.
Диспансеризация. Наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка осуществляется совместно специалистами амбулаторно-поликлинической сети по месту жительства, центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Регулярные медицинские обследования проводятся для оценки физического и психомоторного развития, клинического состояния и лабораторных показателей. Частота наблюдения ребенка педиатром центра по профилактике и борьбе со СПИД определяется характером клинических и лабораторных показателей.
Перечень рекомендаций. Воронин Е. Е., Афонина Л. Ю., Фомин Ю. А. Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией: рук-во для врачей / Е. Е. Воронин, Л. Ю. Афонина, Ю. А. Фомин. —М., 2006. – 108 с.
Воронин Е. Е., Афонина Л. Ю., Фомин Ю. А. Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Е. Е. Воронин, Л. Ю. Афонина, Ю. А. Фомин. – М., 2009. – 51 с.