ВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ
Шифр МКБ-10. G 02.0 – энтеровирусный менингит; G 02.0 – аденовирусный менингит; A 87.2 – лимфоцитарный хориоменингит; В 26.1 – менингит при эпидемическом паротит; А 84 – менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита; В 00.3 – менингит, вызванный вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов; В 01.0 – менингит, вызванный вирусом ветряной оспы; A 87.8 – другой вирусный менингит; A 87.9 – вирусный менингит неуточненный.
Определение. Вирусный менингит (ВМ) – полиэтиологическое острое инфекционное заболевание, характеризующееся серозным воспалением оболочек головного и спинного мозга.
Этиология. Заболевание вызывается многочисленными вирусами. Наиболее часто ВМ вызываются энтеровирусами – на их долю приходится более 60 – 90 % всех случаев заболеваний. Также возбудителями ВМ могут являться вирус эпидемического паротита, ВЭБ, вирус клещевого энцефалита, ЦМВ, аденовирусы (обычно 2, 6, 7, 12 и 32 сероваров), ВПГ (чаще 2-го типа), полиовирус, вирусы гриппа, вирус лимфоцитарного хориоменингита и некоторые другие.
Эпидемиология. Заболевание повсеместно широко распространено. Энтеровирусными менингитами болеют преимущественно дети школьного возраста, подростки и взрослые. Случаи заболевания у детей младшего возраста чаще связаны с другими возбудителями. Существует четкая сезонность заболевания с выраженным подъемом заболеваемости в летне-осенний период, что соответствует сезонности энтеровирусных и арбовирусных (вирус клещевого энцефалита) инфекций; максимальная месячная заболеваемость составляет около 1: 100 000. Источником инфекции в большинстве случаев является человек. Преимущественный путь передачи для энтеровирусов фекально-оральный, хотя вирус может передаваться и воздушно-капельным путем. Для большинства других вирусов путь передачи воздушно-капельный. Исключением является вирус клещевого энцефалита, передающийся трансмиссивно иксодовыми клещами, реже – алиментарным путем при употреблении в пищу сырого козьего молока или продуктов из него. Заболевание может встречаться как спорадически, так и в виде вспышек с охватом сотен и тысяч человек. Крупные вспышки связаны, как правило, с водным путем распространения инфекции при массивном размножении вируса в водоемах с непроточной водой, либо при попадании вирусов в источники водоснабжения (колодцы, водозаборы и т. п.).
Патогенез. Входными воротами для большинства вирусов служат слизистые оболочки ЖКТ и дыхательных путей, в эпителии и лимфатических образованиях которых происходит первичная репликация. В дальнейшем вирусы проникают в кровеносное русло, обозначая стадию вирусемии. С током крови они достигают оболочек головного и спинного мозга, где происходит их диссеминация, сопровождающаяся развитием серозного воспаления. Реже распространение вируса происходит ретроаксонально из мест первичного размножения.
Симптомы и течение. ВМ, вызываемые разными возбудителями, имеют как общие черты, так и свои особенности. Клинические проявления складываются из острого начала заболевания с повышения температуры, появления симптомов общей интоксикации и ВЧГ. Лихорадка на протяжении всей болезни может быть субфебрильной, и в этом случае обращает на себя внимание несоответствие выраженности жалоб больного на фоне умеренно выраженной лихорадочной реакции. В тоже время температура может подниматься до 39 – 40 °C и выше и держаться на протяжении нескольких дней. Лихорадка сопровождается недомоганием, адинамией, миалгией, отсутствием аппетита. Нередки легкие сонливость и оглушенность. Более тяжелые расстройства – выраженная спутанность сознания, сопор, кома – нехарактерны и требуют быстрого углубленного обследования и дифференциального диагноза. На 1 – 3-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный синдром – сильная упорная головная боль, повторная рвота, приносящая кратковременное облегчение, отмечается вялость и сонливость, иногда возбуждение и беспокойство. Часто у больных отмечается кожная гиперестезия, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям. Наряду с указанными жалобами возможны жалобы на кашель, насморк, боли в горле и в животе, однако они беспокоят больного меньше, чем менингеальный симптомокомплекс. При осмотре пациента выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, степень их выраженности широко варьирует. Подтверждается диагноз по результатам исследования ЦСЖ. При цереброспинальной пункции ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает под повышенным давлением. Цитоз повышен, преобладают лимфо- и моноциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов чаще не изменено.
Энтеровирусный менингит. Возбудитель относится к семейству Picornaviridae. Чаще всего выделяются вирусы ECHO (преимущественно 4, 6, 11, 14, 19, 22, 30 серогрупп) – 50 – 70 % среди всех случаев выявления энтеровирусов – а также вирусы Коксаки типовАиВиэнтеровирусы 68 – 71 типов. Источником инфекции является как человек, переносящий энтеровирусную инфекцию как в манифестной, так и в латентной форме. Болеют дети после 3 лет и взрослые. ИП составляет от 5 дней до 3 недель. Начало острое, с подъема температуры, головной боли и рвоты. Температура достигает фебрильных цифр, ее продолжительность обычно не превышает 3 – 4 дней. В 1/3 случаев наблюдается двухволновое течение заболевания. Вторая волна появляется на 7 – 12-й день от начала заболевания после ремиссии 2 – 4 дня, по выраженности проявлений и длительности обычно уступает первой. Ведущим клиническим синдромом энтеровирусных менингитов является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Его особенностью является умеренная выраженность собственно менингеальных симптомов. Они появляются на 2 – 3-й день заболевания, нередко диссоциированы, т. е. выявляется не весь симптомокомплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. Приблизительно у 1/4 пациентов менингеальные симптомы не определяются. В первые дни болезни в 20 – 30 % случаев наблюдаются преходящие очаговые нарушения – головокружение, анизорефлексия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают по мере снижения ВЧГ. На глазном дне с первого дня болезни выявляются косвенные признаки ВЧГ – расширение зон и нечеткость границ дисков зрительных нервов. Наряду с симптомами менингита могут встречаться и другие проявления энтеровирусной инфекции – боли в шее, спине, ногах (миалгический синдром), кореподобная и скарлатиноподобная сыпь, катаральный и диспептический синдромы, герпангина или зернистость задней стенки глотки, инъекция сосудов склеры, лимфаденопатия. ЦСЖ бесцветная, прозрачная, лишь при плеоцитозе свыше 350 – 400 клеток в мкл может слегка опалесцировать. Ликворное давление повышено до 300 – 400 мм вод. ст. Плеоцитоз варьирует от 20 до 1000 ?106/л, обычно 50— 500? 106/л. По клеточному составу преобладают лимфо- и моноциты – от 50 до 90 %; лишь в 1 – 2 сут заболевания возможно преобладание нейтрофилов до 60 – 70 %. Содержание белка в ЦСЖ чаще повышено до 0,4 – 0,8 г/л. Реже (приблизительно в 1/3 случаев) уровень белка понижен из-за гиперпродукции ЦСЖ. Уровень сахара и хлоридов в ЦСЖ не меняется. В анализе крови в 1 – 2-е сутки часто выявляется лейкоцитоз до 12 – 17 × 109/л, который затем сменяется незначительной лейкопенией с относительным лимфоцитозом; к началу 2-й нед. часто выявляется эозинофилия до 5 – 8 % случаев.
Острый лимфоцитарный хориоменингит — зоонозное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом из рода Arenavirus. Распространено повсеместно, чаще регистрируются в виде спорадических случаев. Частота лимфоцитарного хориоменингита среди всех серозных менингитов у взрослых составляет 5 %, у детей 1,9 %. Источником инфекции чаще являются домовые мыши, выделяющие вирус с носовым секретом, мочой и фекалиями. Заболеваемость тесно связана с наличием мышей, чаще регистрируется среди жителей сельской местности, в зимне-весенний период, что объясняется сезонной миграцией грызунов в населенные пункты.
Заражение происходит при вдыхании пыли или употреблении пищевых продуктов, контаминированных мышиными экскрементами, реже при укусе насекомыми-переносчиками (блохи, клещи). ИП составляет 4 – 13 дней. Начало острое с резкого подъема температуры тела, повторной рвоты, интенсивной головной боли. Часто больные жалуются на боль в глазных яблоках. С первого же дня болезни резко выраженны ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, возможна общая гиперестезия. В ряде случаев в первые дни болезни отмечаются преходящие анизорефлексия, пирамидные знаки, легкая атаксия, парезы черепных нервов, чаще глазодвигательных. У детей раннего возраста описаны генерализованные судороги. Возможна заторможенность, оглушенность. Обнаруживаются тахикардия, артериальная гипертензия. У детей может наблюдаться розеолезная или мелкопапулезная сыпь, лимфаденопатия. В крови отмечается лейкопения, лимфоцитоз. При цереброспинальной пункции ЦСЖ вытекает под высоким давлением, бесцветная, прозрачная или опалесцирующая. Характерен значительный плеоцитоз от 300 до 1500 ? 106/л, свыше 90 % клеток составляют лимфоциты. Содержание сахара нормальное, уровень белка умеренно повышен до 0,7 – 1,0 г/л или нормальный. Лихорадочный период длится от 1 – 3 нед., температура снижается литически. Интенсивная головная боль сохраняется 1 – 2 нед., затем приобретает приступообразный характер и уменьшается в течение 2 – 3 недель. Рвота прекращается в течение 2 нед. болезни, также быстро регрессирует энцефалитическая симптоматика, в то время как менингеальные симптомы сохраняются в течение 2 – 3 нед., а иногда до 4 – 6 нед. В отдельных случаях наблюдается переход в хроническое течение болезни. При этом после нормализации температуры тела и исчезновения менингеального синдрома сохраняются слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, прогрессирует снижение памяти, появляется депрессия, изменения характера. В дальнейшем присоединяются парезы черепных нервов, конечностей, что указывает на развитие менингоэнцефалита. В профилактике заболевания имеет значение дератизация, защита жилых помещений, мест хранения пищевых продуктов от проникновения домовых мышей и других грызунов.
Менингит при эпидемическом паротите. Возбудитель – РНК-содержащий вирус из семейства Раrаmуxoviridae. Источником инфекции является человек (больные манифестными и инаппарантными формами паротита). Больной становится заразным за 1 – 2 дня до появления клинических симптомовивпервые 5 дней болезни. Передается вирус воздушно-капельным путем. Восприимчивость к инфекции высокая. Чаще болеют дети, мальчики болеют паротитом в 1,5 раза чаще, чем девочки. Характерна сезонность с подъемом заболеваемости в марте – апреле. Встречается как в виде спорадических заболеваний, так и в виде эпидемических вспышек, чаще в детских учреждениях. ИП составляет 11 – 21 день (чаще 15 – 19 дней). Начинается остро с появления фебрильной лихорадки. Менингит развивается в 3 – 7 %, болеют чаще молодые люди, лица мужского пола в 3 раза чаще, чем женского. Поражение нервной системы может наступать как после появления симптомов паротита на 2 – 13-й день, чаще всего на 5 – 8-й день – 60 – 80 %, так и одновременно, и даже предшествовать им;
в ряде случаев вовлечение слюнных желез протекает бессимптомно. Менингит начинается остро, с повторного повышения температуры. Беспокоит сильная головная боль, рвота, развивается выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). ЦСЖ прозрачная, вытекает под давлением. Характерен высокий плеоцитоз 1000 – 1500 × 106 /л; также отмечается повышение содержания белка до 1,0 – 1,5 г/л. В клеточном составе в ЦСЖ преобладают лимфоциты (70 – 85 %). Лихорадка и симптомы менингита исчезают к 10 – 12-му дню болезни, санация ЦСЖ происходит к концу 2-й – началу 3-й нед. болезни, редко затягивается до 1,5 – 2 мес. В диагностике заболевания помощь оказывают эпидемиологические данные о наличии контакта с больным эпидемическим паротитом или карантина в детском учреждении, а также характерные симптомы поражения железистых органов, в первую очередь околоушных слюнных желез.
Менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита . Вирус относится к роду Flavivirus. Резервуаром возбудителя являются многие домашние и дикие животные. Заражение происходит трансмиссивным (при укусе инфицированного клеща) или алиментарным путем (при употреблении инфицированного сырого козьего молока и приготовленных из него продуктов). Менингеальная форма регистрируется у 15 – 30 % заболевших клещевым энцефалитом. Характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей. ИП составляет от 2 – 3 до 30 дней. Заболевание начинается с подъема температуры тела до 38 – 40 °C. При одноволновом течении длительность лихорадки обычно составляет 6 – 12 суток. Выражены симптомы интоксикации – вялость, сонливость, возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Отмечаются сильная головная боль, повторные рвоты. Менингеальные симптомы выражены и сохраняются до 5 – 10 суток. При двухволновом типе течения менингита начало также острое с фебрильной лихорадки. На фоне высокой температуры характерен миалгический синдром в мышцах спины и конечностей, соответствующий стадии виремии и сохраняющийся в течение 2 – 4 дней. После периода апирексии, продолжающейся от 2 дней до 2 нед., вновь поднимается температура до 38 – 39 °C, сопровождающаяся сильной головной болью, вялостью, сонливостью, заторможенностью. Степень выраженности менингеального синдрома колеблется от незначительных симптомов раздражения оболочек до резкой их выраженности. В неврологическом статусе выявляется микросимптоматика в виде анизо- или гиперрефлексии, перастезий, нистагма в крайних отведениях глазных яблок, негрубая статическая атаксия без четкой латерализации. Давление ЦСЖ повышено. Определяется плеоцитоз 50 – 550 × 106 /л, в первые дни цитоз может быть смешанным или нейтрофильным, но к 2 – 5-му дню заболевания становится лимфоцитарным. Содержание белка в ЦСЖ нормальное или незначительно повышенное, сахар и хлориды в пределах нормальных значений.
Для этиологической диагностики предпочтительно выделение фрагментов ДНК вируса клещевого энцефалита из крови и ЦСЖ методом ПЦР, возможное только в первые дни заболевания. Особенностью антителогенеза при менингеальной форме клещевого энцефалита является поздняя (иногда на 3 – 4-й нед. болезни) выработка специфических Ат класса IgM, что зачастую позволяет лишь ретроспективно подтвердить диагноз. Помогает в диагностике обнаружение вируса в клеще с использованием ИФА или иммунофлюоресцентного метода.
Профилактика заболевания заключается в вакцинопрофилактике, которая проводится как индивидуально, так и массово по эпидемиологическим показаниям. В эпидемических очагах проводятся мероприятия по уничтожению иксодовых клещей.
Менингит, вызванный вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов. Вирусы относятся к семейству Herpesviridae. Менингиты чаще вызываются ВПГ 2-го типа, на их долю приходится до 0,5 – 3 % всех серозных менингитов. Заболевают чаще дети старшего возраста и взрослые; реже встречаются у младенцев. Заболевание отличается высокой лихорадкой, достигающей 39 – 40 °C, и выраженностью менингеального синдрома, отмечающегося с первых дней болезни. Характерны гиперестезия, светобоязнь, обильные повторные рвоты в любое время суток, не связанные с приемом пищи. Появление герпетических высыпаний на коже и слизистых нехарактерно. Также нехарактерно появление очаговых неврологических симптомов и судорог, что может указывать на развитие ГЭ. Особенностью герпетических менингитов являются рецидивы заболевания (до 5 – 15 %), даже после специфического противовирусного лечения ацикловиром.
Менингит, вызванный вирусом ветряной оспы. Вирус относится к семейству Herpesviridae. На фоне ветряной оспы менингит развивается на 4 – 8 сут от начала высыпаний, как правило, после короткого периода апирексии. Сопровождается непродолжительной лихорадкой в течение 2 – 5 дней и умеренно выраженным менингеальным синдромом. В ЦСЖ определяется лимфоцитарный плеоцитоз 300 – 600 × 106/л, белок в норме или незначительно повышен, санация ЦСЖ наступает на 2 – 3 нед. болезни. В отличие от ветряночных менингитов менингит при опоясывающем герпесе характеризуется большей выраженностью общеинфекционного синдрома и частым одновременным вовлечением периферической нервной системы с развитием ганглионитов и ганглионевритов. Заболевание протекает с высокой лихорадкой, может предшествовать появлению сыпи или развиться одновременно с ней. Изменения в ЦСЖ характеризуются лимфоцитарным плеоцитозом и повышение уровня белка у 40 % пациентов.
Осложнения. Среди осложнений серозных менингитов наиболее часто встречаются ликвородинамические и ишемические транзиторные нарушения, сопровождающиеся нестойкой очаговой микросимптоматикой, гипоталамической дисфункцией, реже – выраженной очаговой симптоматикой и эпилептическим синдромом.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится по характерным клиническим признакам и подтверждается обнаружением лимфо-моноцитарного плеоцитоза в ЦСЖ. Для этиологической расшифровки используется широкий спектр ликворологических и серологических методик. Наиболее информативным является обнаружение в ЦСЖ и крови фрагментов ДНК вирусов методом ПЦР. Выделение вирусов на практике используется редко ввиду продолжительности и трудоемкости исследования. В крови выявляют Ат к вирусам класса IgM или 4-кратное и более нарастание титра специфических Ат.
Дифференциальную диагностику вирусных менингитов проводят как между разными этиологическими формами, так и с бактериальными, и грибковыми менингитами; субарахноидальными и паренхиматозными кровоизлияниями; объемными образованиями головного и спинного мозга, асептическими (токсическими) менингитами; заболеваниями, протекающими с явлениями «менингизма».
Лечение. Комплексная терапия вирусных менингитов, направленная на предупреждение повреждения мозговых структур, включает в себя следующие направления: 1) охранительный режим; 2) этиотропная терапия; 3) снижение ВЧГ; 4) улучшение мозгового кровотока; 5) нормализация метаболизма мозга. Назначается полупостельный режим на весь период заболевания. С первого дня терапии с противовирусной и иммуномодулирующей целью назначаются препараты α-интерферона (виферон) или индукторы интерферона (неовир, циклоферон, реаферон и др.). При энтеровирусном менингите в ряде стран, в частности в США, используется противовирусный препарат плеконарил, блокирующий репликацию вирусов, связываясь с белками капсида. При герпетической этиологии заболевания применяется ацикловир (зовиракс, виролекс) внутривенно. Основу патогенетического лечения в остром периоде болезни составляет дегидратация, направленная на снижение внутричерепного давления. Используется лазикс 1 – 2 мг/кг/сут, 50 % раствор глицерина с последующим переходом на прием диакарба. Разгрузочным эффектом обладает диагностическая цереброспинальная пункция. Назначаются различные вазоактивные и ноотропные препараты (винпоцетин, инстенон, трентал, сермион, пирацетам, пантогам и др.), витамины группы В. При тяжелом течении, сопровождающемся признаками ОГМ, применяются ГКС.
Правила выписки пациентов. Выписка из стационара производится после полного регресса менингеальной и общемозговой симптоматики, санации ЦСЖ. В неосложненных случаях длительность госпитализации составляет около 20 дней.
Прогноз. Вирусные менингиты в более, чем у половины заканчиваются полным выздоровлением переболевших. У остальных пациентов, особенно детей раннего возраста, на протяжении 1 – 2 лет после болезни выявляются разнообразные неврологические нарушения: церебро-астенический синдром, невротические расстройства, гипертензионный синдром, гипоталамическая дисфункция, симптоматическая эпилепсия.
Профилактика и мероприятия в очаге. Все больные с подозрением на серозный менингит подлежат обязательной госпитализации. Проводится заключительная дезинфекция силами населения в домашних очагах и медицинского персонала в организованных коллективах, в очагах с двумя и более случаями серозного менингита энтеровирусной этиологии (по заявкам эпидемиологов) силами дезинфекционной станции. Медицинское наблюдение за детьми до 14 лет, бывшими в контакте с больным серозным менингитом, осуществляется в течение 14 дней с ежедневным осмотром зева, кожи, термометрией. По возможности контактные дети осматриваются врачом-невропатологом с целью выявления больных с признаками серозного менингита и их госпитализации. При регистрации двух и более случаев серозных менингитов в быту или в детском учреждении проводится однократное вирусологическое обследование всех контактных детей (взятие проб фекалий). В детских дошкольных учреждениях и школах накладывается карантин на 14 дней с момента последнего посещения ребенком этих учреждений.
Вакцинация обеспечивает надежную профилактику менингитов и других неврологических осложнений, вызываемых вирусом полиомиелита, кори и эпидемического паротита, а также снижает частоту и тяжесть заболеваний, вызываемых вирусом клещевого энцефалита и ветряной оспы.
Диспансеризация. Переболевшие серозным менингитом находятся под наблюдением невролога в течение 2 – 3 лет. В первый год осмотры проводятся через 1, 3, 6, 9, 12 мес., во второй год 1 раз в 6 мес. В первые 2 – 3 нед. обеспечивается охранительный режим. Школьники на 6 мес. освобождаются от занятий физкультурой и других физических нагрузок, по показаниям предоставляется дополнительный выходной день либо сокращение учебной нагрузки в школе в течение дня. При необходимости проводится ЭЭГ, УЗДГ, КТ или МРТ исследования. В случае формирования стойких остаточных явлений рекомендуется санаторное лечение. Снятие с активного диспансерного наблюдения реконвалесцентов серозного менингита возможно через 2 – 3 года после стойкого исчезновения остаточных явлений.
Перечень действующих документов. Приказ № 22 от 01.02.2010 г. «Об эпидемиологическом надзоре за энтеровирусной инфекцией».
«Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика». Методические указания. МУ 3.1.1.2130-06 (утв. Роспотребнадзором 09.09.2006 г.).