Справочник по инфекционным болезням у детей. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ ( Коллектив авторов, 2011)

Вирусные гепатиты (ВГ) – инфекционные заболевания, вызванные вирусами, принадлежащими к различным токсономическим группам, но объединенные одним общим признаком – выраженной гепатотропностью, способностью вызывать специфическое поражение печени у человека. В настоящее время известны 8 возбудителей вирусных гепатитов – А, В, С, D, Е, G, TTV и SEN вирусы, но окончательно этиологическая расшифровка вирусных гепатитов еще не завершена. Термин «вирусные гепатиты» имеет самостоятельное значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми ВЭБ, ЦМВ, герпеса, желтой лихорадки и другими возбудителями, где поражение печени – только один из симптомов проявления данной инфекции. По механизму инфицирования вирусные гепатиты делятся на энтеральные (А и Е) и парентеральные (В, С, D, G, TTV и SEN).

Вирусный гепатит А

Шифр МКБ-10. В15 – острый вирусный гепатит А; В15.0 – гепатит с печеночной комой; В15.9 – гепатит А без печеночной комы.

Определение. Вирусный гепатит А (ВГА) – острое, циклическое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации, быстропроходящими нарушениями функции печени и доброкачественностью течения.

Эпидемиология. Источником заражения являются больные всеми формами ВГА, но наибольшую опасность представляют безжелтушные и стертые формы. Распространен повсеместно. Индекс контагиозности колеблется от 0,2 до 0,8 (в среднем 0,4). У детей 1-го года жизни он приближается к 0, так как они защищены материнскими Ат, циркулирующими в крови до 1 – 1,5 лет. Но если мать не болела ВГА,ивеекрови нет специфических Ат, то ребенок оказывается восприимчивым к данной инфекции (индекс контагиозности приближается к 0,9 – 1,0). В возрасте от 3 до 7 – 9 лет индекс контагиозности достигает 0,6 – 0,8, у взрослых снижается до 0,2 и ниже. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь – декабрь) и периодичность подъемов заболеваемости каждые 6 – 8 лет. В последние годы в России отмечается резкое снижение показателей заболеваемости ВГА, что связано не только с цикличностью болезни, но и существенными изменениями эпидемиологической ситуации в стране. Ранее максимум заболеваемости среди детей приходился на дошкольный и ранний школьный возраст, в настоящее же время произошло перераспределение заболеваемости в возрастных группах (перемещение максимальных значений на подростков и лиц среднего возраста) за счет снижения рождаемости, ликвидации ясельных групп и уменьшения численности детей в детских дошкольных учреждениях. На показатели заболеваемости повлияло снижение интенсивности миграционных процессов, улучшение социально-экономических, санитарно-гигиенических условий и более эффективное осуществление санитарно-противоэпидемических мероприятий при выявлении случаев ВГА.

Основной механизм инфицирования – фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении контаминированной воды, пищи. Возможен контактно-бытовой путь – через загрязненные предметы и руки. Вирус выделяется с фекалиями со 2-й нед. инкубации, достигая максимума в начале преджелтушного периода. Длительность вирусовыделения 2 – 3 нед., реже – до 1 – 1,5 мес. Однако в литературе описаны случаи виремии до 6 – 12 мес. Парентеральный путь передачи ВГА возможен, но регистрируется не более чем в 1 – 5 % случаев. После ВГА формируется стойкий, пожизненный иммунитет.

Этиология. Вирус гепатита А (HAV) относится к семейству пикорновирусов, РНК-содержащий, диаметр 27 – 32 нм. Устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; сохраняется при нагревании до 60 °C в течение 1 часа, при комнатной температуре до 30 сут, в воде до 3 – 10 мес., чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при кипячении через 5 мин. Выявляется в кале, желчи, крови и печени.

Патогенез. Вирус из ротоглотки попадает в кишечник, затем в регионарные лимфоузлы и далее лимфогенно и гематогенно в печень. Поражение гепатоцитов вызвано высоким цитопатогенным действием HAV, приводящим к развертыванию каскада биохимических реакций и цитолизу клеток. Включение иммунных факторов защиты способствует выработке и накоплению Ат, нейтрализации вируса и элиминазии его из организма. ВГА самолимитирующая инфекция, при которой, как правило, не бывает длительного вирусоносительства.

Симптомы и течение. Для ВГА Наиболее характерной является типичная желтушная форма, состоящая из нескольких периодов. ИП – 7 – 45 дней, чаще 15 – 30 дней, короче при водном и пищевом пути передачи и длиннее при контактно-бытовом.

Продромальный (преджелтушный) период – 3 – 7 дней, может укорачиваться до 1 – 2 или удлиняться до 9 – 14 дней. Начало острое с подъема температуры до 38 – 39 °C в течение 2 – 4 дней, недомогания, слабости, головных болей, снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе без четкой локализации, дисфункции кишечника. В случаях массовых пищевых или водных вспышек, болезнь начинается с диспептического синдрома (тошноты, рвоты, метеоризма, поноса или запора, болей по всему животу, иногда с локализацией в эпигастрии, в правом подреберье, тупых, острых или приступообразных). Катаральный синдром у детей выявляется в 15 – 20 % случаев, артралгический – крайне редко. ВГА может сопровождаться различными экзантемами. При всех начальных вариантах продромального периода ведущими симптомами являются увеличение печени, реже – селезенки, потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул за 2 – 4 дня до начала желтухи.

Желтушный период – 7 – 14 дней, реже 3 – 4 нед. Выделяют три стадии – нарастания, максимального проявления и спада желтухи. Иктеричность сначала появляется на склерах, слизистых рта, далее на шее, ушных раковинах и туловище. Она нарастает в течение 1 – 3 дней, достигая максимума, держится 2 – 3 дня и быстро проходит. С появлением желтухи интоксикация уменьшается, но сохраняется слабость, сниженный аппетит, периодические боли в животе. Печень нарастает и становится максимально плотной и увеличенной, моча темная, кал обесцвечен.

Период реконвалесценции – 2 – 3 мес. Происходит восстановление функции печени, нормализация ее размеров, но у части больных может сохраняться астеновегетативный синдром, боли в животе и гепатомегалия. В 2 – 3 % случаев регистрируется желтушная атипичная (холестатичекая) форма с выраженной желтухой до 1,5 – 3 мес. Как правило, это дети с ожирением, аллергической настроенностью, а также подростки препубертатного и пубертатного возраста (особенно часто на фоне предшествовавшей нарко- и токсикомании). Клинические и биохимические симптомы цитолиза при ней минимальные, интоксикация отсутствует, но имеет место стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена. Отмечается субфебрильная температура, в гемограмме – лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение СОЭ.

К атипичным формам ВГА относят безжелтушную, стертую, субклиническую и желтушную холестатическую. Безжелтушной и стертой форме присущи все симптомы типичной, кроме желтухи, но они слабо выражены, при субклинической – жалобы и клинические признаки отсутствуют, отмечается лишь умеренное повышение АлАТ и наличие специфических Ат в крови. Желтушная холестатическая форма характеризуется минимальными симптомами интоксикации, умеренным повышением АлАТ и выраженной затяжной гипербилирубинемией. Тяжесть ВГА может быть различной и также зависит от возраста. У детей преобладают легкие и среднетяжелые формы (97 %), безжелтушный гепатит встречается у них чаще, чем желтушный. Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет 1: 10 – 20, тогда как у взрослых – 1: 8 – 10.

Для ВГА наиболее характерно циклическое течение. По тяжести ВГ выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую (фульминантную) форму. Критериями тяжести являются выраженность симптомов интоксикации, уровень билирубина, показатель протромбина и, в меньшей степени, показатели АлАТ. При типичной желтушной форме ВГА чаще регистрируются легкие и среднетяжелые формы болезни, тяжелые – не превышают 1 – 3 %, фульминантные – не установлены.

Осложнения. Обострения или рецидивы отмечаются в 1 – 5 %, затяжное течение заболевания в 2 – 6 % случаев, но и оно заканчивается всегда выздоровлением. Однако ВГА может быть причиной возникновения воспалительных заболеваний ЖКТ и желчевыводящей системы в 2,5 – 7,2 % (гастрита, дуоденита, гастродуоденита, колита, панкреатита, холецистита, холангита, желчекаменной болезни, язвенной болезни), аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный гепатит, апластическая анемия, сахарный диабет и др.), может вызвать обострения сопутствующих заболеваний ребенка и способствовать манифестации болезни Жильбера (1 – 3 %).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливается по совокупности опорных признаков:

1. Эпидемиологических (наличие сезонного подъема заболеваемости и контакта с больным ВГА).

2. Клинических (интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов, желтушность кожи и слизистых, гепатомегалия, холурия и ахолия).

3. Биохимических (повышение АлАТ, АсАТ, билирубина в крови);

4. Серологических (обнаружение анти-НАV IgМ). Нарастание активности ферментов отмечается у 80 % заболевших в продромальном периоде, в желтушном периоде они максимально выражены, также как и гипербилирубинемия (за счет прямой его фракции). В гемограмме – нормоцитоз или умеренная лейкопения с лимфоцитозом, моноцитозом. СОЭ в пределах нормы. Анти-HAV IgM определяются с конца ИП в течение 1,5 – 3 мес.

Дифференциальный диагноз желтушной формы ВГА проводится с гемолитическими, механическими и паренхиматозными желтухами, а также с гиперферментемией, обусловленной различными бактериальными и вирусными инфекциями, включая ОКИ, иерсиниоз, лептоспироз, стафилококковую, ЦМВ-, ВЭБ-, герпес-вирусную инфекции. При всех перечисленных заболеваниях возможно вовлечение в патологический процесс печени, при котором гепатит является одним из симптомов болезни и расценивается как реактивный.

Лечение. Отсутствие тяжелых, фульминантных форм и осложнений, позволяет проводить лечение легких форм на дому. Больные из закрытых учреждений, а также со среднетяжелой и тяжелой формой подлежат обязательной госпитализации. Основу лечения составляет базисная терапия, которая включает охранительный режим, диету (молочно-растительную и механически-щадящую), витаминотерапию (В₁, В₂, В₆, С, РР, фолиевую кислоту). Необходимо исключение всех раздражающих факторов, строгое соблюдение постельного режима на весь период интоксикации и постепенное его расширение. В острый период рекомендуется обильное питье (5 %-ная глюкоза, отвары ягод, фруктов, соки, минеральные воды). В пище соотношение белков, жиров и углеводов должно соответствовать физиологической норме, но с превалированием легкоусвояемых растительных жиров. При холестазе назначают продукты с липотропным действием (морковь, кабачки, творог, овсяная каша, треска и др.). Исключаются жирные сорта мяса, рыбы, жаренное, копченое, острая, соленая пища, шоколад, кофе, какао и пряности на весь период реконвалесценции. Ограничение белка и соли необходимо только при тяжелых формах. Необходимым условием успешной терапии является нормальная функция ЖКТ, при запорах требуется прием слабительных, по показаниям – сифонные клизмы. При холестатических формах и наличии выраженного зуда, большое внимание уделяется уходу за кожей (обтирание, подмывание). Медикаментозная терапия предусматривает прием спазмолитиков (но-шпа), адсорбентов (холестирамина и его аналоги). С появлением «пятнистого» стула целесообразно назначение желчегонных. При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия (5 – 10 %-ная глюкоза, 1,5 %-ный реамберин, реополиглюкин, сорбитол, гепастерил). Противовирусное лечение ввиду быстрого прекращения выделения вируса не показано.

Прогноз благоприятный. Летальность у взрослых составляет 0,05 – 0,1 % за счет микс-гепатитов и сопутствующих заболеваний. У ряда больных отмечается затягивание периода реконвалесценции до 6 мес. Однако ни затяжное, ни рецидивирующее течение ВГА не приводит к развитию хронического процесса.

Профилактика и мероприятия в очаге. В очаге ВГА с момента разобщения с больным устанавливается карантин на 35 дней и проводятся: а) наблюдение за контактными (осмотр, термометрия, пальпация печени) не реже 1 раза в неделю; б) двукратное биохимическое обследование с интервалом не менее 14 дней; в) серологическое обследование; г) текущая и заключительная дезинфекция с применением хлорсодержащих средств и камерной обработки. Повышение невосприимчивости к ВГА достигается пассивной и активной иммунизацией.

Пассивная иммунизация проводится не позднее 7 – 10-го дня от предполагаемого контакта с больным 10 %-ным иммуноглобулином, либо иммуноглобулином с повышенным содержанием анти-HAV – 1,0 мл детям от 1 – 10 лет, 1,5 мл – старше 10 лет и 3,0 мл – беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту на 3 – 5 мес. Проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразными. Для активной иммунизации с 1 года и старше используется инактивированная вакцина Хаврикс-20 («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), с 2 лет – вакцины Аваксим («Санофи Пастер», Франция), Вакта («Мерк Шарп и Доум», США),ас3лет – отечественная вакцина Геп-А-ин-Вак. Полная вакцинация предусматривает двукратное введение 1 дозы (0,5 мл) внутримышечно в дельтовидную мышцу с интервалом в 6 – 12 мес. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц. Поддерживающая вторая доза обеспечивает защиту от инфекции около 20 лет. Абсолютных противопоказаний к проведению вакцинации нет, она не проводится при аллергических реакциях после введения первой дозы и при лихорадочных состояниях (вакцинируют после выздоровления).

Правила выписки пациентов. Из стационара больные выписываются при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и нормализации или значительном снижении АлАТ (в пределах 1,5 – 2 норм). Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-биохимическом выздоровлении.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ВГА проводится по месту жительства в течение 3 – 6 мес. с первичным осмотром через 7 – 10 дней после выписки. Проведение профилактических прививок разрешается через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 1 – 3 мес. Снятие с диспансерного учета – через 6 мес. от начала болезни при нормальных клинико-биохимических показателях.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Вирусный гепатит Е

Шифр МКБ-10. В17.2 – острый вирусный гепатит Е.

Определение. Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – острое инфекционное заболевание с фекально-оральным путем инфицирования, характеризующееся симптомами общей интоксикации, поражения печени и злокачественным течением у беременных.

Эпидемиология. ВГЕ – антропонозное заболевание. Источник – человек, больной любой формой инфекции. Есть сведения о возможности инфицирования им домашних свиней. Во внешнюю среду HEV выделяется с фекалиями. Механизм заражения – фекально-оральный, основной путь передачи – водный, контактно-бытовой реализуется крайне редко. Эндемичными регионами являются страны с тропическим и субтропическим климатом. В Европе и Америке регистрируются только спорадические случаи. Среди заболевших дети составляют менее 20 %, чаще им болеют лица в возрасте 18 – 40 лет. Постинфекционный иммунитет напряженный, но возможны повторные случаи ВГЕ у взрослых.

Этиология. Вирус гепатита Е (HEV) относится к группе Caliciviridae, РНК-содержащий. По физико-химическим свойствам менее устойчив к воздействию факторов внешней среды, чем HАV.

Патогенез. Изучен недостаточно, во многом идентичен ВГА. ВГЕ также относится к самолимитирующей инфекции с кратковременным пребыванием вируса в организме человека.

Симптомы и течение. Заболевание может протекать манифестно и субклинически. ИП 15 – 50, в среднем 35 – 38 дней. Начало острое или постепенное. Основные симптомы аналогичны ВГА. Преджелтушный период протекает по диспепсическому типу. С появлением желтухи самочувствие больного не улучшается, желтуха кратковременная и неинтенсивная, однако холестатические формы регистрируются чаще, чем при ВГА. Длительность заболевания не превышает 2 – 3 нед., преобладают легкие формы течения, хронизации процесса не наблюдается. Основная особенность – неблагоприятный характер течения у беременных с быстрым развитием некроза печени, острой печеночно-почечной недостаточности и летальностью.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ВГЕ основана на данных эпиданамнеза и клинико-биохимических симптомах гепатита (интоксикация, желтуха, гепатомегалия, гиперферментемия), которые аналогичны ВГА. Этиологически диагноз подтверждается выявлением анти-HEV IgМ и G.

Дифференциальная диагностика ВГЕ проводится аналогично ВГА (с вирусными, токсическими, лекарственными и реактивными гепатитами, с гемолитическими и механическими желтухами).

Лечение. Госпитализация осуществляется с учетом тяжести течения заболевания и обязательна лишь для беременных. Принципы терапии идентичны ВГА.

Прогноз благоприятный. Неблагоприятный характер течения болезни наблюдается лишь у беременных, летальность среди которых составляет от 1,5 до 21 %.

Профилактика и мероприятия в очаге. Существенная роль отводится санитарно-просветительной работе среди населения эндемичных регионов. Вакцина против HEV разрабатывается. В ближайшие годы, по-видимому, будет осуществлена массовая иммунизация населения с высокой заболеваемостью ВГЕ.

Правила выписки пациентов. Из стационара больные выписываются при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и нормализации или значительном снижении АлАТ (до 2 – 3 норм). Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-биохимическом выздоровлении.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ВГА проводится по месту жительства в течение 3 – 6 мес. с первичным осмотром через 10 – 14 дней после выписки. Проведение профилактических прививок разрешается через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 1 – 3 мес. Снятие с диспансерного учета – через 6 мес. от начала болезни при нормальных клинико-биохимических показателях.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Вирусный гепатит В

Шифр МКБ-10. В 16 – острый вирусный гепатит В; В 16.0 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой; В 16.1 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы; В 16.2 – острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой; В 16.9 – острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы.

Определение. Вирусный гепатит В (ВГВ) – острое или хроническое поражение печени, характеризующееся выраженным полиморфизмом клинических проявлений от стертых, бессимптомных до злокачественных форм, длительным течением и частым формированием цирроза печени и гепатокарциномы.

Эпидемиология. ВГВ инфицированно около 2 млрд, а носителями его являются более 350 млн человек. Источник заболевания – больные всеми формами острого и хронического ВГВ и вирусоносители. Ведущим является искусственный путь передачи – парентеральный, через кровь при гемо-, плазмотрансфузиях, инъекциях, оперативных вмешательствах и других манипуляциях, проводящихся с при использованием плохо обработанного инструментария. К естественным путям относят – перинатальный (инфицирование новорожденного больной матерью внутриутробно, в родах или после рождения), гемоконтактный (заражение контаминированной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки) и половой. Достаточная доза для инфицирования 10^-8– 10^-9мл крови, содержащей вирус. У HВeAg-положительных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70 – 90 %, а у HВeAg-отрицательных – менее 10 %. Грудное вскармливание не имеет практического значения в распространении ВГВ. К группам риска относятся медицинские работники, больные гемофилией, лейкозом, онкозаболеваниями, отделений гемодиализа и реципиенты крови, наркоманы, лица, имеющие бытовой контакт с больными и носителями HBV.

Этиология. Вирус гепатита В (HBV), относится к семейству гепадновирусов, диаметр 42 – 45 нм. Имеет сложную структуру, включающую ДНК, фермент ДНК-полимеразу и 5 антигенов, в том числе HBsAg-поверхностный, HВcAg-ядерный и HВeAg-инфекциозности. По вариабельности S-гена выделяют A-, B-, C-, D-, E-, F-, G-генотипы вируса, в России распространены генотипы В,СиD.Вирус очень устойчив к действию физических и химических фактров, сохраняется при комнатной температуре 3 мес., при замораживании – 15 – 20 лет, не чувствителен к УФО, эфиру и формалину. Погибает при кипячении через 10 мин, при автоклавировании (120 °C) через 5 – 10 мин, при воздействии этиловым спиртом, фенолом, перекисью водорода и сухим паром (180 °C) в течение 1 ч.

Патогенез. Парентерально HBV попадает в кровь и достигает клеток печени. Он обладает выраженной гепатотропностью, поскольку на его поверхностной оболочке имеются рецепторы, способствующие прикреплению его к мембране гепатоцита и проникновению внутрь клетки, где и происходит его репликация. Одновременно с репликацией вируса отмечается активация иммунной системы (макрофагов, интерлейкинов, Т-, В-, К-клеток). Сборка отдельных компонентов вируса и полного вириона в цитоплазме заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где и происходит их «узнавание» иммуноцитами. Цитолиз инфицированных гепатоцитов осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных Аг. Течение и исход болезни зависит от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической предрасположенности заболевшего и особенностей самого вируса. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь. С момента распознавания вирусных Аг в организме вырабатывается большое количество Ат (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs) и аутоАт, которые связывают соответствующие Аг в ЦИКи и прекращают их циркуляцию в крови. Слабый иммунный ответ не приводит к элиминации вируса и способствует развитию ХГ, а иммунные комплексы, осаждаясь в эндотелии различных органов, вызывают внепеченочные проявления болезни (васкулиты, эндартерииты, гломерулонефрит и др.).

В последние годы доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV «ускользать» от иммунного надзора, так как лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями «ускользания» являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции.

Симптомы и течение. Симптоматика типичной желтушной формы ВГВ сходна с ВГА, но имеет особенности. ИП от 8 нед. до 6 мес., в среднем 3 – 4 мес. Начало постепенное, с нарушения самочувствия, разбитости, снижения аппетита, тошноты, гипертермии, чаще выявляется артралгический синдром. Желтушный период от 7 – 10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, «горечь» во рту и «тяжесть» в правом подреберье. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем медленно исчезает. Необходимо обращать внимание на появление адинамии, повторных рвот, кровоточивость десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых, свидетельствующих о тяжелом течении болезни и возможных осложнениях. Восстановительный период и период реконвалесценции длятся от 2 до 6 мес. и характеризуются постепенным исчезновением всех симптомов.

Стертая, безжелтушная формы протекают малосимптомно, но наличие гепатомегалии, гиперферментемии и маркеров HBV позволяют их диагностировать. При обследовании контактных выявляются носители НВsAg (субклинические и инаппарантные формы инфекции). Но ВГВ может начинаться остро, с полиморфной сыпи, моно-, полиневрита.

Злокачественная форма (фульминантный гепатит) — остро развившееся заболевание с симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью. Возникновение его часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, с одновременным действием нескольких вирусов, особенно HBV + HDV. В последние годы важная роль отводится мутантным штаммам.

Течение ВГВ может быть острое (до 3 мес.), затяжное, прогредиентное (до 6 мес.) и хроническое (свыше 6 мес.). Клиническая картина и течение во многом зависят от возраста больного. У новорожденных и детей раннего возраста ВГВ протекает в 70 – 90 % случаев в безжелтушной, субклинической форме и нередко имеет первично-хроническое течение, у детей 4 – 6 лет безжелтушные формы ВГВ выявляются в 10 – 40 % случаев. У подростков и взрослых чаще отмечаются манифестные желтушные формы болезни средней тяжести, протекающие циклично. Частота фульминантного гепатита, который регистрируется чаще у маленьких детей, менее 0,5 – 1,0 %. Затяжное течение регистрируется в 10 – 12 % случаев.

Осложнения. В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1 – 2 повторные волны гиперферментемии, которые могут быть связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний. К более поздним рецидивам следует подходить очень осторожно, дифференцируя их с хроническим течением болезни. Тяжелое течение ВГВ может осложниться развитием острой печеночной недостаточностью и печеночной комой. Выделяется несколько периодов.

Начальный период, или период предвестников, – снижение аппетита, повторные рвоты, гипертермия, нарушение сна, вялость или психомоторное возбуждение, геморрагический синдром (сыпь на коже, слизистых, кровоточивость десен и из мест инъекций, рвоты «кофейной гущей»), желтушность кожи различна – от полного отсутствия до интенсивного. Сознание еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появляться икота. Объективно: тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени, ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии, появление спонтанных болей в правом подреберье. Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности.

Прекома. Приступы психомоторного возбуждения сменяются апатией и адинамией, регистрируются подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксируется, зрачки расширенны, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая и дряблая. Происходит повышение СОЭ, активность ферментов начинает снижаться, как и показатели свертывающей системы. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Прекома может длиться от 2 – 3 сут при остром и до 7 – 10 сут при субфульминантном подостром течении, но возможен и быстрый переход из одной стадии в другую.

Кома 1. Стойкое отсутствие сознания, беспокойство, судороги, нарастание отечности тканей лица, брюшной стенки, стоп. Болевые рефлексы еще сохранены, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена в размерах, появляется симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Длительность комы 1 от 1 до 2 сут (возможно затягивание или укорочение до нескольких часов с быстрым переходом в кому 2). Кома 2. Полное отсутствие сознания и болевой реакции, реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейн – Стокса. Сохраняется резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, но может быть и недержание мочи и кала. Продолжительность комы 2 – от нескольких часов до суток.

Осложнениями тяжелой (фульминантной) формы ВГВ также могут быть ОГМ, желудочно-кишечные кровотечения, ОПН и вторичная генерализованная инфекция.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Значимые опорные признаки для диагностики ВГВ: 1) эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных, парентеральных и инструментальных медицинских вмешательствах, инъекциях, в том числе и наркотических веществ, татуировках, пирсинге и других манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ВГВ и носителями HВsAg); 2) Клинические (постепенное начало, выраженная слабость, тошнота, диспептический синдром, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, усиление интоксикации после появления желтухи); 3) биохимические (повышение АлАТ, АсАТ, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни); 4) серологические (решающие) – специфические маркеры острой фазы HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК-HBV (при инфицировании мутантными штаммами HВsAg или HВеAg могут не определяться в связи с чем целесообразно определение всего спектра).

Дифференциальная диагностика ВГВ проводится со всеми ВГ, с гемолитическими, механическими желтухами, с гиперферментемией, обусловленной различными бактериальными и вирусными инфекциями, включая ОКИ, иерсиниоз, лептоспироз, стафилококковую, герпес-вирусные инфекции. А также с токсическим, лекарственным гепатитом, с ревматизмом и другими аутоиммунными заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, суставным синдромом, болями в животе гиперферментемией, и с хроническим гепатитом.

Лечение. Госпитализация обязательна из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений. Базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия является единой для всех гепатитов (см. ГА) и проводится при лечении типичной желтушной формы ВГВ. Поскольку она в большинстве случаев протекает циклично, гладко и заканчивается выздоровлением, то назначения противовирусной терапии (ПВТ), как правило, не требуется. Показания к ПВТ – признаки ациклического, прогредиентного течения болезни, а также легкие, безжелтушные, субклинические формы ВГВ с циркуляцией в крови ДНК, HВеAg, HBsAg более 4 – 6 нед.

Противовирусными препаратами, разрешенными в педиатрии, являются рекомбинантные α-интерфероны-2α и -2β (виферон в свечах – с периода новорожденности, парентеральные α-интерфероны – реаферон, роферон А, реальдирон, интрон А – с 3 лет) и синтетический нуклеозид ламивудин (эпивир, зеффикс – с периода новорожденности). Курс лечения 2 – 3 нед., может быть увеличен до 1,5 мес. и более, так как длительность его зависит от динамики серологических маркеров. Доза α-интерферона 3 млн МЕ/м², но не более 5 млн МЕ вводится 1 раз в сутки; первые 3 инъекции – ежедневно, далее – 3 раза в неделю (альтернативная схема – ежедневное введение препарата в течение 1 мес., далее при необходимости 3 раза в неделю.). Виферон вводится ректально 2 раза в день в течение 10 дней, а затем 3 раза в неделю. Ламивудин назначается в дозе 3 мг/кг ежедневно. Возможно использование индукторов интерферона (циклоферона, амиксина, неовира), длительность курса от 10 дней до 1,5 мес.

Противопоказания для проведения ПВТ – тяжелые соматические, эндокринные, аутоиммунные заболевания, болезни крови, психические расстройства. Тяжелая форма ВГВ требует интенсивной терапии. Инфузионная терапия проводится с учетом диуреза; используются 5 – 10 % р-ры глюкозы, 1,5 % реамберин, гепасол А, белковые препараты (альбумин, плазма крови), плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин). Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1. Для купирования процессов ПОЛ, тканевой гипоксии и гипоксии мозга назначаются эссенциале форте, цитофлавин, витамин С, цитохром С, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс); мочегонные (лазикс), при появлении признаков нарушения дыхания – перевод на ИВЛ. В комплексной терапии используются методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, мембранная плазмофильтрация, гемосорбция), ГБО; показана коротким курсом противовоспалительная терапия ГКС (преднизолон 3 – 6 мг/кг/сут, а при злокачественной форме – 10 – 15 мг/кг/сут). В лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита и поздним развитием печеночной энцефалопатии могут быть применены α-интерфероны (роферон А, интрон А, интераль), однако при гипериммунном ответе они противопоказаны. Возможно внутривенное введение иммуноглобулинов, в том числе и специфических (гепатек), однократно или повторно в дозе 0,4 – 0,8 г/кг. Для снижения гипераммониемии и всасывания аммиака из кишечника – внутривенное введение препарата гепа-марц (2 – 5 г/сут) и перорально дюфалак (30 – 50 мл/сут). Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы: постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, Аб для подавления вторичной флоры.

Прогноз. Желтушные формы и заканчиваются выздоровлением в 90 – 96 % случаев. Тяжелые, фульминантные формы регистрируются в 0,5 – 1,0 % случаев, летальность при них 0,2 – 0,4 %. Затягивание процесса может происходить и в желтушном, и в восстановительном периоде, но чаще оно регистрируется при легких безжелтушных формах. Прогноз их зависит от возраста, в котором ребенок был инфицирован ГВ: при инфицировании до 1 года хроническое носительство вируса регистрируется в 70 – 90 %, в 4 – 6 лет – в 10 – 40 %, а старше 7 лет – менее чемв8%случаев. В дальнейшем, у 30 – 50 % детей формируется ХГ.

Профилактика и мероприятия в очаге. Основные мероприятия направлены на: 1) ликвидацию источника (раннее выявление и госпитализация больных, выявление, учет и обследование носителей HBsAg в семейных очагах, медицинских учреждениях, детских закрытых коллективах 1 раз в год, контроль за реципиентами крови в течение 6 мес. после трансфузий); 2) предупреждение парентерального инфицирования (использование одноразового медицинского оборудования, тщательная обработка инструментов и соблюдение режимов стерилизации, обследование доноров, выделение отдельных медицинских инструментов для носителей HBsAg и больных ХГ); 3) Повышение санитарно-гигиенического уровня населения, с целью предупреждения других путей инфицирования ВГВ; 4) повышение невосприимчивости населения к ВГВ пассивной и активной иммунопрофилактикой.

В очаге, где был выявлен больной, проводится текущая дезинфекции, наблюдение за контактными в течение 6 мес. с обследовании на активность АлАТ и наличие HBsAg. При отсутствии HBsAg показана вакцинация противогепатитной вакциной. Карантин не накладывается.

Пассивная (экстренная) иммунопрофилактика – внутривенное введение гипериммунных глобулинов (IgG HB или гепатект, неогепатект) проводится при высоком риске заражения (случайно перелитой контаминированной крови, появлении ран на коже во время проведения различных манипуляций больным ВГВ) в дозе 6 – 12 МЕ/кг, но не менее 10 мл, новорожденным от матерей-носителей HBsAg – в первые сутки жизни однократно 20 МЕ/кг, но не более 2 мл, при профилактике инфицирования трансплантанта печени – до трансплантации 10 000 МЕ, после – 2000 МЕ ежедневно в течение 7 дней.

Активная иммунопрофилактика – основная мера борьбы с ВГВ. Используются как отечественные – Энжерикс В («SBБио»), Комбиотех ЛТД, так и зарубержные вакцины – Энжерикс В («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), ЭбеОбиовак (Куба), HBVAX («Мерк Шарп Доум», США), Шанвак, Регевак (Куба), зарегистрированные в нашей стране. Схема введения для новорожденных – 0 (первые 24 ч) – 3 – 6 мес.; для новорожденных, рожденных от матерей-носителей HBsAg – 0 – 1 – 2 – 12 мес., для детей старше года – 0 – 1 – 6 мес.

Правила выписки пациентов. Больной ВГВ выписывается из стационара при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и активности АлАТ и АсАТ (через 2 – 3 нед. от поступления). Допускается сохранение умеренной гиперферментемии (до 1,5 – 2 норм), гепатомегалии и НВsAg в крови. После выписки осмотр и контроль биохимических показателей через 10 – 14 дней. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение осуществляется либо в гепатологических консультационно-диагностических центрах, либо в детской поликлинике по месту жительства в течение 12 мес. Определение биохимических и серологических маркеров следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца. При длительном сохранении или нарастании клинико-лабораторных изменений показана повторная госпитализация для исключения хронического течения процесса и выбора тактики терапии. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 3 – 6 мес. Снятие с диспансерного учета возможно не ранее 6 мес. от начала болезни при наличии двух очередных обследованиий нормальных клинико-биохимических показателей и отсутствие НВsAg.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Приказ МЗ России от 27.06.2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям».

Приложение 3 Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О тактике иммунизации против гепатита В при нарушении интервалов между прививками № 0100/5207-06 – 32 от 10.05.2006 г.

Распоряжение КЗ правительства Санкт-Петербурга от 10.01.2007 г. «О проведении дополнительной иммунизации населения Санкт-Петербурга в 2007 г.».

Приказ № 673 от 30.10.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ России от 27.06.2001 г. № 229».

Вирусный гепатит С

Шифр МКБ-10. В17.1 – острый вирусный гепатит С.

Определение. Вирусный гепатит С (ВГС) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с парентеральным механизмом передаче, имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцелюлярной карциномой.

Эпидемиология. ВГС – широко распространенное в мире заболевание, носителями вируса являются 10 % жителей планеты, а среди умерших от хронических заболеваний печени 70 % составляют больные ВГС. Относится к антропонозным не трансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Источник – больные всеми формами острого и хронического ВГС. Механизм заражения – гемоконтактный с множественными, как искусственными (ведущими), так и естественными, путями передачи инфекции. Одну из самых многочисленных и эпидемиологически значимых групп риска инфицирования HСV представляют наркоманы, высок риск инфицирования у больных гемофилией, лейкозами и других, получающих препараты крови. Вероятность инфицирования при половых или бытовых контактах с лицами, инфицированными HСV, существенно ниже, чем при ВГВ. Однако, по данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7 %, детей, рожденных от матерей, больных ВГС – 2 – 10 %, но грудное вскрамливание не влияет на частоту их инфицирования.

Этиология. Вирус гепатита С (HCV) – РНК-содержащий вирус, относится к семейству флавивирусов, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60 °С инактивируется в течение 10 ч., при кипячении – в течение 2 мин. Геном HСV кодирует структурные (С-core protein и гликопротеины оболочки) и неструктурные (NS-2 – NS-5) белки. К каждому из них вырабатываются Ат, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HСV является его способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов, что создает большие трудности в разработке вакцины против ВГС. Выделяют 7 генотипов вируса, из которых наибольшее значение имеют 5. Каждый из генотипов имеет несколько подтипов и преимущественное распространение в том или ином регионе Земного шара. Генотипы 1в, 2а и 2в регистрируются преимущественно в Японии, 1а – в США и Южной Европе, 1в, 3а и 2а – в России.

Патогенез. Вирус с инфицированной кровью проникает в гепатоциты, где происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. НСV подавляет активацию СD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лф. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию γ-IFN и IL-2, способствуя хроническому течению болезни. Так же получены данные и о возможности самого вируса оказывать модулирующее действие на иммунный ответ и ускользать от него. Возможность репликации вируса в иммунопривилигированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для ЦТЛ. Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее, чем при ВГВ, о чем свидетельствует менее интенсивное антителообразование: анти-HCV IgМ появляются только через 8 – 16 нед. от момента инфицирования и в острую стадию вируснейтрализующее действие их слабее, в сравнении с анти-HCV IgG. Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при НСV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы, что дает основание рассматривать HCV-инфекцию как мультисистемное заболевание. Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам, о чем свидетельствуют различия в частоте выявления ХГ С в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ВГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса ІІ.

Симптомы и течение. Острые формы ВГС составляют 9 – 20 %. ИП – 28 – 56 дней. Клиническая симптоматика характеризуется слабо выраженной интоксикацией, у большинства больных самочувствие удовлетворительное, умеренная слабость, ухудшение аппетита, тяжесть в правом подреберье обнаруживаются только при активном сборе анамнеза. Объективно отмечается гепатомегалия без сочетанного увеличения селезенки. Желтуха нерезкая и непродолжительная. Повышение активности трансфераз имеет волнообразный характер, длительная умеренная гиперферментемия, как правило, сохраняется и после выписки больного, т. е. истинная реконвалесценция не наступает. Безжелтушные и субклинические формы инфекции ввиду скудности симптоматики и легкости течения часто не диагностируются и больные выявляются уже на стадии ХГ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика острого ВГС основана на данных эпиданамнеза, свидетельствующих о наличии парентеральных вмешательств, либо сексуального контакта с больным ВГС, и клинико-биохимических симптомах гепатита. Основу биохимической диагностики при ВГС, как и при других гепатитах, составляют энзимологические методы. С конца ИП и в течение всего периода заболевания выявляется повышенный уровень АлАТ, АсАТ, реже – гипербилирубинемия; изменения коллоидных проб в острый период, как правило, не отмечается. Решающим в диагностике будет выявление специфических Ат HСV классаМиGметодом ИФА и РНК методом ПЦР. Сроки появления Ат, по сравнению со сроками повышения АлАТ, запаздывают на 4 – 8 нед., РНК выявляется через 1 – 2 нед. после заражения.

Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, что и при ВГА, и ВГВ.

Лечение. Больные подлежат госпитализации для уточнения диагноза, фазы процесса и лечения. Базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия проводится аналогично ВГА и ВГВ в соответствии с формой тяжести заболевания. По данным ряда исследователей, назначение α-интерферона в острую фазу болезни способствует выздоровлению в 60 % случаев. Факторами, повышающими эффективность интерферонов являются: а) инфицирование генотипом 2 или 3; б) небольшая длительность инфекции; в) низкий уровень HСV в сыворотке и повышение АлАТ более, чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы; г) молодой возраст. Схема интерферонотерапии может ограничиваться в острую фазу ВГС 4-недельным курсом и дозой 3 млн МЕ препарата, который вводится первые три дня ежедневно, в дальнейшем 3 раза в неделю. При назначении α-интерферона спустя 2 – 3 мес. после заражения – курс следует продлить до 3 мес.

Прогноз. Острый желтушный ВГС, как правило, заканчивается выздоровлением, безжелтушный – переходом в латентную фазу ХГ (хроническое носительство вируса), продолжительностью 10 – 20 лет, далее наступает реактивация (прогрессирование) с формированием ЦП в 25 – 30 % случаев, возможно развитие гепатокарциномы.

Профилактика и мероприятия в очаге. Мероприятия в очаге аналогичны при ВГВ. Активная профилактика наркомании, действенная санитарно-просветительная работа, выявление скрытых источников ВГС могут обеспечить положительные результаты в профилактике этого заболевания.

Специфической профилактики в настоящее время нет.

Правила выписки пациентов. Больной ВГC выписывается из стационара при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и активности АлАТ и АсАТ (через 2 – 3 нед. от поступления). Допускается сохранение умеренной гиперферментемии (до 1,5 – 2 норм), гепатомегалии и маркеров вируса (анти-HCV, РНК HCV). После выписки осмотр и контроль биохимических показателей через 10 – 14 дней. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение осуществляется либо в гепатологических консультационно-диагностических центрах, либо в детской поликлинике по месту жительства в течение 12 мес. Определение биохимических и серологических маркеров следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца. При длительном сохранении или нарастании клинико-лабораторных изменений показана повторная госпитализация или углубленное обследование в амбулаторных условиях для исключения хронического течения процесса и выбора тактики терапии. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 3 – 6 мес. Снятие с диспансерного учета возможно не ранее 6 мес. от начала болезни при наличии в двух очередных обследованиях нормальных клинико-биохимических показателей и отсутствии анти-НСV.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Вирусный гепатит D

Шифр МКБ-10. B16.0 – острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой; B17.0 – острая дельта-(супер) – инфекция вирусоносителя гепатита B.

Определение. Вирусный гепатит D (гепатит дельта) (ВГD) – инфекционное заболевание, протекающее с поражением печени, вызываемое вирусом, требующим для свой репликации присутствия вируса гепатита В, нередко является причиной развития фульминантной формы и хронического активного гепатита.

Эпидемиология. BГD антропонозная инфекция, распространена, как и ВГВ, повсеместно, но о частоте судить сложно из-за отсутствия регистрации, предположительно составляет 5 – 15 %. среди больных ВГВ.

Механизм передачи инфекции парентеральный (гемоконтактный). Пути передачи – гемо-, плазотрансфузии инфицированной крови и ее препаратов, использование медицинских инструментов, загрязненных вируссодержащей кровью. Наиболее поражаемые группы – больные гематологических, онкологических стационаров, ожоговых центров, отделений гемодиализа, наркоманы. Вопрос перинатальной передачи вируса от больной матери ребенку изучен не достаточно. Однако в литературе имеются единичные данные о возможности реализации этого пути. Инфицирование ребенка чаще всего происходит в интра- и постнатальном периодах.

Этиология. Вирус гепатита D (HDV) – это сферическая частица размером 30 – 37 нм, наружной оболочкой которой является HBsAg, а нуклеокапсид содержит РНК и антиген HDAg. HBV по отношению к HDV является хелперным (вспомогательным) вирусом, необходимым ему для проникновения в клетку и размножения. Экспериментально доказано, что функцию помощника могут выполнять и другие вирусы семейства Hepadnaviridae. В настоящее время D-агент считают вирусом, но не относят его ни к одному из семейств, сделав единственным представителем нового рода — Deltavirus. Выделяют 3 генотипа HDV, все они относятся к одному серотипу. Самым распространенным в Европейской части и в России является генотип 1.

Патогенез. В основе развития заболевания, которое может протекать в виде ко- и суперинфекции, лежит одновременное поражение печени двумя вирусами, приводящее, как правило, к более тяжелому поражению печени. HDV проникает в организм с инфицированной кровью парентерально или гемоконтактноистоком крови попадает в печень, а далее в гепатоциты. HDV обладает выраженным цитопатогенным действием, что по механизму воздействия на печень и клинической характеристике сближает его с HAV. Однако HD-Ag, так же как и антигены HBV, может экспрессироваться на мембрану гепатоцита и инициировать иммунопатологический ответ. В эксперименте доказана способность HDV вызывать аутоиммунные реакции, что дает основание рассматривать его как один из факторов развития аутоиммунного компонента и аутоиммунного гепатита. HDV по отношению к HBV обладает иммуносупрессивным действием и приводит, как правило, к подавлению его репликации, что подтверждается прекращением циркуляции HBeAg, а у части больных в момент реактивации HD-инфекции и HBsAg. Аналогично HBV сила иммунного ответа при ВГD имеет определенную генетическую предрасположенность и связана с антигенами HLA, особенно с А8, В35, DR2.

Симптомы и течение. BГD может проявляться в виде коинфекции (инфицирование сразу двумя вирусами), либо в виде суперинфекци (инфицирование HDV больного острым или хроническим ВГВ). ИП от 1 до 6 мес. Коинфекция характеризуется острым началом, интоксикацией, высокой температурой, частыми болями в суставах, животе, желтухой. Начальная симптоматика сходна с клиническими проявлениями при ВГА, но в дальнейшем напоминает ВГВ: с появлением и усилением желтухи нарастает интоксикация, сохраняется длительный субфебрилитет, самочувствие больного ухудшается. При суперинфецировании регистрируется более короткий ИП и продромальный период. Особенность BГD заключается в волнообразном течении с клинико-биохимическими или только биохимическими обострениями через 2 – 3 нед., которые по тяжести могут быть более выраженными, чем начальные проявления. Нередко тяжелые формы ВГD трансформируются в фульминантный гепатит. Чаще он развивается при суперинфекции, но может быть и при коинфекции. Клинические проявления такие же, как и при ВГВ, однако для ВГD более характерно развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Как правило, период выраженных симптомов интоксикации – длительный, а коматозный – не столь молниеносен, поэтому признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и комы развиваются в более поздние сроки – на 2 – 3-й нед., но геморрагический синдром выражен и постоянен. Каких-либо биохимических отличий не имеется, при серологическом исследовании удается выявить РНК-HDV. Безжелтушные и субклинические формы также имеют место, но диагностика их затруднена из-за недостаточного объема проводимых обследований. Как правило, эти формы выявляются случайно при обследовании носителей HBsAg или больных ХГ и большая часть таких больных регистрируется в гиперэндемичных зонах по ВГВ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорными признаками являются данные о парентеральных вмешательствах, необычно тяжелое течение болезни, двухволновый характер гиперферментемии, желтушные обострения или изменение характера течения болезни у больных ХГ В и носителей HBsAg, а решающими – определении серологических маркеров ВГD анти-HDV IgM, IgG методом ИФА и РНК – ПЦР. При коинфекции активная репликация HBV сменяется его супрессией и активацией HDV; при завершении инфекции маркеры HDV исчезают раньше, чем HBV. При суперинфекции с самого начала болезни отмечается высокий уровень репликативной активности HDV и низкий – HBV (положительные РНК-HDV, HDAg, HBsAg и отрицательные – ДНК-HBV, HBeAg, анти-НВс IgM). Длительное персистирование анти-НD IgM и G свидетельствует о затяжном, прогредиентном течении болезни. Исчезновение маркеров репликации (РНК, анти-HDV IgM) и реактивация HBV (ДНК-HBV(+), HBeAg(+), анти-НВс IgM(+) на фоне умеренной гиперферментемии) указывает на хроническое течение микст-гепатита. Возможно сочетание сразу трех вирусов гепатитов В, С и D, чаще регистрируемое у взрослых и наркоманов. Определение серологического профиля говорит о том, что HDV может подавлять не только НВV, но и HCV. Однако могут существовать и варианты одновременной репликативной активности нескольких вирусов (В и С,ВиD,DиС).

Дифференциальная диагностика ВГD проводится аналогично ВГВ и ВГС (с вирусными, токсическими, лекарственными и реактивными гепатитами, с гемолитическими и механическими желтухами, а также с ревматизмом и другими аутоиммунными заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, суставным синдромом, болями в животе, гиперферментемией).

Лечение. Госпитализация больных обязательна. Проводимая базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия едина для всех вирусных гепатитов (см. ВГА и ВГВ). При лечении тяжелых и фульминантных форм следует учитывать прямое цитопатическое действие вируса и с особой осторожностью проводить противовоспалительную гормональную терапию, которая в некоторых случаях может усугубить тяжесть состояния больного и ухудшить прогноз.

Прогноз. При коинфекции течение, как правило, среднетяжелое, циклическое, заканчивается выздоровлением в 90 – 94 % случаев. При суперинфекции в 40 – 60 % случаев регистрируется прогредиентное затяжное течение, заканчивающееся ХГ. Фульминантные формы регистрируются чаще, чем при ВГВ в2 – 5 % (²/₃ фульмитантных гепатитов этиологически связаны с D-инфекцией), летальность при них до 20 %.

Профилактика и мероприятия в очаге. Самым важным в предупреждении ВГD – профилактика заражения ВГ. B настоящее время идет разработка, а в перспективе – создание сочетанной вакцины против ВГВ и ВГD. Карантин в очаге, где выявлен больной ВГD, не накладывается; противоэпидемические мероприятия проводятся те же, что и при HBV-инфекции.

Правила выписки пациентов. Больной ВГD также, как и больной ВГВ и ВГС выписывается из стационара при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и снижении гиперферментемии до 1,5 – 2 норм. Контроль биохимических показателей и осмотр после выписки проводится через 10 – 14 дней. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение осуществляется либо в гепатологических консультационно-диагностических центрах, либо в детской поликлинике по месту жительства в течение 12 мес. Определение биохимических и серологических маркеров следует проводить не реже 1 раза в 3 мес. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 3 – 6 мес. Снятие с диспансерного учета возможно не ранее 6 месяцев от начала болезни при отсутствии клинических и биохимических симптомов болезни , а также при отсутствии маркеров НВV и HDV в двух анализах крови, проведенных с интервалом не менее 1 мес.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Приказ МЗ России от 27.06.2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям».

Приложение 3 Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О тактике иммунизации против гепатита В при нарушении интервалов между прививками № 0100/5207-06-32 от 10.05.2006 г.

Распоряжение КЗ правительства Санкт-Петербурга от 10.01.2007 г. «О проведении дополнительной иммунизации населения Санкт-Петербурга в 2007 г.»

Приказ № 673 от 30.10.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ России от 27.06.2001 г. № 229».

Вирусный гепатит G

Шифр МКБ-10. B17.8 – другие уточненные острые вирусные гепатиты.

Эпидемиология. Вирусный гепатит G (ВГG) – в настоящее время официально признанное заболевание. Вызывается вирусом с парентеральным механизмом. Источниками его распространения являются больные острым, хроническим гепатитом G и носители HGV. Вирус обнаруживается в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и слюне. Группами риска по заражению ВГG, в которых высока частота выявления РНК GBV-C, являются больные гемофилией (24 – 57,1 %), пациенты с пересаженными почками, печенью, сердцем (43 %) наркоманы (33 – 35 %). Среди доноров РНК GBV-C выявляется в 1,4 – 7,4 %, а Ат анти-Е2 к HGV в 2 – 3 раза выше – 4,4 – 14,2 %. Получены неопровержимые доказательства о возможности реализации полового и перинатального пути инфицирования ВГG. Обнаружение в сыворотке анти-Е2 подтверждает этот факт и демонстрирует еще большую распространенность вируса. Исследования, касающиеся детей, рожденных от матерей с HGV, единичные и отчетливой статистики нет, но среди гомосексуалистов и проституток Ат выявляются в 23 – 26 % случаев. К группе риска следует отнести и медработников, у которых частота их выявления – 16,8 %.

Этиология. Вирус гепатита G (HGV) относится к семейству Flaviviridae.Геном его представлен одноцепочечной РНК, структурные геномы расположены у5′-области генома, а неструктурные – у3′-конца. Низкая вариабельность NS-3 фрагментов и фрагментов предполагаемого core-белка свидетельствуют о гораздо меньшей вариабельности HGV по сравнению с HCV. У GBV имеется липидная оболочка, что является препятствием к образованию иммунных комплексов «Аг – Ат» во время персистенции вируса. В настоящее время предполагают наличие не менее 5 генотипов и нескольких субтипов GBV. В европейских странах, Северной Америке и России установлено преобладание генотипа 2.

Патогенез не до конца изучен. Попадая гемоконтактным путем в организм, HGV не всегда приводит к развитию заболевания, что связано с отсутствием у него первичной гепатотропности, т. е. гепатоциты не являются первичным местом его репликации. Обладая лимфотропностью, HGV, вероятно, инфицирует гепатоциты при попадании лимфоцитов в печень с помощью других факторов поражения печени.

Симптомы и течение. Одной из характерных особенностей ВГG можно считать его редкое выявление в качестве моноинфекции. Чаще всего коинфекцию ВГG регистрируют с острым ВГВ, ВГС, ВГD (24,5 – 37 %), с ХГВиС (9,7 – 16,7 %,)исХГD(39,8 %). Острый ВГG может протекать в манифестной и бессимптомной форме. Клинические признаки обычно выражены более умеренно, чем при других видах гепатитов. У 30 – 50 % больных, инфицированных HGV, отмечается только незначительное повышение активности сывороточных трансаминаз, а у остальных эти показатели остаются на уровне нормы. При сочетанной HCV- и HGV-инфекции лидирующая роль принадлежит НС-вирусу. Установлено, что среди больных фульминантными гепатитами часто регистрируются пациенты, имеющие в сыворотке крови РНК GBV-C (HGV). Несмотря на это, однозначно ответить на вопрос об этиологической роли GBV в развитии фульминантного гепатита ни А, ни Е нельзя, из-за малого числа наблюдений и отсутствия информации о наличии этого вируса до развития острой печеночной недостаточности. Внепеченочные проявления ВГG не зарегистрированы, но не исключено, что он может играть триггерную роль в развитии аутоиммунных заболеваний. Малочисленность наблюдений не позволяет получить достаточно четкий ответ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ВГG проводится по схеме, аналогичной той, что и при вирусных гепатитах другой этиологии. Основным маркером ВГG является РНК GBV-C/HGV, обнаруживаемая методом амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции (RT-PCR). В настоящее время уже выпускается коммерческая тест-система для выявления специфических Ат класса IgG к белку оболочки Е2 GBV-C/HGV. Метод обнаружения специфических анти-Е2 антител может быть использован как диагностический маркер реконвалесценции при ГG.

Лечение. Принципы терапии в стадии разработки. Однако уже известно, что GBV-C/HGV чувствителен к интерферону. После завершения курса интерферона (3 – 6 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 6 – 12 мес.) у пациентов с ХГ G регистрируется нормализация АлАТ и исчезновение РНК GBV-C/HGV в 17 – 20 %. Получены данные, что наличие НGV не оказывает какого-либо влияния на лечение ВГВ. Однако у больных с коинфекцией ВГG и ВГС эффективность этого лечения ниже, чем при моно-HCV-инфекции.

Прогноз. Частота перехода острого ВГG в хроническую форму колеблется от 2 до 9 %. Сегодня нет доказательств влияния коинфекции ВГG на течение хронических гепатитов. Установлено, что коинфицирование HCV/HGV повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия аналогичны тем, что проводятся при ВГС.

Вирусный гепатит, вызванный ТТV

Шифр МКБ-10. B17.8 – другие уточненные острые вирусные гепатиты.

Вирусный гепатит, вызванный ТТV (transfusion transmitted virus – вирус, передающийся при переливании крови). Вирус идентифицирован японскими исследователями в 1997 г. и находится в стадии изучения. Последние полученные данные позволили таксономически отнести его к анелловирусам. Выделено 16 генотипов, но наиболее значимыми в развитии заболевания считаются три: TTV-torque teno virus, TTMDV-torque teno midi virus TTMV-torque teno mini. Генотипирование изолятов, полученных от одного и того же пациента, показало возможность одновременной циркуляции и двух, и трех генотипов вируса. Тестирование сывороток крови на наличие ДНК ТТV при помощи тест-систем 4-го поколения продемонстрировало чрезвычайно высокую частоту их распространения в человеческой популяции. ДНК вирусов выявлялась в крови больных посттрансфузионным гепатитом неустановленной этиологии, ВГВ, ВГС, ХГ, циррозом печени, гемофилией в 66 – 100 % случаев.

Вместе с тем в высоком проценте случаев (38 – 92 %) она обаруживалась в крови доноров и практически здоровых лиц. Остается не исключенным и фекально-оральный путь передачи, поскольку ДНК определялась еще и в фекалиях, и в желчи. Клиническая картина болезни окончательно не изучена, описаны желтушные и безжелтушные формы, как моно-, так и микст-инфекции. Нет окончательного ответа о возможности ТТV вызывать гепатит самостоятельно, о влиянии на течение ХГ и эффективность проводимой терапии нет. Полагают, что ТТ-вирусы могут быть причастны к развитию онкологических заболеваний, в том числе и гепатокарциномы печени, а также острых и хронических заболеваний дыхательных путей.

Вирусный гепатит, вызванный SENV

Новый кандидат в возбудители гепатита, идентифицирован итальянскими исследователями в 1999 г. Это небольшой безоболочечный, ДНК-содержащий вирус, таксономически квалифицированный как член семейства Circoviridae. Он неоднороден по своей структуре, выделено 8 генотипов (от А до Н), но основное внимание уделяется лишь 2-м – D и H,поскольку именно их наиболее часто удается тестировать в крови больных с активным гепатитом неустановленной этиологии, а также больных ХГВ и ХГС. Среди доноров крови наиболее часто выявляется SENV-B, а среди внутривенных наркоманов преобладает SENV-A. Имеются противоречивые данные об этиологической роли этого вируса в развитии острого гепатита. До конца значение его в развитии патологических процессов в печени еще не определено.

Хронический вирусный гепатит

Шифр МКБ-10. B18 – хронический вирусный гепатит; B18.0 – хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом; B18.1 – хронический вирусный гепатит B без дельта-агента; B18.2 – хронический вирусный гепатит C; B18.8 – другой хронический вирусный гепатит; B18.9 – хронический вирусный гепатит неуточненный.

Определение. Хронический гепатит (ХГ) – это диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения 6 мес. и более. ХГ – полиэтиологическое заболевание, которое может быть самостоятельной нозологической формой, а также проявлением самых различных, преимущественно хронических, поражений (ЖКТ, желчевыводящих путей и др.).

Этиология. Более чем в 70 % случаев причиной развития ХГ являются гепатотропные вирусы В, С, D и G.Формирование ХГ происходит в ходе острого гепатита, главным образом при атипичных, безжелтушных и бессимптомных формах болезни и крайне редко при манифестных, но он может быть и результатом развития первично-хронического процесса в печени (у новорожденных при перинатальном инфицировании HBV и HCV, у ВИЧ-инфицированных, наркоманов у других больных с иммунодефицитами). При НВV-инфекции частота хронизации у взрослых составляет 5 – 10 %, а у новорожденных при инфицировании перинатально – до 90 %. В дальнейшем эта частота снижается, достигая 50 – 60 % к 3-летнему возрасту, а после 6 лет она аналогична показателям у взрослых. ХГ – основная клиническая форма заболевания при HDV-, НСVи НGV-инфекции (60 – 80 % случаев). ХГ С в структуре всех хронических поражений печени достигает 57,9 %. В педиатрической практике он встречается значительно реже.

Патогенез. Наиболее изучен патогенез ХГ В, ключевым механизмом которого является возникновение иммунотолерантности Т-лф и к HВsAg, и к HВсAg. В условиях Т-клеточного дефицита, умеренного дисбаланса иммунорегулирующих субпопуляций, но при нормальной их функциональной активности возникает слабый, неадекватный иммунный ответ, при котором элиминация вируса из пораженной клетки невозможна. В результате развивается хронический перистирующий гепатит (ХПГ) с минимальными воспалительными изменениями в печени. Если иммунный ответ возникает на фоне резкого дисбаланса ИКК (Т-лф, макрофагов) и снижения их функциональной активности, но при активации гуморального звена иммунной системы, проявляющейся выраженной сенсибилизацией Т-лф к ЛПЧ и антителообразованием, то развивается гипериммунный ответ. Результатом этого является формирование хронического активного гепатита (ХАГ). Воспалительные изменения в печени и других органах при ХАГ поддерживаются механизмами аутоиммунной агрессии за счет образования большого количества аутоантител и ЦИК. Эти механизмы в значительной степени и определяют самопрогрессирующее течение болезни. Длительное персистирование возбудителя в организме приводит к прогрессированию воспалительного процесса в печени и поражению других органов. Отсутствие их говорит о стихании процесса и интегративной фазе заболевания. Примером интегративной фазы может быть хроническое носительство HBsAg, а репликативной – ХАГ, однако не всегда имеется соответствие между клинической картиной и вирусной активностью.

При формировании первично-хронического гепатита у детей с перинатальным инфицированием наблюдаются некоторые особенности. Очень рано регистрируется в крови HВsAg при отсутствии HВeAg, что объясняется трансплацентарным прохождением анти-HВe и анти-HBc IgG матери и связывании ими антигенов (HВeAg, HВcAg), а также частой мутацией НВV. Этим нарушается механизм «узнавания» присутствия вируса в гепатоците и дальнейший их лизис цитотоксическими Т-лф.

Хроническому течению ВГВ способствуют и другие механизмы «ускользания» вируса из-под иммунологического контроля – внепеченочная репликация и подавление интерфероногенеза.

При НСV-инфекции основными путями «ускользания» являются «quasispecies» – перманентная изменчивость антигенной структуры вируса. «Гипервариабельность» и способность при попадании в кровь образовывать соединения с липопротеинами защищают вирус от Ат и других иммунных эффекторов.

Классификация. Согласно последней классификации, принятой в 1994 г. (Лос-Анджелес, США), ХГ выделяют по:

1. Этиологическим критериям: хронические вирусные гепатиты В, С, D; неопределенный хронический вирусный гепатит; криптогенный ХГ; аутоиммунный (АГ); лекарственный ХГ. Патогенетическим критериям: А – фаза репликации; Б – фаза интеграции.

2. Степени активности: минимальная, слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная.

3. Стадии фиброза: 0 – без фиброза; 1 – слабо выраженный перипортальный фиброз; 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами; 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами; 4 – цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточностью.

Критериями степени активности являются биохимические и морфологические показатели. Дополнениями морфологической картины может служить «индекс Knodell», который в баллах учитывает: а) перипортальные и мостовидные некрозы; б) фокальные и внутридольковые некрозы и дистрофию гепатоцитов; в) воспалительный инфильтрат в портальных трактах. ХПГ при данной оценке рассматривается как «ХГ с минимальной активностью», а ХАГ – «ХГ с высокой активностью».

Симптомы и течение. Симптомы ХГ многообразны и зависят от фазы болезни и стадии активности процесса. В детском возрасте преобладают клинические формы с минимальной и умеренной степенями активности. Выявляется астеновегетативный синдром, непостоянные сосудистые изменения на коже (телеангиоэктазии, пальмарная эритема), гепатомегалия. Желтуха регистрируется редко, в периоды обострения. У ряда больных ХГ имеет более выраженные проявления: повышенную утомляемость, потливость, стойкий диспептический синдром, сосудистые кожные «знаки», лабильность пульса, неустойчивость АД, увеличение печени и изменение ее консистенции, спленомегалию, часто сочетающуюся с геморрагическим синдромом (кожные кровоизлияния в виде «синячков», носовые кровотечения, петехии и тромбоцитопения). Трансформация ХГ с минимальной или умеренной активностью в ХГ с высокой активностью (ХПГ в ХАГ) отмечается редко и чаще всего бывает связано с суперинфицированием другим вирусом.

При ХГ с высокой активностью печень становится значительно увеличенной, плотной с гладким или бугристым, неровным краем, а наряду с вышеуказанными симптомами могут выявляться и внепеченочные поражения кожи, суставов, сердца, легких, почек, ЦНС и других органов. Очень часто отмечается нарушение функции костного мозга, проявляющееся тромбоцитопенией, апластической анемией; повышенная СОЭ, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, наличие аутоАт к различным клеточным компонентам, высокий уровень ЦИК и низкий уровень комплемента в сыворотке свидетельствуют о резко выраженном мезенхимально-воспалительном синдроме. Данное течение болезни более характерно для ХГ С, ХГ D и хронических микст-гепатитов.

Холестатический синдром, характеризующийся желтухой, сухостью и зудом кожи, диспептическими расстройствами, потерей в весе, тошнотой, болями в животе, стойкой билирубинемией и повышением щелочной фосфатазы, в педиатрической практике встречается редко, как правило, в препубертатном и пубертатном возрасте. Особенностью течения ВГ С является смена острой фазы болезни латентной фазой, которая может определяться как хроническое носительство инфекции (повышенная утомляемость, умеренная гепатомегалия, наличие РНК НСV в крови). Продолжительность латентной фазы исчисляется десятилетиями (10 – 20 лет). Как правило, она регистрируется в детском возрасте и предшествует фазе реактивации – клинической манифестации ХГ, проявляющейся выраженным цитолитическим синдромом, экстрапеченочными поражениями (васкулитом, узелковым периартериитом, гломерулонефритом, тиреоидитом, увеитом, кератитом и криоглобулиемией и др.). При ХГ В, как правило, отмечается волнообразное течение с минимальной и умеренной степенями активности. Более частые обострения регистрируются в первые 3 – 4 года болезни, затем устанавливается стойкая ремиссия с длительной, а у большинства больных пожизненной, HВs-антигенемией (хроническое неактивное носительство HВs-Ag). Лишь у 12 – 17 % больных ХГ В протекает с высокой активностью по типу ХАГ, из которых у 11 % заканчивается портальной гипертензией. Однако даже наличие выраженных гемодинамических нарушений не предопределяет еще развитие цирроза печени. Течение ХГ с исходом в цирроз у детей значительно реже (2,2 %), чем у взрослых (15 – 30 %).

Течение ХГ D имеет прогрессирующий характер. Для ХГ D характерны частые обострения, в том числе желтушные, и быстрое формирование признаков цирроза печени.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорными диагностическими признаками ХГ являются: а) длительность заболевания более 6 мес.; б) гепатомегалия; в) нарушения биохимических показателей, характеризующих синдромы цитолиза (причем, увеличение АсАТ выше, чем АлАТ), холестаза (повышение прямой фракции билирубина, ЩФ, ГГТП, холестерина), мезенхимального воспаления (снижение альбуминов и повышение β-, γ-глобулинов, сиаловых кислот, СРБ и СОЭ) и нарушения белково-синтетической функции (снижение общего белка, альбуминов, протромбинового индекса); г) диффузные изменения паренхимы печени при УЗИ. Однако временной критерий не является абсолютным, так как начало заболевания из-за скудной клинической картины может пропускаться. Активность вирусного процесса устанавливается по выявлению маркеров репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, анти-НСV IgM, анти-НDV IgM, ДНК-НВV, РНК-НСV, РНК-НDV, РНК-НGV) и уровню вирусной нагрузки (количественное определение ДНК-НВV, РНК-НСV, РНК-НDV). Исследование иммунологических показателей (Т-, В-лф, их субпопуляций, коэффициента соотношения Тh1/Тh2, ЦИК, Ат к ДНК, митохондриям, лизосомам, гладкой мускулатуре и другим клеточным компонентам и ряда цитокинов) позволяет установить функциональное состояние ИКК, наличие аутоиммунного компонента и оценить характер иммунного ответа. Обязательным является проведение и других инструментальных методов исследования, кроме УЗИ, радионуклеидного сканирования печени, ультразвуковой КТ, эластографии или биопсии печени, которые позволяют определить степень фиброза и склерозирования паренхимы печени, а также состояние внутрипеченочного кровотока.

Дифференциальная диагностика проводится с:

а) пигментными гепатозами – синдромом Жильбера, Ротора и Дабина – Джонсона, для которых характерны манифестация болезни в подростковом возрасте, неяркая желтуха за счет увеличения непрямой или обеих фракций билирубина, связанная с физической, эмоциональной нагрузкой или интеркурентным заболеванием и нормальный либо кратковременно повышенный уровень АлАТ;

б) метаболическими гепатитами (при врожденных и наследственных заболеваниях: гемосидерозе, гликогенозе, липидозе, галактоземии, дефиците α- антитрипсина, болезни Вильсона – Коновалова и др.). Эти заболевания возникают в раннем возрасте и кроме стойкой гепатоспленомегалии и желтухи проявляются грубыми нарушениями ЖКТ, ЦНС и других органов и систем. Цитолиз при них чаще выражен слабо, морфологические исследования указывают на дистрофические изменения гепатоцитов и жировой гепатоз. Решающее в диагностике – выявление различных ферментативных нарушений, являющихся пусковыми в развитии этих заболеваний;

в) с лекарственными гепатитами, когда имеет место длительный прием гепатотоксичных препаратов и кроме цитолиза и повышения билирубина, чаще за счет непрямой фракции, имеются признаки аллергизации организма;

г) с аутоиммунным гепатитом, где определяющим является выявление аутоантител к клеткам гладкой мускулатуры, антинуклеарных, антимитохондриальных антител и LE-клеток;

д) с реактивным, гранулематозным гепатитами, который имеет синдромное значение и является одним из проявлений различных хронических заболеваний (неспецифический язвенный колит, СКВ, дерматомиозит, туберкулез, саркоидоз и др.). Развитие его тесно связано с течением основной болезни; ведущим в диагностике будет определение вирусологических маркеров и постановка специфических проб;

е) с опухолями, кистами печени различного генеза, протекающими с интоксикацией, изменениями в гемограмме (лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, ускоренной СОЭ). Повышение α-фетопротеина в сыворотке свидетельствует в пользу первичной гепатокарциномы. Однако решающие в постановке диагноза – данные инструментального обследования и пункционной биопсии, подтверждающие наличие очаговых поражений в печени.

Лечение. Включает этиотропную и патогенетическую терапию. Этиотропное лечение проводится при репликативных формах ХГ с учетом вируса, вызвавшего заболевание, активности процесса и его последующей динамики. Патогенетическое лечение является корригирующим, в значительной мере близким для всех ХГ (В, С, D) и включает базисную (безмедикаментозную) неспецифическую и посиндромную (лекарственную) терапию. Основными компонентами базисной терапии являются охранительный режим (исключение больших физических нагрузок, постельный режим в периоды обострений), адекватное лечебное питание и комплекс поливитаминов. Диета должна быть смешанной, полноценной, с правильно сбалансированным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическую потребность, и с ограничением острых, соленых, жирных блюд и пряностей.

Лекарственная терапия – максимально экономная, но достаточная. При отсутствии активности процесса, в фазе ремиссии лечение, как правило, не проводится. При минимальной или умеренной активности назначаются гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор, гепатофальк и др.), мембраностабилизаторы с выраженным антиоксидантным действием (эссенциале форте, цитофлавин), желчегонные препараты. Существенным в терапии ХГ является нормализация деятельности ЖКТ и предупреждение кишечной аутоинтоксикации, в связи с чем используются слабительные, ферменты, эубиотики, фитопрепараты.

При выраженном цитолизе и нарушении белково-синтетической, детоксикационной функции печени патогенетическая терапия проводится с использованием внутривенного введения дезинтоксикационных средств (5 % р-ра глюкозы, 1,5 %-ного реамберина, гепасола А), белковых препаратов (10 – 20 %-ного альбумина, плазмы). При холестазе, кроме адсорбентов, применяют препараты УДХК (урсофальк, урсосан, урдокса). При наличии выраженного аутоиммунного компонента допустимо назначение ГКС препаратов в дозе 1 – 2 мг/кг/сут, а в тяжелых случаях иммунодепрессантов (азатиоприн, имуран, сандимун неорал).

Определяющим для назначения этиотропной терапии является наличие репликативной активности вируса. В педиатрической практике ведущими противовирусными препаратами являются рекомбинантные α-интерферон (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон А, интераль). Эффективность их повышается при: небольшой длительности инфекции; низком уровне ДНК, РНК гепатотропных вирусов в сыворотке; выраженной цитолитической активности процесса (АлАТ не более 2 – 3 норм); минимально выраженных цирротических изменениях в печени; отсутствии холестаза; генотипе 2 и 3 у больных с ХГ С. Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной систем, различные аутоиммунные заболевания, а также декомпенсация ЦП. Доза введения α-итерферона при ХГ В – 5 млн ЕД/ м² пл. тела, при ХГС – 5 млн ЕД/м² , препарат вводится внутримышечно, 1 раз в день, 3 раза в неделю. В настоящее время разработаны новые формы α-итерферона – пегилированный α-интерферон, активность которого выше, препарат вводится 1 раз в неделю. Однако сведения о его применении в педиатрии очень ограничены. У детей раннего возраста используется препарат виферон ректально по 500 тыс. – 1 млн ЕД. 2 раза в сутки, 3 раза в неделю. Длительность курса при ХГ В – 6 – 12 мес., при ХГ С – 12 – 18 мес. У взрослых лечение ХГ С проводится только с использованием комбинированных схем – α-интерферон + рибавирин (веро-рибавирин, ребепег, рибамидил – 800 – 1200 мг/сут). Эффективность терапии оценивают по быстрому и раннему вирусологическому ответу – нормализации биохимических показателей, исчезновению ДНК НВV, РНК НСV, НВеAg, либо снижению уровня виремии на 21-й день и более через 1 – 3 мес. от начала лечения. Отсутствие его или «ускользание» ремиссии (повторное повышение АлАТ еще в ходе терапии) – показание к отмене препарата, либо к изменению схемы лечения. Эффективность терапии при ХГ В – 15 – 60 %, при ХГ С – 20 – 70 %. В лечении ХГ В используются синтетические нуклеозиды – ламивудин (3 мг/кг/сут, курс 6 – 12 мес.), у взрослых также применяются энтекавир и телбувидин. Возможно сочетание ламивудина с α-интерфероном. В детской практике успешно применяются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин). Препараты назначаются по прерывистой схеме в дозе 2 – 6 мг/кг массы с интервалом 24 – 72 ч и длительностью до 2 – 3 – 6 мес. Сочетание циклоферона с α-интерфероном повышает эффективность на 10 – 15 %. Перспективным направлением в лечении детей с ЦП является трансплантация печени.

Прогноз. ХГ вирусной этиологии у детей имеет благоприятный прогноз. При ХГ В у большинства больных устанавливается стойкая ремиссия с сохранением HВsAg и сероконверсией HBeAg на анти-НBе, у ряда больных (5 – 16 %) после этиотропной терапии (иногда и спонтанно) отмечается элиминация вируса с сероконверсией на анти-HBs, прогрессирование процесса с развитием ЦП отмечается лишь в 2,0 % случаев. Цирротическая направленность более выраженапри ХГ С и ХГD(4 – 5 %).

Диспансеризация. Больные ХГ и носители HВsAg требуют обязательного диспансерного наблюдения и регулярного контроля биохимических и вирусологических показателей. Периодичность осмотров – не реже 1 раза в 6 мес., а при выраженной активности процесса – чаще. Показания для госпитализации – ухудшение самочувствия, слабость, нарастание симптомов интоксикации и гиперферментемии. Вне обострения и активности процесса показано санаторно-курортное лечение в местных санаториях и других санаториях данного профиля (Железноводск, Ессентуки, Боржоми, Пятигорск, Друскининкай).

Профилактика и мероприятия в очаге. Основные меры по профилактике ХГ должны быть направлены на предотвращение инфицирования вирусами гепатитов В, С, D (см. разделы ГВ, ГС, ГD), раннее выявление больных со стертыми, прогредиентными формами ВГ и их лечение этиотропными средствами.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».