Справочник по инфекционным болезням у детей. ОСНОВНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ( Коллектив авторов, 2011)

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Шифр МКБ-10. А08.2 – аденовирусный энтерит; В30 – кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н19.2*); В30.1 – конъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н13.1*); В30.2 – вирусный фарингоконъюнктивит; В34 – аденовирусная инфекция неуточненная; B97.0 – аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках; J12.0 – аденовирусная пневмония.

Определение. Аденовирусная инфекция – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с капельным или фекально-оральным механизмами передачи, вызываемое различными серотипами аденовирусов, характеризующееся поражением ВДП, конъюнктив, лимфоидных органов или развитием гастроэнтерита.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции – человек, больной или носитель. Возбудитель выделяется из организма с секретом ВДП до 25-го дня болезни и более 1,5 мес. – с фекалиями.

Механизм передачи инфекции – капельный, также возможен и фекально-оральный механизм инфицирования. Пути передачи: воздушно-капельный, водный, алиментарный, контактно-бытовой. Естественная восприимчивость людей высокая. Аденовирусная инфекция распространена повсеместно, составляет 5 – 10 % всех вирусных болезней. Заболеваемость регистрируют в течение всего года с подъемом в холодное время.

Аденовирусные заболевания наблюдают как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Эпидемические типы вирусов (особенно 3, 4, 7, 14 и 21) обусловливают вспышки заболеваний среди взрослых и детей. Типы 1, 2, 5, 6 относятся к «латентным» аденовирусам – они обнаруживаются у здоровых людей с длительной персистенцией в миндалинах и аденоидах. Серотипы 3, 4, 7, 14, 21 вызывают острые респираторные инфекции, серовар 3 обусловливает развитие острой фарингоконъюнктивальной лихорадки у детей старшего возраста и взрослых, аденовирусный геморрагический конъюнктивит чаще возникает при инфицировании вирусом 3, 4 и 7-го типов, случаи эпидемического кератоконъюнктивита чаще вызываются 8, 19 и 37-м серотипами аденовирусов. Развитие случаев конъюнктивита чаще является результатом заражения в плавательных бассейнах или открытых водоемах.

Острую инфекционную диарею вызывают аденовирусы 40-го и 41-го серотипов, так называемые кишечные аденовирусы, которые входят в группу F, в последнее время появились сообщения о роли 31-го серотипа аденовирусов в развитии гастроэнтеритов. Удельный вес аденовирусов среди всех вирусных диарей составляет 5 – 10 %. Сезонности, как правило, не отмечается. Среди взрослого контингента развитие гастроэнтеритов не описано, хотя вполне возможно, что при контакте с больными детьми взрослые инфицируются и переносят субклинические формы инфекции. Полагают, что основной путь передачи вируса – контактный. В исследованиях, проведенных в различных регионах мира (Европа, Азия, Австралия), доказано, что на долю аденовирусов приходится от 2 до 22 % случаев в структуре ОКИ у детей.

Аденовирусы 11 и 21 серотипов вызывают геморрагический цистит.

Аденовирусной инфекцией чаще болеют дети в возрасте от 6 мес. до 3 лет и военнослужащие. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах детей и взрослых (в первые 2 – 3 мес.). Вирусы могут иметь нозокомиальное распространение. Установлена способность некоторых серологических типов аденовирусов (12, 18) вызывать у животных (хомяки, крысы) развитие злокачественных опухолей.

Перенесенное заболевание оставляет типоспецифический иммунитет, возможны повторные заболевания.

Этиология. Аденовирус принадлежит к семейcтву Adenoviridae, роду Mastadenovirus. Вирус имеет икосаэдральную форму, не имеет внешней оболочки, содержит двунитчатую ДНК, диаметр вирусных частиц составляет 70 – 80 нм, вирионы имеют форму икосаэдра. Известен 51 серотип аденовирусов, патогенных как для человека, так и для животных, эти серотипы имеют общий растворимый комплементсвязывающий Аг, но различаются структурой ДНК, молекулярной массой внутренних полипептидов, антигенной специфичностью капсидных белков, структурой гемагглютининов, биологическими свойствами, включая онкогенность. На этой основе они разделены на 7 подгрупп, получивших буквенное название от А до G.

Аденовирусы имеют три растворимых антигена: А-антиген – групповой, общий для всех серотипов; В-антиген, обусловливающий цитопатическое действие в культуре тканей, подавляющий продукцию интерферонов; С-антиген – типоспецифический.

Аденовирусы более устойчивы во внешней среде, чем другие вирусы человека. Они устойчивы в пределах рН 5,0 – 9,0, при температуре 36 – 37 °C сохраняют активность в течение 7 дней, при 22 – 23 °C – 14 дней, при 4 °C – 70 дней; хранятся без потери активности в замороженном состоянии и при лиофилизации. Инактивируются нагреванием при температуре 56 °C в течение 30 мин, под действием 5 % раствора фенола, 1 % раствора хлорамина, 3 % раствора перекиси водорода – в течение 15 – 30 мин. Поскольку вирусы не содержат в составе капсида липиды, они устойчивы к действию эфира, спирта и детергентов.

Патогенез. Воротами инфекции чаще всего являются верхние отделы респираторного тракта и конъюнктивы глаз. Вирус интенсивно размножается и попадает в кровь как непосредственно из очагов поражения, так и через лимфатические пути. Аденовирусы обладают следующими свойствами: эпителиотропностью, цитопатогенным действием, избыточным образованием молочной кислоты в зараженных ими клетках HeLa, локализацией поражений в пределах ядра с образованием общего (для всех типов) комплементсвязывающего Аг и специфических типовых Аг, определяющих их принадлежность к тому или иному серологическому типу (определяется pH). Аденовирусы размножаются в эпителии слизистой оболочки ВДП; в клетках эпителия появляются характерные внутриядерные базофильные включения и скопления специфических Аг. Вирусы повреждают эндотелий сосудов, обуславливая экссудативный тип воспаления, склонность к выпадению фибрина, некротические изменения в слизистой оболочке (экссудативный фарингит, пленчатый тонзиллит, пленчатый конъюнктивит). Вирус может проникать в легкие, размножаться в эпителии слизистой оболочки бронхов и альвеол и вызывать тяжелые пневмонии. Аденовирусы поражают лимфоидную ткань: миндалины, аденоиды, регионарные лимфатические узлы. Фиксация вируса макрофагами в печени и селезенке сопровождается развитием изменений в этих органах с увеличением их размеров (гепатолиенальный синдром). Вирусемия и репродукция возбудителя в клетках эпителия и лимфоидной ткани могут быть длительными. При всех формах аденовирусной инфекции вирус размножается в эпителии тонкого кишечника (в течение 1,5 – 2 нед.), откуда по лимфатическим путям может проникать в региональные лимфоузлы и вызывать развитие мезаденита.

Местом паразитирования кишечных аденовирусов является слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и мезентериальные лимфатические узлы. Доказано, что аденовирусы приводят к атрофии ворсинок и компенсационной гиперплазии крипт с последующим ухудшением абсорбции и потерей жидкости. При поражении кишечника аденовирусами развивается лактазная недостаточность и глютеновая энтеропатия.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5 – 7 дней). Основными клиническими формами аденовирусных заболеваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония. Помимо этого аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы – диарею, острый неспецифический мезаденит и др. Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей, и гастроэнтериты, вызываемые 40-м и 41-м серотипом аденовирусов.

Аденовирусные заболевания начинаются остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и токсикоз не достигает той степени, которая свойственна гриппу. Лихорадка в типичных случаях продолжительная до 6 – 14 дней, иногда носит двухволновой характер. При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением ВДП, температура сохраняется 2 – 3 дня и нередко не превышает субфебрильных цифр.

Заложенность носа и насморк – ранние симптомы аденовирусного заболевания, часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита, значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Слизистая оболочка мягкого нёба и задней стенки глотки незначительно воспалена, может быть зернистой и отечной. Фолликулы задней стенки глотки гипертрофированы. Миндалины увеличены, разрыхлены, иногда покрыты легко снимающимися рыхлыми беловатыми налетами разнообразной формы и размеров. Отмечают увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных, нередко шейных и даже подмышечных лимфатических узлов.

Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита, острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Период катаральных явлений может осложниться развитием аденовирусной пневмонии. Она возникает через 3 – 5 дней от начала заболевания, у детей до 2 – 3 лет может начаться внезапно. По рентгенологическим признакам пневмония может быть мелкоочаговой или сливной. У иммунокомпрометированных пациентов аденовирусная инфекция может протекать как диссеминированная инфекция с экзантемой, менингоэнцефалитом, рабдомиолизом и гепатитом.

Аденовирусной инфекции свойственно поражение лимфоузлов, преимущественно шейных, увеличение селезенки, реже – печени.

Основным проявлением геморрагического цистита является гематурия различной продолжительности от нескольких дней до двух недель при умеренно выраженных симптомах интоксикации.

При поражении глаз развивается конъюнктивит с гиперемией конъюнктивы и слизистым, но не гнойным отделяемым, изредка на конъюнктиве могут появиться пленчатые образования, в этом случае выражен отек век. Аденовирусный конъюнктивит часто носит фолликулярный характер. Возможно поражение роговицы с образованием инфильтратов; при сочетании с катаральным, гнойным или пленчатым конъюнктивитом обычно процесс сначала носит односторонний характер. Инфильтраты на роговице рассасываются медленно, в течение 1 – 2 мес.

При заболевании, вызванном «кишечными» аденовирусами диспепсические проявления в виде рвоты и диареи выражены умеренно и сохраняются 1 – 3 дня и более. Больные значительно чаще, чем при других вирусных гастроэнтеритах, отмечают боль в животе, которая обусловлена увеличением мезентериальных лимфоузлов. Описаны случаи, когда лихорадка и боли в животе были единственными проявлениями аденовирусного гастроэнтерита. Диарейный синдром обычно продолжается до 8 – 9 дней, а в отдельных случаях может сохраняться до 1 мес. (связано преимущественно с 41 серотипом аденовируса).

В периферической крови при неосложненных формах болезни – нормоцитоз, реже – лейкопения, СОЭ не увеличена.

Аденовирусная инфекция протекает более тяжело и длительно у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания. Лица пожилого возраста болеют аденовирусной инфекцией редко.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями аденовирусной инфекции являются пневмонии, ангины, реже – гаймориты, фронтиты. Описаны случаи менингоэнцефалита, облитерирующего бронхиолита. Основным осложнением аденовирусных гастроэнтеритов является синдром дегидратации.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для подтверждения аденовирусной инфекции используются иммунофлюоресцентные, молекулярно-генетические, иммуноферментные, электронно-микроскопические методы. Материалом для исследования служат отделяемое из рото- и носоглотки, отделяемое из глаз, фекалии, рвотные массы, сыворотка крови. Исследования, направленные на обнаружение вируса или вирусных Аг желательно проводить в 1 – 4 сут болезни. Для раннего подтверждения диагноза используется обнаружение вирусного Аг в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологические методы (РН, РСК, РТГА, РНГА, ИФА). Серологическая диагностика требует наличия четырехкратного прироста титров Ат в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 7 – 10 дней или выявления специфического IgM в ИФА.

Распознавание спорадических случаев аденовирусной инфекции сложно из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими острыми респираторными инфекциями. Аденовирусную инфекцию дифференцируют от конъюнктивитов различной этиологии, гриппа и других ОРВИ, ИМ, коклюша, респираторного хламидиоза и микоплазмоза, дифтерии различной локализации, ОКИ бактериальной и вирусной этиологии, иерсиниозной инфекции. Аденовирусные мезадениты нужно дифференцировать с острым аппендицитом и другими заболеваниями, сопровождающимися мезаденитом.

Лечение. Терапия больных с легкими и среднетяжелыми формами аденовирусной инфекции проводится в амбулаторных условиях. Больные с тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах. На период лихорадки назначают постельный режим, возрастная диета, богатая витаминами, обильное питье. При аденовирусных гастроэнтеритах – диета с исключением цельного молока и грубой растительной клетчатки и оральная регидратация.

Эффективных препаратов, обладающих противовирусной активностью в отношении аденовируса, пока нет. При тяжелых формах болезни (особенно при пневмониях) используют высокие дозы нормального иммуноглобулина для внутривенного введения или рибавирин (внутривенно или ингаляционно), при средне-тяжелых и тяжелых формах назначают препараты человеческого или рекомбинантного интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон, грипферон, виферон, генферон, кипферон, реаферон-ЕС-липинт); широко используют индукторы интерферона (анаферон, циклоферон, амиксин, кагоцел, ингавирин).

При конъюнктивитах промывают глаза растворами антисептиков, используют противовирусные препараты местно (офтальмоферон), 0,2 % раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), 20 % раствор сульфацил-натрия, 0,25 % раствор левомицетина, другие антибиотикосодержащие капли (тобракс, ципромед), за края век закладывают 0,25 – 0,5 %-ная мазь теброфена. Терапию кератоконъюнктивитов проводит офтальмолог.

При аденовирусных гастроэнтеритах, осложнившихся синдромом дегидратации, показана инфузионная терапия с целью регидратации. При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции сочетают с назначением антибиотиков широкого спектра действия.

Патогенетическую и посиндромную терапию аденовирусной инфекции проводят также, как и при других острых респираторных вирусных инфекциях.

Прогноз при аденовирусной инфекции благоприятный, однако, описаны летальные исходы у детей при развитии осложнений.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с воздушно-капельным и фекально-оральным механизмом передачи. В коллективе возможно проведение экстренной профилактики контактным препаратами интерферона (интраназально).

Специфическая профилактика. За рубежом против аденовирусов 4, 7, 21 серотипов разработана и по эпидемиологическим показаниям применяется (у взрослых) оральная кислотоустойчивая вакцина.

Правила выписки пациентов. Не регламентируются.

Диспансеризация. Не проводится.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме. СП 3.1.3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней».

СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций».

Методические указания МУК 4.2.2746-10 «Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью»

АЛЬВЕОКОККОЗ

Шифр МКБ-10. В67.5 – инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis; В67.6 – инвазия других локализаций и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus multilocularis; В67.7 – инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis неуточненная; В67.8 – эхинококкоз печени неуточненный; В67.9 – эхинококкоз других органов неуточненный.

Определение. Альвеококкоз (Alveococcosis, альвеолярный эхинококкоз, многокамерный эхинококкоз) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый паразитированием в организме человека личиночных стадий цепня Alveococcus (Echinococcus) multilocularis, характеризующийся тяжелым хроническим течением, первичным опухолевидным поражением печени, нередко с метастазами в головной мозг и легкие.

Эпидемиология. Источником инвазии для человека являются дикие и домашние животные – окончательные (дефинитивные) хозяева альвеококка. Цикл развития Alv. multilocularis имеет некоторые отличия от Echinococcus granulosus, которые, прежде всего, заключаются в видовом составе окончательных и промежуточных хозяев. Основными дефинитивными хозяевами в природных очагах служат дикие плотоядные животные – песец, лиса, волк, шакал, корсак, а в синантропных очагах – собаки и кошки. В кишечнике этих животных паразитируют ленточные стадии паразита – мелкие цепни. Промежуточными хозяевами, у которых происходит развитие личиночной стадии, являются представители отряда диких мышевидных грызунов (Rodentia) – ондатра, полевка, хомяк, суслик, песчанка, нутрия, бобер и др., а также человек, который является для паразита биологическим тупиком.

Заражение окончательных хозяев происходит при поедании перечисленных выше видов грызунов, пораженных личиночной формой альвеококка. В кишечнике окончательного хозяина из протосколексов, находящихся в ларвоцистах, развиваются взрослые паразиты, число которых может быть велико, поскольку каждая ларвоциста содержит множество протосколексов. По данным разных авторов, развитие альвеококка в кишечнике окончательного хозяина завершается за 27 – 38 дней, а длительность его жизни исчисляется 5 – 7 мес.

Заражение промежуточных хозяев происходит в результате проглатывания онкосфер или зрелых члеников. Заражение человека осуществляется перорально: непосредственно от песцов, лисиц и других диких плотоядных (особенно при снятии и обработке шкур) в результате проглатывания онко сфер, находящихся на их шерсти; при употреблении в пищу дикорастущих ягод и трав, обсемененных яйцами гельминта, питье воды из загрязненных природных источников, растаявшего снега, льда; при тесном контакте с зараженными собаками, ездовыми упряжными собаками на Севере. От домашних кошек и собак заражение происходит редко. Возможен и ингаляционный путь заражения, когда онкосферы вместе с пылью попадают в легкие.

Группами риска являются: охотники; члены их семей; сборщики пушнины; лица, занятые ее обработкой; люди, ухаживающие за вольерными пушными зверями; погонщики собачьих упряжек. Альвеококкозом страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста, чаще мужчины, дети заражаются альвеококкозом редко.

Альвеококкоз – природно-очаговое заболевание. Альвеококкоз в отличие от гидатидозного эхинококкоза имеет очаговое географическое распространение. Эндемичные очаги альвеококкоза, вызываемого Alv. multilocularis находятся в Центральной Европе (Германия, Швейцария, Австрия, Франция), в Северной Америке (США, Аляска, Канада), в Южной Америке (Аргентина, Уругвай), странах Средней Азии, Закавказья, в России – в Западной Сибири, на Чукотке, на Дальнем Востоке, в Кировской, Новосибирской, Омской, Томской, Челябинской, Пермской, Ростовской, Самарской областях.

В районах Крайнего Севера нашей страны циркуляцию Alv. multilocularis в природе обеспечивают, в основном, белый песец и лемминги, а на юге Сибири – лисица, ондатра, полевки. Зараженность песцов может достигать 25 – 76 %, лисиц на юге Сибири – 22 – 30 %, а полевок – 46 – 52 %. Заболеваемость людей альвеококкозом в эндемичных зонах, например в Корякском АО, достигает 10 на 100 тыс. населения.

Этиология. Возбудитель альвеококкоза – личиночные стадии цепня Alv. multilocularis, цестода принадлежит к типу Plathelminthes, классу Cestoidea, подотряду Taeniata, семейству Taeniidae, подсемейству Echinococcinаe, роду Alveococcus. Морфологически половозрелые гельминты во многом схожи с возбудителями гидатидозного эхинококкоза и состоят из головки, шейки и 3 – 4 члеников. Их размеры составляют 1,5 – 3 мм. Отличительные признаки альвеококка от эхинококка следующие: число крючьев на сколексе – 28 – 32, чаще 30; в зрелом членике матка имеет форму мешка или шара и никогда не имеет боковых выпячиваний; половое отверстие расположено в передней половине бокового края, а не в задней, как у эхинококка. Яйца обоих гельминтов морфологически сходны. К 35-му дню онкосферы в матке зрелого концевого членика становятся инвазионными. Выделение яиц с фекалиями животных начинается с 33 – 34-го дня, члеников с 53 – 70-го, которые выделяются с фекалиями или активно выползают из анального отверстия хозяина. При этом через передний край членика выдавливается много освободившихся от оболочек онкосфер, во множестве остающихся на шерсти зараженного животного. Членик содержит 200 – 800 яиц. Отторжение члеников происходит приблизительно с 14-дневными интервалами. Членики, попавшие в почву, могут расползаться в радиусе 0,25 м (как и членики эхинококка), оставляя след, яиц на земле и траве.

В наибольшей степени различаются ларвоцисты этих цепней. Ларвоциста альвеококка многокамерная. Она состоит из множества прилегающих друг к другу выводковых капсул (пузырьков), в которых имеются 1 – 3 сколекса. Полость пузырьков заполнена желтоватой вязкой жидкостью или густой темной массой. У животных почти в каждом пузырьке имеются сколексы, а у человека это встречается редко. Конгломерат мелких пузырьков (0,2 – 0,5 мм каждый) растет экзогенно и как бы инфильтрирует окружающие ткани. Таким образом, формируется многокамерная (альвеолярная) киста, ее размеры у человека чаще составляют от 2 – 5 до 10 – 15 см в диаметре, но она может достигать и более крупных размеров.

Онкосферы альвеококка очень устойчивы к низким температурам: при – 21 °C они сохраняют жизнеспособность в течение 35 дней; под снегом, на дне водоема – 67 дней; на трупах песцов в тундре оставались жизнеспособными в течение 2 лет. Чувствительны онкосферы к высоким температурам: в сушильном шкафу при температуре 80 °C оставались жизнеспособными не более суток.

Патогенез. У человека личинка Alv. multilocularis развивается 5 – 10 лет и более. Развитие паразита может быть обусловлено генетическими особенностями коренного населения эндемичных очагов. Попав в пищеварительный тракт промежуточного хозяина (человек, грызуны), онкосферы освобождаются от наружной оболочки, внедряются в толщу слизистой оболочки желудка или тонкого кишечника, проникают в кровеносные или лимфатические капилляры, далее в воротную вену и оседают преимущественно в печени, где личинки формируются в ларвоцисты. Не исключается возможность попадания части онкосфер в нижнюю полую вену, в правое предсердие и правый желудочек сердца и через малый круг кровообращения в легкие, а части – в большой круг кровообращения. Но более 90 % онкосфер альвеококка локализуются в печени, чаще в правой ее доле.

За счет экзогенного деления или почкования ларвоцисты формируются паразитарные узлы, представляющие собой плотные округлые, опухолевидные образования, цвета слоновой кости, состоящие преимущественно из разросшийся рубцовой ткани, инфильтрированной многочисленными мелкими пузырьками альвеококка. На разрезе такая опухоль напоминает мелкопористый сыр, размеры узлов от 0,5 до 30 см. Альвеококковый узел – это очаг продуктивно-некротического воспаления, вокруг очагов некроза, содержащих пузырьки альвеококка, образуется грануляционный вал. По своему характеру этот рост напоминает распространение злокачественной опухоли. Еще большее сходство со злокачественной опухолью альвеококку придает его способность к метастазированию, вследствие отрыва отдельных пузырьков от поверхности узла. Метастазирование происходит в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, головной мозг, почки, надпочечники.

Благодаря отсутствию плотной капсулы и экзогенному росту, пузырьки активно внедряются в ткань печени, желчных протоков и в соседние органы и ткани (диафрагму, малый и большой сальники, правое легкое, почки, поджелудочную железу, заднее средостение и др.). При блокировании паразитарной тканью лобарных протоков развивается механическая желтуха.

В раннем периоде дегенерация печеночной ткани вокруг паразитарных узлов сопровождается значительной регенерацией участков паренхимы, прилегающих к паразиту, за счет чего размеры печени увеличиваются. При этом возникают двухъядерные гепатоциты и крупные клетки с гиперхромными ядрами. В более поздние сроки регенерационные процессы в печени замедляются, наблюдается мутное набухание цитоплазмы гепатоцитов, склероз и значительная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальной стромы.

На поздних стадиях болезни в центре альвеококковых узлов практически всегда появляются полости некроза, стенки каверны местами могут истончаться, что приводит к их разрыву.

В патогенезе альвеококкоза значительную роль играют иммунопатологические механизмы, в том числе аутоиммунные реакции и иммуносупрессия. Обширные разрушения тканей вследствие разрастания альвеолярных узлов нередко приводят к тяжелым последствиям, несовместимым с жизнью.

Симптомы и течение. Длительное время после заражения (месяцы и годы) больные чувствуют себя удовлетворительно и не предъявляют никаких жалоб – это доклиническая стадия болезни. В клинически манифестной стадии инвазии симптомы малоспецифичны и определяются локализацией и объемом паразитарного поражения. Выделяют раннюю или неосложненную стадию, стадию осложнений и терминальную стадию заболевания. По характеру течения принято различать альвеолярный альвеококкоз медленно прогрессирующий, активно прогрессирующий и злокачественное течение инвазии.

Нередко первыми симптомами альвеококкоза у больного является случайно выявляемая гепатомегалия, за счет увеличения правой доли, поверхность органа при этом неровная, бугристая, при пальпации печень уплотнена, малоболезненная. Нередко ее консистенцию характеризуют как каменную или даже «железную». По мере роста альвеококкового узла в печени у больного появляются ряд субъективных и объективных симптомов болезни: боли в правом подреберье, эпигастрии, тяжесть, горечь во рту, тошнота, отрыжка, иногда – слабость, крапивница, кожный зуд. Медленный рост паразитарного узла и компенсаторное увеличение печени обеспечивают длительное сохранение ее функций. В дальнейшем боли в области печени нарастают, периодически возникают приступы желчно-печеночной колики, усиливаются диспепсические явления. На стадии осложнений чаще других развивается механическая желтуха, а также гнойный холангит. В этом случае у больного появляется лихорадка, озноб, быстро увеличиваются размеры печени, которая становится болезненной при пальпации, возможно развитие абсцесса. В период осложненного течения альвеококкоза часто наблюдаются нарушения функции печени.

Во многом клинические проявления сходны с теми, которые наблюдаются при поражении печени злокачественной опухолью. «Паразитарный рак» – обоснованное определение альвеококкоза печени.

При сдавливании или проращении ворот печени, помимо асцита, желтухи, увеличения селезенки могут наблюдаться и другие симптомы портальной гипертензии: расширение сосудов брюшной стенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка и др.

Прорастание диафрагмы альвеококковым узлом может повести к прорыву содержимого полости распада в бронхи, больной может погибнуть от асфиксии, тяжелой аспирационной пневмонии.

При прорыве содержимого полости распада в брюшную полость развиваются явления перитонита.

Метастазирование альвеококка свидетельствует о далеко зашедшем процессе и его злокачественном течении. Чаще всего метастазы обнаруживаются в легких, головном мозге, реже – в почке, костях. Клинические проявления поражения альвеококком головного мозга протекают с очаговыми, общемозговыми и аллергическими симптомами. Из очаговых симптомов наблюдаются джексоновские припадки, монопарезы, гемипарезы, гемиплегия нарушение чувствительности. Из общемозговых симптомов отмечены головные боли, головокружения, тошнота, рвота и др.

Метастазы в легкие большей частью проявляются болью в груди, кашлем со скудной слизисто-гнойной мокротой и обнаружением очаговых теней при рентгенологическом обследовании. Аллергические симптомы выражаются эозинофилией крови, кожным зудом и крапивницей.

Нередко наблюдаются геморрагические проявления по типу болезни Шенлейн – Геноха. Более чем у 50 % больных наблюдается почечный синдром – протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Генез поражений почек связан со сдавлением органа извне или за счет роста метастазов, с нарушением почечного кровотока и пассажа мочи, с развитием инфекции мочевыводящих путей. Присоединение иммунопатологических процессов ведет к формированию хронического гломерулонефрита, системного амилоидоза с ХПН.

Часто в крови больных отмечается умеренная эозинофилия, выявляется гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышаются показатели тимоловой пробы, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

У местного населения в очагах альвеококкоза клиническая реализация инвазии наступает не всегда, встречаются абортивные формы с кальцификацией узла или кисты. Наиболее тяжело и быстро протекает заболевание у приезжих в эндемичных очагах и лиц с иммунодефицитом, в период беременности, при тяжелых интеркуррентных заболеваниях.

Осложнения. С присоединением вторичной бактериальной инфекции возможны абсцессы печени, гнойный холангит, вскрытие кисты в брюшную и плевральную полости с развитием перитонита, плеврита, бронхо-печеночных, плевро-печеночных свищей. Возможны отдаленные метастазы в легкие, головной мозг и почки. При злокачественном течении альвеококкоза развивается хронический гломерулонефрит, амилоидоз, хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз альвеококкоза основывается на клинических данных и сведениях эпидемиологического анамнеза, результатах инструментальных исследований.

Подозрение на альвеококкоз печени возникает при выявлении гепатомегалии за счет увеличения правой доли, опухолевидного деревянистой плотности образования в печени, болезненного при пальпации, жалоб больного на нарастающую слабость, тупые давящие боли в правом подреберье.

В эпидемиологическом анамнезе обращают внимание на: контакт с собаками и кошками, охотничий промысел, характер профессии – обработка шкур животных, меховое производство и др.

Иммунологическая диагностика альвеококкоза не нашла широкого применения в практическом здравоохранении, может использоваться ПЦР-диагностика (диагностика с помощью полимеразной цепной реакции).

Определяющее значение в диагностике альвеококкоза имеют инструментальные методы диагностики: лучевые (рентгенологические, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)), радиоизотопные (сканирование, сцинтиграфия) методы обследования, которые позволяют оценить характер и распространенность патологического процесса. Используют также лапароскопические методы диагностики, панкреатохолангиографию и т. д.

Альвеококкоз следует дифференцировать, прежде всего, с гидатидозным эхинококкозом, а также с новообразованиями соответствующих органов, паразитарными кистами другой этиологии, гемангиомами печени, туберкулезом, абсцессами печени, циррозом печени, системными микозами.

Лечение альвеококкоза проводится только в условиях стационара. При возможности проводят тотальное хирургическое удаление альвеококкозного узла печени с резекцией в пределах интактных тканей. При формировании портальной гипертензии и развитии кровотечения из расширенных вен пищевода наиболее часто используется консервативное лечение, в том числе сдавление расширенных вен пищевода зондом Блекмора.

Химиотерапия и паллиативные операции приводят к длительному улучшению состояния больного.

За рубежом имеется опыт проведения у больных с альвеококкозом печени трансплантации органа, но, к сожалению, регистрируются случаи рецидива инвазии или метастазирования.

Химиотерапия является дополнительным средством лечения: альбендазол, который назначается больным из расчета 10 – 20 мг/кг 2 раза в день, максимальная суточная доза – 800 мг, длительность приема – 28 дней, между курсами 14-дневные перерывы, длительность лечения может достигать 24 – 48 мес. Эффективность альбендазола в отношении альвеококка ниже, чем эхинококка, чаще наблюдаются рецидивы. Кроме того, длительная химиотерапия приводит к развитию осложнений у больных, обусловленных токсическим действием самого препарата (лейкопения, агранулоцитоз, токсический гепатит и др.).

При выраженной желтухе, тяжелых нарушениях функции печени и почек, нагноении полости распада, терминальной стадии болезни – противопаразитарное лечение не рекомендовано.

Прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный в виду возможности развития осложнений и метастазов.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактике альвеококкоза нужно уделяться особое внимание в районах его распространения среди диких плотоядных животных. Для уменьшения вероятности заражения собак и кошек необходимо устранить возможность их питания различными грызунами. Нельзя скармливать им тушки мышевидных грызунов, ондатр, хомяков, бобров и других животных, которые могут служить промежуточными хозяевами альвеококка. Необходимо проводить дератизационные мероприятия на эндемичных территориях в населенных пунктах и их окрестностях. При содержании собак следует проводить им профилактическую дегельминтизацию 2 раза в год. Во избежание инвазии следует соблюдать правила гигиены на охоте и рыбной ловле, не употреблять дикие немытые ягоды в районах распространения альвеококкоза. Важная роль в профилактике альвеококкоза отводится санитарно-просветительной работе среди населения.

Правила выписки пациентов. Не регламентированы.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение за больными альвеококкозом проводится не менее 8 – 10 лет. Больным проводят клинические анализы крови, мочи, определение в сыворотке крови билирубина, АлАТ, АсАТ, оценку протеинограммы, серологическое исследование (иммуноферментный анализ – ИФА), УЗИ, КТ или МРТ, осмотр врачами-специалистами в зависимости от локализации альвеококка (хирург, гастроэнтеролог, пульмонолог, невропатолог и др.) не реже чем 1 раз в 2 года. С учета снимаются лица, без клинических проявлений заболевания после 3 – 4-кратных отрицательных результатов серологических исследований в течение 3 – 4 лет. При появлении клинических признаков рецидива или нарастании титров серологических реакций показано обследование в условиях стационара. Наблюдение за больными с неоперабельными формами – пожизненное.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме. СП «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.1328-03».

СП «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03».

СП 3.2.133-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

Методические указания МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

АМЕБИАЗ

МКБ-10. А06 – амебиаз; А06.0 – острая амебная дизентерия; А06.1 – хронический кишечный амебиаз; А06.2 – амебный недизентерийный колит; А06.3 – амебома кишечника; А06.4 – амебный абсцесс печени; А06.5 – амебный абсцесс легкого (J99.8); А06.6 – амебный абсцесс головного мозга (G07); А06.7 – кожный амебиаз; А06.8 – амебная инфекция другой локализации; А06.9 – амебиаз неуточненный.

Определение. Амебиаз – антропонозное протозойное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся преимущественным поражением толстой кишки, склонностью к хроническому рецидивирующему течению и возможностью развития внекишечных осложнений с формированием абсцессов внутренних органов.

Эпидемиология. Амебиаз регистрируется во всем мире, среди паразитарных болезней занимает третье место по частоте летальных исходов (после малярии и шистосомозов). Высокая заболеваемость наблюдается в развивающихся странах субтропического и тропического пояса (Африка, Южная Азия, Центральная и Южная Америка), где показатели пораженности могут достигать 30 %. В РФ эндемичным регионом по амебиазу считается Закавказье, в средней полосе России возрастает частота завозного амебиаза. В странах ближнего зарубежья чаще регистрируется на Кавказе (Армения, Грузия) и в Средней Азии (Туркмения, Киргизия).

Источником инфекции является человек, больной или цистоноситель.В1 г испражнений может содержаться до 6 млн цист амеб. Вегетативные формы амеб эпидемиологического значения не имеют, так как быстро погибают при контакте с атмосферным воздухом или кислым содержимым желудка. Механизм передачи – фекально-оральный, путь инфицирования чаще водный, реже пищевой или контактно-бытовой. Факторами передачи являются вода, пищевые продукты, не подвергшиеся термической обработке, а также предметы обихода. Заражению способствуют низкий уровень санитарной культуры, скученность населения, некоторые особенности национальных традиций. Заболевают амебиазом преимущественно лица старше 5 лет, чаще молодого и среднего возраста. Восприимчивость относительная. Характерна летне-осенняя сезонность. Иммунитет после перенесенного амебиаза нестойкий, нестерильный.

Этиология. Возбудитель амебиаза — Entamoeba histolytica относится к роду Entamoeba, семейству Amebidae, классу саркодовых (Сarcodina). В жизненном цикле паразита выделяют две стадии: вегетативную (трофозоит) и стадию покоя (циста). Трофозоиты E. histolytica могут существовать в трех формах:

1. Малая вегетативная (forma minuta) – образуется из цисты и является основной формой существования дизентерийной амебы. Непатогенна, подвижна, обитает в просвете верхних отделов толстой кишки. Обнаруживается в жидких фекалиях реконвалесцентов или у больных хроническим амебиазом. У носителей и в стадии ремиссии у хронических больных в оформленном стуле не выделяется.

2. Большая вегетативная (forma magna) – патогенная форма амебы, размером 30 – 60 мкм, паразитирует в просвете толстой кишки. Образуется из малой вегетативной формы при снижении резистентности организма хозяина. Подвижна, выделяет протеолитические ферменты, разрушающие эпителий толстой кишки с образованием эрозий и язв. Фагоцитирует эритроциты поврежденной слизистой, за что получила название эритрофаг (гематофаг). Обнаруживается в свежевыделенных фекалиях больных острым амебиазом.

3. Тканевая (инвазивная) форма – является патогенной формой существования амебы, трансформируется из большой вегетативной формы и характеризуется исключительно тканевым паразитизмом. Инвазируя стенку толстой кишки, вызывает ее специфическое поражение. Очень подвижна, через поврежденные сосуды слизистой может попадать во внутренние органы (печень, легкие, головной мозг и т. д.) с образованием специфических абсцессов. Эта форма встречается только при остром амебиазе в пораженных тканях и органах, иногда при распаде язв обнаруживается в жидких испражнениях. Стадия покоя дизентерийной амебы включает цисты различной степени зрелости. Цисты образуются из вегетативных форм в дистальных отделах толстой кишки под влиянием неблагоприятных средовых факторов (изменение pH среды, состава бактериальной микрофлоры, обезвоживание). Цисты неподвижны, бесцветны, в зрелом состоянии содержат 4 ядра. Обнаруживаются в фекалиях реконвалесцентов, при хроническом амебиазе в оформленном или полуоформленном стуле, а также у паразитоносителей. Цисты довольно устойчивы во внешней среде. При отрицательных температурах и достаточной влажности сохраняют жизнеспособность до 3 мес., при комнатной температуре во влажных испражнениях – до 2 нед. Высушивание и инсоляция убивает их. Не переносят высокие температуры, при кипячении погибают мгновенно.

Патогенез. Инфицирование человека происходит при попадании зрелых цист в пищеварительный тракт. В терминальных отделах тонкой кишки под действием пищеварительных ферментов происходит эксцистирование с последующим образованием просветных вегетативных форм амеб. У большинства инфицированных лиц развивается бессимптомное носительство, характеризующееся персистенцией трофозоитов амеб в виде малых просветных форм в проксимальных отделах толстой кишки. В фекалиях паразитоносителей обнаруживаются цисты амеб различной зрелости. У части инфицированных лиц, особенно при наличии отягощающих факторов (иммунодефицитное состояние, белково-калорийная недостаточность, сопутствующие инфекции, дисбиоз кишечника и т. д.) просветные формы амеб переходят к тканевому паразитизму, вызывая развитие манифестной формы инвазивного амебиаза. Тканевая форма амебы выделяет особые вещества – цитолизины, протеолитические ферменты, которые дают ей возможность расплавлять ткани и размножаться в них. Размножаясь в тканях стенки кишки, амеба обусловливает возникновение микроабсцессов, при вскрытии которых образуются язвы слизистой оболочки. Амебные язвы обычно локализуются в области слепой кишки, реже поражается сигмовидная, прямая кишка, аппендикс и терминальный отдел подвздошной кишки. Поражение кишки развивается постепенно, носит сегментарный характер, поэтому интоксикационный синдром может быть не выражен. По мере прогрессирования болезни число язв увеличивается, возникает риск перфорации стенки кишки с развитием ограниченного перитонита. При заживлении язв формируется рубцовая ткань, при распространенном процессе возможно образование стриктур и стеноза кишки. Ингибирующее влияние паразита на моноциты и макрофаги способствует их выживанию и является фактором формирования хронического течения амебиаза. В этом случае в стенке кишки, чаще слепой и восходящей, может формироваться опухолевидное образование – амебома, состоящее из соединительной ткани, клеточных элементов, содержащее небольшое количество амеб. Гематогенным путем тканевые формы амеб из кишечных язв могут проникать в другие органы – печень, легкие, головной мозг, почки и т. д. с формированием специфических абсцессов.

Симптомы и течение. Инкубационный период (ИП) колеблется от 7 дней до 3 мес. (чаще 3 – 6 нед.). Заболевание чаще развивается в первое полугодие пребывания в эндемичном районе. Выделяют неинвазивную форму (бессимптомное носительство) и инвазивную форму амебиаза. Неинвазивный амебиаз развивается у 90 % инфицированных, характеризуется бессимптомным течением, отсутствием эндоскопических изменений слизистой кишки, серологических сдвигов и обнаружением цист дизентерийной амебы в фекалиях паразитовыделителя. При снижении резистентности макроорганизма у бессимптомных носителей может развиваться клинически манифестная форма (инвазивный амебиаз). Инвазивный амебиаз наблюдаются у 10 % зараженных, сопровождаются развитием общеинфекционного синдрома, характерной эндоскопической картиной поражения слизистой толстой кишки, специфическими серологическими сдвигами и обнаружением вегетативных форм E. histolytica в фекалиях больных.

В клинической картине инвазивных форм выделяют кишечный амебиаз (острый, затяжной, хронический) и внекишечный амебиаз. Кишечный амебиаз может проявляться только диарейным синдромом, реже развивается дизентериеподобное течение, характеризующееся острым началом, спастической абдоминальной болью, тенезмами, жидким стулом. Частота стула варьирует от 2 – 3 до 15 дефекаций в сутки, к 3 – 5 дню испражнения приобретают характерный вид «малинового желе» за счет большого количества примеси слизи и крови. Характерно несоответствие между выраженностью кишечного синдрома и относительно неплохим самочувствием больного – высокая лихорадка и проявления интоксикационного синдрома наблюдаются редко. При локализации процесса в слепой кишке могут преобладать запоры, боли в животе характеризуются картиной острого аппендицита. У детей раннего возраста характерно острое начало заболевания, обычно наблюдается лихорадка, выражена интоксикация, быстро развивается дегидратация. Редко встречается фульминантное течение кишечного амебиаза, характеризующееся фебрильной лихорадкой, токсическим синдромом, тотальным некротическим поражением слизистой кишки, осложняющееся кишечным кровотечением и перфоративным перитонитом. Также может амебиаз протекать у беременных и женщин в послеродовом периоде, на фоне цитостатической и глюкокортикоидной терапии. Хроническое течение амебиаза характеризуется периодическими обострениями или непрерывным течением. Самочувствие больных существенно не нарушается, температура тела остается нормальной. Характерны боли в животе, чаще в илеоцекальной области (нередко ошибочно диагностируется аппендицит), расстройство стула (диарея, запоры). Без противопаразитарного лечения болезнь прогрессирует, наблюдается гипохромная анемия, гиповитаминоз, нарушения трофологического статуса, при длительном течении развиваются осложнения и кахексия.

Внекишечные формы амебиаза развиваются преимущественно у взрослых. Только у 40 % больных имеются указания в анамнезе на перенесенный ранее кишечный амебиаз, в 20 % случаев возможно выделение паразита из фекалий. Амебные абсцессы могут развиваться в любом органе, но чаще поражается печень. Типична локализация одного или множественных абсцессов в правой доле печени, поддиафрагмально или в нижних отделах органа. Характерна лихорадка неправильного типа, выраженная интоксикация, боли в правом подреберье. Печень увеличена, болезненна, развитие желтухи является неблагоприятным прогностическим признаком. В гемограмме – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг до метамиелоцитов, эозинофилия, ускоренное СОЭ. Характерна гипопротеинемия с увеличением α₂-и γ-фракции глобулинов. Амебные абсцессы легких возникают вследствие прорыва абсцесса печени в плевральную полость или в результате гематогенной диссеминации тканевых амеб. Характерна боль в грудной клетке, одышка, кашель, лихорадка, воспалительные изменения гемограммы. Дренирование абсцесса в долевой бронх сопровождается отделением мокроты коричневого цвета. Редким осложнением является прорыв абсцессов печени или легких в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца и летальному исходу. Абсцесс мозга – редкое проявление внекишечного амебиаза, имеет гематогенное происхождение, характеризуется молниеносным течением с неблагоприятным исходом. Амебное поражение кожи развивается у иммуннокомпроментированных лиц, ослабленных, истощенных больных. Язвенное поражение обычно локализуется в перианальной области, на месте прорывов абсцессов в области фистулы, иногда в области половых органов.

Осложнения. К кишечным осложнениям амебиаза относят разлитой или ограниченный перитонит вследствие перфорации кишки, кишечное кровотечение, амебную стриктуру кишечника с развитием обтурационной кишечной непроходимости, формирование амебомы, выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Внекишечный амебиаз может осложняться прорывом абсцесса в окружающие полости и прилегающие органы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для постановки диагноза имеют значение эпидемиологические данные (пребывание в эндемичном регионе), характерная клиническая картина заболевания. Лабораторным подтверждением острого кишечного амебиаза служит обнаружение большой вегетативной формы амебы (гематофага) в свежевыделенных испражнениях с помощью микроскопического исследования. Обнаружение просветных (малых) форм и цист соответствует бессимптомному или хроническому течению амебиаза. Исследовать испражнения необходимо не позднее 20 мин после дефекации, так как вегетативные формы амеб быстро разрушаются. Эффективность исследования значительно возрастает при паразитологическом исследовании биоптата, взятого при ректороманоскопии с амебных язв. Для отсроченной диагностики нативного материала возможно использование консервантов (по Сафаралиеву или Берроузу). Диагностическое значение имеют эндоскопические методы исследования. С помощью ректоромано- и колоноскопии можно выявить характерные изменения слизистой кишки (очаговый тип поражения, наличие язв на разных стадиях развития), формирование амебом, стриктур. Серологические методы исследования (ИФА, НРИФ) позволяют обнаружить специфические Ат к E. histolytica и имеют приоритетное значение в диагностике внекишечного амебиаза. Сероконверсия наблюдается в 96 – 100 % случаев внекишечных форм (диагностический титр 1/80) и у 75 – 80 % больных кишечной формой амебиаза. У бессимптомных носителей специфические антитела (Ат) не обнаруживаются. В последние годы разработано определение Е. histolytica в фекалиях и сыворотке крови с помощью моноклональных Ат; обнаружение паразитарной ДНК при помощи ПЦР. Для диагностики абсцессов внутренних органов необходимо проведение УЗИ, рентгенологических методов исследования, сканирования, лапароскопии, КТ.

Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными диареями, протекающими с синдромом гемоколита (шигеллез, кампилобактериоз, эшерихиоз и т. д.), протозойными колитами другой этиологии (балантидиаз, криптоспоридиоз), с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), дивертикулярной болезнью, новообразованиями толстой кишки. Амебные абсцессы печени, легких, мозга дифференцируют от абсцессов другой этиологии.

Лечение амебиаза включает полноценную белково-витаминную диету с ограничением жиров и грубой клетчатки. Основным направлением терапии является этиотропное лечение. По механизму действия выделяют две группы препаратов: 1. Контактные (просветные) амебоциды – воздействуют на кишечные просветные формы. Используют для лечения неинвазивного амебиаза декретированным группам лиц, а также последующим этапом после терапии тканевыми амебоцидами. К ним относятся хиниофон (ятрен), дийодохин, энтеросептол, мексаформ, интестопан, осарсол, мономицин и др. В детской практике применяется хиниофон в суточной дозе от 1 года до 2 лет – по 0,1 г; 2 – 3 года – 0,15 г; 4 – 5 лет – 0,25 г; 6 – 8 лет – 0,3 г; 9 – 12 лет – 0,6 г; старше 12 лет по 1,0 г в 2 приема, курсом 8 – 10 дней. Может использоваться интестопан детям старше 2 лет по 1 – 2 табл. 2 – 4 раза в день в течение 7 – 10 дней. Хороший эффект от применения препарата интетрикс в возрастных дозировках. 2. Системные (тканевые) амебоциды применяют в терапии инвазивного амебиаза. Препаратами выбора при лечении кишечного амебиаза являются производные 5-нитроимидазола: метронидазол (трихопол), тинидазол (фасижин), орнидазол, секнидазол и тетрациклинового ряда – тетрациклин (в комбинации просветными амебоцидами). Для лечения больных с внекишечными абсцессами те же производные 5-нитроимидазола, но парентерально и более длительными курсами. Улучшает эффективность терапии внекишечного амебиаза последовательное (после тканевых амебоцидов) назначение делагила по схеме: первые 2 дня в суточной дозе детям до 1 года 0,05 – 0,1 г; 1 год – 6 лет – 0,25 г; 7 – 10 лет – 0,5 г; 11 – 15 лет – 0,75 – 1,0 г в 2 приема после еды; в последующие 18 дней назначают соответственно половинную дозу препарата. У взрослых в качестве альтернативной терапии внекишечных форм амебиаза может быть использован эметин. При абсцессах печени, не поддающихся консервативному лечению (более 2 – 4 см в диаметре), показана чрезкожная пункция под контролем УЗИ с последующим его дренированием и промыванием полости с использованием амебоцидных средств (делагил, эметин). Эффективно трансумбиликальное введение амебоцидных препаратов (эметин, делагил). У детей обычно ограничиваются пункцией абсцесса с аспирацией содержимого и введением в его полость специфических средств. Нередко течение инвазивного амебиаза требует повторных курсов этиотропной терапии.

Прогноз при кишечных формах (неосложненных) при своевременном лечении, как правило, благоприятный. При амебных абсцессах печени, легких, мозга и перфорациях кишки возможны летальные исходы, особенно при поздней антипаразитарной терапии.

Профилактика и мероприятия в очаге. Госпитализация, изоляция и лечение больных амебиазом проводится до полного клинического выздоровления и стойкого исчезновения возбудителей из испражнений. Необходимо проводить лечение здоровых паразитоносителей. Испражнения больных подвергают дезинфекции 5 % раствором лизола. Белье замачиваютв3%растворе лизола.

Специфическая химиопрофилактика не применяется. Общие профилактические мероприятия проводят как при дизентерии.

Правила выписки пациентов. Выписка пациентов осуществляется после стойкого клинического выздоровления. Паразитоносителям, работающим в пищевой сфере проводится этиотропное лечение до полного исчезновения возбудителей из кала.

Диспансеризация. Наблюдение за переболевшими продолжается не менее 12 мес. Медицинские осмотры и лабораторные исследования проводятся раз в квартал, а также при появлении дисфункций кишечника. Носители амеб, если они являются работниками питания и водоснабжения, находятся на диспансерном учете до полной их санации.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме. СП «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.1328-03».

СП «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03».

СП 3.2.133-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

Методические указания МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

АНКИЛОСТОМИДОЗЫ

Шифр МКБ-10. В76 – анкилостомидоз; В76.0 – анкилостомоз; В76.1 – некатороз.

Определение. Анкилостомидозы – антропонозные геогельминтозы (анкилостомоз и некатороз), вызываемые Ancylostoma duodenale и Necator americanus, характеризующиеся поражением кожи, дыхательных путей и аллергическими реакциями в фазе миграции личинок, а при паразитировании половозрелых гельминтов – хроническим поражением желудочно-кишечного тракта и развитием гипохромной анемии. Эти гельминты характеризуются большим биологическим сходством, а также общностью в патогенном воздействии на организм человека.

Эпидемиология. Источником инвазии A. duodenale и N. americanus является только инвазированный человек. Филяриевидные личинки сохраняют жизнеспособность в почве в течение 7 – 8 нед. Механизм передачи инфекции перкутанный у обоих паразитов и пероральный у A. duodenale. Пути передачи при анкилостомозе алиментарный и водный – заражение происходит через контаминированную воду, загрязненные руки, овощи, фрукты, зелень. А перкутанный механизм при анкилостомидозах реализуется при ходьбе босиком, лежании и сидении на земле.

По данным ВОЗ, в мире этими гельминтами инвазировано более 1 млрд человек, следовательно, по числу инвазированных анкилостомидозы стоят на втором месте после аскаридоза. Анкилостомидозы широко распространены в тропической и субтропической зонах Земного шара, в областях с жарким и влажным климатом, особенно в Южной и Центральной Америке, Азии и Африке. Очаги анкилостомоза регистрируются в Грузии, Азербайджане, Узбекистане, Туркмении. На территории России некатороз встречается на черноморском побережье Краснодарского края. В эндемичных районах очаги гельминтозов обычно формируются в сельских регионах.

Очаги анкилостомидозов могут формироваться и под землей – в горнорудных и угольных шахтах с плохим санитарным состоянием, в которых достаточно высокая температура (выше 14 °C) и влажность. Развитие личинок анкилостомид во внешней среде возможно при температуре от 14 до 40° и высокой влажности почвы. Небольшая часть личинок способна перезимовать в глубоких слоях почвы при незначительных понижениях температуры. В субтропической зоне заражение носит сезонный характер, в тропических районах – круглогодичный, усиливаясь в сезон дождей.

Часто формируются смешанные очаги анкилостомоза и некатороза, следовательно, формируются и смешанные инвазии у человека.

При заражении личинки совершают миграцию, подобно личинкам аскарид, и достигают кишечника через дыхательные пути, глотку, пищевод. От момента заражения инвазионной личинкой до появления яиц в фекалиях проходит около 6 нед.

Этиология. Возбудители анкилостомидозов: Ancylostoma duodenale – кривоголовка Старого Света и Necator americanus – анкилостома Нового Света, относятся к типу круглых червей Nemathelminthes, классу Nematoda, отряду Strongylida, семейству Ancylostomatidae. Оба гельминты сходны между собой, тело их имеет красноватую или желтоватую окраску.

Самец A. duodenale имеет длину 8 – 11 мм и ширину 0,4 – 0,5 мм, самка – соответственно 10 – 13 и 0,4 – 0,6 мм. Головной конец тела загнут в вентральную сторону, на нем имеется ротовая капсула с четырьмя бочковидными вентральными и двумя более мелкими заостренными дорсальными зубцами.

N. americanus меньших размеров: самец длиной 7 – 9 мм, а самка 9 – 12 мм, головной конец загнут в дорсальную сторону. N. americanus имеет менее развитую ротовую капсулу, чем анкилостомы, в которой располагаются две острые режущие пластинки полулунной формы, навстречу которым с дорсальной стороны выступают две пары зубцов.

Анкилостомиды паразитируют в двенадцатиперстной и тощей кишке. Циклы развития и жизненные циклы анкилостомы и некатора идентичны.

Яйца анкилостомид морфологически неотличимы друг от друга, овальные, с тонкой, прозрачной, бесцветной оболочкой, размером 0,05 – 0,07 × 0,04 мм, в центральной части свежеотложенных яиц находятся 2 – 4 бластомера (зародышевые клетки). Самки анкилостомы откладывают за сутки более 30 тыс. яиц, а самки некатора – 10 000 – 20 000 в сутки.

Яйца с фекалиями инвазированного человека попадают в почву, где через сутки при наличии благоприятных условий из них развиваются личинки первой стадии (рабдитовидные личинки длиной 0,25 – 0,3 мм), которые, живя в почве, развиваются и через две линьки за 7 – 10 дней превращаются в инвазионную (филяриевидную) личинку третьей стадии (длиной до 0,5 мм). Эти личинки высоко подвижны, способны передвигаться в почве по градиенту влажности и температуры на большие расстояния (до 1 м), пока не встретят своего хозяина.

Взрослые особи могут выживать в кишечнике до 11 – 14 лет, но чаще анкилостомиды паразитируют 5 – 8 лет, а некаторы – до 4 лет.

Патогенез. В жизненном цикле анкилостомы и некатора есть и некоторые отличия. Личинки анкилостом попадают в организм хозяина преимущественно через рот и развиваются в кишечнике без миграции, но может наблюдаться и перкутанное заражение с фазой миграции. В случае перорального заражения личинки A. duodenale попадают в просвет кишечника, затем внедряются в слизистую оболочку, где находятся в течение 4 – 5 дней, затем вновь проникают в просвет кишечника и через 4 – 5 нед. достигают половой зрелости. Кроме этого, имеются данные, что инвазионная личинка A. duodenale может остановиться в развитии (до 240 дней), осесть в любой ткани хозяина (дремлющая личинка), а затем завершить цикл развития.

При анкилостомидозах принято выделять две фазы болезни. В период острой (миграционной фазы) инвазии симптоматика заболевания обусловлена, в основном, токсико-аллергическими проявлениями и миграцией личинок. Кишечная (хроническая) фаза связана с паразитированием взрослых особей в тонкой кишке.

Личинки некатора при контакте с кожей человека сбрасывают покрывающий их тело чехлик и внедряются активно через эпидермис и дерму, далее через мелкие кровеносные сосуды попадают в венозное русло, заносятся в легкие, проникают в альвеолы. Достигнув легких, через бронхи, трахею, гортань и глотку они проглатываются и попадают в пищевод и кишечник, где через 4 – 5 нед. развиваются во взрослых гельминтов. Паразитируя в кишечнике, гельминты питаются в основном кровью (ежедневно взрослая анкилостома выпивает до 0,2 мл крови), нанося слизистой оболочке кишки мелкие ранения (изъязвления) хитиновым вооружением ротовой капсулы. В головном и шейном отделах гельминтов имеются железы, выделяющие особые антикоагулянты, которые обусловливают длительное кровотечение. Большинство анкилостомид погибает через 1 – 2 года после проникновения в тело человека.

Развитие анемии при анкилостомидозе связано как с интенсивностью и длительностью инвазии, а также дефицитом железа в пище, иногда в тропиках на дефицит железа наслаивается и дефицит фолиевой кислоты, тогда развивается смешанная железодефицитная и мегалобластная анемия.

Симптомы и течение. В эндемичных по анкилостомидозам регионах встречается большое число бессимптомных случаев инвазии, кроме этого в ыраженность клинической картины при анкилостомидозах зависит от интенсивности инвазии, видового состава паразитов, длительности переживания паразитов, качества питания больного.

В случае проникновения личинок анкилостомид через кожу ранние клинические явления связаны с их миграцией по организму. На следующий день или через день в местах внедрения личинок в кожу у больного возникает зуд. На коже появляется эритема с мелкими красными папулами. Через 7 – 10 дней эти дерматологические изменения исчезают. При повторном заражении в месте внедрения личинок гельминтов сразу же появляется крапивница («земляная чесотка», «почвенный зуд»), которая через несколько часов угасает, сменяясь красными папулами диаметром 1 – 2 мм. Каждое последующее заражение протекает с более выраженной клинической картиной, кожные поражения становятся все более тяжелыми и сопровождаются локальными отеками и образованием пузырьков.

Миграция личинок в дыхательных путях может быть малосимптомной, при массивной инвазии обычно отмечается кашель. В ранней фазе анкилостомидозов могут развиваться эозинофильные инфильтраты в легких, протекающие с лихорадкой и высокой (до 60 %) эозинофилией крови. Развиваются трахеиты и ларингиты, сопровождающиеся охриплостью голоса и даже афонией. В некоторых случаях эти явления сохраняются до 2 – 3 нед.

Через 8 – 30 дней после заражения у инвазированных лиц появляются недомогание, боли в животе, рвота, диарея. Боли в эпигастральной области, возникающие у многих больных анкилостомидозами, напоминают боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, они обусловлены эрозивным дуоденитом и пилороспазмом. В начале заболевания боли выражены значительно, но со временем становятся менее интенсивными.

Наиболее характерной особенностью анкилостомидозов является развитие у значительной части больных гипохромной железодефицитной анемии, протекающей иногда в очень тяжелой форме. При исследовании крови обнаруживается анизо- и пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия эритроцитов. Анемии всегда протекают на фоне умеренной или выраженной эозинофилии. Длительная и массивная инвазия приводит также и к гипопротеинемии, вследствие этого часто развиваются безбелковые отеки.

Интенсивная инвазия, особенно в детском и молодом возрасте, может привести к задержке физического и умственного развития, вплоть до кахексии. В эндемичных регионах дети часто реинвазируются.

Осложнения. К основным осложнениям относятся железодефицитная анемия, белково-энергетическая недостаточность вплоть до кахексии, а у детей задержка физического и психомоторного развития.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорными диагностическими признаками анкилостомидозов в раннюю фазу являются: острое начало, субфебрилитет или умеренная интоксикация, линейные высыпания на коже, зуд и легочный синдром; в позднюю фазу – диспептические расстройства. Немаловажную роль играют и данные эпиданамнеза (проживание в сельской местности, работа в шахте, контакт с почвой).

Основным методом диагностики является паразитологический, направленный на обнаружение яиц анкилостомид. Фекалии или дуоденальное содержимое исследуются с целью выявления яиц анкилостомид методом нативного мазка на большом стекле, который просматривается под бинокулярным микроскопом, а также методом флотации с отстаиванием в течение 10 – 20 мин. Выделение яиц анкилостомид с фекалиями может быть непостоянным, поэтому необходимы повторные исследования. Микроскопически яйца Ancylostoma duodenale и Necator americanus неотличимы. Для окончательной верификации паразитов разработаны ПЦР методы диагностики, но они используются только для научных целей. Для выявления личинок анкилостомид используется метод Харада и Мори.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика анкилостомидозов в ранней фазе проводится с аскаридозом, токсокарозом, бронхитами и пневмониями различной этиологии, туберкулезом легких, новообразованиями легких.

В кишечной фазе дифференциальный диагноз анкилостомидозов проводится с другими гельминтозами и протозоозами, протекающими с преимущественным поражением ЖКТ (амебиаз, балантидиаз, дифиллоботриоз, тениозы и т. д.), с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом), синдромом раздраженной кишки, ОКИ и т. д.

Лечение больных проводят амбулаторно или в дневном стационаре. При наличии серьезных осложнений – показана госпитализация. Каждый инвазированный анкилостомидами подлежит этиотропному лечению. Для лечения больных анкилостомидозами применяют: мебендазол – взрослым по 100 мг 2 раза в сутки, а детям – 5 мг/кг/сут в течение 3 дней; альбендазол – взрослым однократно 400 мг, детям – 10 мг/кг/сут в течение 1 – 3 дней; пирантел 10 мг/кг однократно после завтрака, при массивной инвазии курс лечения продлевают до 3 – 5 дней; левамизол – взрослым в дозе 0,15 г, детям – 2,5 мг/кг однократно вечером.

При выраженной анемии назначают препараты железа, а при необходимости и фолиевой кислоты, в случаях тяжелой анемии показаны переливания эритроцитарной массы.

Прогноз. При своевременной диагностике и лечении прогноз при анкилостомидозах – благоприятный, имеются сообщения о летальных исходах в случаях массивной инвазии.

Профилактика и мероприятия в очаге. Мероприятия по профилактике анкилостомидозов направлены на: предупреждение загрязнения яицами гельминтов почвы и выращиваемых на ней овощей, фруктов и зелени; выявление источников инвазии. Меры борьбы в первую очередь направлены на усиление мероприятий по охране внешней среды от загрязнения фекальными массами, также должно проводиться санитарно-гигиеническое воспитание населения. В очагах анкилостомидозов не следует ходить босиком и лежать на земле.

Специфическая профилактика не разработана.

Правила выписки пациентов. Не регламентированы.

Диспансерное наблюдение за переболевшими анкилостомидозом осуществляется терапевтом (педиатром), инфекционистом поликлиники не менее 4 – 5 мес. Через 1 мес. после дегельминтизации проводят 3 контрольных копрологических исследований с интервалом в 30 дней. При получении отрицательных результатов переболевшие лица снимаются с диспансерного учета.

Перечень действующих документов. СП «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.1328-03».

СП «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03».

СП 3.2.133-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

Методические указания МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

АСКАРИДОЗ

Шифр МКБ-10. В77 – аскаридоз; В77.0 – аскаридоз с кишечными осложнениями; В77.8 – аскаридоз с другими осложнениями, В77.9 – аскаридоз неуточненный.

Определение. Аскаридоз – антропонозный геогельминтоз, вызываемый Ascaris lumbricoides, характеризующийся поражением дыхательных путей и аллергическими реакциями в фазе миграции личинок, а при паразитировании половозрелых гельминтов – хроническим поражением ЖКТ и серьезными осложнениями.

Эпидемиология. Аскаридоз относится к геогельминтозам. Человек, в кишечнике которого паразитируют самки и самцы аскарид, является единственным хозяином паразита: в раннюю фазу человек является промежуточным хозяином, а в позднюю фазу – окончательным. Во внешнюю среду с калом выделяются незрелые яйца гельминтов, и созревание их происходит при благоприятной температуре, влажности почвы не менее8%идостаточной аэрации. При температуре 13 – 30 °C личинка созревает внутри яйца в течение 9 – 42 дней, а при оптимальной температуре в 24 – 30 °C продолжительность ее созревания составляет 16 – 18 дней. Если температура падает ниже 10 °C, развитие личинок приостанавливается, но жизнеспособность яиц и начавших развиваться личинок сохраняется. Поэтому в некоторых районах процесс созревания может продолжаться не один, а два теплых сезона. В умеренном климатическом поясе яйца аскарид способны перезимовывать под слоем снега, выдерживая температуру до –20 – 25 °C. Яйца аскарид могут развиваться и в водоемах, но только в тех случаях, если их воды содержат достаточное количество растворенного кислорода. Полагают, что яйца аскарид при благоприятных условиях в почве могут сохранять жизнеспособность до 10 лет, а в пресных водоемах до 1-го года. Почва играет ведущую роль в эпидемическом процессе аскаридоза, так как она является субстратом, содержащим инвазионные яйца, степень контакта пациента с почвой определяет риск заражения. Механизм заражения – фекально-оральный, правильнее назвать его геооральным; пути передачи – пищевой, водный, контактно-бытовой. Заражение происходит при проглатывании зрелых яиц, содержащих инвазионную личинку. Факторами передачи являются преимущественно овощи, фрукты, зелень и ягоды, на поверхности которых имеются частички почвы, а также вода и загрязненные руки. В настоящее время большую роль в распространении аскаридоза играют садово-огородные участки, где используются фекалии человека для удобрения почвы. В зоне умеренного климата сезон заражения длится с апреля по октябрь, в условиях теплого влажного климата – круглый год. У сельских жителей аскаридоз встречается чаще, чем у горожан. Аскаридоз распространен во всех климатических зонах земного шара, за исключением районов вечной мерзлоты, высокогорья и пустынь, и является наиболее часто встречающимся гельминтозом. По данным ВОЗ в мире аскаридозом заражено более 1,4 млрд человек, большинство из них составляют дети дошкольного и школьного возраста и до 100 тыс. инвазированных погибают от аскаридоза и его осложнений. В России аскаридоз является вторым по частоте регистрации гельминтозом после энтеробиоза, ежегодно регистрируется до 100 тыс. инвазированных.

Этиология. Возбудитель аскаридоза Ascaris lumbricoides относится к типу круглых червей Nemathelminthes, классу Nematoda, отряду Ascaridida, семейству Ascaridae. Ascaris lumbricoides – это самая крупная кишечная нематода, гельминт является раздельнополым. Взрослые особи имеют веретенообразную форму, тело гельминтов покрыто толстой поперечноисчерченной кутикулой, защищающей паразита от воздействия ферментов ЖКТ. Живые или свежевыделившиеся из кишечника аскариды красновато-желтые, после гибели становятся беловатыми. Выделившиеся аскариды быстро погибают, так как являются облигатными анаэробами. Самец заметно меньше самки, длина его 15 – 25 см, толщина 2 – 4 мм, задний конец тела загнут крючком на брюшную сторону. Самка имеет прямое тело длиной 25 – 40 см и 3 – 6 мм в толщину, хвостовой конец конически заострен. Зрелая самка способна отложить за сутки до 245 000 яиц, а за период паразитирования в кишке самка откладывает до 60 млн яиц. Размеры оплодотворенных яиц 0,050 – 0,106 × 0,40 – 0,050 мм, яйца овальные или круглые, желтого или желто-коричневого цвета, имеют три оболочки. Самки могут откладывать как оплодотворенные, так и неоплодотворенные яйца, неоплодотворенные яйца не могут вызвать инвазию. Продолжительность жизни взрослой аскариды составляет около одного года, выделение яиц самкой заканчивается к 7 – 8-му мес. ее жизни. Из зрелых яиц, проглоченных человеком, в тонкой кишке выходят личинки. Личинки аскарид являются облигатными аэробами. Они внедряются в стенку кишки и проникают в кровеносные капилляры и мигрируют по системе портальной вены через печень в нижнюю полую вену, затем из правого предсердия попадают в легочную артерию и далее мигрируют вплоть до легочных капилляров. В легких личинки активно (по градиенту парциального давления кислорода) выходят в паренхиму легких, где в ответ на их внедрение формируются эозинофильные инфильтраты. По эпителию альвеол и бронхиол личинки продвигаются к мелким и крупным бронхам с помощью реснитчатого эпителия поднимаются до ротоглотки и при заглатывании мокроты повторно попадают в тонкую кишку. Продолжительность миграции личинок составляет около 14 дней. Во время миграции личинки питаются сначала сывороткой крови, а затем эритроцитами, за это время они два раза линяют (первый раз – на 5 – 6-й день в печени и второй раз – на 10-й день – в легких) и резко увеличиваются в размерах с 0,19 – 0,25 мм в длину до 1,5 – 2,2 мм. Попадая в кишечник повторно, личинки в течение 70 – 75 сут достигают половой зрелости, совершив перед этим еще две линьки.

Патогенез. В период миграции личинок симптоматика заболевания обусловлена, в основном, аллергическими проявлениями, в связи с морфологическими и метаболическими изменениями на разных стадиях развития аскарид существенно изменяются экзогенные и эндогенные антигены и их иммуногенные свойства. В ранней миграционной стадии инвазии в основе патологических реакций лежит сенсибилизация макроорганизма продуктами метаболизма, линьки личинок и распада погибших. Антиген (Аг) аскарид являются самыми сильными среди аллергенов паразитарного происхождения. Иммунный ответ более выражен в период паразитирования мигрирующих личинок. Вторая группа симптомов миграционного периода аскаридоза связана с воздействием личинок на ткани. В стенке кишечника и легких образуются эозинофильные инфильтраты.

В местах перфорации личинками легочных капилляров возникают геморрагии, вследствие чего развиваются легочные кровотечения и кровохарканье. Помимо кишечника, печени и легких личинок аскарид находят в мозгу, глазах и других органах. Степень проявления патогенного воздействия личинок в миграционной фазе напрямую зависит от интенсивности инвазии. Аллергические реакции возможны также при паразитировании взрослых аскарид в кишечнике, хотя в этот период преобладают симптомы механического раздражения нервных окончаний слизистой тонкой кишки и токсического влияния на них продуктов жизнедеятельности гельминтов. Воздействие продуктов метаболизма и механического действия взрослых особей на слизистую ЖКТ приводит к нарушению пищеварения, моторно-эвакуаторной функции, нарушению азотистого обмена, гиповитаминозам. В тонком отделе кишечника аскариды удерживаются, упираясь своими острыми концами в стенку кишки. При этом они травмируют слизистую на значительных участках, так как часто перемещаются. Они могут проникать в желудок и далее через пищевод в глотку, в дыхательные пути и даже в лобные и гайморовы пазухи. Скопление аскарид в кишечнике становится иногда причиной механической и спастической кишечной непроходимости, завороту кишечника, инвагинации. Считают, что кишечная непроходимость чаще наблюдается при интенсивной инвазии, а инвагинация – при наличии единичных паразитов или нескольких особей одного и того же пола. При миграции аскарид в другие органы создаются условия для присоединения бактериальной инфекции с развитием осложнений гнойного характера (абсцессы печени). Нередко, развиваются холангиты и панкреатиты. Один из выделяемых аскаридой полипептидов (аскарон) оказывает прямое токсическое действие на ЦНС. Сильный иммунный ответ макроорганизма, направленный против личинок аскарид, защищает от бесконтрольного увеличения интенсивности инвазии в случаях повторной заражения. При повторных заражениях патоморфологические изменения значительно менее выражены, что свидетельствует о наличии иммунитета при аскаридозе, который сохраняется после спонтанного выздоровления или дегельминтизации в течение 6 – 12 мес. В крупных очагах аскаридоза у людей формируется иммунитет к суперинвазии и реинвазии, что объясняет абортивное течение повторного заражения у части больных.

Симптомы и течение. Клинические проявления аскаридоза зависят от интенсивности инвазии и локализации паразитов. В клиническом течении аскаридоза выделяют две фазы — раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную). Первая фаза обусловлена миграцией личинок, вторая – паразитированием гельминтов в кишечнике и осложнениями. При малой интенсивности инвазии ранняя фаза аскаридоза может протекать субклинически или бессимптомно. При клинически выраженной форме заболевания у больных появляется недомогание, слабость, субфебрилитет. Иногда отмечается озноб и повышение температуры до 38 °C и выше; может наблюдаться уртикарная экзантема, отеки Квинке; боли в животе, тошнота, диарея. Появляются сухой, или с незначительным количеством слизистой, кровянистой мокроты, кашель, приступы удушья. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, отмечается укорочение перкуторного звука, что является следствием развития эозинофильных инфильтратов. В ряде случаев наблюдаются пневмонии и плевропневмонии. Может развиться синдром Леффлера – инфильтраты в легких в сочетании с эозинофилией в периферической крови. При массивном заражении развивается гранулематозный гепатит с гепатоспленомегалией, нарушением пигментного обмена и лабораторными признаками цитолиза, а также картина миокардиодистрофии. У детей раннего возраста массивная инвазия аскаридами при отсутствии адекватной терапии может привести к летальному исходу. Поздняя (кишечная) фаза аскаридоза связана с пребыванием гельминтов в кишечнике. Иногда она протекает субклинически. Значительно чаще больные отмечают снижение аппетита, тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе (в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области). У некоторых больных развивается диарея, у других – запоры или чередование диареи с запорами. При рвоте, антиперистальтических движениях ЖКТ аскариды попадают в желудок, затем пищевод, откуда или перемещаются в верхние дыхательные пути (ВДП), вызывая асфиксию, либо выползают через рот или нос. Со стороны нервной системы при аскаридозе обычно регистрируется головная боль, головокружение, повышенная утомляемость; дети капризны, рассеянны. Наблюдаются беспокойный сон, ночные страхи, синдром Меньера, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм. В некоторых случаях отмечается снижение АД.

Осложнения. Выделяют кишечные и внекишечные осложнения аскаридоза. Кишечные осложнения включают непроходимость кишечника (механическая), прободение кишечной стенки с развитием перитонита, аппендицит, холангиогепатит, механическая желтуха, панкреатит. При присоединении бактериальной инфекции развивается гнойный холангит, абсцессы печени, гнойный плеврит, сепсис, абсцессы брюшной полости. В некоторых случаях аскариды, поднимаясь по пищеварительному тракту, достигают глотки и проникают в дыхательные пути, что становится причиной асфиксии, легочные кровотечения. Инвазия аскаридами отягощает течение различных инфекционных и неинфекционных заболеваний, нарушает формирование специфического иммунного ответа при вакцинации.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать аскаридоз на основании только клинических данных сложно. Опорными диагностическими признаками в раннюю фазу являются: острое начало, субфебрилитет или умеренная лихорадка и интоксикация, уртикарная сыпь и легочный синдром; в позднюю фазу – диспептические расстройства и симптомы со стороны ЦНС. Немаловажную роль играют и данные эпиданамнеза. Для диагностики аскаридоза используют паразитологические методы: в ранней фазе – обнаружении личинок аскарид в мокроте, в поздней фазе инвазии основным методом диагностики является исследование кала на яйца аскарид. При отрицательных результатах, в случае подозрения на гельминтоз, рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом в 1 – 2 недели. Обнаружение яиц Ascaris lumbricoides в дуоденальном содержимом свидетельствует о возможном наличии паразитов в желчных и панкреатических протоках. Разработаны ИФА и РЛА тест-системы для определения специфических Ат к Аг аскарид, но они не нашли широкого применения. При рентгенологическом исследовании в легких отмечается наличие округлых, овальных, звездчатых, фестончатых и многоугольных инфильтратов. Инфильтраты могут быть как одиночными, так и множественными, обнаруживаются в одной доле или по всему легкому, контуры их неровные, расплывчатые. При наличии сопутствующего ателектаза они становятся ровными. Эозинофильные инфильтраты выявляются в первые 2 – 3 нед. после заражения. Основное отличие инфильтратов при аскаридозе – быстрое их исчезновение без каких-либо остаточных явлений. У отдельных больных инфильтраты исчезают, а затем появляются вновь и сохраняются месяцами. В клиническом анализе крови отмечается эозинофилия, достигающая у некоторых больных 60 – 80 %, она появляется, как правило, одновременно с инфильтратами в легких. Количество лейкоцитов в периферической крови обычно нормальное, лишь иногда наблюдается лейкоцитоз, СОЭ обычно не изменена, может отмечаться умеренная гипохромная или нормохромная анемия.

Дифференциальная диагностика аскаридоза в ранней фазе проводится с токсокарозом, бронхитами и пневмониями различной этиологии, туберкулезом легких, новообразованиями легких. В поздней фазе дифференциальный диагноз аскаридоза проводится с другими гельминтозами и протозоозами, протекающими с преимущественным поражением ЖКТ (амебиаз, балантидиаз, дифиллоботриоз, тениозы и т. д.), с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом), синдромом раздраженной кишки, ОКИ, острой хирургической патологией органов брюшной полости (инвагинация, острая кишечная непроходимость различной этиологии, аппендицит), с атопическим дерматитом, идиопатической крапивницей и отеками Квинке и т. д.

Лечение больных проводят амбулаторно или в дневном стационаре. При наличии серьезных осложнений – показана госпитализация. Каждый инвазированный аскаридами подлежит этиотропному лечению. Препаратами выбора являются: мебендазол – взрослым по 100 мг 2 раза в сутки, а детям – 5 мг/кг/сут в течение 3 дней; альбендазол – взрослым однократно 400 мг, детям – 10 мг/кг/сут в течение 1 – 3 дней, карбендацим (медамин) 10 мг/кг/сутки в три приема в течение 3 дней; пирантел 10 мг/кг однократно после завтрака; левамизол – взрослым в дозе 0,15 г, детям – 2,5 мг/кг однократно вечером. При отсутствии эффекта курс лечения повторяют через 2 нед.

Прогноз для жизни и здоровья при неосложненном течении аскаридозе благоприятный. При отсутствии повторного заражения через 9 – 12 мес. наступает самостоятельное излечение вследствие естественной гибели гельминтов. Осложнения могут привести к летальному исходу, особенно у детей.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия по профилактике аскаридоза направлены на предупреждение загрязнения яйцами гельминтов почвы и выращиваемых на ней овощей, фруктов и зелени, выявление источников инвазии. Меры борьбы в первую очередь направлены на усиление мероприятий по охране внешней среды от загрязнения фекальными массами, также должно проводиться санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Правила выписки пациентов. Контрольное исследование фекалий проводят через 1 месяц после окончания лечения. При отрицательном результате первого исследования – проводят два повторных исследования с интервалом в 2 – 4 дня. При повторном выделении яиц паразита – лечение повторяют.

Диспансерное наблюдение осуществляется педиатром, семейным врачом, инфекционистом в течение 3 мес. Отрицательные результаты исследования на яйца гельминтов позволяют снять пациента с диспансерного учета.

Перечень действующих документов. СП 3.4.1328-03 «Санитарная охрана территории Российской Федерации».

СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»

СП 3.2.133-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

Методические указания МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

АСПЕРГИЛЛЕЗ

Шифр МКБ-10. В44 – аспергиллез.

Определение. Инвазивный аспергиллез – обусловленнный Aspergillus spp. оппортунистический микоз, для которого характерно поражение легких или придаточных пазух носа и, вследствие гематогенной диссеминации, ЦНС и внутренних органов.

Эпидемиология. Инвазивный аспергиллез наиболее часто развивается у онкогематологических больных (острый лейкоз, алло-ТГСК) и пациентов с первичными иммунодефицитами (хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) и пр.). В ОРИТ частота инвазивного аспергиллеза составляет 0,3 – 4 % (получающие глюкокортикостероиды (ГКС) пациенты с респираторным дистресс-синдромом, острой печеночной недостаточности (ОПН), распространенными ожогами, тяжелой бактериальной инфекцией и пр.). У иммунокомпетентных больных вспышки внутрибольничного инвазивного аспергиллеза могут быть связаны с высокой концентрацией конидий Aspergillus spp. в воздухе при проведении ремонта, поражении этими грибами системы вентиляции, водоснабжения и пр.

Этиология. Основные возбудители — A. fumigatus (40 – 70 %), A. flavus (10 – 25 %) и A. niger (10 – 20 %), другие (A. terreus, A. nidulans и пр.) встречаются реже. Возбудители аспергиллеза чувствительны к вориконазолу, итраконазолу и каспофунгину, резистентны к флуконазолу и кетоконазолу. К амфотерицину В чувствительны A. fumigatus, A. flavus и A. niger, могут быть резистентны A. terreus и A. nidulans. Приобретенная резистентность развивается редко, при длительном применении азольных антимикотиков.

Патогенез. Возбудители аспергиллеза распространены повсеместно, их выявляют в почве, пыли, гниющих растениях, компонентах зданий, системе вентиляции и водоснабжения, пищевых продуктах (специи, чай, фрукты и пр.), на домашних растениях и цветах. Описана контаминация медицинских инструментов (ИВЛ, небулайзеры и пр.). Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillus spp. с вдыхаемым воздухом, другие пути инфицирования (пищевой, травматическая имплантация возбудителя, при ожогах и пр.) имеют меньшее значение. Факторы риска: длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови < 500 клеток/мм³ на протяжении > 10 дней) в период диагностики или в предыдущие 60 дней; длительное (> 3 нед.) использование системных глюкокортикостероидов (преднизолон > 0,3 мг/кг/сут) в течение 60 дней перед диагностикой; недавнее или текущее использование иммуносупрессоров (циклоспорин А, алемтузумаб и пр.); реакция «трансплантант против хозяина» (РТПХ) и цитомегаловирусная инфекция у реципиентов трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТКСК); первичные иммунодефициты; синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); контаминация больничных, жилых и производственных помещений Aspergillus spp.

Симптомы и течение. Продолжительность ИП не определена. У некоторых пациентов до появления клинических признаков инвазивного аспергиллеза выявляют поверхностную колонизацию Aspergillus spp. дыхательных путей и придаточных пазух носа. При инвазивном аспергиллезе первичное поражение легких выявляют у 80 – 98 % больных, придаточных пазух носа – у 2 – 10 %. Aspergillus spp. ангиотропны, способны проникать в сосуды и вызывать тромбозы, что приводит к частой (15 – 40 %) гематогенной диссеминации с поражением различных органов, например, головного мозга (3 – 20 %), кожи и подкожной клетчатки, костей, щитовидной железы, печени, почек и пр. У больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) клинические признаки инвазивного аспергиллеза легких неспецифичны. Рефрактерную к антибиотикам (Аб) лихорадку отмечают лишь у половины больных, типичные признаки ангиоинвазии, например кровохарканье или «плевральные» боли в груди, еще реже. Поэтому заболевание обычно диагностируют поздно, нередко посмертно.

Острый инвазивный аспергиллезный риносинусит составляет 2 – 10 % всех случаев инвазивного аспергиллеза. Ранние клинические признаки (повышение температуры тела, односторонние боли в области пораженной придаточной пазухи, появление темного отделяемого из носа) неспецифичны, их часто принимают за проявления бактериальной инфекции. Быстрое прогрессирование процесса приводит к появлению боли в области орбиты глаза, нарушению зрения, конъюнктивиту и отеку век, разрушению твердого и мягкого нёба с появлением черных струпьев. При поражении головного мозга развиваются головные боли, обмороки и нарушение сознания.

Гематогенная диссеминация является частым (15 – 40 %) осложнением прогрессирующего аспергиллеза у больных с тяжелой иммуносупрессией, при высокодозной терапии ГКС и пр. У таких пациентов гематогенная диссеминация происходит очень быстро, при этом могут поражаться буквально все органы и ткани (наиболее часто головной мозг, кожа и подкожная клетчатка, кости, кишечник и пр.). Летальность при диссеминированном аспергиллезе достигает 60 – 90 %.

Аспергиллез ЦНС характеризуется очень высокой летальностью (60 – 99 %), его нередко выявляют лишь посмертно. Обычно поражение ЦНС возникает в результате гематогенной диссеминации, а также распространения инфекции из придаточной пазухи или орбиты. Частота поражения ЦНС зависит от степени иммуносупрессии и у разных категорий больных варьирует от 3 до 20 %. Основными вариантами церебрального аспергиллеза являются абсцесс и кровоизлияние в вещество головного мозга, менингит развивается редко. Клинические проявления (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, очаговые неврологические симптомы и нарушение сознания) неспецифичны.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Важнейшее условие успешного лечения инвазивного аспергиллеза – ранняя диагностика, которая нередко является трудной задачей. Основной метод выявления очагов поражения – КТ, серологической диагностики – определение галактоманнана в бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), сыворотке крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), микробиологического подтверждения диагноза – микроскопия и посев респираторных субстратов. Рентгенологические признаки заболевания неспецифичны. При КТ легких характерный симптом «ореола» отмечают у 30 – 65 % больных. Примерно у половины пациентов выявляют очаги деструкции и полости в легких, но специфичность этих признаков невелика. У детей чаще, чем у взрослых, отмечают ложноположительные результаты теста Platelia Aspergillus, что может быть связано с применением некоторых антибактериальных лекарственных средств (ЛС) (например, пиперациллина/тазобактама), наличием галактоманнана в продуктах питания (крупа, макароны), а также перекрестными реакциями с экзоантигенами бактерий и других микромицетов. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с профилактическим или эмпирическим применением противогрибковых препаратов. При микроскопии мокроты, БАЛ и биопсийного материала септированного мицелия, ветвящегося под углом 45°. Эффективность микроскопического исследования увеличивается после обработки респираторных субстратов калькофлюором белым. Следует отметить, что даже при диссеминированном аспергиллезе возбудитель очень редко выделяют при посеве крови. Аспергиллез ЦНС необходимо исключить во всех случаях появления необъясненной неврологической симптоматики у пациентов с инвазивным аспергиллезом другой локализации. Диагностическое значение высокого уровня фибриногена (> 6,0 г/л) и прокальцитонина в сыворотке крови не определено. Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) неспецифично.

Лечение инвазивного аспергиллеза легких состоит из антифунгальной терапии, устранения или снижения выраженности факторов риска и хирургического удаления пораженных тканей. При выявлении диагностических признаков инвазивного аспергиллеза лечение должно быть начато незамедлительно. Обычно начинают применение вориконазола внутривенно (в/в), при стабильном состоянии пациента возможно использование перорально (п/o) формы препарата (у детей (2 – 12 лет) внутривенно – 7 мг/кг 2 раза в сутки; перорально: 0,2 г 2 раза в сутки; старше 12 лет – внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг/сут в 2 введения или п/о 800 мг в 2 приема в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2 приема). При использовании вориконазола необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Например, при назначении вориконазола следует отменить рифампицин или другие индукторы ферментов цитохрома Р450, поскольку в этих случаях терапевтическая концентрация вориконазола в плазме и тканях обычно не достигается. Оценку эффекта антифунгальной терапии при отсутствии быстрого ухудшения состояния следует проводить на 4 – 7 сут. При неэффективности начального лечения следует исключить другие микозы (зигомикоз), резистентность Aspergillus spp., взаимодействия с другими ЛС, а также особенности фармакокинетики вориконазола (определение концентрации препарата в сыворотке крови). В этих случаях назначают вориконазол, если его не применяли ранее, а также альтернативные препараты (каспофунгин в/в 70 мг/м² в первый день, затем по 50 мг/м²/сут; липидный комплекс амфотерицина В в/в 5 мг/кг/сут) или комбинации антимикотиков с разными механизмами действия (каспофунгин в сочетании с вориконазолом или липидным комплексом амфотерицина В). Применение амфотерицина В (в/в 1 – 1,5 мг/кг/сут) ограничивают недостаточная эффективность, дозозависимая нефротоксичность и инфузионные реакции. Антифунгальную терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических признаков, а также завершения периода нейтропении. Средняя продолжительность лечения до стабилизации состояния больного составляет 20 дней, достижения полной ремиссии – 60 – 90 дней. Однако у больных с сохраняющейся иммуносупрессией необходимо более длительное лечение. Устранение или снижение выраженности факторов риска достигается успешным лечением основного заболевания, коррекцией нейтропении, а также отменой или снижением дозы ГКС или иммуносупрессоров и пр. Эффективность различных «иммуномодуляторов» в РКИ не установлена. Основным показанием для хирургического лечения, лобэктомии или резекции пораженного участка легкого, является высокий риск легочного кровотечения (выраженное кровохарканье, расположение очагов поражения вблизи крупных сосудов).

Прогноз. Летальность при инвазивном аспергиллезе составляет 38 – 97 %, в зависимости от адекватности лечения, распространенности или локализации аспергиллеза, а также тяжести «фонового» заболевания и выраженности иммуносупрессии. Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда заканчивается летальным исходом в течение 1 – 4 нед. после начала заболевания. Прогностически неблагоприятными являются неконтролируемое основное заболевание, применение высоких доз ГКС перед выявлением аспергиллеза, а также сохранение иммуносупрессии и нейтропении после начала лечения.

Профилактика и мероприятия в очаге. От человека к человеку аспергиллез обычно не передается, описаны единичные случаи заражения иммуноскомпрометированных пациентов от больных с распространенным наружным поражением кожи и мягких тканей. В гематологических отделениях необходимо обеспечить эффективную очистку воздуха («НЕРА» – фильтры и пр.). Первичную антифунгальную профилактику проводят больным острым миелоидным лейкозом в периоде нейтропении, реципиентам алло-ТГСК в периодей нейтропении и РТПХ, а также пациентам с хронической гранулематозной болезнью. При возникновении вспышек внутрибольничного аспергиллеза необходимо проведение микологического обследования больничных помещений, системы вентиляции и пр.

Правила выписки пациентов. Выписка пациентов осуществляется после выздоровления.

Диспансеризация. Осуществляется врачом микологом, гематологом и иммунологом, в зависимости от фоновой патологии. Продолжительность и кратность определяет выраженность иммунодефицита. Лабораторное и КТ обследование проводится дифференцированно с учетом имеющихся клинических проявлений.

АСТРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Шифр МКБ-10. A08.3 – другие вирусные энтериты.

Определение. Астровирусная инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое астровирусами, характеризующееся развитием синдрома гастроэнтерита и большим числом бессимптомных форм.

Эпидемиология. Астровирус является одним из возбудителей вирусных гастроэнтеритов. Изучение роли астровирусов в развитии острых небактериальных гастроэнтеритов началось в 1975 г., когда при использовании метода электронной микроскопии их впервые удалось обнаружить в стуле детей с диареями. Гастроэнтериты, вызванные Astrovirus, наблюдаются во всех возрастных группах, однако наиболее часто ими болеют дети до 7 лет (преимущественно до 1 года) и пожилые люди. Установлено, что до 71 % детей к 3 – 4-м годам имеют в крови антитела к астровирусам. В структуре ОКИ астровирусная инфекция составляет от 1,3 – 2,2 %, более высокая распространенность астровирусных гастроэнтеритов отмечена в развивающихся странах. Фекально-оральный механизм передачи реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. При пищевом пути инфицирования большая роль принадлежит устрицам. Исследование, проведенное в Египте, показало, что по своей эпидемиологической значимости (в сторону уменьшения) астровирусы могут быть расположены следующим образом: HAstV-1; HAstV-5; HAstV-8; HAstV-3; HAstV-6; HAstV-4; HAstV-2. Сезонность для астровирусных гастроэнтеритов не характерна.

Этиология. Астровирус – РНК-содержащий вирус с диаметром ~30 нм относится к семейству Astroviridae. В настоящее время идентифицировано 8 серотипов астровирусов. Особую значимость представляют 1 – 5 серотипы. Большинство случаев заболевания связаны с HAstV-1. Эти вирусы, наравне с калицивирусами и некоторыми другими, относятся к группе так называемых «маленьких шарообразных структурированных вирусов» (SRSVs), которые, из-за их явно структурированной поверхности, отличны от группы «маленьких шарообразных вирусов» (SRV), имеющих гладкую неструктурированную поверхность. В группу SRV также входят среди прочих парвовирусы и пикорнавирусы.

Патогенез. В опытах на добровольцах было установлено, что астровирусы обладают низкой патогенностью, поскольку, несмотря на инфицирование, клинические признаки заболевания были зарегистрированы у незначительного числа лиц, тогда как антительный ответ выявлялся у большинства испытуемых.

Симптомы и течение. ИП при астровирусных гастроэнтеритах составляет 1 – 2 дня. Достаточно часто, даже при установленном инфицировании и обнаружении астровирусов в стуле, у детей отсутствуют клинические признаки заболевания, что свидетельствует о превалировании бессимптомных форм инфекции. Клинически развитие болезни напоминает ротавирусную инфекцию, хотя протекает более легко с превалированием водянистой диареи. Возрастает значение астровирусов в развитии диарей у лиц с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфекцию (вирус иммунодефицита человека), а также при нозокомиальных инфекциях. Не исключена роль астровирусов в развити некротизирующего энтероколита новорожденных.

Осложнения. Основным осложнением астровирусных гастроэнтеритов является синдром дегидратации, развивающийся крайне редко. Имеются единичные сообщения об энцефалитах, связанных с астровирусом.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика астровирусной инфекции основывается на клинико-эпидемиологических данных. Ведущим в клинической картине является развитие синдрома водянистой диареи с явлениями метеоризма. Оптимальным методом этиологической диагностики являются ПЦР. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы. Исследования проводятся в 1 – 4 сутки болезни. В настоящее время разработаны коммерческие иммуноферментные тест-системы для детекции Аг астровирусов, обладающие высокой специфичностью. Морфологическая идентификации астровирусов проводится с помощью электронной микроскопии. Главным недостатком электронной микроскопии является недостаточная чувствительность исследования при низкой концентрации вирусов.

Астровирусную инфекцию следует дифференцировать с ОКИ бактериальной (холерой, эшерихиозами, иерсиниозом, сальмонеллезом, кампилобактериозом), вирусной этиологии (ротавирусной, аденовирусной, энтеровирусной), с паразитарными диареями (лямблиозом, криптоспоридиозом).

Лечение. Основой лечебных мероприятий при астровирусном гастроэнтерите является патогенетическая терапия, включающая диетотерапию, оральную регидратацию и инфузионную терапию, используются сорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель, фильтрум СТИ), пробиотики (энтерол, бифиформ, линекс, аципол, ацилакт, пробифор, бифидумбактерин форте, флорин, бактисубтил, споробактерин) и пребиотики (хилак форте), ферменты (панкреатические: панкреатин, мезим форте, креон, панцитрат и лактазу).

Прогноз благоприятный.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. В очаге проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи.

Правила выписки пациентов. Выписка пациента осуществляется после полного клинического выздоровления.

Диспансеризация. Лица, переболевшие астровирусным гастроэнтеритом, подлежат диспансерному наблюдению педиатра, семейного врача или инфекциониста в течение 1 мес.

Перечень действующих документов. СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций».

Методические указания МУК 4.2.2746-10 «Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью»

БАБЕЗИОЗ

Шифр МКБ-10. В60.0 – бабезиоз.

Определение. Бабезиоз (пироплазмоз) – острое трансмиссивное инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, интоксикацией, анемией, тяжелым прогрессирующим течением, иногда протекающее в хронической форме.

Эпидемиология. Бабезиоз является трансмиссивной паразитарной зоонозной инфекцией. У человека заболевание было впервые диагностировано в Югославии в 1957 г. В мировой литературе к настоящему времени описано около 300 случаев бабезиоза человека, большинство из которых закончилось летально. Тяжелые формы заболевания с манифестацией инфекции наблюдались у лиц с выраженными нарушениями иммунной системы (после спленэктомии, с ВИЧ-инфекцией и др.). У людей с нормальной иммунной системой заболевание протекает бессимптомно, несмотря на наличие паразитемии, достигающей 1 – 2 %. Заболевание встречается в Европе (Скандинавия, Франция, Германия, Польша) и в США (Восточное побережье). В России регистрируется в европейской части, на Урале, на Дальнем Востоке. Известно более 100 видов бабезий, но лишь немногие являются патогенами для человека. Хозяином возбудителя являются мыши-полевки и другие мышевидные грызуны, собаки, кошки и крупный рогатый скот. Заболевание регистрируется в период активности клещей (весенне-летний и летне-осенний сезоны). Переносчиками бабезий, патогенных для человека, являются преимущественно клещи рода Ixodes, вида I. Ricinus, I. persulcatus. Заболевание не передается прямо от человека к человеку. Возможна передача инфекции путем гемотрансфузий от инфицированных лиц, у которых имеется бессимптомная паразитемия.

Этиология. Возбудителями бабезиоза человека являются преимущественно Вabesia microti (Северная Америка и Европа) и Babesia divergens (Европа). Это интраэритроцитарные простейшие, относящиеся к классу споровиков, семейству Babesiidae, напоминающие малярийные плазмодии. Заболевания, вызванные B. microti в Европе крайне редки. Предполагается, что европейские штаммы этого вида слабо патогенны для человека. Другие виды Babesia также могут инфицировать человека. Известны единичные случаи заражения человека возбудителем бабезиоза скота (B. bovis), собак (B.), оленя (B. odocoilei). Бабезии располагаются внутри пораженных эритроцитов по центру или по периферии. При окраске по Граму имеют вид тонких колец диаметром 2 – 3 мкм или образований грушевидной формы диаметром 4 – 5 мкм. Форма паразитов может быть кольцевидной, овальной, амебоидной, точковидной, ланцетовидной, грушевидной. Характерно образование парных грушевидных образований, соединенных тонким цитоплазматическим мостиком, угол расхождения между которыми (острый, тупой) служит систематическим признаком.

Патогенез. После присасывания клеща бабезии проникают в кровяное русло и в эритроциты. Репликация бабезий происходит в эритроцитах, которые лизируются не только под воздействием паразитов, но и под влиянием антиэритроцитарных антител. Количество зараженных эритроцитов колеблется от 1 % в начале инфекции до 50 – 70 % в случае тяжелой инфекции. Когда число пораженных эритроцитов достигает 3 – 5 %, наблюдаются клинические проявления заболевания. В период разрушения эритроцитов в кровь попадают продукты жизнедеятельности бабезий и гетерогенные протеины, что обусловливает мощную пирогенную реакцию и другие токсические проявления заболевания.

Симптомы и течение. ИП период продолжается от 3 сут. до 3 нед. (в среднем 1 – 2 нед.), иногда до нескольких месяцев. Преобладает бессимптомное и легкое течение болезни, реже отмечается тяжелая клиника с летальным исходом. При легком течении наблюдаются кратковременные гриппоподобные проявления (озноб, лихорадка, анемия, слабость). В случае тяжелого течения болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры тела до высоких цифр. Лихорадка сопровождается резкой слабостью, адинамией, головной болью, болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой. Высокая лихорадка, сопровождающаяся ознобом и профузным потоотделением, встречается практически всегда. Температурная кривая постоянного или неправильного типа. Высокая лихорадка продолжается обычно 8 – 10 сут с критическим падением до нормального уровня в терминальной стадии заболевания. С 3 – 4-го дня болезни на фоне нарастания интоксикации наблюдаются бледность кожных покровов, увеличение печени, желтуха, олигоанурия. Инфекция у детей со спленэктомией протекает тяжело и сопровождается гемолитической анемией. В последующем в клинической картине на первый план выступают симптомы острой печеночной недостаточности (ОПН). Летальный исход обусловлен уремией или присоединившимися интеркуррентными заболеваниями (пневмония, сепсис и т. п.). Острая фаза болезни может перейти в хроническую с длительным периодом перемежающейся лихорадки, с головной болью, слабостью, отсутствием аппетита, сонливостью, болью в мышцах, сухим кашлем, утомляемостью, подавленностью, снижением внимания и восприятия знаний у детей. Хроническую форму бабезиоза иногда принимают за психические заболевания (паранойю, депрессию, ипохондрию). При одновременном заражении бабезиями и другими видами возбудителей (вирусами, различными видами боррелий, эрлихий, анаплазм) развивются микст-инфекции. Наиболее часто отмечается микст-инфицирование человека бабезиями и возбудителями Лайм-боррелиоза. При этом характерно значительное усиление тяжести клинического течения таких сочетанных инфекций.

Осложнения. При тяжелом течении болезни острая гемолитическая лихорадка с температурой тела 40 – 41 °C сопровождается гемоглобинемией, гемоглобинурией, ОПН с развитием анурии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика трудна из-за редкости заболевания. Важен учет эпидемиологических данных (присасывание клещей, пребывание в эндемичной местности), выявление нарушений иммунного статуса. Диагноз подтверждается обнаружением бабезий в тонком мазке и толстой капле крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе. Ядро окрашивается в красный цвет, цитоплазма – в синий; диаметр клетки от 2 до 3 мкм. В отличие от возбудителей малярии гамонты не образуются, пигмент отсутствует. Бабезии отличаются выраженным плеоморфизмом: в одном эритроците могут находиться несколько паразитов на разных стадиях развития. Ценными диагностическими признаками являются уникальная форма паразита в виде корзинки, присутствие тетрады возбудителей (форма «мальтийского креста») в одном эритроците и наличие множественных зерен хроматина. Бабезии можно увидеть за пределами эритроцитов. Эффективным, но очень длительным методом является ксенодиагностика – перевивка исследуемой крови чувствительным лабораторным животным (спленэктомированным золотистым хомячкам). Требуется несколько недель прежде, чем у животных разовьется заболевание и бабезий можно будет выявить в мазке крови. Диагноз устанавливают серологическими методами с помощью РНИФ и ИФА. Поскольку заболевание начинается постепенно, у большинства больных при обращении за медицинской помощью титры Ат уже достигают высокого уровня. Наряду с этим корреляции между уровнем титров специфических Ат и тяжестью заболевания не отмечается. Могут наблюдаться перекрестные реакции с другими видами бабезии и малярийными плазмодиями. Описаны случаи активной инфекции при отрицательных результатах исследования мазков крови и положительных серологических реакциях. Наиболее результативным, особенно при хроническом бабезиозе, считается выявление ДНК бабезий при помощи ПЦР.

Дифференциальная диагностика проводится с малярией, сепсисом, заболеваниями крови, ВИЧ-инфекцией.

Лечение. Легкие и бессимптомные инвазии часто не требуют лечения. Основой лечения является ранняя антипаразитарная терапия. Для лечения тяжелых случаев бабезиоза эффективно применение комбинации хинина и антибиотиков: хинин – 25 мг/кг/сут (максимальная разовая доза 650 мг) и клиндамицин – 25 мг/кг/сут, оба препарата назначают 3 раза в сутки в течение 7 – 10 дней. При неэффективности этих средств назначается атоваквон в сочетании с азитромицином (азитромицин 500 – 1000 мг/сут перорально, атоваквон 750 мг п/о 2 раза в сутки). Последняя комбинация имеет более слабое действие, но может быть предпочтительнее из-за меньших побочных реакций. Так же эффективны препараты, используемые при лечении трипаносомоза. При отсутствии этиотропного лечения заболевание часто, особенно в случае инфицирования B. divergens (50 – 80 %), заканчивается летальным исходом. Патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации и предупреждения осложнений. При развитии выраженного гемолиза может возникнуть необходимость в переливании крови. При молниеносной инфекции целесообразно обменное переливание крови. Симптоматическая терапия заключается в назначении жаропонижающих средств. При выборе препаратов для лечения сочетанных инфекций необходимо учитывать тяжесть клинического течения и набор возбудителей.

Прогноз зависит от вида возбудителя, обусловившего развитие заболевание. Имеются сведения о редких смертельных исходах заболевания у пациентов со спленэктомией от инвазии B. microti, но инфицирование таких пациентов другими видами Babesia в Европе также приводило иногда к смертельным исходам. Бабезиоз, вызванный B. divergens, отличается тяжелым течением. Клиническая картина включает острую лихорадку, боли в животе, сильные головные и мышечные боли, гемоглобинурию, желтуху. Известно, что без лечения заражение B. divergens неминуемо ведет к гибели пациента. Но и при интенсивном специфическом лечении смертность близка к 50 %.

Профилактика и мероприятия в очаге. Вакцинопрофилактика бабезиоза человека не разработана. Основной метод профилактики – избегать присасывания клещей в природных очагах (защитная одежда, репелленты, регулярные и тщательные осмотры всего тела). Обнаруженных клещей как можно быстрее извлекают из кожи.

Правила выписки пациентов. Критериями выздоровления при бабезиозе у детей являются отсутствие клинических проявлений заболевания, нормализация гематологических показателей, отсутствие паразитемии.

Диспансеризация. Дети, переболевшие бабезиозом, находятся под динамическим диспансерным наблюдением в течение 1 года. Объем мероприятий определяется характером остаточных явлений, а также осложнениями в остром периоде заболевания. Во время диспансерного наблюдения проводятся исследования 1 раз в 3 мес. для исключения хронического бабезиоза. В случае возникновения заболевания, сопровождающегося лихорадкой, исследование проводится внепланово.

Перечень действующих документов. СП 2.4.4.2605-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы детских туристических лагерей палаточного типа в период летних каникул».

СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого энцефалита».

БАЙЛИСАСКАР

Шифр МКБ-10. В83.0 – висцеральная форма заболеваний, вызываемая миграцией личинок гельминтов (висцеральная larva migrans).

Определение. Инвазия, вызванная Baylisascar procionis – зоонозный тканевой гельминтоз с геооральным механизмом инфицирования, вызываемый миграцией личинок нематоды Baylisascar procionis, паразитирующей у енотов, и характеризующийся полиорганным поражением, развитием менингоэнцефалита и т. д. (т. е., синдрома висцеральной larva migrans).

Эпидемиология. Байлисаскар-гельминтоз широко распространен у енотов в Северной Америке и странах Карибского бассейна, инвазированность енотов также описана в Европе и Японии. Пораженность енотов Baylisascar procionis на американском континенте колеблется от 3 до 80 %. В РФ данных о распространении инвазии Baylisascar procionis у енотов не имеется.

Основным и окончательным хозяином Baylisascar procionis являются еноты, у которых паразит обитает в тонкой кишке, инвазия обычно протекает бессимптомно. Промежуточными хозяевами Baylisascar procionis являются более 90 видов млекопитающих и птиц (мыши, крысы, шиншиллы, морские свинки, кролики, куры и т. д.), у которых в тканях содержатся инкапсулированные личинки. Еноты могут заражаться, заглатывая инвазионные яйца или употребляя в пищу промежуточных хозяев. Яйца Baylisascar procionis выделяются с фекалиями енота в окружающую среду, контаминируют почву и окружающие предметы, созревают в почве при благоприятных условиях в течение 2 – 4 нед. и сохраняют свою жизнеспособность от нескольких месяцев до 5 – 6 лет.

Первые сообщения о заболеваниях человека, вызывных Baylisascar procionis, появились в 70 – 80-е годы ХХ в. Большинство случае описано в США, и в осенний период. Заражение человека байлисаскар-гельминтозом происходит при употреблении контаминированных инвазивными яйцами воды и пищи (чаще овощи, фрукты, зелень), возможен контактный путь передачи. Минимальная инфицирующая доза составляет около 5000 яиц гельминта.

Группу риска составляют дети 1 – 4 лет, не владеющие гигиеническими навыками, а также охотники, лесничие, ветеринары, скорняки, таксидермисты и т. д.

У человека могут вызывать инвазию и другие представители Baylisascar spp.: нематода барсуков — Baylisascar melis и паразит скунсов — Baylisascar columnaris.

Этиология. Возбудитель байлисаскар-гельминтоза — Baylisascar procionis – относится к типу Nemathelmintes, классу Nematoda, подотряду Ascaridata,роду Baylisascar. Впервые возбудитель выделен от енотов в 1951 г. W. Stefanski и E. Zarnovski и был назван Ascaris procionis, в 1968 г. гельминт был классифицирован как Baylisascar procionis. Половозрелые особи Baylisascar procionis имеют тело желтовото-белого цвета, цилиндрической формы с заостренными концами, до 1 см в диаметре. Самец заметно меньше самки, длина его 10 – 13 см, а самки – 22 – 24 см. Половозрелая самка Baylisascar procionis откладывает в день до 800 000 яиц в сутки, а енот выделяет в окружающую среду до 45 млн яиц. Яйца овоидной формы коричневого цвета, размером 70 – 80 х 55 – 60 мкм, высоко устойчивы в окружающей среде, выдерживают воздействие большинства дезинфектантов.

Патогенез инвазии, вызванной Baylisascar procionis, сходен с патогенезом токсокароза и является одним из вариантов висцерального синдрома мигрирующей личинки. Яйца Baylisascar procionis попадают в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) через рот, в тонкой кишке человека из яиц вылупляются личинки (размер 1,5 – 2 мм), которые, проникая через слизистую оболочку кишечника, попадают в кровоток, заносятся в печень и правую половину сердца. Попав в легочную артерию, личинки (larva migrans) проникают из легочных капилляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся артериальной кровью по органам и тканям, вызывая тяжелые деструктивные процессы, инфильтрацию тканей эозинофилами и токсико-аллергические реакции. Эти процессы усугубляются способностью личинок Baylisascar procionis увеличиваться за время миграции, а также вырабатывать токсические метаболиты. Считают, что миграция личинок Baylisascar procionis приводит к развитию более выраженной клинической картины, чем миграция личинок Тохосага canis, так как личинки Baylisascar procionis значительно крупнее.

Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода неизвестна. В опытах на мышах установлено, что минимальный инкубационный период может составлять 2 – 3 сут. Клиническая картина инвазии, вызванной Baylisascar procionis, разнообразна и зависит от интенсивности заражения, локализации личинок в организме и выраженности иммунного ответа организма человека. В зависимости от преобладающих симптомов традиционно принято выделять висцеральную, офтальмологическую и неврологическую форму байлисаскар-гельминтоза. Считают, что большинство случаев инфицирования Baylisascar procionis протекает бессимптомно или в субклинической форме и не распознается.

Наиболее частой является висцеральная форма байлисаскар-гельминтоза, которая проявляется лихорадкой, симптомами интоксикации, полиморфной, часто зудящей экзантемой, нередко на первый план выступает поражение ЖКТ: боли в животе, рвоты, метеоризм, диарейный синдром, гепатомегалия, паренхиматозный гепатит, спленомегалия. Часто развивается поражение ВДП и легких и проявляются в виде бронхита (длительный малопродуктивный кашель), обструктивного бронхита с приступами удушья и развитием ОДН, формируются эозинофильные инфильтраты в легочной ткани.

Считают, что 5 – 7 % мигрирующих личинок Baylisascar procionis достигают головного мозга. Нервная форма характеризуется развитием менингоэнцефалита: формируются гемипарезы или параличи, судороги, очаговая симптоматика, эпилептиформные припадки, летаргия, атаксия и т. д. Описана фульминантная неврологическая форма, которая обычно заканчивается летальным исходом.

Поражение глаз обычно протекает по типу ретинита и нередко сочетается с неврологической формой.

В клиническом анализе крови выявляют эозинофилию, в церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) при поражении ЦНС обнаруживают эозинофильный цитоз.

Осложнения. К осложнениям инвазии, вызванной Baylisascar procionis, относятся: дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, парезы, параличи, потеря зрения и т. д.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика инвазии, вызванной Baylisascar procionis, сложна и основывается на клинико-лабораторных и эпидемиологических данных (контакт с землей, геофагия, присутствие енота и т. д.). Наличие характерной симптоматики для паразитозов: рецидивирующий бронхооструктивный синдром, экзантема, крапивница, эозинофилия, быстро прогрессирующий менингоэнцалит позволяют заподозрить картину висцеральной larva migrans.

Так как, человек является для Baylisascar procionis биологическим тупиком (паразит не достигает в организме человека половозрелой стадии), обнаружить взрослые особи или их яйца в фекалиях невозможно. Доступным неинвазивным методом диагностики инвазии, вызванной Baylisascar procionis, могло бы быть обнаружение в крови Ат против экскреторно-секреторных Аг личинок в ИФА, такие тест системы разработаны за рубежом, также использовался метод непрямой иммунофлюоресценции для обнаружения специфических Ат к Аг личинок Baylisascar procionis.

Диагноз подтверждается обнаружением при биопсии мигрирующих личинок гельминта в различных органах (головной мозг, сердце).

Методами, подтверждающими поражение ЦНС, являются исследование ЦСЖ и лучевая диагностика: в ЦСЖ можно обнаружить эозинофилию, а КТ и МРТ головного мозга выявляют перивентрикулярное накопление контраста признаки поражения белого вещества мозга.

Дифференциальный диагноз инвазии, вызванной Baylisascar procionis, следует проводить, прежде всего, с токсокарозом, ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомозы, описторхоз и др.), а также многочисленными заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, лимфогранулематоз, онкологические заболевания, эозинофильной гранулемой, эозинофильным васкулитом), менингоэнцефалитами различной этиологии. Кроме этого, приходится исключать туберкулез, псевдотуберкулез, иерсиниоз, листериоз, системный васкулит. Поражение глаз при инвазии Baylisascar procionis в первую очередь дифференцируют с глазным токсокарозом, инородным телом глаза, ретинобластомой, а также исключают воспалительные заболевания органа зрения.

Лечение. Терапия инвазии Baylisascar procionis разработана до настоящего времени недостаточно. Этиотропная терапия обязательна. Препаратом выбора является альбендазол, кроме этого используют мебендазол, тиабендазол, левамизол, пирантел. Некоторые авторы считают целесообразным сочетание двух антигельминтных средств. При поражении ЦНС этиотропную терапию сочетают с назначением ГКС (дексаметазона).

Установлено, что назначение адекватной этиопатогенетической терапии не влияет на исходы уже развившихся неврологических проявлений болезни, в то же время назначение антигельминтных препаратов в первые три дня от начала инвазии предупреждает или обрывает поражение ЦНС.

При поражении органа зрения используют лазерную фотокоагуляцию, которая предупреждает прогрессирование поражения сетчатки глаза.

Прогноз для жизни при инвазии, вызванной Baylisascar procionis, при своевременно начатом этиотропном лечении, как правило, благоприятный. Однако поздно начатая терапия и массивное поражение жизненно важных органов (ЦНС) может привести к летальному исходу.

Профилактика и мероприятия в очаге. Санитарно-просветительная работа среди населения. Необходимо установить распространена ли инвазия Baylisascar procionis у енотов в России и странах СНГ. Одной из актуальных задач является паразитологические исследования почвы и других объектов, как факторов передачи яиц Baylisascar procionis.

Правила выписки пациентов. Не разработаны.

Диспансеризация. Принципы диспансеризации не разработаны.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме.

СП «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.1328-03».

СП «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03».

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Определение. Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) – заболевания бактериальной природы, характеризующиеся развитием воспалительного процесса в мозговых оболочках.

Эпидемиология. Источником заражения является больной или носитель патогенного микроорганизма. В случае наличия первичного экстрацеребрального очага инфекции, возможно развитие БГМ при генерализации процесса. Основное число заболевших приходится на детей первых 5 лет жизни (более 50 % из них – до 2 лет). Четкой сезонности заболевания не прослеживается, некоторая тенденция к нарастанию заболевания отмечается в зимнее-весенний период.

Этиология БГМ варьирует в разные возрастные периоды. В период новорожденности и у детей первых 3 мес. жизни основными возбудителями являются стрептококки группы В, стафилококки, эшерихии, клебсиеллы, энтеробактер, синегнойная палочка, листерии. У детей в возрасте от 3 мес. до 5 лет наиболее часто менингиты вызывают менингококки, пневмококки и гемофильная палочка «b» типа (в странах, где не проводится плановая иммунизация от гемофильной инфекции). Старше 5 лет и у взрослых подавляющее число менингитов обусловлено менингококками и пневмококками. При вторичных менингитах наиболее часто встречаются пневмококки, стафилококки, эшерихии, синегнойная палочка.

Патогенез. По механизму возникновения менингиты подразделяются на первичные и вторичные. Первичные менингиты развиваются у исходно здоровых детей, вторичные возникают вследствие развития гнойного процесса в организме (синуситы, отиты, мастоидиты), вследствие открытой травмы черепа, сопровождающейся ликвореей, при осложненном течении нейрохирургических операций. В большинстве случаев первичных БГМ входными воротами инфекции являются носоглотка и бронхи, где возможно носительство бактерий, их размножение и колонизация. Заболевание часто развивается на фоне дентации, после перенесенной вирусной инфекции. Вследствие гематогенной диссеминации, сегментарно-васкулярным либо контактным путями микроорганизмы попадают в полость черепа, где развивается гнойное воспаление в мягких мозговых оболочках. Воспалительный процесс затрагивает не только мозговые оболочки, но и сосуды, реже может вовлекаться мозговое вещество (менингоэнцефалит). Бактериальные экзо и эндотоксины играют большую роль в патогенезе заболевания, вызывая ответную нейроиммунную реакцию организма, реализуемую через систему цитокинов и нейрогормонов. Факторами, предраспологающими к заболеванию, являются недоношенность, перинатальные поражения нервной системы, предшествующие травмы черепа, вакцинация, инфекции у матери. В развитии рецидивирующих форм менингита имеет значение врожденное или посттравматическое образование фистульного хода между оболочками и придаточными пазухами носа. Клиника менингита определяется также степенью внутричерепной гипертензии (ВЧГ), отека головного мозга (ОГМ), обуславливающих тяжесть течения и исход заболевания.

Симптомы и течение. Клиника заболевания во многом определяется возрастом больного. Чем младше пациент, тем менее специфичны проявления болезни. «Классическую» картину менингита чаще можно наблюдать у детей старше 6 мес. жизни и у взрослых. Заболевание развивается остро или подостро с ухудшения общего состояния, появления вялости, сонливости, повторной рвоты и интенсивной головной боли на фоне лихорадки 39 – 40 °C, плохо поддающейся действию антипиретиков. Признаками ВЧГ у детей раннего возраста могут быть двигательное беспокойство, выбухание большого родничка, пронзительный монотонный крик. Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа наблюдаются у большинства детей старше года. Более, чем у половины детей наблюдается общемозговая симптоматика – нарушения сознания, в 10 – 25 % случаев очаговая неврологическая симптоматика. У новорожденных гнойный менингит возникает на фоне генерализации инфекции и проявляется токсикозом, судорогами, комой. У детей грудного возраста отмечается общее беспокойство, немотивированный крик, тремор ручек, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади, выбухание и напряжение большого родничка. Типичные менингеальные симптомы у детей данных возрастных групп не определяются или появляются на 2 – 3-й день. Нередко, в первые 48 ч, развиваются генерализованные клонико-тонические судороги или фокальные эпилептические приступы. У детей более старшего возраста заболевание начинается с приступов распирающего характера интенсивной головной боли, преимущественно в лобной области, повторной рвоты. Менингеальные симптомы резко выражены. Нарушения сознания проявляются психомоторным возбуждением, делирием, угнетением сознания различной степени. На 2 – 4-й день, особенно при запоздалом лечении, могут выявляться очаговые неврологические симптомы: нарушения со стороны черепных нервов, гемипарезы, тетрапарезы, судороги, нарушения слуха.

В зависимости от этиологии существуют некоторые особенности. Начало менингококкового (вызв. Neisseria meningitidis) менингита острое, более чем в половине случаев сопровождается гемодинамическими нарушениями, вплоть до развития у 25 – 33 % больных септического шока. Для менингококкового менингита характерно наличие геморрагической сыпи (до 75 %), различной степени выраженности тромбогеморрагического синдрома. У трети больных в начале заболевания менингеальные симптомы не выражены или слабо положительные, нарастают к концу 1 – 2 сут заболевания. Помимо типичной для менингита симптоматики, в течение заболевания отмечается возникновение ранних и поздних артритов, миокардиодистрофии, миокардитов, полисерозитов. Осложненное течение менингококковых менингитов определяется, прежде всего, наличием экстрацеребральных осложнений. Развитие интракраниальных осложнений (субдуральный выпот, инфаркты, эмпиема), НСТ, судорог в острый период болезни отмечается значительно реже, чем при менингитах другой этиологии. Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность составляет 1,5 – 5 %.

При пневмококковом (вызв. Str. Pneumoniae) менингите отмечается быстрое нарастание общемозговых, менингеальных и очаговых симптомов. Практически во всех случаях заболевание осложняется развитием ОГМ. Для пневмококкового менингита характерна быстрая утрата сознания, судороги (общие и локальные), развитие судорожно-коматозного синдрома на 3 – 4-й день болезни. Менингеальные симптомы, как правило, выражены отчетливо, особенно за счет ригидности затылочных мышц уже с первых суток менингита. Течение заболевания, особенно у детей раннего возраста, тяжелое. Санация ЦСЖ часто длится более 2 – 4 нед., что обусловлено развитием панваскулита, гнойно-слипчивого процесса в мягких мозговых оболочках. Рецидивирующее течение пневмококкового менингита может быть следствием повреждения твердой мозговой оболочки после травмы, повторных отитов, врожденного менингоцелле. Прогноз серьезный, неблагоприятный при низком плеоцитозе с выраженной бактериоррахией в дебюте заболевания, длительностью судорожно-коматозного синдрома более 12 ч, появлении на 4 – 5-й день болезни позы декортикации (децеребрации). Летальный исход обусловлен некупирующимся ОГМ с дислокацией ствола мозга. В исходах пневмококковых менингитов в половине случаев остается неврологический дефицит: двигательные нарушения, проблемы психоречевого развития, НСТ, симптоматическая эпилепсия. Летальность составляет 11 – 40 %.

Гемофильный менингит (вызв. Haemophilus influenzae В типа (Hib)). Более, чем в половине случаев гемофильные менингиты развиваются подостро на фоне ОРЗ, отита; возникают в группе часто болеющих детей, на фоне стрессорных реакций, связанных с началом посещения яслей (детского сада). Большинство заболеваний приходится на возраст от 1,5 до 3 лет жизни. У 20 – 30 % больных в дебюте заболевания отмечается наличие геморрагической сыпи, не отличимой по характеру от сыпи при менингококковой инфекции, в 10 – 12 % развиваются гемодинамические нарушения, вплоть до развития септического шока. Достоверный этиологический диагноз возможен только после бактериологического обследования. Менингит часто сочетается с наличием экстракраниальных очагов Hib-инфекции (отит, буккальный целлюлит, артрит, орхит, пневмония и пр.). При гемофильных менингитах часто отмечается затяжная санация ЦСЖ, требующая повторных курсов Аб терапии. Заболевание в большинстве случаем протекает тяжело. Остаточный неврологический дефицит, нарушения в психо-эмоциональной сфере наблюдается у 35 – 40 % переболевших, в 5 – 12 % отмечается развитие НСТ. Летальность составляет 3 – 12 %.

Гнойные менингиты, возникающие у детей первых двух месяцев жизни, особенно у детей в периоде новорожденности вызываются: Staphylococci, Streptococci гр. B, Escherichia coli Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Listeria monocytogenes, Enterobacter sakazakii, Citrobacter koseri, Enterococci. Специфической для менингита симптоматики у детей данного возраста может не наблюдаться. Чаще всего менингит выявляется на фоне течения сепсиса. В ряде случаев возникает судорожный статус, миатонический синдром. В ЦСЖ высокое содержание белка (более 6 г/л). В ряде случаев наблюдается развитие пиоцефалии. При БГМ, вызванных стафилококками и Citrobacter koseri, отмечается склонность к образованию внутримозговых абсцессов.

Независимо от этиологии, большинство БГМ начинаются остро. Длительность заболевания определяется этиологическими особенностями, наличием осложнений. В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением на 2 – 4-й нед. Встречаются варианты молниеносного течения, при котором летальный исход возникает через 12 – 48 ч вследствие развития некцупируемого отека мозга с вклинение ствола. Затяжное течение менингита может происходить как вследствие ятрогенных причин (поздняя диагностика, неадекватная терапия), так и преморбидным статусом больного. Тяжесть течения и исходы зависят от осложнений острого и подострого периодов болезни. Рецидивы БГМ возникают в результате врожденных иммунных нарушений, наличие хронических очагов инфекции, при костных дефектах.

Осложнения. Наиболее частым осложнением БГМ у детей раннего возраста является субдуральный выпот (СДВ). Клинические признаки по которым можно заподозрить СДВ: 1) лихорадка, сохраняющаяся в течение 72 ч адекватной антибиотиковой (Аб) терапии или необъяснимый рецидив лихорадки после ее снижения на 3 – 5-й день от начала заболевания; 2) появление локальных судорог и гемипареза, угнетение сознания; 3) уплотнение в обрасти большого родничка при отсутствии его пульсации. Раннее выявление СДВ до клинических проявлений возможно при использовании динамического НСГ-мониторинга. При необходимости проводится КТ головного мозга. Тактика терапии при СДВ определяется динамикой его нарастания и наличием или отсутствием угрозы возникновения дислокационного синдрома. В большинстве случаев терапия консервативная, при угрозе дислокации требуется нейрохирургическое вмешательство для дренирования субдуральных пространств. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) проявляется гипонатриемией (менее 130 ммоль/л), гипоосмолярностью плазмы (менее 270 мосмоль/л), повышением относительной плотности мочи (более 1005), задержкой жидкости в организме. СНСАДГ способствует нарастанию ВЧГ, ОГМ. Нарастание ВЧГ может приводить к ОГМ с развитием дислокации, вклинению ствола образованию мозговых грыж. Признаками образования мозговых грыж являются: прогрессирующая утрата сознания; нарушение функций глазодвигательного нерва (анизокория, птоз, расходящееся косоглазие), появление симтома Гертвига – Мажанди (разностояние глазных яблок), потеря окулоцефальных реакций или фиксированное отклонение глаз, нарушение ритма и частоты дыхания (Чейн – Стокса, апноэ, гиповентиляция); поза декортикации, децеребрация; гемипарез, тетрапарез; судороги. Осложнение гнойного менингита развитием гидроцефалии характерно для новорожденных, но может встречаться в любом возрасте. Для своевременной диагностики гидроцефалии необходимо проведение динамического НСГ исследования для своевременной коррекции терапии. При возникновении окклюзионной гидроцефалии необходимо нейрохирургическое вмешательство (дренирование ликворных пространств, шунтирующие операции). Нейросенсорная тугоухость (НСТ) при БГМ может возникать с первых дней заболевания. Заподозрить НСТ можно по отсутствию безусловно-рефлекторных реакций на звук (моргательный, зрачковый рефлексы), на неадекватное поведение ребенка на фоне клинико-лабораторного улучшения в течение БГМ. Объективное доказательство развития НСТ осуществляется при проведении исследования акустических стволовых вызванных потенциалов или вызванной отоакустической эмиссии, которые могут быть использованы даже у больных, находящихся в коме.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Опорные диагностические признаки: лихорадка, плохо снижающаяся антипиретиками, упорная головная боль, повторная рвота, нарушение сознания, судороги, менингеальные симптомы. Обязательной диагностической процедурой при БГМ является цереброспинальная пункция, которую проводят при отсутствии противопоказаний как можно раньше от момента поступления больного. ЦСЖ при БГМ в подавляющем большинстве случаев мутная, в зависимости от этиологии менингита, может быть желтоватого или зеленоватого оттенков. Для БГМ характерно наличие плеоцитоза более 1000 × 10⁶/л, с преобладанием полинуклеаров. В отдельных случаях, когда ЦСП проводится в первые часы от начала заболевания, количество клеток в ЦСЖ может быть менее 1000/мкл и даже нормальным. Уровень белка, как правило, повышен (1 – 6 г/л). Характерна гипогликорахия (в норме соотношение уровня глюкозы ЦСЖ к уровню в сыворотке у детей первых 2 мес. жизни составляет ≤ 0,6, у детей старше 2 мес ≤ 0,4). Ликворное давление обычно повышено – 80 – 600 мм вод. ст. Обязательным является бактериологическое исследование ЦСЖ (посев, цитоскопия мазков), по возможности проведение экспресс-методов диагностики (РЛА, ПЦР).

Дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами (вирусными, туберкулезными, боррелиозными, грибковыми, вызванными простейшими; асептическими менингитами при системных заболеваниях, неопластических процессах, менингитами, вызванными лекарственными препаратами, в том числе внутривенными иммуноглобулинами, химиотерапией, высокими дозами антибиотиков); вирусными энцефалитами, абсцессом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, черепно-мозговой травмой.

Лечение. При подозрении на БГМ госпитализация в стационар обязательна. Все больные с нарушением сознания, признаками нарушения гемодинамики, дыхания должны госпитализироваться в ОРИТ. На дому необходимо провести санацию ВДП, осуществить подачу кислорода через маску или носовой катетер. При гипертермии – ввести «литическую» смесь. В случае предстоящей длительной транспортировки больного в стационар (более часа) необходимо обеспечить сосудистый доступ. При возникновении судорог – купирование их введением седуксена (детям 3 – 6 мес. – 0,5 мл; 7 мес. – 2 лет – 0,5 – 1 мл; старше 2 лет 1,5 – 2 мл). При стабильной гемодинамике, отсутствии признаков эксикоза возможно введение лазикса (2 – 5 мг/кг). При признаках ОГМ – дексазон 0,5 мг/кг.

Введение Аб на догоспитальном этапе показано при невозможности быстрой госпитализации больного в стационар, длительной транспортировке. Препаратами выбора являются ЦС III поколения (цефотаксим – разовая доза 50 мг/кг; суточная – 200 мг/кг); цефтриаксон 100 мг/кг/сут (в 1 – 2 введения) и левомицетина сукцинат натрия (хлорамфеникол) – разовая доза 25 мг/кг; суточная – 100 мг/кг; не более 2 г/сут. При возможности быстрой доставки больного в стационар введение Аб на догоспитальном этапе не целесообразно. Транспортировку больного при подозрении на БГМ следует осуществлять с приподнятой на 30° головой, без поворота ее в сторону для улучшения венозного оттока из мозга. При поступлении немедленно, до назначения Аб терапии, параллельно с лечебными процедурами проводится забор проб крови, мочи для бактериологического обследования. При отсутствии угрозы вклинения, развития ДВС-синдрома, стабильной гемодинамике цереброспинальную пункцию проводят до введения Аб. Пробы ЦСЖ берут на посев, экспресс-диагностику (РЛА), ПЦР, цитоскопию, определение уровня цитоза, белка, сахара, хлоридов, лактата. При невозможности проведения цереброспинальной пункции в первые часы от поступления больного в стационар, начинают эмпирическую Аб терапию, учитывая возраст ребенка, региональные особенности циркулирующих микроорганизмов. У детей первых 3 мес. жизни, учитывая частоту кишечной палочки, стрептококков и листерий назначают цефотаксим (200 – 300 мг/кг/сут в 4 введения) + ампициллин (200 – 400 мг/кг/сут в 4 введения).

Следует помнить, что использование цефтриаксона у детей первого месяца жизни противопоказано!

У больных старше 2 мес. основными возбудителями БГМ являются менингококки, пневмококки и гемофильная палочка, эмпирическая терапия для этой группы пациентов включает цефтриаксон (100 мг/кг/сут в 1 – 2 введения), либо цефотаксим 200 – 300 мг/кг/сут в 4 введения. При аллергии на беталактамы – хлорамфеникол – 100 мг/кг/сут (не более 2 г/сут). При подозрении на пневмококковый менингит, при наличии в регионе устойчивых к ЦС штаммов в качестве стартовой терапии используют сочетание ЦС III + ванкомицин (до 60 мг/кг/сут в 2 – 4 введения), либо ЦС III + рифампицин (20 мг/кг/сут в 2 введения). После выделения возбудителя терапия продолжается в соответствии с установленной чувствительностью. При выделении анаэробов или синегнойной палочки могут потребоваться иные комбинации Аб препаратов цефтазидин + аминогликозиды, применение оксациллина, ванкомицина. При отсутствии выделения микроорганизма, отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии препаратами резерва является меронем (120 мг/кг/сут в 3 введения), фторхинолоны. Средняя продолжительность Аб терапии составляет: при менингококковых и гемофильных менингитах – 7 дней, пневмококковых – 10 – 14 дней, менингитах, вызванных S. agalactiae – 14 – 21 дней, аэробными Гр «-» бактериями – 21 день или 2 нед. после получения первой стерильной пробы ЦСЖ; при листериозных ≥21 день.

Патогенетическая терапия БГМ включает нормализацию внутричерепного давления, поддержание адекватной вентиляции и гемодинамики, лечение и предупреждение неврологических осложнений. Обеспечение адекватной вентиляции осуществляется при помощи санации ВДП, оксигенотерапии с применением носоглоточных катетеров, назотрахеальной интубации. При прогрессировании дыхательных расстройств, судорожно-коматозном синдроме необходим перевод на ИВЛ. Ограничение объема инфузионных растворов до 75 % физиологических потребностей в первые 24 – 72 ч от начала заболевания, для предотвращения развития СНСАДГ осуществляют только при отсутствии признаков шока. В качестве дегидратационной терапии, при отсутствии гипернатриемии, используют раствор маннитола 0,25 – 1,0 г/кг (быстрое введение, с последующим назначением фуросемида через 40 – 60 мин для предотвращения синдрома «отдачи»). Назначение ГКС обосновано только при применении их до начала Аб терапии. Дексазон в дозе 0,6 мг/кг/сут (в 4 введения) в течение 2 – 4 дней, уменьшает риск возникновения НСТ у детей, особенно при Hib-менингитах.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При ранней диагностике и терапии наступает полное выздоровление. При развитии судорожно-коматозного состояния (более 8 – 12 ч), инфарктов возможно развитие тяжелых неврологических осложнений вплоть до децеребрации. Нарушение слуха наблюдаются в зависимости от этиологии БГМ у 5 – 35 % переболевших. Летальность составляет 5 – 12 %.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика проводится с использованием конъюгированных гемофильной, пневмококковой, полисахаридной менингококковой вакцин. Наиболее эффективна вакцинация против гемофильной, пневмококковой инфекции, менингококков серогрупп A, C, Y, W-135. Химиопрофилактика рекомендована для лиц, тесно контактировавшими с больными менингококковыми и гемофильными менингитами. Для контактных с гемофильными менингитами рекомендуется прием рифампицина (рифампина) – 20 мг/кг в 1 – 2 приема, для детей 1-го месяца жизни – 10 мг/кг/сут – 4 сут. При контакте с менингококковыми менингитами – рифампицин (рифампин) – 10 мг/кг – 1 раз/ день – 2 дня (для детей 1-го месяца жизни – 5 мг/кг) либо однократно внутримышечно цефтриаксон – 125 мг для детей младше 15 лет, 250 мг – старше 15 лет; ципрофлоксацин – 500 мг однократно перорально – после 18 лет.

Карантин в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, школах-интернатах, детских санаториях, школах (классах) устанавливается сроком на 10 дней с момента изоляции больного с подтвержденным диагнозом генерализованной формы менингококковой инфекции или бактериального менингита. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы (класса) в другую. Лица, общавшиеся с больным в коллективе, семье (квартире) подвергаются медицинскому осмотру (в коллективах обязательно с участием отоляринголога). При наличии патологических изменений в носоглотке больные изолируются из коллектива, а контактные в семье (квартире) не допускаются в детские коллективы и школы до установления диагноза. Лица с подозрительными высыпаниями на коже госпитализируются для исключения менингококкцемии. В очаге проводится клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней (срок карантина). Заключительная дезинфекция не проводится.

Правила выписки пациентов. Выписка из стационара больных с БГМ проводится после клинико-лабораторного выздоровления под диспансерное наблюдение невролога по месту жительства.

Диспансеризация. Больные, перенесшие БГМ, находятся под диспансерным наблюдением невролога не менее 2 лет. Кратность осмотров зависит от состояния пациента. Непосредственно после выписки, в зависимости от исхода заболевания 1 раз в 1 – 3 мес., затем 1 раз в 6 мес.

Перечень действующих документов и рекомендаций. Приказ Минздрава РФ от 23.12.1998 г. № 375 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».

Скрипченко Н. В., Вильниц А. А., Иванова М. В. [и др.]. Менингококковая инфекция у детей: методические рекомендации / Н. В. Скрипченко, А. А. Вильниц, М. В. Иванова [и др.]. – СПб., 2006. – 88 с.

БАЛАНТИДИАЗ

Шифр МКБ-10. А07.0 – балантидиаз.

Определение. Балантидиаз – зоонозный кишечный протозооз, характеризующийся интоксикацией и язвенным поражением толстой кишки, склонный к затяжному и хроническому течению.

Эпидемиология. Источником балантидиаза являются свиньи (преимущественно поросята), для которых балантидии, обитающие в их кишечнике, малопатогенны. Балантидии также обитают в ЖКТ различных видов животных. Механизм заражения балантидиазом – фекально-оральный, реализуемый водным и пищевым путями, а также при зоонозном контакте. Заболевание чаще регистрируется в южных регионах, но спорадически повсеместно, где развито свиноводство. Обычно инвазируется сельское население, контактирующее со свиньями или использующее контаминированную цистами балантидий воду и овощи. Несмотря на то, что инвазированностъ населения балантидиями в сельских районах может быть довольно высокой, достигающей 4 – 5 %, манифестные формы балантидиаза встречаются редко, как правило, в виде спорадических случаев. Больных и носителей не следует расценивать как источники заражения, так как в организме человека цисты образуются редко и в незначительных количествах. Заражение вегетативными формами практически невозможно, так как во внешней среде они быстро погибают. Цисты паразита сохраняют жизнеспособность в свинарниках до 104 сут, в почве – до 244 сут, в растворах дезинфицирующих средств – несколько часов.

Этиология. Возбудитель — Balantidium coli – относится к простейшим Protozoa, к типу Ciliophora, классу Rimostomatea, отряду Balantidiida, семейству Balantidiidaе , роду Balantidium. Представители рода Balantidium существуют в двух формах: вегетативной и цистной. Способность этой инфузории вызывать заболевание человека доказал Н. С. Соловьев в 1901 г. Возбудитель является самым крупным среди патогенных кишечных простейших. Размеры вегетативной формы 80 – 125 мкм в длину и 45 – 90 мкм в ширину, трофозоиты имеют яйцевидную форму с ротовой щелью на переднем конце. Цитопир находится у заднего конца. Макронуклеус имеет почкообразную форму, микронуклеус находится сбоку от него, примерно в середине. Балантидии имеют две сократительные вакуоли, одну – терминальную, другую – в центре тела. Отмечается большое количество пищевых вакуолей, заполненных зернами крахмала, фрагментами фагоцитированных клеток, бактериями. Поверхность тела покрыта рядами продольно расположенных ресничек, с помощью которых осуществляется движение. Диаметр цисты составляет около 50 мкм. Считается, что у человека и свиньи паразитирует один вид балантидий.

Патогенез. Заражение человека происходит при попадании балантидий, чаще цист, в ЖКТ. Возбудитель может длительно существовать в кишечнике человека, не проявляя патогенного действия. Причины внедрения балантидий в ткани кишечника, что наблюдается лишь у небольшой части инвазированных, остаются неизученными. B. coli продуцирует протеолитический фермент – гиалуронидазу, благодаря которой возбудитель внедряется в стенку кишки, усиленно размножается, вызывая некроз тканей. При инвазии паразита туда же проникает бактериальная флора. В этих случаях вокруг трофозоитов возникает выраженная воспалительная реакция. Поражения, вызываемые балантидиями, локализуются преимущественно в слепой, сигмовидной и прямой кишках. Вначале на складках слизистой оболочки появляются участки отека и гиперемии, слизистая оболочка разрушается лишь в центре очага, затем образуются эрозии, балантидии проникают в толщу тканей, вызывая очаги кровоизлияний и некроза. После отторжения некротических масс остается полость, сообщающаяся с просветом кишки. Обычно язвы возникают вдоль складок слизистой оболочки, имеют неровные, подрытые края, неправильные очертания, дно неровное, покрытое кровянисто-гнойным налетом, величина варьирует от 1 мм до нескольких сантиметров. Может произойти прободение язв с развитием разлитого перитонита. Патологоанатомическая картина язв при балантидиазе сложно отличима от поражений, вызванных Entamoeba histolytica, но язвы более плоские. Воспалительный процесс, вызванный балантидиями в толстой кишке, и резорбция токсических веществ лежат в основе интоксикационного синдрома. Диссеминация балантидий происходит в мезентериальные узлы, печень, легкие, урогенитальный тракт.

Симптомы и течение. ИП длится 10 – 15 дней (от 5 до 30 дней). Балантидиаз может протекать в острой и хронической формах. Выделяют также латентную (носительство) и сочетанные формы балантидиаза (с амебиазом, шигеллезом и др.). По тяжести течения преобладают среднетяжелые и тяжелые формы. Острая манифестная форма балантидиаза напоминает по своим проявлениям бактериальную дизентерию. Заболевание начинается, как правило, остро: слабость, головная боль, снижение аппетита, фебрильная лихорадка. Одновременно наблюдаются признаки поражения кишечника: боли в животе, тенезмы, императивные позывы, диарея; стул от 3 – 5 до 15 – 20 раз в сутки, жидкий, с примесью крови и гноя, с гнилостным запахом. Нередко наблюдается сухой обложенный язык, спазм и болезненность толстой кишки; могут появляться признаки раздражения брюшины, иногда выявляется гепатомегалия. Больные быстро худеют, уже через неделю может развиться кахексия. При ректороманоскопии обнаруживается катарально-геморрагическое и язвенное поражение слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки. Наиболее часто скопления паразитов обнаруживаются в подслизистом слое, в краях язв или вокруг микроабсцессов. В анализе периферической крови отмечаются признаки гипохромной анемии, умеренная эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, в биохимическом анализе – гипопротеинемия и гипоальбуминемия. При отсутствии адекватной этиотропной терапии острая форма балантидиаза через 1,5 – 2 мес. переходит в хроническую. Хронический балантидиаз имеет рецидивирующее или непрерывное течение. При рецидивирующем течении наблюдается чередование обострений и ремиссий. Обострения продолжаются от 7 до 30 сут, а периоды относительного благополучия составляют от 3 до 6 мес. Симптомы интоксикации при хроническом балантидиазе выражены обычно слабо, температура тела нормальная, стул 2 – 5 раз в сутки, жидкий, со слизью, иногда с примесью крови. При физикальном исследовании отмечается метеоризм, болезненность слепой и восходящей кишки. При рецидивирующем течении обострения сменяются ремиссиями, во время которых больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. При непрерывном течении высока вероятность развития кахексии и других осложнений.

Осложнения. Перфорация кишки, разлитой перитонит, кишечное кровотечение.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика балантидиаза основывается на клинико-эпидемиологических данных. Для балантидиаза характерно острое начало, лихорадка, симптомы общей интоксикации, наиболее характерны изменения со стороны ЖКТ: схваткообразные боли в животе, тенезмы, императивные позывы, зловонный стул с примесью слизи, гноя и крови, болезненность сигмовидной кишки. Важную роль играют и данные эпиданамнеза. При ректороманоскопии обнаруживают характерное язвенное поражение слизистой толстой кишки.

Этиотропная диагностика балантидиаза включает проведение микроскопии мазков жидких фекалий (необходимо исследовать испражнения не позже 40 мин после дефекации) или биопсийного материала, полученного и пораженных участков кишки (материал берут при ректороманоскопии из-под края язвы) с целью обнаружения вегетативных форм балантидий. Просмотр производится сначала при малом (× 80), затем при большом (× 400) увеличении желательно в условиях подогрева до 37 °С. Возбудитель с испражнениями выделяется периодически, что требует проведения повторных анализов при отрицательных результатах и наличии характерной клинической симптоматики. Рекомендуется обследовать пациента многократно на протяжении 10 – 12 дней. Цисты в фекалиях человека обнаруживаются крайне редко, выявление исключительно цистных форм паразита подтверждает только наличие носительства балантидий.

Балантидиаз необходимо дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся диареей инвазивного типа (шигеллеза, гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, энтероинвазивных эшерихиозов, кампилобактериоза, амебиаза, балантидиаза), бактериальных пищевых отравлений, вызванных C. perfringens, антибиотикоассоциированных колитов , некоторых гельминтозов (трихоцефалез, кишечный шистосомоз и т. д.), необходимо исключать воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), опухоли толстой кишки.

Лечение. Больные острыми манифестными формами балантидиаза подлежат госпитализации. Этиотропная терапия включает: тетрациклин перорально взрослым 500 мг 4 раза в сутки, детям старше 8 лет – 10 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10 дней; метронидазол перорально взрослым 750 мг 3 раза в сутки (детям 30 мг/кг/сут в 3 приема) в течение 10 дней; тинидазол 2,0 г/сут в течение 10 дней, паромомицин. За рубежом используется дийодгидроксихинолин (йодохинол) перорально 650 мг 3 раза в сутки (детям 40 мг/кг/сут в 3 приема, максимальная доза 2,0 г/сут). Диетотерапия основывается на общепринятых принципах, показано проведение оральной регидратации и инфузионной терапии с целью регидратации и дезинтоксикации, назначение про- и пребиотиков (энтерол, бифиформ, аципол, дюфалак). По показаниям используются гемостатические препараты (этамзилат натрия, отвар крапивы), спазмолитики (дицетел, дюспаталин), ферментотерапия (креон, мезим форте, панкреатин), иммуномодулирующие препараты, репаративные средства. При развитии хирургических осложнений (прободение язв, аппендицит) показано немедленное хирургическое вмешательство.

Прогноз. При своевременном лечении прогноз для жизни и здоровья благоприятный, при отсутствии этиотропной терапии возможны летальные исходы (до 10 – 12 %).

Профилактика и мероприятия в очаге. Защита водоемов от загрязнения их нечистотами (фекалиями свиней). Запрещение использования воды открытых водоемов без предварительного обеззараживания. Защита продуктов от загрязнения. Соблюдение гигиенических мер при уходе за свиньями. Выявление и лечение больных балантидиазом людей. Носители балантидий не допускаются к работе в системе общественного питания. Химиопрофилактика в очагах не проводится.

Специфическая профилактика не разработана.

Правила выписки пациентов. Выписка переболевших балантидиазом из стационара разрешается только после 3 отрицательных анализов фекалий в течение 1 нед.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года. Контрольные копрологические исследования назначают с интервалом в 4 – 6 мес.

Перечень действующих документов. СП 3.4.1328-03 «Санитарная охрана территории Российской Федерации».

СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

СП 3.2.133-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

Методические указания МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

БЕШЕНСТВО

Шифр МКБ-10. А82 – бешенство.

Определение. Бешенство (син. rabies, hydrophobia, lyssa) – острая зоонозная вирусная болезнь теплокровных животных и человека, характеризующаяся прогрессирующим поражением ЦНС (энцефалитом), заканчивающаяся летальным исходом.

Этиология. Возбудитель бешенства Neuroryctes rabid относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdoviridae; имеет форму винтовочной пули, размеры от 90 – 170 до 110 – 200 нм, содержит однонитевую РНК. Вирус погибает в 2 – 3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе сулемы, при кипячении – в течение 2 мин, чувствителен к УФО, действию прямых солнечных лучей, высыханию, повторному замораживанию и оттаиванию, но устойчив к низким температурам. Известны два варианта вируса: «уличный» (или «дикий»), циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый для получения антирабических вакцин. Вакцинальные штаммы фиксированного вируса создают полноценный иммунитет к «уличному» вирусу, что свидетельствует об их антигеном единстве.

Эпидемиология. Бешенство широко распространено во всем мире. Ежегодно от бешенства умирает более 55 000 человек. Около 95 % летальных исходов происходит в Азии и Африке. В России ежегодно от этой инфекции умирают 3 – 10 человек, причем большинство из них это люди, которые после получения повреждения от животных не обращались за антирабической помощью. Основными резервуарами и источниками бешенства являются плотоядные дикие животные: лисицы, енотовидные собаки, волки, шакалы и др., а также домашние – собаки, кошки, выделяющие вирус со слюной в последние 7 – 10 дней ИП бешенства и на протяжении всего заболевания. Эпизоотические рабической инфекции рукокрылых животных (летучие мыши) имеют несравненно меньшее эпидемиологическое значение. Передача заболевания от животных к человеку происходит при бешеным животным или ослюнении им поврежденной кожи и слизистых оболочек. От человека бешенство не передается. Наиболее опасны укусы в области головы, шеи и кистей рук. Заболевание регистрируется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей. Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенние месяцы, что связано с более интенсивным контактом людей с дикими животными и бродячими собаками в этом время.

Патогенез. Из места внедрения вирус бешенства распространяется по нервным стволам (периневральным пространствам), достигая головного и спинного мозга. Репродукция возбдителя происходит в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах основания мозга и поясничной части спинного мозга. Центробежное распространение вируса из ЦНС в способствует выделению его во внешнюю среду со слюной. Результатом репродукции вируса бешенства в ЦНС являются дегенеративные изменения нейронов, , кровоизлияния, лимфоцитарные инфильтраты вокруг пораженных участков. В цитоплазме клеток пораженного мозга образуются характерные оксифильные включения – тельца Бабеша – Негри.

Симптомы и течение. ИП продолжается в среднем от 1 до 3 мес. (от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность ИП оказывает влияние локализация укуса: наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе в область лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная – при укусе в нижние конечности. Выделяют три стадии болезни: I – стадия начальная (депрессия); II – стадия возбуждения; III – стадия развития параличей.

Начальная стадия начинается с появления неприятных ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи), хотя рана уже может полностью зарубцеваться. Иногда вновь появляются местные воспалительные явления, рубец становится красным и припухает. При укусах в лицо наблюдаются обонятельные и зрительные галлюцинации. Температура тела становится субфебрильной, чаще 37,2 – 37,3 °C. Одновременно возникают первые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия, реже – повышенная раздражительность. Больной становиться замкнутым, апатичным, отказывается от еды, плохо спит, сон сопровождается устрашающими сновидениями. Начальная стадия длится 1 – 3 дня. Затем апатия и депрессия сменяются беспокойством, учащаются пульс и дыхание, возникает чувство стеснения в груди.

Стадия возбуждения характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Наиболее ярким клиническим симптомом бешенства является водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов. В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ судорог может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку. Пульс резко ускорен, появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), потоотделение. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание снижается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. В межприступный промежуток сознание обычно проясняется, больные могут правильно оценивать обстановку и разумно отвечать на вопросы. Через 2 – 3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица.

Стадия параличей связана с поражением коры большого мозга и подкорковых образований, отличается выраженным снижением двигательной и чувствительной функций. Судороги и приступы гидрофибии прекращаются. Окружающие часто ошибочно принимают период мнимого благополучия за улучшение состояния больного, но в действительности это признак близкой смерти. Температура тела повышается до 40 – 42 °C, нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12 – 20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни составляет 5 – 8 дней, редко несколько больше. Иногда заболевание начинается со стадии возбуждения или появления параличей. У детей бешенство характеризуется более коротким ИП. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения отсутствуют. Заболевание проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть наступает через сутки после начала болезни. В качестве вариантов течения выделяют бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Распознавание болезни основывается на эпидемиологических (укус или ослюнение кожи, слизистых оболочек заболевшего человека подозрительными на бешенство животными) и клинических данных (характерные признаки начального периода, сменяющиеся возбуждением, гидрофобией, аэрофобией, слюнотечением, бредом и галлюцинациями). Патоморфологическая диагностика бешенства у животных, нанесших укус, и у погибших людей основывается на обнаружении в их мозге телец Бабеша – Негри, выявлении вирусного Аг из биопрепаратов (подчелюстные слюнные железы, мозг), отпечатков роговицы, биоптатов кожи или мышц из шейной области методом ИФА. Идентификации вируса из слюны, мозга, слюнных желез, ЦСЖ проводится путем проведения биопробы (заражение интрацеребрально мышей) или методом бляшкообразования в культуре ткани. Серологическая диагностика проводится с помощью РСК, РНГА, радиоиммунного теста. Оптимальными методами прижизненной специфической диагностики бешенства у больных людей являются обнаружение Rabies virus с помощью прямой ИФА в волосяных фолликулах кожного биоптата, взятого из области шеи выше линии роста волос, обнаружение Аг вируса в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза, или обнаружение вирусной РНК в ЦСЖ, слюне или тканях с помощью RT-PCR. Работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима работы с возбудителями особо опасных инфекций.

В зависимости от стадии заболевания, формы клинического течения, полноты эпидемиологического анамнеза дифференциальный диагноз следует проводить со столбняком, бульбарной формой ботулизма и полиомиелитом, вирусным и поствакцинальным энцефалитом, истерией, отравлением стрихнином и атропином, параличом Ландри, Гийена – Барре. Для дифференциальной диагностики бешенства имеют значение результаты ЭНМГ обследования пациентов. На ранних стадиях развития параличей при бешенстве ЭНМГ-исследование выявляет преимущественное нарушение невральной проводимости в виде повышения резидуальной латентности М-ответа свыше 3 мс, повышение длительности М-ответа свыше 8 мс, снижения СПИ. На 10 – 12-й день развития невральных поражений отмечаются аксональные изменения в виде появления потенциалов денервации мышц и снижения амплитуды или отсутствия М-ответа. Наиболее выраженные ЭНМГ-изменения регистрируются в непосредственной близости от места укуса. Подобных изменений при параличах другой этиологии не выявляется.

Лечение. Этиотропного лечения не существует. Госпитализация больных осуществляется в ОРИТ, где создается максимально щадящий режим (покой, защита от шума, яркого света и движения холодного воздуха). Терапия направлена на купирование тех симптомов, которые доминируют в клинической картине. Помимо охранительного режима и помещения больного в затемненную палату применяются симптоматические средства: анальгетики, седативные, противосудорожные препараты, а при расстройстве дыхания – ИВЛ. Проводится инфузионная терапия для обеспечения питания и поддержания вводно-солевого баланса. Использование антирабического гамма-глобулина, интерферонов малоэффективно.

Прогноз всегда неблагоприятный. Смерть может быть внезапной в результате остановки сердца во время приступа возбуждения, асфиксии при судорожном приступе, или постепенной на фоне бульбарных расстройств в период параличей. Известны единичные случаи благоприятного исхода болезни у больных, получивших полный курс иммунизации антирабической вакциной и заболевших после его окончания.

Профилактика и мероприятия в очаге заключаются в осуществлении правильного регулирования численности популяции диких животных, массовой систематической их оральной иммунизации против бешенства, в отлове бродячих собак и ликвидации зараженных животных, а также в популяризации санитарных знаний среди населения об опасности рабической инфекции и о мерах по ее предотвращению. Специфическая постэкспозиционная профилактика бешенства у ранее неиммунизированных пациентов включает применение пассивной иммунизации антирабическим иммуноглобулином и активной иммунизации антирабической вакциной. При укусе бешеным или подозрительным животным пострадавшему немедленно проводится специфическая антирабическая профилактика, эффективность которой повышается при выполнении не позднее 14-го дня от момента укуса. При укусах животными для уменьшения инокуляции проводится местная обработка раны путем промывания 20 %-ным мыльным раствором, в максимально ранние сроки однократно инфильтрируют область раны антирабическим иммуноглобулином в дозе 20 МЕ/кг, причем основную дозу вводят вокруг раны, а оставшуюся дозу – внутримышечно. Края раны обрабатывают настойкой йода, а также вводят противостолбнячный анатоксин и антибиотики (пенициллин, ампициллин и др.). Реже используют с целью пассивной иммунизации антирабический лошадиный гаммаглобулин в дозе 40 МЕ/кг массы тела по методу Безредка. Для активной иммунизации применяют человеческую диплоидную клеточную вакцину, инактивированную β-пропиолактоном (HDCV), другие инактивированные вакцины (RVA, PCEC, PVRV). Вакцину HDCV или другие типы вакцин в дозе 1 мл вводят в дельтовидную мышцу в 1-й (0), 3-й, 7-й, 14-й, 28-й дни (схема 0 – 3 – 7 – 14 – 28). Продолжительность курса устанавливается индивидуально, в зависимости от локализации, характера и давности укуса. Вакцину и иммуноглобулин вводят в различные участки тела и разными шприцами. После вакцинации значимые титры Ат появляются через 2 нед., достигая максимума через 30 дней. Если животное известно и в момент укуса не имело признаков бешенства, за ним наблюдают в течение 10 дней. При отсутствии признаков болезни вакцинацию прекращают. Лицам, получавшим ранее предэкспозиционную вакцинопрофилактику бешенства, с целью специфической постэкспозиционной профилактики используют только вакцину, которую вводят по 1 мл в дельтовидную мышцу в 1-й и 3-й дни. Правильно проведенная постэкспозиционная профилактика предупреждает возникновение бешенства в 96 – 99 % случаев. Поствакцинальный иммунитет сохраняется примерно в течение года.

Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация против бешенства применяется в отдельных группах населения с высоким риском инфицирования (охотники, звероводы, собаколовы и др.). Вакцины (HDCV, RVA, PCEVC) вводятся по 1 мл в дельтовидную мышцу или (HDCV) по 0,1 мл в/к в 1-й, 7-й, 21-й и 28-й дни. Регистрация случая бешенства осуществляется в течение 12 ч. В очаге бешенства проводится уничтожение больных животных, дезинфекция очага и объявляется карантин на 6 мес. На 10-дневный карантин для наблюдения и решения вопроса о необходимости пассивной и активной иммунизации против бешенства заключаются все собаки, кошки, соприкасавшиеся с больным животным, и животные без признаков бешенства, покусавшие людей. По показаниям проводится вакцинация и ревакцинация всех оставшихся собак и кошек.

Перечень действующих документов. Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.04.2005 г. № 15 «Об усилении мероприятий по предупреждению распространения бешенства в Российской Федерации».

БЛАСТОЦИСТОЗ

Шифр МКБ-10. A07.8 – другие уточненные кишечные болезни.

Определение. Инфекция, вызванная Blastocystis hominis, – протозооз ЖКТ с фекально-оральным механизмом передачи, проявляющийся диарейными заболеваниями или протекающий бессимптомно.

Эпидемиология. Данный паразитоз длительное время не привлекал внимания специалистов, однако в последние годы было убедительно показано участие данных простейших в развитии различных патологических состояний у человека (Stensvold [et al.], 2009). Хотя многие исследователи по-прежнему относят данного паразита к условно-патогенным микроорганизмам. Бластоцисты широко распространены во всем мире, особенно в странах с жарким климатом, где ими инвазировано до 40 % населения. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, реализуемый преимущественно водным и контактно-бытовыми путями, реже пищевым.

Этиология. Возбудитель бластоцистоза — Blastocystis hominis – полиморфный паразит кишечника человека и животных (приматов, грызунов, птиц, рептилий, амфибий и даже некоторых насекомых). У человека существует, вероятно, более чем один вид бластоцист. Blastocystis hominis долгое время относили к непатогенным дрожжевым грибам, сегодня считают этот микроорганизм простейшим, способным поражать кишечник при определенных условиях. По своему таксономическому положению этот микроорганизм относится к подцарству Protozoa, типу Rhizopoda (саркодовые), классу Lobosea, отряду Blastocystida,семейству Blastocystidae. Форма бластоцист овальная, реже амебоидная. Размеры варьируют от 2 до 50 мкм. Выделяют амебоидные, вакуолярные, гранулярные формы бластоцист. Среди бластоцист обнаруживаются тонкостенные и толстостенные вакуолярные формы. Предполагают, что тонкостенные формы активно размножаются в кишечнике, а толстостенные, находясь в окружающей среде.

В пользу того, что В. hominis являются простейшими, свидетельствуют отсутствие клеточной стенки, способность к образованию псевдоподий и поглощению мелких частиц, размножение путем бинарного деления или споруляции, а также наличие четко очерченной гладкой и шероховатой эндоплазматической сети, окруженного мембраной центрального тела, а также митохондрий и пластинчатого комплекса, имеющих определенное сходство с таковыми у простейших. Этот микроорганизм является строгим анаэробом, требующим для своего роста наличия бактерий; культивируется при нейтральных значениях рН и температуре 37 °C. В. hominis устойчивы к высоким концентрациям амфотерицина В.

Бластоцисты хорошо культивируются на специальных питательных средах, но культуральные формы отличаются от кишечных.

Патогенез. Доказательства патогенности В. hominis основываются на экспериментально вызванной диарее, у морских свинок, обнаружении их при диарее у нечеловекообразных приматов, а также на немногих описанных случаях диарейных заболеваний людей.

Патогенез инфекции, вызванной Blastocystis hominis, практически не изучен. В экспериментальных работах на мышах установлено, что бластоцисты выделяют сильный хемоаттрактант для клеток воспаления. Гистологическая картина у мышей была представлена интенсивной воспалительной инфильтрацией тканей толстой кишки, отеком собственной пластинки слущиванием эпителия слизистой.

Доказано, что многие простейшие не синтезируют ряд необходимых для своей жизнедеятельности веществ (ферментов) и этот недостаток они компенсируют тем, что получают их от грамположительной флоры (энтерококки, стрепто- и стафилококки) и грибов (плесневые грибы и грибы рода Candida). При этом продукты жизнедеятельности простейших не только способствуют развитию синдрома эндогенной интоксикации, но и нарушают микробиоценоз кишечника, что в итоге приводит к активации условно-патогенной микрофлоры. Следовательно, находясь в кишечнике, бластоцисты участвуют в формировании микробиоценоза данного биотопа. Нарушая баланс микроорганизмов, данные простейшие способствуют более полной реализации патогенного потенциала транзиторной микробиоты, особенно при образовании ими протозойно-бактериальных ассоциаций.

Симптомы и течение. Длительность ИП не установлена. Инвазия Blastocystis hominis поражает чаще всего детей и лиц с иммунодефицитами, описаны случаи заболевания и у здоровых лиц. Бластоцистоз протекает или с минимальными клиническими проявлениями, или манифестно с диарейным синдромом по типу энтероколита. Начало болезни может быть острым и постепенным. Основные симптомы: диарея, потеря аппетита, метеоризм, боли в животе, тошнота, примесь слизи в стуле, возможна рвота. В последние годы появились сообщения, о более тяжелой клинической картине бластоцистной инвазии, сопровождающейся выраженными симптомами интоксикации и фебрильной лихорадкой. Острые симптомы болезни наблюдаются 5 – 7 дней, а затем отмечается спонтанное выздоровление. У иммуносупрессивных пациентов проявления длятся недели и месяцы, приводя к белково-энергетической недостаточности.

Осложнения. Основное осложнение бластоцистоза – дисбактериоз кишечника, может развиться синдром дегидратации.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать инфекцию, вызванную В. hominis, на основании только клинической картины (поражение ЖКТ) не возможно.

В. hominis рассматривается как причина диарейного заболевания только при отсутствии обнаружения других бактериальных, вирусных агентов и простейших, некоторые авторы рекомендуют также ориентироваться на количество паразитов в поле зрения (5 и более).

Для выявления В. hominis проводят рутинное паразитологическое исследование фекалий с использованием методов обогащения и окрашивания препаратов раствором Люголя. Бластоцисты также можно обнаружить методом фазово-контрастной микроскопии. Был разработан метод непрямой иммунофлюоресценции для выявления В. hominis, но он не нашел широкого применения.

Манифестные формы инфекции, вызванной В. hominis, следует дифференцировать с ОКИ бактериальной или вирусной этиологии (эшерихиозы, иерсиниоз, сальмонеллез, вирусные диареи), с хронической патологией ЖКТ (синдром мальабсорбции), гастроинтестинальной аллергией, с инфицированием другими паразитами (криптоспоридиями, лямблиями, изоспорами, циклоспорами и т. д.).

Лечение. Терапия бластоцистной инвазии строится по патогенетическому принципу. Диетотерапия основывается на общепринятых принципах, показано проведение оральной регидратации и инфузионной терапии, используются сорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель, фильтрум СТИ), пробиотики (энтерол, бифиформ, линекс, аципол, ацилакт, пробифор, бифидумбактерин форте, флорин).

Этиотропная терапия показана пациентам с отягощенным преморбидным фоном (иммунодефициты), при массивной инвазии, сопровождающейся стойкими клиническими проявлениями. Стартовым этиотропным препаратом является метронидазол перорально 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 5 – 7 дней (взрослым 500 мг 4 раза в сутки) или макмирор 20 мг/кг/сут 7 дней (взрослым 400 мг 3 раза в сутки).

Так как, описана резистентность бластоцист к метронидозолу, альтернативным препаратом является ко-тримоксазол. За рубежом имеется опыт использования дийодгидроксихинолина 30 – 40 мг/кг/сут в 3 приема (дети); максимальная доза 1,95 г/сут.

Прогноз для жизни и здоровья при инфекции, обусловленной В. hominis, у иммунокомпетентных лиц благоприятный; у лиц с иммунодефицитами – серьезный.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика инфекции, обусловленной В. hominis, проводится по общим правилам борьбы с инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи. Меры борьбы, в первую очередь, направлены на улучшение качества питьевой воды, усиление мероприятий по охране внешней среды от загрязнения фекальными массами, также должно проводиться санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Специфическая профилактика не разработана.

Правила выписки пациентов. Не разработаны.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение у иммунокомпетентных лиц не проводится.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме.

СП «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.1328-03».

СП «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03».

СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций».

СП 3.2.133-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

Методические указания МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ

Шифр МКБ-10. М30.3 – слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки).

Определение. Болезнь Кавасаки (синдром Кавасаки, острый детский лихорадочный кожно-слизисто-лимфатический синдром, mucocutaneolis lymph node syndrome) – остро протекающее системное заболевание неизвестной этиологии, с преимущественным поражением мелких, средних, в том числе коронарных артерий, в виде деструктивно-пролиферативного васкулита, характеризующееся лихорадкой, конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки полости рта и зева, экзантемой и увеличением шейных лимфатических узлов.

Эпидемиология. Болезнь Кавасаки впервые описана педиатром T. Kawasaki в 1967 г. В настоящее время болезнь Кавасаки диагностируется в 48 странах мира: Японии, Корее, США, Канаде, Германии, Финляндии, Франции, Великобритании, Новой Зеландии, Австралии, Тайване, Швеции, Нидерландах, странах Центральной и Южной Америки. В России первый случай заболевания наблюдался в 1980 г., описан в 1982 г., в настоящее время основная масса случаев болезни Кавасаки регистрируются в Иркутске и Москве. Заболеваемость болезнью Кавасаки у детей в возрасте до 5 лет в Японии составляет 112 на 100 тыс. детского населения; в США этот показатель достигает 17 – 18 на 100 тыс. детского населения, причем наиболее часто болеют азиаты (32,5 на 100 тыс. детского населения), на втором месте лица негроидной расы – 16,9 на 100 тыс. детского населения, далее – латиноамериканцы – 11,1 на 100 тыс. детского населения, и реже всего заболевание встречается у представителей белой расы (9,1 на 100 тыс. детского населения). По данным Л. В. Брегель (Иркутск), расчетная частота встречаемости болезни Кавасаки в РФ 4,4 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, большинство случаев встречаются у детей в возрасте 2 лет (80 – 90 %). Болезнь Кавасаки регистрируется в течение всего года, отмечается зимне-весенняя сезонность, основные подъемы приходятся на январь и июнь – июль. В настоящее время нет убедительных данных о том, что болезнь Кавасаки передается от человека к человеку. В Японии от 1,5 до 2 % описанных случаев наблюдались у двух сиблингов, и у 50 % из них заболевание началось последовательно (у второго – в течение 7 дней после начала заболевания у первого), в то же время описано несколько вспышек заболевания, преимущественно в Азии. У детей, имеющих братьев и сестер с болезнью Кавасаки риск заболевания повышается в 10 раз, а при наличии в анамнезе у родителей болезни Кавасаки – риск заболеть повышается в 2 раза. В Японии частота рецидивов болезни достигает 3 %.

Этиология. Несмотря на интенсивные исследования, этиология болезни Кавасаки остается неизвестной. В пользу инфекционного генеза болезни свидетельствуют: эпидемические вспышки заболевания, сезонность, случаи заболеваний у сиблингов, географические особенности распространения заболевания, способность самопроизвольного выздоровления, редкое развитие рецидивов, наличие лихорадки, экзантемы, энантемы, конъюнктивита, лимфоаденопатии. Однако подверженность заболеванию лиц мужского пола и высокая его частота среди детей раннего возраста в Японии и лиц японского происхождения свидетельствуют против этого предположения. Существует гипотеза, что болезнь Кавасаки вызывается повсеместно распространенным инфекционным агентом, но симптомы заболевания развиваются только у генетически предрасположенных лиц, в частности у азиатов. Низкая заболеваемость у детей первых 6 мес. жизни, возможно, связана с пассивной иммунизацией антителами, полученными от матери, а взрослое население не болеет ввиду наличия иммунитета. Долгое время рассматривалась этиологическая роль следующих возбудителей: стрептококков (установлено повышение титров антистрептококковых Ат у части пациентов с болезнью Кавасаки); иерсиний (патогенные иерсинии выделялись из фекалий, обнаруживались диагностические титры Ат у отдельных больных); ВЭБ (выявлялся у значительного числа пациентов в течение 3 мес. после начала болезни), кроме этого, изучалась роль коронавирусов, ротавирусов; аденовирусов 3-го типа; вирусов простого герпеса; вирусов ECHO 11, но все эти данные не нашли своего подтверждения.

Патогенез. Гипотеза патогенеза болезни Кавасаки формулируется следующим образом: иммунная восприимчивость к болезни Кавасаки является скорее олигоклональной (антиген-зависимой), чем поликлональной (характерной для восприимчивости суперантигена), в этом процессе ведущую роль играют плазматические клетки, вырабатывающие IgA. Массивная инфильтрация ВДП плазматическими клетками при болезни Кавасаки сходна с обнаруживаемой при тяжелых вирусных инфекциях. Следовательно, можно предположить, что этиологический агент, вызывающий болезнь Кавасаки, проникает в организм через ВДП. Вырабатываемые при этом ферменты, в том числе металлопротеиназы, способны нарушать целостность стенки артерий. Важную роль в развитии васкулита, вероятно, играют фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), фактор активации и хемотаксиса моноцитов (MCAF, MCP-1). В острую фазу болезни Кавасаки происходит активация Т-клеток с продукцией провоспалительных цитокинов, в первую очередь ФНО-a. Локальная продукция ФНО-a в эндотелии ведет к деструкции экстрацеллюлярного матрикса и индукции выработки металлопротеиназы 9 (ММП 9), запускающей деградацию эластина, что является признаком формирования аневризмы. Гистологические находки при болезни Кавасаки характеризуются панваскулитом с некрозом эндотелия и диффузной мононуклеарной инфильтрацией в стенках мелких и средних артерий.

Выделены патоморфологические стадии заболевания (Oshio G., 1985): стадия 1 (0 – 12-й день) – острый васкулит микрососудов и артерий малого калибра, а также острая периваскулярная реакция и эндартериит крупных артерий, указанные изменения выражена в венечных артериях; стадия 2 (12 – 25-й день) – панваскулит и формированием аневризм в коронарных артериях с исходом в тромбоз и локальную обструкцию; стадия 3 (26 – 40-й день) – появляются грануляции в стенках и периваскулярном ложе артерий среднего калибра, особенно в коронарных, в то же время происходит регресс воспаления в микрососудах и мелких артериях; стадия 4 (с 40 дня и далее) – рубцевание и утолщение интимы, кальцификация, формирование тромбов, реканализация первично тромбированных крупных артерий. Артериит особенно резко выражен и часто наблюдается в коронарном русле и подвздошных артериях, однако большинство ветвей аорты (мезентериальные, почечные, подключичные, сонные, печеночная) также могут быть вовлечены в патологический процесс. Формирование аневризм в главных коронарных артериях является наиболее характерным признаком заболевания: обычно у 20 – 25 % больных без леченияиу4%присвоевременной терапии развиваются коронарные повреждения; аневризмы периферических артерий обычно сопутствуют коронарным аневризмам. Наблюдаются интерстициальный миокардит, перикардит, воспаление синусового узла и атриовентрикулярной проводящей системы, вальвулит. Существует предположение, что васкулит при болезни Кавасаки предрасполагает к преждевременному развитию атеросклероза.

Симптомы и течение. Болезнь Кавасаки относят к лихорадочным заболеваниям. ИП неизвестен. Течение болезни Кавасаки может быть разделено на стадии: острая фебрильная (1 – 11-й день), подострая (11 – 21-й день), выздоровление (21 – 60-й день) и хроническая, которую выделяют только у больных с сердечными осложнениями.

Диагностические клинические критерии болезни Кавасаки: лихорадка 5 дней и более; и присутствие как минимум 4 из 5 симптомов: двусторонняя инъецированность сосудов конъюнктивы без образования экссудата, патологические изменения слизистых оболочек губ и полости рта (эритема, трещины губ, «клубничный язык», распространенная инъецированность слизистых оболочек полости рта и глотки); симптомы со стороны конечностей: в острую фазу эритема ладоней, подошв, отек кистей и стоп, а в подострую фазу – околоногтевое шелушение пальцев рук и ног; полиморфная эритема и экзантема; шейная лимфоаденопатия (увеличен хотя бы один лимфоузел более 1,5 см в диаметре), обычно односторонняя. Для лихорадки характерно ремитирующее течение с высокими пиками и резистентностью к антимикробной терапии, температура повышается до 39 – 40 °С, ее длительность составляет 1 – 2 нед., но может затягиваться и до 3 – 4 нед. При условии адекватной терапии лихорадка купируется в течение 2 сут. Продолжительная лихорадка является фактором риска развития поражений коронарных артерий.

Выше перечисленные клинические признаки болезни Кавасаки не проявляются в одно и то же время, и требуется внимательное наблюдение за пациентом в течение нескольких суток, чтобы иметь возможность поставить правильный диагноз. Двустронняя инъецированность сосудов конъюнктивы глазных яблок и век выявляется более чем у 90 % больных, ее можно выявить сразу после начала лихорадки. Инъецированность обычно не сопровождается гнойным отделяемым, безболезненна, отмечается светобоязнь. При исследовании на щелевой лампе можно выявить легкий иридоциклит или передний увеит. Изменения слизистых оболочек губ и полости рта являются ярко выраженными (эритема, трещины губ, кровотечения из трещин, «клубничный язык» с выступающими сосочками, распространенная инъецированность слизистых оболочек полости рта и глотки) и сохраняются в течение 7 – 14 дней. Экзантема обычно появляется на 5-й день от начала лихорадки, наиболее часто встречается диффузная макулопапулезная эритема. Возможно появление скарлатиноподобной сыпи, уртикарных элементов, различных типов эритемы. Высыпания обычно располагаются на туловище и конечностях со сгущением в области промежности, где рано начинается шелушение. Характерны симптомы со стороны конечностей: в острую фазу отмечается эритема и индурация ладоней, подошв, отек кистей и стоп, а в подострую фазу – околоногтевое пластинчатое шелушение пальцев рук и ног, которое может распространяться на ладони и подошвы; кроме этого через 1 – 2 мес. от начала лихорадки на ногтевых пластинках можно обнаружить глубокие поперечные бороздки (линии Бо), которые сохраняются до полной замены ногтевой пластинки. Односторонняя шейная лимфоаденопатия является также характерным признаком болезни Кавасаки, чаще увеличивается несколько лимфатических узлов до 1,5 см и более, нагноения обычно не бывает, кожа над лимфоузлом не изменена.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы является характерным признаком болезни Кавасаки, основной причиной длительного течения болезни и летальных исходов. Чаще всего возникают аневризмы коронарных артерий – в 20 – 25 % случаев без проведения адекватной терапии и только в4 % – привведении иммуноглобулинов и приеме ацетилсалициловой кислоты. Согласно классификации Американской ассоциации сердца, аневризмы разделяют на три класса: малые (внутренний диаметр менее 5 мм), средние (внутренний диаметр от 5 до 8 мм), гигантские (внутренний диаметр более 8 мм). К другим поражениям сердца при болезни Кавасаки относятся: миокардит, пролапс митрального клапана, артериит без образования аневризм, выпотной перикардит, вальвулит. Наиболее часто встречается миокардит, его степень тяжести не коррелирует с наличием или отсутствием риска развития аневризм коронарных артерий. Сократительная способность миокарда быстро восстанавливается после внутривенного введения g-глобулина. Возникновение пролапса клапанов (митрального или аортального) после купирования острой фазы болезни является следствием ишемии миокарда. Описаны случаи позднего развития вальвулитов, не связанных с ишемией.

В первую неделю лихорадки часто встречаются артриты и артралгии, вовлекается большое число суставов, но преимущественно мелких (межфаланговые и т. д.), а при развитии артритов после 10 дня болезни в процесс чаще вовлекаются крупные суставы (коленные, голеностопные). Часто (15 – 20 %) в течение первых 2 нед. болезни выявляются симптомы вовлечения в патологический процесс ЖКТ: рвота, диарея, болевой абдоминальный синдром, гепатомегалия, гипертрансфераземия, желтуха, острый некалькулезный холецистит.

Асептический менингит возникает обычно в течение первых 10 дней лихорадки в 10 – 53 % случаев. Среди неврологических проявлений могут встречаться явления церебрального васкулита и пирамидные расстройства в виде нарушений походки, которые исчезают спонтанно в течение месяца без последствий. У пациентов можно наблюдать транзиторную потерю слуха.

Изменения лабораторных показателей при болезни Кавасаки неспецифичны, однако разработаны лабораторные диагностические признаки болезни Кавасаки, к ним относятся: лейкоцитоз более 15 × 10⁹/л с нейтрофилезом и сдвигом влево, повышение уровня СРБ более 3,0 мг/дл, ускорение СОЭ более 40 мм/ч, после 7-го дня лихорадки – тромбоцитоз более 450 × 10⁶/л; нормоцитарная нормохромная анемия; гипоальбуминемия (менее 3,0 г/дл); стерильная лейкоцитурия, связанная с развитием уретрита; гипертрансфераземия, плеоцитоз с преобладанием мононуклеаров в цереброспинальной жидкости. Нормализация СОЭ и СРБ происходит к 6 – 10 недели болезни, число тромбоцитов начинает нарастать на второй неделе болезни, достигает своего максимума на 3-й нед. и приходит к норме к 7 – 8 нед. болезни.

Кроме этого, может выявляться дислипидемия со снижением уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности и повышением концентрации триглицеридов и липопротеинов низкой плотности; гипербилирубинемия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Не существует методов диагностики, специфических для болезни Кавасаки. Диагноз основывается на обнаружении у больного патогномоничных диагностических и лабораторных критериев болезни Кавасаки. К ним относятся лихорадка в течение 5 дней или более в присутствии хотя бы четырех из пяти следующих критериев:

1) двусторонний конъюнктивит;

2) один или более признаков изменений слизистых оболочек респираторного тракта, включая фарингит, сухие, красные и потрескавшиеся губы, «земляничный» язык;

3) один или более признаков со стороны кожи конечностей, включая периферический отек, десквамацию вокруг кожи ногтей, а также на ладонях и стопах, сыпь преимущественно на туловище;

4) шейный лимфаденит;

5) отсутствие другой известной болезни подтвержденной этиологии, которая вызвала бы появление этих симптомов.

Дифференциальная диагностика болезни Кавасаки проводится с широким кругом инфекционных и неинфекционных заболеваний: стрептококковой инфекцией, иерсиниозом и псевдотуберкулезом, лептоспирозом, клещевым системным боррелиозом, пятнистой лихорадкой скалистых гор и другими риккетсиозами, энтеровирусной инфекцией, корью, токсокарозом, синдромом Стивенса – Джонсона, ЮХА, узелковым периартериитом, сепсисом различной этиологии. Необходимо дифференцировать с болезнями, сопровождающимися коронаритами: синдромом Рейтера, узелковым периартериитом, гигантоклеточным артериитом, артериитом Такаясу, болезнью Бехчета, синдромом Когана, саркоидозом, сифилисом, HLA-B27 ассоциированной спондилоартропатией, атеросклерозом, сифилисом, антифосфолипидным синдромом, синдромом

Эллерса – Данлоса, синдромом Марфана, гомоцистинурией, болезнью Бюргера, фибромышечной дисплазией.

Осложнения. Кардиоваскулярные осложнения болезни Кавасаки: ишемическая болезнь сердца; инфаркт миокарда возникает в результате тромбо-эмболической окклюзии аневризмы либо стеноза коронарной артерии; дилатационная кардиомиопатия; сердечная недостаточность; аневризма левого желудочка; стойкие нарушения ритма сердца и проводимости; внезапная сердечная смерть. Болезнь Кавасаки является основной причиной возникновения приобретенных пороков сердца в Японии и США. Внесердечные осложнения: водянка желчного пузыря, острый холецистит; болезнь Пертеса; острая кишечная непроходимость; гангрена пальцев; аневризмы периферических артерий.

Лечение. Терапию болезни Кавасаки проводят в условиях стационара. Препаратами выбора являются внутривенные иммуноглобулины в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Внутривенно иммуноглобулин (g-глобулин) должен быть введен пациенту в течение 12 ч после установления диагноза в дозе 2 г/кг массы тела однократно в течение 10 – 12 ч. Для получения максимального клинического эффекта введение внутривенных иммуноглобулинов должно быть произведено не позднее 10 дня болезни, эффективность препарат после 10 дня болезни или при уже сформировавшихся аневризмах не установлена. При отсутствии эффекта от стартовой терапии иммуноглобулином, введение препарата повторяют в той же дозе через 36 – 48 ч. Ацетилсалициловая кислота оказывает противовоспалительное и противотромботическое действие, в острую фазу заболевания ее назначают в дозе 80 – 100 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема, при отсутствии лихорадки в течение 72 – 120 ч дозу ацетилсалициловой кислоты снижают до 3 – 5 мг/кг массы тела в сутки (антиагрегантный эффект) в один прием. Длительность назначения аспирина 6 – 8 нед., если не выявлен аневризм коронарных артерий, при их наличии прием аспирина продолжают длительно, в этом случае может быть использованы нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, варфарин, дипиридамол, клопидогрел. В случае тромбоза коронарных артерий лечение проводят согласно алгоритму терапии острого коронарного синдрома у взрослых (стрептокиназа, урокиназа, фактор активации тканевого плазминогена, ингибитор гликопротеинов IIb/IIIa (абциксимаб)). Эффективность ГКС при болезни Кавасаки дискутабельна. Отдельные авторы считают, что их эффективность не доказана при данном заболевании, а применение ГКС в острую фазу болезни полностью противопоказано, так как они способствуют развитию аневризм и возникновению тромбозов. Другие исследователи сообщают об их эффективности у пациентов клинически и лабораторно «не отвечающих» на повторное введение внутривенных иммуноглобулинов, и рекомендуют в этих случаях проводить пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг массы тела в течение 2 – 3 ч 1 раз в сутки в течение 2 – 3 дней. Доказана эффективность блокаторов ФНО-a (инфликсимаба) как препаратов стартовой терапии в сочетании с иммуноглобулинами, так и в виде монотерапии, имеются сообщения об эффективности блокаторов ФНО-a при резистентных к традиционной терапии формах болезни Кавасаки. Отдельные авторы рекомендуют включать в комплекс терапии трентал в дозе 10 – 15 мг/кг/сут, так как он блокирует выработку ФНО-a, курс трентала обычно составляет 1,5 мес. Хорошие клинические результаты получены при проведении плазмофереза. Значительная степень окклюзии левой главной коронарной артерии, либо более чем одной из коронарных ветвей; значительная окклюзия проксимального участка левой передней нисходящей артерии и плохой коллатеральный кровоток являются показаниями к проведению аорто-коронарного шунтирования.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Летальность при болезни Кавасаки без применения внутривенных иммуноглобулинов составляла 2 – 3 %, а при их применении летальность снизилась до 0,02 – 0,1 %. Установлено, что 2-я и 3-я нед. заболевания являются наиболее опасными ввиду самого высокого риска коронарного тромбоза, инфаркта миокарда и летального исхода.

Профилактика и мероприятия в очаге не разработаны.

Правила выписки пациентов. Пациенты могут быть выписаны из стационара не ранее 21 дня при условии проведения адекватной терапии и отсутствии осложнений. Во всех остальных случаях длительность госпитализации определяется индивидуально.

Диспансеризация. Пациенты, перенесшие болезнь Кавасаки, нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра и кардиоревматолога. Выполняют ЭКГ, эхокардиографию в динамике, при необходимости проводят холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарографию.

Перечень действующих документов. Не существует.

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ

Шифр МКБ-10. A28.1 – болезнь кошачьей царапины (лихорадка от кошачьих царапин).

Определение. Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) (доброкачественный лимфоретикулез, фелиноз) – инфекционное заболевание, передающееся от кошек и характеризующееся первичным аффектом, воспалением регионарных лимфатических узлов, гепатоспленомегалией, реже – поражением глаз и нервной системы.

Эпидемиология. Источником инфекции являются кошки (преимущественно котята), в слюне, моче, на лапах и когтях которых содержится возбудитель. Заражение происходит при прямом контакте с инфицированными животными, при повреждении ими кожного покрова (укус, царапина) или через слизистые оболочки. Описывают единичные случаи развития заболевания после контакта с другими животными (собаками, морскими свинками, обезьянами). Кошек считают пассивными переносчиками инфекции, так как у кошек микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры полости рта и животные не болеют, носительство длится до нескольких месяцев. Блохи являются переносчиками микроорганизмов между кошками. Подтверждены факты заражения человека при укусах блох, хозяевами которых были домашние кошки. Природный резервуар инфекции – птицы, грызуны и другие дикие животные. Восприимчивость к БКЦ всеобщая, но преимущественно заболевают дети и лица моложе 20 лет. Заболеваемость спорадическая, но чаще регистрируется осенью и зимой. Могут наблюдаться семейные вспышки, причем члены семьи заболевают в течение 2 – 3 нед. От человека к человеку болезнь не передается.

Этиология. Возбудитель БКЦ это аэробная грамотрицательная палочка, относящаяся к семейству Bartonellacea, роду Bartonella. Ранее возбудитель носил названия Afipia felis, Rochalimaea henselae. БКЦ наряду с рядом менее известных заболеваний человека – лихорадкой Оройя, перувианской бородавкой, траншейной (волынской) лихорадкой, бациллярным ангиоматозом, пурпурным (пелиозным) гепатитом и спленитом, хронической лимфаденопатией, бактериемическими состояниями и эндокардитом, вызываемыми другими видами бартонелл – составляют группу бартонеллеза.

Патогенез. Входными воротами является поврежденная кожа конечностей, реже головы, шеи или слизистая оболочка ВДП, конъюнктива глаз. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительная реакция с развитием первичного аффекта, откуда микроорганизмы лимфогенно попадают в регионарные лимфатические узлы. В лимфоузлах происходит размножение возбудителя с образованием токсина с развитием гиперплазии регионарного месту внедрения возбудителя лимфоузла. В центре лимфоузла развивается некроз с гигантскими клетками, расположенными по его периферии. Объединение участков некроза может приводить к образованию абсцесса. При гнойном расплавлении капсулы лимфоузла гной проникает в окружающие ткани, и пораженный лимфоузел замещается соединительной тканью. Гистологические изменения в лимфоузлах напоминают таковые при туляремии, сифилитической, грибковых и микобактериальных инфекциях. Таким образом, гистологическое исследование лимфоузлов не является решающим в диагностике. Подобные гранулемы могут быть обнаружены также в печени, костях и других органах. В одних случаях заболевание проявляется регионарной лимфаденопатией, в других, в том числе у лиц, не имевших проявлений иммунодефицита – гематогенной диссеминированной инфекцией, которая проявляется ретинитом и поражением висцеральных органов. Диссеминации возбудителя способствует его размножение в эндотелии сосудов и эритроцитах. После перенесенного заболевания образуется стойкий пожизненный иммунитет.

Симптомы и течение. ИП длится от 3 до 20 дней (чаще 7 – 14 дней), редко удлиняется до 2 месяцев. По клиническим проявлениям выделяют типичные формы, проявляющиеся в сочетании первичного аффекта и регионарного лимфаденита, и атипичные, которые включают: а) глазные формы; б) поражение ЦНС; в) поражение других внутренних органов (абдоминальная, легочная формы); г) БКЦ у ВИЧ-инфицированных. Болезнь может протекать как в острой форме, так и в хронической. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Типичное заболевание начинается, как правило, постепенно с появления первичного кожного аффекта в месте внедрения инфекции обычно спустя 3 – 10 дней и проявляется везикулярной, эритематозной и папулезной стадиями местных кожных высыпаний. На месте уже зажившей к тому времени царапины или укуса кошки появляется небольшая папула с ободком гиперемии кожи, затем она превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Первичный аффект чаще локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях. Общее состояние остается удовлетворительным. Длительность существования первичного аффекта составляет от 1 до 3 нед. Первичный аффект может располагаться в межпальцевых промежутках, кожные складках, на конъюнктиве и даже в полости рта. Кожные поражения обычно не причиняют беспокойства больному и заживают без образования рубца. Через 3 – 50 сут (чаще 15 – 30 дней) после заражения развивается региональный лимфаденит – наиболее постоянный и характерный симптом болезни. Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные лимфатические узлы. Чаще встречается увеличение одного лимфатического узла, реже – нескольких, в том числе и в других регионарных областях. Генерализованная лимфаденопатия встречается исключительно редко. Размеры увеличенных лимфатических узлов чаще в пределах от 3 до 5 см, но могут достигать 8 – 10 см. Узлы, болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. У половины больных пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием густого желтовато-зеленоватого гноя, при посеве которого на обычные питательные среды бактериальной микрофлоры выделить не удается. Длительность лимфаденопатии сотавляет от 2 нед. до 1 года (в среднем около 3 мес.). В ряде случаев появляется экзантема (краснухоподобная, папулезная, по типу узловатой эритемы), которая через 1 – 2 нед. исчезает. Повышение температуры тела до фебрильных цифр (от 38,3 до 41 °C) отмечается лишь у трети больных. Лихорадка сопровождается другими признаками общей интоксикации (общая слабость, головная боль, анорексия и др.). Продолжительность лихорадки составляет 1 – 4 нед., хотя у некоторых больных она может быть более длительной. Слабость и другие признаки интоксикации длятся в среднем 1 – 2 нед. Характерной чертой лихорадки при БКЦ является потеря массы тела больными детьми.

Типичным проявлением БКЦ является вовлечение в патологический процесс печени и селезенки. Характерна умеренная болезненность при пальпации печени. УЗИ выявляет неравномерность эхогенной структуры печени и селезенки, что соответствует формированию гранулем в этих органах. Длительность гепатоспленомегалии составляет около 2 нед., иногда более. Поражение глаз наблюдается редко (у 4 – 7 % больных). Развивается глазная форма в результате попадания на конъюнктиву слюны инфицированной кошки. Поражается, как правило, один глаз. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, на этом фоне появляется один или несколько узелков, которые могут изъязвляться. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более). Лимфатический узел часто нагнаивается, длительность лимфаденопатии достигает 3 – 4 мес. После нагноения и образования свищей остаются рубцовые изменения кожи. Иногда увеличиваются не только околоушные, но и подчелюстные лимфатические узлы. Для острого периода болезни характерна выраженная лихорадка и признаки общей интоксикации. Воспалительные изменения конъюнктивы сохраняются в течение 1 – 2 нед., а общая длительность глазогландулярной формы БКЦ колеблется от 1 до 28 нед.

Проявлениями тяжелой генерализованной формы БКЦ являются специфические энцефалиты, энцефаломиелиты и реже радикулиты, полиневриты, миелиты с параплегией (у 1 – 3 % больных). Неврологические проявления также рассматривают как специфические осложнения БКЦ. Вовлечение ЦНС в патологический процесс характеризуется острым появлением неврологической симптоматики, которая длится 1 – 6 нед. с момента появления лимфаденопатии, сопровождается лихорадкой. При неврологическом исследовании выявляют диффузные и очаговые изменения. Может быть кратковременное расстройство сознания. Описаны случаи коматозного состояния. Поражение нервной системы развивается на фоне классических клинических проявлений БКЦ. Тяжелые формы заболевания с комой могут продолжаться до нескольких недель с постепенной редукцией симптомов и восстановительным периодом до 1 – 6 мес. ЦСЖ не изменена, реже обнаруживается незначительный (< 50 клеток/мл) мононуклеарный плеоцитоз и/или повышение белка.

Осложнения включают развитие менингита, энцефалит, энцефаломиелита, радикулита, полиневрита, тромбоцитопенической пурпуры, первичной атипичной пневмонии, абсцесса селезенки, миокардита, остеомиелита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз БКЦ может быть заподозрен у больных с медленно развивающейся (в течение 2 – 3 нед.) лимфаденопатией при условии, что они контактировали с кошкой и были исцарапаны. Диагноз подтверждается в типичных случаях наличием как минимум 3 из следующих четырех критериев: 1) анамнез заболевания: контакт с кошкой и/или блохами, наличие царапин или укусов, развитие в этом месте первичных кожных или глазных изменений; 2) получение «стерильного» (без гноеродных бактерий) гноя из лимфоузла, негативные серологические тесты, исключающие ВИЧ-инфекцию, ЦМВ, ВЭБ, микобактериозы, токсоплазмоз и инвазии патогенными грибками, а также отсутствие в лимфоузле злокачественных опухолевых клеток; 3) положительная ПЦР с рибосомальными фрагментами B. Henselae, выявление специфических бактериальных телец окраской тканей биоптата серебром по методу Warthin – Starry, получение титра специфических Ат более1:64 или четырехкратное нарастание титра в динамике методом ИФА или иммунофлюоресценции; 4) обнаружение при УЗИ высокого разрешения или КТ печени или селезенки изменений, характерных для гранулем. Диагноз подтверждается микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, а также обнаружением ДНК возбудителя из биоптата больного методом ПЦР. В практическом здравоохранении трудности организации этиологической диагностики обусловлены спорадическим характером заболеваемости.

Дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и лихорадкой: кожно-бубонная форма туляремии, туберкулез лимфатических узлов, лимфогранулематоз, бактериальные лимфадениты.

Лечение. Этиотропное лечение включает проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются: азитромицин, кларитромицин, рифампин, триметоприм-сульфаметоксазол, ципрофлоксацин в обычных терапевтических дозах в течение 10 – 14 дней. При легком и среднетяжелом течении заболевания предпочтительным препаратом является азитромицин в виде 5-дневного курса. Взрослым пациентам и детям массой 50 кг и более в первый день назначается 500 мг препарата в один прием, в последующие дни – 250 мг. Детям массой до 50 кг азитромицин назначают из расчета 10 мг/кг в первый день, 5 мг/кг в последующие. При лечении пациентов с гепатоспленомегалией или генерализованными формами БКЦ рекомендуются азитромицин или комбинация рифампина с гентамицином. При лечении ретинита и поражений ЦНС при БКЦ терапией выбора является комбинация доксициклина (100 мг) с рифампином (300 мг) дважды в день, а у детей младше 9 лет – рифампин (10 мг/кг каждые 12 ч, но не более 600 мг/сут) вместе с триметопримом-сульфаметоксазолом (8 мг/кг по триметоприму в сутки в два приема). Лечение поражений глаз должно продолжаться от 4 до 6 нед. при постоянном наблюдении динамики процесса офтальмологом. При возникновении нагноения может быть проведена аспирация гноя для снижения интенсивности боли и более быстрого выздоровления. Аспирация гноя должна выполняться иглой № 18 или 19, а не рассечением. При наличии глазной гранулемы ее удаление не является обязательным.

Прогноз. Лица с локализованной формой БКЦ обычно имеют доброкачественное течение заболевания, в то время как диссеминированные формы опасны жизнеугрожающими осложнениями.

Профилактика и мероприятия в очаге. Пациент с БКЦ не требует изоляции и соблюдения предосторожностей по отношению к нему. Определенную осторожность следует соблюдать при контакте с кошками. Необходимо незамедлительно бороться с блохами, если они появляются у домашних животных. В семьях, где есть кошки, необходимо промывать любые ссадины и повреждения кожи, причиняемые животными, с мылом и щеткой. Участки кожи со следами царапин и укусов обрабатывать антисептиками (5 % раствором йода или 1 % раствором бриллиантового зеленого). Повторные случаи заболевания в семьях очень редки, поэтому рекомендации избавиться от котенка обычно не даются. Бактериемия, вызванная B. henselae, сохраняется у котят неделями и месяцами даже при назначении специфических антибактериальных препаратов. У большинства взрослых кошек развивается защитный иммунный ответ. Вакцинация, терапия кошек, а также их плановое обследование считают нерациональными.

Правила выписки пациентов. Выписка пациентов осуществляется по клиническому выздоровлению.

Диспансеризация. Диспансерному наблюдению подлежат дети, перенесшие осложненные генерализованные формы БКЦ неврологом, кардиологом, окулистом (по показаниям).

Перечень действующих документов. СП 3.1/3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней. Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

БОЛЕЗНЬ УИПЛА

Шифр МКБ-10. К90.8 – другие нарушения всасывания в кишечнике; М 14.8 – артропатия при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Определение. Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия, липофагический кишечный гранулематоз) – редкое заболевание системного характера, основным клиническим проявлением которого является прогрессирующее поражение тонкой кишки с синдромом мальабсорбции и развитием белково-калорийной недостаточности, часто возникают артриты, реже поражения других органов и систем. Считают, что данное заболевание возникает у лиц с нарушением в Т-клеточном звене иммунитета и патологией макрофагов.

Эпидемиология. Впервые заболевание описано американским патологоанатом Джорджем Уипплом в 1907 г., наблюдавшим в выраженное в сочетании с воспалением серозных оболочек. При гистологическом исследовании кишечника и лимфоузлов им были выявлены множественные отложения липидов и большое количество макрофагов, содержащих аргирофильные палочкообразные структуры. Д. Уиппл предположил, что в основе заболевания лежит нарушение метаболизма жира, поэтому оно и получило название «интестинальная липодистрофия».

Возбудитель болезни Уиппла — Tropheryma whipplei – достаточно широко распространен в окружающей среде, но источник и пути передачи не установлены. Имеются сообщения о наличии ассоциации между болезнью Уиппла и обнаружением Giardia lamblia. Поскольку G. lamblia также широко распространена в окружающей среде, полагают, что оба микроорганизма имеют одну и ту же экологическую нишу. Вследствие этого считают, что механизм передачи Tropheryma whipplei – фекально-оральный. Еще предстоит установить источник инфекции T. whipplei и пути ее передачи, эпидемиологическое значение асимптомных носителей возбудителя.

Начинается заболевание обычно в возрасте 30 – 60 лет, однако оно не исключается и в других возрастных категориях, причем встречается у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин. Распространена болезнь в основном среди представителей белой расы. Болезнь Уиппла часто ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA-B27 (до 30 %).

Этиология. В последние годы доказано, что причиной болезни Уиппла служит генерализованная бактериальная инфекция, до этого инфекционная природа этого заболевания оспаривалась. В 1949 г. было установлено, что в из лимфатических узлов и содержатся PAS-позитивные (англ. PAS — periodic acid Schiff) с включениями, похожими на продукты распада бактерий. Возбудителями болезни объявлялись многие бактерии, выделявшиеся в культуре из биоптата (коринебактерии, бруцеллоподобные микроорганизмы, L-форма стрептококка и др.) В 1991 г. R. Wilson, а затем в 1992 г. D. Realman с помощью ПЦР выделили генетический материал Tropheryma whippelii из материала инфицированных тканей больного. В пользу инфекционного генеза болезни Уиппла свидетельствует положительный эффект антибактериальной терапии и отсутствие обнаружения возбудителя после этиотропной терапии.

Заболевание вызывает Tropheryma whippelii (гр. trophe – питание, eryma – барьер, Whippeli – Уиппл) – грамположительная бактерия, которая обнаруживается в цитоплазме макрофагов и внеклеточно в собственной пластинке слизистой оболочки или подслизистом слое тонкой кишки, синовиальной оболочке суставов и других пораженных органах в виде мелких (2 × 0,2 мкм) стержневидных PAS-положительных бацилл (актиномицетов). На основании схожести 165 последовательностей, установлено ее родство с группы Б (семейство Cellulomonadaceaea ).

Возбудитель хорошо выявляется при электронной микроскопии. Бактерия имеет трехслойную клеточную оболочку, единственную круговую хромосому и небольшой размер генома. Полагают, что патогенными могут быть не все, а строго определенные штаммы возбудителя. Tropheryma whippelii была культивирована в клеточной среде человеческих фагоцитов, дезактивированных интерлейкином (ИЛ-4, ИЛ-10) и дексаметазоном (Schoedon G. [et al.], 1997).

Патогенез болезни Уиппла окончательно не ясен. При болезни Уиппла вначале происходит поражение бактериями эпителия тонкой кишки, в последующем возникают воспалительная инфильтрация макрофагами собственной пластинки слизистой оболочки, инфицирование брыжеечных лимфатических узлов, далее происходит блокада лимфатического аппарата PAS-позитивными макрофагами, вследствие этого развивается нарушение транспорта нутриентов в кровеносные и лимфатические сосуды, что проявляется диареей и синдромом нарушенного всасывания. В слизистой оболочке тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлах присутствуют многоядерные зернитые пенистые клетки и макрофаги, содержащие гликопротеиновые гранулы, происхождение которых объясняют утратой способности макрофагов лизировать возбудителя. О системном характере болезни Уиппла свидельствует наличие PAS-позитивных макрофагов в тканей и органов – в лимфатических узлах, ЦНС, ЦСЖ, сердце, желудке, кишечнике, печени, мышцах, легких, синовиальной оболочке, костном мозге. Значительную роль в патогенезе Уиппла играют изменения иммунного ответа. Имеются данные о количественных и качественных нарушениях продукции лимфоцитов: уменьшение количества Т-лимфоцитов и снижение активности лимфоцитарной реакции на митогены, изменение соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, нарушается и функция макрофагов.

Симптомы и течение. ИП неизвестен. Классификация отсутствует. Клиническая картина болезни Уиппла зависит от стадии заболевания и локализации патологического процесса. В течении заболевания выделяют четыре стадии: I – продромальный период (); II – внекишечные симптомы – олигоартриты и полиартриты; III – потеря массы тела, синдром мальабсорбции; IV – системные проявления (неврологическая симптоматика, панкардит, полисерозит).

Задолго до появления признаков поражения кишечника возможны продромальные симптомы: лихорадка, иногда сопровождающаяся ознобами и потливостью, быстрое и значительное снижение массы тела, не связанное с диареей и анорексией, увеличение периферических лимфатических узлов, печени, реже селезенки. У некоторых больных наблюдаются симптомы, сходные с признаками болезни Аддисона: бурая гиперпигментация кожи, гипотония, адинамия, астения. Переход продромальной стадии в стабильную занимает около 6 лет.

Из внекишечных проявлений болезни Уиппла наиболее характерен интермиттирующий (рецидивирующий) мигрирующий олиго- или полиартрит, который обычно начинается остро и сопровождается лихорадкойив60%случаев предшествует поражению кишечника. Поражаются преимущественно крупные суставы, однако не исключено вовлечение в патологический процесс также мелких суставов кистей и стоп. Нередки также сакроилеит и спондилоартрит, особенно в тех случаях, когда у больных обнаруживается антиген гистосовместимости HLA-B27. Если происходит выпот в полость пораженных суставов, он носит серозный характер и в нем имеется значительное содержание макрофагов и лимфоцитов.

В анализах крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, тогда как ревматоидный фактор, LE-клетки и антинуклеарные Ат отсутствуют. Обычно через несколько недель или месяцев артрит исчезает без каких-либо остаточных изменений в пораженных суставах. По данным некоторых авторов, для начального периода заболевания типичны короткие (от нескольких часов до нескольких дней) атаки, напоминающие палиндромный ревматизм. При длительном рецидивирующем течении артрита воспалительные изменения в суставах у некоторых больных сохраняются в течение продолжительного времени. В тех редких случаях, когда артрит принимает хронический персистирующий характер, возможно появление костных эрозий суставных поверхностей.

Позже присоединяется прогрессирующее поражение тонкой кишки, которое характеризуется хронической обильной водянистой диареей до 10 раз и более в сутки, абдоминальными болями, вздутием живота, стеатореей и синдромом мальабсорбции в виде гипопротеинемии, безбелковых отеков, признаков гиповитаминоза с различными кожно-слизистыми проявлениями, гипохромной железодефицитной анемией, остеопорозом и др. Характерно выраженное снижение массы тела, вплоть до кахексии. Иногда наблюдается мелена или скрытая кровь в кале. Может развиться асцит.

При эндоскопическом исследовании отмечают бледную, с желтоватым оттенком ворсинчатую слизистую оболочку постбульбурной части двенадцатиперстной и тощей кишки.

При болезни Уиппла возможно также развитие миокардита, коронарита с коронарной недостаточностью, перикардита, эндокардита с деформацией клапанов, полисерозита, поражения центральной нервной системы, периферические невриты, деменция. Возможны симптомы надпочечниковой недостаточности – низкое АД, пигментация кожи, , гипонатриемия, гипогликемия. Изредка наблюдается артрит и поражение различных органов без диареи. Например, заболевание может проявляться необъяснимой лихорадкой, увеличением периферических лимфатических узлов, увеитом (ретинитом, ом), асцитом, поражением сердца и ЦНС.

В анализе крови отмечается появление белков острой фазы, анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, возможна эозинофилия; гипопротеинемия, гипоальбуминемия. В копрологическом анализе – признаки мальабсорбции, в первую очередь стеаторея – потеря жира может достигать 50 г/сут.

Отмечаются положительные результаты функциональных абсорбционных тестов с D-ксилозой, йод-калиевой пробы, пробы с нагрузкой глюкозой и др. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована, с утолщенными складками. Рельеф слизистой оболочки неровный из-за многочисленных слегка возвышающихся образований светло-желтого цвета.

При рентгенологическом исследовании, особенно при КТ, могут обнаруживаться увеличенные забрюшинные, медиастинальные лимфатические узлы, асцит, плевральный или перикардиальный выпот.

Осложнения. К осложнениям болезни Уиппла относятся: синдром мальабсорбции, кахексия, амилоидоз, сердечная недостаточность.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Предположить болезнь Уиппла следует при сочетании артрита (особенно протекающего в виде рецидивов кратковременных атак по типу палиндромного ревматизма) с тяжелой диареей, явным исхуданием и поражением нервной системы, причем заболевание протекает годами.

В основе диагностики болезни Уиппла лежит обнаружение возбудителя заболевания методом электронной микроскопии в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (из постбульбарного отдела) и синовиальной оболочки, полученных при эндоскопическом исследовании или во время артроскопии. При электронной микроскопии выявляется большое количество мелких грамположительных бактерий, стенка клетки которых характеризуется трехслойностью.

Классическим способом диагностики болезни Уиппла является PAS-реакция биоптатов тонкой кишки, которая при световой микроскопии выявляет окрашенные фуксином макрофаги lamina propria. Биоптаты следует брать из разных мест, поскольку изменения могут быть как фокальными, так и рассеянными. Однако положительная PAS-реакция может отмечаться и у больных, инфицированных Мусоbacterium avium. Окраска препаратов по Цилю – Нильсену может быть использована для дифференциальной диагностики: она положительна у инфицированных М. avium и отрицательна у пациентов с болезнью Уиппла. В последние годы разработан иммуногистоцитохимический метод выявления антител к T. whipplei в различных тканях и жидкостях организма, что позволяет визуально определять возбудителя. Эта методика более чувствительна и специфична, чем PAS-реакция.

Из-за трудностей культивирования Т. whipplei in vitro диагностика осуществляется при помощи ПЦР, позволяющей определить амплификацию ДНК Т. whipplei в биоптатах тонкой кишки и лимфоузлов, а также пробах ликвора.

Немаловажное значение имеет обнаружение в слизистой оболочке тонкой кишки характерных гистологических изменений. При обнаружении лимфостаза, выявлении в биоптате внутриклеточно расположенных коринебактерий, близко расположенных к кровеносным сосудам, снижения количества органелл в энтероцитах по сравнению с нормой, деструкции митохондрий, неравномерного отека экстрацеллюлярного матрикса и поперечной исчерченности коллагеновых фибрилл, а также расположенных у основания ворсинок крупных полигональных макрофагов, содержащих плотные включения, можно заподозрить болезнь Уиппла.

Разрабатываются методы определения Ат к возбудителю, что позволит улучшить диагностику, а, возможно, и снизить смертность от этой болезни.

Дифференциальный диагноз болезни Уиппла необходимо проводить с различными заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции (целиакией, экссудативной энтеропатией), болезнью Крона, опухолями тонкой кишки, туберкулезом кишечника, амилоидозом, первичными иммунодефицитами, гранулематозом Вегенера, паразитозами с поражением ЖКТ, иерсиниозами, системными заболеваниями, особенно сопровождающимися полиартралгиями.

Лечение. В период обострений терапию пациентов с болезнью Уиппла проводят в условиях стационара. Основным методом терапии является длительная антимикробная терапия. Современные рекомендации по лечению основаны на эмпирических наблюдениях, а не на клинических исследованиях или определении чувствительности T. whipplei к различным антимикробным агентам. Доказана эффективность препаратов тетрациклинового ряда, пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, метронидазола, триметоприм-сульфаметоксазола. Антимикробную терапию проводят непрерывно в течение 4 – 6 мес. (и до 10 – 12) со сменой антибиотиков под контролем гистологических данных (биоптат слизистой оболочки тонкой кишки), морфологическим признаком положительного эффекта терапии служит исчезновение макрофагов.

При установлении диагноза стартовая терапия начинается с назначения пенициллина (1 – 2 млн) и стрептомицина (1,0 г) в течение 14 дней с последующим приемом на протяжении года тетрациклина (0,5 – 1,0 г/сут) или миноциклина (по 100 мг 2 раза в сутки). Лечение должно включать бактерицидные , хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), например или его аналоги (, метациклин, тайгециклин) в течение 2 – 5 мес. Затем для поддержания ремиссии следует перейти на интермиттирующую (до 9 – 12 мес.) терапию с приемом препарата через 1 день или 3 дня в неделю с перерывом в 4 дня.

Альтернативная схема этиотропной терапии включает: внутривенное введение цефтриаксона в течение 2 нед. и последующий прием триметоприм-сульфаметоксазола на протяжении года.

При церебральных поражениях рекомендуется следующая схема терапии: в сочетании со стрептомицином парентерально ежедневно в течение 2 нед. с последующим назначением триметоприм-сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 1 – 2 лет до отрицательного результата ПЦР и исчезновения T. whipplii в биоптатах двенадцатиперстной кишки. К препаратам резерва при поражении ЦНС относятся рифампицин и хлорамфеникол. Имеются сообщения об эффективности g-интерферона в случаях формирования антибиотикорезистентности.

Длительная, в течение 1 – 2 лет, поддерживающая терапия триметоприм-сульфаметоксазолом считается наиболее успешной в плане профилактики развития неврологической симптоматики.

Большое значение имеет патогенетическая терапия, в первую очередь, коррекция синдромов мальдигестии, мальабсорбции и мальнутриции. При невозможности энтерального питания используют парентеральное питание, инфузионную терапию с целью коррекции вводно-электролитных расстройств, нарушений белкового обмена (альбумин, плазма). Для энтерального питания используют лечебные смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды (пептамен, импакт, нутриен, нутризон, нутрини и т. д.). Кроме этого, в терапии используют сорбенты, антидиарейные препараты, ферменты, желчегонные препараты и гепатопротекторы, витаминно-минеральные комплексы. По показаниям используют НПВС.

Прогноз. При своевременном и активном лечении исход заболевания благоприятный, возможно достижение стойкой ремиссии продолжительностью не менее 10 лет. Без лечения болезнь имеет неизбежный фатальный исход. Прогноз при наличии симптомов со стороны ЦНС остается серьезным – более 25 % больных умирают в первые 4 года от начала болезни.

Рецидивы даже после правильно проведенного лечения встречаются в 8 – 35 % случаев. Отдаленный прогноз – неизвестен.

Профилактика и мероприятия в очаге. Не разработаны.

Правила выписки пациентов. Не регламентированы.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение длительное, осуществляется терапевтом, гастроэнтерологом, при необходимости ревматологом.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме. Не разработаны.

БОТУЛИЗМ

Шифр МКБ-10. А05.1 – ботулизм.

Определение. Ботулизм – болезнь, возникающая в результате отравления токсинами бактерий ботулизма и характеризующаяся тяжелым поражением центральной и вегетативной нервных систем.

Эпидемиология. Ботулизм распространен повсеместно и встречается в виде спорадических случаев или небольших (чаще семейных) вспышек. Резервуаром возбудителей ботулизма в природе являются теплокровные и, реже, холоднокровные животные, в кишечнике которых находятся Cl. botulinum, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду, где образуются споры. Сам возбудитель не вызывает заболевание человека. Для возникновения отравления необходимо размножение возбудителя в анаэробных условиях с накоплением ботулотоксина (ветчина, колбасы, консервы, соленая рыба), а также в консервированных овощах, фруктах, грибах. В последние годы возросла роль консервированных грибов в возникновении ботулизма. Прорастание спор и накопление токсинов особенно интенсивно происходит при температуре 28 – 35 °C. Человек заболевает, употребляя в пищу продукты, содержащие ботулотоксин. У грудных детей наиболее часто источником заболевания является мед, а также смеси и соки домашнего приготовления. Больной человек не опасен для окружающих. При раневом ботулизме палочки заносятся в ткань мышцы, где создаются благоприятные анаэробные условия для токсинообразования. Развитие раневого ботулизма наблюдается при инъекциях наркотиков, а также в результате различной площади травматических повреждений и переломов, сопровождающихся загрязнением раневой поверхности.

Этиология. Возбудитель — Clostridium botulinum – грамположительная палочка, широко распространенная в природе с постоянным местом обитания в почве. Является анаэробом, образует споры, которые чрезвычайно устойчивы к воздействию физических и химических факторов. Споры выдерживают кипячение в течение5чилишь при температуре 120 °C погибают через 30 мин. В анаэробных условиях споры превращаются в вегетативные формы, которые размножаются и образуют токсин. Вегетативные формы возбудителей погибают при кипячении через 2 – 5 мин, токсин частично разрушается при нагревании до 70 – 80 °C, а при кипячении в течение 5 – 15 мин разрушается полностью. Ботулотоксин – один из сильнейших известных в природе ядов, его смертельная доза для человека составляет около 0,3 мкг. Известны 8 сероваров CI. botulinum: А, В, С1(a), С2(b), D, Е,FиG.Патогенными для человека являются серовары А, В,Е,FиG,ночаще ботулизм у людей вызывают серовары А,ВиЕ,асеровары C и D вызывают ботулизм у животных (крупного рогатого скота, лошадей, водоплавающих птиц). Каждому серовару соответствует определенный тип токсина, в редких случаях один серовар может продуцировать 2 типа токсина. В настоящее время известно, что не только CI. botulinum, но и некоторые другие штаммы могут вызывать ботулизм: Сl. butyricum вырабатывает токсин Е-типа, а Cl. baratii — F-типа, Сl. аrgentinense — G-тип токсина. Считается, что младенческий ботулизм возникает в результате токсинообразования Сl. butyricum, Cl. baratii и Сl. аrgentinense.

Патогенез. Ботулинический токсин попадает в организм человека через ЖКТ с пищевыми продуктами. Известны 2 исключения из этого правила, встречающиеся редко: это ботулизм новорожденных, у которых токсин продуцируется в кишечнике вегетативными формами возбудителя, и раневой ботулизм, когда размножение Cl. botulinum и токсинообразование происходит в некротических тканях. Ботулотоксин не разрушается ферментами ЖКТ, через слизистую оболочку желудка и кишечника всасывается в кровь, избирательно поражая холинергические структуры различных отделов нервной системы. Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптической мембраны нервно-мышечных рецепторов путем блокады выхода ионов Са, при этом чувствительность постсинаптической мембраны к ацетилхолину не нарушается. Адренергические рецепторы при ботулизме остаются сохранными. Известно, что для блокады одного синапса достаточно 10 молекул токсина. Токсин также угнетает двигательные нейроны ствола и передних рогов спинного мозга. Возникают парезы и параличи дыхательных мышц, мышц гортани, глотки, ЖКТ. Воздействие токсина приводит к нарушению дыхания, глотания, что способствует развитию аспирационных пневмоний. Токсин воздействует на симпатическую нервную систему, приводя к ее стимуляции: вызывает повышение АД, тахикардию, сухость слизистых, мидриаз, повышение потребления кислорода и глюкозы. В течение заболевания ухудшается деятельность пищеварительной системы, что создает условия для продуцирования дополнительного количества токсина вегетативными формами клостридий, находящимися в ЖКТ. Больные умирают от паралича дыхания и многочисленных вторичных осложнений, возникающих при тяжелом течении заболевания. Восстановление иннервации происходит в результате образования новых синапсов не ранее чем через 4 нед. от начала заболевания, так как синапсы, блокированные токсином, не восстанавливаются.

Симптомы и течение. По классификации различают естественный ботулизм, а также искусственный (ингаляционный) ботулизм, возникающий в результате биотерроризма. Естественный ботулизм представлен пищевым, на который приходится 80 – 85 % всех случаев заболевания, а также младенческим (10 – 15 %) и раневым (3 – 5 %). ИП при ботулизме составляет от нескольких часов до 2 – 5 сут. Чем тяжелее заболевание, тем короче ИП. При тяжелом течении болезни он обычно не превышает 24 ч. Клиника ботулизма складывается из трех основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и общетоксического.

У подавляющего большинства болезнь начинается остро с гастроинтестинального синдрома – тошноты, рвоты, иногда болей в животе, жидкого стула без патологических примесей, что продолжается от нескольких часов до одних суток. Затем развиваются чувство распирания в желудке, метеоризм, запоры, свидетельствующие о начинающемся парезе ЖКТ.

Неврологические симптомы появляются или одновременно с гастроинтестинальными, или после их исчезновения к концу первых – началу вторых суток. В случаях более тяжелого течения ботулизма гастроинтестинальная симптоматика может отсутствовать, и заболевание дебютирует неврологическим симптомокомплексом.

К ранним признакам ботулизма относится расстройство зрения. Больные жалуются на «туман», «сетку» перед глазами, двоение предметов, затруднение чтения, связанные с параличом аккомодации. При осмотре обнаруживается расширение зрачков, вялая реакция на свет, недостаточность глазодвигательных мышц, птоз, нистагм; характерна симметричность поражений. Одновременно возникают жажда, сухость слизистых оболочек вследствие нарушения саливации, а также расстройство глотания, изменяется тембр голоса. При этом больных беспокоит ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, обусловленное поражением мышц гортани и глотки. Иногда у таких пациентов ошибочно диагностируют ангину. Неврологическая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней и сопровождается общетоксическим синдромом – головной болью, головокружением, бессонницей, слабостью, быстрой утомляемостью. Однако лихорадка, как правило, отсутствует, и лишь у некоторых больных отмечается субфебрильная температура тела.

Грозным признаком, свидетельствующим о неблагоприятном течении болезни, является нарушение дыхания. Больные ощущают нехватку воздуха, тяжесть в груди, иногда боли в грудной клетке, дыхание становится поверхностным, исчезает кашлевой рефлекс – развивается парез дыхательной мускулатуры, что выражается в отсутствии диафрагмального дыхания, ограничении подвижности межреберных мышц. Дыхательная недостаточность вследствие пареза дыхательных мышц усугубляется воспалительными инфильтратами в легких. Причиной смерти больных при ботулизме является сердечно-дыхательная недостаточность (СДН).

Наиболее сложна диагностика ботулизма у грудных детей, поскольку первые симптомы заболевания могут быть неспецифичны: развивается слабость, вялость при сосании или отказ от груди, уменьшается объем активных движений, что проявляется клинической картиной «вялого» ребенка. У младенцев также нарушается тембр голоса (вплоть до афонии), возникают расстройства глотания, снижаются зрачковые реакции и появляется стойкий мидриаз, развивается офтальмоплегия. На фоне этих симптомов может произойти внезапная остановка дыхания.

Особенностью раневого ботулизма является отсутствие гастроинтестинального синдрома, а также значительно большая выраженность общеинфекционного синдрома. Неврологическая симптоматика такая же, как и при пищевом ботулизме.

Осложнения. Ботулизм может осложняться пневмонией, миокардитом, сепсисом.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований. Важную роль в диагностике ботулизма играет эпидемиологический анамнез: групповые заболевания у людей, употреблявших в пищу один и тот же продукт (консервы, вяленая рыба, копчености, соки домашнего приготовления, консервированные овощи, грибы и мясо). Важное значение имеет раннее распознавание заболевания на основании наличия типичных клинических признаков: острое начало с симптомами общей интоксикации; отсутствие, как правило, лихорадочной реакции; слабо выраженный диарейный синдром, либо его отсутствие, развитие в дальнейшем запоров; офтальмоплегический синдром; бульбарный синдром; дыхательные расстройства, слабость скелетных мышц; гемодинамические расстройства; сухость слизистых и бледность кожных покровов.

Материалом для исследования при лабораторной диагностике являются кровь, рвотные массы и промывные воды желудка, испражнения, а также остатки пищевых продуктов. Наличие определенного ботулотоксина в исследуемом материале определяют с помощью биологического метода в реакции нейтрализации (РН) в биопробе на белых мышах. Выделение же возбудителя из исследуемого материала имеет значение лишь для ретроспективной диагностики заболевания. Для этого проводится посев содержимого желудка, испражнений, продуктов на анаэробные питательные среды (Кита – Тароцци, бульон Хотингера). Возбудители ботулизма растут в анаэробных условиях, при температуре 25 – 37 °C, рН 7,2 – 7,4. При раневом ботулизме исследованию подвергается отделяемое из раны, при младенческом – испражнения. Важное место в ранней диагностике ботулизма, протекающего с вовлечением мимической мускулатуры лица и периферических нервов конечностей, занимает ЭНМГ, выявляющая при ботулизме специфический симптом «инкремента» – отсутствие сокращений мышц на одиночный импульс и наличие сокращений на ритмичную стимуляцию. Молекулярно-генетические методы (ПЦР) направлены на выявление ДНК токсина Сl. botulini. Геномный анализ штаммов Сl. botulini используется для поиска возбудителя при вспышках инфекции. Широкое применение за рубежом нашел энзимосоединенный иммуносорбентный тест (ELISA), основанный на определении нейротоксина в крови. Чувствительность и специфичность теста может достигать биологического метода.

Дифференциальный диагноз проводится с и пищевыми интоксикациями другой этиологии (стафилококковой); отравлениями ядовитыми грибами (мухомор, бледная поганка и др.), метиловым спиртом, атропином, белладонной; а также с полиоэнцефаломиелитической формой клещевого энцефалита, стволовым энцефалитом другой этиологии; воспалительными полиневропатиями, в том числе синдромом Гийена – Барре; миастенией.

Лечение. Все больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в стационар в связи с необходимостью своевременного проведения специфической терапии с целью предупреждения возможных тяжелых осложнений. Основными задачами неотложной помощи при данном заболевании являются нейтрализация, связывание и выведение токсинов из организма, обеспечение функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма. Дыхательная недостаточность при ботулизме усиливается в случае присоединения парезов или параличей мышц глотки и гортани. Это способствует ухудшению проходимости дыхательных путей, развитию аспирационной пневмонии и ателектазов. На догоспитальном этапе проводятся следующие неотложные мероприятия: промывание желудка вначале кипяченой водой (для отбора проб с целью определения токсина), затем 2 % раствором гидрокарбоната натрия; дается солевое слабительное (для взрослых 30 г и более, а для детей 15 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды), а в дальнейшем – энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, энтеросгель или др.); проводится высокая очистительная клизма с 2 – 5 % раствором гидрокарбоната натрия или с добавлением полифепана; назначается обильное частое питье с введением диуретиков (лазикс, гипотиазид и др.); в тяжелых случаях проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза; при ОДН – искусственное дыхание.

Для нейтрализации ботулотоксина применяют лечебные моновалентные противоботулинические сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А, Е; 5 тыс. ME – типаВи3 тыс. – типа F. В случаях, когда неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, вводят сыворотку трех типов – А, В, Е. Серотерапии предшествует внутрикожная проба и десенсибилизация. Первоначально при легком и среднетяжелом течении заболевания смесь сывороток типов А, В, Е вводят внутримышечно по 1 лечебной дозе. При тяжелом течении болезни стартовая специфическая этиотропная терапия включает 2 лечебные дозы сывороток: 1 дозу вводится внутривенно капельно и 1 доза внутримышечно. Последующие дозы и частота введения определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов. В случаях тяжелого течения повторно сыворотку можно вводить через 6 – 8 ч после первого введения. Перспективным средством специфической антитоксической терапии является лечебная гомологичная плазма по 250 мл 1 – 2 раза в сутки, человеческий противоботулинический иммуноглобулин. Учитывая, что в ЖКТ споры могут превращаться в вегетативные формы, назначают антибактериальную терапию – левомицетин, ампициллин и препараты тетрациклинового ряда в среднетерапевтических дозах. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию. При расстройствах дыхания вследствие паралича дыхательных мышц показана ИВЛ. Для борьбы с гипоксией используют гипербарическую оксигенацию. С целью улучшения синаптической проводимости кроме гуанидин гидрохлорида по 15 – 35 мг/кг/сут, также можно применять ипидакрин (нейромидин), который назначается в/м или п/к в дозе 1 мг/кг/сут в 1 – 2 введения, затем внутрь 1 – 2 мг/кг в 3 – 4 приема. Нейромидин улучшает проведение путем блокирования калиевых каналов и ингибирования холинестеразы, усиливает воздействие на гладкую мышцу других медиаторов (адреналина, серотонина, гистамина, окситоцина). Могут быть рекомендованы и другие холиномиметики, в частности глиатилин в дозе 10 – 20 мг/кг/сут внутривенно капельно (не более 1000 мг/сут). Глиатилин, с одной стороны, является донором холина, увеличивает синтез ацетилхолина и положительно воздействует на нейротрансмиссию, с другой содержит глицерофосфат, который участвует в синтезе фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида). Препарат оказывает положительное воздействие на мембранную эластичность и на функцию ацетилхолиновых рецепторов, улучшает мозговой кровоток. Также могут быть рекомендованы для лечения неврологических проявлений пептидосодержащие препараты, обладающие нейротрофическим действием, учитывая, что восстановление неврологического дефицита определяется способностью клеток образовывать новые синапсы. К этой группе препаратов относятся церебролизин, актовегин, кортексин. Церебролизин – пептидергический ноотроп, обладающий нейротрофическим действием. Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые преодолевают ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам. Препарат вводится в дозе 1 – 2 мл (до 1 мл на 10 кг массы тела) внутривенно или внутримышечно ежедневно 7 – 10 дней. Параллельно назначаются препараты, обладающие антигипоксантным и метаболическим действием, положительно влияющие на функцию гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры (цитофлавин, карнитин, витамины группы В и С). При миокардитах рекомендуется применение неотона (фосфокреатина), оказывающий кардиопротективное действие, улучшающего метаболизм сердечной мышцы. Неотон применяется в дозе 1 – 2 г/сут внутривенно капельно в течение 3 – 5 сут. Существует данные об эффективности применения плазмафереза, позволяющего вывести из организма ботулотоксин, который может циркулировать в крови в течение 3 нед.

Прогноз зависит от тяжести и экстренности терапии. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление или умеренный неврологический дефицит. У детей грудного возраста ботулизм может быть причиной внезапной смерти. Летальность достигает 15 – 20 %.

Профилактика и мероприятия в очаге. Поскольку основной причиной возникновения заболевания является употребление различных продуктов домашнего приготовления (консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.), то в профилактике ботулизма большое значение имеет разъяснительная работа с населением. Знание оптимальных условий прорастания спор, токсинообразования, устойчивости к термическому воздействию спор и токсинов позволяет определить адекватные технологические условия обработки пищевых продуктов, исключающие накопление ботулинического токсина. Перед употреблением консервированных продуктов обязательна их тепловая обработка. При выявлении случаев заболевания лицам, употреблявшим вместе с заболевшими зараженные продукты подвергаются медицинскому наблюдению в течение 10 – 14 дней и им рекомендуется вводить по 2 тыс. МЕ антитоксических противоботулинических сывороток А,ВиЕ,назначаются энтеросорбенты. Активная иммунизация анатоксином проводится трехкратно лицам, которые имеют частый контакт с ботулотоксином.

Правила выписки пациентов. Выписка проводится в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений. При отсутствии осложнений и неврологического дефицита – через 2 нед., а при их наличии – через 1 – 2 мес. после выписка из стационара.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение пациентов с остаточным неврологическим дефицитов осуществляется в течение не менее 1 года с осмотрами 1 раз в 3 мес., проведением ЭНМГ 1 раз в 6 мес., а также ЭКГ и клинического анализа крови 1 раз в 3 мес. При осложненном течении ботулизма с развитием миокардита пациенты наблюдаются у кардиолога в течение 1 года с частотой 1 раз в 3 мес. с исследованием клинического анализа крови, проведением ЭКГ. ЭХО-кардиография пациентам проводится по показаниям кардиолога.

Перечень действующих документов и рекомендаций. Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика): пособие для врачей / под ред. проф. Н. В. Скрипченко. – CПб., 2007. – 32 с.

«Инструкция по применению сывороток противоботулинических типов А, В, Е очищенных концентрированных жидких». Утверждено главным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко от 17.02.2000 г.

«Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)». Утверждено Минздравом РФ 2510/9362-34 и ФСС РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.2000 г. «Порядок уничтожения непригодных к использованию вакцин и анатоксинов». МУ 3.3.3. 1761-03. Утверждено главным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко от 05.10.2003 г.

Распоряжение № 253-р/31 от 02.11.1999 г. Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «О совершенствовании системы регистрации, учета, организации лечебно-профилактической помощи больным с диагнозом пищевое отравление микробной и немикробной природы, расследования групповых пищевых отравлений».

БРУЦЕЛЛЕЗ

МКБ-10. А23 – бруцеллез.

Определение. Бруцеллез (мальтийская лихорадка, болезнь Банга) – инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся поражением сосудистой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата.

Эпидемиология. Бруцеллез широко распространен во многих странах мира. Заболеваемость составляет 1,3 на 100 тыс. населения. В Средней Азии, на Северном Кавказе в регионах интенсивного животноводства есть высокоэндемичные районы, где заболеваемость достигает 3,6 на 100 тыс. населения. Бруцеллез относится к зоонозным болезням, резервуаром и источником инфекции для человека является мелкий и крупный рогатый скот. Заражение происходит алиментарным и контактным путем. При алиментарном заражении источником инфекции являются сырые молочные продукты, недостаточно проваренное и прожаренное мясо животных, больных бруцеллезом, брынза, кумыс и другие молочные продукты. При контактном пути заражения входными воротами для инфекции служат поврежденные кожные покровы и дыхательные пути. Инфицирование человека происходит как при прямом контакте с больными животными, так и через инфицированные выделения, одежду, животных, шерсть; при переработке мясного сырья, кожи, шерсти и др. Заражаются в основном люди, ухаживающие за животными, а также участвующие в обработке животного сырья. Поэтому заболевания бруцеллезом людей эпидемиологически связаны с распространением и вспышками его среди домашних животных. Наиболее часто заболевают доярки, телятницы, чабаны, пастухи, ветеринары, зоотехники. Признаками бруцеллеза у животных являются (мертворожденность плода), метрит, мастит, , у самцов – орхит и др. В плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, молоке содержится огромное количество возбудителей бруцеллеза. Среди животных возникают эпизоотические вспышки бруцеллезной инфекции, что может приводить к массовым абортам в стаде. При бруцеллезе отмечается четкая сезонность заболеваний, характерен зимне-весенний подъем, связанный с периодом окота, отела, опороса. Однако бруцеллез может регистрироваться в течение всего года. Возможность передачи инфекции от больного человека здоровому отвергается, отсутствуют также внутрибольничные заболевания бруцеллезом.

Этиология. Заболевание вызывается различными видами бруцелл. В большинстве случаев у людей заболевание вызывают три вида бруцелл — Brucella melitensis, поражающая преимущественно коз и овец, Brucella abortus, вызывающая бруцеллез у крупного рогатого скота, и Brucella suis, вызывающая заболевания у свиней. Крайне редко заболевание у человека вызывает Brucella canis, основным хозяином которой являются собаки. Еще 3 вида бруцелл — Brucella ovis, Brucella neotomae, Brucella rangiferi – для человека непатогенны, хозяевами их являются овцы, кустарниковые крысы и северные олени. Наиболее патогенной для человека, вызывающей тяжелые формы заболевания, является Brucella melitensis, тогда как заболевание, вызываемое Brucella abortus, обычно протекает в более легкой форме. Бруцеллы – грамотрицательные микроорганизмы, имеющие вид коротких палочек, нередко шаровидной, овоидной формы, небольших размеров (0,3 – 3 мкм). Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют. Медленно растут на питательных средах, отличаются значительной изменчивостью и переходят из S-форм в R- и L-формы. Устойчивы во внешней среде, переносят низкие температуры и даже замораживание. В сыром молоке и молочных продуктах сохраняют жизнеспособность 20 – 70 дней, в сыром мясе – до 2 мес., в моче – до 20 дней. Кипячение, и действие многих дезинфицирующие вещества – 2 %-ная карболовая кислота, 3 %-ный креолин и лизол, 0,2 %-ная, 0,01 %-ный , 0,1 %-ная сулема и – убивают бруцеллы.

Патогенез. Бруцеллы, попадая в организм человека, с током лимфы проникают в регионарные лимфатические узлы, обусловливая развитие в них воспалительных изменений (лимфадениты). В дальнейшем они поступают из первичных очагов в кровь, наступает бруцеллемия и эндотоксинемия. Бруцеллы разносятся с током крови по всему организму, проникают в кровь, затем в костный мозг, селезенку, печень, образуя там метастатические очаги. В формировании вторичных очагов инфекции большую роль играет выраженная аллергизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа, которая длительно сохраняется даже после санации организма от инфекции. Из этих очагов в дальнейшем бруцеллы неоднократно могут попадать в кровь, вызывая новые обострения и болезни, определяя в таких случаях течение болезни по типу хрониосепсиса. Персистенция инфекции в организме поддерживается способностью бруцелл переходить в L-формы, длительно сохраняющиеся внутриклеточно. У больных наблюдается образование во внутренних органах, воспаление мелких кровеносных сосудов (), поражения , сухожильных соединений, , периферических нервов (невриты). Восприимчивость людей к бруцеллезу высока. После перенесенного заболевания вырабатывается достаточно стойкий, но не продолжительный иммунитет и через 3 – 5 лет возможна реинфекция. Характерная черта иммунитета при бруцеллезе – возможность создания перекрестного иммунитета различными видами бруцелл. Так, люди, заразившиеся коровьим бруцеллезом, приобретают достаточно прочный к овечьему бруцеллезу. Это свойство использовано для приготовления живой ослабленной из бруцелл коровьего вида.

Симптомы и течение. Бруцеллез характеризуется обилием, разнообразием и изменчивостью клинических симптомов, индивидуальных у каждого больного. Заболевание протекает в манифестной, стертой и латентной форме. По тяжести и длительности течения болезни различают острый (давностью клинических проявлений до 3 мес.), подострый (3 – 6 мес.), хронический бруцеллез (более 6 мес.), остаточные явления перенесенного бруцеллеза. В последние десятилетия острые и тяжелые формы заболевания встречаются редко, резко снизилась частота висцеральных форм, но заметно возрос удельный вес хронического бруцеллеза. при бруцеллезе колеблется от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев (чаще 1 – 3 нед.). Начало болезни у большинства больных постепенное. В продромальном периоде одни больные отмечают общее недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, понижение аппетита. Другие жалуются на головную боль, раздражительность, боли в области поясницы, в различных группах мышц и суставах, ознобы. Может отмечаться субфебрильная температура. Реже заболевание начинается остро, с приступов лихорадки, озноба и пота, без продромального периода. При остром бруцеллезе явления общей сопровождаются высокой температурой, ознобом, обильным потооделением, резкой слабостью, болями в мышцах и суставах. Увеличиваются и, лимфатические узлы. Лихорадка может быть волнообразной, неправильно интермиттирующей (перемежающейся), ремиттирующей (ослабевающей) и субфебрильной. Сознание сохранено даже при высокой температуре. При подостром бруцеллезе наряду с симптомами интоксикации появляются очаговые поражения в виде артритов, невритов,. Переход подострого бруцеллеза в хронический происходит постепенно и клинически трудно уловим. При хроническом бруцеллезе патологический процесс охватывает все новые органы, но преобладают изменения опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. Типичным признаком хронического бруцеллеза следует считать синдромокомплекс сакроилеита и спондилеза. Температура обычно субфебрильная и даже нормальная на протяжении недель и месяцев (). Часты обострения и рецидивы болезни. Бруцеллез иногда затягивается на месяцы, и даже годы. При латентном бруцеллезе тщательное клиническое обследование позволяет выявить увеличение лимфатических узлов, умеренно выраженные изменения опорно-двигательного аппарата, функциональные расстройства нервной системы. Наиболее часто при бруцеллезе поражается опорно-двигательный аппарат. Для острой формы бруцеллеза характерны боли и тугоподвижность в суставах, болезненность мышц. При хроническом бруцеллезе наблюдаются локальные тяжелые поражения суставов, чаще одновременно нескольких крупных, в виде деструктивных артритов. Встречаются остеомиелиты, , , пери- и параартриты, , , бурситы, фиброзиты (болезненные уплотнения ). Нередко поражается ПНС (невриты, плекситы, ), вегетативная нервная система (гипергидроз), реже ЦНС (менингиты, , арахноидиты, гипоталамический синдром). Страдает в значительной степени и с преимущественным поражением периферических сосудов. Типичен. У мужчин нередки орхиты, , у женщин – сальпингиты, оофориты, дисменорея, метриты. В остром периоде бруцеллеза может закончиться самопроизвольным выкидышем. Беременность часто ухудшает течение бруцеллеза, обостряет его. Через 1 – 2 года от начала заболевания беременность протекает нормально, рождается здоровым.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика бруцеллеза основывается на клинико-эпидемиологических данных. При сборе эпидемиологического анамнеза уточняется профессия заболевшего, наличие контактов с больными животными, употребление инфицированных продуктов. Бруцеллез сопровождается лейкопенией, лимфоцитозом, умеренно повышенной СОЭ; степень лейкопении и лимфоцитоза зависит от активности процесса, однако данные изменения не являются специфическими. Из лабораторных методов исследования в остром периоде и при обострениях хронического течения заболевания проводятся посевы крови, реже костного мозга, мочи. Бактериологический метод трудоемок, длителен, в силу особой опасности возбудителя возможен лишь в специальных лабораториях, однако для диагноза бруцеллеза имеет решающее значение.

В повседневной практике применяют (реакции ). К ним относится реакция Райта; ставится так же, как реакция Видаля при. Для получения у больного берут из 2 – 3 мл крови. В четырех пробирках разводят сыворотку больного изотоническим раствором хлорида натрия: в 1-й пробирке – 1:100, во 2-й – 1:200,в3-й1:400ив4-й – 1:800. В каждую пробирку добавляют по 1 – 2 капли убитой культуры бруцелл (диагностикума) и ставят в при температуре 37 °C на 20 – 24 ч, после чего учитывают результат. Положительной реакция Райта считается в разведении сыворотки от 1: 200 и выше. В диагностических титрах она обнаруживается с 10 – 11-го дня болезни. Агглютинация на стекле (реакция Хеддльсона) довольно проста и используется для массового обследования населения для выявления лиц, подлежащих углубленному обследованию на бруцеллез. Реакция Хеддльсона часто дает ложноположительные результаты. Для диагностики бруцеллеза применяется также и РСК, опсоно-фагоцитарная реакция, однако по сравнению с реакцией Райта они менее информативны и не имеют практического значенгия. В последние годы разработаны и предложены РПГА, определение титра опсонинов, метод иммунофлюоресценции. Широко применяется внутрикожная аллергическая диагностическая проба Бюрне, которая ставится с бруцеллином и является высокочувствительной, обнаруживается в первый месяц заболевания и может сохраняться даже после выздоровления. Положительной проба считается при гиперемии кожи размером 3,5 × 3 см.

Учитывая разнообразие клинической картины бруцеллеза, дифференциальную диагностику проводят с большой группой заболеваний. Острые формы инфекции дифференцируют в первую очередь с заболеваниями, сопровождающимися высокой и длительной лихорадкой: тифы,,,,малярия, , лимфогранулематоз, лейшманиоз, , Ку-лихорадка, , инфекционный мононуклеоз, и другие. При хроническом бруцеллезе, когда в клинической картине доминируют очаговые поражения, дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с поражениями опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем другой этиологии. В данном случае решающее значение имеют данные лабораторных исследований.

Лечение больных бруцеллезом должно быть комплексным, учитывающим фазу болезни. Острый, подострый и хронический бруцеллез в стадии декомпенсации лечатся в стационаре, остальные формы – амбулаторно. Этиотропная антибактериальная терапия используется при острой и подострой формах и проводится в течение 10 – 20 дней. При хроническом бруцеллезе антибактериальная терапия играет второстепенное значение. Существуют разные схемы назначения Аб, общим правилом является назначение препаратов в больших суточных и курсовых дозах. Используются левомицетин, , , олететрин, бисептол и др. Курсы препаратов можно повторять через 10 дней (2 – 3 курса). При лечении больных с первично- и вторично-хроническими формами бруцеллеза применение Аб малоэффективно, они назначаются лишь некоторым больным с высокой лихорадкой. Основная роль в лечении этих пациентов отводится препаратам, обладающим специфическим и неспецифическим десенсибилизирующим действием, стероидным и нестероидным противовоспалительным препаратам. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, обладающая не только десенсибилизирующим действием, но и стимулирующая иммуногенез. Чаще всего используется убитая лечебная вакцина. Живая вакцина используется только с профилактической целью. Для лечения остаточных явлений заболевания широко применяется санаторно-курортное лечение (Серноводск, Пятигорск, Цхалтубо, Сочи – Мацесту, Горячий Ключ и др.).

В последнее время реже стали встречаться тяжелые формы заболевания, чаше наступает выздоровление. Летальность при бруцеллезе раньше составляла 1 – 6 %, сейчас почти отсутствует. Прогноз в отношении может быть неблагоприятным, в особенности при поражении опорно-двигательного аппарата.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика бруцеллеза состоит из комплекса ветеринарных, санитарно-медицинских и хозяйственных мероприятий. К наиболее действенным мерам предупреждения инфекции среди людей относится ликвидация бруцеллеза у сельскохозяйственных животных. Крупный рогатый скот вакцинируют, тогда как вакцинация коз и свиней оказалась неэффективной. Систематически выявляют животных, больных бруцеллезом, и производят их убой на так называемых санитарных бойнях с проведением последующей помещении бойни 10 % раствором хлорной извести. Шкуры убитых животных засаливают и передают на обработку через 3 мес. Племенной и породистый скот, больной бруцеллезом, содержится в. Молочные продукты в бруцеллезных хозяйствах готовятся из предварительно термически обработанного молока. Готовая брынза выдерживается 2 мес., твердые сыры 3 мес. Персонал в бруцеллезных хозяйствах должен снабжаться спецодеждой (сапоги, комбинезон, головной убор), которая после работы обрабатывается 3 % раствором лизола или. Подростков и беременных женщин к работе в бруцеллезных хозяйствах не допускают. Лиц, работающих в очагах бруцеллеза, ежегодно за 1 – 2 мес. до начала массового отела (окота) скота прививают накожной сухой живой вакциной.

Правила выписки пациентов. Выписка проводится после выздоровления пациента или улучшения состояния и окончания курса антибиотикотерапии. При подостром и хроническом бруцеллезе выписка осуществляется после завершения курса антибиотико- и вакцинотерапии. Реконвалесцентам острого и подострого бруцеллеза и лицам с хроническим бруцеллезом после выписки из стационара больничный лист может быть продлен в зависимости от тяжести заболевания. Вопрос о допуске к работе решается инфекционистом совместно с терапевтом и неврологом.

Диспансеризация. Переболевшие острым и подострым бруцеллезом находятся под наблюдением в течение 2 лет с момента заболевания при отсутствии клинико-иммунологических признаков хронизации процесса. В первый год осмотры проводятся через 1, 2, 3, 6, 9, 12 мес., во второй год – ежеквартально. Переболевшие подлежат тщательному клиническому и серологическому исследованиям (реакция Райта, РПГА). В период диспансерного наблюдения проводится профилактическое противорецидивное лечение в первый год при каждом обследовании, в течение 2 года – весной и осенью. Если в течение 2 лет нет признаков хронизации процесса, больные снимаются с учета. При хронических формах – ежеквартальный осмотр с термометрией и серологическими исследованиями, весной и осенью – противорецидивное лечение.

Перечень действующих документов. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 26.04.2010 № 39 «Профилактика бруцеллеза».

СП 3.1.7.2613-10 (зарегистрировано в Минюсте РФ 2 июня 2010 г. № 17435).

БРЮШНОЙ ТИФ

Шифр МКБ-10. А01.0 – брюшной тиф.

Определение. Брюшной тиф – острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемые Salmonella enterica серотипа Тyphi, характеризующееся лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации и бактериемией (status typhosus), экзантемой, гепатоспленомегалией, мезаденитом и характерными морфологическими изменениями лимфоидной ткани кишечника. У части больных могут развиваться серьезные осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишки и т. д.), рецидивы и длительное (хроническое) бактериовыделение.

Эпидемиология. Единственным источником брюшного тифа является человек – больной или бактерионоситель. Из организма больного возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, максимальное выделение возбудителя приходится на 2 – 3-ю нед. болезни. Наибольшую опасность представляют больные атипичными формами и бактериовыделители, особенно хронические.

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Основный путь передачи водный, реже пищевой и контактно-бытовой. Регистрируется как спорадическая, так и вспышечная заболеваемость. Индекс восприимчивости – 0,4 – 0,5. Соотношение манифестных и абортивных форм брюшного тифа – 1:4 – 5 случаев. Соотношение мужчин и женщин составляет4:1, преобладает молодой и средний возраст – 20 – 40 лет. А среди хронических бактериовыделителей на 3 женщины приходится 1 мужчина. К факторам риска формирования бактериовыделения относится пожилой возраст и наличие патологии желчного пузыря. Характерен подъем заболеваемости в летне-осенний период. Заболеваемость брюшным тифом в развитых странах колеблется от 0,1 до 3 на 100 тыс. населения. Эндемичными по брюшному тифу являются страны Средней и Юго-Восточной Азии, полуостров Индостан, Африка, Центральная и Южная Америка, где заболеваемость достигает 500 – 700 на 100 тыс. населения. В мире, по данным ВОЗ, ежегодно заболевает брюшным тифом не менее 16 млн человек, а летальность колеблется от 200 000 до 600 000 человек в год. В РФ рост заболеваемости обусловлен активизацией миграционных потоков (из стран ближнего и дальнего зарубежья), наличием социально неблагополучного контингента (лиц без определенного места жительства), особенно в столичных регионах. Заболеваемость в РФ брюшным тифом составляет около 0,1 – 0,2 на 100 тыс. населения. Инфицирующая доза при брюшном тифе составляет 10⁵– 10⁹ микробных тел. После перенесенного брюшного тифа вырабатывается стойкий иммунитет. С 70-х годов ХХ в. начала формироваться антибиотикорезистентность S. Typhi к левомицетину, в 1980-е гг. – к ампициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу. В настоящее время полирезистентные штаммы S. Typhi широко распространены в Юго-Восточной Азии и Индии, на них приходится до 80 % всех выделенных в этих регионах штаммов. В середине 1990-х гг. появились штаммы устойчивые к фторхинолонам, и их циркуляция постоянно растет.

Этиология. Брюшнотифозные бактерии относятся к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella, по антигенным свойствам включаются в вид enterica. Возбудители брюшного тифа представляют собой грамотрицательные, подвижные бактерии, морфологически не отличимые от других сальмонелл. Факультативные анаэробы, хорошо растут на обычных питательных средах с добавлением желчи. Оптимум рН составляет 7,3 – 7,5, оптимальная температура культивирования 37 °С. Антигенная структура включает соматический (О), жгутиковый (Н), капсульный (К) антигены и антиген вирулентности (Vi). Vi-антиген располагается поверхностно и по своему химическому составу относится к липополисахаридам, вирулентность возбудителя брюшного тифа обусловлена наличием Vi-антигена. При разрушении микробной клетки освобождается эндотоксин, представляющий высокотоксичный гликополипептид. S. Typhi разделяются на 80 фаготипов, РФ наиболее распространены фаготипы А₁,В₁, F, Е. Под действием химических и физических факторов, антибиотикотерапии могут формироваться измененные штаммы сальмонелл и L-формы. Во внешней среде тифо-паратифозные бактерии достаточно устойчивы и сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев. При 50 °С сальмонеллы погибают через 1 ч, при 100 °С – мгновенно. На белье бактерии могут сохраняться 14 – 80 дней, в испражнениях до 30 дней, в выгребных ямах – 50 сут. В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – 4 – 5 мес. В пищевых продуктах (молоко, сметана, творог, овощи, фрукты) бактерии не только выживают, но и способны размножаться, при этом пищевые продукты не изменяют вкуса и запаха. Под действием дезинфицирующих растворов бактерии быстро погибают (2 – 8 мин).

Патогенез. Salmonella Typhi, по основным факторам патогенности (адгезия, инвазия и т. д.) не отличаются от других сальмонелл. Брюшной тиф представляет циклически протекающий инфекционный процесс, характеризующийся развитием в кишечнике очагов специфического воспаления с последующей генерализацией инфекции. Попав в тонкую кишку, возбудители внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки преимущественно в участках скоплений лимфатических фолликулов (пейеровых бляшках). Salmonella Typhi устойчивы к фагоцитозу, могут размножаться в макрофагах, дальнейшее размножение бактерий происходит в солитарных фолликулах, мезентериальных и забрюшинных лимфоузлах, где образуются первичные очаги брюшнотифозной инфекции, характеризующиеся развитием острого продуктивного воспаления и специфических тифозных гранулем – «тифозных» клеток, которые вытесняют лимфоидную ткань. Данная фаза патогенеза соответствует периоду инкубации. Внедрение бактерий в пищеварительный тракт, так и в лимфатический аппарат кишечника выделяют как пищеварительную фазу и фазу инвазии.

Септическая фаза характеризуется проникновением бактерий в кровь, развитием бактериемии, с которой совпадает начало лихорадочного периода и появление клинических симптомов болезни. Под влиянием бактерицидных свойств крови часть бактерий гибнет и высвобождается эндотоксин. Липополисахарид оказывает токсическое действие на клетки, которые имеют рецептор к эндотоксину. Последний раздражает центр терморегуляции, в результате развивается лихорадка. Эндотоксин непосредственно и через активацию простагландинового каскада оказывает выраженное нейротропное действие (в ЦНС преобладают процессы торможения), поражает также различные органы и системы, в тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок. Степень выраженности токсемии определяет тяжесть течения брюшного тифа. Довольно долго образование язв в тонкой кишке пытались объяснить аллергическими реакциями (первичной сенсибилизацией лимфатических фолликулов с последующим гиперергическим воспалением). В дальнейшем было установлено, что аллергическая линия патогенеза не характерна для брюшного тифа. Язвы формируются вследствие повреждения эндотоксином вегетативных ганглиев, преимущественно солнечного сплетения. Имеет значение и цитотоксическое действие эндотоксина в области ворот инфекции. Но не только эндотоксин обуславливает основные клинические проявления брюшного тифа, циркулирующие в крови бактерии захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы различных органов (печень, селезенка, костный мозг, лимфоузлы), где часть их погибает, а другая часть размножается, обуславливая очаговые изменения в различных органах и системах. Наступает паренхиматозная фаза инфекции. Формирование гуморального и клеточного иммунитета определяет купирование инфекционного процесса. При неполноценности иммуногенеза в организме сохраняются возбудители, развиваются рецидивы болезни, формируется длительное бактерионосительство. До настоящего времени остается невыясненным патогенез хронического бактерионосительства. Наиболее верной считают гипотезу академика А. Ф. Билибина, который допускает, что возбудители брюшного тифа переходят в L-формы и долго сохраняются внутриклеточно в различных органах, а через некоторое время происходит реверсия возбудителей в обычные формы и продолжается бактериовыделение.

Морфологические изменения при брюшном тифе зависят от стадии инфекционного процесса, всего выделяют 5 стадий. При первой стадии (1-я неделя болезни) отмечается образование тифозных гранулем, состоящих из пролиферирующих ретикулярных клеток и гистиоцитов – «стадия мозговидного набухания». Вторая стадия (2-я нед. болезни) характеризуется некрозом солитарных фолликулов и пейеровых бляшек («стадия некроза»). У детей чаще в эту фазу преобладают дистрофические процессы. Третья стадия (2 – 3-я нед. болезни) – отторжение некротических масс и образование язв («стадия изъязвления»). Язвы расположены продольно. Четвертая стадия (3 – 4-я нед. болезни) характеризуется образованием язв преимущественно в подвздошной кишке («стадия чистых язв»). Возможна перфорация с развитием перитонита и кишечного кровотечения. При пятой стадии (4 – 5-я нед. болезни) наблюдается репарация язвенных изменений, «стадия регенерации».

Симптомы и течение. Брюшной тиф – классическая циклическая инфекция. Выделяют пять периодов болезни: ИП; начальный период; период разгара болезни; период угасания основных симптомов; период реконвалесценции. Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Температурная реакция и длительность основных клинических проявлений во многом зависят от сроков назначения этиотропных препаратов.

ИП продолжается от 7 до 21 дня (описаны единичные случаи укорочения инкубационного периода до 3 – 4 дней). При типичном течении начальный период характеризуется медленным нарастанием лихорадки и симптомов общей интоксикации, которые достигают полной выраженности к началу 2-й недели болезни. В настоящее время брюшной тиф у большинства больных начинается остро, и уже на 2 – 3-й дни болезни лихорадка и симптомы интоксикации бывают резко выраженными.

Начальный период продолжается около недели. Отмечается лихорадка, общая слабость, умеренная головная боль постепенно нарастающая, снижение аппетита, нарушение (инверсия) сна, у части больных наблюдается умеренная относительная брадикардия, снижение АД, кашель, в легких могут выслушиваться сухие хрипы. При пальпации живота отмечается болезненность в илеоцекальной области, может отмечаться задержка стула.

В периоде разгара появляются характерные для брюшного тифа симптомы, картина болезни достигает полного развития. Лихорадка отражает тяжесть и особенности течения болезни («зеркало» брюшного тифа). Характерна высокая лихорадка постоянного типа. Типичным для брюшного тифа считался ступенеобразный подъем температуры с утренними ремиссиями и с последующим замедленным литическим снижением в форме трапециевидной температурной кривой (кривая Вундерлиха). Однако уже С. П. Боткин доказал, что кривая Вундерлиха является лишь усредненной схемой лихорадочного периода и у конкретных больных почти не встречается. Он установил, что для брюшного тифа характерно волнообразное течение (кривая Боткина). У большинства больных наблюдается лихорадка постоянного типа (суточные колебания от 0,3 до 1 °С), у части больных возможна лихорадка ремиттирующего и неправильного типа. При типичном брюшном тифе лихорадка длится 4 – 5 нед., на фоне проводимой антибактериальной терапии лихорадка купируется за 5 – 10 дней. К концу начального периода увеличивается печень и селезенка. Стадия разгара болезни характеризуется тифозным состоянием больного в виде оглушенности, резкой заторможенности, сонливости, иногда наступает помрачение сознания, галлюцинации, бред. В тяжелых случаях появляются менингеальные симптомы. Характерен внешний вид больного – кожные покровы и видимые слизистые бледные, лицо одутловато. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, тоны сердца приглушены, регистрируется дикротия пульса (двухволновость). Со стороны ЖКТ обнаруживаются типичные изменения. Язык сухой, утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям, иногда налет имеет грязно-бурый оттенок («фулигинозный» язык). В подвздошной области выявляется урчание, иногда болезненность, в илеоцекальной области – укорочение перкуторного звука (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией лимфоузлов брыжейки, живот вздут, метеоризм, характерна задержка стула. В отдельных случаях развивается диарейный синдром: стул становится жидким, зеленоватым в виде «горохового супа». Может наблюдаться желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича). Экзантема появляется на коже живота, груди, редко на спине, конечностях на 8 – 10-й день болезни, характерны розеолезные элементы правильной округлой формы диаметром 2 – 4 мм, приподнимающиеся над поверхностью кожи (roseola elevata), располагаются на бледном фоне. Через 2 – 4 дня розеолы бесследно исчезают (иногда на их месте выявляется едва заметная пигментация). Стадия разгара болезни длится 1 – 1,5 нед. К концу этого периода температура постепенно снижается (на протяжении 3 – 4 дней). Иногда отмечаются большие суточные размахи температуры порядка 1,5 – 2,5 °C с утренними ремиссиями и вечерними подъемами – амфиболическая стадия (гр. «амфибола» – обманчивая). Уменьшается интоксикация, проясняется сознание, очищается язык, нормализуются размеры печени и селезенки.

В период реконвалесценции восстанавливается аппетит, нормализуется сон. Однако сохраняется постинфекционная астения (общая слабость, эмоциональная неустойчивость, иногда длительный субфебрилитет). При среднетяжелых и тяжелых формах выявляется весь комплекс типичных для брюшного тифа симптомов. Тяжелые формы протекают с развитием тифозного статуса, геморрагического синдрома, тяжелыми поражениями дыхательной системы (пневмония) и развитием миокардита. Легкие формы характеризуются менее выраженными основными симптомами, укороченным периодом лихорадки и более редким развитием осложнений. Редкие формы брюшного тифа (менинготиф, пневмотиф, нефротиф, колотиф) протекают с преимущественным поражением отдельных органов.

Особенности брюшного тифа у детей. Дети первого года жизни редко болеют брюшным тифом. У детей младшего возраста болезнь начинается остро, симптомы интоксикации нарастают быстро, температурная кривая неправильная или типа Кильдюшевского. Наиболее характерны симптомы поражения ЖКТ: диарея в сочетании с рвотой, нередко приводящие к синдрому дегидратации. Интоксикация проявляется беспокойством, психомоторным возбуждением, развиваются судорожные припадки, менингизм. Характерна тахикардия, относительная брадикардия отсутствует. Розеолезная сыпь появляется в более ранние сроки, высыпания имеют нежно-розовую окраску и нередко остаются незамеченными. Специфические кишечные осложнения не характерны. Часто возникают осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции (пневмония, бронхит, стоматит и др.). В клиническом анализе крови обычно обнаруживается не лейкопения, а лейкоцитоз.

Атипичные формы брюшного тифа протекают в виде легкого заболевания с умеренной лихорадкой (или без лихорадки) и симптомами поражения ЖКТ (по типу сальмонеллезных гастроэнтеритов) при отсутствии характерных для тифа симптомов. Характерной особенностью атипичных форм является бактериемия в первые дни болезни.

После перенесенного брюшного тифа формируется острое (до 3 мес. после выздоровления) или хроническое (более 3 мес.) бактериовыделение. Острое бактерионосительство формируется в 20 – 30 % случаев, а хроническое – у 2 – 5 % переболевших.

Осложнения. К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация кишечника, кишечное кровотечение, септический шок, миокардит. Перфорация тонкой кишки – наиболее опасное осложнение брюшного тифа. Наиболее часто это осложнение наблюдается в конце 2-й – начале 3-й нед. болезни, как правило, на фоне нормальной температуры тела. Внезапно появляются сильные боли в животе, при пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Однако симптомы «острого живота» через 1 – 1,5 ч исчезают, боли в животе прекращаются, он становится мягким, участвует в акте дыхания, признаков раздражения брюшины нет. Это нередко обусловливает позднее хирургическое вмешательство. Для диагностики перфорации кишки в период улучшения большое значение имеет наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости, полоска газа над печенью при обзорной рентгенограмме брюшной полости). Если момент перфорации кишки был пропущен, и больного не оперировали, то через 14 – 18 ч развиваются признаки разлитого перитонита. Повышается температура тела, брадикардия сменяется тахикардией. Снова выявляется напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, в полости брюшины отмечается скопление жидкости. Кишечное кровотечение встречается в те же сроки, что и прободение. При массивном кровотечении быстро нарастают признаки внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожи и слизистых, холодный пот, тахикардия, падение АД и др.), а через 1,5 – 2 ч стул представляет собой практически чистую кровь. При небольшом кровотечении самочувствие больного не страдает, а примесь крови в стуле появляется через 10 – 12 ч. При классическом брюшном тифе рецидивы развиваются в течение первых 2 нед. после нормализации температуры, в настоящее время они могут наблюдаться значительно позже (через 1 – 2 мес.). Этиотропная терапия не снизила частоту рецидивов, а сокращение длительности курса антибиотикотерапии приводит к учащению рецидивов (до 20 % и более).

К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, инфекционный делирий, гнойный менингит, паротит, плеврит, поражение периферических нервов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В начальном периоде брюшного тифа отсутствуют характерные признаки, позволяющие поставить диагноз, поэтому клиническая диагностика в начальном периоде возможна только во время эпидемических вспышек. В период разгара болезни диагноз брюшного тифа можно установить при наличии характерной клинической симптоматики (лихорадка, общая интоксикация, типичная экзантема, относительная брадикардия, изменение языка, болезненность в илеоцекальной области, увеличение печени и селезенки и др.). При спорадических заболеваниях ранняя диагностика брюшного тифа и паратифов возможна лишь на основании бактериологических данных. Важную роль играют и данные эпиданамнеза.

Наибольшее значение имеют посевы крови и серологические исследования. В начальном периоде болезни большое значение имеет бактериологическое исследование крови (гемокультура), мочи (уринокультура), кала (копрокультура). Выделение из крови культуры возбудителя (гемокультуры) возможно с 1-го дня болезни и практически на всем протяжении лихорадочного периода, забор крови на посев необходимо проводить до начала антибиотикотерапии, посев осуществляется не менее 3 раз. Посев крови (10,0 – 20,0 мл) проводят на 10 – 20 % желчный бульон или среду Раппопорта, далее пересевают на дифференциально-диагностические среды: висмут-сульфитный агар, среды Эндо, Плоскирева, МакКонки, дезоксихолатный агар, ксилозо-лизин-дезоксихолатный агар, среду с бриллиантовым зеленым и т. д. Посевы кала и мочи осуществляют повторно (не менее 3 раз), начиная с 5 – 7 дня болезни. Наиболее информативным считают посев костного мозга. Посев желчи (билиокультура) имеет большое значение для выявления бактериовыделителей, желчь на анализ желательно получать с помощью зонда с утяжеленной желатиновой капсулой. К ранним проявлениям брюшного тифа относятся характерные изменения клинического анализа крови: лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево до юных форм, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз. Изменения в гемограмме обусловлены токсическим действием брюшнотифозного эндотоксина на костный мозг. Серологические исследования крови позволяют подтвердить диагноз не ранее 8 – 9-го дня болезни. Применяют реакцию Видаля (РА) и РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Н- и Vi-антигенов. Серологические реакции проводят в динамике болезни с интервалом в 7 – 8 дней. Максимальный прирост титров антител обычно наблюдается на 21 – 28-й дни болезни. К методам экспресс-диагностики относятся РНФ – реакция нарастания титра фага и метод люминисцирующих антител. В настоящее время предложены новые методы диагностики брюшного тифа: ИФА, ВИЭФ, РКА. Для выявления бактериемии перспективным является использование ПЦР.

При спорадических заболеваниях клинически дифференцировать брюшной тиф от паратифов А, В, С а также от тифоподобных форм сальмонеллеза невозможно, лишь во время эпидемических вспышек можно выявить особенности течения и дифференцировать эти нозологические формы. В начале болезни и в периоде разгара брюшной тиф необходимо дифференцировать с остро лихорадочными заболеваниями и экзантемными инфекциями: гриппом, бруцеллезом, милиарным туберкулезом, риккетсиозами, геморрагическими лихорадками, ИМ, псевдотуберкулезом и иерсиниозом, трихинеллезом, токсокарозом, токсоплазмозом, висцеральным лейшманиозом, малярией, лептоспирозом, туляремией, ИКБ, листериозом, кампилобактериозом, чумой, вирусными гепатитами, энтеровирусной инфекцией, сепсисом, эндокардитом, энцефалитом, менингитом, коллагенозами, лимфопролиферативными заболеваниями.

Лечение. Обязательной госпитализации подлежат все больные и подозрительные на брюшной тиф и паратифы, а также впервые выявленные бактериовыделители. Назначается постельный режим, рациональная диета, этиотропная терапия показана при любой форме тяжести болезни. Антимикробную терапию назначают на весь лихорадочный период и еще 10 дней нормальной температуры, по мнению некоторых авторов, в настоящее время антимикробная терапия должна продолжаться всего 10 – 14 дней.

При легких формах брюшного тифа и для санации бактериовыделителей используют оральные стартовые препараты, при среднетяжелых формах назначают стартовые парентеральные средства, а при отсутствии эффекта от проводимой терапии, тяжелых формах инфекции, заболеваниях, обусловленных полирезистентными штаммами S. Typhi — препараты резерва. Фторхинолоны и ЦС III поколения в настоящее время являются самыми эффективными препаратами для лечения брюшного тифа, поэтому многие специалисты считают неоправданным применение хлорамфеникола и ампициллина в терапии брюшного тифа. При тяжелых формах целесообразно использование комбинации двух препаратов ципрофлоксацин + триметоприм/сульфаметаксозол, ципрофлоксацин + + амоксициллин). При лечении рецидивов брюшного тифа руководствуются антибиотикочувствительностью выделенного штамма. Стартовые препараты: хлорамфеникол, амоксициллин, ампициллин, защищенные пенициллины, триметоприм/сульфаметаксозол, цефиксим, нитрофурановые препараты. Препараты резерва: ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, цефалоспорины 3 – 4-го поколения, азтреонам, имипенем, меропенем, азитромицин, рифампицин.

Для санации бактериовыделителей S. Typhi используют терапию ампициллином (амоксициллином) или триметопримом/сульфометаксозолом в течение 3 мес., ципрофлоксацином в течение 4 нед., возможно сочетание с вакцинацией или назначением пробеницида. По показаниям проводят холецистэктомию. Патогенетическая терапия включает оральную регидратацию, инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, энтеросорбцию. Показаны антиоксиданты (ремберин, витамины А, Е, С), репаранты (солкосерил, актовегин), иммуномодуляторы. При тяжелых формах коротким курсом назначают глюкокортикоиды (дексаметозон), эффективно назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Лечение специфических кишечных и внекишечных осложнений проводится по общим правилам терапии соответствующих болезней.

Прогноз. При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благоприятный. Перфоративный перитонит может привести к летальному исходу (10 – 32 %). Летальность значительно колеблется в различных регионах мира: от 0,1 – 0,9 % в развитых странах, до 2 – 3 % в Пакистане и 30 – 50 % в Гвинее – Бисау и Индонезии.

Правила выписки пациентов. Реконвалесцентов выписывают не ранее 21-го дня нормальной температуры при клиническом выздоровлении после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проводимого трехкратно, исследуют кал, мочу и однократно желчь.

Диспансеризация. Все переболевшие брюшным тифом и паратифами подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес., ежемесячно проводится бактериологическое исследование кала и мочи на тифо-паратифозную группу, на 4-м мес. проводят посев желчи и РПГА с цистеином или унитиолом.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Большое значение имеют ранняя диагностика и госпитализация больных, выявление бактерионосителей, особенно среди работников сферы общественного питания и торговли. В очагах брюшного тифа проводятся фагирование контактных лиц. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией, бактериологическим исследованием кала и мочи, серологическим исследованием (РПГА с цистеином или унитиолом).

Специфическая профилактика. В РФ зарегистрированы три парентеральные вакцины. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая (РФ) из штамма Ту2 4446 («Тифивак») для подкожного введения, разрешена к использованию с 15 лет. Вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная «Вианвак» (РФ) – очищенный раствор капсульного Vi-полисахарида, вакцинируются дети, начиная с 3-летнего возраста, и взрослые. Вакцина брюшнотифозная полисахаридная «Тифим-Vi» («Aventis Pasteurs», Франция) – очищенный капсулярный полиозид Vi S. Тyphi, применяется для вакцинации детей старше 2 лет и взрослых. За рубежом, кроме вакцины Тифим-Vi , широко используется пероральная живая аттенуированная вакцина из штамма Ту21а, «Vivotif Berna» («Berna Products», Швейцария).

Перечень действующих документов. СП 3.1.3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней».

СП 3.1.1. 2137-06 «Профилактика брюшного тифа и паратифов».

СП 3.3.2367-07 «Порядок расследования и учета пищевых отравлений и вспышек заболеваний с пищевым путем передачи».

Методические указания МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды».

ВЕТРЯНАЯ ОСПА, ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ

Шифр МКБ-10. B01 – ветряная оспа [varicella]; B01.0 – ветряная оспа с менингитом; B01.1 – ветряная оспа с энцефалитом; B01.2 – ветряная оспа с пневмонией; B01.8 – ветряная оспа с другими осложнениями; B01.9 – ветряная оспа без осложнений.

Шифр МКБ-10. B02 – опоясывающий лишай (herpes zoster); B02.0 – опоясывающий лишай с энцефалитом; B02.1 – опоясывающий лишай с менингитом; B02.2 – опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы; B02.3 – опоясывающий лишай с глазными осложнениями; B02.7 – диссеминированный опоясывающий лишай; B 02.8 – опоясывающий лишай с другими осложнениями; B02.9 – опоясывающий лишай без осложнений.

Определение. Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое герпетическим вирусом 3-го типа (Varicella-Zoster) и характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением и наличием распространенной везикулезной экзантемы.

Опоясывающий лишай – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-Zoster при его реактивации, характеризующееся синдромом интоксикации, лихорадкой, появлением характерных везикулезных высыпаний, сгруппированных по ходу нервных стволов, и сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Болезнь высоко контагиозна, восприимчивость к ней превышает 90 %. Больные становятся заразными за 24 – 48 ч до появления экзантемы и продолжают быть опасными для окружающих в течение 5 дней с момента появления последнего элемента сыпи. Путь передачи воздушно-капельный, при этом вирус распространяется на большие расстояния (перенос по вентиляционной системе, через коридоры, лестничные клетки и т. д.). Возможен трансплацентарный путь передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Заразность больных опоясывающим герпесом невелика, так как выделение вируса из носоглотки происходит непостоянно и кратковременно. Длительность заразного периода при опоясывающем герпесе составляет 8 дней.

Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Наиболее восприимчивы дети от 2 до 7 лет. К 10 – 14 годам практически все дети приобретают иммунитет. Взрослые болеют редко, как и дети первых месяцев жизни, которые имеют материнские Ат. Заболевание регистрируется преимущественно в холодное время года. В организованных детских коллективах могут возникать эпидемические вспышки инфекции. В результате перенесенной ветряной оспы формируется стойкий иммунитет, который сохраняется пожизненно.

Этиология. Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпеса – вирус Varicella-Zoster – относится семейству Herpesviridae, подсемейству Ü-вирусов 3-го типа, содержит ДНК.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ВДП, где происходит репликация и первичное накопление вируса. В конце ИП вирус по лимфатическим путям попадает в кровь, разносится по всему организму и фиксируется преимущественно в клетках эпителия слизистых оболочек и шиповидного слоя кожи. Там происходит повторное размножение вируса Varicella Zoster. В периоде разгара болезни вирус выделяется из содержимого везикул. Основное значение в процессе выздоровления отводится клеточному иммунитету. После клинического выздоровления вирус длительно сохраняется в организме в латентном состоянии в клетках ганглиев: межпозвоночных спинальных, интракостальных, лицевого и тройничного нервов. При ослаблении иммунной реактивности происходит реактивация герпетической инфекции: по чувствительным нервам вирус достигает поверхности кожи, обуславливая развитие характерных для опоясывающего герпеса линейных высыпаний в иннервируемом дерматоме.

Симптомы и течение. Ветряная оспа. ИП составляет 11 – 21 день, чаще 14 – 17 дней. Появлению сыпи предшествует короткий продромальный период, сопровождающийся недомоганием, субфебрильной температурой, снижением аппетита. Чаще заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,5 – 38,5 °C и появления сыпи. Лихорадка часто имеет неправильный характер, так как повышения температуры сопровождают толчкообразные высыпания. В период разгара заболевания отмечается недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, зуд кожи. Отмечается параллелизм между выраженностью интоксикации и количеством сыпи. Первоначально элементы сыпи появляются на любом участке кожи, преимущественно на открытых поверхностях, затем они распространяются по всему телу толчкообразно в течение нескольких дней. Типично появление сыпи на волосистой части головы, лице, слизистых оболочках, туловище и конечностях; на ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует. Характерны периодические, толчкообразные высыпания с интервалом 24 – 48 ч, что объясняет патогномоничный «ложный полиморфизм» экзантемы: на одном участке кожи находятся элементы сыпи в разных стадиях развития.

Эволюция элементов сыпи при ветряной оспе протекает очень динамично: сначала появляется красное пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, через несколько часов в центре пятна образуется папула, которая превращается в везикулу, наполненную прозрачным содержимым. Пузырьки имеют различную форму, иногда окружены красным ободком. В течение последующих суток содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. Высыпания продолжаются 3 – 7 дней в зависимости от формы тяжести. При наслоении вторичной инфекции, чаще стафилококковой или стрептококковой, отмечается нагноение везикул с образованием пустул, что сопровождается более глубоким поражением кожи и образованием рубца. Элементы сыпи на слизистых быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии. Не всегда элементы сыпи проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без образования везикулы элементы сыпи исчезают.

Клиническая классификация ветряной оспы разделяет формы заболевания по типу, тяжести и течению. К типичным относят формы заболевания, характеризующиеся выраженным синдромом интоксикации и везикулезными высыпаниями с «ложным полиморфизмом». К атипичным относят рудиментарные формы, протекающие без температурной реакции и интоксикации с единичными элементами сыпи или с наличием розеолезных высыпаний, не трансформирующихся в везикулы. С другой стороны, атипичными считают и аггравированные формы болезни, встечающиеся у детей с заболеваниями крови, с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, в том числе, у пациентов, получающих гормоны или цитостатики. К атипичным аггравированным формам относят пустулезную, буллезную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную (висцеральную). При геморрагической форме содержимое везикул быстро приобретает геморрагический характер, появляются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, иногда отмечают носовые кровотечения, гематурию. Пустулезную форму наблюдают при наслоении вторичной бактериальной инфекции, часто стафилококковой или стрептококковой. Отмечают новый подъем температуры тела и нарастание интоксикации, не связанные с появлением новых элементов сыпи. Содержимое везикул мутнеет, они превращаются в пустулы. Заболевание может осложняться развитием ИТШ.

После выздоровления на месте пустул остаются рубцы. Гангренозная форма встречается у детей с иммунодефицитным состоянием при присоединении вторичной инфекции, характеризуется воспалительной реакцией вокруг везикул, дальнейшей некротизацией и изъязвлением. При этой форме может развиться сепсис с летальным исходом. Висцеральная (генерализованная) форма с поражением внутренних органов (легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы) развивается у иммунокомпрометированных пациентов. Генерализованная форма характерна для новорожденных детей, матери которых не болели ветряной оспой, а также для пациентов, получающих гормональную или цитостатическую терапию, протекает очень тяжело. При отсутствии противогерпетической терапии часто заканчивается летальным исходом. Тяжесть заболевания определяется выраженностью лихорадки, интоксикации, интенсивностью высыпаний на коже и слизистых. Легкие и среднетяжелые формы болезни чаще отмечают у детей. Тяжелые формы, сопровождающиеся фебрильной лихорадкой, интоксикацией и обильными длительными (7 – 9 дней) высыпаниями, в том числе на слизистых полости рта, мочеполовых органов, ладонях и подошвах, характерны для взрослых и детей с иммунодефицитным состоянием.

Гемограмма при ветряной оспе не отличается специфичностью: у больных часто регистрируют лейкопению, незначительную эозинофилию, иногда могут появляться плазматические клетки, нейтрофильный сдвиг, возможный в первые дни болезни, далее сменяется лимфоцитозом, СОЭ в пределах нормы.

Ветряная оспа представляет значительную опасность для беременных, особенно в I и II триместрах. При трансплацентарной передаче инфекции от больной матери в первые 4 мес. беременности возникает риск рождения ребенка с «ветряночным синдромом», заключающимся во внутриутробной дистрофии, гипоплазии конечностей, пороке развития глаз, рубцовом изменении кожи и отставании в психомоторном развитии. Каждый четвертый из инфицированных новорожденных погибает в первые дни жизни. При заражении во второй половине беременности младенец может приобрести латентную инфекцию, вследствие чего у него в первые годы жизни развивается опоясывающий лишай. У матери, страдающей опоясывающим герпесом, риск поражения плода значительно меньше, так как он защищен материнскими Ат к вирусу Varicella Zoster. Врожденная ветряная оспа развивается при заболевании беременной женщины в последние дни перед родами. ИП в этом случае составляет 6 – 10 дней. У новорожденного заболевание развивается с 6-го по 11-й день жизни. Ветряная оспа протекает в тяжелой или среднетяжелой формах. Нередко развивается бронхопневмония, возможно развитие генерализованных форм с поражением внутренних органов.

Если беременная женщина заболевает непосредственно перед родами, то болезнь у новорожденного протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании за 5 – 10 дней до родов первые клинические признаки ветряной оспы у новорожденного появляются сразу после рождения и течение болезни более легкое, что связано с накоплением Ат, которые передаются новорожденному через плаценту.

Опоясывающий лишай. Начало заболевания острое с появления синдрома интоксикации, характерных везикулезных высыпаний, ганглионеврита и невралгии. Болевай синдром часто предшествует появлению экзантемы. Клиническая картина типичных форм болезни обусловлена локализацией пораженных вирусом нервных ганглиев. При поражении шейных, грудных, пояснично-кресцовых нервных ганглиев заболевание начинается с симптомов интоксикации, лихорадки, жгучих болей, реже зуда в месте будущих высыпаний. Через несколько дней на гиперемированной, инфильтрированной коже появляются группы тесно расположенных пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. Высыпания строго односторонние, расположены линейно по ходу нервного ствола. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, элементы склонны к слиянию. Нарастание сыпи отмечают в течение 7 – 9 дней. Все это время больного беспокоят приступообразные боли, которые могут сохраняться в течение 1 – 1,5 мес., в том числе и после исчезновения высыпаний (постгерпетическая невралгия). На 2-й нед. болезни пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые отпадают, оставляя легкую пигментацию. При поражении тройничного (гассерова) ганглия высыпания локализуются на слизистых оболочках глаза, носа, кожи лица. При поражении глаз развивается кератит, иридоциклит, эписклерит. Отмечают невралгию тройничного нерва. Поражение коленчатого узла сопровождается характерными высыпаниями в наружном слуховом проходе, на ушной раковине и вокруг нее. Возможно развитие паралича лицевой мускулатуры (века или угла рта) на стороне поражения (синдром Рамсея Ханта) после появления болезненных высыпаний в области ушей или во рту (на одной стороне нёба или языка). Синдром Рамсея Ханта может сопровождаться болью в ухе, головокружением, сухостью глаз, изменением вкусовых ощущений. В период обратного развития (1 – 2 нед.) угасают явления ганглионеврита и другие симптомы.

Осложнения. При ветряной оспе: энцефалит, менингоэнцефалит, церебеллит, миелит, неврит, стенозирующий ларинготрахеит и ларинготрахеобронхит, ветряночная пневмония, миокардит, кератит, синдром Рея, ИТШ. При опоясывающем герпесе: миелит, менингоэнцефалит, глаукома, язвы роговицы, слепота, синдром Ханта. Возможно развитие вторичных бактериальных процессов: флегмона, абсцесс, лимфаденит, вторичная пневмония, буллезная стрептодермия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагноз ветряной оспы не вызывает затруднения и ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение проводят прямыми (вирусологическим, молекулярно-биологическим – ПЦР) и серологическими (ИФА, РСК) методами. Выделение вируса в культуре клеток возможно в первые 5 дней болезни, однако из-за трудоемкости метода в практике он не применяется. Используют ПЦР крови для выявления ДНК вируса Varicella-Zoster. Методом ИФА выявляют специфические IgM в остром периоде болезни или IgG при необходимости ретроспективной диагностики (при контакте с больным ветряной оспой/опоясывающим герпесом). При проведении РСК диагноз подтверждается при выявлении четырехкратного увеличения титров Ат в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз ветряной оспы проводится с импетиго, пузырчаткой, генерализованной формой герпетической инфекции. Импетиго отличается от ветряной оспы дряблыми пузырьками с желтовато-гнойным содержимым, локализующимися преимущественно на лице и руках. Пузырьки легко лопаются и образуются рыхлые соломенно-желтые корки. Отсутствует «ложный полиморфизм» сыпи. Генерализованные формы герпетической инфекции возникают чаще у детей раннего возраста и новорожденных, протекают тяжело, характеризуются появлением преимущественно на открытых участках тела группирующихся пузырьков, склонных к слиянию. Часто отмечается гепатоспленомегалия, увеличение лимфатических узлов. Вульгарная пузырчатка – тяжелый дерматоз с острым или хроническим течением, в основе которого лежит аутоиммунное поражение слизистых оболочек и кожи с образованием пузырей. Болеют преимущественно взрослые старше 40 лет. Болезнь развивается постепенно в течение нескольких месяцев с поражения слизистых оболочек, локального поражения кожи и последующих (часто через 6 – 12 мес.) генерализованных высыпаний. Характерен положительный симптом Никольского. Опоясывающий лишай в начальном периоде дифференцируется с заболеваниями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом (энтеровирусная миалгия, плеврит, почечная колика, аппендицит); в периоде высыпаний – с атипичной зостериформной формой простого герпеса, которая не сопровождается невралгией, при генерализованной форме – с ветряной оспой, в отличие от которой не характерен «ложный полиморфизм» сыпи.

Лечение. При лечении легких и среднетяжелых форм ветряной оспы у детей решающая роль отводится гигиеническим мероприятиям. В острый период больные должны соблюдать постельный режим, необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья. Следует избегать мацерации кожи, повреждения везикул. Элементы сыпи обрабатываются 1 – 2 % р-ром перманганата калия или 1 %-ным спиртовым р-ром бриллиантового зеленого с целью предотвращения вторичного инфицирования и ускорения подсыхания пузырьков. При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначаются Аб препараты. При тяжелых и осложненных формах ветряной оспы у иммунокомпрометированных больных и у взрослых, а также у больных опоясывающим герпесом в терапии используют противогерпетические препараты (ацикловир, валтрекс), возможно применение препаратов интерферона-α(виферон, реаферон-ЕС-Липинт и др). При опоясывающем герпесе у подростков и взрослых дозы препаратов увеличиваются и составляют составляют: для ацикловира – по 0,8 (2 – 4 табл.) 4 раза в день; для валтрекса – по 1000 мг (2 табл.) 2 – 3 раза в сутки в течение 7 – 10 дней. Наряду с противовирусной терапией применяют анальгетики, НПВС.

Прогноз. Как правило, прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдаются только при развитии генерализованных, в том числе, висцеральных форм ветряной оспы (ветряночный энцефалит), тяжелых осложнений и у лиц с иммунодефицитом.

Профилактика и мероприятия в очаге. Эпидемиологические мероприятия сводятся к раннему выявлению и изоляции больных. Больной ветряной оспой изолируется на 9 дней с момента появления сыпи или до 5 суток с момента последнего высыпания. Дезинфекцию не проводят, достаточно тщательного проветривания помещения и влажной уборки. Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом и не болевшие ранее этой инфекцией, разобщаются с 11-го до 21-го дня контакта (при точно установленном сроке). Беременным женщинам, не болевшим ранее ветряной оспой, в случае контакта с больным, а также при заболевании во время беременности, рекомендуется введение специфического иммуноглобулина. Для специфической профилактики по желанию родителей можно использовать вакцину Вириликс, которую вводят детям с 1 года жизни однократно. Подросткам с 13 лет и взрослым рекомендовано двукратное введение вакцины.

Правила выписки пациентов. Выписка производится по клиническому выздоровлению, но не ранее 5 дней от появления последних элементов сыпи.

Диспансеризация. Диспансерному наблюдению подлежат дети, перенесшие осложненные формы ветряной оспы, опоясывающего герпеса (энцефалит, менингоэнцефалит).

Перечень действующих документов. СП 3.1/3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней. Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».