Справочник окулиста. ЧАСТЬ III. РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ (В. А. Подколзина)

Прозрачные среды глаза: роговица, жидкость передней камеры, хрусталик и стекловидное тело, пропускающие световые лучи внутрь глазного яблока к светочувствительному аппарату сетчатки, служат одновременно и преломляющими средами, потому что каждая из них обладает различным коэффициентом преломления, а поверхности, ограничивающие эти среды, – сферичны. Таким образом, преломление лучей в прозрачных средах глаза происходит на передней и задней поверхности роговицы, на передней и задней поверхности хрусталика (и в самом хрусталике, который состоит из зон с различной оптической плотностью).

Для характеристики любой сложной оптической системы (для определения хода лучей, ее фокусного расстояния и т. п.) необходимо знать постоянные – константы этой системы: радиусы кривизны преломляющих поверхностей, показатели преломления сред, расположение различных преломляющих сред в системе (расстояние их друг от друга). На основании этих данных можно рассчитать положение кардинальных точек, которые и определяют ход лучей в оптической системе. Таких точек в оптической системе шесть: две главные точки, две узловые и две фокусные. Только зная положение этих точек в оптической системе, возможно рассчитать их величину, местоположение.

Точную оптическую характеристику глаза получить практически невозможно, так как оптическая система глаза состоит из ряда сред с различными показателями преломления, из большого количества преломляющих поверхностей с различными радиусами кривизны и различным местоположением этих сред в системе. Кроме того, надо учесть, что эти данные у каждого человека индивидуально различны. Поэтому предложено пользоваться для оптической характеристики средними цифрами, полученными при измерении оптических констант нескольких глаз. Глаз, оптическая характеристика которого дана на основании средних чисел, называется схематическим. В дальнейшем для практических клинических целей сложная оптическая система была упрощена – редуцирована. Оптическая система редуцированного глаза представлена как бы состоящей из одной преломляющей поверхности, разделяющей только две среды с разной оптической плотностью. Впереди воздушная среда с показателем преломления, равным 1, а позади преломляющей поверхности среда с показателем преломления, равным 1,4.

Таким образом, глаз представляет сложную собирательную оптическую систему. Чтобы изображение предметов внешнего мира было четким, необходимо, чтобы фокус падал точно на сетчатую оболочку. Если фокус с ней не совпадает, то изображение каждой точки, составляющей контур предмета, будет ложиться на сетчатую оболочку в виде кружка, и контур предмета будет воспринят глазом нечетко – смазано.

Для измерения оптической, преломляющей силы мышцы или целой оптической системы пользуются величиной, обратной фокусному расстоянию. Мера эта называется диоптрией. Чем длиннее фокусное расстояние, тем слабее преломляющая сила стекла, и, наоборот, чем больше оптическая сила линзы, тем короче фокусное расстояние. За единицу оптической силы принята оптическая сила линзы с фокусным расстоянием, равным 1 м (100 см). Оптическая сила стекла равна: 1/1 = 1 Д (Д – диоптрия). В практической работе врачу часто приходиться пользоваться диоптрийной системой измерения для расчетов рефракции глаза, очковых линз, объема аккомодации и т. д. Большинство этих оптических систем и линз имеет фокусное расстояние меньше 1 м, определяемое сантиметрами, поэтому для вычисления величины, обратной фокусному расстоянию – диоптрии, удобнее при расчетах за единицу принять не 1 м, а 100 см. Так, например, линза с фокусным расстоянием 25 см обладает оптической силой, равной 100/25 =

= 4 Д. Зная оптическую силу линзы, можно вычислить величину оптической силы – ее фокусное расстояние (например, оптическая сила линзы равна 5 Д. Ее фокусное расстояние равно: 100/5=20 см). Одной из основных причин нарушения зрения являются аномалии рефракции и аккомодации. В физике под рефракцией понимают преломляющую силу оптической системы, выраженную в диоптриях.

Физическая рефракция глаза человека колеблется в пределах 51,7-71,3 дптр, в среднем – 60 дптр. Основным компонентом преломляющей силы глаза является роговица. Она обладает силой преломления не менее 40 дптр.

Однако в клинике очень редко приходится встречаться с абсолютной преломляющей силой глаза. В практической деятельности наибольшее значение имеет второй вид рефракции – клиническая рефракция, которую характеризует соотношение главного фокуса и сетчатки.

В понятие клинической рефракции вкладывается диоптрийная система глаза, рассматриваемая в связи с анатомической структурой, длиной глаза.

Чтобы изображение предметов внешнего мира на сетчатке было четким, необходимо, чтобы фокус оптической системы глаза совпадал с месторасположением сетчатки. Таким образом, клиническая рефракция характеризуется не длиной фокусного расстояния, а положением главного фокуса глаза по отношению к сетчатке. Говоря о рефракции глаза, надо помнить, что постоянная оптическая установка глаза, его диоптрийная система может активно изменяться в сторону усиления – аккомодировать (приспосабливаться). Усиление рефракции бывает необходимым при рассматривании близко лежащих к глазу объектов. Поэтому существуют понятия – рефракция статическая и рефракция динамическая. Когда говорят о клинической рефракции, имеют в виду рефракцию глаза в ее статическом состоянии.

Клиническая рефракция может быть соразмерной – эммет-ропической, или, как ее называют, нормальной и несоразмерной – аметропической, или аномальной.

По положению главного фокуса глаза относительно сетчатой оболочки различают три вида клинической рефракции: миопию, т. е. близорукость; гиперметропию, т. е. дальнозоркость – слабую рефракцию. Эмметропия – соразмерная рефракция, т. е. преломляющая сила оптической системы эмметропического глаза соответствует длине оси его, и фокус параллельных лучей ложится точно на сетчатую оболочку. Каждая из трех видов клинической рефракции обладает оптической установкой на какое-либо определенное расстояние – на сетчатой оболочке фокусируется пучок света, исходящий только из точки, расположенной именно на этом расстоянии – это дальнейшая точка ясного зрения. Поэтому месторасположение дальнейшей точки ясного зрения определяет клиническую рефракцию глаза.

При эмметропии оптическая система глаза установлена к фокусированию на сетчатой оболочке параллельного пучка световых лучей, поэтому дальнейшая точка ясного зрения находится бесконечно далеко от глаза. Практически бесконечно далеким можно считать расстояние, равное 5 м, потому что незначительно рассеянный пучок света, исходящий с этого расстояния под углом в 1 мин, после прохождения через узкое отверстие зрачка приближается к параллельному. Среди лиц старше 17 лет эмметропия, по данным разных авторов наблюдается в 30–50 % случаев, она является превалирующей и позволяет расценивать эмметропию как биологически целесообразный вариант рефракции.

Аккомодация – приспособление оптической системы глаза для зрения вблизи. Оптическая система глаза, его статическая рефракция постоянно установлена на дальнейшую точку ясного зрения. Оптическая система глаза фокусирует на сетчатой оболочке и, таким образом дает четкое изображение только тех предметов, которые находятся в дальнейшей точке ясного зрения глаза. Так, наилучше устроенный соразмерный эммет-ропический глаз может, пользуясь только своей статической рефракцией, фокусировать на сетчатой оболочке изображение предметов, находящихся очень далеко.

В повседневной жизни человеку приходится рассматривать предметы, находящиеся на различных расстояниях от глаза, но всегда ближе, чем на «бесконечно» далеком. Для того чтобы собрать на сетчатой оболочке лучи, исходящие от близких предметов, лучи расходящегося направления, оптическая сила глаза может увеличиваться. Такая способность глаза увеличивать свою рефракцию, динамичность рефракции, дает возможность приспособления оптической системы глаза к различным расстояниям. Эта способность называется аккомодацией.

Механизм аккомодации. Активное увеличение оптической силы глаза происходит за счет изменения кривизны, главным образом, передней собирательной поверхности хрусталика.

Хрусталик, состоящий из упругих волокон эпителиального происхождения, в молодом возрасте обладает эластичностью, вследствие чего, освобождаемый от натяжения цинковой связки, приобретает более выпуклую форму. Цинковая связка, центральные концы которой вплетены как в переднюю, так и в заднюю капсулу хрусталика, а периферические связаны с цилиарным телом, натягивает капсулу и тем самым уплощает хрусталик.

Когда возникает необходимость при рассматривании предмета на близком расстоянии усилить оптическую силу глаза, рефлекторно сокращается цилиарная мышца, вследствие чего уменьшается натяжение цинковой связки, уменьшается натяжение капсулы хрусталика, и хрусталик принимает более выпуклую форму, увеличивая преломляющую силу глаза.

Аккомодация начинает действовать, как только глаз фиксирует предметы, находящиеся ближе дальнейшей точки ясного зрения этого глаза, и по мере приближения к глазам рассматриваемого предмета (или шрифта) аккомодация все увеличивается. Предельную, максимальную аккомодацию определяет положение ближайшей точки ясного зрения. Ближе этой точки уже нельзя будет прочесть буквы шрифта, так как оптическая сила будет уже недостаточной, чтобы фокусировать изображение букв на сетчатой оболочке.

Таким образом, оптическое приспособление глаза к различным расстояниям – аккомодация – осуществляется в области между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения. Эта область, в пределах которой возможно получить изображение, фокусированное на сетчатой оболочке (область аккомодации), есть область ясного зрения. За ее пределами – ни дальше дальнейшей, ни ближе ближайшей точек ясного зрения – фокусировать изображение предмета на сетчатке невозможно.

Сила, или, как говорят, объем аккомодации, измеряется тем количеством диоптрий, на которое глаз может увеличить свою рефракцию за счет максимальной аккомодации.

Эластичные эпителиальные волокна, образующие хрусталик, в течение жизни уплотняются, начиная с центральной части хрусталика, потому что сдавливаются все время вновь образующимися в экваториальной зоне волокнами. Таким образом, постепенно увеличивается ядро хрусталика. Эластичность хрусталика с возрастом уменьшается, а к 60–65 годам жизни человека хрусталик совсем теряет эластичность и тем самым теряет способность аккомодировать.

Объем аккомодации в течение жизни человека, от детских лет к старости, постепенно уменьшается, поэтому ближайшая точка ясного зрения с годами отодвигается от глаза.

Объем аккомодации зависит исключительно от возраста человека, но местоположение ближайшей точки ясного зрения зависит не только от объема аккомодации, но одновременно и от рефракции глаза. Так, гиперметропический глаз, рефракция которого недостаточна, чтобы фокусировать параллельный пучок света на сетчатке, должен прибавить аккомодацию к своей статистической рефракции уже тогда, когда необходима установка оптической системы глаза на бесконечно далекое расстояние, т. е. чтобы стать равным эмметропическому, гиперметропический глаз уже включает аккомодацию. Таким образом, часть из имеющегося у него объема аккомодации будет израсходована для создания условий эмметропического глаза, а оставшаяся часть будет, естественно, меньше, чем объем, соответствующий его возрасту. Например, гиперметропический глаз в 5,0 Д в двадцатилетнем возрасте имеет объем аккомодации 10,0 Д, из него глаз затратит 5,0 Д, чтобы установить свою оптику на бесконечно далекий объект (т. е. на то, что эмметро-пическому глазу аккомодация еще не нужна). В результате у него останется 5,0 Д от его объема аккомодации, включив которые он сможет установить оптику своего глаза на 100/5 = = 20 см, и окажется, что его ближайшая точка ясного зрения отодвинута от глаза по сравнению с эмметропическим глазом его возраста на 10 см.

При близорукости, с сильно преломляющей рефракцией, дальнейшая точка ясного зрения находится на более близком расстоянии от глаза. Поэтому и ближайшая точка ясного зрения у близорукого находится ближе к глазу, чем при эмметропи-ческой рефракции в том же возрасте. Например, при близорукости в 5,0 Д в двадцатилетнем возрасте, когда объем аккомодации составляет 10,0 Д, вся сумма рефракции (статическая и динамическая) будет равна 15,0 Д. Воспользовавшись этой рефракцией, глаз может установить свою оптику на фокусное расстояние 100/15 = 6,6 см. Ближайшая точка ясного зрения окажется ближе к глазу, чем у эмметропа в двадцатилетнем возрасте на 3,5 см.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ АККОМОДАЦИЯ

До сих пор речь шла об аккомодации каждого глаза отдельно, об абсолютной аккомодационной способности глаза. Практически зрение осуществляется двумя глазами, и аккомодация обязательно связана с конвергенцией (сведение зрительных осей обоих глаз на рассматриваемом предмете). Степень (угол) сведения зрительных осей обоих глаз соответствует степени напряжения аккомодации и, наоборот, конвергенция под определенным углом и на определенное расстояние требует соответственного напряжения аккомодации. Аккомодация, связанная с конвергенцией, называется относительной аккомодацией, потому что конвергенция ограничивает аккомодацию, уменьшает ее напряжение. Ассоциативная связь аккомодации с конвергенцией возникает как условный рефлекс и осуществляется благодаря соседству центров иннервации (ядра глазодвигательного нерва).

Однако связь аккомодации с конвергенцией не абсолютна и возможна диссоциация обеих функций. При одной и той же степени конвергенции (рассматривания предмета на одном и том же расстоянии) возможно колебание в степени аккомодации. Это можно проверить, если перед глазами, которые конвергируют, например, на расстоянии 33 см и поэтому напрягают свою аккомодацию на 3,0 Д (100/33 = 3,0 Д) ставить сначала собирательные линзы и тем самым постепенно заставлять глаза выключать аккомодацию, а потом ставить рассеивающие стекла и тем самым заставлять аккомодацию напрягаться все больше. При этом опыте окажется, что существует максимальное собирательное стекло, которое, не нарушая конвергенции и бинокулярного зрения, может перенести фокус глаза за счет выключения аккомодации. Сила этого стекла покажет в диоптриях отрицательную часть относительной аккомодации. Кроме того, существует максимальное рассеивающее стекло, которое также без напряжения угла конвергенции и бинокулярности зрения компенсируется дополнительным включением аккомодации. Сила этого рассеивающего стекла покажет в диоптриях положительную часть относительной аккомодации.

Для того, чтобы работа на близком расстоянии не утомляла и была возможной, необходимо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была больше, чем отрицательная.

Сила аккомодации, затрачиваемая для работы на том или ином расстоянии, будет различна для глаз с различной рефракцией. Она определяется по формуле:

А (сила аккомодации) = Р – (±R),

где Р – ближайшая точка ясного зрения при наибольшем напряжении аккомодации; R – дальнейшая точка; (+R) – для близорукого глаза, (-R) – для дальнозоркого глаза.

Пример. Допустим, что эмметроп, дальнозоркий в 3,0 Д и близорукий в 3,0 Д читают на расстоянии 25 см. При этом, согласно приведенной формуле, затрата силы аккомодации будет следующая:

у эмметропа А = 4,0 Д – 0 = 4,0 Д;

у дальнозоркого А = 4,0 Д + 3,0 Д = 7,0 Д;

у близорукого А = 4,0 Д – 3,0 Д = 1,0 Д.

Таким образом, мы видим различную заинтересованность в аккомодации людей с различной рефракцией: меньше всего заинтересован в ней миоп, в большей степени – эмметроп и особенно заинтересован – гиперметроп, который видит вдаль и вблизи при постоянном напряжении аккомодации. С возрастом, как это уже было отмечено, наблюдается постепенное ослабление аккомодации, что зависит от постепенного уплотнения хрусталика (склероз хрусталика, увеличение его ядра), который становится все менее эластичным и утрачивает способность менять свою форму. Такое состояние старческого глаза носит название пресбиопии (старческой дальнозоркости). В зависимости от этого ближайшая точка ясного зрения (Р) с возрастом все более отодвигается: в возрасте 10 лет Р = 7 см, 25 лет – 12,5 см, 45 лет – 33 см, 60 лет – 100 см. Пресбиопы при наличии у них эмметропической или гиперметропической рефракции нуждаются для работы на близком расстоянии, а мио-пы – в более слабых, чем для дали, конвексах, или же они читают со слабыми конвексами, а иногда и совсем без очков.

Изменение аккомодации может наблюдаться и в молодом возрасте. Так, например, параличи аккомодации временного характера отмечаются при дифтерии, сифилисе, отравлении некоторыми ядами, при закапывании в глаз атропина. Усиление аккомодации (спазм аккомодации) наблюдается при напряженной работе на близком расстоянии, а также при закапывании в глаз пилокарпина.

Пресбиопию исправляют при помощи собирательных линз Конвекс +. Для подбора очков можно использовать формулу:

Д_Б= Дд + (A – 30) /10

где Д_Б – сила сферической линзы для работы вблизи, дптр; Дд – сила линзы, корригирующей зрение вдаль, дптр; А – возраст пациента, в годах.

Затруднения при зрительной работе на близком расстоянии у лиц с пресбиопией возрастают при пониженной освещенности, вследствие некоторого удаления от глаз ближайшей точки ясного зрения. По той же причине проявления пресбиопии усиливаются при зрительном утомлении. Отмечено также, что при начинающейся катаракте проявление пресбиопии могут возникать несколько позднее или ослабевают, если пресбиопия уже имеет место. С одной стороны, это объясняется некоторым увеличением объема аккомодации вследствие гидратации вещества хрусталика, что препятствует уменьшению его эластичности, с другой – некоторым сдвигом клинической рефракции в сторону миопии и приближения дальнейшей точки ясного зрения к глазу. Таким образом, улучшение зрения при пресбиопии может служить ранним признаком начинающейся катаракты.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕФРАКЦИИ

Рефракция глаза исследуется субъективным и объективным методами. Субъективный метод – это метод, при котором врач основывается на показаниях пациента. С применения этого метода обычно начинается определение рефракции. Объективных методов определения рефракции несколько (скиаскопия – тканевая проба, рефрактометрия – определение рефракции с помощью специальных приборов и др.). Методы объективного определения рефракции сложны и применяются специалистами, однако надо помнить, что наиболее точно очки можно назначить, только точно определив нарушение.

Субъективный метод основан на показаниях исследуемого об изменениях остроты зрения при подборе корригирующих линз. Предварительно, по обычным правилам, определяют остроту зрения каждого глаза дали. В пробную оправу перед исследуемым глазом первой всегда помещают слабую собирательную линзу +0,5 дптр и выясняют, как изменилось зрение. Если оно улучшилось, то речь идет о гиперметропии. Для определения степени гиперметропии постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалом 0,5–1 дптр. При этом высокой остроты зрения можно достичь с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем, что небольшая гиперметропия самокорригируется напряжением аккомодации. Степень гипер-метропии характеризуется самым сильным собирающим стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

В случае ухудшения зрения от слабого собирательного стекла (при миопии и эмметропии) предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не ухудшается; при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу эти стекла понижают остроту зрения. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих линз с интервалом 0,5–1 дптр до того момента, когда будет достигнута наивысшая острота зрения. Степень миопии оценивается самым слабым вогнутым стеклом, дающим наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации. Если с помощью сферических линз не удается добиться полной остроты зрения, следует проверить, нет ли астигматизма. Для этой цели в пробную оправу устанавливают непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Вращением устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экран, определяют зрение субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракций в лучшем и худшем меридианах. В результате получаются две цифры рефракции во взаимно перпендикулярных меридианах.

Астигматизм корригируется цилиндрическими линзами.

Объективные методы определения рефракции

Скиаскопия – самый употребительный метод объективного определения рефракции, так как не требует специальных приборов и достаточно точен. Если, производя исследования в проходящем свете с помощью плоского офтальмоскопического зеркала, медленно поворачивать зеркало вокруг его вертикальной или горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и вслед за светом появится тень. В одних случаях тень эта надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других, наоборот, тень надвигается на зрачок со стороны, противоположной движению зеркала. Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет – световой рефлекс из зрачка при движении зеркала будет сразу погасать. Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от трех причин: от рефракции глаза, от того, какое зеркало используется (плоское или вогнутое) и от расстояния, на котором производят исследование. Зеркало для скиаскопии берут всегда плоское, расстояние, на котором производится исследование, принято равным 1 м и, таким образом, только рефракция может менять направление тени. По направлению тени можно определить всю рефракцию глаза, а, прибавляя к глазу оптические стекла (для удобства вставленные в специальную скиаскопическую линейку) можно определить и величину ее с точностью до 0,25– 0,5 Д. Начинать скиаскопическое исследование удобнее всего так: поставить перед исследуемым глазом собирательное стекло в 1,0 Д, при этом глаза врача, находясь на принятом для скиаскопии расстоянии в 1 м, окажутся в фокусе лучей, отраженных от эмметропического глаза, и, таким образом, если исследуемый является эмметропом, врач не увидит тени. Если же рефракция глаза будет гиперметропическая, и отраженный от дна глаза пучок света будет иметь расходящееся направление, линза в 1 Д соберет его в фокусе уже не на расстоянии 1 м, а дальше, т. е. позади глаза врача, и врач увидит тень, надвигающуюся на зрачок вслед за движением зеркала.

Если рефракция исследуемого глаза сильнее эмметропи-ческой – миопия, тогда отраженный от глазного дна и прошедший собирательную линзу в 1 Д пучок света собирается в фокусе ближе, чем 1 м от глаза и в глаз исследователя попадут лучи, уже перевернутые в его прежнем фокусе, поэтому тень будет казаться надвигающейся с противоположной стороны.

Постепенно повышая силу собирательных и рассеивающих стекол (в зависимости от вида рефракции), можно найти то стекло, которое превращает исследуемый глаз в эмметропиче-ский, стекло, корригирующее его аномалию рефракции.

Рефрактометрия – определение рефракции с помощью специальных приборов. За последнее десятилетие выпущено несколько видов оптических приборов – рефрактометров. С помощью этих приборов в течение 2–3 мин можно определить корригирующие линзы с точностью до 0,25 Д отдельно в каждом меридиане, определив тут же и положение главных меридианов при астигматизме. Правда, надо всегда помнить о том, что назначение корригирующих очков только по данным скиаскопии или рефрактометрии без проверки субъективных методов переносимости стекол будет большой ошибкой.

Эмметропия (Е) – наилучший вид рефракции для глаза – эмметропия, соразмерная рефракция, при которой острота зрения обычно не меньше 1,0, а область ясного зрения – самая большая. Так, пространство между ближайшей и дальнейшей точками ясного зрения (область ясного зрения) у эммет-ропа в 20 лет лежит между 10 см от глаза и бесконечностью. Эмметропический глаз не нуждается в корригирующих очках.

Гиперметропия (Н) – несоразмерно слабая оптическая сила глаза для его длины. При этой рефракции даже параллельный пучок света не может фокусироваться на сетчатке и поэтому нет точки в пространстве, к которой была бы установлена оптическая система гиперметропического глаза. Однако недостаточность оптической силы небольших степеней, например гиперметропия в 2,5–3,0 Д, в молодом возрасте хорошо компенсируется аккомодацией. Аккомодация при этом включается не только тогда, когда глаз устанавливается на близко лежащие предметы, как это происходит в глазу с эмметропической рефракцией, но и тогда, когда рассматривает бесконечно далекие точки. При полной компенсации гиперметропии аккомодацией острота зрения равна 1,0. Однако необходимость постоянно аккомодировать приводит к спазму цилиарной мышцы, которая уже с трудом расслабляется (и то не полностью).

Диагностируют и определяют степень гиперметропии, приставляя к глазу собирательные линзы. По мере увеличения силы линзы расслабляется компенсирующая гиперметропию аккомодация. Но иногда, при наличии спазма аккомодации, цилиарная мышца расслабляется не полностью и, таким образом, часть гиперметропии остается скрытой. Для того, чтобы расслабить спазм цилиарной мышцы и определить всю степень гиперметропии, закапывают в глаз 1 %-ный раствор сернокислого атропина в течение 8-10 дней. Лицам молодого возраста только после расслабления спазма аккомодации можно точно определить рефракцию. Но так как при атропи-низации исследуемые лишаются аккомодации, т. е. возможности зрительной работы на близком расстоянии, на 2–3 недели, можно вместо атропина применять 4 %-ный раствор бромистоводородного гоматропина. Через 1 ч после двукратного закапывания спазм аккомодации в большинстве случаев проходит и можно приступать к определению рефракции. Особенно важно при этом методе то, что через сутки функция цилиарной мышцы полностью восстанавливается.

С возрастом, по мере ослабления аккомодационной способности, спазм аккомодации – скрытая гиперметропия – становится все меньше. К 45 годам аккомодация уже не может компенсировать оптическую недостаточность гиперметропического глаза, и тогда острота зрения станет ниже 1,0. В пожилом возрасте с помощью собирательных линз можно определить всю степень гиперметропии.

Высокие степени гиперметропии (больше 4,0–5,0 Д) обычно бывают при общем недоразвитии глазного яблока. В таких случаях аккомодация, даже если она компенсирует недостающую рефракцию, так же как и коррекция соответствующими стеклами, уже не может повысить остроту зрения, потому что снижение зрения в этих случаях зависит не только от оптической недостаточности, но и от неполноценности воспринимающего аппарата сетчатки.

При гиперметропии обязательно ношение очков уже со школьного возраста, потому что постоянное чрезмерное напряжение аккомодации приводит к быстрому утомлению глаз, постоянной гиперемии конъюнктивы (к хроническим конъюнктивитам), характерной головной боли в области лба и орбит. Называют такое состояние аккомодационной астенопией (бессилием аккомодации). Кроме того, не корригированная в детские годы гиперметропия нередко приводит к развитию содружественного сходящегося косоглазия.

Очки назначают в соответствии с данными субъективного и объективного методов определения рефракции, в детском и молодом возрасте, обязательно при выключении аккомодации, назначают самое сильное собирательное стекло, с которым получается наилучшая острота зрения. Стекла подбирают на каждый глаз отдельно. Разница в стеклах правого и левого глаза не должна превышать 2,0 Д. С большей разницей стекол бинокулярное зрение нарушается, потому что получается разница в величине изображений на сетчатой оболочке между двумя глазами. Заключительной проверкой соответствия очков служит обязательный контроль субъективной переносимости очков, для чего исследуемому предлагают почитать и походить по кабинету в назначенных очках в течение 15–20 мин.

Миопия (М) – несоразмерно сильная рефракция по отношению к длине глаза, поэтому оптическая система его установлена на близкие от глаза расстояния. Например, при миопии только в 1,0 Д в возрасте 20 лет глаз ясно в фокусе видит только в области между 10 и 100 см от глаза. Острота зрения при миопической рефракции обычно значительно снижена. Различают миопию слабую – до 3,0 Д, среднюю – от 3,0 Д до 6,0 Д и высокую – выше 6,0 Д. Субъективным методом определяют степень миопии рассеивающими стеклами менее малой силы, с которыми получается наилучшая острота зрения. Миопия затрудняет ориентировку человека при необходимости смотреть вдаль. При миопии утомляются мышцы глаз вследствие диссоциации между необходимостью конвергировать при работе на близком расстоянии и отсутствием или незначительностью стимула к аккомодации. Появляется мышечная астенопия, что приводит часто к необходимости выключить один из глаз из зрительной работы, чтобы не надо было конвергировать. Выключение со временем становится постоянным и развивается содружественное расходящееся косоглазие.

Миопическая рефракция – анатомический вариант строения глаза – может перейти при неблагоприятных условиях в патологическую прогрессирующую близорукость.

Для коррекции миопии назначают самое слабое рассеивающее стекло, с которым получается наилучшая острота зрения. При высоких степенях миопии полную коррекцию в первый же раз при назначении очков давать не рекомендуется, потому что аккомодационная функция в таких глазах бывает недоразвитой. Силу очковых линз постепенно увеличивают в течение нескольких месяцев до полной коррекции. Выписывают очки, как и при других аномалиях рефракции, только после проверки субъективной переносимости.

ФОРМИРОВАНИЕ РЕФРАКЦИИ. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕФРАКЦИЙ

Формируется рефракция глаза одновременно с формированием и ростом ребенка. У новорожденного глазное яблоко меньше, чем у взрослого, и рефракция, как правило, гипер-метропическая. Глаз работает, сохраняя свою шаровидную форму, и одновременно развивается оптическая система его. К периоду завершения роста глаза, примерно к 12 годам, завершается развитие так называемой первичной рефракции глаза. При нормальном развитии ребенка чаще образуется соразмерная, эмметропическая рефракция.

Рефракция формируется в соответствии с условиями внешней среды. Если в период роста ребенка, в период формирования рефракции, условия зрительной работы будут неправильны, не будут соблюдаться правила гигиены зрения (особенно, если это касается ослабленных детей и, кроме того, наследственной склонности к развитию миопии, когда в семье есть случаи прогрессирующей близорукости), начинает развиваться близорукость. Такая близорукость является уже вторичной рефракцией. Возникает она вследствие патологического удлинения переднезадней оси или всех размеров глаза. Вторичная близорукость – это уже болезнь, потому что она склонна к прог-рессированию и может приводить к тяжелым патологическим изменениям глаза. Вследствие растяжения склеры нарушаются правильные анатомические соотношения в оболочках глаза, что нарушает их трофику. Появляются дистрофические изменения в центральных участках хориодеи и сетчатки, появляется склонность к кровоизлияниям из сосудистой сетчатки, к отслойке сетчатки, катаракте. В конце концов, тяжелая прогрессирующая близорукость может привести к слепоте.

Астигматизм. Астигматическая рефракция – следствие неправильного строения поверхностей прозрачных преломляющих свет частей глаза. Чаще всего причиной астигматизма бывает асферичность роговой оболочки и реже хрусталика (преломляющая поверхность имеет форму не шаровидную, а эллипсовидную). Недостаток этот врожденный и не изменяется в течение жизни, если не считать тех случаев, когда нарушается сферичность роговицы после операции (если разрез сделан в роговице или лимбе). Послеоперационный астигматизм часто сам постепенно исчезает. В тех случаях, когда правильная сферичная поверхность роговицы вследствие патологического процесса в ней нарушается, возникает неправильный астигматизм. Такой астигматизм не может быть исправлен оптическими стеклами.

Астигматизм требует по возможности полной и правильной коррекции. Для определения астигматизма надо обязательно воспользоваться как субъективным, так и объективным методами определения рефракции. При назначении очков необходимо определять субъективную переносимость стекол. Астигматизм больше 3,0 Д полностью корригировать нельзя, потому что глаз плохо переносит сильные цилиндрические стекла.

Для коррекции астигматизма пользуются цилиндрическими стеклами. Основная задача при коррекции астигматизма – выровнять разницу в рефракции глазных меридианов, что и достигается с помощью цилиндрических стекол, и таким путем получают сферическую рефракцию. При простом астигматизме цилиндрическое стекло приведет к эмметропии аномальной – несоразмерный меридиан, и так как другой перпендикулярный меридиан – эмметропический, то одного только цилиндрического стекла будет достаточно, чтобы параллельные лучи света фокусировались на сетчатке, т. е. создались бы условия эмметропического глаза. При сложном или смешанном астигматизме после нейтрализации разницы в меридианах, т. е. после коррекции астигматизма, получается какой-либо из видов сферической аномалии рефракции, которая, в свою очередь, требует коррекции. В этих случаях, кроме цилиндрического стекла, надо добавить еще и сферическую линзу.

Пресбиопия. С возрастом, как уже говорилось, хрусталик теряет свою эластичность, и ближайшая точка ясного зрения от глаза отодвигается, сила (объем) аккомодации уменьшается. Недостаточность аккомодации начинает сказываться к 40–45 годам, что выражается в ухудшении зрения. Отсутствующую или недостаточную аккомодацию заменяют собирательными стеклами. В качестве ориентировочной схемы при назначении очков для близкого расстояния, заменяющих недостаток аккомодации, может служить следующая: в 40 лет – крп +1,0 Д; в 50 лет – крЬ +2,0 Д; в 60 лет – крЬ +3,0 Д. В случаях аномалии рефракции пресбиопические очки назначают обязательно с учетом рефракции на каждый глаз отдельно.

Назначение пресбиопических очков. Прежде всего, надо определить рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалию рефракции. К линзам, корригирующим аномалии, добавить линзы в соответствии с возрастом пресбиопа, корригирующие пресбиопию. Если гиперметроп достигает того возраста, когда человек теряет аккомодацию, к стеклам, корригирующим его рефракцию, надо добавить стекла, заменяющие аккомодацию.

Пример. В 40 лет при гиперметропии в 2,0 Д потребуются следующие очки для близкого расстояния: крЬ +2,0 Д + крЬ + + 1,0 Д = крЬ+3,0 Д.

При миопической рефракции ближайшая точка ясного зрения всегда находится ближе к глазу, чем при эмметропии в том же возрасте. Поэтому явления пресбиопии у многих обнаруживаются позже, кроме того, не надо забывать, что дальнейшая точка ясного зрения (оптическая установка, не требующая аккомодации) при миопической рефракции находится часто на рабочем расстоянии от глаза. Например, при миопии 3,0 Д. В этих случаях человек, страдающий близорукостью, не ощутит пресбиопии (необходимости в очках для чтения), потому что читает, не пользуясь аккомодацией. Назначая очки для чтения лицам, обладающим миопической рефракцией, так же как и лицам с гиперметропией, суммируют стекла, корригирующие аномалию, со стеклами, заменяющими недостающую аккомодацию.

Пример. В 50 лет при миопии в 1,0 Д потребуются очки для чтения крЬ -1,0 Д, корригирующие его аномалию, плюс стекло крЬ +2,0 Д, заменяющее недостаточность аккомодации. В сумме получится собирательная линза крЬ +1,0 Д. Назначение пресбиопических очков при астигматизме производится по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом.

При аномалиях рефракции в молодом возрасте назначают очки для постоянного ношения, при пресбиопии – для работы на близком расстоянии. При аномалиях рефракции в пожилом возрасте либо имеют две пары очков для дали и для чтения, как гиперметропы, либо только очки для дали, как близорукие люди, которые работают вблизи, на расстоянии своей дальнейшей точки ясного зрения, и не нуждаются в аккомодации.

В тех случаях, когда необходимы очки одновременно для дали и для работы на близком расстоянии, возможно назначение бифокальных стекол. В таких очках нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя – для зрения вдаль.

В последнее время начали изготавливать такие тонкие и маленькие очковые линзы, которые вкладывают непосредственно на роговую оболочку под веки – контактные линзы. Такие линзы очень удобны для актеров, спортсменов, которые не всегда могут пользоваться обыкновенными очками. При длительном ношении таких линз – более 4–5 ч – глаза раздражаются, а при частом и длительном злоупотреблении может нарушиться трофика роговой оболочки.

В случаях значительного снижения остроты центрального зрения вследствие анатомических изменений в сетчатке или в зрительном нерве, когда корригирующие оптические стекла не могут улучшить зрение, применят так называемые телескопические очки. Телескопические очки представляют собой систему, состоящую из собирательной и рассеивающей линз, находящихся друг от друга на определенном расстоянии, как в системе бинокля. Эта система увеличивает угол зрения, под которым виден предмет или знак, но не меняет направления светового пучка, как это происходит в очковых линзах. В случаях, где снижение зрения помимо анатомических дефектов, зависит от аномалии рефракции, на телескопические очки надевают корригирующие насадки. Телескопические очки увеличивают от 1,3 до 1,8 раз. Это дает возможность читать при остроте зрения 0,02-0,05.

Для того чтобы очки были удобны, необходимо, чтобы размеры оправы соответствовали размерам лица, а зрительные линии обоих глаз проходили через оптические центры очковых линз. Для этого в рецепте на очки обязательно указывают расстояние между центрами обоих зрачков. Для измерения этого расстояния пользуются миллиметровыми линейками.

Корригирующие линзы. В зависимости от положения главного фокуса очковые линзы подразделяются на собирательные (конвекс), обозначаемые знаком «+» и рассеивающие (конкав), обозначаемые знаком «-». Преломляющая сила оптических линз выражена в диоптриях. За 1 дптр принята преломляющая сила стекла с фокусным расстоянием 1 м. Большинство оптических систем имеет фокусное расстояние менее 1 м, поэтому для вычисления силы линзы за единицу принимают не 1 м, а 100 см. Зная фокусное расстояние линзы (Р), нетрудно определить ее рефракцию (Д) по формуле:

Д = 1_M/F_M или Д = 100_СM/F_СM

Так линзы с фокусным расстоянием 20 см обладают оптической силой 100/20 = 5 дптр.

Зная оптическую силу линзы, можно вычислить ее фокусное расстояние. Например, если оптическая сила линзы составляет 10 дптр, то ее фокусное расстояние: 100/10 + 10 см. Эти величины у собирающих линз легко определить опытным путем. Для этого необходимо взять линзу от какого-либо источника света. Разделив 100 на полученное расстояние в сантиметрах, определим силу стекла в диоптриях.

По форме преломляющей поверхности в настоящее время используются мениски, у которых одна поверхность стекла выпуклая, а другая, обращенная к глазу – вогнутая. По оптическому действию очковые линзы подразделяются на сферические (стигматические), цилиндрические (астигматические), призматические и изейконические.

Сферические линзы предназначены для коррекции амме-тропической сферической рефракции, собирательные – для коррекции гиперметропии, рассеивающие – для коррекции миопии.

Цилиндрические линзы, собирательные и рассеивающие, предназначены для коррекции астигматизма. Они представляют собой отрезок цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеивающие). В цилиндрических стеклах параллельные лучи света в разных меридианах преломляются по-разному; в одной из плоскостей, называемой осью цилиндра, они не меняют своего направления. Оптически деятелен только один меридиан, перпендикулярный оси цилиндрического стекла. В перпендикулярном меридиане лучи отклоняются, как в собирательной или как в рассеивающей линзах.

Призматические линзы назначаются при гетерофориях и косоглазии, при небольших углах отклонения (до 10°). Оптическая линза отклоняет падающий на нее луч в сторону основания. При коррекции призмой основание ее должно быть направлено в сторону, противоположную отклонению глаз.

Бифокальные сферопризматические очки применяют для облегчения аккомодации и конвергенции при работе на близком расстоянии. На нижнюю часть сферической линзы наклеивают призматический элемент.

Изейконические линзы применяют для коррекции анизомет-ропии высокой степени (разная клиническая рефракция обоих глаз), главным образом односторонней афакии. Перед каждым глазом находятся две линзы: ближе к глазу – положительная, дальше – отрицательная. Линзы подбирают таким образом, чтобы воспринимаемые изображения двух глаз были примерно равной величины.

Телескопические очки имеют вид биополя. Их обычно назначают в случаях значительного снижения остроты зрения, вследствие патологии сетчатки и зрительного нерва, когда корригирующие оптические стекла не могут улучшить зрение. По числу оптических зон очковые линзы могут быть однофокальными, бифокальными, трифокальными и мультифокальными (скользящими). Бифокальные линзы обычно назначают при пресбиопии, в них верхняя часть предназначена для зрения вдаль, а нижняя – для близи.

Контактные линзы – один из наиболее эффективных видов оптической помощи. С корригирующей целью контактные линзы назначают при миопии высокой степени, анизометро-пии, афакии (особенно монокулярной), кератоконусе, неправильном астигматизме и астигматизме высокой степени.

Для практической работы окулиста выпускаются специальные наборы оптических стекол. В набор входят парные собирательные и рассеивающие сферические и цилиндрические линзы различной оптической силы; призматические стекла, отклоняющие луч от 1 до 10°. Каждый набор содержит пробную очковую оправу. На гнезда оправы нанесена градусная сетка для определения осей астигматизма по международной системе ТАБО. В практике офтальмолога часто приходиться определять оптическую силу очков. Для этого имеются специальные приборы – диоптриметры, но достаточную точность обеспечивает и метод нейтрализации.

В настоящее время широко применяется хирургическая коррекция аметропий. Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза – роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать, таким образом, близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

При близорукости с целью ее коррекции применяют:

1) переднюю радикальную кератотомию;

2) миопический кератомилез;

3) введение внутрироговичных колец и линз.

Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции, позволяющие уменьшить рефракцию роговицы до 4,0 дптр по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси – тангенциальная или продольная кератотомия.

В настоящее время механическое иссечение стромы роговицы заменено испарением ее с помощью экссимерного лазера, и такая операция носит название «Лазик».

При дальнозоркости необходимо увеличить преломляющую силу роговицы с 40,0-43,0 до 42,0-50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем воздействия на периферическую часть роговицы инфракрасной (тепловой) энергии, под действием которой коллаген стромы роговицы сжимается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает», при этом рефракция роговицы усиливается. Термическое воздействие осуществляют с помощью специальной тонкой иглы (электрода), которая автоматически выдвигается на заднюю глубину и в момент укола роговицы нагревается до 700-1000 °C, поэтому сокращение ткани происходит по всей толщине роговицы.

В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера, тепловая энергия заменена лазерной энергией, в результате чего снизилась травматизм операции.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

1) удаление прозрачного хрусталика с введением искусственного хрусталика или без него;

2) введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

Экссимерлазерная коррекция аномалий рефракции. Под воздействием излучения экссимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы. Операцию выполняют по индивидуальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов с помощью компьютера. Операция не оказывает отрицательного воздействия на другие структуры глаза – хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.

Основными рефракционными экссимерлазерными операциями являются фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный нимтрастомальный кератомилез («Лазик»).

Экссимерлазерная рефракционная хирургия – одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологических направлений в офтальмологии.