Глава 7
Неотложная помощь при травмах
Травма – это нарушение целостности органа (органов) или тканей под воздействием внешних факторов. Исключение составляют так называемые психические травмы, при которых страдает психика человека, но внешние и внутренние ткани сохраняют свою целостность.
Травма может быть обусловлена внезапным химическим, термическим, лучевым, механическим и т. п. воздействиями на организм человека. Таким образом, для возникновения любого вида травм (за исключением психической) необходим обмен энергией между телом и факторами окружающей среды в том или ином виде.
Механические травмы подразделяют на открытые (раны) и закрытые, когда не происходит нарушения целостности кожных покровов. По глубине повреждений раны делятся на поверхностные (небольшие раны, ссадины, ожоги, ушибы), подкожные, такие как разрывы связок и переломы костей, а также полостные, сопровождающиеся ушибами, гематомами, кровоизлияниями и разрывами внутренних органов. К последней группе причисляют также внутричерепные кровоизлияния и прочие травмы головного мозга.
Согласно другой классификации травмы различают по обстоятельствам их получения: бытовые, спортивные, боевые. Помимо этого, травмы могут быть изолированными (повреждение одного органа или сегмента конечности), множественными (многочисленные раны или переломы более одного сегмента конечности), сочетанными (при переломах или ранах конечностей и, например, разрывах внутренних органов) и комбинированными (обусловленными воздействием двух и более повреждающих факторов).
Неотложная помощь при ранах и наружных кровотечениях описана в главе 6.
Ушибы мягких тканей
Ушибы относятся к закрытым травмам мягких тканей, они не сопровождаются нарушением целостности кожных покровов.
Данный вид травм возникает исключительно в результате непосредственного воздействия механического фактора. Ушибы могут быть получены при падении, производственных травмах, криминальных действиях и дорожно-транспортных происшествиях. Травма при ушибе (без нарушения целостности кожных покровов) становится причиной разрыва сосудов кожи, подкожножирового слоя, а также коллагеновых волокон и отдельных жировых долек.
Иногда при ушибе отмечается отделение подкожножировой клетчатки от подлежащей фасции мышц; реже происходит одновременное повреждение собственно фасции и мышцы.
При ушибах нечасто наблюдаются повреждения надкостницы, поскольку мышцы служат своеобразными амортизаторами и предохраняют костную ткань от удара. Повреждение надкостницы возможно в тех участках тела, где она находится непосредственно под кожей (в этом случае образуются поднадкостничные гематомы). Ушибы надкостницы сопровождаются выраженным болевым синдромом, так как она плотно иннервирована.
При ушибе мягких тканей между дольками подкожно-жировой клетчатки или между подкожно-жировой клетчаткой и надкостницей изливается кровь из близлежащих кровеносных сосудов. Из мелких кровеносных сосудов кровотечение останавливается в норме спустя 5—10 мин, а из более крупных может продолжаться более суток. Таким образом образуются гематомы (кровоподтеки), при которых происходит пропитывание кожи кровью и которые являются основными признаками ушибов мягких тканей. Цвет кровоподтека позволяет судить о давности полученной травмы: свежий кровоподтек имеет баг ро во– синюшный цвет, на 3—4-й дни после травмы он приобретает сине-желтый оттенок, а на 5—7-й дни становится желто-сине-зеленым. Место ушиба болезненно. При обширных ушибах мягких тканей может частично ограничиваться подвижность различных частей тела.
Если имеет место ушиб головы, то следует предполагать и наличие более серьезных осложнений. Для их исключения обязательно проводятся в дальнейшем рентгенологическое исследование черепа и неврологическое обследование. При ушибе лицевой части черепа надо обратить повышенное внимание на наличие симптома «очков», который способен быть результатом непосредственно местной травмы, а может быть и следствием перелома основания черепа. Плотная припухлость большого участка на лице иногда скрывает переломы костей лицевого отдела черепа.
Ушибы туловища в области грудной клетки нередко сочетаются с переломами ребер, которые бывает сложно выявить даже при рентгенографии. В данном случае необходимо провести аккуратное пальпаторное исследование верхней части туловища на предмет подвижности и крепитации (похрустывания) возможных реберных отломков. Подробно о травмах грудной клетки написано в соответствующем разделе далее.
При ушибе поясничной области нужно исключить повреждения поясничного отдела позвоночника и почек. При повреждении позвоночника боль значительно усиливается при поднимании ноги в выпрямленном состоянии (в положении лежа на спине). Повреждение почек определяется посредством анализа мочи; при тяжелых травмах у человека нарастают признаки острой кровопотери.
Любые ушибы конечностей требуют выявления вывихов суставов и переломов костей (см. раздел далее).
В первую очередь следует осмотреть пострадавшего и при необходимости вызвать бригаду «скорой помощи».
В первые минуты и часы после ушиба мягких тканей необходимо по возможности снизить интенсивность кровотечения, уменьшая, таким образом объем гематомы и пропитывание кровью кожных покровов. В первую очередь следует охладить зону ушиба (приложить пузырь со льдом) и наложить тугую повязку. Эффективны давящие повязки из эластичного бинта, поверх которых прикладывают холод. Правила применения пузыря со льдом описаны в главе 18. При ушибе конечности целесообразно придать ей несколько возвышенное положение.
Если возникла необходимость в наложении циркулярной (круговой) повязки на конечность, то требуется постоянно контролировать состояние кровообращения в ней. При нарушении кровообращения целесообразно временно ослабить повязку. На тех участках тела, где затруднительно наложить повязку, применяют холодные примочки. Охлаждение зоны ушиба проводят в течение первых суток с момента травмы.
Пик посттравматического отека при ушибах мягких тканей наступает к концу 2–3 суток. В состоянии покоя боль уже не отмечается, но усиливается при движениях и надавливании на поврежденную часть тела. Охлаждение ушибленного участка в данном периоде не имеет смысла, наоборот, нужны различные тепловые процедуры для скорейшего рас сасывания гематомы. Пострадавшему показаны тепловые ванны (при травме конечности), а также теплые сухие и полуспиртовые компрессы.
В условиях поликлиники целесообразно проведение физиотерапевтических процедур – ультравысокочастотной терапии, электрофореза калия йодида, лидазы и магнитотерапии. Хороший терапевтический эффект дают мази, крема и гели, в состав которых входят нестероидные противовоспалительные средства.
К числу наиболее эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов в данном случае относятся ибупрофен, кетопрофен и диклофенак натрия. Наносить местно мази и гели рекомендуется не менее 4 раз в сутки. Количество препарата напрямую зависит от площади травмированного участка тела. Следует помнить, что при нарушении целостности кожных покровов (ранах, ссадинах, царапинах) на эти участки мази и гели не наносят. Существенный отек мягких тканей может воспрепятствовать проникновению нестероидных противовоспалительных препаратов вглубь тканей; в данном случае требуется увеличить количество наносимого препарата и кратность его применения.
Нередко ушибы мягких тканей сопряжены с выраженным болевым синдромом. В этом случае пострадавшему внутрь назначают анальгетики или же нестероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак калия – по 100–150 мг в день на 2–3 приема, ибупрофен по 1,2–1,4 г в день на 3–4 приема или напроксен по 500 мг – 1 г в день на 2 приема. Не рекомендуется устанавливать дозировки без рекомендации врача.
Если имеет место крупная гематома со свободной жидкостью, она требует опорожнения (отсасывания крови посредством шприца с иглой большого диаметра). В некоторых случаях для этого может понадобиться небольшой разрез кожи, выполненный под местной анестезией с последующим наложением стерильной давящей повязки.
Синдром длительного сдавления мягких тканей
Cиндром длительного сдавления мягких тканей, или краш-синдром, относится к тяжелым травмам.
Краш-синдром развивается вследствие длительного придавливания частей тела (обычно конечностей) тяжелыми предметами, землей и т. д. Он наиболее часто наблюдается во время землетрясений, обвалов в шахтах или при обрушениях зданий.
Для развития данного синдрома необходима достаточно длительная компрессия мягких тканей (от 4 ч и выше), но в ряде случаев срок может быть и меньше. Другим условием развития тяжелой травмы является значительная масса сдавленных тканей (больше массы руки). В ряде случаев краш-синдром отмечается как «позиционный синдром», когда пострадавший в силу обстоятельств пребывает в одном положении от 8 до 24 ч. При этом он нередко придавливает одну из конечностей собственным телом.
Тяжесть проявления краш-синдрома зависит от степени, площади и продолжительности сдавления конечности и сопутствующих травм (переломов костей, размозжения мягких тканей и т. д.). Выделяют 3 основных периода развития синдрома длительного сдавления тканей.
Для первого периода характерны интоксикация накапливающимися в крови токсичными веществами и местные повреждения мягких тканей; его продолжительность составляет 2–3 суток после освобождения сдавленной конечности. Непосредственно после освобождения сдавленной части тела отмечается относительное благополучие в состоянии пострадавшего, а местные изменения тканей развиваются только спустя несколько часов. Отмечается развитие бледности кожных покровов на поврежденной части тела, пальцы приобретают синюшный оттенок, появляется отечность, а кожа становится чрезвычайно плотной («деревянистой»). При этом не определяется пульс при пальпации периферических артериальных сосудов. Постепенно начинает ухудшаться общее состояние пострадавшего: определяется выраженный болевой синдром; также развивается психоэмоциональный стресс и происходит значительное падение артериального давления. В дальнейшем появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности.
Продолжительность второго периода (сопровождающегося острой почечной недостаточностью) – от 3–4 до 8—12 суток. Причем наблюдается все большая отечность травмированной конечности; на ней можно увидеть образование пузырей (содержимое – прозрачное или кровянистое), плотных инфильтратов, а также участков отмирания тканей. Состояние пострадавшего резко ухудшается – он становится вялым и заторможенным, у него отмечаются жажда и рвота. При внешнем осмотре наблюдается желтушность склер и кожных покровов. При проведении лабораторных исследований выявляется значительное увеличение в крови уровня остаточного азота, креатинина, калия, развиваются анемия и уремия. Помимо этого, резко снижается объем выделяемой мочи за сутки; в ряде случаев мочевыделение полностью прекращается. Даже на фоне проводимой интенсивной терапии смертность в этом периоде может достигать 35 %.
Если проводимая терапия оказывается достаточно эффективной, то наступает третий (восстановительный период), при котором функции почек приходят в норму, а местные изменения в организме значительно преобладают над общими. Начало его отмечается с 3—4-й недель от момента травмы. В этот период наибольшую угрозу для здоровья пострадавшего представляют осложнения после инфицирования открытых ран, в том числе хирургических (так называемых «лампасных» разрезов и фасциотомий). Не исключено также развитие генерализации инфекции, осложняющееся сепсисом. Если осложнения отсутствуют, то отеки и болевой синдром в поврежденной конечности проходят к концу первого месяца. Достаточно долго сохраняются изменения лабораторных показателей крови – ярко выраженная анемии, нарушений соотношения белковых фракций, повышенной свертываемости крови, наличии цилиндров и белка в моче. Подавляющее большинство пострадавших с краш-синдромом достаточно долго страдают отклонениями в эмоционально-психической сфере, в частности реактивными психозами и истерией.
Неотложная помощь при краш-синдроме заключается в наложении на проксимальную (ближнюю к туловищу) часть травмированной конечности жгута (см. главу 6). Только после этого ее можно освобождать от сдавливания. Медицинская помощь начинается с введения пациенту 2 мл 2%-ного раствора промедола, 2 мл 1%-ного раствора дифенгидрамина внутривенно или внутримышечно. После чего конечность освобождают, туго бинтуют на всем протяжении от кончиков пальцев до места наложения жгута и осуществляют транспортную иммобилизацию стандартными шинами или подручным материалом. Если сразу наложить жгут не удалось, то нужно сделать это сразу после освобождения пострадавшего из-под завала. Конечность необходимо обложить льдом, а пострадавшего как можно скорее доставить в стационар, где имеется хирургическое отделение. При наличии открытых ран проводят их механическую очистку и накладывают стерильные давящие повязки с антибактериальными средствами.
В течение эвакуации пострадавшему проводят коррекцию иммобилизации – помогают занять удобную позу, придают травмированной конечности более удобное положение. Продолжают введение седативных и обезболивающих препаратов. Также на этапе эвакуации можно приступить к проведению инфузионной терапии (внутривенного вливания) с применением 5 %-ного раствора глюкозы, полиглюкина и реополиглюкина, 4 %-ного раствора натрия гидрокарбоната. Для профилактики развития раневой инфекции необходимо как можно скорее начать введение антибиотиков широкого спектра действия, включая те, которые воздействуют на анаэробную микрофлору.
Разрывы связок, сухожилий, фасций, мышц
Разрывы фасций, связок, мышц и сухожилий часто сопровождаются переломами костей и вывихами суставов, но могут быть и без них.
Повреждение тканей с частичным сохранением их целостности (в ряде случаев и функций) называется растяжением. Наиболее часто встречается именно такое повреждение суставных связок. Происхождение данного вида травмы напрямую связано с действием двух разнонаправленных сил или одной существенной силы, действующей в одном направлении. Как правило, данный вид травмы встречается при падении (бытовая или производственная травма), поднятии тяжести (бытовая или спортивная травма) или быстром беге (в основном – спортивная травма). Лечение практически такое же, как и при ушибе мягких тканей.
Если действующая на организм извне механическая сила превышает естественную сопротивляемость тканей, то происходит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.
Разрыв связок
Разрыв связок происходит при травме суставов, сопровождается нарушением их функций.
Признаками разрыва суставных связок являются выраженный болевой синдром, существенное ограничение (до невозможности) движения в травмированном суставе, наличие кровоизлияния в мягкие ткани в месте повреждения. При истечении крови в суставную полость коленного сустава надколенник приподнимается над поверхностью ноги, при незначительном пальпаторном исследовании ощущается колебание жидкости под ним, а при отпускании надколенника прослушивается, как он ударяется о подлежащие кости или вновь поднимается. Данный признак получил название симптома «баллотирования». Примерно такие же симптомы можно отмечать и при наполнении кровью других суставов. Отмечается отек поврежденной части тела.
В данном случае основное мероприятие при оказании помощи пострадавшему – создание полного покоя в травмированном суставе. Его иммобилизацию проводят подручными средствами с предварительным наложением давящей повязки. Можно приложить к месту травмы холод (см. главу 18). Непосредственно после травмы связок с массивным кровоизлиянием рекомендуется неоднократное проведение пункций суставной полости для отсасывания крови. При большой кровопотере необходимо внутривенное введение крови и плазмозаменителей. Для обезболивания используют анальгетики (метамизол натрия, кеторолак, трамадол) в виде таб леток или инъекций.
Разрывы связок и капсулы наиболее часто происходят в коленном суставе и сопровождаются травмированием или полным отрывом менисков или крестообразных внутрисуставных связок, что требует не только адекватной неотложной доврачебной помощи, но и специального лечения (зачастую хирургического).
Разрывы сухожилий
Падение с большой высоты, резкий подъем тяжестей могут стать предрасполагающими факторами разрыва сухожилия или его отрыва от места прикрепления к кости.
В результате спазмов мышц концы разорванных сухожилий расходятся.
В месте повреждения возникает боль, нарушается функция конечности. Она иногда изменяется по форме по сравнению с неповрежденной.
Первая помощь заключается в иммобилизации конечности и приложении холода к ней, также вводят анальгетики (метамизол натрия, кеторолак, трамадол). В дальнейшем проводится оперативное лечение.
Разрывы фасций
Фасции, которые покрывают мышцу, разрываются довольно редко; такого рода травмы происходят только от прямого удара, направленного перпендикулярно фасции (спортивная или криминальная травма).
Вследствие травмы в фасции образуется щелевидный дефект, через который (при напряжении) выпирает фрагмент мышцы, что несложно наблюдать у пострадавшего.
В плане первой помощи рекомендуются только тугое бинтование и иммобилизация травмированной конечности (движения в поврежденной конечности или иной части тела способны усугубить патологический процесс). Лечение разрыва фасций оперативное и проходит в условиях хирургического отделения стационара. При боли можно дать пострадавшему анальгетики.
Разрывы мышц
Полные или частичные разрывы мышц – явления в клинической практике довольно редкие. Такие травмы в большинстве случаев происходят при поднятии очень больших тяжестей или же при падении со значительной высоты. Все-таки чаще разрываются мышцы, изначально патологически измененные.
Если происходит разрыв мышцы, то ее концы сокращаются и расходятся. Разрыву мышцы сопутствуют боль, кровоизлияние и пальпаторно определяемый дефект пострадавшей мышцы. Нарушается функция травмированной конечности.
Первая помощь при подозрении на разрыв мышцы – полная иммобилизация поврежденной конечности, наложение холода на область травмы (см. главу 18). При выраженном болевом синдроме вводят доступные обезболивающие средства (как внутрь, так и с помощью инъекций – метамизола натрия, кеторолака, трамадола).
В дальнейшем проводят физиотерапевтические процедуры при неполных разрывах мышц и оперативное ушивание – при полном разрыве (при застарелых разрывах применяют сшивание с использованием пластического материала – фрагментов других мышц – и жесткую иммобилизацию на протяжении 3 недель).
Вывихи
Вывих – стойкое взаимное смещение суставных поверхностей костей; которое нарушает физиологическую подвижность в суставе. Вывихи подразделяют на полные и неполные. Первые характеризуются полной потерей физиологической подвижности и полным взаимным смещением суставных поверхностей костей. При неполном вывихе (подвывихе) суставные поверхности костей в той или иной мере соприкасаются. Вывихнутой считается та кость (или сегмент конечности), которая находится дистальнее (удаленнее) от туловища.
Иногда вывихи сопровождаются повреждением подкожно-жировой клетчатки и нервов, менисков.
Травматические вывихи иногда развиваются в связи с чрезмерной подвижностью суставов (выходящей за обычные пределы). Частой причиной вывиха (в плечевом суставе) является падение на отведенную руку. Помимо этого, травматический вывих не очень крупного сустава (плечевого) может быть вызван сильным ударом в область этого сустава. Отличительной особенностью травматических вывихов является разрыв суставной сумки. Вывихи нередко осложняются такими травмами, как переломы костей (кости), а также нарушением целостности кожи. В этом случае речь идет об открытых травмах. Так называемые «неправильные» вывихи сопровождаются ущемлением мягких тканей (фрагментов суставной сумки, сухожилий) между поверхностями вывихнутых костей.
Привычные вывихи чаще развиваются в плечевом суставе и, как правило, в результате слишком кратковременной иммобилизации сустава после происшедшего ранее травматического вывиха. Они появляются многократно при неосторожных движениях, легком ударе.
Врожденные вывихи обусловлены в основном неправильным внутриутробным развитием плода. Зачастую они являются также следствием неверных действий акушеров-гинекологов.
Патологические вывихи могут развиваться на фоне различных поражений костей, которые сопровождаются дефектами их суставных поверхностей. К числу подобных заболеваний относят, в частности, остеомиелит, туберкулезное поражение костей, некоторые поражения нервной системы (полиомиелит).
Для различных вывихов характерны такие симптомы, как ограничение подвижности (или отсутствие движения) в травмированном суставе и значительное изменение анатомической формы конечности в области этого сустава. Попытка произвести пассивное движение приводит к резкой боли и сопротивлению в суставе. Чем активнее прилагаемое усилие (этого делать не стоит!), тем активнее сопротивление в суставе и болевая реакция. В ходе пальпации поврежденного сустава в большинстве случаев выявляется суставной конец вывихнутой кости в необычном (с анатомической точки зрения) месте.
На доврачебном этапе оказания неотложной помощи надо незамедлительно вызвать бригаду «скорой помощи» и приступить к иммобилизации пострадавшей конечности с помощью транспортной шины или подручных средств. По возможности пострадавшему следует ввести обезболивающие средства внутримышечно (2 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия, 1–2 мл трамадола, 1–2 мл кеторолака).
Вправление вывиха нужно провести как можно раньше под местной анестезией или наркозом. После того как суставные поверхности костей приведены в нормальное анатомическое положение, необходимо удерживать конечность длительное время в неподвижном состоянии с помощью иммобилизирующей повязки.
В дальнейшем проводят массаж, лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры с целью скорейшего восстановления подвижности поврежденного сустава.
Привычные вывихи требуют врачебного (нередко хирургического) вмешательства, которое будет направлено на укрепление суставной сумки и связок сустава.
При патологических вывихах лечение длительное и проводится исключительно в условиях стационара. Цель его – хотя бы частичное восстановление функций пораженного сустава.
Изолированные разрывы нервов – явление редкое, и наблюдается при вывихах крупных суставов. В данном случае (при сильном болевом синдроме) следует ввести пострадавшему анальгетик и ограничить подвижность сустава (конечности). Затем концы нервов сшивают с использованием микрохирургических методик.
При разрыве подкожной жировой клетчатки следует обеспечить пострадавшему покой, наложить холод на поврежденный участок тела, а впоследствии применять тепловые процедуры.
При разрыве менисков осуществляют ручное их вправление с последующей иммобилизацией сустава посредством гипсового лонгета сроком на 5—10 дней. Повторные блокады сустава (невозможность движений), постоянно выраженные резкие болевые синдромы являются показанием к хирургическому вмешательству, чаще – к удалению мениска.
Переломы костей
Переломом кости называется нарушение ее целостности. Переломы костей делят на полные и неполные, открытые и закрытые. Кроме того, переломы могут быть без смещения отломков кости относительно друг друга или со смещением.
Переломы костей бывают травматическими или патологическими. Первые возникают при падениях, дорожных и производственных авариях и т. д. Последние связаны с обменными нарушениями в организме и возникают при небольшой для здорового человека физической нагрузке или под воздействием небольшого по силе травмирующего фактора.
Переломы костей конечностей
По форме костных отломков выделяют поперечный, косой, спиральный, продольный и Т-образный переломы конечностей.
К абсолютным признакам перелома кости относят необычную подвижность в области повреждения и хруст при попытке придать конечности нормальное положение.
К относительным признакам перелома кости относят нарушение обычной формы конечности, болезненность в месте перелома, которую можно определить при прощупывании, нарушение нормальной работы конечности.
При тяжелых травмах костный отломок смещается, иногда прорывается сквозь мягкие ткани наружу. Такие раны представляют опасность для жизни больного, так как в этом случае развиваются травматический шок, острая кровопотеря, появляется высокая вероятность инфицирования с развитием сепсиса.
Для остановки кровотечения при открытых переломах костей жгут применяют редко – достаточно наложить тугую давящую повязку. На область любой раны в зоне перелома кости нужно наложить стерильную повязку. Перед наложением повязки конечность лучше уложить на специальную транспортную шину или на шину из подручных средств (палку или железный прут) так, чтобы можно было прибинтовать к ней конечность. Травмированной конечности придают возвышенное положение. Категорически запрещается самостоятельно вправлять костные отломки в рану, сопоставлять их!
Для обезболивания применяют внутримышечно растворы метамизола натрия или трамадола (по 1–2 мл). Можно принять препараты внутрь (1–2 таблетки метамизола натрия по 0,5 г, 1–2 капсулы трамадола по 0,05 г).
Медработники при тяжелых переломах костей вводят наркотические анальгетики (1 %-ный раствор промедола). Если у пострадавшего развивается болевой шок, то начинают проведение противошоковой терапии.
Больного нужно срочно доставить в реанимационное, хирургическое или травматологическое отделение на носилках в положении лежа на спине.
Переломы ключицы
Перелом ключицы – патологическое состояние данной кости, при котором нарушается ее анатомическая целостность. В большинстве случаев данный тип переломов происходит в средней трети ключицы – там, где кость наиболее истончена и изогнута. По сути ключица представляет S-образную трубчатую кость, изогнутую по своей оси. Горизонтальная ее часть располагается впереди и сверху грудной клетки, являясь «границей» шеи. Один суставной конец ключицы соединяется с грудиной, а другой – с лопаткой. Ключица легко прощупывается под кожей на всем ее протяжении.
Существуют три основные причины перелома ключицы:
1) падение на выпрямленную верхнюю конечность или локтевой сустав;
2) мощный удар плечом (в том числе и при падении);
3) прямой удар в область ключичной кости.
Как и при большинстве переломов, возможно полное и неполное смещение отломков кости. Смещения костных отломков и деформации поврежденной части тела при неполных переломах минимальны, сохранена даже функция руки. Определенную сложность (в виде болевых ощущений) представляют только движения в области надплечья при отведении руки в сторону. В целом жалобы на боль (без проведения пальпации области ключицы) незначительные. Зачастую первые жалобы у пострадавшего появляются спустя 1,5–2 недели после травмы, когда образуется костная мозоль (утолщение на ключице) на отломках.
При полных переломах происходит смещение отломков ключицы под действием грудино-ключичнососцевидной мышцы; при этом отломок ключицы, соединенный с грудиной, перемещается кверху и кзади, а периферический смещается вниз и кнутри.
Основными жалобами пациента при полном переломе являются боли в области повреждения и при движении верхней конечностью. Также в большинстве случаев отмечается ограничение подвижности в плечевом суставе. В зоне перелома ключицы образуются припухлость, деформация, местное кровоизлияние, а также – укорочение надплечья. Плечо пострадавшего несколько опущено и смещено кпереди. Если концы костных отломков трутся друг об друга, это доставляет дополнительные болевые ощущения пациенту.
Крайне редко при закрытых переломах ключицы происходит повреждение сосу дисто– нервного пучка и купола плевры.
Больной вынужден удерживать здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, максимально прижимая их к туловищу, причем движения в плечевом суставе существенно ограничены из-за болевых ощущений.
В ходе пальпаторного исследования места возможного перелома нередко определяются патологическая подвижность в области ключицы (за счет движения отломков кости), а также крепитация (похрустывание). Окончательная постановка диагноза возможна после проведения рентгенографического исследования, которое окончательно подтверждает перелом ключицы.
Первой помощью при переломе ключицы является наложение холода в области перелома, так как дальнейшее нарастание припухлости способно затруднить оказание квалифицированной медицинской помощи. Применение пузыря со льдом описано в главе 18. При возможности следует ввести больному обезболивающее средство (местно или внутрь) – 2 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия, 1–2 мл трамадола, 1–2 мл кеторолака.
Эффективной при переломе ключицы является восьмиобразная повязка. При ее наложении на область плечевого сустава подкладывают куски ваты так, чтобы они заходили в подмышечную область. Требуемая ширина бинтов – 13–15 см, а само бинтование не должно быть слишком тугим во избежание сдавления сосудов.
Верхнюю конечность с поврежденной стороны тела помещают на подвесную повязку – косынку. Чтобы избежать атрофии мышц, при этой травме назначают активные гимнастические упражнения для пальцев и локтевого сустава.
Восьмиобразную повязку и шины снимают через 2 недели при сращении места перелома (под контролем рентгенографии). Трудоспособность пострадавших обычно восстанавливается спустя 3–6 недель после травмы. Поправку следует делать на возраст и состояние костей травмированного (пожилые пациенты, больные остеопорозом нуждаются в более продолжительном лечении).
Следует отметить, что неполные (поднадкостничные) переломы ключицы, чаще наблюдаемые у детей, не требуют фиксации. Всегда следует провести ренгенологическое исследование, поскольку неправильно сросшийся полный перелом ключицы способен привести к долговременному (до устранения хирургическим путем) нарушению движений в верхней конечности (вплоть до инвалидизации).
Травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки сопровождаются переломами ребер и повреждениями жизненно важных органов (сердца, легких, крупных сосудов). К самым опасным осложнениям таких травм относятся пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема средостения, травматическое удушье, ушиб и тампонада сердца. Больных с повреждениями грудной клетки необходимо тщательно обследовать, оказать им неотложную помощь.
Переломы ребер
Переломы ребер являются тяжелой травмой вследствие сопутствующего повреждения межреберных нервов и резкого расстройства дыхания. Иногда они приводят к повреждению органов грудной полости.
Травмы грудной клетки происходят при падении с высоты, сильном ударе по области грудной клетки, придавливании тела крупными тяжелыми предметами.
При множественных переломах ребер почти всегда развиваются явления травматического шока. Кожные покровы у пострадавшего бледные, при небольшом сдавлении грудной клетки и при дыхании отмечается резкая болезненность. Нередко появляются признаки подкожной эмфиземы (скопление воздуха под кожей).
Гемоторакс
Гемоторакс развивается, когда в плевральной полости на поврежденной стороне происходит скопление крови.
Причиной этого состояния является кровотечение из травмированных сосудов легкого или других органов грудной полости.
Характерны признаки острой кровопотери в виде учащенного сердцебиения, слабого частого пульса, падения артериального давления, а также бледность кожи и слизистых. На пораженной стороне груди при выслушивании отмечают ослабление или отсутствие дыхательных шумов.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости. Часто сочетается с гемотораксом.
Пневмоторакс закрытый происходит при одномоментном выхождении воздуха из раны легкого в полость плевры. Потом эта рана может закрыться и больше воздух из легкого не поступает. Пневмоторакс открытый возникает при открытых повреждениях грудной клетки.
Пневмоторакс клапанный (напряженный) является самой тяжелой разновидностью пневмоторакса. Есть две разновидности клапанного пневмоторакса: он бывает открытым внутрь – при нахождении отверстия и клапана в легком – и открытым кнаружи – при расположении отверстия и клапана в месте ранения грудной клетки в области мягких тканей.
Повреждения легких и бронхов отломками ребер, проникающие ранения грудной клетки.
Закрытый пневмоторакс проявляется болью в травмированной части грудной клетки, болезненностью при ее ощупывании, ослаблением дыхательных шумов при выслушивании. Общее состояние мало изменяется.
Открытый пневмоторакс связан с поступлением воздуха при вдохе через рану в плевральную полость и выхождением его при выдохе. Это может сопровождаться выходом из раны в груди пенистой крови. У пострадавшего отмечают тяжелое общее состояние, которое развивается вследствие спадения легкого на стороне раны, выключения его из дыхания, смещения в противоположную сторону органов средостения и перегиба крупных кровеносных сосудов.
Конец ознакомительного фрагмента.