Часть II. Организация работы лечебно-профилактического учреждения
Лечебно-профилактические учреждения – это медицинские учреждения различных форм собственности, оказывающие лечебно-профилактическую помощь населению.
Лечебно-профилактическая помощь – государственная система всеобщего обеспечения населения всеми видами квалифицированной медицинской помощи, включающая полный комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.
В последние десятилетия отмечается заметное ухудшение состояния здоровья населения нашей страны: неуклонно растет уровень заболеваемости и смертности, уменьшается средняя продолжительность жизни на фоне падения уровня рождаемости. Население стареет, нарастает демографический кризис, что во многом обусловлено сложной экономической ситуацией. Положение усугубляется практически неконтролируемым притоком мигрантов из сопредельных государств, поскольку эти люди не состоят на учете в медицинских учреждениях и нередко являются носителями опасных инфекций. Тем не менее в любых условиях медицинские работники должны максимально использовать все свои знания и навыки для оказания населению квалифицированной медицинской помощи.
Глава 1. Типы лечебно-профилактических учреждений
В зависимости от вида оказываемой лечебно-профилактической помощи лечебно-профилактические учреждения делятся на амбулаторно-поликлинические, стационарные и санаторно-курортные. Отдельно выделяются следующие учреждения:
1) станции «Скорой помощи», больницы или отделения скорой и неотложной помощи;
2) специализированные медицинские учреждения для оказания акушерско-гинекологической помощи, к которым относятся женские консультации, родильные дома, родильные и специализированные гинекологические отделения и стационары;
3) медицинско-педиатрические учреждения (детские поликлиники и больницы);
4) санаторные и санаторно-профилактические учреждения.
Существующая номенклатура лечебно-профилактических учреждений включает также учреждения особого типа (лепрозорий) и станции переливания крови.
Основные принципы организации медицинской помощи
Общие принципы организации лечебно-профилактической помощи одинаковы как в городах, так и в сельской местности, но отдельные географические и экономические особенности конкретных районов вносят свои коррективы в организацию квалифицированной медицинской помощи населению.
Оказание медицинской помощи населению осуществляется амбулаторно-поликлиническими, больничными и санаторно-курортными учреждениями, а также учреждениями скорой и неотложной помощи, охраны материнства и детства и др. Медицинская помощь может оказываться как по месту жительства, в амбулаториях, поликлиниках и больницах, так и непосредственно по месту трудовой деятельности, в лечебных подразделениях организаций, к которым относятся медико-санитарные части и здравпункты. Организация медицинской помощи осуществляется по территориальному и участковому принципу.
В структуре организации медицинской помощи сотрудникам промышленных предприятий, строительства и транспорта основным учреждением выступает медико-санитарная часть, представляющая собой комплекс, включающий поликлинику, стационар, а также здравпункты, расположенные непосредственно на территории предприятия. Отдельным звеном данного комплекса являются санаторно-профилакторные учреждения.
В условиях сельской местности основной особенностью оказания медицинской помощи выступает ее этапность. На первом этапе помощь оказывается в условиях сельского врачебного участка – в самостоятельной врачебной амбулатории, фельдшерско-акушерском пункте, детских яслях-садах и фельдшерских пунктах местных предприятий. Второй этап включает медицинские учреждения, организованные в районных центрах. Основным учреждением данного уровня является центральная районная больница, где имеется возможность оказания основных видов специализированной медпомощи. Третий этап – это оказание любых видов специализированной помощи в областных (краевых, республиканских) лечебных и профилактических учреждениях. Определенная часть населения сельской местности имеет возможность получать медицинскую помощь (в том числе и стационарную) в лечебно-профилактических учреждениях ближайших городов.
Существуют передвижные врачебные амбулатории, клинико-диагностические лаборатории, флюорографические установки, стоматологические кабинеты и целые железнодорожные составы, включающие ряд отделений для оказания специализированной помощи населению отдаленных районов.
Лечебно-профилактическая помощь в медицинских учреждениях амбулаторно-поликлинического типа
Внебольничная помощь городскому населению оказывается в районных поликлиниках и отделениях диспансеров. Поликлиники – это многопрофильные лечебно-профилактические учреждения амбулаторного типа. Диспансеры – это профильные лечебно-профилактические учреждения, в которых осуществляются лечение и наблюдение за пациентами с определенными группами заболеваний.
Жителям сельской местности медицинская помощь оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах (средним медицинским персоналом), амбулаториях и поликлинических отделениях районных, областных и республиканских больниц.
Лечебные учреждения амбулаторно-поликлинического типа предоставляют медицинскую помощь тем категориям пациентов, чье состояние здоровья не требует экстренной или плановой госпитализации. Таких больных обследуют и лечат на приеме, а при необходимости обеспечивают соответствующим объемом квалифицированной помощи на дому. Осмотр, постановка диагноза и назначение комплекса лечебных мероприятий в данном случае проводятся участковым врачом. Учреждениями амбулаторно-поликлинического типа в числе прочего осуществляется также диспансеризация населения.
Понятие диспансеризации подразумевает активное наблюдение медицинского персонала данных учреждений за состоянием здоровья определенных групп населения, состоящих на учете.
В данный момент широко распространены профильные консультативно-диагностические центры, организованные на базе ряда медицинских и научно-исследовательских институтов и крупных многопрофильных больниц. Они предназначены для амбулаторного обследования и лечения больных различного профиля.
Лечебно-профилактическая помощь в медицинских учреждениях стационарного типа
Стационарная медицинская помощь оказывается в специализированных учреждениях стационарного типа, главным образом при состояниях, требующих комплексной диагностики и лечебных мероприятий, использования специального оборудования, серьезных хирургических вмешательств, постоянного контроля со стороны медицинского персонала и интенсивного ухода.
Стационарная медицинская помощь предоставляется пациентам, чье состояние здоровья требует постоянного наблюдения и использования не осуществимых в условиях поликлиники методов диагностики и терапевтического или хирургического лечения. Стационарное лечение осуществляется в участковых, районных, городских, областных и республиканских больницах, военных медико-санитарных частях, госпиталях, стационарных отделениях диспансеров, а также в клиниках при учебных и научно-исследовательских медицинских институтах. Необходимость госпитализации пациента в стационар определяется участковым врачом амбулатории или поликлиники, а при развитии у больного неотложных состояний – врачом «Скорой помощи» или приемного отделения стационара.
Лечебно-профилактическая помощь в медицинских учреждениях санаторно-курортного типа
Санаторий – это тип лечебно-профилактического учреждения, в котором для терапевтического лечения тех или иных заболеваний и общего укрепления организма используются преимущественно природные факторы и условия в сочетании с физиотерапией, лечебным и диетическим питанием и лечебной физкультурой. Санатории организуются в курортных зонах и пригородных районах с максимально благоприятными природными условиями. Для работников крупных промышленных предприятий открываются специальные санатории-профилактории. Имеются санатории для детей, взрослых и родителей с детьми. Данные лечебно-профилактические учреждения могут подразделяться по медицинскому профилю. Существуют специальные санатории для больных туберкулезом, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, дыхания, нервной системы и т. д. Санатории могут быть одно– или многопрофильными.
В санаторий нельзя направлять женщин с патологией беременности независимо от срока, с нормально протекающей беременностью на сроках более 26 недель, кормящих матерей и людей с инфекционными заболеваниями.
Лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь детям
Система оказания лечебно-профилактической помощи детям, принятая в Российской Федерации, состоит из трех тесно взаимосвязанных звеньев – детской поликлиники, детской больницы, детского санатория.
Кроме того, необходимая медицинская помощь оказывается пациентам детского возраста в специализированных отделениях стационаров и поликлиник для взрослых, родильных домах, консультативно-диагностических центрах и т. д.
Определенный объем медицинской помощи, в основном профилактической, оказывается детям в медицинских кабинетах, организованных при детских садах-яслях, домах ребенка, общеобразовательных учреждениях и детских оздоровительных лагерях.
Детская больница представляет собой лечебно-профилактическое учреждение для пациентов в возрасте до 14 лет включительно, состояние здоровья которых требует постоянного контроля со стороны врача, интенсивной терапии или специализированной, например хирургической, помощи. Такие больницы делятся на многопрофильные и специализированные, а по системе общей организации они могут быть объединенными с поликлиникой и необъединенными.
Главной задачей современной детской больницы является полное восстановление здоровья заболевшего ребенка. Помощь подразумевает четыре основных этапа – диагностику заболевания, принятие неотложных терапевтических мер, основной курс лечения и реабилитацию, в том числе и необходимую социальную помощь.
Глава 2. Санитарно-противоэпидемиологический режим в лечебно-профилактических учреждениях
Санитарно-противоэпидемиологическим режимом называется комплекс организационных, санитарно-профилактических и противоэпидемиологических мероприятий, целью проведения которых является предотвращение возникновения и распространения внутрибольничной инфекции. Он регламентируется рядом нормативных документов, основными из которых являются Приказ МЗ СССР № 770 от 10.06.1985 г. «О введении в действие ОСТ 42-21-2-85 „Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы“» и Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
ОСТ 42-21-2-85 определяет режимы дезинфекции и стерилизации инструментов, перевязочного материала, операционного белья. Приказ № 408 регламентирует методы обработки медицинского инструментария и предметов, использующихся в повседневной практике лечебно-профилактических учреждений.
Полная обработка изделий медицинского назначения включает несколько этапов – дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию.
Дезинфекция
Дезинфекция – это мероприятия, направленные на уничтожение возбудителей заболеваний в окружающей среде. Дезинфекционной обработке в лечебно-профилактических учреждениях подлежат все предметы, имеющие непосредственный контакт с раневыми поверхностями, кровью, выделениями больных. Дезинфекции подвергаются все предметы, использующиеся в уходе за пациентами (грелки, термометры, посуда и др.). Загрязненный медицинский инструментарий и перчатки помещают в емкость с дезинфицирующим раствором на 1 ч., после чего промывают водой до полного исчезновения запаха хлора. Используют 5 %-ный раствор хлорамина для дезинфекции одноразового инструментария, 3 %-ный раствор хлорамина – для обработки инструментов, перчаток, использованной ветоши; 1 %-ный – для обработки поверхностей, термометров, мытья полов, кушеток; 0,5 %-ный – для обработки рук. Кроме того, для дезинфекции можно применять кипячение. Для дезинфекционной обработки помещений осуществляют влажную уборку с обеззараживающими растворами и фильтрацию воздуха.
Виды дезинфекции
Профилактическая дезинфекция выполняется, если источники инфекции не обнаружены, но допускается их наличие. Целью данного вида дезинфекции является снижение обсемененности инструментария, предметов обстановки и помещений и уменьшение вероятности заражения пациентов. Профилактическая дезинфекция проводится постоянно или периодически.
Текущая дезинфекция в лечебно-профилактических учреждениях применяется постоянно, заключительная дезинфекция – после выписки или смерти пациента.
Методы дезинфекции
К методам дезинфекции относят:
1) механический;
2) физический;
3) химический.
Механические методы дезинфекции предполагают вытряхивание предметов обстановки (ковров), чистку пылесосом, стирку и мытье, а также проветривание помещений, где находится больной, и фильтрацию воды. Целью механической дезинфекции является снижение количества микроорганизмов на обрабатываемых объектах.
Физические методы дезинфекции предполагают ликвидацию микроорганизмов путем воздействия на них физическими методами, такими как прокаливание, обжигание, кипячение, обдувание сухим горячим воздухом, воздействие солнечным светом, радиацией и т. д. Физические методы дезинфекционной обработки можно комбинировать с химическими в специальных камерах.
Химические методы дезинфекции осуществляются посредством воздействия на микроорганизмы химическими веществами, обладающими бактерицидным, спороцидным, вирулецидным и фунгицидным эффектом. Наиболее часто для химической дезинфекции применяются хлорсодержащие препараты, фенолы, формалин, перекись водорода и спирты.
Предстерилизационная обработка
Предстерилизационной очистке подлежат все предметы медицинского назначения непосредственно перед их стерилизацией. Данный вид обработки проводится с целью удаления с изделий белковых и жировых загрязнений и лекарственных средств. Все изделия, состоящие из нескольких деталей и подлежащие разборке, должны обрабатываться в разобранном виде. При проведении предстерилизационной обработки медицинский инструментарий и перчатки помещают в моющий раствор, нагретый до 50 °C (33 %-ный раствор перекиси водорода – 14 г, моющее средство – 5 г, дистиллированная вода – 981 г) на 15 мин. Каждый предмет в течение 20 с. промывают в моющем растворе, затем в течение 10 мин. ополаскивают под струей проточной воды. По окончании данного этапа очистки ставятся контрольные пробы на определение наличия остатков щелочи (фенолфталеиновая) и белковых загрязнений (азопирамовая).
Предстерилизационная обработка осуществляется ручным или механизированным способом. Если контрольные пробы положительные, то необходимо полностью повторить весь этап обработки, при этом повторно обрабатывается вся партия мединструментов. После проведения предстерилизационной обработки все предметы подлежат просушке при комнатной температуре до исчезновения влаги.
Стерилизация
Стерилизация – это полное уничтожение микроорганизмов, их вегетативных форм с медицинского инструментария и предметов медицинского назначения.
Стерилизации подлежат все предметы, контактировавшие с раневой поверхностью, загрязненные кровью или инъекционными формами лекарственных препаратов, а также инструменты, которые при использовании могут повредить целостность слизистых оболочек.
Методы стерилизации
Методы стерилизации включают:
1) физический (паровой, воздушный, радиационный);
2) химический (стерилизующие растворы и газы).
К воздушному методу стерилизации относится обработка инструментов в сухожаровых шкафах. В стандартном воздушном стерилизаторе инструмент должен находиться 1 ч. при температуре 180 °C.
Паровой метод стерилизации предполагает автоклавирование. Используются два режима:
1) температура пара 120 °C, давление 1,1 атм на протяжении 45 мин.;
2) температура пара 132 °C, давление 2 атм в течение 20 мин.
Мягкий инвентарь, металлические и стеклянные изделия для стерилизации помещают в металлические биксы или двухслойные мешки из плотной ткани и осуществляют автоклавирование при температуре 132 °C, давлении 2 атм в течение 20 мин.
Изделия из резины стерилизуют в тех же упаковках, но при другом температурном режиме – 120 °C и давлении 1,1 атм на протяжении 45 мин. На биксах отмечаются дата и время проведения стерилизации. При подготовке предметов медицинского назначения к стерилизации в упаковку закладывается термовременная лента «винар». При соблюдении определенного режима стерилизации она меняет свой цвет. Соответствие цвета индикаторной ленты шкале для сравнения возможно только при строгом соблюдении режима стерилизации. В специальном журнале учета стерилизации фиксируется время начала и окончания процесса стерилизации и наклеивается фрагмент изменившей цвет винар-ленты.
Радиационный метод стерилизации (γ-излучение) используется в заводских условиях.
Для проведения стерилизации химическим методом чаще всего применяют 6 %-ный раствор перекиси водорода. При комнатной температуре раствора время стерилизации составляет 6 ч., при нагревании раствора перекиси водорода до 50 °C время стерилизации сокращается до 3 ч.
Стерилизация газовым методом (окисью этилена, парами формальдегида) проводится обычно в заводских условиях для обработки одноразовых инструментов и изделий медицинского назначения (шприцев, шовного материала и др.).
Глава 3. Лечебно-охранительный режим в лечебно-профилактических учреждениях
Лечебно-охранительный режим в лечебно-профилактических учреждениях предусматривает создание оптимальных условий для выздоровления пациента. В лечебно-охранительный режим входит определенная организация дня пациента – расписание выполнения лечебно-диагностических мероприятий, режим питания, сна, общения с посетителями и др. Кроме того, лечебно-охранительный режим включает создание у пациента определенного психологического настроя на выздоровление, улучшение состояния, преодоление проблем со здоровьем. Поэтому персоналу рекомендуется проявлять доброжелательность к пациентам, разговаривать спокойным, негромким голосом, соблюдать по возможности установленный для них режим дня. Пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями или находящихся на строгом постельном или постельном режиме, рекомендуется помещать в отдельные палаты или отгораживать ширмой на время проведения гигиенических мероприятий и физиологических отправлений. Это необходимо для комфортного самочувствия самого пациента и окружающих его людей.
Для соблюдения тишины персоналу медицинского учреждения рекомендуется носить бесшумную обувь. Не следует включать громкую музыку, кричать, выяснять отношения в присутствии пациента.
Комфортные и уютные палаты помогают адаптироваться пациентам к больничным условиям, создают благоприятный психологический фон. При отделке помещений в лечебно-профилактических учреждениях следует использовать экологичные материалы теплых цветов. Это также положительно влияет на психологическое состояние пациента.
В зависимости от состояния больного ему могут быть назначены различные виды режима – общий, полупостельный, постельный, строгий постельный.
Строгий постельный режим рекомендован для обеспечения пациенту максимального покоя. При нем больной постоянно находится либо в горизонтальном положении на спине, либо в полусидячем положении с приподнятым изголовьем кровати. Пациенту, которому назначен строгий постельный режим, не позволяется самостоятельно менять положение тела и осуществлять движения в крупных суставах. Такой пациент нуждается в полном уходе (все гигиенические процедуры, кормление, помощь при физиологических отправлениях осуществляет медсестра).
Постельный режим показан, когда состояние здоровья пациента позволяет немного активизировать его движения. Основную часть времени такой больной проводит в горизонтальном или сидячем положении с приподнятым изголовьем. При этом ему позволяется выполнять движения конечностями, поворачиваться в постели, а также самостоятельно умываться и есть. Тем не менее пациенту необходимо помогать во время приема пищи, подавать судно, менять постельное и нательное белье и многое другое.
Палатный (полупостельный) режим рекомендован при необходимости постепенного увеличения двигательной активности. Пациенту, находящемуся на палатном режиме, разрешается половину дневного времени находиться в сидячем положении, несколько раз в день можно прохаживаться по палате.
Свободный (общий) режим показан при необходимости увеличить физическую нагрузку. При данном режиме большую часть времени пациент проводит вне постели, выходит за пределы палаты, допускаются прогулки на свежем воздухе. Однако тихий час пациент проводит, непременно лежа в постели.
В лечебно-профилактических учреждениях санаторного типа существуют три разновидности общего режима.
Щадящий режим по уровню физических нагрузок соответствует общему режиму в стационаре. Пациентам разрешаются прогулки на территории санатория, но определенная часть дневного времени должна проводиться в сидячем положении и относительном покое.
Щадяще-тренирующий режим предполагает участие пациента в экскурсиях и массовых культурных мероприятиях, ему разрешаются более длительные прогулки в окрестностях санатория.
Тренирующий режим допускает значительно более длительные прогулки и активное участие в любых мероприятиях.