Глава третья
Неочищенная смесь
В жизни ничего не нужно бояться – просто надо все понять.
В самом начале фильма “АКДС: прививочная рулетка” Лея Томпсон попросила Гордона Стюарта в двух словах охарактеризовать вакцину против коклюша. Стюарт ответил, что это “неочищенная смесь из соответствующих бактерий и продуктов их жизнедеятельности”[108]. Но это было явное упрощение.
Культуру Bordetella pertussis впервые вырастили в питательной среде в 1906 году. В тридцатые годы ХХ века Перл Кендрик и Грейс Элдеринг создали вакцину, просто убив бактерии коклюша антисептиком – карболовой кислотой. В 1931 году прошли испытания. Кендрик и Элдеринг изучили более 4000 детей, половину которых привили, а затем в течение четырех лет смотрели, кто заболеет, а кто нет. Результаты были очевидны – коклюшем заболело 348 непривитых детей и только 52 привитых[109]. Через десять лет, в 1948 году, вакцину от коклюша совместили с вакцинами от дифтерии и столбняка и создали АКДС. Хотя вакцины от дифтерии, столбняка и коклюша вводили в одном шприце, они были совсем разные. Дело в том, что ученые гораздо лучше понимали, как именно возникают дифтерия и столбняк.
Дифтерию, как и коклюш, вызывает бактерия – Corynebacterium diphtheriae. Эта бактерия создает на задней стенке горла болезненные плотные пленки, от которых жертва может задохнуться, а кроме того, вырабатывает дифтерийный токсин, который повреждает мозг, сердце и почки. (В начале ХХ века дифтерия была в числе основных причин смерти в раннем детстве.) Защита от дифтерии обеспечивается иммунитетом именно к этому токсину. Поэтому ученые, чтобы создать вакцину от дифтерии, должны были всего лишь вырастить бактерии, вырабатывающие токсин, в питательной жидкости, отфильтровать бактерии от жидкости, а токсин оставить. Затем они инактивировали токсин особыми химическими веществами. Инактивированный токсин называют токсоидом, или анатоксином.
Вакцину от столбняка изготавливают точно так же. Столбняк вызывается бактерией Clostridium tetani. Как и в случае дифтерии, столбнячная бактерия вырабатывает всего один вредоносный токсин, и защита от столбняка обеспечивается иммунитетом к этому токсину. Соответственно, вакцины от дифтерии и столбняка содержат по одному белку.
Создать вакцину от коклюша, напротив, было непросто. Дело в том, что коклюшная бактерия вырабатывает не один болезнетворный белок. У нее их несколько, и важную роль в развитии инфекции играют по меньшей мере девять коклюшных белков. Одни из них входят в состав бактериальной клетки, а другие, подобно дифтерийному и столбнячному токсинам, вырабатываются бактерией во внешнюю среду[110]. Когда Кендрик и Элдеринг создавали свою вакцину, они не знали, сколько коклюшных белков вызывают болезнь. Поэтому они взяли бактерии, вырастили их в питательной жидкости и воздействовали на культуру карболовой кислотой. Их вакцина, состоящая из целых мертвых бактерий, содержала более 3000 коклюшных белков.
Когда Кэти Уильямс, Джефф Шварц и Барбара Ло Фишер организовали “Недовольные родители вместе”, процесс создания вакцины от коклюша не слишком отличался от того, который применяли Кендрик и Элдеринг на сорок лет раньше. Поскольку вакцину делали так грубо, у нее было больше побочных эффектов, чем у любой другой. Для сравнения, в 1982 году, когда разгорелся скандал из-за “Прививочной рулетки” Леи Томпсон, детям помимо вакцины АКДС делали прививку комбинированной вакциной от кори, краснухи и свинки и вакциной от полиомиелита, которую принимали через рот. Вакцина от кори содержит десять болезнетворных белков, от свинки – девять, от краснухи – пять и от полиомиелита – 15. То есть общее количество чужеродных белков, которые получает ребенок при прививках от кори, краснухи, паротита, полиомиелита, дифтерии и столбняка, составляет сорок один – примерно сотую часть того, что содержится в одной вакцине от коклюша[111].
К началу 1980-х годов в США было проведено только одно тщательное исследование побочных эффектов вакцины от коклюша. Лея Томпсон в своей программе представила ученого, который его провел – доктора Ларри Бараффа из Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Барафф рассказал, почему решил провести исследование: “Поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration) опасалось, что на США перекинется паника [из-за эпидемии в Англии], оно хотело получить документальное подтверждение тому, что вакцина безопасна и не приводит к тяжелым последствиям”[112].
Рис. 4. Вакцина против коклюша состоит из целых мертвых бактерий. Это единственная такая вакцина среди тех, что получали американские дети. (Courtesy of Dennis Kunkel Microscopy/Corbis.)
Результаты, которые получил Барафф, были просто пугающими. Из каждой тысячи детей, привитых от коклюша, у 80 место укола краснело и опухало (отек был диаметром больше дюйма), примерно у 500 возникали боли, у 500 поднималась температура, причем у троих – выше 40,5 °C, у 300 появлялась сонливость, у 500 – раздражительность, 20 отказывались от пищи, десять плакали более трех часов подряд (и до 21 часа без перерыва), а у одного плач был необычным, пронзительным (именно этот побочный эффект наблюдался у сына Кэти Уильямс). У шести из каждых 10 000 привитых детей были судороги с высокой температурой, еще у шести – пониженные мышечный тонус и реактивность организма, причем это состояние не проходило несколько часов[113] (этот побочный эффект называется “гипотонический гипореактивный синдром”; он может выражаться в том, что ребенок часами остается вялым и безучастным – смотреть на это невыносимо любым родителям. Скорее всего, именно это случилось с ребенком Барбары Ло Фишер).
Барафф объяснил, что эти побочные эффекты – результат устаревшей технологии изготовления вакцины. “По-моему, в наши дни такие вакцины уже нельзя производить, – сказал он. – Будь эта вакцина произведена в восьмидесятых, а не в тридцатых-сороковых годах, была бы доступна иная технология и вакцина была бы чище”[114]. Барафф был совершенно прав. К середине девяностых прогресс в химии белков и методах их очистки позволил лицензировать более безопасные вакцины от коклюша, в которых содержится всего от двух до пяти коклюшных белков, а не 3000.
Хотя преходящие осложнения после прививки от коклюша наблюдались довольно часто, проблема была не в них. Главный вопрос фильма “Прививочная рулетка” – может ли вакцина вызывать необратимые поражения мозга, в том числе эпилепсию и умственную отсталость. Ответить на него не так просто, как кажется. Ведь ежегодно в США, в Англии и по всему миру дети заболевают эпилепсией и отстают в умственном развитии, и так было сотни лет, задолго до изобретения вакцины от коклюша. Кроме того, первые симптомы эпилепсии и умственной отсталости часто проявляются именно на первом году жизни, в течение которого детей трижды прививают этой вакциной. Если учесть, как широко применяется вакцина от коклюша, получается, что большинство детей, обреченных на умственную отсталость и судорожные припадки, скорее всего, будут привиты, причем некоторые – именно за сутки-двое до проявления первых симптомов недуга. Так что единственный способ понять, действительно ли эти расстройства вызваны вакциной, – изучить тысячи детей, привитых и непривитых. Если все дело в вакцине, риск эпилепсии и умственной отсталости в группе привитых будет выше. Во времена “Прививочной рулетки” было завершено только одно крупномасштабное исследование детей – работа Дэвида Миллера. Следующие 15 лет, в течение которых на этот вопрос пытались ответить другие ученые, выдались для исследования Миллера неблагоприятными.
Первый недостаток предположения, будто вакцина против коклюша вызывает поражение мозга, состоит в том, что это бессмысленно с точки зрения биологии. Все, кто когда-нибудь работал в больнице, знают, что коклюш может вызвать поражение мозга из-за недостатка кислорода в крови, вызванного неукротимым кашлем. Но вакцина против коклюша, сделанная из убитых бактерий, которые не размножаются ни в легких, ни в дыхательных путях, кашля не вызывает.
Что же тогда повреждает мозг? Одна распространенная теория гласит, что вакцина против коклюша содержит небольшое количество эндотоксина – компонента клеточной стенки многих бактерий (в том числе и коклюшной) и очень сильного яда. В 1978 году ученый Марк Гайер опубликовал статью, где утверждалось, что в промышленных препаратах вакцины от коклюша содержатся небольшие количества эндотоксина[115]. Поскольку эндотоксин вызывает серьезнейшие поражения даже в очень малых дозах, Гайер заключил, что именно этот яд, вероятно, вызывает тяжелые побочные эффекты после прививки от коклюша. Однако проблема в том, что эндотоксин вызывает поражения мозга, запуская целый каскад событий – жар, учащенное сердцебиение, озноб, низкое артериальное давление, шок и кислородное голодание мозга. А единственный симптом, проявлявшийся у всех, кому искусственно вводили эндотоксин, – это жар[116]. Между тем у многих детей, у которых после прививки от коклюша возникали судороги и умственная отсталость, температура не поднималась. Кроме того, вакцина от коклюша не вызывала понижения артериального давления или шока – других распространенных симптомов отравления эндотоксином.
Данные Миллера не подтверждаются и эпидемиологическими исследованиями.
В 1956 году Совет по медицинским исследованиям Великобритании изучал более 30 000 детей в течение двух лет. Он не смог выявить ни одного случая, когда у ребенка в результате прививки от коклюша был бы поражен мозг[117].
В 1962 году Бо Хельстрём из Каролинского института в Стокгольме провел исследование, в котором участвовали 84 здоровых младенца, привитых АКДС, у которых затем наблюдались высокая температура или снижение реактивности организма. Хельстрём снял у этих детей электроэнцефалограмму через 6 часов и 24 часа после вакцинации, рассудив, что если вакцина влияет на мозг, то ЭЭГ, способная выявить даже мельчайшие отклонения в волновой активности мозга, покажет отклонения. Однако этого не случилось. ЭЭГ у всех детей была совершенно нормальной[118].
В 1983 году, через два года после публикации исследования Миллера, ученые из Лаборатории общественного здоровья и Лондонского департамента медицинского обслуживания Т. М. Поллак и Джин Моррис обнародовали собственное исследование. Они изучили 134 700 детей из региона Северо-Западной Темзы в Англии, трижды получивших дозу АКДС, и сравнили их со 133 500 детьми, получившими только АДС. Исследование позволило ученым выявить эффект коклюшного компонента вакцины. Они тоже не смогли подтвердить данные Дэвида Миллера[119].
Кроме того, в том же 1983 году три британских невропатолога изучили мозг двадцати девяти детей, в чьей смерти обвиняли вакцину против коклюша. Одни умерли в течение недели после прививки, у других были эпилепсия, умственная отсталость или физические нарушения. Исследователи искали что-то, что связывало бы эти случаи, какой-то признак того, что все дело в вакцине. Однако никаких патологических изменений, общих для всех случаев, обнаружено не было[120].
В 1988 году датские ученые решили воспользоваться преимуществами естественного эксперимента. До апреля 1970 года датских детей прививали АКДС в пять, шесть и семь месяцев и в полтора года. Однако начиная с апреля 1970 года их стали прививать вакциной против коклюша в пять и девять недель, а затем в десять месяцев. Исследователи рассудили, что если бы эпилепсия была следствием прививки вакциной от коклюша, то с изменением календаря прививок изменилось бы и среднестатистическое время начала припадков. Но этого не произошло[121].
Спустя шесть лет после выхода в эфир “Прививочной рулетки” наконец изучили и положение дел среди американских детей. В 1988 году исследователи с факультета эпидемиологии Гарвардской школы здравоохранения и Кооператива группового здоровья побережья залива Пьюджет в Сиэтле изучили истории болезни более 35 000 детей. Они хотели определить, чаще ли эпилепсия начинается у недавно привитых детей. Оказалось, что нет[122].
Два года спустя Мари Гриффин и ее коллеги из Университета Вандербилта опубликовали исследование более 38 000 детей из Теннесси, в ходе которого они пытались обнаружить связь между АКДС и поражением мозга. Подтвердить выводы Дэвида Миллера опять не удалось[123].
Количество, воспроизводимость и согласованность результатов этих исследований вызвали соответствующую реакцию органов здравоохранения. В 1989 году Британская педиатрическая ассоциация и Канадский национальный консультационный комитет по иммунизации пришли к заключению, что не доказано, что вакцина от коклюша причиняет непоправимый вред[124].
В 1990 году – том самом, когда Мари Гриффин опубликовала свою статью, – накопившиеся данные пересмотрел Джеральд Голден, профессор педиатрии, глава кафедры Шайнберга и Центра патологии развития Болинга в Научном центре здоровья Университета Теннесси. Выводы Голдена были однозначны. “Первое сообщение об энцефалопатии, вызванной вакциной против коклюша, было сделано пятьдесят шесть лет назад, – писал он, имея в виду статью 1933 года о гибели двух детей в Копенгагене после прививки от коклюша[125]. – Однако анализ литературы последних лет не позволяет сделать заключение о существовании подобного эффекта вакцинации и показывает, что возникновение неврологических нарушений после иммунизации – это случайные совпадения”[126]. Выводы Голдена относительно связи вакцины с поражениями мозга поддержал и Джеймс Черри, специалист по детским инфекциям из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе: “Пора признать, что это миф”[127], – писал он.
В 1991 году Институт медицины – независимый исследовательский институт, входящий в состав Национальной академии наук США, – пришел к выводу, что связь между вакциной против коклюша и поражением мозга по-прежнему не доказана[128]. С этим согласился специальный комитет Общества детских неврологов: “Истории болезни заставляют задаться вопросом, есть ли связь между вакциной против коклюша и прогрессирующими либо хроническими неврологическими расстройствами, однако контролируемые исследования не смогли доказать наличие такой связи”[129].
Появлялись и новые данные.
В 1994 году ученые из Вашингтонского университета и Центров по контролю и профилактике заболеваний провели еще одно, совместное исследование. Они обследовали более 200 000 детей в Вашингтоне и Орегоне и заключили: “Это исследование не выявило никакого статистически значимого увеличения риска наступления тяжелой острой неврологической болезни в течение семи дней после вакцинации АКДС”[130].
Десятого марта 1995 года судорожные расстройства после вакцинации АКДС были вычеркнуты из списка подлежащих компенсации осложнений Программы компенсаций пострадавшим от прививок, поскольку “нет медицинских данных”, подтверждающих это предположение, – забавно, если вспомнить, что программа была запущена именно по этому поводу[131].
Наконец, в 2001 году исследователи, работавшие с объединением нескольких организаций здравоохранения, проделали самое чистое на тот момент исследование с самыми бесспорными результатами. Ученые обработали компьютеризованные истории болезни и проанализировали случаи судорог у 340 000 детей, которых привили АКДС, по сравнению с 200 000 детей, которых не прививали. Вывод гласил: “После введения вакцины АКДС существенно повышается риск судорог, вызываемых высокой температурой, однако этот риск не связан ни с какими долгосрочными неблагоприятными последствиями”[132]. (Судороги на фоне высокой температуры случаются у 5 % маленьких детей; это пугающее зрелище, однако необратимых последствий такие судороги не вызывают[133].)
Повторить исследование Дэвида Миллера не удалось никому – примечательный факт, если учесть, какой оно вызвало эффект.
Миллер и его сотрудники проделали огромную работу. Они оценили данные по 1182 детям, собранные с 1 июля 1976 года по 30 июня 1979 года. Более того, их исследование не ограничивалось Лондоном и даже Англией – ученые также оценили всех детей с неврологическими расстройствами в Уэльсе и Шотландии. Миллер и его группа изучили реакцию более чем на два миллиона доз вакцин против коклюша и потратили на это несколько миллионов долларов[134]. Таких тщательных и масштабных исследований вакцин история еще не знала. Тогда почему никакие дальнейшие исследования не смогли выявить того же, что обнаружил Дэвид Миллер? Ответ следует искать не в научной лаборатории, не в академическом институте, не в независимой исследовательской организации. Как ни странно, мы найдем его в британском зале суда.
В США сотни исков привели ко множеству судебных процессов. А в Великобритании паника по поводу АКДС вылилась всего в три процесса. Последний из них и показал, в чем же ошибся Дэвид Миллер.
Первый процесс проходил в Шотландии, в Эдинбурге, в 1985 году, и пострадавшим был маленький мальчик по имени Ричард Бонтрон.
Первую прививку АКДС Ричарду сделали в четыре месяца. Через три месяца – вторую. Через девять дней после этого у него произошел первый из множества судорожных припадков. На момент суда Ричарду было девять лет, но его умственное развитие оставалось на уровне полугодовалого ребенка. Он принимал только жидкую пищу и ничего не мог делать самостоятельно.
Судья лорд Джаунси писал, что “единственная радость в жизни Ричарда – узнавать голос матери и кататься на автомобиле”. Родители Ричарда Джон и Айрис подали иск на своего врача, министерство здравоохранения и патронажную медсестру на 145 000 фунтов стерлингов.
Показания на суде по делу Ричарда Бонтрона давали два специалиста. Доктор Джон Стивенсон, детский невролог из Детской больницы Глазго, сказал, что признает, что после прививки АКДС чаще случаются судороги на фоне высокой температуры, однако “не убежден, что в результате возможны необратимые поражения мозга”. После него выступал Дэвид Миллер, который заявил: “Риск развития энцефалопатии через девять дней после прививки настолько мал, что его невозможно оценить статистически”. Судья Джаунси вынес постановление в пользу ответчиков. Однако процесс Бонтрона не развенчал исследование Миллера. Миллер никогда не утверждал, что АКДС может дать осложнения через девять дней после введения дозы – речь шла только о трех днях после прививки[135].
Вскоре последовало еще одно судебное разбирательство.
Джонни Киннеар был привит от коклюша в возрасте года и двух месяцев. По словам его матери, через семь часов у него случились судороги. Наутро она показала сына врачу, который развеял ее опасения, сказав, что “реакции у детей – это нормально” и “тревожиться не о чем”. Однако судорожные припадки продолжились и происходили ежедневно в течение нескольких месяцев[136]. Семья Киннеар подала в суд на министерство здравоохранения, своего врача, региональный отдел здравоохранения Северо-Западной Темзы и компанию Wellcome Foundation, которая производила вакцину против коклюша в Англии. В дело вмешался комитет по бесплатной правовой помощи и разрешил продолжать процесс только против регионального отдела здравоохранения и врача. Компанию Wellcome Foundation освободили от ответственности отчасти потому, что это был один из нескольких производителей вакцины против коклюша в Англии (еще ее производили Glaxo и Lister) и было неясно, вакцину какой именно фирмы ввели Джонни. Однако компания Wellcome совершила беспрецедентный шаг – она решила все равно участвовать в процессе, то есть, в сущности, добровольно вызвалась быть ответчиком. Компании надоели постоянные нападки из-за вакцины против коклюша, и она решила раз и навсегда покончить с этим вопросом. А кроме того, Wellcome желала получить слово в суде. Это был первый случай, когда производитель лекарств в Англии отстаивал безопасность своей продукции на полномасштабных судебных слушаниях.
Судебное разбирательство по делу Киннеара началось 17 марта 1986 года, и в нем участвовало множество специалистов в области вирусологии, эпидемиологии и статистики, в том числе и Джон Уилсон, чья статья разожгла панику по поводу вакцины от коклюша в Англии, и Гордон Стюарт, сыгравший заметную роль в фильме “Прививочная рулетка”, и Дэвид Миллер. Судьей на процессе был Мюррей Стюарт-Смит[137]. Судье исполнилось 57 лет, у него было шестеро детей; в свое время он с отличием окончил Кембриджский университет. Вскоре ему предстояло стать знаменитым юристом и получить титул “сэр”. (Стюарт-Смит впоследствии будет вести дело о трагедии на стадионе “Хиллсборо” 15 апреля 1989 года, когда в давке погибло 96 болельщиков “Ливерпуля”[138].)
Адвокатом Киннеаров был Джулиан Прист, который начал с того, что предложил Гордону Стюарту, главной звезде среди свидетелей со стороны истца, рассказать о первых статьях, где описывались подобные случаи. Стюарт рассказал о статье 1933 года, где говорилось о двух копенгагенских детях, внезапно умерших после прививки. Об исследовании Байерса и Молла, сообщивших о 15 детях, у которых вакцина от коклюша вызвала необратимые поражения организма. О статье Юстуса Стрёма из Швеции, где говорилось, что вакцина приводит к пожизненной инвалидности у одного ребенка на 36 000 – это гораздо больше, чем у одного на 100 000 по данным Дэвида Миллера. Стюарт заключил: “Как бы тщательно ни была приготовлена вакцина, невозможно избежать попадания в нее токсичных веществ”[139].
В деле Киннеара было два серьезных упущения. Во-первых, показания матери расходились с историей болезни. Мать Джонни заявила, что судороги у ее сына начались через семь часов после прививки АКДС. Однако в истории болезни значилось, что первый судорожный припадок у Джонни случился не через семь часов, а через пять месяцев[140]. Отрицать это противоречие было невозможно, и судья Стюарт-Смит был вынужден сказать: “Показания матери были очень важны для установления времени возникновения симптомов, которые, как она сообщила, проявились очень скоро после вакцинации. К сожалению, она говорила неправду. И это было очевидно всем, в том числе и советникам истицы”[141].
Второй проблемой стал собственно Гордон Стюарт. Процесс Киннеара подорвал репутацию многих, но его – в особенности. Во время суда Стюарт постоянно перевирал подробности исследования Дэвида Миллера[142]. Однако сильнее всего он опозорился, когда говорил о другом исследовании. Стюарт заявил: “Левайн и Венк описывают сверхострый аллергический энцефаломиелит у детей, чувствительность которых, видимо, была повышена из-за предыдущей дозы вакцины от коклюша”[143]. Энтони Мачин, юрист из Wellcome Foundation, спросил Стюарта:
– Помните ли вы что-то о возрасте этих детей?
– Нет, наизусть не помню, – ответил Стюарт.
– А об их этнической принадлежности? – напирал Мачин.
– Нет, не помню, – сказал Стюарт. – Точно знаю, что это было американское исследование.
Тогда Мачин вручил Стюарту статью, тот проглядел ее – и в смущении посмотрел на Мачина. И извинился за ошибку[144]. Исследование проводилось не на детях, а на крысах. Этот промах полностью свел на нет участие Гордона Стюарта в обличении вакцины против коклюша. В дальнейшем ходе процесса он был признан “нежелательным свидетелем”[145]. Хотя процесс Киннеара длился 39 дней и на нем выступало множество свидетелей, а государству он обошелся в 1 000 000 фунтов стерлингов судебных издержек, никакого вердикта вынесено не было.
Между тем, поток исков не заканчивался.
Процесс, положивший конец всем разбирательствам по поводу вакцины против коклюша в Англии, начался 1 февраля 1988 года. Вел его снова лорд-судья Мюррей Стюарт-Смит. Истицей была Сьюзен Лавдей, умственно отсталая семнадцатилетняя девушка, жившая в городе Брэдфорд-на-Эйвоне в Уилшире. История Сьюзен была похожей на остальные[146]. В 1971 году Джордж Рентон, врач Сьюзен, ввел ей первую дозу АКДС, после чего у Сьюзен “поднялась высокая температура, возникло местное раздражение, девочка стала сонной, но очень много плакала”. Мать Сьюзен заметила, что девочка не так оживлена, как обычно, и у нее “что-то с глазом”. Год спустя Рентон ввел Сьюзен вторую дозу АКДС. На этот раз “у нее была похожая реакция, она плакала всю ночь”. Через месяц девочку показали другому педиатру, который заметил, что она выглядит “довольно странной и вялой”. Затем Рентон в третий раз ввел ей вакцину АКДС. Ко времени суда у Сьюзен была тяжелая задержка в развитии[147].
Дело Лавдей было основным в групповом иске, в который входили 200 других детей с похожими историями. Большинство из них нашла и привлекла к разбирательству Розмари Фокс, глава Британской ассоциации родителей детей, пострадавших от прививок. Увы, как и в случае Джонни Киннеара, при ближайшем рассмотрении в истории Сьюзен Лавдей обнаружились подробности, из-за которых все дело рассыпалось. И неудивительно. Более того, когда Розмари Фокс разослала анкеты, чтобы найти детей, пострадавших от прививок, она поначалу отсеяла историю Лавдей как маловероятную. Даже Гордон Стюарт, ярый обличитель вакцины против коклюша, признал: “Она пострадала не от прививки. Все началось раньше”[148].
Стюарт-Смит усвоил урок предыдущего процесса. Он не просто изучил сильные стороны иска Лавдей, чтобы разобраться, действительно ли это случай осложнений после прививки, но и решил разбить процесс на две части. В ходе первой предполагалось установить, действительно ли вакцина против коклюша способна привести к необратимому ущербу для здоровья. Если бы ответ был утвердительным, вторая часть была бы посвящена выявлению тех, кому положена компенсация. Компания Wellcome Foundation вызвалась добровольно участвовать в процессе, как и в деле Киннеара. Она хотела разобраться, на каких данных Дэвид Миллер основал свои выводы, и увидеть истории болезней детей, якобы пострадавших от вакцины против коклюша.
Процесс “Лавдей против Рентона и Wellcome Foundation Ltd.” продлился четыре месяца, в нем участвовало девятнадцать свидетелей-экспертов, а стоил он более миллиона. Решение суда состояло из ста с лишним тысяч слов и подразделялось на 14 глав с шестью приложениями. Вердикт был такой длинный, что на его чтение у Стюарта-Смита ушло целых два дня, и такой подробный, что не оставил почти никаких лазеек для апелляции. Хотя в ходе процесса по делу Лавдей было затронуто очень много вопросов, на самом деле это был суд над одной статьей и только над ней – над исследованием Дэвида Миллера. Под яркими прожекторами судебного разбирательства, которое вел судья Стюарт-Смит, статья Дэвида Миллера рассыпалась в прах[149].
Судебное разбирательство Стюарт-Смит начал с того, что выразил сочувствие родителям, считавшим, что их дети пострадали от АКДС. “Должно быть, многим родителям ответ кажется очевидным, – сказал он. – Их ребенку сделали прививку, а спустя относительно короткое время, иногда даже в течение нескольких часов или дней, он тяжко заболел. Вероятно, у него были судороги, он терял сознание, проявлялись признаки паралича; вероятно, он долго и безутешно плакал и его рвало. А затем появились признаки необратимой задержки умственного развития, слепота, глухота, паралич или двигательные нарушения, эпилепсия, тяжелая умственная отсталость. Наверняка одно событие – следствие другого, особенно если интервал между прививкой и началом симптомов измеряется не днями, а часами”. Однако Стюарт-Смит отказывался верить в причинно-следственные связи только на основании временных промежутков. Цитируя Сэмюеля Джонсона, он сказал: “К сожалению, это типичный случай, когда ‘после’ принимают за ‘вследствие’ – а врачи склонны к такому в первую очередь”. Затем он пояснил свою мысль: “Если упомянутые осложнения, в том числе тяжелое неврологическое заболевание или необратимое поражение мозга, возникают и после прививки от коклюша, и без нее, оценить, служит ли вакцина причиной, а точнее, фактором риска, можно лишь с учетом фоновой частотности этой болезни. Поэтому вопрос звучит так: чаще ли этот эффект возникает после вакцинации от коклюша, чем можно ожидать по чистой случайности?”
Цитатой из Сэмюеля Джонсона Стюарт-Смит описал самую суть процесса – силу казуса. Для родителей Ричарда Бонторна, Джонни Киннеара и Сьюзен Лавдей все было очевидно. Их дети были здоровы, пока им не сделали прививку от коклюша. Однако если одно событие следует за другим, это совсем не обязательно означает, что одно вызывает другое. (К сожалению, опровергнуть казус при помощи статистических данных очень трудно. Один почетный профессор Медицинской школы университета Дьюка рассказывает историю о своем знакомом, который отвез сына к врачу делать прививку АКДС. Он очень долго прождал в очереди и в конце концов устал и поехал домой, так и не сделав ребенку прививку. Через несколько часов отец обнаружил ребенка мертвым в кроватке – видимо, малыш погиб от синдрома внезапной детской смерти. Только представьте себе, каково было бы отцу, если бы его сыну в тот день сделали прививку. Конечно, никакие исследования не убедили бы его, что ребенок погиб не от вакцины, а от каких-то других причин.)
Сначала Стюарт-Смит назвал имя человека, который запустил эту махину – Джон Уилсон. Признав, что статья Уилсона была написана очень деликатно и “выводы ее лишь предварительны”, судья указал, что Уилсон включил в свою статью случаи двоих детей, не привитых против коклюша. “Доктор Уилсон совершенно убежден, что в редких случаях вакцина вызывает поражение мозга, – сказал Стюарт-Смит. – Этот вывод он сформулировал в самом начале и совершенно в нем уверен. В качестве примера – казалось бы, мелкая, но на самом деле красноречивая деталь – он приводит [в своей статье] два случая, когда детям была сделана прививка АДС. Однако, давая показания, доктор Уилсон забыл, что ему изначально было известно, что это была АДС, а не АКДС, и поэтому заявил, будто все описанные в статье случаи – это осложнения после прививки АКДС. Хотя он утверждает, что это незначительная оговорка и она никак не влияет на основную мысль статьи, меня это не убедило. Думаю, он забыл об этом, потому что это было некстати”. После этой отповеди Джон Уилсон уже никогда не выступал за то, что вакцина против коклюша вызывает поражение мозга.
Затем Стюарт-Смит обратился к статье Дэвида Миллера. Миллер, несомненно, понимал, какой фурор вызвало его исследование, понимал, что Розмари Фокс основала “Ассоциацию родителей детей, пострадавших от прививок”, понимал, что политики запустили кампанию в поддержку этих детей, понимал, что некоторые врачи, в том числе Гордон Стюарт, стали горячими поборниками этой идеи, – и понимал, что пресса и публика прекрасно знают, что исследование проведено на деньги правительства. Поэтому он был готов на все, лишь бы привести в пример хоть какие-то недостатки вакцины и осложнения, которые она вызывает. Ранее в ходе процесса один сотрудник Миллера заявил: “Поскольку было очень важно, чтобы по результатам статьи вакцина против коклюша не оказалась безопаснее, чем на самом деле, на каждом этапе принимались особые меры, чтобы убедиться, что риск скорее преувеличивается, чем преуменьшается”. Примером подобной предвзятости служат даже инструкции врачам. “Если есть сомнения, ставьте код более тяжелого диагноза”, – сказано в них. Дэвид Миллер описал, каково было проводить исследования под пристальным вниманием прессы и общественности. “Мы очень нервничали, – сказал он. – Стоит вспомнить, в какой обстановке проводилось исследование, – ведь тогда все били тревогу, что вакцина, возможно, приводит к поражению мозга… Было очень важно, чтобы наши результаты оказались вне критики тех, кто мог бы сказать, будто мы стараемся скрыть свидетельства того, что вакцина против коклюша вызывает неврологические расстройства… было крайне важно избежать подобного рода обвинений”. Стюарт-Смит отнесся к этому без всякого сочувствия: “Думаю, можно сказать, что здесь мы наблюдаем сознательное стремление угодить лоббистам, убежденным во вредоносности прививок, а это могло привести к решениям, основанным на предвзятом отношении к вакцине”.
Но были и более серьезные проблемы. Стюарт-Смит был недоволен тем, что исследование Миллера из-за политического давления было опубликовано раньше времени. “К сожалению, из-за обстоятельств, которые профессор Миллер назвал политическим (хотя не партийно-политическим) давлением, отчет [об исследовании] пришлось опубликовать до окончания сбора данных. В результате исследование охватило лишь первую тысячу из общего числа 1182 случаев. А главное – окончательные выводы делались на основании неполных данных”. Когда же были собраны полные данные, окончательно завершено изучение всех случаев и выявлены наконец все подробности, сложилась совсем иная картина.
В своем исследовании Дэвид Миллер заключил, что у семерых детей возникло поражение мозга в течение недели после прививки АКДС. Однако при более подробном рассмотрении оказалось, что в этих случаях на самом деле происходило совсем другое. Троим детям диагноз “поражение мозга” был поставлен ошибочно, в то время как и до, и после прививки они были совершенно нормальны. У трех других были вирусные инфекции, а у одного – синдром Рейе, тяжелое неврологическое расстройство, которое, как выяснилось впоследствии, вызывается не вакцинами, а аспирином. От выводов Миллера не осталось камня на камне[150].
В марте 1988 года судья Стюарт-Смит вынес вердикт: “На основании всех данных истица не смогла доказать, с учетом всего вышеизложенного, что вакцина против коклюша, применяемая в Великобритании и вводимая внутримышечно в нормальных дозах, способна вызвать у маленьких детей необратимые поражения мозга”. Дэвид Солсбери, в настоящее время – руководитель программы иммунизации министерства здравоохранения Великобритании, вспоминает, какое впечатление произвело постановление судьи Стюарта-Смита: “Я счел, что для судьи, который не был опытным эпидемиологом, это невероятно глубокий анализ всех доступных данных. [Вердикт], конечно, придал нам больший авторитет, и мы получили возможность ясно и недвусмысленно говорить об опасностях коклюша и о риске отказа от прививки”[151].
Больше в британских судах не было исков по поводу вакцины против коклюша. Вскоре после того, как в Великобритании судья Стюарт-Смит пришел к выводу, что вакцина против коклюша не приводит к необратимым поражениям мозга, точно такое же решение вынес и судья Джон Ослер на столь же судьбоносном процессе в Канаде. Ослер пришел к выводу, что хотя “теория осложнений после прививки от коклюша была популярна несколько лет назад”, дальнейшие исследования и технологические достижения устранили все разногласия[152].
В ходе судебного процесса под руководством Стюарта-Смита было сделано немало, чтобы навсегда похоронить идею, будто вакцина против коклюша вызывает эпилепсию и умственную отсталость. Однако и там не была затронута подлинная причина всех бед. Дело в том, что в то время наука еще не могла дать ответ на вопрос, что именно вызывает судороги. Пройдет 20 лет, и все изменится. И ответ придет не из Англии, где идея, что вакцина от коклюша будто бы вызывает необратимое поражение мозга, впервые завоевала международную известность, и не из США, где вакцины едва не вышли из употребления из-за судебных исков. Нет – его даст относительно безвестный ученый с восточного побережья Австралии.
Судороги встречаются чаще, чем мы думаем, и их появление типично на первом году жизни. Ежегодно судороги на фоне высокой температуры возникают у 150 000 детей в США. У большинства детей они больше никогда не повторяются. Однако каждый год примерно у 30 000 детей, первый судорожный припадок у которых произошел как на фоне высокой температуры, так и без нее, начинается эпилепсия[153]. Когда Лея Томпсон подвергала суду вакцину против коклюша в СМИ, Паула Хокинс – в конгрессе, а судья Стюарт-Смит – в зале судебных заседаний, природа судорожных расстройств у младенцев была еще плохо изучена. Однако за следующие 20 лет неврологи достигли колоссального прогресса в классификации различных видов судорог на основании клинической симптоматики, данных ЭЭГ, возраста, когда они происходят впервые, и реакции на лечение. А главное, стало возможным проводить генетический анализ, и оказалось, что многие выявленные эпилептические синдромы вызываются конкретными генами. На 2009 год определены генетические причины по меньшей мере 15 различных эпилептических синдромов[154].
Именно эти знания и генетические инструменты, которыми располагает медицина в наши дни, и позволили Сэмюелю Берковицу, директору Центра по исследованию эпилепсии, директору по научной работе Института исследований мозга и профессору-лауреату медицинского факультета Мельбурнского университета, вернуться к вопросу о причинах эпилепсии и задержки умственного развития у детей после прививки АКДС. Особенно Берковица заинтересовала разновидность эпилепсии под названием “синдром Драве”, генетическое заболевание. Синдром, впервые описанный в 1978 году Шарлоттой Драве, вызывает у детей судороги и умственную отсталость, в точности такие же, о каких рассказывала Лея Томпсон в своей программе. Однако Шарлотта Драве описывала свой синдром у детей, а не у взрослых. А Берковиц лечил только взрослых. “Живо вспоминаю, как осматривал в клинике женщину за сорок, – рассказывает он. – Я лечил ее лет 15–20. У нее была очень заботливая мать, которая привела ее ко мне. На самом деле распознать [синдром Драве] у взрослых трудно, поскольку за первые два года жизни клинические особенности несколько меняются. А потом меня осенило. Это же синдром Драве!” Сэмюель Берковиц первым предположил, что взрослые, страдающие судорожными припадками и умственной отсталостью и, как считалось, заболевшие в детстве в результате прививки, на самом деле страдают синдромом Драве. Он вспоминает, какое эмоциональное бремя несла мать ее пациентки в течение 40 с лишним лет: “Почему она только согласилась делать дочери прививку? Если бы она тогда отказалась, этого ужаса не было бы. Все это время она винила себя в том, что произошло. И тогда мы приступили к интенсивным поискам других подобных случаев”[155].
В 2006 году Сэмюель Берковиц изучил истории болезни 14 человек, страдавших эпилепсией и умственной отсталостью. У всех первый припадок произошел в возрасте от двух до одиннадцати месяцев, все они в предыдущие 48 часов были привиты вакциной против коклюша, некоторые получили компенсацию за ущерб здоровью, якобы причиненный вакциной. У некоторых после прививки был жар, но у большинства температура не повышалась.
Рис. 5. Сэмюель Берковиц, невролог из Мельбурнского университета, первым понял, что является причиной судорог и умственной отсталости у детей, которых Лея Томпсон показала в своем фильме “АКДС: прививочная рулетка”. (Courtesy of Dr. Samuel Berkovic.)
Берковиц предположил, что все они страдают синдромом Драве. Поэтому он решил посмотреть, есть ли у них генетический дефект, вызывающий это расстройство. И обнаружил, что у 11 из 14 ген, ответственный за доставку натрия в клетки мозга, был дефектным (этот ген называется SCN1A, а расстройство – нарушение функции натриевых каналов). Поскольку вакцины не могут изменить гены ребенка, а у 100 % детей с дефектами SCN1A обязательно будут судорожные припадки и умственная отсталость независимо от прививок, Берковиц писал: “Выявление генетической причины энцефалопатии у конкретного ребенка должно, наконец, раз и навсегда похоронить представление о том, что ее первопричина – вакцина”. В последних фразах своей эпохальной статьи Сэмюель Берковиц выступает в защиту детей, больных эпилепсией: “Точный диагноз убедит родных и близких ребенка в том, какова истинная причина болезни, снимет с них бремя вины за то, что они согласились прививать ребенка, позволит обеспечить соответствующее лечение и строить реалистичные прогнозы”[156].
Берковиц полагал, что его статья вызовет гораздо более бурную реакцию. “Я был очень рад, что написал эту статью, – вспоминал он. – Я думал, что это одно из моих главных достижений за всю жизнь, а может быть, самое главное”. После публикации поступило несколько хвалебных отзывов на статью, а один рецензент назвал ее самой выдающейся статьей 2006 года. “Большинство моих коллег-неврологов считали мою статью очень важной, поскольку именно они непосредственно наблюдают подобные случаи. Однако среди тех, кто занимается прививками, я не смог найти никакой поддержки. Мы собирались провести гораздо более масштабное исследование, собрать больше случаев – но не смогли. Я был обескуражен и опустил руки. Почему нас никто не поддержал? Не знаю. В голове не укладывается. Может, потому, что это было что-то из минувшей эры?”[157].
После статьи Берковица стало очевидно: все время, которое родители потратили, чтобы заставить органы здравоохранения признать, что у их детей возникли необратимые осложнения после прививки от коклюша, все деньги, которые фармацевтические компании выплатили предполагаемым жертвам в качестве компенсации, все труды законодателей, пытавшихся построить систему, защищавшую фармацевтические компании от судебного преследования, все усилия СМИ в поддержку этих детей и их родителей – все это лишь серьезным образом отвлекало общественность от истинной причины бед.
Хотя родители детей, больных эпилепсией и страдающих умственной отсталостью, ошибались, считая, будто корень зла – это вакцина против коклюша, в некотором отношении они были правы. Во-первых, скорее всего, до прививки дети действительно казались совершенно здоровыми. Многие младенцы, страдающие эпилептическими синдромами с задержкой развития, в первые месяцы жизни развиваются совершенно нормально, и никаких симптомов у них нет.
Во-вторых, многие врачи предполагали, что судороги после АКДС – это просто судороги на фоне высокой температуры, и ошибочно успокаивали родителей, что это распространенное явление и беспокоиться здесь не о чем. На слушаниях Полы Хокинс о безопасности вакцины против коклюша Мардж Грант, та самая, чей сын был одним из главных героев фильма “Прививочная рулетка”, предоставила письменные показания. “Прежде чем я перейду к тому, с какой ужасной несправедливостью мы сталкивались на всех инстанциях судебной системы, в том числе и в Верховном Суде США, – писала она, – я должна подчеркнуть, что после уколов у Скотти ни разу не было никакого жара”[158]. У большинства детей, которых исследовал Берковиц, тоже не было никакой температуры перед судорожными припадками – в точности как показала Грант.
В-третьих, родители совершенно справедливо подчеркивали, что ни у кого в семье эпилепсии не было. В фильме “Прививочная рулетка” Мардж Грант нападала на Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, обращалась за помощью к Джимми и Розалин Картер и клеймила фармацевтические компании за то, что те неверно толкуют, скрывают и уничтожают данные. Однако на слушаниях Паулы Хокинс Мардж Грант обрушила свой гнев и на врачей. “Когда я сейчас вспоминаю весь этот кошмар и думаю о том, какие ужасные осложнения возникли у Скотта, – говорила она, – то не могу поверить, что мой сын – всего лишь один непонятный, необычный случай, когда у больного не было почти никаких ранних симптомов, а потом обнаружились тяжелые необратимые поражения. Я убеждена, что существует очень тонкая грань, на которой, как в случае Скотта, прививка вызывает серьезные осложнения, однако родители замечают их лишь долгое время спустя, когда им наконец говорят, что задержка развития у ребенка вызвана, должно быть, генетическими причинами. Представляете, какой это удар для родителей? Если они считают, что это генетическое, так, может, никогда не решатся родить еще одного ребенка!” Мардж Грант знала, что ни у нее в семье, ни среди родных мужа не было случаев эпилепсии и умственной отсталости. Но она не понимала, что генетические расстройства не обязательно наследственные. Впоследствии Сэмюель Берковиц писал об этом в статье. “В случае 9 из 11 больных с мутациями в гене SCN1A, у которых удалось взять анализы у обоих родителей, мутации в родительской ДНК отсутствовали, то есть появились de novo”[159]. Это означает, что генетическая мутация возникла спонтанно во время зачатия.
Вскоре после публикации статьи Берковица Саймон Шорвон и Анна Берг, исследователи из Великобритании и США, написали редакционную статью, где разъясняли, каково значение его результатов. “Если должным образом распространить австралийские данные, – писали они, – удастся также повысить осведомленность широкой общественности о подлинном риске и безопасности этой вакцины”[160]. Когда в Англии и США разгорелась паника из-за прививки от коклюша, затронувшая практически все развитые страны на планете, тысячи средств массовой информации бомбардировали родителей ложными предупреждениями о том, к каким бедам приводит вакцина против коклюша. Но когда Сэмюель Берковиц наконец обнаружил, в чем на самом деле причина всех бед, никто этого не заметил. Об этом не рассказала ни одна газета, ни один журнал, ни одна радио- или телепрограмма[161].