Г
Гарантии и компенсации медицинским работникам – средства, способы и условия, с помощью которых обеспечивается осуществление предоставленных работникам прав в области социально-трудовых отношений и денежные выплаты, установленные в целях возмещения работникам затрат, связанных с исполнением ими трудовых или иных предусмотренных федеральным законом обязанностей.
В работе, связанной с вредными и опасными условиями труда, медицинским работникам положены следующие виды гарантий и компенсаций:
– сокращенный рабочий день;
– дополнительный отпуск;
– доплата;
– получение спецодежды;
– выдача молока и лечебно-профилактического питания;
– выдача дезинфицирующих и обеззараживающих веществ, мыла и пр.
В случае необеспечения работника средствами индивидуальной и коллективной защиты (в соответствии с нормами) работодатель не вправе требовать от работника выполнения трудовых обязанностей и обязан оплатить возникший по этой причине простой в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отказ работника от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда либо от выполнения тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, не предусмотренных трудовым договором, не влечет за собой его привлечения к дисциплинарной ответственности.
В случае причинения вреда жизни и здоровью работника при исполнении им трудовых обязанностей возмещение указанного вреда осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В Трудовом кодексе РФ предусмотрены также другие гарантии и компенсации работникам:
1. При переводе работника, нуждающегося в соответствии с медицинским заключением в предоставлении другой работы, на другую постоянную нижеоплачиваемую работу в данной организации за ним сохраняется его прежний средний заработок в течение одного месяца со дня перевода, а при переводе в связи с трудовым увечьем, профессиональным заболеванием или иным повреждением здоровья, связанным с работой, – до установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности либо до выздоровления работника.
2. При временной нетрудоспособности работодатель выплачивает работнику пособие по временной нетрудоспособности.
3. При повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.
4. На время проведения медицинского обследования за работниками, обязанными проходить такое обследование, сохраняется средний заработок по месту работы. См. Медицинский осмотр.
5. В день сдачи крови и ее компонентов, а также в день связанного с этим медицинского обследования работник освобождается от работы. См. Донорство.
6. При направлении работодателем работника для повышения квалификации с отрывом от работы за ним сохраняются место работы (должность) и средняя заработная плата по основному месту работы. Работникам, направляемым для повышения квалификации с отрывом от работы в другую местность, производится оплата командировочных расходов в порядке и размерах, которые предусмотрены для лиц, направляемых в служебные командировки.
7. При использовании работником с согласия или ведома работодателя и в его интересах личного имущества работнику выплачивается компенсация за использование, износ (амортизацию) инструмента, личного транспорта, оборудования и других технических средств и материалов, принадлежащих работнику, а также возмещаются расходы, связанные с их использованием. Размер возмещения расходов определяется соглашением сторон трудового договора, выраженным в письменной форме.
См. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ.
Генная инженерия – совокупность методов и технологий, в том числе технологий получения рекомбинантных рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых кислот, по выделению генов из организма, осуществлению манипуляций с генами и введению их в другие организмы.
Генная инженерия – один из разделов молекулярной генетики, связанный с целенаправленным созданием in vitro новых комбинаций генетического материала (рекомбинантной ДНК), способного к воспроизводству и функционированию в клетке-хозяине.
Генно-инженерная деятельность осуществляется в сфере природопользования, охраны окружающей среды и обеспечения экологической безопасности. Порядок осуществления генно-инженерной деятельности и применения ее методов в Российской Федерации регулируется Федеральным законом от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
Клонирование не является предметом регулирования данного закона.
См. Федеральный закон от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека».
Порядок осуществления генно-инженерной деятельности и применения ее методов к человеку, тканям и клеткам в составе его организма не является предметом регулирования настоящего Федерального закона, за исключением генодиагностики и генной терапии (генотерапии).
Работы в области генно-инженерной деятельности осуществляются на основе разрешений (лицензий), выдаваемых в установленном законодательством порядке.
Юридические лица и граждане (физические лица), осуществляющие генно-инженерную деятельность, обязаны обеспечить биологическую и физическую защиту работников организаций, осуществляющих генно-инженерную деятельность, населения, окружающей среды в соответствии с уровнями риска потенциально вредного воздействия генно-инженерной деятельности на человека и окружающую среду.
Защита биологическая предполагает создание и использование в генной инженерии безопасной для человека и объектов окружающей среды комбинации биологического материала, свойства которого исключают нежелательное выживание генно-инженерно-модифицированных организмов в окружающей среде и (или) передачу им генетической информации.
Защита физическая требует создания и использования специальных технических средств и приемов, предотвращающих выпуск генно-инженерно-модифицированных организмов в окружающую среду и (или) передачу ими генетической информации.
Система осуществления генно-инженерной деятельности, при которой генетические модификации вносятся в организм или генно-инженерно-модифицированные организмы обрабатываются, культивируются, хранятся, используются, подвергаются транспортировке, уничтожению или захоронению в условиях существования физических, химических и биологических барьеров или их комбинаций, предотвращающих контакт генно-инженерно-модифицированных организмов с населением и окружающей средой, называется замкнутой системой.
Система осуществления генно-инженерной деятельности, предполагающая контакт генно-инженерно-модифицированных организмов с населением и окружающей средой при их намеренном выпуске в окружающую среду, применении в медицинских и алиментарных целях, экспорте и импорте, при передаче технологий, называется открытой.
Основными направлениями государственного регулирования в области генно-инженерной деятельности являются:
– улучшение условий жизни человека и охрана его здоровья;
– охрана и восстановление окружающей среды, сохранение биологического разнообразия;
– повышение эффективности сельского хозяйства;
– повышение эффективности добывающей и перерабатывающей промышленности;
– обеспечение сохранения и улучшения кадрового состава, профессиональной подготовки специалистов в области генно-инженерной деятельности.
См. Федеральный закон от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
Согласно закону, производитель новой пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников, предназначенной для реализации на территории Российской Федерации, должен выпускать ее маркированной в соответствии с установленным порядком. С целью обеспечения единого, научно обоснованного подхода к оценке качества и безопасности пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников, на этапах разработки, экспертизы и государственной регистрации этой продукции, Главным государственным санитарным врачом разработаны методические указания.
Методические указания устанавливают требования к проведению медико-биологических исследований пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников. Требования, изложенные в настоящих методических указаниях в отношении продукции, полученной из генетически модифицированных источников, применяются на этапах постановки на производство, гигиенической экспертизы, государственной регистрации, закупки, ввоза в страну и реализации.
Например, при изучении влияния продуктов, полученных из генетически модифицированных источников, на функцию воспроизводства с выявлением возможного эмбриотоксического, гонадотоксического и тератогенного действия проводятся исследования на белых линейных крысах. Опытная группа крыс получает общевиварный или полусинтетический рацион с включением аналогичного продукта, полученного из генетически модифицированных источников, в том же количестве, что и крысы контрольной группы. Животные находятся на этих рационах 30 дней до спаривания, во время спаривания, беременности и лактации. Полученное потомство находится на этих рационах до момента половой зрелости. Исследуются 5 поколений крыс.
Выявление мутагенного действия испытуемых продуктов на соматических и половых клетках проводится на лабораторных животных, а изучение генных мутаций – на микроорганизмах или дрозофиле.
Кроме того, пищевые продукты, получаемые из генетически модифицированных источников, исследуются на потенциальную аллергенность, возможную канцерогенность и влияние на продолжительность жизни. При необходимости, в зависимости от характера изучаемой генетической модификации, могут проводиться дополнительные исследования.
Клинические испытания новых видов пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников, должны пройти испытания на людях-добровольцах. В законе три уровня дозировок предусмотрено в клинических исследованиях на добровольцах:
1) нормальный диетический уровень – количество пищевого продукта, которое типично потребляется человеком;
2) максимальный диетический уровень – максимальное количество пищевого продукта, которое может быть использовано для ежедневного потребления в течение длительного срока совместно с другой пищей;
3) максимально выполнимое введение – максимальное количество пищевого продукта, которое можно употребить в течение короткого срока (обычно ограничивается физиологической вместимостью желудочно-кишечного тракта).
Испытания проводятся на двух группах здоровых добровольцев по 10 – 20 человек в каждой группе в условиях стационара. Испытуемая группа потребляет продукт, полученный из генетически модифицированного источника, контрольная группа – аналогичный продукт из традиционного источника. Сначала количество потребляемого продукта питания постепенно доводят до максимально возможного введения. Если не наблюдается непереносимости или других проявлений, то потребление на этом уровне сохраняют в течение 48 ч, контролируя общее состояние добровольцев, физиологические параметры, биохимические показатели крови и т. д. Инструментальные и лабораторные методы исследования применяются по усмотрению врача. В случае обнаружения серьезных отрицательных проявлений испытание заканчивается до выяснения причин.
Если не наблюдались отрицательные проявления, то дозировка понижается до максимального диетического уровня и испытание продолжается 90 дней с проведением других видов исследований.
Предусматривается медицинское обслуживание субъектов исследования. Квалифицированный врач, являющийся исследователем или его заместителем, должен отвечать за все медицинские решения. Во время участия субъекта исследователь или организация, проводящая исследование, следят за тем, чтобы субъекту оказывалась необходимая медицинская помощь в случае любых нежелательных явлений, включая клинически важные лабораторные анализы, относящиеся к исследованию. Исследователь или организация, проводящая исследование, должны информировать субъекта о том, что ему необходима медицинская помощь в связи с возникающими заболеваниями и недомоганиями. Несмотря на то что субъект не обязан давать объяснения причин, по которым он прекращает участвовать в исследовании, исследователь обязан приложить определенные усилия для выяснения этих причин, соблюдая при этом полностью права субъекта.
См. Методические указания МУ 2.3.2.970-00 «2.3.2. Пищевые продукты и пищевые добавки. Медико-биологическая оценка пищевой продукции, полученной из генетически модифицированных источников» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 24 апреля 2000 г.).
Продукция (услуги), полученная с применением методов генно-инженерной деятельности, должна соответствовать требованиям экологической безопасности, санитарных норм, фармакопейных статей, обязательным требованиям государственных стандартов Российской Федерации.
Продукция и услуги, соответственно полученные и предоставленные с применением генно-инженерно-модифицированных организмов, подлежащие в соответствии с федеральными законами обязательной сертификации, должны иметь сертификат качества и знак соответствия, выданные или признанные уполномоченным на то органом.
См. Правила государственной регистрации генно-инженерно-модифицированных организмов в Минпромнауки России, утвержденные Приказом Минпромнауки РФ от 15 марта 2002 г. № 61.
Генная терапия – совокупность генно-инженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток человека в целях лечения заболеваний.
Генодиагностика — совокупность методов по выявлению изменений в структуре генома. В генетической диагностике существует два подхода:
1) скрининг до зачатия или оценка будущих родителей на предмет возможности передачи генетических заболеваний с целью предсказания вероятности зачатия генетически неблагополучного ребенка;
2) внутриматочные исследования после зачатия – ультразвуковое исследование, фетоскопия с целью определения состояния плода. Медико-генетическое исследование включает инвазивные методы (амниоцентез, биопсию хориона – хорионцентез, кордоцентез и др.), применяющиеся у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности. Ультразвуковое исследование проводит акушер-гинеколог с опытом проведения инвазивных процедур и УЗ-исследований.
Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития медицины. Метод основан на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых факторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые пересаживаются ему впоследствии.
Наиболее перспективным считается применение генной терапии для лечения моногенных наследственных заболеваний, при которых предполагается, что введение в организм генетического материала, содержащего нормально функционирующий ген, вызовет решающий терапевтический эффект.
С успехом применяются методы генной терапии при лечении злокачественных новообразований. Имеется положительный сдвиг в лечении СПИДа.
Генодиагностика и генотерапия законодательством отнесены к критическим технологиям Российской Федерации наравне с такими значимыми технологиями, как авиационная и ракетно-космическая техника с использованием новых технических решений и атомная энергетика.
Генная терапия предполагает разработку безопасных и высокотехнологичных способов введения в клетки пациентов недостающих генов или замену дефектных генов. Разработаны подходы для коррекции молекулярных нарушений, – как методами генной инженерии, так и путем восстановления структуры и функции поврежденных биологических мембран при иммунодефицитах, заболеваниях печени, нервной системы. На примере лечения больных с тяжелым заболеванием легких (муковисцидозом) создается первая в стране модель генно-терапевтического лечения, которое в дальнейшем будет внедрено в практику медицины.
Прежде чем стать средством и методом лечения человека, научные изыскания и работы в области генной инженерии должны пройти клинические испытания – проверку эффективности и безопасности генной терапии (генотерапии).
Генетические манипуляции на молекулярном, клеточном уровнях с участием рекомбинантных рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых кислот для целей генодиагностики и генной терапии (генотерапии) применительно к человеку соответствуют III и IV уровням риска и осуществляются на основе разрешений (лицензий), выдаваемых в установленном законодательством порядке. Генно-инженерная деятельность должна основываться на следующих принципах:
– безопасности граждан (физических лиц) и окружающей среды;
– безопасности клинических испытаний методов генодиагностики и генной терапии (генотерапии) на уровне соматических клеток.
См. Федеральный закон от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
Изменение генома тех клеток, которые образуют «зародышевый путь», то есть потенциально могут дать начало следующим поколениям, следует ограничить только медицинскими показаниями для решения лечебной задачи. Удовлетворение родительского тщеславия, например желание придать будущему ребенку какие-либо выдающиеся способности – математические, музыкальные или воинственные, должно быть исключено.
Следует запретить пересадку генов других организмов и животных. Это несовместимо ни с этической, ни с религиозной, ни с гуманной точек зрения.
Геном – основа организма, совокупность всех его генов, наследственных факторов и признаков, система контроля за развитием и передачей свойств в процессе индивидуального развития.
Гены состоят из особого химического вещества – дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Особенность этого полимера, образующего гигантские молекулы, состоит в том, что его молекулы способны, во-первых, сохранять записанную в них генетическую информацию, а во-вторых, самовоспроизводиться, т. е. создавать себе подобные копии.
Врожденные свойства человека закладываются в момент слияния родительских клеток. Данная пара родителей может произвести миллиарды разных сочетаний своих генов, и какая комбинация в данном акте реализуется, есть дело Случая (или Бога, если Бог управляет случайностью).
Каждый человек уникален и неповторим как по своему набору генов, так и по своим психическим и физическим качествам (за исключением редко появляющихся однояйцовых близнецов, которые, развиваясь в самостоятельные личности, все же остаются по большинству свойств копиями друг друга). См. подробнее клонирование.
С научной точки зрения не следует стремиться к генетическому «улучшению» человеческого рода: разнообразие является условием благополучного существования любой популяции (сообщества) живых организмов, в том числе человека. Сформулировать на научной основе критерии, которым должен соответствовать «идеальный человек», – невозможно. (См. Захаров И. А. ГенЭтика, или Рожать нельзя клонировать. – Новосибирск: Изд. – во СО РАН, 2003. – С. 11).
Еще задолго до появления генетики как науки человечество заметило, что здоровье детей зависит от здоровья родителей. Народная мудрость гласит: «От худого семени не жди доброго племени», «От свинки не родятся апельсинки», «Каков род, таков и приплод».
Возникновение новых возможностей манипуляции генетическим материалом с целью улучшения наследственных качеств индивида и предупреждения распространения генетических заболеваний способствует возрождению идей евгеники, имевших широкое распространение среди биологов и политиков конца XIX в.
На свет появлялись то одни, то другие теории наследственности. Одно время ученые пытались «разводить» гениев, оплодотворяя женщин спермой выдающихся людей. Ни одного гения в результате не появилось. Чуть позже заговорили о гене «преступности», который определяет криминальные наклонности индивида. Некоторые преступники пытались на этом основании избежать ответственности.
Науке известно, что некоторые заболевания передаются по наследству и связаны с наследственной предрасположенностью.
Успехи в изучении генома человека таковы, что, вероятно, достаточно скоро станет технически возможным конструировать геном будущего ребенка, не только предотвращая развитие у него той или иной болезни, но и придавая ему, например, желаемый цвет волос, кожи, глаз или даже музыкальные способности путем пересадки соответствующих генов.
Любая форма дискриминации в отношении лица по признаку его генетического наследия должна быть запрещена.
Прогностические опыты в связи с генетическими болезнями или опыты, позволяющие либо определить, что данное лицо является носителем гена, являющегося источником болезни, либо выявить генетическую предрасположенность или восприимчивость к какой-либо болезни, могут проводиться лишь в медицинских целях или в целях медицинских научных исследований и при условии получения надлежащего заключения специалиста-генетика. См. Генная терапия.
Вмешательство, имеющее своей целью изменить геном человека, может быть предпринято лишь в профилактических, диагностических или терапевтических целях и только в том случае, если оно не направлено на внесение изменений в геном наследственности.
Не допускается использование медицинских способов оказания помощи продолжению рода с целью выбора пола ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы избежать тяжелой наследственной болезни, связанной с полом.
См. Конвенцию о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины: Конвенция о правах человека в биомедицине (принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г.).
Гигиена труда — профилактическая медицина, изучающая условия и характер труда, их влияние на здоровье и функциональное состояние человека и разрабатывающая научные основы и практические меры, направленные на профилактику вредного и опасного действия факторов производственной среды и трудового процесса работников и других лиц.
Гигиена труда представляет собой также одно из составляющих системы мероприятий охраны труда наравне с техникой безопасности.
Гигиена труда как система профилактических мероприятий разрабатывается и учитывается практически во всех отраслях народного хозяйства, производствах, учреждениях, для отдельных профессий, групп населения и пр. См. также Гигиенический норматив, Вредные и опасные условия труда.
Например, при проектировании, строительстве, реконструкции и эксплуатации предприятий действуют государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы, разработанные в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и Положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Санитарные правила действуют на всей территории России и устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда.
Требования Санитарных правил направлены на предотвращение неблагоприятного влияния вредных факторов производственной среды и трудового процесса на здоровье человека.
Законодательством выделены следующие подгруппы систем по гигиене труда:
1. Проектирование, строительство, реконструкция и эксплуатация предприятий.
2. Технологические процессы, сырье, материалы и оборудование, рабочий инструмент.
3. Предприятия отраслей промышленности, сельского хозяйства, связи.
4. Физические факторы производственной среды. 5. Химические факторы производственной среды.
6. Биологические факторы производственной среды.
7. Физиология труда и эргономика.
8. Средства коллективной и индивидуальной защиты.
9. Состояние здоровья работающих в связи с состоянием производственной среды.
См. «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 23 апреля 1999 г.).
Поскольку персональные компьютеры и электронно-вычислительная техника используются практически во всех производственных отраслях, а также в здравоохранении и в образовании, следует более внимательно рассмотреть гигиену труда при работе с ними.
Разработаны и действуют санитарные правила и нормативы при организации работы с персональными электронно-вычислительными машинами, причем они отнесены к двум подразделам: гигиена труда, технологические процессы, сырье, материалы, оборудование, рабочий инструмент; гигиена детей и подростков.
Санитарные правила устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к персональным электронно-вычислительным машинам (ПЭВМ) и условиям труда и направлены на предотвращение неблагоприятного влияния вредных факторов производственной среды и трудового процесса при работе с ПЭВМ на здоровье человека.
Санитарные правила распространяются на:
– условия и организацию работы с ПЭВМ;
– вычислительные электронные цифровые машины персональные, портативные; периферийные устройства вычислительных комплексов (принтеры, сканеры, клавиатура, модемы внешние, электрические компьютерные сетевые устройства, устройства хранения информации, блоки бесперебойного питания и пр.), устройства отображения информации – видеодисплейные терминалы (ВДТ) всех типов – и игровые комплексы на базе ПЭВМ.
Допустимые уровни звукового давления и звука, временные допустимые уровни электромагнитных полей (ЭМП), создаваемого ПЭВМ, не должны превышать значений, представленных в санитарных нормах.
Установлены допустимые визуальные параметры устройств отображения информации, т. е. яркости белого поля, контрастности и пр.
Помещения для эксплуатации ПЭВМ должны иметь естественное и искусственное освещение. Эксплуатация ПЭВМ в помещениях без естественного освещения допускается только при соответствующем обосновании и наличии положительного санитарно-эпидемиологического заключения.
Естественное и искусственное освещение должно соответствовать требованиям действующей нормативной документации. Окна в помещениях, где эксплуатируется вычислительная техника, преимущественно должны быть ориентированы на север и северо-восток.
Оконные проемы должны быть оборудованы регулируемыми устройствами типа жалюзи, занавесей, внешних козырьков и др.
Не допускается размещение мест пользователей ПЭВМ во всех образовательных и культурно-развлекательных учреждениях для детей и подростков в цокольных и подвальных помещениях.
Площадь одного рабочего места пользователей ПЭВМ с ВДТ на базе электроннолучевой трубки (ЭЛТ) должна составлять не менее 6 м2, в помещениях культурно-развлекательных учреждений и с ВДТ на базе плоских дискретных экранов (жидкокристаллические, плазменные) – 4,5 м2.
При использовании ПВЭМ с ВДТ на базе ЭЛТ без вспомогательных устройств (принтера, сканера и др.), отвечающих требованиям международных стандартов безопасности компьютеров, с продолжительностью работы менее 4 ч в день допускается минимальная площадь 4,5 м2 на одно рабочее место пользователя (взрослого и учащегося высшего профессионального образования).
Помещения, где размещаются рабочие места с ПЭВМ, должны быть оборудованы защитным заземлением (занулением) в соответствии с техническими требованиями по эксплуатации.
Установлены требования к микроклимату, содержанию аэроионов и вредных химических веществ в воздухе на рабочих местах, оборудованных ПЭВМ.
В производственных помещениях при выполнении основных или вспомогательных работ с использованием ПЭВМ уровень шума на рабочих местах не должен превышать предельно допустимых значений, установленных для данных видов работ в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими нормативами. Рабочие столы следует размещать таким образом, чтобы видеодисплейные терминалы были ориентированы боковой стороной к световым проемам, чтобы естественный свет падал преимущественно слева.
Искусственное освещение в помещениях для эксплуатации ПЭВМ должно осуществляться системой общего равномерного освещения. В производственных и административно-общественных помещениях в случаях преимущественной работы с документами следует применять системы комбинированного освещения (к общему освещению дополнительно устанавливаются светильники местного освещения, предназначенные для освещения зоны расположения документов).
Предъявляются требования к уровням электромагнитных полей на рабочих местах, оборудованных ПЭВМ, которые также представлены соответствующими санитарными нормами.
При размещении рабочих мест с ПЭВМ расстояние между рабочими столами с видеомониторами (в направлении тыла поверхности одного видеомонитора и экрана другого), должно быть не менее 2,0 м, а расстояние между боковыми поверхностями видеомониторов – не менее 1,2 м.
Рабочие места с ПЭВМ в помещениях с источниками вредных производственных факторов должны размещаться в изолированных кабинах с организованным воздухообменом.
Рабочие места с ПЭВМ при выполнении творческой работы, требующей значительного умственного напряжения или высокой концентрации внимания, рекомендуется изолировать друг от друга перегородками высотой 1,5 – 2,0 м.
Экран видеомонитора должен находиться на расстоянии 600 – 700 мм (но не ближе 500 мм) от глаз пользователя с учетом размеров алфавитно-цифровых знаков и символов.
Особые требования предъявляются к организации медицинского обслуживания пользователей ПЭВМ. Лица, работающие с ПЭВМ более 50 % рабочего времени (профессионально связанные с эксплуатацией ПЭВМ), должны проходить обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры в установленном порядке.
Женщины со времени установления беременности переводятся на работы, не связанные с использованием ПЭВМ, или для них ограничивается время работы с ПЭВМ (не более 3 ч за рабочую смену) при условии соблюдения гигиенических требований, установленных Санитарными правилами. Трудоустройство беременных женщин следует осуществлять в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Медицинское освидетельствование студентов высших учебных заведений, учащихся средних специальных учебных заведений, детей дошкольного и школьного возраста на предмет установления противопоказаний к работе с ПЭВМ проводится в установленном порядке.
См. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30 мая 2003 г.).
Гигиенический норматив – установленное исследованиями допустимое максимальное или минимальное количественное или качественное значение показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания или производственной деятельности с позиций его безопасности или безвредности для человека.
Различают гигиенические нормативы среды обитания, условий труда (производственных факторов), гигиенические требования к отдельным категориям населения или профессиям.
Например, к среде обитания относится атмосферный воздух. Критерии безопасности и (или) безвредности для человека атмосферного воздуха в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, в местах постоянного или временного пребывания человека, в том числе предельно допустимые концентрации (уровни) химических, биологических веществ и микроорганизмов в воздухе, устанавливаются множеством гигиенических нормативов.
См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Ст. 20.
Гигиенические нормативы условий труда (ПДК, ПДУ) определяют уровни вредных производственных факторов, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений. Соблюдение гигиенических нормативов не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью. Гигиенические нормативы обоснованы с учетом 8-часовой рабочей смены. При большей длительности смены в каждом конкретном случае возможность работы должна быть согласована с органами и организациями госсанэпиднадзора.
Гигиенические критерии – это показатели, позволяющие оценить степень отклонений параметров производственной среды и трудового процесса от действующих гигиенических нормативов. Классификация условий труда основана на принципе дифференциации указанных отклонений. Работа с возбудителями инфекционных заболеваний, с веществами, для которых должно быть исключено вдыхание или попадание на кожу (противоопухолевые лекарственные средства, гормоны-эстрогены, наркотические анальгетики), дает право отнесения условий труда к определенному классу вредности за потенциальную опасность.
Работа в условиях превышения гигиенических нормативов является нарушением законов Российской Федерации: «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об основах охраны труда в Российской Федерации» и основанием для использования органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора и другими контролирующими организациями предоставленных им законом прав для применения санкций за вредные и опасные условия труда.
В тех случаях, когда по обоснованным технологическим причинам работодатель не может в полном объеме обеспечить соблюдение гигиенических нормативов на рабочих местах, органы и организации госсанэпидслужбы, рассмотрев ТЭО и другие необходимые документы, могут разрешить работу в этих условиях при обязательном использовании средств индивидуальной защиты и ограничении времени воздействия на работающих вредных производственных факторов (защита временем).
При этом каждый работник должен получить полную информацию об условиях труда, степени их вредности, возможных неблагоприятных последствиях для здоровья, необходимых средствах индивидуальной защиты, режимах труда и отдыха, медико-профилактических мероприятиях, мерах по сокращению времени контакта с вредным фактором. Одновременно учреждения госсанэпидслужбы требуют от организации разработки перспективного плана мероприятий по нормализации условий труда.
Превышение гигиенических нормативов, обусловленное особенностями профессиональной деятельности работника и регламентированное отраслевыми, национальными или международными актами (например, труд летчиков, моряков, водолазов и т. п.), является основанием для использования рациональных режимов труда и отдыха и мер социальной защиты в данных профессиях. При этом условия труда оценивают в соответствии с настоящими гигиеническими критериями.
Работа в опасных (экстремальных) условиях труда (4-й класс) не допускается. Исключение составляют работы по ликвидации аварий, экстренные работы для предупреждения аварийных ситуаций. При этом необходимо использовать соответствующие средства индивидуальной защиты и строго соблюдать режимы, регламентированные для таких работ.
Исходя из гигиенических критериев, условия труда подразделяются на четыре класса:
1. Оптимальные условия труда. Условия труда, при которых сохраняется здоровье работающих и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности. Оптимальные нормативы производственных факторов установлены для микроклиматических параметров и факторов трудового процесса. Для других факторов условно за оптимальные принимаются такие условия труда, при которых неблагоприятные факторы отсутствуют либо не превышают уровни, принятые в качестве безопасных для населения.
2. Допустимые условия труда. Характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не должны оказывать неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство. Допустимые условия труда условно относят к безопасным.
3. Вредные условия труда. Характеризуются наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное воздействие на организм работающего и/или его потомство.
Условия труда с точки зрения превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работающих подразделяются на 4 степени вредности:
– 1-я степень класса 3 (3.1) – условия труда характеризуются такими отклонениями уровней вредных факторов от гигиенических нормативов, которые вызывают функциональные изменения; восстанавливаются, как правило, при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контакта с вредными факторами и увеличивают риск повреждения здоровья;
– 2-я степень класса 3 (3.2) – уровни вредных факторов, вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению производственно обусловленной заболеваемости (что проявляется повышением уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых органов и систем для данных вредных факторов), появлению начальных признаков или легких (без потери профессиональной трудоспособности) форм профессиональных заболеваний, возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 лет);
– 3-я степень класса 3 (3.3) – условия труда, характеризующиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степеней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в период трудовой деятельности, росту хронической (производственно-обусловленной) патологии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
– 4-я степень класса 3 (3.4) – условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности), отмечается значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
4. Опасные (экстремальные) условия труда. Характеризуются уровнями производственных факторов, воздействие которых в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений, в том числе и тяжелых форм.
См. Руководство Р 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 23 апреля 1999 г.).
«Гигиенические требования к условиям труда женщин» (СанПиН 2.2.0.555-96) содержат перечень потенциально опасных для репродуктивного здоровья веществ, в который включено 156 химических элементов и соединений. Имеются также достаточные эпидемиологические доказательства в отношении, по крайней мере, 30 видов различных производственных процессов, где риск возникновения подобных нарушений оценивается показателем, более чем в 2 раза превышающим ожидаемый популяционный уровень. Важно отметить, что в результате воздействия многих вредных веществ на организм женщин как во время беременности, так и в период, предшествующий ее наступлению, нарушения репродуктивного здоровья могут возникать без каких-либо признаков отравлений.
Установлены также вредные вещества, вызывающие при профессиональном контакте нарушения репродуктивной функции у мужчин, в том числе злокачественные новообразования яичек и грудных желез, а также снижение сперматогенеза вплоть до полной стерилизации.
Опубликованы результаты обширных эпидемиологических исследований, подтвердивших возможность неблагоприятного влияния на исход беременности и здоровье новорожденных детей ряда вредных производственных факторов, воздействующих на организм как матерей, так и отцов, в частности органических растворителей, сварочного аэрозоля, винилхлорида, ионизирующего и электромагнитного излучения, некоторых газов для ингаляционного наркоза.
В практической деятельности для установления связи выявленных нарушений репродуктивного здоровья с воздействием на организм определенных вредных производственных факторов необходимо проведение специальной экспертизы, включающей, как правило, получение достаточных эпидемиологических доказательств по оценке риска этих нарушений в конкретной популяции.
К вредным производственным факторам, опасным для репродуктивного здоровья человека, относятся следующие:
1. Химический фактор. В него, например, включены такие вещества, как бензол (циклогексатриен), бериллий и его соединения, соли плавиковой кислоты (калия фторид, натрия фторид, серебра фторид и др.), ДДТ, марганец в сварочных аэрозолях, мышьяк и его неорганические соединения, ртуть металлическая, свинец (его сплавы и неорганические соединения), уайт-спирит, противоопухолевые лекарственные средства, эстрогены, наркотические анальгетики и др.
2. Физические факторы – ионизирующие излучения, общая вибрация, шум (постоянный, импульсный), нагревающий и охлаждающий микроклимат.
3. Психоэмоциональный стресс включает два фактора: а) напряженный характер труда; б) работу в ночное время.
См. Методические рекомендации № 11-8/240-09 «Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека» (утв. Департаментом Госсанэпиднадзора РФ 12 июля 2002 г.).
Гипноз – одна из мер психического воздействия на другого человека, может использоваться как для блага человека – лечения, так и для подчинения его сознания с целью заставить совершить противоправное действие.
Гипноз используется в медицине, например, при лечении психической зависимости от наркотиков. Сложившаяся в медицине (психиатрия, клиническая психология) традиция связывает употребление наркотиков с какими-либо психопатологическими процессами в индивидуумах.
Больному внушается отвращение к принимаемому средству, когда он находится в состоянии гипноза и во время выработки отрицательного рефлекса на вещество, которым злоупотребляет больной, желая достичь таким методом разрушения психической зависимости. Так же действуют в случае с лицами, злоупотребляющими спиртными напитками.
При воздействии на психику человека различают стадии гипнотического состояния и их объективные и субъективные критерии. При лечении используют следующие виды гипноза:
– гипносуггестивную психотерапию;
– фракционный гипноз (по Фогту);
– гипноз-отдых (по К. И. Платонову);
– удлиненные сеансы гипноза (по В. Е. Рожнову);
– эмоционально-стрессовую гипнотерапию (по В. Е. Рожнову);
– эриксонианский гипноз.
См. Приказ Минздрава РФ от 17 декабря 1997 г. № 373 «О подготовке врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников для работы в наркологических реабилитационных центрах (отделениях)».
Гипноз как средство воздействия на человека можно использовать с целью подчинения его воли, сознания, заставить его быть послушным орудием в своих интересах, завладеть его имуществом и др. Так, ч. 2 ст. 14 Федерального закона от 26 сентября 1997 г. № 125-ФЗ «О свободе совести и о религиозных объединениях» устанавливает, что основаниями для ликвидации религиозной организации и запрета на деятельность религиозной организации или религиозной группы в судебном порядке являются: нанесение установленного в соответствии с законом ущерба нравственности, здоровью граждан, в том числе использование в связи с их религиозной деятельностью наркотических и психотропных средств, гипноза, совершение развратных и иных противоправных действий.
Использование гипноза в противоправных целях см. Психическая неприкосновенность.
Гомеопатия (см. Традиционная медицина).
Гомосексуализм (у обоих полов – инверсия: у мужчин – уранизм, у женщин – лесбиянство) – половое влечение к лицам своего пола. Критериями сексуальной нормы являются: парность, гетеросексуальность, половозрелость партнеров, добровольность связи, стремление к обоюдному согласию, отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц. Расстройство сексуального предпочтения означает всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении независимо от его проявлений и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как расстройства в смысле отклонения от социальных норм, так и от норм медицинских.
Гомосексуализм, например, является абсолютным противопоказанием для отвода от донорства независимо от давности заболевания и результатов лечения.
См. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства „Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”».
Государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации ежегодно утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
См. Правила внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения (утв. Постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2004 г. № 646).
Например, Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г. определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Программа включает в себя:
– виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
– медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
– медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;
– нормативы объемов медицинской помощи;
– нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
– подушевые нормативы финансирования Программы.
Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
О порядке формирования органами исполнительной власти субъекта РФ Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью см. Методические рекомендации (утв. Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС от 16 октября 1998 г. №№ 2510/9200-98-39, 4634/41).
Гражданам Российской Федерации в рамках Программы бесплатно предоставляются:
а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение беременных женщин и здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, в том числе врачами общей практики (семейными врачами), а также в дневных стационарах всех типов;
в) стационарная помощь:
– при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
– при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
– при патологии беременности, родах и абортах;
– в период новорожденности.
При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях.
В рамках базовой программы предоставляется также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.
В рамках базовой программы осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а также по профилактике абортов.
Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь гражданам на территории Российской Федерации предоставляется:
а) за счет средств федерального бюджета:
– специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;
– дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с гл. 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»;
б) за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации:
– специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
– специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.
В соответствии с законодательством России и ее субъектов в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению;
в) за счет средств бюджетов муниципальных образований:
– скорая медицинская помощь;
– первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.
Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
Объемы медицинской помощи определяются исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи в расчете на 1000 человек.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи рассчитаны исходя из расходов организаций здравоохранения на ее оказание с учетом корректировки индекса роста потребительских цен, предусмотренных прогнозом социально-экономического развития Российской Федерации на 2005 г., и выражаются в рублях.
Устанавливаются следующие нормативы:
1) норматив затрат на 1 посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию составляет в среднем 93,9 руб., в том числе 70,7 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования. Норматив затрат на 1 день пребывания в дневном стационаре составляет в среднем 194,1 руб., в том числе 184,8 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования;
2) норматив затрат на 1 койко-день в стационаре составляет в среднем 549,9 руб., в том числе 423 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования;
3) норматив затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи составляет в среднем 853,6 руб.
Подушевыми нормативами финансирования Программы являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.
Подушевые нормативы финансирования Программы установлены в рублях в расчете на 1 человека в год (без учета расходов, связанных с финансированием обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан из числа категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) и составляют в среднем 3157 руб., в том числе 1507,5 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования.
Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.
См. Постановление Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.».
Государственный реестр – полный перечень отечественных и зарубежных лекарств, медико-профилактических и диагностических средств, а также цен на них; новых медицинских технологий, медицинских изделий, зарегистрированных Минздравом России и разрешенных к применению на территории Российской Федерации.
Существует несколько видов официальных Государственных реестров, издаваемых Минздравом РФ и другими федеральными органами.
1. Государственный реестр новых медицинских технологий.
2. Государственный реестр лекарственных средств.
3. Государственный реестр цен на лекарственные средства.
4. Государственный реестр медицинских изделий.
5. Государственный реестр и информационная система учета продукции, веществ, препаратов, прошедших государственную регистрацию.
Последний реестр утвержден приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Государственный реестр лекарственных средств ведется и издается в соответствии с Законом о лекарственных средствах и Приказом Минздрава России № 100 от 06.04.1998 г. и является официальным изданием Минздрава России, обязательным для всех физических и юридических лиц, участвующих в сфере обращения и контроля лекарственных средств.
Порядок составления Государственного реестра лекарственных средств, включая гомеопатические, иммунобиологические лекарственные средства, а также вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезней и предотвращения беременности, устанавливает Положение о Государственном реестре лекарственных средств.
Государственный реестр лекарственных средств составляется Минздравом России, осуществляющим их регистрацию. Сведения о лекарственном средстве, внесенном в Реестр, включают: основные характеристики лекарственного средства, номера и даты регистрационного удостоверения, нормативной документации, а также другие сведения в соответствии с международными и отечественными классификаторами.
Минздрав России ежегодно публикует Государственный реестр лекарственных средств.
См. Положение о Государственном реестре лекарственных средств (утв. Минздравом РФ 1 декабря 1998 г. № 01/29-15).
Государственный реестр лекарственных средств включает отечественные лекарственные средства, медико-профилактические и диагностические средства, разрешенные к медицинскому применению и промышленному выпуску;
лекарственные средства, субстанции и вспомогательные вещества; лекарственные растения, сырье и препараты из них; медицинские иммунобиологические препараты; гомеопатические средства; поливитамины.
Реестр содержит также лечебно-диагностические средства, используемые in vivo, изотопные и рентгеноконтрастные средства; медико-профилактические дезинфекционные (дезинфицирующие, стерилизующие, инсектицидные, родентицидные, репеллентные) средства, а также лечебно-профилактические средства, средства питания и биологически-активные пищевые добавки.
Вторая часть Государственного реестра состоит из перечня зарубежных лекарственных, медико-профилактических и диагностических средств, разрешенных к медицинскому применению и ввозу. Отдельно выделены лечебно-профилактические косметические и стоматологические средства.
Качество лекарственных средств зачастую сильно зависит от условий их транспортировки, хранения и упаковки, поэтому в реестре помещен Перечень упаковок лекарственных средств и их зарегистрированных уникальных номеров (штрих-кодов).
Поскольку лекарственные средства подвержены моральному устареванию, выявляются побочные действия, усовершенствуются, существует также Перечень препаратов, номера регистрации которых аннулированы. Приложение 3 включает Перечень международных названий препаратов и их синонимов. Государственный реестр цен на лекарственные средства представляет собой 17-е издание по состоянию на 21 ноября 2003 г. Процесс государственной регистрации цен на лекарственные средства не завершен. Общее количество лекарственных средств с учетом лекарственных форм, дозировок, расфасовок составляет более 10 тыс. позиций, из которых 4992 вошли в текущий реестр.
В него вошла информация о зарегистрированных ценах с 11 июня по 7 октября 2004 г. на лекарственные средства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших.
Государственный реестр новых медицинских технологий, действующий с января 2005 г., является 3-м выпуском.
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 43) в практике здравоохранения можно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения.
Государственный реестр новых медицинских технологий является официальным документом Минздрава России и представляет собой аннотированный перечень 1218 утвержденных, зарегистрированных и разрешенных к применению в медицинской практике способов профилактики, диагностики, лечения и методов организационной формы работы.
Для удобства пользования Реестр составлен по тематическим разделам (областям медицины), расположенным в алфавитном порядке, и содержит следующие сведения:
– название метода;
– сведения об организации-разработчике;
– регистрационный номер (числитель – год регистрации метода);
– аннотацию;
– патентную защиту (пустые графы в этой рубрике означают, что либо метод не имеет патентной защиты, либо авторы не указали этих сведений).
База данных по медицинским технологиям ведется с 1995 г. и постоянно пополняется вновь утвержденными методами. В этой связи Минздрав России планирует выпускать ежегодные дополнения к Реестру.
Минздравом РФ принят Государственный реестр медицинских изделий «Комплексы, комплекты, системы, программные средства, приборы, аппараты, инструменты, оборудование, установки, устройства, приспособления, материалы, шовные и перевязочные средства, наборы реагентов, передвижные транспортные средства, медицинская мебель, медицинская одежда», который является официальным документом для учреждений здравоохранения и ряда других организаций в области производства, распространения и эксплуатации медицинских изделий, а также для налоговой и таможенной служб.
Реестр регулярно пересматривается и дополняется или из него исключаются отечественные морально устаревшие изделия, что означает, что их серийное производство должно быть прекращено, а эксплуатация продолжается до физического износа изделий.
В реестр включены отечественные медицинские изделия, разрешенные к применению в медицинской практикеиксерийному производству, и зарубежные медицинские изделия.
См. Дополнение № 1 – 2 к Государственному реестру медицинских изделий «Комплексы, комплекты, системы, программные средства, приборы, аппараты, инструменты, оборудование, установки, устройства, приспособления, материалы, шовные и перевязочные средства, наборы реагентов, передвижные транспортные средства, медицинская мебель, медицинская одежда» (по состоянию на 1 января 1999 г.).
Государственный реестр и информационная система учета продукции, веществ, препаратов, прошедших государственную регистрацию, устанавливает порядок ведения государственного реестра и информационной системы учета впервые внедряемых в производство и ранее не использовавшихся химических, биологических веществ и изготовляемых на их основе препаратов, потенциально опасных для человека (кроме лекарственных средств), отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека (кроме лекарственных средств), а также отдельных видов продукции, в том числе пищевых продуктов, прошедших государственную регистрацию и разрешенных для изготовления или ввоза на территорию России и оборота.
В информационную систему учета продукции включаются сведения о каждом зарегистрированном виде продукции на основании Государственного реестра. Информационная система учета продукции состоит из двух разделов:
1. Сведения о продукции, прошедшей государственную регистрацию и включенной в реестр, свидетельства о государственной регистрации которой действуют на настоящий момент.
2. Сведения о продукции, действие свидетельств о государственной регистрации которой приостановлено, а также сведения о продукции, свидетельства о государственной регистрации которой аннулированы (исключены из Государственного реестра).
См. Положение о Государственном реестре и информационной системе учета продукции, веществ, препаратов (кроме лекарственных средств), прошедших государственную регистрацию в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (утв. Приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 9 сентября 2004 г. № 13).
Гражданско-правовая ответственность медицинского учреждения за причинение вреда здоровью граждан предусмотрена нормами Гражданского кодекса. Различают общие и особые основания ответственности.
Гражданский кодекс РФ (ст. 150) относит жизнь и здоровье к нематериальным благам, защита которых осуществляется как в соответствии с ГК РФ, так и с другими законами. См. Защита личных неимущественных прав.
Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью граждан, имеют ряд особенностей. Вред личности и связанный с этим материальный ущерб может быть причинен только гражданам. Если вред причинен здоровью гражданина, материальный ущерб возмещается самому пострадавшему; в случае его гибели – его нетрудоспособным иждивенцам, а в некоторых случаях – нетрудоспособным лицам, не состоявшим на его иждивении.
Ответчиками по гражданскому праву в этом случае являются учреждения здравоохранения. Для возложения ответственности за причиненный ущерб недостаточно наличия только общих условий, согласно которым вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, если это лицо (учреждение) не докажет, что вред возник не по его вине. Учреждение обязано возместить вред, причиненный по вине его работника при исполнении им своих трудовых (служебных) обязанностей (ст. 1068 ГК РФ). Это правовое положение означает, что по нормам гражданского права работники медицинских учреждений не привлекаются к ответственности за причинение вреда здоровью пациента. Такую ответственность за них несет учреждение, в котором трудится работник, а он, в свою очередь, несет ответственность уже перед учреждением в порядке регресса.
Ответчиками могут быть только лечебно-профилактические учреждения, обладающие правами юридического лица. В соответствии со ст. 48 ГК РФ юридическим лицом признается организация, которая имеет в собственности или оперативном управлении обособленное имущество и отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.
Общие основания ответственности. Гражданско-правовая ответственность наступает при наличии следующих условий (ст. 1064 ГК РФ):
– наличия действительно вреда здоровью пациента или причинения смерти;
– противоправности действия (бездействия) медицинского учреждения (его работников);
– причинной связи между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом;
– вины медицинского учреждения (работника).
1. Вред является непременным условием, при котором наступает гражданско-правовая ответственность. В широком смысле под вредом понимается всякое умаление благ, принадлежащих определенному лицу. По своей сущности вред может быть имущественным и неимущественным.
Имущественный вред может выражаться в необходимости дополнительного лечения, оплаты услуг других специалистов, консультантов, приобретении лекарств, перевязочных средств и других медицинских изделий. Возмещению подлежат расходы, связанные с приобретением путевки на санаторно-курортное лечение, проездных документов. В случае смерти пациента его родственники имеют право на получение пособия на погребение и пособия по случаю потери кормильца, назначаемого на содержание иждивенцев.
Все эти имущественные затраты должны быть подтверждены документами финансовой отчетности: чеками, счетами, квитанциями, проездными документами и пр. Истец (пациент) должен представить суду расчет своих убытков, которые просит возместить. Возмещению подлежат также и неполученные доходы, которые могли возникнуть у пациента из-за болезни, необходимости дополнительно лечиться.
Неимущественный вред, причиненный гражданину ненадлежащим врачеванием или при других обстоятельствах медицинским работником, выражается в повреждении здоровья, вызвавшем утрату трудоспособности – временную или стойкую, полную или частичную. См. Вред здоровью, Возмещение вреда здоровью.
Вред, причиненный гражданину ненадлежащим оказанием медицинской помощи, носит характер психических и нравственных страданий. Это так называемый моральный вред. Пациент имеет право на компенсацию морального вреда в денежной форме.
2. Противоправность действий или бездействие медицинского работника означает нарушение им правовой нормы, охраняющей субъективное право или благо пациента, невыполнение или неправильное выполнение медицинской процедуры лечения. Действия носят противоправный характер в том случае, если при их исполнении не руководствуются предписанными нормами, правилами или отступают от них. Например, при осуществлении процедуры стерилизации закон требует соблюдения как медицинских, так и правовых норм – возраст лица, которому будет проведена стерилизация, не менее 32 лет или наличие двоих детей. Пациент также должен написать заявление. Осуществление стерилизации в ходе операции по удалению внематочной беременности даже по предварительному согласию женщины недопустимо, так как юридически согласие не соответствует по воле написанию заявления.
При противоправном бездействии медицинские работники не совершают действий, которые должны были бы совершить в силу профессионального или служебного долга.
В настоящее время в законодательстве сформированы и продолжают пополняться нормативно-правовые акты, регулирующие правомерное поведение и определяющие порядок и условия проведения той или иной медицинской процедуры, вида медицинской помощи больным различными заболеваниями. Вводятся Отраслевые стандарты, Протоколы ведения больных, Инструкции и пр.
В то же время на врача нельзя возложить ответственность за ненаступление ожидаемого пациентом результата, если он сделал все, что мог и должен был сделать.
Ненадлежащая медицинская услуга не является автоматически вредом здоровью, хотя может принести материальный ущерб для потребителя. Потребитель при обнаружении недостатков оказанной услуги вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; повторного оказания услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами (ч. 1 ст. 29 Закона о защите прав потребителей).
Вероятный риск медицинского вмешательства входит в договорные условия предоставления медицинской услуги. Относительно возможности наступления побочных эффектов пациент должен быть проинформирован, в некоторых случаях в письменной форме. Например, при проведении операции, пациент должен не только подписать согласие, но с ним должны быть оговорены лекарственные средства, обеспечивающие обезболивание – наркоз. Если в результате операции или медицинского вмешательства предполагается утрата какого-либо органа или функции, данное обстоятельство должно быть оговорено с пациентом, а в обязанность врача вменяется объяснить пациенту это в доступной форме.
Неинформированность пациента (потребителя медицинской услуги) делает сделку недействительной по основанию порока воли. Несоответствие волеизъявления подлинной воле относится к сделкам, совершенным под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ).
3. Обязательным условием наступления ответственности медицинских учреждений и их работников является наличие причинной связи между противоправным деянием и наступившим вредом.
Конкретные требования, которые предъявляются к рассмотрению дел о возмещении вреда, причиненного увечьем или смертью, сводятся к двум вопросам:
а) существует ли причинная связь между действием ответчика и повреждением здоровья истца;
б) есть ли причинная связь между повреждением здоровья и наступившим вредом (утратой трудоспособности или смертью кормильца).
Отрицательный ответ на любой из этих вопросов влечет отказ в иске за отсутствием причинной связи между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом. Например, больной, проходивший курс лечения у врача, остался недоволен качеством лечения. Он решил сам лечиться каким-то народным методом или посетил экстрасенса и пр. Если в результате этого здоровье больного ухудшится, то причинной связи между действиями врача, правильно лечившего больного, и ухудшением состояния не будет. Вред наступил в результате самолечения или действий третьих лиц.
Трудности с установлением причинной связи возникают, когда вред здоровью выявился спустя продолжительное время. Иногда оказывается, что утрата трудоспособности обусловлена заболеванием (травмой), возникшим задолго до причинения вреда или после него, но независимо от него. В таком случае требуется заключение специализированной медицинской экспертизы.
Противоправное поведение лица, привлеченного к ответственности, может быть признано причиной вреда лишь в тех случаях, когда между этим поведением и вредом имеется внутренняя, существенная связь. Внешняя, несущественная связь, при которой исследуемый факт выступает лишь в качестве повода, не может обосновать возложение на лицо ответственности за вред. Следует отличать поведение, повлекшее за собой возникновение вреда, от обстоятельств, послуживших лишь условиями его наступления. Задача особенно сложна, когда поведение лица, к которому предъявлены исковые требования, было не прямой, а косвенной причиной вреда. В судебной практике косвенная причинная связь признается юридически значимой либо недостаточной для возложения ответственности за вред в зависимости от конкретных обстоятельств дела.
4. Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результату, включающее сознательный компонент, т. е. возможность предвидеть причинение вреда своими действиями, и волевой компонент, т. е. желание причинить вред. Виновные действия могут быть совершены в форме умысла или неосторожности. См. подробнее Вина.
Разбирая действия врачей, вызвавших неблагоприятные последствия для больного, их следует подразделить на три группы:
1) несчастные случаи;
2) врачебные ошибки;
3) уголовно наказуемые упущения или профессиональные преступления.
Любое целенаправленное воздействие на организм человека в рамках профессиональной медицинской деятельности предполагает причинение вреда состоянию здоровья, а врач, как правило, имеет дело с пациентом в состоянии неблагополучия его здоровья.
Однако необходимо, чтобы этот вред соразмерялся с опасностью большего вреда от развития основного заболевания или полученной травмы. Поэтому фактически наступившие последствия должны быть учитываемы постольку, поскольку они были предусмотрены врачом и сознаваемы пациентом в порядке свободного информированного согласия на медицинское вмешательство и свободного волеизъявления. Их прогнозируемость определяется как реакцией организма пациента на врачебное воздействие, так и существом самого такого воздействия. Виновная непредусмотрительность в профессиональных действиях составляет основу вменения ответственности в отношении наступивших последствий.
Законом предусмотрено оказание медицинской помощи медицинским работником, имеющим квалификацию и соответствующие этой квалификации знания, умения и навыки. Если он их не имеет, то ответственность за ошибки, допущенные в лечении больных вследствие недостаточной квалификации, следует отнести на счет самого работника. Если у работника не было диплома, сертификата или лицензии, но администрация медицинского учреждения все же допустила его к работе, ответственность за действия своего работника будет также нести и медицинское учреждение.
На основании ст. 1073 ГК РФ лечебное учреждение отвечает за вред, причиненный несовершеннолетним, не достигшим 14 лет, когда он причинил вред, будучи под надзором лечебного учреждения, если не докажет, что вред возник не по его вине. Ответственность за вред, причиненный гражданином, признанным недееспособным, также несет лечебное учреждение, в котором он находится под надзором, если не докажет, что вред возник не по его вине (ст. 1076 ГК РФ).
Ответственность за вред по общим основаниям возможна при наличии четырех правовых условий. Однако если вред причинен источником повышенной опасности, ответственность наступает независимо от наличия или отсутствия вины (ст. 1079 ГК РФ).
Применение сложной диагностической и лечебной аппаратуры связано с риском, который всегда сопровождает источники повышенной опасности. Источником повышенной опасности надлежит признавать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных, обладающих такими же свойствами. Имущественная ответственность за вред, причиненный действиями таких источников, должна наступать как при целенаправленном их использовании, так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств.
Нельзя признать источником повышенной опасности, например, хирургические инструменты – скальпель, ножницы, зажим и др., которые хирург использует во время операции, поскольку действие их целиком зависит от воли и контроля хирурга.
Управлять сложными медицинскими приборами и работать с ними должны только подготовленные работники, имеющие специальные знания, подтвержденные сертификатом и лицензией.
Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т. п.).
Не признается владельцем и не несет ответственность за вред перед потерпевшим лицо, управляющее источником повышенной опасности в силу трудовых отношений с владельцем этого источника.
При определении суммы ущерба и вины медицинского учреждения учитывается вина пациента в наступлении вредных последствий (ст. 1083 ГК РФ). Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда, размер возмещения должен быть уменьшен. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается.
Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов (п. 1 ст. 1085), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089), а также при возмещении расходов на погребение (ст. 1094).
Гуманность (от лат. humanus) – человеколюбие, благожелательное отношение к человеку, его достоинству. Гуманность является главным качеством медицинской профессии, которое имеет как этический, так и правовой смысл.
Этический документ «Клятва врача» внесен в Основы законодательства об охране здоровья граждан. Гуманные принципы в этом законе выражены так:
«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
– быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
– проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии». Полный текст см. Клятва врача.
Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала поставлено на первое место среди прав, гарантированных пациенту законом при обращении за медицинской помощью и ее получении (п. 1 ст. 30 Основ).
Человек – высшая ценность из всех ценностей мира. Таков принцип гуманизма, важнейший принцип медицинской деонтологии.
Почти аналогично по значению гуманности понятие филантропия (от греч. philanthropia) – человеколюбие, благотворительность, помощь неимущим, социально незащищенным; покровительство.
Бывают антигуманные действия врачей, правительств, государств. История знает тому немало примеров. Всем известны антигуманные опыты нацистских врачей и т. д.
Этические и правовые нормы направлены на защиту прав человека, проявления гуманности расцениваются в обществе положительно и поощряются. За проявление гуманизма в международной политике, в решении конфликтов отличившееся лицо может быть награждено. И наоборот, антигуманные действия осуждаются, за их совершение может наступить уголовная ответственность. В принципе подавляющее большинство уголовно наказуемых деяний антигуманны.