Глава 1
Общие принципы работы медицинских сестер и фельдшеров «скорой помощи»
1.1. Сбор информации
Цель
Собрать информацию о пациенте.
Показания
Необходимость сбора информации о пациенте.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.
Возможные проблемы пациента
1. Бессознательное состояние пациента.
2. Негативное отношение к беседе.
3. Недоверие к медсестре.
4. Агрессивно-возбужденное состояние пациента.
5. Снижение или отсутствие слуха.
6. Нарушение речи.
Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.
2. Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.
3. Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.
4. Задавайте вопросы четко, спокойным голосом, не торопитесь.
5. Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.
6. Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.
7. Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.
Оценка результатов
Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.
1.2. Измерение температуры тела в подмышечной впадине и ротовой полости пациента
Необходимо измерять температуру тела пациента и зафиксировать результат в температурном листе. Наблюдение за показателями температуры требуется как в течение суток, так и при изменении состояния пациента.
Оснащение
1. Медицинские термометры.
2. Температурный лист.
3. Маркированная емкость для хранения чистых термометров со слоем ваты на дне.
4. Маркированные емкости для дезинфекции термометров с дезрастворами.
5. Часы.
6. Полотенце.
7. Марлевые салфетки.
Возможные проблемы у пациента
1. Негативный настрой к вмешательству.
2. Воспалительные процессы в подмышечной впадине.
Последовательность действий м/с
Измерение температуры тела в подмышечной впадине
1. Проинформируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Возьмите чистый термометр, проверьте его целостность.
3. Встряхните термометр до t <35 °С.
4. Осмотрите и вытрите область подмышечной впадины пациента сухой салфеткой.
5. Поставьте термометр в подмышечную впадину и попросите пациента прижать плечо к грудной клетке.
6. Измеряйте температуру в течение 10 минут.
7. Извлеките термометр, определите температуру тела.
8. Зарегистрируйте результаты температуры сначала в общем температурном листе, а затем в температурном листе истории болезни.
9. Обработайте термометр в соответствии с требованиями санэпидрежима.
10. Вымойте руки.
11. Храните термометры в сухом виде в емкости для чистых термометров.
Измерение температуры тела в ротовой полости
1. Проинформируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Возьмите чистый медицинский термометр, проверьте его целостность.
3. Встряхните термометр до t <35 °С.
4. Поставьте термометр под язык пациента на пять минут (пациент губами удерживает корпус термометра).
5. Извлеките термометр, определите температуру тела.
6. Зарегистрируйте полученные результаты сначала в общем температурном листе, затем в температурном листе истории болезни.
7. Обработайте термометр в соответствии с требованиями санэпидрежима.
8. Вымойте руки.
9. Храните термометры в чистом и сухом виде в специальной емкости для измерения температуры в ротовой полости.
Оценка результатов
Температура тела измерена (разными способами) и зарегистрирована в температурных листах.
Примечание
1. Не измеряйте температуру у спящих пациентов.
2. Температуру измеряют, как правило, два раза в день: утром натощак (с 7 до 9 часов) и вечером (с 17 до 19). По назначению врача температуру можно измерять через каждые 2–3 часа.
1.3. Измерение артериального давления
Цель
Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.
Показания
Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах на головную боль, слабость, головокружение).
Противопоказания
Врожденные уродства, парез, перелом руки, измерение на стороне удаленной грудной железы.
Оснащение
Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.
Возможные проблемы пациента
1. Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т.д.).
2. Эмоциональные (негативизм к любым действиям) и др.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.
3. Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2–3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.
4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.
6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25–30 мм рт. ст. уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.
7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра.
8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков.
9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.
10. Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби (в числителе – систолическое давление, а в знаменателе – диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст.
11. Помогите пациенту лечь или сесть удобно.
12. Обработайте мембрану фонендоскопа 70%-ным спиртом двухкратным протиранием.
13. Вымойте руки.
14. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.
Запомните! Артериальное давление нужно измерять два– три раза на обеих руках с промежутками в 1–2 минуты, достоверным артериальным давлением считать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.
Оценка полученных результатов
Артериальное давление измерено, данные занесены в температурный лист.
1.4. Исследование пульса пациента и фиксирование показаний в температурном листе
Показания
1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
2. Назначение врача.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
1. Часы с секундной стрелкой.
2. Авторучка.
3. Температурный лист.
Возможные проблемы пациента
1. Негативный настрой к вмешательству.
2. Наличие физического ущерба.
Оценка результатов
Пульс исследован. Данные занесены в температурный лист.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства.
2. Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки – правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.
3. Расположите первый палец на тыльной стороне предплечья; второй, третий, четвертый последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.
4. Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс.
5. Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.
6. Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.
7. Производите подсчет пульсовых ударов не менее 30 секунд. Полученную цифру умножьте на два. При наличии аритмичного пульса подсчет производите не менее одной минуты.
8. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания
1. Места исследования пульса:
• лучевая артерия;
• бедренная артерия;
• височная артерия;
• подколенная артерия;
• сонная артерия;
• артерия тыла стопы.
2. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.
3. В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60–80 ударов в одну минуту.
4. Увеличение частоты пульса (более 90 ударов в минуту) – тахикардия.
5. Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) – брадикардия.
6. Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства – 3.
1.5. Постановка очистительной клизмы
цель
Очистить нижний отдел толстого кишечника от каловых масс и газов.
Показания
1. Задержка стула.
2. Отравления.
3. Подготовка к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям желудка, кишечника, почек.
4. Перед операциями, родами, абортами.
5. Перед введением лекарственной клизмы.
Противопоказания
1. Воспалительные заболевания в области заднего прохода.
2. Кровоточащий геморрой.
3. Выпадение прямой кишки.
4. Опухоли прямой кишки.
5. Желудочное и кишечное кровотечение.
6. Острый аппендицит, перитонит.
Оснащение
1. Система, состоящая из: кружки Эсмарха, соединительной трубки длиной 1,5 м с вентилем или зажимом, стерильного ректального наконечника.
2. Вода комнатной температуры 1–1,5 л.
3. Клеенка.
4. Перчатки.
5. Халат.
6. Фартук.
7. Полотенце.
8. Штатив.
9. Таз.
10. Вазелин, шпатель.
11. Дезинфицирующие растворы.
12. Емкости для дезрастворов.
Возможные проблемы пациента
1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры.
2. Негативное отношение к данному вмешательству.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Наденьте перчатки, халат, фартук.
3. Налейте в кружку Эсмарха 1–1,5 литра воды комнатной температуры (20°), при спастическом запоре температура воды 40°, при атоническом – 12°.
4. Заполните систему водой.
5. Подвесьте кружку Эсмарха на штатив на высоту 75–100 см.
6. Уложите пациента на левый бок на кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз.
7. Попросите пациента согнуть ноги в коленях и подтянуть к животу.
8. Выпустите воздух из системы.
9. Смажьте наконечник вазелином.
10. Встаньте слева от пациента.
11. Разведите левой рукой ягодицы пациента.
12. Введите правой рукой легкими вращательными движениями наконечник в прямую кишку, первые 3–4 см наконечника по направлению к пупку, а затем на 5–8 см параллельно позвоночнику.
13. Откройте вентиль (или зажим).
14. Попросите пациента в этот момент расслабиться и медленно подышать животом.
15. Закройте вентиль или наложите зажим на резиновую трубку, оставив на дне кружки Эсмарха небольшое количество воды.
16. Извлеките наконечник.
17. Попросите пациента удерживать воду в кишечнике в течение 5–10 минут.
18. Сопроводите пациента в туалетную комнату.
19. Разберите систему и погрузите ее в дезинфицирующий раствор.
20. Снимите перчатки, фартук и халат.
21. Обработайте разобранную систему, перчатки, фартук и наконечник в соответствии с требованиями сан эпидрежима.
22. Вымойте руки.
Оценка результатов
Получены каловые массы.
Примечание
При необходимости подмойте пациента.
1.6. Подготовка к УзИ и ретроградной цистографии
цель
Подготовить пациента к исследованию.
Показания
Назначение врача.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Дайте пациенту полотенце или салфетку.
3. Отвезите пациента на каталке до кабинета УЗИ и рентгенологических исследований.
Оценка результатов
Пациент к исследованию подготовлен.
1.7. Определение массы тела
цель
Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе.
Показания
Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.
Противопоказания
Тяжелое состояние пациента.
Возможные проблемы пациента
1. Пациент возбужден.
2. Негативно настроен к вмешательству.
3. Тяжелое состояние.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Проверьте исправность весов.
3. Постелите на площадку весов чистую клеенку.
4. Откройте затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.
5. Закройте затвор.
6. Помогите пациенту встать на середину площадки весов (без обуви).
7. Откройте затвор.
8. Сбалансируйте вес пациента с помощью гирь.
9. Закройте затвор.
10. Помогите пациенту сойти с весов.
11. Зафиксируйте результаты в истории болезни.
12. Обработайте клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Оценка результатов
Получены данные о весе и результаты занесены в температурный лист.
1.8. Применение пузыря со льдом
Цель
Поставить пузырь со льдом на нужный участок тела.
Показания
1. Ушибы в первые часы и сутки.
2. По назначению врача.
Противопоказания
Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
Оснащение
1. Пузырь для льда.
2. Кусочки льда.
3. Полотенце.
4. Молоток для колки льда.
5. Растворы дезинфицирующие.
Возможные проблемы пациента
Снижение или отсутствие кожной чувствительности, непереносимость холода и др.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Приготовьте кусочки льда.
2. Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.
3. Заполните пузырь кусочками льда на 1/2 объема и налейте один стакан холодной воды 14 – 16 C°.
4. Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.
5. Завинтите крышку пузыря со льдом.
6. Оберните пузырь со льдом полотенцем в четыре слоя (толщина прокладки не менее 2 см). Выпустите воздух.
7. Положите пузырь со льдом на нужный участок тела.
8. Оставьте пузырь со льдом на 20–30 минут.
9. Снимите пузырь со льдом.
10. Слейте из пузыря воду и добавьте кусочки льда.
11. Положите пузырь со льдом (по показанию) к нужному участку тела еще на 20–30 минут.
12. Обработайте пузырь в соответствии с требованиями санэпидрежима.
13. Вымойте руки.
14. Храните пузырь в сухом виде и с открытой крышкой.
Оценка результатов
Пузырь со льдом поставлен на нужный участок тела.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
Не используется лед единым конгломератом во избежание переохлаждения или отморожения.
Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения
Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки пузыря со льдом на нужное место, о ходе и продолжительности вмешательства.
1.9. Проведение мероприятий по профилактике пролежней
Цель
Предупреждение образования пролежней.
Показания
Риск образования пролежней.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
1. Перчатки.
2. Фартук.
3. Мыло.
4. Постельное белье.
5. Подкладной резиновый круг, помещенный в чехол.
6. Ватно-марлевые круги – 5 шт.
7. Раствор камфорного спирта 10%-ный или 0,5%-ный раствор нашатырного спирта, 1 – 2%-ный спиртовой раствор танина.
8. Подушки, наполненные поролоном или губкой.
9. Полотенце.
Возможные проблемы пациента
Невозможность самоухода.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте перчатки и фартук.
4. Осмотрите кожу пациента в местах возможного образования пролежней.
5. Обмойте эти участки кожи теплой водой утром и вечером и по мере необходимости.
6. Протирайте их ватным тампоном, смоченным 10%-ным раствором камфорного спирта или 0,5%-ным раствором нашатырного спирта или 1% – 2%-ным спиртовым раствором танина. Протирая кожу, этим же тампоном делайте легкий массаж.
7. Следите, чтобы на простыне не было крошек, складок.
8. Меняйте немедленно мокрое или загрязненное белье.
9. Используйте подушки, наполненные поролоном или губкой, для уменьшения давления на кожу в местах соприкосновения пациента с кроватью (или под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок – ватно-марлевые круги) или используйте противопролежневый матрац.
10. Снимите перчатки и фартук, обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима.
11. Вымойте руки.
Оценка результатов
У пациента нет пролежней.
1.10. Кормление тяжелобольного
Цель
Накормить пациента.
Показания
Невозможность самостоятельно принимать пищу.
Противопоказания
1. Невозможность принимать пищу естественным путем.
2. Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
3. Высокая температура.
Оснащение
1. Пища (полужидкая, жидкая t 40°С).
2. Посуда, ложки.
3. Поильник.
4. Халат с маркировкой «Для раздачи пищи».
5. Салфетки, полотенца.
6. Емкость для мытья рук.
7. Емкость с водой.
Возможные проблемы пациента
1. Отсутствие аппетита.
2. Непереносимость некоторых продуктов.
3. Психомоторное возбуждение и др.
4. Психическое заболевание – анорексия.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящем приеме пищи.
2. Проветрите палату.
3. Вымойте руки с мылом.
4. Наденьте халат, промаркированный «Для раздачи пищи».
5. Придайте пациенту удобное положение.
6. Вымойте руки пациенту.
7. Накройте шею и грудь пациента салфеткой или полотенцем.
8. Доставьте пищу в палату.
9. Кормите пациента с ложечки маленькими порциями, не торопитесь.
10. Предложите пациенту прополоскать рот и вымыть руки после приема пищи.
11. Стряхните крошки с кровати.
12. Уберите грязную посуду.
13. Снимите халат с маркировкой «Для раздачи пищи».
14. Вымойте руки.
Оценка результатов
Пациент накормлен.
• Если пациент не может глотать, вставьте назогастральный зонд для питания.
• Если пациент может есть самостоятельно, следите за соблюдением им белковой диеты.
• Во избежание появления тромбоза вен применяйте эластические бинты.
• Окажите психологическую поддержку семье.
• Подготовьте пациента к выполнению ангиограммы сосудов головного мозга, магнитно-резонансной томографии.
Превентивные меры
• Посоветуйте пациентам не пить кофе, не принимать аспирин, чтобы уменьшить риск разрыва аневризмы.
• Порекомендуйте пациентам ежедневно измерять кровяное давление.
• Настоятельно порекомендуйте бросить курить.
1.11. Искусственное питание пациента через гастростому
Цель
Накормить пациента.
Показания
Непроходимость пищевого и кардиального отдела желудка.
Противопоказания
Стеноз привратника.
Оснащение
1. Воронка.
2. Зажим для зонда.
3. Стакан с кипяченой водой.
4. Паста Лассара или 1%-ный раствор бриллиантовой зелени.
5. Салфетки марлевые стерильные.
6. Бинт.
7. Клеол.
8. Ножницы.
9. Емкости для дезинфекции.
10. Полотенце.
Возможные проблемы пациента
Беспокойство и страх пациента.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Подготовьте пищу для кормления.
3. Вымойте руки.
4. Присоедините воронку к зонду.
5. Вливайте в воронку жидкую пищу, подогретую до 37–38 °C, малыми порциями.
6. Промойте зонд небольшим количеством кипяченой воды.
7. Отсоедините воронку.
8. Пережмите зажимом дистальный конец зонда.
9. Обработайте кожу вокруг гастростомы 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или смажьте пастой Лассара.
10. Наложите сухую стерильную марлевую салфетку и закрепите клеолом.
11. Закрепите зонд с помощью бинта на теле пациента.
12. Вымойте руки.
13. Обработайте воронку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Оценка результатов
Пациент получил необходимое количество пищи с учетом ее калорийности.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
1.12. Очищение наружного слухового прохода
цель
Вычистить уши пациенту.
Показания
Невозможность самообслуживания.
Противопоказания
Нет.
Возможные осложнения
При пользовании жесткими предметами повреждение барабанной перепонки или наружного слухового прохода.
Оснащение
1. Ватные турунды.
2. Пипетка.
3. Мензурка.
4. Кипяченая вода.
5. 3%-ный раствор перекиси водорода.
6. Дезинфицирующие растворы.
7. Емкости для дезинфекции.
8. Полотенце.
Возможные проблемы пациента
Негативный настрой к вмешательству и др.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте перчатки.
4. Налейте кипяченую воду в мензурку.
5. Смочите ватные турунды.
6. Наклоните голову пациента в противоположную сторону.
7. Оттяните левой рукой ушную раковину вверх и назад.
8. Извлеките серу ватной турундой вращательными движениями.
9. Обработайте мензурку и отработанный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
10. Вымойте руки.
Оценка результатов
Ушная раковина чистая, наружный слуховой проход свободен.
Примечания
При наличии небольшой серной пробки закапайте по назначению врача в ухо несколько капель 3%-ного раствора перекиси водорода. Через несколько минут удалите пробку сухой турундой. Не пользуйтесь жесткими предметами для удаления серы из ушей.
Обучение пациента или родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
1.13. Оказание помощи пациенту при рвоте
Цель
Оказать помощь пациенту при рвоте.
Показания
Рвота у пациента.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
1. Емкость для сбора рвотных масс.
2. Полотенце.
3. Фартук клеенчатый – 2 шт.
4. Перчатки резиновые.
5. Стакан с кипяченой водой.
6. Грушевидный баллон.
7. Стерильная баночка с крышкой.
8. Дезинфицирующие растворы.
9. Емкости для дезинфекции.
Возможные проблемы пациента
Беспокойство.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Успокойте пациента.
3. Наденьте на него клеенчатый фартук или повяжите салфетку.
4. Усадите пациента, если позволяет его состояние.
5. Наденьте на себя клеенчатый фартук и перчатки.
6. Поставьте таз или ведро к ногам пациента.
7. Придерживайте голову пациента, положив ему ладонь на лоб.
8. Дайте пациенту стакан с водой для полоскания рта после рвоты.
9. Снимите с пациента клеенчатый фартук или салфетку.
10. Помогите пациенту лечь.
11. Уберите емкость с рвотными массами из палаты, предварительно показав их врачу.
12. Уберите все на полу, проветрите палату.
13. Снимите фартук и перчатки.
14. Обработайте их в соответствии с требованиями сан эпидрежима.
15. Вымойте руки.
Оказание помощи пациенту при рвоте, находящемуся в бессознательном состоянии
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Наденьте перчатки и фартук.
2. Поверните пациента в постели на бок и зафиксируйте его в этом положении с помощью подушек.
3. Поверните на бок его голову, если невозможно изменить положение.
4. Накройте шею и грудь пациента полотенцем.
5. Поставьте емкость для сбора рвотных масс на пол (или почкообразный лоток ко рту пациента).
6. Придерживайте пациента, стоя сбоку: одну руку положите на лоб, вторую – на плечо пациента, фиксируя его, чтобы он не упал.
7. Уберите емкость с рвотными массами из палаты, предварительно показав врачу.
8. Обработайте ротовую полость пациента, предварительно отсосав рвотные массы грушевидным баллоном.
9. Умойте пациента.
10. Уложите его удобно и укройте.
11. Уберите все на полу, проветрите палату.
12. Снимите фартук, перчатки.
13. Обработайте их и емкость из-под рвотных масс в соответствии с требованиями санэпидрежима.
14. Вымойте руки.
Оценка результатов
Помощь пациенту оказана.
Примечание
При необходимости (по назначению врача) соберите рвотные массы в стерильную баночку, не касаясь внутренней стороны банки для исследования. Выпишите направление и отправьте в лабораторию.
Обучение пациента или родственников
Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
1.14. Проведение катетеризации мочевого пузыря мягким катетером у женщин
Цель
Вывести мочу из мочевого пузыря пациентки с помощью мягкого резинового катетера.
Показания
1. Острая задержка мочи.
2. По назначению врача.
Противопоказания
Повреждение уретры или др., которые устанавливаются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.
Оснащение
1. Два стерильных катетера.
2. Стерильный лоток.
3. Стерильные перчатки (2 пары).
4. Стерильные салфетки и тампоны.
5. Емкость для отработанного материала.
6. Стерильный глицерин или вода.
7. Стерильный пинцет.
8. Емкости с дезинфицирующим раствором.
9. Емкость для сбора мочи.
10. Дозатор с жидким мылом.
Возможные проблемы пациента
Необоснованный отказ.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Попросите пациента тщательно подмыться до процедуры с использованием мыла.
3. Придайте пациента удобное положение «полусидя» с разведенными бедрами.
4. Подстелите под таз пациента клеенку, поверх которой положите пеленку.
5. Вымойте руки, наденьте перчатки.
6. Поставьте лоток для сбора обработанного материала и судно (мочеприемник) в непосредственной близости.
7. Разведите большие и малые половые губы первым и вторым пальцами правой руки.
8. Обработайте салфетками, смоченными в антисептическом растворе, большие, затем малые половые губы, затем отверстие мочеиспускательного канала. Движения сверху вниз. Каждый раз используйте новую салфетку. Сбрасывайте салфетки в емкость для сбора мусора.
9. Закрывайте влагалище и анальное отверстие ватным тампоном (при необходимости). Смените перчатки.
10. Обработайте руки.
11. Наденьте стерильные перчатки, проверив срок годности.
12. Вскройте упаковку с катетером.
13. Стерильным пинцетом положите стерильный катетер в стерильный лоток.
14. Возьмите катетер первым и вторым пальцами правой руки, отступив от кончика на 3–4 см, свободный конец зажмите четвертым–пятым пальцами этой же руки.
15. Смажьте конец катетера стерильным глицерином.
16. Разведите малые и большие половые губы пальцами левой руки, обнажите отверстие мочеиспускательного канала.
17. Введите катетер в отверстие на глубину 3–4 см.
18. Опустите свободный конец катетера в емкость для сбора мочи.
19. Извлеките катетер после выведения мочи и погрузите его в дезинфицирующий раствор.
20. Уберите емкость с мочой и остальные предметы.
21. Снимите перчатки, поместите их в емкость с дезраствором.
22. Вымойте руки.
23. Уложите удобно пациента.
Оценка результатов
1. Моча выпущена.
2. Пациент не отмечал неблагоприятных физических ощущений. Эмоции адекватные.
Следите за соразмерностью потребляемой и выделяемой жидкости.
Ограничьте потребление жидкости.
1.15. Что такое интубация? Как правильно использовать анафилактический набор. Промывание желудка
Что такое интубация?
Интубация трахеи является наиболее эффективным способом помощи при дыхательных расстройствах. На догоспитальном этапе наиболее целесообразна интубация через рот под контролем зрения с помощью прямой ларингоскопии. Для этого необходимы: ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками различных размеров и автономным питанием осветительной системы, распылитель местноанестезирующих растворов (например, 2%-ного раствора тримекаина), стерильные эндотрахеальные трубки соответствующих размеров (предпочтительны термопластические трубки одноразового пользования с раздувными манжетами), коннекторы для присоединения аппарата ИВЛ к эндотрахеальной трубке, аспиратор с катетерами для отсасывания, любой простейший аппарат с ручным приводом для ИВЛ.
Для интубации больного, находящегося без сознания, укладывают на спину, под затылок подкладывают подушечку или какое-либо другое приспособление и производят разгибание в затылочно-шейном сочленении. Затем открывают рот больного, извлекают съемные зубные протезы и быстро очищают ротоглотку. Можно провести пульверизационную местную анестезию полости рта и верхних дыхательных путей. Перед собственно интубацией целесообразно при отсутствии или явной недостаточности самостоятельного дыхания провести ИВЛ с помощью маски воздухом, обогащенным кислородом.
Далее первым и вторым пальцами правой кисти раздвигают губы и челюсти больного, а левой рукой вводят ларингоскоп так, чтобы его клинок прошел по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Клинок проводят глубже, защищая правой рукой зубы больного, при этом в поле зрения появляется сначала язычок, а затем и надгортанник. При работе с изогнутым клинком его конец вводят между корнем языка и надгортанником, отдавливая корень языка кверху. При этом надгортанник смещается кпереди и открывается голосовая щель. Если применяется прямой клинок, то его концом подхватывают надгортанник и прижимают к корню языка, что обеспечивает хороший обзор входа в голосовую щель. У больных с длинной и тонкой шеей предпочтительна ларингоскопия с помощью прямого, а у больных тучных, с короткой и широкой шеей – с помощью изогнутого клинка.
Если вход в гортань плохо виден, то следует осторожно надавить на хрящи гортани снаружи по направлению к позвоночнику. Необходимо помнить, что вход в пищевод располагается позади гортани и имеет воронкообразную форму.
После того как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндотрахеальную трубку соответствующего размера в трахею на 3–4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок). Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу. Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.
Основными опасностями и осложнениями интубации трахеи являются возможность повреждения зубов и верхних дыхательных путей, а также неправильное положение трубки (попадание в пищевод, в один из главных бронхов и т. п.) и ее перегибы. Для профилактики указанных осложнений необходимо производить ларингоскопию и интубацию без насилия, осторожно и с соблюдением всех перечисленных правил, в дальнейшем тщательно наблюдая за свободной проходимостью трубки и равномерностью движения грудной клетки при самостоятельном дыхании или ИВЛ.
Удавшаяся и правильно произведенная интубация трахеи с использованием хорошей пластмассовой трубки с раздувной манжетой в функциональном отношении представляется в настоящее время совершенно полноценной заменой трахеостомии. К тому же интубация намного проще.
Как использовать анафилактический набор
Если врач назначил для пациента анафилактический комплект для использования в чрезвычайной ситуации, проверьте, чтобы в наборе были:
– шприц, содержащий две дозы адреналина;
– стерильная влажная салфетка;
– антигистаминные препараты в таблетках.
Расскажите пациенту, как при анафилаксии необходимо использовать (самому или попросить того, кто находится рядом) набор.
Подготовка
• Необходимо взять шприц и снять колпачок с иглы. Поднять шприц иглой вверх. Удалить воздух из шприца.
• Протрите 10 см кожи на руке или бедре стерильной влажной салфеткой (если вы правша, делайте укол в левую руку/бедро, если левша – в правую/правое).
Введение адреналина
• Введите иглу под кожу.
• Введите дозу согласно назначенной врачом дозировке (доза для взрослых и детей различна).
Прием антигистаминных препаратов
• Необходимо проглотить или разжевать таблетку антигистаминного препарата.
Дальнейшие действия
• Если есть возможность, приложите к месту укола лед. Вызовите врача/«Скорую помощь».
Важно!
• Если в течение 10 минут нет положительных изменений, необходимо ввести вторую инъекцию.
Советы по хранению
• Комплект должен храниться в легкодоступном месте на случай чрезвычайной ситуации.
• Необходимо соблюдать правила хранения, описанные в инструкции к комплекту.
• Периодически необходимо проверять адреналин, он должен быть розовато-коричневого цвета.
• Необходимо проверить срок годности комплекта и при необходимости вовремя заменять его на новый.
Промывание желудка
Промывание желудка состоит из двух этапов. На первом этапе воронку, расположенную на уровне колен больного, несколько наклоняют (чтобы не ввести воздух в желудок), начинают поднимать выше уровня рта больного, постепенно наполняя ее промывной жидкостью (например, 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия или 0,02–0,1%-ным раствором перманганата калия комнатной температуры). Жидкость быстро проходит в желудок. Нельзя допускать полного перехода всей жидкости из воронки в желудок, так как после жидкости насасывается воздух, что затрудняет удаление желудочного содержимого. На втором этапе воронку, уровень воды в которой достигает узкой части, опускают вниз до уровня колен больного и ждут, пока она наполнится содержимым желудка, после чего опрокидывают над тазом. Как только жидкость перестанет вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором и повторяют процедуру до тех пор, пока вода не станет чистой. Обычно для лечебного промывания желудка используют от 10 до 20 л воды или промывной жидкости. Первую и последнюю порции промывных вод доставляют в лабораторию для исследования.
Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка производят в положении лежа на животе. При массовых отравлениях или в тех случаях, когда больной не может проглотить зонд, промывание желудка осуществляют по упрощенному способу: больной выпивает пять-шесть стаканов теплой воды или слабого раствора гидрокарбоната натрия, после чего, раздражая пальцем корень языка, вызывает рвоту. Такую процедуру повторяют несколько раз с последующим приемом солевого слабительного. В отдельных случаях для промывания желудка используют тонкий полихлорвиниловый зонд, который вводят через нос.
1.16. Взятие мочи на общий анализ
Цель
Собрать утреннюю порцию мочи в чистую и сухую банку в количестве 150–200 мл.
emp1
Показания
По назначению врача.
emp1
Противопоказания
Нет.
emp1
Оснащение
1. Чистая и сухая емкость 200 мл с крышкой.
2. Этикетка-направление.
3. Кувшин с водой.
4. Мыло.
5. Салфетка или полотенце.
emp1
Проведение манипуляции м/с
6. Перчатки.
7. Тампоны ватные.
8. Корнцанг или пинцет.
9. Клеенка.
10. Судно, мочеприемник.
11. Дезинфицирующие растворы.
12. Емкость для дезинфекции.
13. Аптечка «Анти-ВИЧ».
emp1
Выявление возможных проблем, связанных с данным вмешательством
1. Общая слабость.
2. Сниженная интеллектуальная способность.
3. Необоснованный отказ от вмешательства и др.
emp1
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1-й вариант
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте перчатки.
4. Подложите клеенку под таз пациента.
5. Подставьте судно под таз пациента.
6. Проведите тщательный гигиенический туалет наружных половых органов.
7. Придайте пациенту полусидячее положение.
8. Предложите пациенту начать мочиться в судно.
9. Подставьте баночку под струю мочи.
10. Отставьте банку с собранной мочой 150–200 мл в сторону.
11. Уберите судно и клеенку из под пациента, укройте его.
12. Прикрепите этикетку к банке с мочой.
13. Поставьте банку в специальный ящик в санитарной комнате.
14. Снимите перчатки и обработайте их согласно действующим нормативным документам по санэпидрежиму (СЭР), вымойте руки.
15. Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).
2-й вариант
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Попросите пациента утром провести гигиенический туалет наружных половых органов.
3. Дайте пациенту чистую, сухую банку.
4. Предложите собрать в банку среднюю порцию 150–200 мл утренней свежевыпущенной мочи.
5. Прикрепите заполненную этикетку к банке с мочой.
6. Поставьте емкость в контейнер с крышкой для транспортировки мочи.
7. Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).
Оценка результатов
Утренняя моча пациента собрана в чистую и сухую банку в количестве 150–200 мл.
Примечания
1. За день до исследования пациенту временно отменить мочегонные средства, если он их принимал.
2. У женщин в период менструации мочу для исследования берут катетером (по назначению врача).
3. При попадании любой биологической жидкости на кожу и слизистую оболочку использовать аптечку «АнтиВИЧ».
Обучение пациента и его родственников
Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
1.17. Выполнение подкожных инъекций
Цель
Ввести лекарственное вещество подкожно.
Показания
По назначению врача.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость вводимого лекарственного вещества.
Оснащение
1. Шприц стерильный 1–2 мл.
2. Ампулы с лекарственным веществом.
3. Лоток стерильный.
4. Иглы стерильные для подкожного введения.
5. Иглы стерильные для набора лекарственного вещества.
6. Шарики ватные стерильные.
7. Спирт 70%-ный.
8. Пилочки.
9. Перчатки резиновые.
10. Емкости с дезинфицирующими растворами.
11. Полотенце.
12. Дозатор с жидким мылом.
13. Аптечка «Анти-ВИЧ».
14. Противошоковая аптечка.
Возможные проблемы пациента
1. Страх перед инъекцией.
2. Индивидуальная непереносимость вводимого лекарственного вещества.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Сообщите пациенту необходимую информацию о лекарственном препарате.
3. Прочитайте название и срок годности препарата.
4. Помогите пациенту занять нужное положение.
5. Обнажите у пациента место инъекции.
6. Вымойте руки, наденьте перчатки, обработайте их шариком со спиртом.
7. Наберите в шприц назначенное лекарственное вещество.
8. Определите место инъекции.
9. Обработайте место инъекции площадью 10х 10 см стерильным шариком, смоченным спиртом, в одном направлении.
10. Обработайте место инъекции площадью 5х5 см вторым стерильным шариком, смоченным спиртом, в одном направлении.
11. Смените иглу, которой набирали лекарственное вещество, на иглу для проведения инъекций. Выпустите воздух из шприца.
12. Возьмите шприц в правую руку, вторым пальцем придерживайте муфту иглы, пятым пальцем поршень, а остальными цилиндр.
13. Возьмите кожу в месте инъекции в складку первым и вторым пальцами левой руки.
14. Введите иглу под кожу в основание кожной складки под углом 30–45° к поверхности кожи срезом вверх на 2/3 длины иглы.
15. Перенесите левую руку на поршень.
16. Оттяните слегка поршень на себя, убедитесь, что игла не попала в сосуд (отсутствие крови в шприце).
17. Введите медленно лекарственное вещество.
18. Прижмите сухим стерильным шариком место инъекции и быстрым движением извлеките иглу.
19. Спросите пациента о самочувствии.
20. Поместите шприц, иглы, шарики, перчатки в емкость с дезраствором.
21. Снимите перчатки и также поместите в дезраствор.
22. Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов
Лекарственное вещество введено подкожно.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания
Места для подкожных инъекций:
1) верхняя наружная поверхность плеча;
2) верхняя наружная поверхность бедра;
3) подлопаточная область;
4) передняя брюшная стенка.
1.18. Выполнение внутримышечных инъекций
Цель
Ввести лекарственный препарат внутримышечно.
Показания
По назначению врача, в соответствии с листом назначений.
Противопоказания
Выявляются в процессе обследования: инфаркт, абсцесс, непереносимость лекарственных веществ.
Оснащение
1. Шприц стерильный.
2. Ампулы с лекарственным веществом.
3. Стерильный лоток.
4. Иглы стерильные.
5. Шарики стерильные.
6. Спирт 70%-ный.
7. Пилочки.
8. Перчатки резиновые.
9. Емкость с дезинфицирующими растворами.
10. Дозатор с жидким мылом.
11. Полотенце.
12. Аптечка «Анти-ВИЧ».
13. Противошоковая аптечка.
Возможные проблемы пациента
1. Пациент негативно настроен к вмешательству.
2. Инфильтрат или другое поражение кожи на месте предстоящей инъекции.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируете пациента о вводимом лекарственном препарате.
2. Прочитайте название и срок годности лекарственного вещества.
3. Помогите пациенту принять нужное положение.
4. Помогите пациенту освободить от одежды нижний участок тела.
5. Вымойте руки.
6. Наденьте перчатки и обработайте их шариком со спиртом.
7. Наберите лекарственное вещество в шприц.
8. Определите место инъекции.
9. Обработайте место инъекции площадью 10 х 10 см шариком со спиртом в одном направлении.
10. Обработайте место инъекции площадью 5 x5 см другим шариком со спиртом в одном направлении.
11. Смените иглу, которой набирали препарат, на иглу для инъекций. Выпустите воздух из шприца.
12. Возьмите шприц в правую руку, расположите его перпендикулярно к поверхности тела пациента, вторым пальцем придержите поршень, пятый расположите на канюле иглы, остальные пальцы на цилиндре.
13. Фиксируйте кожу на месте прокола.
14. Введите иглу в мышцу под углом 90° на 2/3 длины иглы.
15. Оттяните левой рукой поршень на себя, убедитесь в отсутствии крови в шприце (обязательно при введении масляных растворов).
16. Введите лекарственное вещество.
17. Прижмите сухим стерильным шариком место инъекции.
18. Извлеките быстрым движением шприц с иглой.
19. Спросите пациента о самочувствии.
20. Положите шприц в лоток для использованных инструментов.
21. Поместите шприц, иглы, шарики, перчатки в емкость с дезраствором.
22. Вымойте руки.
Оценка результатов
Назначенный лекарственный препарат введен в/м.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания
1. Внутримышечную инъекцию производят в верхний наружный квадрант ягодицы и среднюю треть наружной поверхности бедра (латеральная широкая мышца бедра).
2. Зону, пригодную для инъекции, можно установить по костным ориентирам. Для этого мысленно проведите линию от остистого отростка пятого поясничного позвонка к большому вертелу бедренной кости. Седалищный нерв расположен ниже этой линии, и инъекцию можно делать выше ее.
3. При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу.
4. Масляные растворы перед введением необходимо подогреть на водяной бане до температуры 38 °С.
5. Бициллин (антибиотик пролонгированного действия) разводить физиологическим раствором (меньше пенится), вводить сразу же, так как суспензия быстро кристаллизируется.
6. После введения масляных растворов и бициллина к месту инъекции приложить грелку.
1.19. Выполнение внутривенных инъекций
Цель
Ввести лекарственное вещество в вену с помощью шприца.
Показания
Необходимость быстрого действия лекарственного вещества, невозможность использовать другой путь введения для данного вещества и др.
Противопоказания
1. Плохое состояние вен.
2. Психическое возбуждение пациента.
Оснащение
1. Стерильный лоток.
2. Стерильные шарики – 4–5 штук.
3. Стерильные салфетки – 2 шт. или шарики 4–5 штук.
4. Стерильные перчатки.
5. Полотенце.
6. Этиловый спирт 70%-ный.
7. Маска.
8. Жгут венозный.
9. Подушечка клеенчатая для выравнивания локтевого сгиба.
10. Шприц 10–20 мл.
11. Игла для в/в введения.
12. Емкости для дезинфекции.
13. Дезинфицирующие средства.
14. Набор «Анти-СПИД».
15. Противошоковая укладка.
16. Лейкопластырь бактерицидный 2 – 3 см.
Возможные проблемы пациента
1. Отказ пациента от инъекции.
2. Страх перед инъекцией.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Выясните наличие аллергических реакций на лекарства.
3. Усадите или уложите пациента так, чтобы рабочая рука была в разогнутом состоянии ладонью вверх (гипотензивные препараты водить в положении лежа).
4. Вымойте руки, наденьте перчатки.
5. Прочитайте название, срок годности и дозировку препарата.
6. Наберите лекарственное вещество в шприц.
7. Смените иглу, которой набирали лекарство, на иглу для инъекций, выпустите воздух.
8. Положите под локоть пациента клеенчатую подушечку
9. Наложите жгут в средней трети плеча через полотенце или одежду пациента, пульс на лучевой артерии должен сохраниться.
10. Попросите пациента поработать кулаком.
11. Обследуйте локтевой сгиб, найдите подходящую для пункции вену.
12. Обработайте локтевой сгиб широко, 10 x 10 см, шариком, смоченным кожным антисептиком, в одном направлении сверху вниз, от центра к периферии.
13. Обработайте вторым шариком в той же последовательности.
14. Высушите место обработки сухим стерильным шариком.
15. Обработайте перчатки шариком со спиртом.
16. Убедитесь в том, что в шприце нет воздуха, а игла хорошо держится на подыгольном конусе.
17. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи, с помощью большого пальца левой руки.
18. Взять канюлю иглы правой рукой, фиксируя указательным пальцем.
19. Пунктируйте вену осторожно, при попадании в вену ощущается «попадание в пустоту».
20. Введите иглу срезом вверх, осторожно, параллельно вене, не более чем на 1/2 длины.
21. Оттяните поршень на себя левой рукой по поступлению крови в шприц, убедитесь, что вы находитесь в вене.
22. Снимите левой рукой жгут, попросите пациента разжать кулак.
23. Введите лекарственное вещество, соблюдая необходимую скорость, в кровяное русло, надавливая на поршень левой рукой, оставив в шприце 0,1–0,2 мл лекарственного вещества (препятствует попаданию пузырьков воздуха).
24. Закончив введение, приложите к месту введения шарик со спиртом и обратным быстрым, но аккуратным движением удалите иглу из вены. Держать салфетку у места инъекции 5 – 7 мин.
25. Убедитесь в прекращении кровотечения.
26. Наложите давящую асептическую повязку на место инъекции, если пациент слаб или без сознания.
27. Снимите перчатки.
28. Поместите шприц, иглы, перчатки, использованный перевязочный материал в маркированные емкости с дезраствором.
Оценка результатов
Назначенное лекарственное веществе введено в вену с помощью шприца.
1.20. Взятие крови из вены для исследования
Цель
Пропунктировать вену и взять кровь для исследования.
Показания
По назначению врача.
Противопоказания
1. Возбуждение пациента.
2. Судороги.
Оснащение
1. Стерильный лоток.
2. Стерильный пинцет.
3. Стерильные иглы.
4. Шарики ватные стерильные – 4 – 5 штук.
5. Стерильные перчатки резиновые.
6. Стерильные салфетки – 2 – 3 шт.
7. Жгут.
8. Этиловый спирт 70%-ный или любой кожный антисептик.
9. Салфетка, полотенце.
10. Одноразовые пластиковые пробирки с пробкой или вакуум-содержащие пробирки для забора крови.
11. Штатив для пробирок.
12. Маска. Защитные очки.
13. Направление.
14. Дозатор с жидким мылом
15. Контейнер с крышкой для транспортировки пробирок.
16. Маркированные емкости с дезрастворами.
17. Набор «Анти-СПИД».
Возможные проблемы пациента
1. Беспокойство и страх пациента.
2. Негативный настрой к вмешательству.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Заполните направление.
3. Вымойте руки.
4. Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх, так чтобы плечо и предплечье образовали одну прямую линию.
5. Подложите под локоть клеенчатую подушечку для выравнивания сгиба.
6. Наденьте стерильные перчатки, маску, очки.
7. Наложите жгут на 7 – 10 см выше локтевого сгиба через салфетку или полотенце, пульс на лучевой артерии должен сохраниться.
8. Попросите пациента сжать кисть в кулак, определите место венепункции.
9. Для улучшения тока крови можно использовать теплые влажные салфетки (40%), прижатые к месту пункции на 5 минут.
10. Нельзя задавать для руки физнагрузку, так как это может привести к изменениям концентрации в крови некоторых показателей.
11. Продезинфецируйте место венепункции шариками, смоченными спиртом, от центра к периферии круговыми движениями 2 раза.
12. Просушите третьим стерильным шариком место венепункции.
13. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяженим кожи с помощью большого пальца левой руки.
14. Спунктируйте вену под углом, расположив иглу скосом вверх под углом 25 – 30° к коже. При появлении крови в канюли иглы уменьшите угол наклона иглы до 10 – 15° и продвиньте ее на несколько миллиметров по ходу вены.
15. Как только кровь начнет поступать в пробирку, снимите жгут и попросите пациента разжать кулак.
16. После окончания забора крови к месту пункции приложите сухую стерильную салфетку, извлеките иглу из вены.
17. Наложите бактерицидный пластырь или давящую повязку.
18. Убедитесь в хорошем самочувствии пациента.
19. Сбросьте использованную иглу в емкость с дезраствором.
20. Организуйте доставку пробирок с кровью в специальном контейнере в лабораторию.
21. Обработайте стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Примечания
1. Для биохимического исследования кровь берут в сухую, чистую центрифужную пробирку в количестве 3–5 мл.
2. Для серологического исследования забор крови делают в сухую стерильную пробирку в количестве 1–2 мл.
3. Для бактериологического исследования забор крови проводят в стерильный флакон со специальной средой.
4. При разбрызгивании крови обработайте загрязненную поверхность дезсредствами.
5. При попадании крови на кожу или слизистые оболочки используйте набор «Анти-СПИД».
Последовательность действий
• Наденьте перчатки.
• Под локоть пациента положите клеенку.
• На нижнюю треть плеча на зашищенную тканью кожу наложите жгут, пережимающий вены, петля которого должна быть расположена на задней, а концы на передней поверхности плеча.
• Попросите сжать кулак.
• Стерильной салфеткой, смоченной спиртом, дважды обработайте кожу в области локтевого сгиба.
• Жгут снимите, попросите разжать кулак.
• Произведите пункцию вены и наберите необходимое количество крови в подставленную под иглу пробирку или вакуумную систему.
• Иглу удалите из вены, предварительно положив на место пункции смоченную спиртом стерильную салфетку.
• Попросите больного максимально согнуть руку в локтевом суставе.
• Заполните сопроводительный документ к анализу.
1.21. Разведение антибиотиков
Цель
Развести антибиотики.
Показания
По назначению врача.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость.
Оснащение
1. Шприцы стерильные.
2. Иглы стерильные для в/м инъекций и для набора лекарственных веществ.
3. Раствор хлорида натрия 0,9%-ный, стерильный.
4. Шарики стерильные.
5. Спирт 70%-ный.
6. Флаконы с антибиотиками.
7. Лоток для сброса.
8. Пилочки.
9. Пинцет нестерильный (или ножницы).
10. Пинцет стерильный.
11. Полотенце.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Вымойте руки и обработайте шариком со спиртом.
2. Возьмите флакон с антибиотиком.
3. Прочтите надпись на флаконе (название, доза, срок годности).
4. Вскройте алюминиевую крышку в центре нестерильным пинцетом.
5. Обработайте шариком со спиртом резиновую пробку.
6. Возьмите ампулу с растворителем 0,9%-ого раствора хлорида натрия, прочтите еще раз название.
7. Обработайте ампулу шариком со спиртом.
8. Надпилите и вскройте ампулу с растворителем.
9. Наберите в шприц нужное количество растворителя из расчета 1 мл (0,5 мл) растворителя на каждые 100 000 ЕД антибиотика.
10. Возьмите флакон и введите в него набранный растворитель.
11. Отсоедините шприц, иглу оставьте во флаконе.
12. Встряхните флакон с иглой до полного растворения антибиотика.
13. Наденьте иглу с флаконом на подыгольный конус шприца.
14. Поднимите флакон вверх дном и наберите содержимое флакона или его часть в шприц.
15. Снимите флакон вместе с иглой с подыгольного конуса шприца.
16. Наденьте и закрепите на подыгольном конусе шприца иглу для в/м инъекций.
17. Проверьте проходимость этой иглы, пропустив немного раствора через иглу.
Оценка результатов
Антибиотики разведены.
1.22. Обработка рук до и после любой манипуляции
Цель
Обеспечить инфекционную безопасность пациента и медперсонала, профилактику внутрибольничной инфекции.
Показания
1. Перед и после выполнения манипуляции.
2. Перед и после осмотра пациента.
3. Перед едой.
4. После посещения туалета.
5. После надевания и после снятия перчаток.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
1. Дозатор, жидкое антисептическое мыло.
2. Индивидуальное сухое полотенце.
3. Перчатки.
4. Дезинфицирующее средство: этиловый спирт 70%-ный или другое, предложенное учреждением в соответствии с нормативными документами (АХД-2000, АХД-специаль и др.).
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Откройте кран и отрегулируйте напор воды.
2. Вымойте барашки крана.
3. Намыльте руки мылом, начиная с запястья.
4. Мойте правую ладонь левой, а затем левую правой.
5. Мойте межпальцевые промежутки тыльной стороны левой руки правой рукой, и наоборот.
6. Сделайте замок из пальцев с ладонной стороны и потрите их, моя ногтевые ложа.
7. Потрите круговыми движениями каждый палец на левой руке, затем на правой.
8. Ополосните руки теплой проточной водой, начиная с запястья.
9. Закройте кран.
10. Высушите руки индивидуальным или разовым полотенцем, начиная с кончиков пальцев.
11. Выбросьте использованное разовое полотенце.
12. Наденьте чистые перчатки, если этого требует манипуляция.
Оценка достигнутых результатов
Руки вымыты и готовы к манипуляциям.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания
1. Руки моют двукратным намыливанием.
2. Если нужно проводить инвазивные процедуры, то руки сразу после мытья обрабатывают одним из дезинфицирующих средств (70%-ный этиловый спирт, АХД-2000, АХД 2000-специаль) и надевают перчатки.