Раздел III
Неотложные состояния в хирургии
Глава 5. Критические состояния и несчастные случаи
5.1. Утопление
Утопление — острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН и ОСН, причиной возникновения которых является попадание жидкости в дыхательные пути.
Патогенез. При утоплении в пресной воде вследствие большой разницы в осмотическом давлении жидкость через альвеолы устремляется в сосудистое русло. При этом происходит повреждение сурфактанта, возникающее после аспирации уже относительно небольшого количества пресной воды (1–3 мл/кг массы). Это вызывает спадение альвеол с последующим отеком легких. Устремляющаяся в систему кровообращения жидкость ведет к гиперволемии, гипернатриемии и обусловленной гемолизом гиперкалиемии.
Утопление в гипертонической соленой воде (содержание натрия в больших морях приблизительно 3,5 %), напротив, вызывает переход жидкости из сосудистого русла и ткани легкого в альвеолы. Возникающий таким образом отек легких помимо гипоксемии может вести к гиповолемии, гипернатриемии и гиперкалиемии в результате гемоконцентрации.
Аспирация как пресной, так и соленой воды является причиной повреждения альвеолярных мембран и клеток с последующим снижением эластичности ткани. Затем присоединяются повышение давления в легочной артерии, снижение кровотока в сосудах легких, шунтирование крови в легких, что усугубляет гипоксемию.
При вторичном утоплении в течение латентного периода, длящегося от 30 мин до 24 ч (редко до 48 ч), по вышеописанным механизмам развивается отек легких. Летальность вследствие подобного утопления довольно высока.
При утоплении возникает гипотермия, оказывающая защитное действие на ЦНС.
Клиническая картина. Различают три варианта утопления: истинное, асфиксическое и синкопальное.
При истинном утоплении вода попадает в дыхательные пути и легкие, когда после погружения в воду утопающий продолжает непроизвольно дышать. Гипоксическая и гиперкапническая кома, потеря сознания наступают еще при сохраненной активности дыхательного центра и сердца. Этот период утопления называется агональным. Выход плазмы крови в альвеолы способствует пенообразованию, так называемая пушистая пена препятствует газообмену после извлечения утонувшего из воды. Обращает на себя внимание резкий цианоз кожи и слизистых оболочек. Дыхание редкое, как бы судорожное. Пульс мягкий, слабого наполнения, аритмичный. Шейные вены часто набухшие. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые. При дальнейшем пребывании под водой наступает клиническая смерть, которая быстро переходит в биологическую.
При асфиксическом утоплении вода практически не попадает в нижние дыхательные пути и легкие, так как небольшое ее количество рефлекторно вызывает ларингоспазм и апноэ. Вода заглатывается и затем, уже после извлечения пострадавшего, при наступлении рвоты может аспирироваться. В агональном периоде также образуется обильная пена. При асфиксическом утоплении период клинической смерти достигает 5 мин и более. Цианоз при этом варианте утопления так же выражен, как и при истинном утоплении ("синие утонувшие"). Асфиксическое утопление нередко бывает при алкогольном опьянении.
При синкопальном утоплении наступает рефлекторная остановка сердца (возможно, вследствие испуга). Это по существу "первично-кардиальная" клиническая смерть. Вода из дыхательных путей у извлеченных из воды не выделяется, кожа резко бледная ("белые утонувшие"). Период клинической смерти наибольший из всех вариантов утопления, особенно в холодной воде.
Неотложная помощь
1. Извлеките пострадавшего из воды, очистите полость рта и носа от слизи, рвотных масс, ила, песка. Частично удалите воду из дыхательных путей, не пытаясь их полностью освободить от воды, так как это значительно удлиняет время неотложной помощи. Освобождение дыхательных путей осуществляйте в положении, перегнув пострадавшего через колено, лицом вниз, опустив его голову ниже таза. При отсутствии сознания пострадавшего уложите на землю (на ровную поверхность), поверните голову на бок и проводите ИВЛ (любым методом) и закрытый массаж сердца.
2. Разотрите пострадавшего, согрейте (укройте сухой теплой одеждой).
3. Проведите оксигенотерапию любым способом (с применением мешка Амбу и т. д.).
4. После восстановления жизненных функций обязательно доставьте пострадавшего в реанимационное отделение.
5. Перед транспортировкой введите внутривенно струйно 4–8 мл 1 % раствора лазикса.
6. При первых признаках вторичного утопления введите внутривенно 10–20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, начните проводить ИВЛ с сопротивлением на выдохе; дополнительно введите 8-12 мл 1 % раствора лазикса внутривенно струйно.
5.2. Механическая асфиксия
Асфиксия — остро возникшее патологическое состояние, обусловленное обычно нарушением внешнего дыхания и сопровождающееся нарастающей гипоксемией и гиперкапнией.
При полном прекращении легочной вентиляции смерть наступает через 5–7 мин.
Клиническая картина. Основные признаки асфиксии: афония, приступообразный кашель, цианоз, возбуждение больного, стерторозное (шипящее) дыхание и др. Сознание больного, как правило, утрачено, лицо отечное, синюшно-багрового цвета, отмечаются множественные кровоизлияния в склеру и конъюктиву глаз. Могут наблюдаться клонические и тонические судороги. Дыхание резко учащенное, шумное, хриплое, иногда аритмичное. Пульс учащен до 120–140 ударов в минуту, наблюдается нарушение ритма (экстрасистолия). При повешении обнаруживается странгуляционная борозда; в терминальном состоянии возникают брадикардия, непроизвольное моче- и калоотделение.
Неотложная помощь
1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, придайте голове пострадавшего положение максимального затылочного разгибания.
2. Удалите инородные тела, слизь, рвотные массы или сдавливающую петлю, т. е. устраните причину асфиксии.
3. Введите 1,0 мл 0,1 % раствора атропина, 5 мл 2 % раствора листенона (при судорогах его можно ввести в корень языка), 60-100 мг преднизалона, при судорогах – 2–3 мл 0,5 % раствора седуксена.
4. Срочно доставьте пострадавшего в стационар.
5. Проведите трахеостомию.
5.3. Электротравма
Электротравма — воздействие на организм электрического тока, вызывающее общие и местные изменения в организме.
Причины
1. Поражение электрическим током.
2. Поражение молнией.
Клиническая картина. Степень поражения зависит от напряжения и силы тока, длительности контакта, величины сопротивления току, которое снижается, если кожа влажная или человек стоит на сырой земле.
Тяжесть поражения электричеством может варьировать от местного ожога без выраженных общих явлений до обширных глубоких ожогов с обугливанием тканей или мгновенной смертью от остановки сердца и дыхания.
Неотложная помощь
1. Прекратите действие электрического тока: отключите неисправный электроприбор от сети, перерубите кабель, оборвите провод, выкрутите пробки, используя сухие палки и другие электроизолирующие предметы, чтобы предохранить себя от поражения. Используйте для личной защиты резиновые, шерстяные или хлопчатобумажные перчатки.
2. При отсутствии признаков жизни проведите реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и ИВЛ.
3. При отсутствии сознания поднесите к носу пострадавшего ватку, смоченную нашатырным спиртом, введите 1 мл 0,1 % раствора адреналина, 1 мл 10 % раствора кофеина подкожно, 1 мл 1 % раствора лобелина внутривенно медленно или внутримышечно.
При остановке сердца проведите непрямой массаж сердца, введите 1 мл 0,1 % раствора адреналина и 10 мл 10 % раствора хлорида кальция внутривенно. Показана оксигенотерапия.
4. При отсутствии признаков грубых расстройств сознания и дыхания обеспечьте физический и психический покой: дайте седативные средства (препараты валерианы, пустырника), теплый чай, согрейте пострадавшего.
5. Наложите асептическую повязку на ожоговую поверхность.
6. Транспортируйте пострадавшего в стационар на носилках с головой, повернутой набок, для предотвращения асфиксии рвотными массами.
7. Доставьте пострадавшего в реанимационное отделение.
5.4. Термический ожог
Термический ожог — повреждение кожных покровов и слизистых оболочек, вызванное действием высокой температуры, электрического тока, излучения.
Причины
1. Воздействие высокой температуры – пламя, пар, кипящая жидкость.
2. Поражение электрическим током.
3. Воздействие излучением.
Клиническая картина. Различают 4 степени ожогов.
● I степень — эритема, поражение в пределах верхних слоев эпидермиса. Проявляется отеком кожи, выраженной гиперемией, сильными жгучими болями.
● II степень — поражение дермы до сосочкового слоя, отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. При 1-2-й степенях некроза тканей нет.
● III А степень — омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Пузыри наполнены кровянистой жидкостью.
● III Б степень — гибель всей дермы, образуется плотный темно-коричневый струп.
● IV степень — некроз кожи и расположенных под ней тканей (мышц, сухожилий, костей и надкостной клетчатки, нервов), обугливание.
При ожоге I–II степени чувствительность сохранена, III–IV степени – резко снижена или полностью отсутствует.
Помимо глубины поражения оценивается также площадь ожоговой поверхности.
Для определения площади ожогов используют правило «девяток»-. Согласно ему площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет: голова и шея – 9 %; верхняя конечность – 9 %; передняя поверхность туловища – 18 %; задняя поверхность туловища – 18 %; наружные половые органы – 1 %. Это правило применимо только у взрослых пациентов.
Определение площади ожога у детей:
● дети в возрасте 1 год: голова и шея – 18 %; передняя поверхность туловища – 18 %; задняя поверхность туловища – 18 %; верхняя конечность – 9 %; нижняя конечность – 14 %; половые органы – 1 %;
● дети в возрасте 5 лет: голова и шея – 14 %; передняя поверхность туловища – 18 %; задняя поверхность туловища – 18 %; верхняя конечность – 9 %; нижняя конечность – 15 %.
При получении ожогов пострадавший жалуется на сильную жгучую боль. Отмечаются двигательное возбуждение, озноб с дрожью, страх в глазах, тахикардия, бледность кожных покровов, жажда, снижение количества выделенной мочи.
Неотложная помощь
1. Устраните воздействие термического фактора.
2. Горящую одежду немедленно погасите (укутайте пострадавшего в одеяло, плотную ткань, залейте водой; при пожаре – вынесите (выведите) из зоны пожара для предупреждения отравления продуктами горения, после этого пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, проведите сердечно-легочную реанимацию.
Конец ознакомительного фрагмента.