Функциональные заболевания кишечника у детей
Классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта
В соответствии с согласительным документом («Римские критерии IV»), принятым Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (2016), уточнена классификация функциональных расстройств у детей.
G. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: новорожденные и младенцы
G1. Младенческие срыгивания (младенческая регургитация).
G2. Синдром руминации.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Младенческие колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональный запор.
H. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: дети и подростки
H1. Функциональные тошнота и рвота:
H1а. Синдром циклической рвоты;
Hlb. Функциональная тошнота и рвота:
H1b1. Функциональная тошнота;
H1b2. Функциональная рвота.
H1с. Синдром руминации.
H1d. Аэрофагия.
Н2. Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью:
Н2а. Функциональная диспепсия:
H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром;
H2a2. Синдром эпигастральной боли.
Н2b. Синдром раздраженного кишечника;
Н2с. Абдоминальная мигрень;
H2d. Функциональная абдоминальная боль.
Н3. Функциональные расстройства дефекации:
Н3а. Функциональный запор;
Н3b. Недержание кала без его накопления (неретенциальное недержание кала).
Учитывая высокую степень коморбидности, наиболее приемлемой на современном этапе представляется биопсихосоциальная модель функциональных расстройств органов пищеварения (Drossman D. A., 2006; Бельмер С. В. и соавт., 2016).
Симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта развиваются из-за комбинации нескольких известных физиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих в себя изменения в бактериальной флоре, а также изменения регулирования оси «ЦНС – ЭНС», как находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов
Известно, что базовым фактором развития тех или иных расстройств в грудном и раннем возрасте являются морфологическая и функциональная незрелость большинства органов и систем организма. Становление происходит постепенно, также отличаясь индивидуальными параметрами; окончательное формирование структуры и функций организма происходит не ранее 12–16 лет жизни.
Далеко не у всех детей формируются те или иные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Следовательно, имеются определенные триггерные (англ. trigger – совокупность условий, инициирующих выполнение действия), пусковые процессы, реализующие развитие дисфункционального состояния органов пищеварения. Патогенез носит весьма сложный характер и зависит от множества факторов (Бельмер С. В. и соавт., 2016).
Утрируя, процесс формирования дисфункции органов желудочно-кишечного тракта можно сравнить с феноменом «детской пирамидки», когда имеются общие для всех детей базовые предпосылки в виде анатомо-функциональных особенностей органов и систем организма («стержень пирамидки»), а триггерные факторы выкладываются «колечками» друг на друга в своеобразном, индивидуальном для каждого пациента, порядке (рис. 3).
Окончание «строительства «пирамидки» означает завершение формирования функционального заболевания с соответствующей объективной симптоматикой.
Рис. 3. Схема формирования функционального заболевания органов пищеварения (феномен «пирамидки»)
К сожалению, следует констатировать, что Римские критерии в российской педиатрической практике используются непростительно редко, несмотря на их унифицированность и четкое взаимодействие с Международной классификацией болезней X пересмотра (МКБ-X). По нашему мнению, это связано с тем фактом, что врачи до сих пор используют устаревшие диагностические подходы в силу высокого уровня медицинского консерватизма, недостатков педагогического процесса усовершенствования знаний работников системы здравоохранения и ряда других факторов.
Наш клинический опыт показывает, что Римские критерии IV являются в настоящее время наиболее удобной, стандартизированной классификацией функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, определяющей преемственность лечебных мероприятий. Несомненно, эти критерии являются установочными, они недостаточно совершенны, поэтому на международном уровне периодически пересматриваются и улучшаются.
Характеристика
некоторых причин формирования нарушений толстой кишки в возрастном аспекте
Функциональным запором (лат. constipatio, obstipatio – скопление, накопление) называется нарушение функции кишечника, выражающееся хронической задержкой опорожнения более чем на 24–36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, затруднением процесса дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности, для старших детей – чувством неполного опорожнения кишечника. По МКБ-Х: XI, К59.0 (запор).
Функциональный запор, по данным исследователей, у младенцев и детей старше года составляет от 20 до 35 % случаев (Коровина Н. А. и соавт., 2003; Хавкин А. И., 2000; Яцык Г. В., 2002). По нашим данным, совокупная доля детей от 1 до 15 лет, страдающих функциональным запором, составляет 7,1 % случаев, энкопрез выявляется у 0,6 % детей (Денисов М. Ю. и соавт., 2017). По другим данным, у лиц дошкольного возраста функциональные запоры встречаются в 11–16 % случаев.
В ранний возрастной период у детей следует констатировать недостаточную двигательную активность кишок, дискоординацию мышечных сокращений, незрелость ферментативных систем, точнее их адаптированность к аутолитическому (лактотрофному) типу пищеварения, процессы становления первичной микробиоты кишечника и ряд других предрасполагающих факторов
Не вызывает сомнений, что ведущим триггером при функциональном запоре является алиментарный фактор.
Тщательный анализ клинических ситуаций позволил нам определить типичные нарушения при вскармливании грудных детей, приводящие к функциональному запору (Денисов М. Ю., 2010). Отметим, что эти триггеры весьма индивидуальны.
Нерациональное питание матери, кормящей грудным молоком. Известно, что при естественном вскармливании особую актуальность приобретает питание матери. Обстипация у малыша может быть потенцирована, если рацион ее питания ограничен или порой даже скуден, содержит недостаточное количество жидкости, пищевых волокон, богат углеводистой пищей, закрепляющими по действию продуктами: кофе, какао, зеленый чай, гранаты и их сок, зимние сорта груш, айва, черника, черемуха и т. д. Как известно, многие ингредиенты, содержащиеся в этих продуктах, секретируется в материнское молоко, потенциально способны оказывать специфическое влияние на перистальтику кишечника ребенка.
В нашей практике отмечались случаи, когда молодые матери, заметив у ребенка опрелости, ложно расценивали их как проявление аллергического дерматита и значительно ограничивали свое питание. Качество молока, по всей видимости, изменялось, и у младенца развивалась дисфункция кишок. После осмотра пациента признаков аллергоза не выявлялось, диета матери по рекомендации врача становилась разнообразной, задержки стула у младенца прекращались.
Недооценка индивидуальных пищевых пристрастий младенца, частая смена смесей детского питания. Еще И. М. Воронцов и Е. М. Фатеева (1998) указывали, что типичными методическими ошибками вскармливания являются игнорирование индивидуальных особенностей ребенка, слишком частая перемена пищи, особенно у детей первых трех месяцев. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает у матери (реже у врача) потребность изменить рацион питания. Кратковременные и незначительные уплощения в кривой прироста массы тела – известное физиологическое явление. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться. Нам известен казуистический случай, когда мать в течение семи дней сменила восемь молочных смесей младенцу двух месяцев жизни, болезненно реагируя на уплощение весовой кривой. Как следствие, у грудничка сформировалось функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта.
И наоборот, существуют факты слишком упорного кормления одной и той же смесью, несмотря на длительную остановку нарастания массы тела (в течение 1,5–2 нед.). У других детей матерями производилось ограничение питания и / или перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся кишечным расстройствам, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси.
Беспорядочное вскармливание. Замечено, что недостаточно опытные и беспокойные матери порой дают младенцу грудь или смесь при его малейшем беспокойстве без учета времени суток и объема кормления. В таких случаях ребенок может получить сверх физиологической нормы до 25 % «лишней пищи» (перекорм), для переваривания которой желудочно-кишечному тракту соответственно требуется дополнительное время и значительно большие энергетические затраты.
Насильственное и избыточное кормление. Достаточно типичной ошибкой, возникающей при искусственном вскармливании и приводящей к функциональным расстройствам (запор или срыгивания), является количественный перекорм. Часть родителей, точно следуя инструкциям на банке со смесью, превышает объем суточного кормления относительно индивидуальной потребности. Мы назвали такую тактику «кормлением до последней капли»: излишне обеспокоенные мать или отец прилагали все усилия, даже порой проявляя насилие, чтобы скормить ребенку всю дозу смеси до последней капли, совершенно игнорируя отказ малыша от бутылочки. При этом сами родители замечали, что аппетит после ночного сна у ребенка был намного лучше, нежели в течение дня. Дитя самостоятельно не требовало еды, отворачивалось от бутылочки, тем не менее родители настаивали. Как следствие, у таких пациентов появлялись задержки акта дефекации, значительный прирост массы тела, особенно когда объем суточного кормления начинал превышать 15 % от рассчитываемой в соответствии с массой тела дозы.
Дефицит жидкости. В некоторых случаях функциональный запор у детей грудного и дошкольного возраста может провоцироваться недостаточным количеством воды в организме, например у проживающих в регионах с жарким климатом. По нашему мнению, новорожденные и дети более старшего возраста, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, редко нуждаются в дополнительной жидкости. Мало того, активное допаивание уменьшает долю полноценного питания (молоко матери) в рационе ребенка. Водная дотация необходима больным детям, особенно при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, диареей, рвотой, гипербилирубинемией.
Введение в рацион питания детей продуктов, которые не могут быть адекватно переварены в данном возрасте, ранний перевод на твердую пищу. В практике каждого врача имеются примеры того, что в грудном возрасте дети бывали накормлены продуктами питания, которые не могут быть переварены в силу ферментативной незрелости желудочно-кишечного тракта. Это консервированные овощи, макаронные изделия, сыр, соленая красная рыба и даже сало.
Принято считать, что причины функционального запора у детей дошкольного и школьного возраста более многообразны. Ведущими триггерами, по нашему мнению, являются алиментарные, психологические и социокультурные причины.
Нерациональное, нездоровое питание – наиболее важный фактор нарушения функционирования кишечника. У ряда детей, уже начиная с раннего возраста, достаточно часто наблюдается отказ от завтрака, нерегулярность и торопливость приема пищи, обильный поздний стол, недостаточное употребление жидкости.
Целый ряд детей вовсе не приучены к рациональному пищевому поведению, что является значимой ошибкой воспитания. Такие пациенты крайне беспокойны за столом, разбрасывают пищу, «зажимают» рот, как следствие их кормление осуществляется отдельно от других членов семейного сообщества только путем отвлечения внимания мультимедийными средствами, чтением книги, просмотра любимого мультфильма. Прием пищи превращается в импровизированный спектакль с участием многих членов семьи, что еще больше усугубляет психологическую обстановку. Мы считаем, что такой ребенок не понимает процесса питания, пища насильственно впихивается в рот, он избирателен к предлагаемым блюдам, негативен к новым продуктам. В конечном итоге, у таких детей констатируется нарушение физического и умственного развития (Денисов М. Ю. и соавт., 2017). Все это является серьезным социокультурным фактором риска формирования запора и других функциональных заболеваний.
Погрешности в рационе питания. Напомним, что ряд продуктов обладает закрепляющим действием в силу содержания в них естественных (какао, шоколад, рис, некоторые фрукты) или искусственных загустителей (хлебобулочные изделия, сыры и колбасы, кисломолочные продукты – сметана, творог и т. д.).
Всемирная организация здравоохранения определила рекомендуемую дозу потребления пищевых волокон – не менее 30 г в сутки, Национальный институт здоровья США – 25–38 г. Однако фактически ни в одной стране в мире население не потребляет такое количество пищевых волокон. Даже в Южной Европе, которую считают лидером по этому показателю, потребляется около 20 г в сутки. Наши исследования показали, что до 60 % детей, проживающих в мегаполисе, получали в составе рациона питания менее 10 г пищевых волокон. При этом в семьях, где у многих членов отмечался нерегулярный акт дефекации, приветствовалось употребление высококалорийной, малообъемной пищи с хорошими органолептическими свойствами – например, макаронные и мучные продукты, вареная и копченая колбасы, сухие завтраки, разрекламированные кисломолочные продукты, шоколад и т. п. (Денисов М. Ю., Логинов П. Ю., 2004). При таком варианте питания в кишечнике образуется малое количество каловых масс, снижается их гидрофильность, нарушается продвижение их по пищеварительному тракту, содержимое на длительное время задерживается.
В странах, где в силу национальных особенностей употребляют только низкосортные, грубые виды муки, содержащие оболочки зерна (отруби), крайне редко наблюдаются нарушения стула в виде запора, а также такие серьезные заболевания, как дивертикулез толстой кишки, рак прямой кишки. Дефицит пищевых волокон в питании детей старшего возраста особенно отчетливо проявлялся в зимне-весеннее время, когда в семье заметно сокращается потребление продуктов, содержащих растительную клетчатку. К таким продуктам относят прежде всего овощи как свежие, так и квашеные, соленые, консервированные, серые сорта хлеба с высоким содержанием оболочек зерна, каши из серых круп.
Вторым фактором по важности для развития запоров в детском возрасте является такой психологический фактор, как малоподвижный образ жизни, длительное вынужденное положение тела, например при «общении» с планшетом или смартфоном. Все это исключает полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки, малого таза, диафрагму, играющие важную роль в перистальтике кишечника и акте дефекации, приводит к запорам.
У лиц, посещающих детский сад, задержки и в последующем запоры часто провоцировались в связи с необходимостью усилием воли подавлять позывы к дефекации из-за боязни сходить в туалет «по большому» в силу повышенной стеснительности, чувства ложного стыда. Практически все матери при расспросе указывали на то, что их дети, длительное время воспитывавшиеся дома, а затем начавшие посещать детское учреждение, стеснялись совершать акт дефекации в присутствии других детей и воспитателей, активно подавляли естественный позыв. В ряде школ установлено, что педагоги первых классов не допускают в течение урока выход в туалет, морально подавляют детей. С точки зрения патофизиологии (Коротько Г. Ф., 1988; Фролькис А. В., 1991; Салов П. П., 1993), нервные окончания в прямой кишке при волевой задержке теряют чувствительность из-за регулярного переполнения ее каловыми массами, они скапливаются преимущественно в прямой кишке. Это явление названо дисхезией (dyschezia; дис– + греч. chezo – испражняться). Заметим, что дисхезия в основном характерна для домашних детей, начинающих посещать детские дошкольные учреждения или первый класс школы. Поздний подъем из постели и утренняя спешка, когда подавляются позывы к дефекации, невнимательность воспитателей и учителей в школе усугубляют положение.
Под младенческой дисхезией понимают болезненность и затруднение дефекации у ребенка первых месяцев жизни, проявляющиеся напряжением, натуживанием в течение 10–20 мин, сопровождающиеся криком, покраснением лица, с последующим отхождением мягкого (кашицеобразного) кала без патологических примесей. Дисхезия у младенцев, по нашему мнению, наблюдается довольно часто, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями функционирования желудочно-кишечного тракта: недостаточная координация мышц анального сфинктера и повышение внутрибрюшного давления вследствие незрелости и недостаточного количества интрамуральных ганглиев.
Различные стрессовые ситуации, неблагополучные семейные отношения, гиперопека, неблагоприятная обстановка в школе, детском саду отрицательно влияют на общее физическое состояние больного, и в том числе на перистальтическую активность толстой кишки, вызывая психогенно формируемые запоры и инконтиненцию (Копейкин В. Н. и соавт., 2009; Фесенко Ю. А., 2010).
В первые годы жизни серьезной психотравмирующей ситуацией для ребенка может стать так называемый «синдром боязни горшка». Многие родители начинают приучать своего малыша к горшку с 7–8 месяцев, когда он уже может сидеть. Некоторые дети тем не менее продолжают совершать физиологические отправления в подгузник. Некоторые матери при этом продолжают проводить упорную политику высаживания на горшок, упрекают, ругают ребенка, если он опорожняется в одежду. Бывали случаи и физических наказаний. Финалом такой боязни горшка, несомненно, является функциональная задержка акта дефекации. Не стоит забывать, что полноценный волевой акт дефекации у человека формируется только к 1,5–2 годам, а у некоторых лиц – значительно позже.
В грудном и раннем возрасте триггерным механизмом реализации функциональных нарушений дефекации довольно часто становятся некоторые соматические заболевания. На первом месте следует указать дефицитные состояния. Так, при значимой недостаточности витамина D в силу нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов отмечается пониженный тонус мышц, в том числе передней брюшной стенки, и гладкой мускулатуры кишечника. В нашей практике встречались случаи, когда одним из дебютных признаков рахита становилась задержка дефекации (Денисов М. Ю., 2011).
При дефиците железа и некоторых других микроэлементов происходит быстрое уменьшение активности ферментных систем миоцитов, снижается сократительная способность гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, развивается анемия, гипоксия и ацидоз. Мы наблюдали ребенка 9 месяцев со среднетяжелым вариантом течения сидеропении. Нормализовать частоту дефекаций у него удалось только после ликвидации дефицита железа, несмотря на все другие предпринятые действия.
Ряд авторов, правомерно, по нашему мнению, считают, что соединительнотканная дисплазия может являться одним из основных этиологических факторов возникновения запора (Комарова Е. В. и соавт., 2007; Иванова И. Л., Кильдиярова Р. Р., 2012).
Способствовать дебюту функциональной патологии кишечника могут перинатальные поражения нервной системы: миотония, гипоксическое и / или травматическое повреждение мышц и ЦНС во время беременности и родов (Радаева Т. М. и соавт., 2009).
По нашим данным, каждый третий ребенок раннего возраста, страдающий аллергическими заболеваниями кожи, имел задержку дефекации (Денисов М. Ю. и соавт., 2001). Доказано, что этот процесс связан с тем, что аллергическое воспаление возникает не только в органе-мишени, но и на большой протяженности желудочно-кишечного тракта, приводя к расстройствам моторно-эвакуаторной функции кишок.
Практические врачи редко обращают внимание на воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек. Как известно, воспаление в женской половой сфере нередко ведет к изменениям крово– и лимфообращения в близкорасположенной толстой кишке, спаечным процессам. Изредка нарушения стула возникают у детей после перенесенных полостных операций на брюшной полости по поводу острых хирургических заболеваний. Как следствие, развивается локальный спаечный процесс, нарушающий нормальный пассаж пищевого химуса по толстой кишке.
В более редких случаях функциональные запоры могут являться одним из симптомов эндокринных заболеваний: сахарного диабета, гипер– и гипотиреоза, гиперпаратиреоза и др., муковисцидоза. Однако на первом плане все же при этом фигурирует клиническая картина основного заболевания.
Отдельно следует остановиться на триггерах ятрогенного происхождения. Врачебные ошибки при ведении детей с функциональной патологией кишечника не так редки: лечащий врач порой не в полной мере учитывает характер питания кормящей матери, не уделяет внимания рациону вскармливания или, наоборот, настаивает на переводе ребенка с грудного на смешанное вскармливание. Не всегда учитываются индивидуальные пищевые предпочтения ребенка.
Функциональный запор может быть обусловлен последствиями нерационального использования некоторых лекарств. Как известно, обстипантами являются некоторые средства от кашля, содержащие кодеин и его производные (коделак, нурофен плюс и др.), неврологические и седативные препараты (фенобарбитал, производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты), лоперамид (имодиум), энтеросорбенты, назначаемые длительным (более 3–5 дней) курсом, антациды и др. Обстипанты могут оказывать непосредственное влияние на моторику пищеварительного тракта при их назначении малышу по поводу той или иной патологии либо опосредованно, например при лечении кормящей матери. Мы сталкивались с клиническими случаями того, что женщины, ребенок которых находился на грудном вскармливании, самостоятельно и бесконтрольно использовали для себя лекарственные средства и добавки к пище для коррекции тех или иных патологических состояний. Так, при нарушении ночного сна молодая первородящая мать применяла антидепрессанты по совету подруги с «опытом». Лечащим врачом эта ситуация не была отслежена своевременно.
Педиатры довольно часто при нарушениях акта дефекации у грудных детей используют препараты заместительной ферментативной терапии. Известно, что расстройства моторной функции кишок могут потенцироваться повышенным содержанием пищеварительных ферментов в кале (гиперферментоз), что является следствием, например гиперсекреции сока поджелудочной железы. Дополнительное введение панкреатических ферментов в желудочно-кишечный тракт еще больше тормозит эвакуацию химуса и способствует усугублению ситуации.
Не следует забывать, что злоупотребление клизмами с химическими детергентами, длительное и бесконтрольное использование слабительных средств довольно часто приводит к угнетению собственного рефлекса на опорожнение кишечника.