Радикулит. Глава 2. Что и почему болит (Н. С. Курбатова, 2013)

Если начать рассказ с первоисточников радикулита (что, пожалуй, наиболее правильно), то нам придется совершить два путешествия во времени. Дело в том, что появление остеохондроза у человека – это результат рокового стечения обстоятельств, в которых наиболее важны два события.

Первое из них произошло 500 миллионов лет назад. Никак не меньше, но и не больше. Ведь до этого времени такого понятия, как «позвоночник» не было, природа еще не изобрела его. У животных не было внутреннего каркаса (или скелета). Все тело опиралось на внешние покровы (панцирь) или вообще опоры не было (как сейчас у медуз и осьминогов). Подобный план строения тела очень удобен в водной среде, а вот на суше он малоприемлем и ограничивает размер своих приверженцев (вот почему не бывает тараканов размером даже хотя бы с собак). И вот полмиллиарда лет назад произошел эволюционный прорыв. Некий далекий предок ланцетника (есть такое животное, маленькое и похожее на червяка) «решил», что ему никак не обойтись без стержня в теле, и обзавелся таковым, который биологи называют «хордой». Выбор оказался на удивление удачным. Осевая опора придала животному новые качества и, похоже, уверенности в себе. С течением времени хорда превратилась в позвоночник, а потомки ланцетника (называемые теперь позвоночными) приобрели господствующее положение на Земле. Сыграл ли тут роль позвоночник или чтото иное, об этом пусть спорят ученые. Для человека важно то, что ему в наследство от предков достался этот удивительный орган. Но животные – предки человека (даже ближайшие родственники – обезьяны) остеохондрозом не болеют. Это общеизвестный факт.

Для того чтобы разобраться в подобной несправедливости, придется обратиться к событию, произошедшему где-то в восточной Африке около 2 млн лет назад. Именно в это время и в этом месте один из вновь появившихся «первочеловеков» решил встать на ноги. Ученые говорят, что именно этот шаг по-настоящему самостоятельного человека позволил ему стать человеком. Но, как говорится, за все надо платить. Изменение положение позвоночника привело к резкому изменению распределения нагрузки между его отдельными элементами. Основной удар пришелся на межпозвонковые диски, которые стали быстрее изнашиваться, несмотря на все усовершенствования, предусмотренные природой. Так, расплатой за прямохождение стал остеохондроз, поскольку переход к вертикальному положению тела заложил основы повсеместного распространения этого заболевания среди людей. Причем распространено оно было не только в современном обществе, как любят говорить некоторые приверженцы того мнения, что раньше было лучше, чем сейчас. Судя по найденным останкам, остеохондрозом страдали и первобытные люди, и древняя знать (фараоны, патриции и др.), и люди попроще.

Но следует признать, что вторая половина ХХ столетия охарактеризовалась просто взрывным ростом заболеваемости остеохондрозом. Дошло до того, что почти каждый третий взрослый человек имел или имеет проблемы, связанные с этим заболеванием. Около 50 % всей неврологической патологии (тех заболеваний, которые находятся в ведении неврологов) приходится именно на проблемы, связанные с больным позвоночником. И как это ни прискорбно, остеохондрозу стали подвержены даже дети. Сейчас не редкость радикулит у 12-летнего подростка.

Кстати, что касается распределения заболевших по возрастным группам, то здесь четко выявляется зависимость между возрастом и частотой возникновения остеохондроза и, следственно, радикулита. Первые страдальцы появляются уже среди подростков. Далее с возрастом количество больных плавно растет. Но все же выраженный подъем заболеваемости остеохондрозом приходится на пятый десяток, у женщин нередко совпадая с периодом климакса. Далее по мере старения количество больных остеохондрозом постепенно увеличивается. У лиц старше 70 лет в 100 % находят изменения позвоночника. Правда, не у всех они приводят к появлению выраженных явлений радикулита.

Если же заинтересоваться вечным вопросом, кому досталось от природы больше, то выясняется интересный факт. Чаще болеют остеохондрозом женщины, но вот тяжелее заболевание протекает у мужчин. Они в большинстве случаев, нежели женщины, подвергаются оперативному вмешательству и становятся инвалидами по поводу остеохондроза. Дело в том, что женщины благодаря анатомическим предпосылкам строения позвоночного столба являются более удобной мишенью для остеохондроза, потому и чаще болеют. Но вот мужчины ввиду особенностей образа жизни (более частая тяжелая и чрезмерная физическая нагрузка преимущественно на спину, всякие «излишества нехорошие», подрывающие здоровье) травмируют в целом более устойчивый, чем женский, позвоночник и потому болеют гораздо тяжелее.

Чудо инженерной техники

Остеохондроз сам по себе – это болезнь позвоночного столба, но беспокоит он людей потому, что в процесс вовлекается нервная система, а именно корешки спинного мозга. В происхождении этого заболевания много неясного, как, впрочем, и в происхождении всех остальных болезней. И чем больше мы узнаем об устройстве человека, тем больше вопросов появляется.

Организм человека – это удивительнейшая биологическая система, в которой все устроено как нельзя кстати и все компоненты которой работают на удивление слаженно. А поведение человека – это фантастическая система ошибок, ведущая к максимально быстрому нарушению гармонии в организме. Банальнейшие слова, но всякий раз, когда соприкасаешься с какой-либо медицинской проблемой, поражаешься изобретательности природы и упорству человека, который прикладывает максимум старания, чтобы прожить всего 60–70 лет из отведенных ему природой 150 лет. Да-да, организм человека при режиме полного благоприятствования способен продержаться именно столько. Единственная задача человека разумного – создать такой режим. Во многом это очень сложно, но все равно возможно.

Самый главный принцип режима благоприятствования – не мешай природе. Дело в том, что в основе регуляции деятельности организма лежат процессы неосознаваемой, но тем не менее огромной по объему и очень важной деятельности. Это касается не только регулирования функций внутренних органов, но также и деятельности скелетно-мышечной системы. Даже когда вы лежите, ваши мускулы постоянно сокращаются, в разных мышечных группах попеременно создается напряжение и расслабление. Это обеспечивает оптимальную настройку скелетно-мышечной системы к последующему режиму активности.

Чтобы не мешать своей целенаправленной деятельностью деятельности неосознаваемой, но крайне целесообразной, необходимо ознакомиться с тем, что и как в организме устроено и как все это работает. Поверьте, это не только интересно, но и полезно. Принимая ежедневно пациентов, не перестаешь удивляться их самонадеянности и самоуверенности. Купив новый телевизор или, например, стиральную машину, первым делом вы что делаете? Правильно, читаете инструкцию и лишь потом принимаетесь за техническое испытание. А столкнувшись с какой-либо поломкой техники, вы не полезете в чрево дорогого агрегата с кувалдой и зубилом. Ведь он же денег стоит, причем немалых. А вдруг еще больше сломается да так, что не починишь?

А вот «поломавшись» сам, отважный гражданин, по большей части крайне плохо представляя себе свое внутреннее устройство (если честно, в нем и для врачей много неясного), предпринимает грандиозные попытки самолечения, причем иногда настолько фантастические, что только диву даешься, откуда у людей такое воображение необузданное. Результаты подобных экспериментов иногда крайне плачевные. Не помнят люди дивную поговорку «Не суйся в воду, не зная броду». Именно описанию этого самого «брода», то бишь места возникновения радикулита, и посвящена данная глава.

Итак, чтобы стало более понятным происхождение радикулита, необходимо более подробно остановиться на строении и функциях позвоночника. Ведь, хотя слово «радикулит» в переводе и означает «воспаление корешка», истоки проблемы лежат в нарушении взаимоотношений структурных компонентов позвоночника, а именно позвонков, межпозвоночных дисков и нервов.

Немного анатомии

Начать рассказ о позвоночнике целесообразно с анатомии. Следует сразу оговориться, что такого органа, как позвоночник, как бы и не существует. Данное образование составляют совершенно отдельные анатомические органы – это позвоночный столб, спинной мозг и его корешки, сосуды и автохтонные мышцы спины. Устроены все эти структуры совершенно по-разному, находятся в очень сложных пространственных отношениях и при даже небольших нарушениях их взаиморасположения может наступить их повреждение. Страдают первыми самые нежные структуры, а именно нервы и спинной мозг. Но, как правило, нарушения имеют склонность к прогрессии по типу снежного кома, и очень быстро небольшое первоначальное смещение позвонка превращается в тяжелую деформацию всего позвоночника.

Основой всего позвоночника, каркасом является позвоночный столб, который сам является сборным высокотехнологичным элементом, в состав которого входят позвонки, связки и межпозвоночные диски. Позвоночный столб – это совокупность 31–32 позвонков, а именно 7 шейных позвонков, 12 грудных позвонков, 5 поясничных позвонков и, наконец, 3–4 копчиковых. Шейные, грудные и поясничные позвонки абсолютно самостоятельны, а вот крестцовые срастаются к моменту зрелости в единую кость (крестец), равно как и копчиковые. У пожилых людей наблюдается сращение между собой крестца и копчика. Таким образом, можно сказать, что в позвоночнике 24 позвонка, один крестец и один копчик. Могут также наблюдаться различные вариации в количестве позвонков. Особенно часто это касается поясничных позвонков, которых может быть 4 из-за того, что один срастается с крестцом, или 6 из-за того, что один из крестцовых позвонков становится поясничным. Не стоит, я думаю, объяснять, что подобные анатомические особенности предрасполагают к ускоренному развитию остеохондроза. Если взглянуть на позвоночный столб в целом, можно отметить, что сверху вниз позвонки становятся все более массивными, начиная от изящных шейных и заканчивая мощными поясничными, которые опираются на внушительный постамент крестца, поистине фундамент организма.

Сам позвонок – это достаточно мягкая и легкая кость, состоящая из массивного тела и более легкой дуги или арки, находящейся кзади от тела. Арка и тело позвонка соединены таким образом, что между ними формируется отверстие. При сопоставлении позвонков друг над другом позвоночные отверстия образуют канал, по которому в позвоночнике проходит спинной мозг. От тела позвонка и его дуги отходят отростки общим количеством 7 штук: по два верхних и нижних суставных, два поперечных и один остистый. Именно остистые отростки позвоночника, так сказать, выпирают сквозь кожу и образуют видимую хребтину. Остальные отростки не столь заметны, но выполняют очень важную функцию. Именно благодаря им позвонки объединяются друг с другом.

Но сами позвонки – это только кирпичики позвоночника, а для того чтобы они стали единым целым, необходимо, чтобы их что-то прочно соединило между собой. Роль связующего раствора выполняют связки и суставы. Между поперечными и остистыми отростками сверху вниз проходят прочные связки, так называемые межпоперечные и межостистые. Между дугами позвонков протянуты самые прочные связки в организме, так называемые желтые связки. Все эти связочки короткие, поскольку начинаются на одном позвонке и заканчиваются на другом. Две длинных связки, которые протянуты по всему позвоночному столбу сверху вниз, имеют название передней и задней продольных связок и располагаются с передней и задней поверхностей тел позвонков соответственно. По вершинам остистых отростков проходит надостистая связка, которая вверху расширяется веерообразно и прикрепляется к черепу под названием «выйной связки». Если желтые, межостистые и задняя продольная связки препятствуют сгибанию позвоночного столба вперед, то из связок противостоит им только передняя продольная (ей помогает огромное количество мышц, но об этом ниже). Межпоперечные связки и частично желтые препятствуют крену позвоночника в стороны и поддерживают его срединное положение (ни влево, ни вправо).

В поддержании вертикального положения туловища участвуют практически все мышцы туловища, но к мышцам как структурным компонентам позвоночника относят собственные глубокие мышцы спины и разгибатель спины. Эти мускулы начинаются и заканчиваются по большей части на позвонках, и их действие связано только с поддержанием выпрямленного положения спины. Все эти мускулы находятся сзади и протянуты между дугами и отростками соседних позвонков.

Теперь немного стоит остановиться на особенностях строения межпозвоночного диска, поскольку именно этот фрагмент мозаики под названием «позвоночник» играет основную роль в процессе развития остеохондроза. Межпозвоночный (хотя правильнее говорить «межпозвонковый») диск – это совершенно особая структура, не похожая ни на один другой элемент опорно-двигательной системы. Благодаря его уникальному строению и свойствам позвоночник приобрел свои потрясающие механические характеристики, и мы получили возможность ходить на двух ногах.

Перед природой, когда она совершенствовала позвоночник, встала проблема, как соединить позвонки так, чтобы соединение не нарушало прочностных качеств конструкции, но в то же время было упругим и обеспечивало высокую подвижность. Межпозвонковый диск является объединением двух разных по свойствам компонентов: по периферии находится прочное и эластичное фиброзное кольцо, в котором, как начинка в карамельке, располагается пульпозное ядро. Прочность фиброзного кольца обусловливают плотные соединительнотканные волокна (коллагеновые и эластиновые), которые расположены циркулярно и спирально.

Хотя фиброзное кольцо и обладает эластичными свойствами и способно противостоять сжатию, в основном упругие качества диска обусловливает пульпозное ядро. Оно состоит из студневидного, насыщенного водой вещества (оно содержит гликозаминогликаны, если вам это что-нибудь объясняет). За счет большого количества жидкости пульпозное ядро, заключенное в плотную оболочку фиброзного кольца, действует как гидравлическая распорка между позвонками. И не дает им соприкасаться. Это, пожалуй, самая важная функция межпозвонкового диска, поскольку прочные кости вместе с тем хрупки и могут раскрошиться от постоянного соприкосновения между собой, особенно если они при этом подвергаются воздействию значительных сил. А межпозвонковый диск функционирует в условиях значительного напряжения. При спокойном вертикальном положении тела давление внутри поясничного межпозвоночного диска составляет у взрослого человека около 40 кг. При отклонении от вертикальной оси всего на несколько градусов (при наклонах или при неправильной осанке) она увеличивается в несколько раз. Например, при наклоне вперед всего на 20° сила, действующая на пульпозное ядро, возрастает до 120 кг. Если же при этом что-то тяжелое имеется у человека в руках, то нагрузка на диск равна 120 кг плюс поднимаемый вес, умноженный на 10. Вы просто не в состоянии поднять такие тяжести, с которыми расправляются ваши межпозвонковые диски. Естественно, так немилосердно сжимаемое пульпозное ядро стремится вырваться наружу, и ему не дает это сделать ограничитель в виде фиброзного кольца. При нарушении структуры и качеств хотя бы одного элемента (пульпозного ядра или фиброзного кольца) нарушаются качества всего диска.

В норме у взрослого человека приблизительно четверть высоты позвоночника приходится на совокупную высоту межпозвонковых дисков. Запомните это магическое число. Именно этот вклад в высоту позвоночного столба оказывается решающим в дальнейшем при определении, будет у этого человека остеохондроз или нет.

Сейчас объясню, почему. Мы обсудили место и роль костей и связок, межпозвонковых дисков, мышц, и остался самый главный элемент – спинной мозг. Он проводит нервные импульсы от головного мозга к телу. От него берут начало практически все нервы тела (за исключением 12 пар черепно-мозговых нервов). Спинной мозг развивался параллельно позвоночному столбу, поэтому число пар спинномозговых нервов или корешков равно количеству позвонков – 32. Как и всякая высокоорганизованная субстанция, мозг очень раним и хрупок. Именно для защиты природа поместила его в костный футляр позвоночного столба. Для выхода нервных стволов из костяной трубки в ней имеются так называемые межпозвонковые отверстия, которые образуются только при сопоставлении позвонков. На каждом позвонке в месте прикрепления дуги к телу имеются полукруглые вырезки, сверху и снизу. При сопоставлении позвонков они образуют отверстия, диаметр которого зависит в большей мере от высоты межпозвонкового диска. Через данное отверстие позвоночный канал покидают корешки спинного мозга, и в него входят питающие его сосуды. При чрезмерном изменении такой крайне изменчивой величины, как высота межпозвоночного диска, может возникать ущемление сосудов и нервов в костных структурах, но это уже другая история.

Когда мы говорим, что спина должна быть прямой, мы несколько грешим против правды. Позвоночный столб на самом деле имеет изгибы в направлении спереди – назад. В шейном отделе он несколько выгнут кпереди – это шейный лордоз, в грудном отделе выгнут кзади – грудной кифоз, поясница опять-таки выгнута кпереди – поясничный лордоз. Эти небольшие кривизны заложены самой природой, поскольку они обеспечивают рессорную функцию. Их необходимо поддерживать. Увеличение и уменьшение их значений одинаково нежелательно.

Чуть-чуть физиологии и самая малость биомеханики

Позвоночный столб – это уникальное творение природы. Несмотря на все многообразие выполняемых им функций, строение его не особенно сложно. Он достался нам от далеких-далеких предков и по сути отражает примитивный сегментарный план строения тела, который нам уже несвойственен.

Позвоночник как орган состоит из очень большого количества структурных элементов, тесно объединенных между собой и имеющих определенный принцип этого объединения. Если рассматривать его последовательно сверху вниз, то мы увидим, что его составляет ритмическое повторение сочетаний костей, связок, суставов, мышц и нервов и совершенно особых структур – межпозвоночных дисков. Это сочетание носит название сегмента позвоночника. Несмотря на то, что в различных отделах позвоночника имеются особенности, связанные с выполнением особых функций, наиболее выраженные в шейном отделе позвоночника, общий план строения сегмента позвоночника сохраняется.

В его состав входят два позвонка, соединенных между собой межпозвоночным диском, который служит не только крепежным элементом, но и в большей мере амортизатором. Роль его как связующего элемента невелика. Даже напротив, он как бы расталкивает позвонки друг от друга, не позволяя костным поверхностям соприкасаться друг с другом. Наиболее крепко объединяют позвонки между собой связки и суставы. Межпозвонковые суставы относят к плоским суставам, которые имеют большое количество степеней свободы и, в принципе, относятся к высокоподвижным суставам. Многие могут заметить, что это не так. Незначительная подвижность обусловлена функционированием другого фиксирующего элемента. Связки создают пассивное натяжение и, действуя с одинаковой силой на разные стороны позвоночного столба, фиксируют его в вертикальном положении. Но вместе с тем связки ограничивают движения в сегменте. И подвижность значительно возрастает при увеличении эластичности связок (в том что позвоночник может быть практически текучим, можно убедиться, посмотрев соревнования по художественной гимнастике). У обычного человека подвижность позвоночного сегмента около 4° при сгибании-разгибании и около 3° – при вращении вокруг собственной оси. Это, конечно, не столь много, но если учесть, что позвоночник составляет более 20 сегментов, то совокупная подвижность позвоночного столба составляет более 140°. При этом позвоночник как упругий шланг может сгибаться и разгибаться вперед-назад и в стороны, а также скручиваться по оси. Нормальная подвижность необходима для нормального функционирования другого компонента стабилизирующей системы позвоночника, а именно мышц.

В поддержании нормального положения позвоночника и стабилизации позвоночного сегмента участвует большое количество мускулов, но наиболее важны собственные и глубокие мышцы спины. Они активно разгибают позвоночник кзади. Следует отметить, что организация фиксирующего аппарата позвоночника настроена на преимущественное разгибание. В этом нет ничего удивительного, если учесть, что адекватно выполнять возложенные на него функции позвоночник может в том случае, если он находится в выпрямленном положении. Для этого ему нужно активно противостоять силам, которые его сгибают кпереди. По большей части это основной вес тела, поскольку все прикрепленные к позвоночнику структуры находятся спереди. Но это статическая (или неподвижная) нагрузка.

На самом деле наш позвоночник не неподвижен (ведь мы же не стоим так же неподвижно, как Александрийский столб в Петербурге). Он подобен тростнику, который ритмично колышется согласно волнам дыхания. Ведь не только вес грудной клетки и внутренностей тянет позвоночник вниз и вперед. Большой вклад в «переднюю тягу» вносят межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса и дыхательные мышцы. А для осуществления своей постоянной функции они должны иметь место прикрепления, относительно которого производится движение. Таким местом опоры является позвоночник. Противостоят этому ритмическому сгибанию мышцы спины. Если обе группы мышц работают слаженно и адекватно, то нагрузка на межпозвоночный диск распределяется равномерно, и она по большей части постоянна. Это препятствует изнашиванию диска. Таким образом, поддержание активно выпрямленного положения туловища при постоянном смещении центра тяжести обеспечивает именно развитая мускулатура. Если же физическая форма страдает, то страдает и позвоночник.

Причины возникновения радикулита

Существует такое поверье, что любую болезнь можно излечить, если знать ее причину. Объясню, почему именно поверье, а не научно установленный факт. Дело в том, что практически все заболевания человека развиваются от воздействия многих факторов, и нельзя сказать, какой из них является основным. Во многом мы можем воздействовать только на проявления болезни, и этот метод лечения далеко не совершенен. Остеохондроз – это тоже полиэтиологическое (возникающее от многих причин) заболевание. В его возникновении играют роль как внутренние особенности человека, так и тот образ жизни, который он ведет. Вспомните, мы говорили, что женщины более предрасположены к развитию заболевания за счет внутренних факторов, а мужчины болеют тяжелее, поскольку на них гораздо чаще оказывают влияние вредоносные внешние факторы. Сочетание этих причин и их влияние на каждого конкретного человека создает поистине огромное количество вариантов развития заболевания. И у каждого больного остеохондроз свой, единственный и неповторимый. Если попытаться выделить из всего огромного количества причин, способствующих возникновению проблем со спиной, ведущие, то остановить свое внимание придется на возрастных изменениях в позвоночнике, нарушении биомеханики позвоночника и наследственных факторах. Подобное выделение неслучайно. Между этими факторами и характером развития заболевания имеется прямая взаимозависимость. Все остальные причины воздействуют опосредованно.