Эффективность психотерапии шизофрении. Психосоциальные параметры, определяющие эффект
Вопрос о принципиальной эффективности психотерапии в целом в настоящее время сомнений не вызывает. После провокационного выступления Н. Eysenck в 1952 г. {244} с заключением о неэффективности психотерапии, действенность последней была подтверждена достаточным количеством специальных исследований. С помощью приемов метаанализа, по данным 475 исследований с использованием контрольных групп, было установлено, что психотерапия в целом чрезвычайно эффективна – в конце курса «средний» больной имеет достоверно лучшее состояние, чем 80% лиц в контрольной группе {245}.
Анализ работ, посвященных психотерапии психозов, создает впечатление, что о ее эффективности также известно больше, чем это обычно признается {246}, причем относится это не только к шизофрении. Есть сообщения, что использование психотерапии повышает эффект антидепрессантов и при эндогенной депрессии {247}. Экспериментальные данные опровергают пессимистические представления большинства психиатров о том, что единственно возможным исходом лечения шизофрении является реабилитация больных на относительно низком уровне функционирования. Такой исход – не более чем самореализующееся пророчество {248}.
Следует подчеркнуть, что здесь и далее речь идет о так называемой специфической психотерапии, то есть об индивидуализированных подходах, ставящих задачи, выходящие за пределы неспецифического эмоционального принятия больного, поддержания в нем оптимизма, социальной активации в малых группах.
Некоторые авторы вводят разграничение психотерапии и психокоррекции, полагая, что последняя не является, в отличие от психотерапии, лечением, так как представляет собой воздействие на структуры, способные вызвать симптоматику, а не на саму симптоматику {131}. Мы не разделяем этой точки зрения, присоединяясь к мнению большинства исследователей о том, что лечением считается воздействие не только непосредственно на симптоматику, но и на структуры, патогенетически обусловливающие ее возникновение.
Психотерапия психозов производит отчетливый аддитивный эффект: при комбинированном ее использовании с психофармакотерапией у больных отмечается повышение социальной адаптации и трудоспособности, снижение длительности госпитализации и инвалидизации в достоверно большей степени, чем у пациентов контрольных групп, получавших одни лишь медикаментозные средства {249-253}. При этом удается также повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности {254} и снизить дозировки используемых препаратов {255}.
Наиболее убедителен эффект психотерапии в снижении рецидивирования шизофрении. Доминирующим в литературе является представление о том, что психотерапия не в состоянии вылечить больного шизофренией, но может до известной степени предотвращать рецидивы заболевания, оказывая, таким образом, влияние на течение процесса {256}.
Возможности психотерапии в снижении числа и длительности повторных госпитализаций по сравнению с периодом до прохождения психотерапии подтверждены многочисленными исследованиями с использованием адекватных контрольных групп и двойного слепого метода оценки результатов {257-262}.
Противорецидивный эффект не является эфемерным: достоверная разница с контрольными группами в частоте рецидивирования выявляется через 9мес {263}, 5 лет {264} и 6-8 лет {265} по завершении психотерапевтического курса. Отдельные психотерапевтические программы дают по сравнению с контрольными группами лучший 10-летний прогноз по критериям частоты повторных госпитализаций и уровня психосоциального приспособления {266}.
Вклад психотерапии в противорецидивное действие лекарств является не только устойчивым, но и достаточно весомым. Частота рецидивирования в контрольной группе изолированной фармакотерапии в сравнении с группой комбинированного лекарственного лечения и психотерапии составляет соответственно 33% и 26% {267}, 48% и 35% {268}, 50% и 33% {269}, 50% и 25% {270}, 39% и 0% {271}. Сроки катамнеза в приведенных исследованиях колеблются от 2 до 7,6 лет. Противорецидивная прибавка, то есть дополнительный процент, на который снижается уровень рецидивирования при использовании комбинированного лечения от уровня, достигаемого с помощью одних только лекарств, составляет в этих исследованиях соответственно 21%, 27%, 34%, 50% и 100%. Если отбросить последний результат как слишком ошеломляющий, то средняя величина по всем остальным работам все же составит 33%. Таким образом, психотерапия в комбинации с фармакотерапией позволяет реально снизить рецидивирование у больных шизофренией еще на одну треть от уровня, достигаемого одними лекарствами.
Достижению противорецидивного эффекта способствуют различные психотерапевтические подходы. При сравнительном исследовании нескольких психотерапевтических моделей (долговременная индивидуальная психоаналитическая психотерапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая психотерапия с использованием групповых подходов) выявлено достоверное по сравнению с контрольными группами снижение уровня последующего рецидивирования {272}. По данным G. Hogarty, отдельные психотерапевтические техники оказывают аддитивный эффект как относительно друг друга, так и относительно лекарственной терапии. В течение года после окончания лечения в группе больных, получавших плацебо-препараты, отмечены обострения у 84% больных; в группе получавших психофармакологические средства – у 55%; в группе получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую психотерапию – у 35%; в группе больных, получавших лекарства и семейную терапию, – у 15% и в группе пациентов, получавших лекарства, семейную и коммуникативно-активирующую психотерапию, – 0% {273}.
Безусловно, установленной можно считать действенность коммуникативно-корригирующей психоаналитически ориентированной психотерапии. Она успешно используется и с хронизированными контингентами больных {274}. Этот подход является успешным в повышении уровня социальной адаптации и проблемно-решающего поведения {275-277}, в снижении базисной симптоматики {278, 279} и уровня рецидивирования {280-283}. Прекращение терапии, направленной на поддержание навыков социального поведения, вновь возвращает рецидивирование к прежнему уровню {284}.
Противорецидивный эффект в некоторых сообщениях весьма высок: за 18 мес катамнестического периода процент рецидивирования в контрольной группе изолированной психофармакотерапии по сравнению с основной (лекарства плюс коррекция социальных навыков) составил соответственно 50% и 10% {285}. В ходе двухлетнего катамнестического наблюдения основной группы из 18 больных шизофренией, получавших коммуникативно-корригирующую терапию на фоне лекарственной, и контрольной группы, также из 18 человек, получавших лишь фармакотерапию, обострения наблюдались соответственно у 2 и 15 больных. Госпитализировано было соответственно 5 и 22 больных, среднее время работы на производстве составило 12,6 и 7,2 мес {286}.
Важной находкой является обнаружение возможности генерализации полученных в ходе психотерапии навыков социального поведения за пределами ситуаций обучения: больные оказываются способными самостоятельно расширять свой коммуникативный репертуар, полученный во время психотерапевтических занятий {287, 288}. Подобные результаты оправдывают надежды на то, что появление коммуникативно-корригирующих методов предвещает замедление движения психиатрических «вращающихся дверей» {289}.
Оптимизация проблемно-решающего поведения дает достоверный противорецидивный эффект, если проводится в рамках соответствующих форм семейной терапии. Эти данные приводятся в ряде исследований с использованием контрольных групп {290-294}. Имеются данные о снижении рецидивирования в группах, получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую семейную терапию, по сравнению с группами изолированной фармакотерапии, соответственно 0-48% (катамнез 6 мес) и 21-56% (катамнез 9 мес). Рецидивирование в основной группе удается снизить до 12,5% за 1 год катамнестического наблюдения и до 16% в течение 3 лет. Параллельно со снижением уровня рецидивирования отмечаются, в сравнении с контролем, такие эффекты, как более высокий уровень социальной адаптации, комплайенса и более низкий уровень продуктивной симптоматики в ходе последующих обострений {295, 296}. Подобные эффекты наблюдаются при терапии не только родительских, но и супружеских семей больных шизофренией {297}.
Несколько менее многочисленны сообщения об успешном использовании с больными шизофренией методов когнитивной психотерапии, которая, в основном, применяется при лечении депрессий, в том числе эндогенных {298}. В сравнении с контрольными группами, получавшими лишь психофармакологическую терапию, больные шизофренией, прошедшие когнитивную психотерапию, имели лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации и более низкий уровень последующего рецидивирования {299-302}, а также, что представляется весьма существенным, способность к генерализации полученных навыков переработки информации за пределами ситуаций научения {303}.
Относительно узкое применение находят поведенческие методы терапии. Тем не менее, есть сообщения об эффективных поведенческих программах, направленных на уменьшение интенсивности некоторых резидуальных симптомов шизофрении (в особенности изолированных, затрудняющих коммуникативное поведение), на улучшение контроля моторики {304}, социальной перцепции и проблемно-решающего поведения, на повышение уровня самоутверждения больных {305}. Использование поведенческих программ в рамках семейной терапии способствует снижению уровня последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами, получавшими лишь лекарственную терапию {263}.
Можно отметить определенную предпочтительность психотерапевтического обращения к различным контингентам больных шизофренного круга. Некоторый реабилитационный потенциал имеется даже у больных с неблагоприятным течением процесса. Есть впечатляющие сообщения о том, что с помощью психосоциальных методов удается привлечь к труду свыше 60% больных ядерными формами шизофрении в сравнении с 10% при использовании лишь медикаментозных средств, а также достоверно увеличить число ремиссий более высокого качества {306}. Однако при использовании психотерапевтических методов предпочтение, несомненно, отдается наиболее терапевтически перспективным контингентам больных с приступообразными формами на этапах становления ремиссии и, прежде всего, больных с мало– и умеренно прогредиентными формами {307-309}.
Психотерапевтическая работа с больными шизофренией с успехом проводится и в госпитальных условиях, однако большинство исследований, подтверждающих успех психотерапии при шизофрении, посвящены амбулаторным и полустационарным контингентам больных, так как состояние на выходе из острого эпизода заболевания наиболее благоприятствует проведению психотерапии, имеющей противорецидивную направленность {310-314}.
Исследование эффективности психотерапии больных шизофренией проведено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева {4}. Основная и контрольная группы состояли из 52 клинически сопоставимых пациентов. Основная группа получала фармакотерапию и психодинамически ориентированную психотерапию в индивидуальном и групповом формате. Контрольная группа больных получала лишь психофармакотерапию. В основной группе ремиссии оказались достоверно более длительными, выше был также уровень трудового восстановления и социальной адаптации, ниже уровень инвалидизации больных.
Мы привели данные о теоретическом обосновании применения психотерапии при шизофрении и достигаемых с ее помощью результатах. Далее мы хотели бы обратиться к освещению механизмов действия психотерапии. Для построения оптимальной стратегии и тактики психотерапевтического вмешательства важно знать, какие социальные стрессоры замыкают патогенетическое «реле», ведущее к рецидиву, и какие личностные структуры в состоянии этому противодействовать.
С точки зрения диатез-стрессовой модели рецидивирования шизофрении патогенез болезни зависит в каждом отдельном случае от тонкого баланса разных удельных весов, предрасполагающих к экзацербации (от лат. exacerbatio – раздражать, отягощать) биогенетических и психосоциальных стрессоров. В этих условиях предупреждение рецидива принципиально возможно двумя путями: 1) торможением избыточной потенциальной способности к возбуждению путем воздействия на лимбические структуры нейролептиками и 2) манипулированием социальными стрессорами и реакцией больного на них.
При этом следует иметь в виду, что действие нейролептиков обеспечивает восстановление социальной адаптации за счет включения преморбидных компенсаторных возможностей и социальных навыков только при наличии таковых и достаточно удовлетворительном их функционировании. В противном случае компенсация окажется невозможной, несмотря на предпосылки, созданные для ее возникновения нейролептиками {315}. Нейролептики не в состоянии также воздействовать на нечувствительные к фармакотерапии болезненные проявления, фиксированные в структуре личности {164}. Примером является феномен отношения к болезни, малообъяснимый с точки зрения острых психопатологических проявлений и часто резистентный к лекарствам {316}. Объясняется это относительной автономией функционирования личностных структур от психопатологических.
Отмечено, что шизофренный процесс снижает в основном оперантный уровень мышления, оставляя более сохранными качественные структуры прошлого опыта {317}. Дефект проявляется не столько в прогрессирующем угасании личностных реакций, сколько в видоизменении структуры личности {318}.
Одна и та же выраженность психопатологической симптоматики может сопровождаться разными уровнями трудовой продуктивности и социального приспособления. Установлено, что при одинаковой степени выраженности процессуального дефекта сохранность трудоспособности находится в отчетливой зависимости от уровня самосознания {319}.
Проявлением относительной автономии психосоциальных патогенетических механизмов является то, что на отставленных от первичной манифестации этапах заболевания они могут обособляться от действия первоначально доминировавших этиологических факторов, становиться самоподкрепляемыми и во многом определять собой характер протекания процесса {320}.
Патопластическое влияние психосоциальных факторов на клиническое оформление процесса тем сильнее, чем менее злокачественным оказывается течение шизофренного процесса; в особенности отчетливо это проявляется в случаях малопрогредиентных форм {321}. Из этого следует важный вывод о том, что на основании одних только психопатологических характеристик нельзя судить о прогнозе – он может определяться также личностными и социальными факторами {322, 323}. Эта точка зрения поддерживается многими авторами, считающими, что уровень психопатологических проявлений при поступлении или выписке не является надежным предиктором последующего рецидивирования {324}. Клиника инициального этапа заболевания не несет информации о будущей реадаптации больного {325}, а клинические проявления ремиссии не являются предиктором ее длительности и сопутствующих показателей социальной адаптации {326}. Что же касается психосоциального восстановления больных, то для его успеха, как показывают данные лонгитудинальных исследований, преморбидные особенности личности и структура социального окружения оказываются гораздо более важными, чем классические психиатрические критерии {327}.
Анализ природы стрессоров показывает, что в подавляющем большинстве случаев они представляют собой патогенные ситуации межличностных конфликтов в быту, вызывающие у больных значительное эмоциональное напряжение {328}. Они не обязательно ведут к рецидиву в случаях, когда срабатывает какая-то социальная поддержка окружающих или психологическая защита самого больного {329}, но при отсутствии того или другого интенсификация действия стрессоров может способствовать возникновению морбидных реакций. Установлено достоверное накопление стрессовых ситуаций в период 2-3 нед, предшествующих госпитализации.
Влияние социально-демографических факторов на шизофренный процесс подтверждено эпидемиологическими исследованиями.
Важную роль играет принадлежность к социальному классу общества. Достоверному факту скапливания больных шизофренией в социально низких слоях общества в настоящее время уже никто не склонен придавать этиологического значения. Установлено, что изначально (по социальному положению родителей) в распределении по социальным классам больные шизофренией достоверно не отличаются от случаев с аффективными расстройствами, а также от здоровых. В низших слоях общества они оказываются в силу снижающихся возможностей получения образования и коммуникативных затруднений, препятствующих адаптации в производственных группах {330}. Пребывание в низших слоях общества само по себе замыкает порочный круг социальной дезадаптации – высказывают предположения, что у генетически предрасположенных людей в силу доминирующих там стилей социализации вероятнее складываются когнитивные и коммуникативные дефекты, составляющие структуру шизофренного диатеза {331}. Точно так же, как показали исследования больных с использованием контрольных групп и двухгодичного катамнеза, принадлежность к относительно высокому социальному уровню и супружеский статус благоприятно отражаются на исходе заболевания вследствие сопутствующих этому стимулирующих ожиданий окружения {332}.
Общественный статус больного является достаточно весомым социопластическим фактором. Установленный эпидемиологическими исследованиями факт, что малопрогредиентная шизофрения и растянутые вялые дебюты при приступообразной шизофрении чаще встречаются в России среди интеллигенции, чем в популяции в целом {147}, разумеется, не говорит о том, что принадлежность к социальному классу определяет форму течения процесса. Скорее всего, это объясняется разной толерантностью различных социальных сред к нерезко выраженным психическим нарушениям и, следовательно, более вероятной дезадаптацией больных в тех группах, где социальные требования являются более жесткими.
Функциональный характер описываемых феноменов подтверждается влиянием психотерапевтических вмешательств на разницу в исходе шизофрении, определяемую социальной стратификацией. Общеизвестен факт, что представители более обеспеченных слоев общества являются преимущественными потребителями психотерапевтических программ и имеют более благоприятные исходы процесса в сравнении с лицами из малообеспеченных слоев, чье лечение ориентировано исключительно на медикаментозные подходы и сопровождается более низкими результатами. В настоящее время этот факт стал лишь достоянием истории. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что в восьмидесятые годы прошлого века, когда финансируемые страховыми компаниями психотерапевтические программы стали доступны широким слоям населения развитых стран, разница в исходах шизофрении между представителями различных социальных классов сравнялась {333}. Отмечено также, что при равной доступности психотерапии основными ее потребителями становятся представители малообеспеченных слоев населения {334}.
Влияние пола на течение и исход шизофрении также опосредовано социальными факторами. Установлено, что у больных шизофренией мужчин чаще отмечают регоспитализации и получение инвалидности, в целом исход хуже, чем у женщин {335}. У мужчин раньше отмечают появление симптоматики, первая госпитализация приходится в среднем на более ранний срок. У них также в целом более низкий преморбидный уровень социальной компетенции по сравнению с женщинами {336}. Это объясняют тем, что мужчины более подвержены социальному стрессу в связи с предъявляемыми к ним ожиданиями финансовой поддержки семьи, в то время как женщины в большей степени ориентированы на ведение домашнего хозяйства {337}. Женщины, вне зависимости от того, являются ли они домохозяйками или работают на производстве, имеют более широкий круг общения по сравнению с мужчинами и, соответственно, больше возможностей социальной поддержки {338}.
Мощным источником стресса может стать семья больного шизофренией. Ситуации неправильного семейного воспитания вообще являются типичными для этих пациентов {339}. Исследования семьи не внесли ясность в этиологию шизофрении, однако они помогли увидеть значение процессов семейного взаимодействия для отдельных элементов патогенеза и течения заболевания. В связи с невозможностью детального освещения теорий влияния семейного взаимодействия на течение шизофрении остановимся лишь на основных находках этих исследований, существенных для психотерапии.
Несомненно, установленным можно считать наличие у родителей больных шизофренией когнитивных расстройств, относящихся прежде всего к дефициту интенции (от лат. intentio – намерение, стремление) внимания {340}. Следует заметить, что термин «когнитивные нарушения» в литературе все более уступает место перекрывающему его значение понятию «нарушения переработки информации», рассматриваемому как базисное расстройство при шизофрении {341}. Эти расстройства качественно аналогичны выявляемым у больных и имеют сходный уровень выраженности {342}. У матерей больных дефицит интенции внимания обычно сочетается еще и с трудностью поддержания согласованного тонуса внимания {343}. Высказывают предположения, что когнитивные расстройства у больных могут индуцироваться специфическим поведением родителей, достоверно установленными расстройствами их коммуникативных функций {344}.
Пациенты часто имеют общий с родителями стиль дефектов социальной перцепции, оценки реальной действительности, что проявляется в идентичности у родителей и их заболевших детей приемов уклонения от конфронтации с объективной реальностью при психотерапевтической эксплорации {345}.
Нарушения коммуникации обусловлены также особенностями ролевого взаимодействия родителей больных шизофренией. Матери больных часто занимают ригидные, доминирующие ролевые позиции, что часто вызвано бессознательным стремлением компенсировать внутреннюю неуверенность в себе. Отцы при этом часто отстранены, пассивны и не включены эмоционально во внутреннюю жизнь семьи. В литературе такая семейная констелляция обозначается как симптом серебряного шнура (silver cord). Если в семье доминирует отец, то рисунок его поведения, как правило, отличается деспотичностью. При этом мать обычно пассивна, зависима, неэффективна в организации домашней жизни и воспитании ребенка.
В рамках этих фиксированных ролевых систем можно наблюдать характерные рисунки стиля руководства больным его родителями {346}. Для этих семей характерно повышенное тяготение как к морфостатическим (ригидное следование установленным нормам отношений, жесткость фиксации ролей), так и к морфогенетическим (ролевая хаотичность, отхождение от норм вплоть до крайностей) процессам, промежуточных вариантов избегают. Характерно быстрое чередование ласки и окрика в обращении с больным. Не принято обсуждать характер отношений между членами семьи и, в особенности, подвергать сомнению компетентность родителей в принятии решений. Возникающие расхождения во мнениях обычно скрывают, внутренние потребности отдельных членов семьи вслух не формулируются, попытки расширения детьми ролевого репертуара жестко подавляются родителями.
Внешне высказываемое родителями ожидание взросления детей приходит в резкое противоречие с внутренним ожиданием того, что дети должны оставаться беспомощными и зависимыми. Отсюда – стремление к повышенному контролю над ребенком (чаще со стороны матери) для компенсации собственной неуверенности в себе, социальной незрелости и тенденция добиваться ригидного выполнения предъявляемых к ребенку ожиданий, в том числе ценой отказа от удовлетворения значимых его потребностей. Ребенок в свою очередь может воспользоваться этой потребностью матери для удовлетворения собственной потребности повышенной социальной защиты, освобождения от ответственности за самостоятельное принятие решений. В этом случае взаимно подкрепляемые потребности образуют порочный круг, блокирующий социальное созревание ребенка, делающий его повышенно зависимым от близкого окружения и обозначаемый как симбиотические отношения, – феномен, часто наблюдаемый в семьях с больным шизофренией ребенком.
Структура симбиотических отношений может иметь разную конфигурацию. Принято выделять три ее варианта. Ситуацию, при которой извлекаемая одним участником симбиоза психологическая выгода безвредна, для другого обозначают термином «комменсализм». Вариант симбиоза, при котором извлекаемая одним участником выгода сопровождается вредом для другого, обозначают как «паразитизм». А если выгода, извлекаемая обоими участниками симбиотических отношений, безвредна для них обоих, то такая ситуация обозначается термином «мутуализм». Своеобразие отношений в шизофреногенных семьях не позволяет однозначно отнести их ни к одному из этих вариантов. Психологическая выгода извлекается и матерью, и ребенком, но выгода, извлекаемая ребенком, в конечном счете оборачивается для него большим вредом – невозможностью сформировать зрелое поведение.
Иногда болезнь ребенка может выполнять важные для семьи функции, предохраняя распадающуюся семью от окончательного разрыва и способствуя возникновению такого отношения к ребенку, которое фиксирует его в роли больного.
В ходе общения с родителями у больных формируются интрапсихические структуры, содержащие осознаваемые и неосознаваемые когнитивные схемы, которые обусловливают селективное восприятие и поиск информации извне в соответствии с уже сформированными ожиданиями и имеют целью стабилизацию уже существующих иерархических отношений с родителями. Новая информация при этом ассимилируется лишь в уже заданных схемах. Такое обучение Piaget назвал ассимилятивным, в отличие от более свойственного психотерапевтическому обучению аккомодативного, в ходе которого происходят фундаментальные изменения существующих когнитивных схем {347}.
Характер коммуникативных отклонений проливает некоторый свет на происхождение фоновых когнитивных расстройств у больных {348, 349}. Имплицитность, нечеткость поступающей от родителей информации, частое прерывание сообщения прежде чем основное смыслообразующее значение оказалось переданным (так называемая фрагментированная коммуникация), отсутствие обратной связи и пресечение попыток уточнения – все это приводит к тому, что ребенок, пытаясь распознать смысл информации, от которой может зависеть его выживание в широком смысле слова, развивает неадекватные стратегии угадывания. Они характеризуются, как правило, хаотическим перемещением фокуса внимания от одного параметра коммуникации к другому с целью компенсировать недостаточность получаемой информации и приводят к характерному для больных дефициту интенции внимания, который в свою очередь дополнительно затрудняет общение.
Экспериментально установленные {350} особенности коммуникации родителей больных шизофренией, являющиеся социальным стрессором для больных, обозначают в литературе термином «коммуникативная девиация». Ее характерные признаки – неполное соответствие истинного смысла сообщения его внешней форме, алогичность, нечеткость формулирования, отсутствие интереса к ответу собеседника, отсутствие способности совместно удерживать фокус беседы (тенденции перебивать собеседника, не вслушиваться). Характерно, что словарь, используемый в общении, беднее индивидуального запаса слов каждого из участников. Коммуникативная девиация – устойчивый феномен, характеризующий общение в семьях с больным шизофренией на большом протяжении во времени {351}.
Коммуникативная девиация включает еще один важный признак, заслуживающий отдельного рассмотрения. Для многих шизофренных семей характерен специфический стиль поведения родителей, проявляющийся в упорных, настойчивых попытках добиваться восстановления здоровья ребенка. Эти попытки проводят в стиле, характерном для плохо информированных о данном предмете людей. Попытки сопровождаются завышенными требованиями, предъявляемыми к ребенку, повышенной опекой его, частыми порицаниями, открытой критикой, выражениями недовольства его поведением. Они перемежаются не скрываемыми от больного эпизодами тревожно-тоскливой фрустрации с чувством отчаяния и бесперспективности ввиду очевидной неуспешности прилагаемых усилий.
Такой стиль поведения в первоначальных исследованиях этого вопроса, проведенных британскими авторами в 70-е годы прошлого века, получил обозначение «выраженные эмоции» (Expressed Emotions, сокр. ЕЕ). Первоначальное сообщение о корреляции уровней ЕЕ и рецидивирования привлекло всеобщее внимание. Будучи поведенческой характеристикой, этот феномен легко и однозначно объективируется независимыми наблюдателями, его воспроизводимость является впечатляющим аргументом в пользу влияния психосоциальных факторов на рецидивирование при шизофрении. Эта воспроизводимость подтверждена многочисленными исследованиями. Больные с более высоким уровнем ЕЕ родителей имеют достоверно более высокую частоту рецидивов {352-355}. И наоборот, если больных сначала разделить по частоте рецидивирования, а затем исследовать ЕЕ в их семьях, то окажется, что у чаще рецидивирующих больных родители демонстрируют достоверно более высокую степень ЕЕ {356}. Основываясь на уровне ЕЕ на данный момент, можно достоверно предсказать частоту последующих обострений {357-360}.
Исследования показывают, что ЕЕ – достаточно устойчивый феномен, отражающий привычный стиль взаимодействия в семье {361}. Он транскультурально воспроизводим {362} и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися социокультуральными средами {363}. Нам удалось обнаружить лишь одно исследование {364}, в котором корреляция уровня ЕЕ и рецидивирования не была подтверждена.
Прочность связи с параметрами течения наводит на мысль о том, что феномен ЕЕ не просто коррелирует с колебаниями уровня психотических расстройств, а каузально связан с рецидивированием. Есть данные, позволяющие считать ЕЕ психопатологически аффинным феноменом: в семьях больных, госпитализированных по поводу шизофрении, уровень ЕЕ оказался достоверно более высоким, чем в семьях больных, госпитализированных в связи с острой хирургической патологией {365}. Однако он не является нозоспецифичным для шизофрении – обнаружено, что высокий уровень ЕЕ является предиктором и для обострений у эндогенно депрессивных больных {366}. Таким образом, хотя связь ЕЕ с обострениями и несомненна, все же нет убедительных доказательств тому, что эта связь носит каузальный характер {367}. Нельзя исключить, что этот вариант коммуникативной девиации сам может являться следствием неблагоприятного течения заболевания, естественной реакцией родителей на испытываемые ими тяготы общения с больным членом семьи {368}.
Более вероятной представляется не линейная, а циркулярная взаимосвязь феномена ЕЕ с рецидивированием. Девиантное поведение родителей, несомненно, является стрессором, создавая у больных когнитивный диссонанс и способствуя усилению проявлений психопатологического регистра, которые в свою очередь усиливают выраженность ЕЕ у родителей, тем самым замыкая порочный круг {369}. Такой механизм делает вопрос о первопричине (то есть о том, вызван ли рецидив социальным стрессором или внутренними психопатологическими факторами) безразличным для задач психотерапии. Сочетанное действие обоих факторов, безусловно, патогенно вне зависимости от того, что именно является первопричиной. В этом смысле психосоциальными стрессорами в любом случае приходится заниматься, так как нейтрализация ЕЕ, разрывая порочный круг, должна иметь противорецидивный эффект, чему имеются практические подтверждения.
Установлено, что снижение числа часов, проводимых больными вместе с членами семьи с высоким уровнем ЕЕ, приводит к достоверному снижению риска рецидива {370}. Специальные психотерапевтические программы, имеющие целью нейтрализацию ЕЕ, достоверно снижают уровень последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами больных, получавших лишь медикаментозную поддерживающую терапию {371-374}. Психотерапевтическое устранение ЕЕ снижает рецидивирование в основной группе больных (лекарства и психотерапия) до 9-10% по сравнению с уровнем 50-60% в контрольной группе (только лекарства). Причем в основной группе, где задачи устранения ЕЕ были выполнены полностью, в 73% случаев рецидивы вообще не были отмечены {375}. Нейтрализующая ЕЕ психотерапия успешна и в случаях эндогенных депрессий – имеется сообщение о снижении здесь рецидивов в основной группе по сравнению с контрольной соответственно до 0% и 59% {366}.
Феномен ЕЕ представляет собой лишь один из компонентов многофакторной структуры семейных отношений, влияющих на течение процесса. Исследования подтверждают корреляцию и других вариантов коммуникативных девиаций {376}, качества отношений с родителями в целом {377} и их интенсивности {378} с течением шизофрении. Адаптация больного в семье оказывается более чувствительным предиктором качества социального восстановления, чем трудоспособность, что выявляют даже среди больных с благоприятным течением процесса {379}.
Структурой семьи объясняют разницу в течении шизофрении между индустриальными и развивающимися, в частности, мусульманскими странами. Восточная страна представляет собой, по существу, несколько совместно проживающих нуклеарных семей, объединенных между собой родственными узами, что дает больше возможностей для стимуляции эмоциональных ресурсов больного и расширения репертуара его социальных навыков {380}.
Наиболее типичными признаками патогенной семьи, достоверно отражающимися на течении шизофрении, являются: открытый конфликт между родителями {381}, социальная изоляция семьи {85}, противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным {382}, непонимание состояния больного, неадекватные ожидания от него и отсутствие готовности сотрудничать с врачом {383}, повышенный страх психиатрической стигматизации, в особенности при низком культурном уровне семьи, имеющий следствием тенденции к отрицанию болезни и позднее обращение за медицинской помощью {384}.
Течение шизофрении находится под влиянием не только внешних психосоциальных факторов, его определяют и внутренние: преморбидные особенности личности, когнитивный статус и навыки проблемно-решающего поведения.
Преморбидные характеристики личности – пожалуй, единственный психосоциальный параметр пациента, который, как правило, оказывается недоступным непосредственному объективному наблюдению. Поэтому, в отличие от когнитивных феноменов и проблемно решающих стратегий, данные о которых поступают уже после манифестации заболевания, преморбидные характеристики обычно детально не обрабатывают и приводят в общих формулах большей или меньшей успешности социального функционирования до болезни. Оно обычно характеризуется когнитивноперцептивными, аффективными отклонениями, психомоторной заторможенностью, затруднениями в установлении удовлетворительных отношений с окружающими и тенденцией к социальной изоляции {385}. Точный поведенческий рисунок этих проявлений ретроспективно получить весьма затруднительно, поэтому обычно довольствуются усредненной оценкой преморбидного уровня социальной адаптации. Есть много подтверждений тому, что он является надежным предиктором прогноза последующего течения шизофрении {386-388}, в том числе при малопрогредиентных ее формах {389}.
Преморбидный фон играет как патогенетическую, так и патопластическую роль в формировании картины негативных расстройств {390}. Ведущим моментом в дезадаптивном влиянии преморбидных параметров является неудовлетворительное состояние навыков общения на общем фоне незрелости личности, незавершенности ее социальных характеристик к моменту манифестации психоза {391} и характерных для шизофрении когнитивных нарушений.
В оценке когнитивного статуса больных шизофренией значительную трудность представляет отграничение нарушений мышления, представляющих собой психопатологические феномены, от когнитивных расстройств, выступающих преимущественно как личностные феномены, в том числе в периоды ремиссий. Они описаны еще старыми авторами (К. Jaspers, Kleist) как нажитая «реактивная лабильность», ускоряющая рецидивы. Ее психологическая структура проявляется в снижении продуктивности при выполнении заданий, связанных с многовариантностью решений и требующих направленной сознательной организации, гибкой перестройки своих действий. Ослабление рефлексивной регуляции познавательной деятельности сопровождается нарушением способности к смене позиции, оценке деятельности другого лица и превращению собственных действий в объект специального анализа. Нажитая реактивная лабильность особенно характерна для малопрогредиентных форм шизофрении, наиболее подверженных действию экзогенных стрессоров {392}.
Клинико-психологическая операционализация структуры реактивной лабильности, выделение когнитивных маркеров шизофренного диатеза, существенных для прогноза и терапии, представляет собой важную исследовательскую задачу. Однако, за исключением принципиального разделения маркеров на постоянные (выявляемые и вне приступа, пригодные для идентификации групп риска), промежуточные (более выражены в острых приступах, иногда появляются и в ремиссии и могут быть предикторами рецидивирования) и эпизодические (выявляются только в приступе, могут быть использованы как предикторы длительности приступа и полноты выхода в ремиссию), общепринятых категорий в каждом типе индикаторов пока не предложено {393}.
Когнитивные расстройства представляют собой стабильные, устойчивые образования {394}. Их значение трудно переоценить. Анализ новейших данных свидетельствует о том, что когнитивные функции не только связаны с дефицитом микро– и макросоциальных навыков, но и играют роль медиаторов в психофизиологических и биохимических механизмах {395}. Видный исследователь Н. Huber формулирует основное расстройство при шизофрении как нарушение переработки информации, селективной ее фильтрации и целенаправленного использования опыта {396}.
Для больных шизофренией характерно неверное распознавание значения информации о социальном контексте, неспособность удержать краткосрочную информацию вследствие низкой сопротивляемости к снижению интенции внимания {397} и затруднение отбора, сопровождающееся смещением полезной и несущественной информации. Эмпирически подтверждены ошибки в установлении связи между отдельными элементами поступающей информации, в разграничении конкретного и абстрактного, части и целого, явных и скрытых значений, соблюдении логических правил {398}. Ошибочная переработка информации сопровождается выбором неадекватных вариантов реагирования на нее. Выпадение эффективной объективации, то есть проверки соответствия реальности, лишает больного возможности успешного личностного регулирования отдельных психических процессов поведения и переживаний {399}.
На уровне восприятия характерным является нарушение быстрого визуального охвата деталей сложных конфигураций {400} и замаскированной информации; последнее многие авторы склонны считать когнитивным маркером ранимости к шизофрении {401}.
Когнитивные отклонения отражаются и на вербальной продукции больных. Их дефиниции неопределенны, часто заменяются множеством ассоциаций. Отмечается перераспределение используемого словаря с увеличением обозначения явлений и предметов и снижением удельного веса слов, придающих речи коммуникативную функцию {402}.
Когнитивные расстройства у больных шизофренией конкретно проявляются в общении как неспособность совмещать фокус внимания с собеседником, точно выражать свою мысль, гибко и точно выбирать приемы коммуникации {403}.
Когнитивные ошибки, выявляемые в мышлении больных, достаточно типичны. Это – неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий), избирательное абстрагирование (неправомерное использование части для оценки целого), ошибки в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности, ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам {404}.
Когнитивные расстройства при шизофрении и шизоаффективных психозах являются сходными {405}; в целом же природа когнитивного дефицита у больных шизофренией качественно отличается от такового при других видах психической патологии {406}. Эти расстройства носят при шизофрении качественный характер, тогда как при аффективной патологии они представляют собой скорее количественные отклонения функций {407, 408}. В отличие от аффективных психозов, резидуальные расстройства коммуникативных структур у больных шизофренией сохраняются и в отсутствие продуктивной психопатологической симптоматики {409}. Дефицит интенции внимания в маниакальных состояниях при аффективных расстройствах носит самостоятельный характер, при шизофрении же он накладывается на базисное нарушение контроля переработки информации {410}.
Природа когнитивного дефицита при шизофрении не вполне известна. Попытки физиологической интерпретации (отвлекаемость есть следствие повышенной допаминергической активности {411}, нарушения вербализации – дефект таламического контроля {412}) не внесли полной ясности в понимание этих феноменов. Однако представляется несомненным, что при шизофрении мы имеем дело с изменением не просто количественных аспектов внимания или мотивации, а качественной природы процессов переработки информации {413}. Когнитивный дефицит связан не с неэффективностью фильтрации, защищающей мозг от перегрузки несущественной информацией из внешнего мира, а с дефектом активной корригирующей переработки, касающимся как сенсорного ввода информации извне, так и внутренней ее концептуализации {414}.
В качестве наиболее существенного элемента нарушения переработки информации выделяется так называемая слабость дезактуализации – нарушение правильного включения поступающей информации в структуру прошлого опыта, затрудняющее возможность ее эффективного использования на разных уровнях представительства {415}. Дезактуализация представляет собой патогенетически активный элемент в формировании продуктивной психотической симптоматики {416, 417}.
Нарушения переработки информации усугубляются расстройствами, происходящими при ее вводе. Больным шизофренией свойственны выраженные трудности в распознавании правильного значения эмоциональных состояний и реакций окружающих, что существенно ухудшает их социальную дезадаптацию. Эти нарушения проявляются в снижении точности распознавания эмоций, в особенности в неструктурированных ситуациях {418}, в нарушении распознавания эмоций по выражению лица {419}. Способность распознавания эмоций у больных шизофренией достоверно снижена по сравнению не только со здоровыми, но и с больными аффективными психозами {420}. Экспериментально установлено, что эмоциогенные ситуации, в особенности положительного знака, менее точно воспринимаются больными, сопровождаются неадекватной тактикой поведения и хуже запоминаются {421}. Низка точность оценки эмоций как собственных, так и у окружающих; неточно различаются ситуации успеха и неуспеха {422}. Еще хуже дело обстоит с восприятием невербальной информации. При противоречивости вербальной и невербальной информации в распознавании значений эмоциональных состояний больные ориентируются исключительно на вербальную информацию, так как невербальная остается для них практически неуловимой {423}.
Выраженность когнитивных расстройств непостоянна, она находится под воздействием как внешних, так и интрапсихических факторов. Нарушения процессов переработки информации и социоперцептивных характеристик усугубляются в неопределенных, неструктурированных ситуациях {424}, при появлении негативной симптоматики {425}, углублении социальной дезадаптации {426}.
Когнитивные функции находятся в относительной автономии от сопряженных с ними эмоциональных и моторных компонентов поведения. Так, когнитивный компонент эмоционального процесса может нарушаться при сохранности аффективного и поведенческого {427}. Когнитивный компонент самосознания может в той или иной мере восстанавливаться и тогда, когда чувственный остается нарушенным. Это крайне важно учитывать при вмешательствах, направленных на восстановление сознательной саморегуляции {428}.
Детальное рассмотрение когнитивных нарушений представляется необходимым в силу той важности, которую они имеют в социальной адаптации больных. Истинный медиатор адаптации по самой своей природе когнитивен {429}. Возникновение когнитивного диссонанса влечет за собой возрастание напряжения тем больше, чем более значимо для индивида когнитивное несоответствие, что может существенно влиять на поведение субъекта. Так, несовместимость привычной самооценки и нового восприятия себя сквозь призму психиатрической стигматизации могут толкать больного на попытки выйти из такого состояния когнитивного диссонанса. Это сопровождается завышением оценки актуальных психических ресурсов больного и неминуемо ведет к рецидиву заболевания. Особый интерес в связи с этим представляет рассмотрение проблемно-решающего поведения больных шизофренией и анализ факторов, определяющих уровень адаптивности.
Изучение проблемно-решающего поведения больных шизофренией ведет свое начало с наблюдений за самостоятельными попытками больных справиться с проявлениями заболевания {430}. Еще в 1920 г. W. Mayer-Gross описал различные установки больных на перенесенный ими психотический эпизод и их влияние на самоконтроль поведения. С. Mailer в 1930 г. описал спонтанные защитные приемы в виде отрицания психотического опыта в ремиссии или попытки подавления бреда, игнорирования слуховых обманов при персистирующей симптоматике. Arieti сообщил об успешности попыток обучения больных своевременно распознавать стрессовые ситуации, ведущие к симптомам, распознавать стоящие за ними конфликты. Это означало переход от наблюдений за спонтанным поведением больных к терапевтической оптимизации их проблемно-решающего поведения.
До сих пор не существует общепринятой систематики типов реакций психически больных на проявления симптомов. Выделяют, например, такие типы {431}: 1) демонстрация псевдонормальности и отрицание болезни; 2) мучительные попытки отделить реальность от психотических переживаний; 3) полная поглощенность психотическими переживаниями без попыток борьбы с ними. В отдельных исследованиях приводят также такие варианты поведения больных в этих ситуациях, как избегание источника стресса, активное обращение к медикации, поиск социальной поддержки, попытки отвлечься от слуховых галлюцинаций путем произвольных изменений уровня активности {432}, попытки переключения на различные типы работы или развлечений, стремление к ограничению нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований {433} и, наконец, сложные интрапсихические приемы эмоциональной саморегуляции – попытки интеграции заболевания в личную концепцию жизни и т. д. Наиболее терапевтически значимыми являются попытки своевременного распознавания приближающегося рецидива, способствующие более эффективному медикаментозному контролю состояния.
Продуктивная симптоматика появляется не внезапно, ей предшествует период (около 2 нед), в котором можно выявить комплекс нарушений невротического или субпсихотического уровня, имеющий для каждого больного почти стереотипный характер. Эти проявления не нозоспецифичны и часто выглядят так же, как у здоровых лиц, находящихся под воздействием социального стресса {434}. Эти признаки идентифицируются родными в 92,6% случаев, самими больными в 70% случаев. В 66% случаев родителям и больным удается прийти к единому мнению о природе и значении этих проявлений {435, 436}. Терапевтическое значение этих находок определяется экспериментально установленным фактом: раннее распознавание больными продромальных проявлений является благоприятным предиктором предотвращения регоспитализации {430}.
Прогноз шизофрении существенно зависит от состояния компенсаторных навыков {437}. Различные варианты спонтанной психологической защиты могут иметь как позитивную, так и негативную значимость в саногенезе, что во многом определяет возможность и скорость становления ремиссии. Проблема здесь заключается в том, что используемые больными шизофренией защитные приемы чаще имеют крайне низкую или даже отрицательную терапевтическую результативность. Стрессовая нагрузка в предрецидивном периоде фактически воспринимается усиленной за счет низкой социальной компетентности больных {438}. Признаками последней являются: мотивационная недостаточность; когнитивно-перцептивный дефицит, ограничивающий возможность приобретения и поддержания социальных навыков, необходимых для социальной интеграции; снижение произвольной регуляции деятельности {439}; снижение регулятивных функций смысловых установок и социальных норм, часто сочетающееся со стремлением непосредственного удовлетворения потребностей и утратой способности прогнозировать возможные последствия своих действий {440}. Установлено, что количество успешных защитных стратегий у больных шизофренией обратно пропорционально количеству перенесенных приступов заболевания {441}. С каждым последующим рецидивом дефекты навыков социального поведения усугубляются, что с особой остротой определяет необходимость психотерапевтической профилактики рецидивирования.
Когнитивные расстройства можно уподобить молекулярной основе социального поведения, макроструктуры которого представлены отдельными вариантами проблемно-решающих стратегий. Связующим каркасом этой конструкции является подсистема личностных параметров, опосредующих когнитивные характеристики в высших формах социального поведения.
Экспериментально подтверждено достоверное влияние этой подсистемы на уровень социальной адаптации и трудоспособности, прогноз течения шизофрении и предотвращение рецидивов. Среди этих параметров такие личностные характеристики, как самооценка {442}, правильное опознание дефектов своего социального поведения, способность к адекватной оценке окружающих и общению с ними {443}, уровень притязаний {444}, мотивация к продуктивной деятельности, осознание интрапсихических конфликтов {445}, значимость друзей и лиц противоположного пола, удовлетворенность общением и работой, ориентировка на материальный стимул {446}, опознание социальных нормативов и подстраивание под них {447}, способность копировать успешное поведение окружающих, способность к произвольной регуляции и сознательному контролю деятельности {448}.
Более сложным и также личностно опосредованным феноменом является внутренняя картина болезни, определяющая собой отношение к болезни и лечению и имеющая первостепенное отношение к течению заболевания. Внутренняя картина болезни и ожидаемых результатов лечения определенно влияет на исход реабилитации {449}. Установлено, что сознание болезни – достаточно автономный феномен, который мало зависит от окружающей социальной обстановки {450}. Он отчетливо связан с рецидивированием: в одном из исследований из числа больных, имеющих сознание болезни, при рецидиве было госпитализировано 8%, тогда как в контрольной группе больных, не имеющих критики к заболеванию, госпитализировано 50% {451}. Игнорирующее, а также паническое отношение к болезни сопровождается худшим прогнозом по сравнению с более реалистичными вариантами отношения {452}.
Во всех психодинамических концепциях, в особенности посвященных психодинамике больных шизофренией, наиболее существенным показателем эффективности психотерапии является рост силы эго (ego strength). В настоящее время она понимается шире, чем в традиционном психоанализе, и включает не только динамику бессознательных механизмов (контроль эго над инстинктивными побуждениями), но и управление своим поведением на сознательном уровне. Этому соответствует введенное для целостной оценки личности понятие «Сэлф» (Self), по смыслу означающее «собственная личность», «я сам». Оно отражает целостность личности, ее биопсихосоциальное единство и, в отличие от эго, включает как бессознательные, так и сознательные механизмы регуляции поведения. Эти механизмы обеспечивают удовлетворение так называемых нарциссических потребностей – оптимизация чувства собственной ценности, самодостаточности, уверенности в себе, внутренней стабильности, придание смысла жизни, обеспечение собственной успешности в борьбе с действием стрессоров и решении интрапсихических и социальных конфликтов. Общая успешность регуляции этого поведения и обозначается как сила личности.
В Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева разработана система оценки силы личности {841} на основе теста нарциссизма F.-W. Deneke и В. Hilgenstock {842}. Тест приведен в приложении 2. Он предоставляет возможности изучения отдельных аспектов организации и регуляции нарциссической системы личности в той степени, в которой они доступны для самонаблюдения. Оценка отдельных механизмов регуляции поведения несомненно важна для видения ее узловых дефектов, однако она не дает возможности получить общую оценку ее эффективности, понимаемой как сила личности. Это важно потому, что все элементы, образующие нарциссическую систему, комплексно организованы и связаны друг с другом. Изменения в ее частях невозможны без того, чтобы одновременно все элементы и вся система в целом не изменились.
Типичные для больных шизофренией дефекты приспособительного поведения делают в особенности актуальной оценку силы личности как показателя состояния ресурсов адаптивности их социального функционирования.
Измерение сводного индекса силы личности основывается на сравнении данных результатов тестирования испытуемого с идеальными показателями сильной личности. Идеальные показатели отражают общепринятые концептуальные и клинические представления о личности с идеально сильным эго. Таким образом, индекс силы личности отражает степень отличия испытуемого от идеально сильной личности по каждому из пунктов теста.
Тест содержит 163 пункта и представляет собой опросник, заполняемый самим испытуемым. Для всех пунктов высказывание «совершенно неверно» соответствует 1, «верно в небольшой степени» – 2, «отчасти верно, отчасти нет» – 3, «преимущественно верно» – 4, «полностью верно» – 5 баллам. Шаблон для обработки данных приведен в приложении 3.
В основу вычисления индекса силы личности положена математическая модель нахождения расстояния между точками в многомерном пространстве, рассчитываемая по следующей формуле:
где N – показатели личности с идеально сильным эго по каждому из пунктов теста (колонка шаблона 2), п – показатели испытуемого по каждому из пунктов теста (колонка шаблона 4).
Понятие идеально сильной личности отражает ее интеграцию в реальном жизненном контексте, в силу чего ее показатели по отдельным параметрам не могут доходить до предельныых уровней, где показатель силы теряет свою реалистичность и начинает отражать патологию личности. Поэтому, наряду с определением сводного индекса силы личности, предлагаемая система позволяет измерить и сводный уровень так называемой нарциссической патологии (группа расстройств личности по DSМ-IV, {3}). Эта возможность также отсутствует в тесте нарциссизма. Индекс нарциссизма выявляется по ответам испытуемых, отражающих нереалистически завышенное восприятие силы собственной личности.
Для определения нарциссического коэффициента испытуемого необходимо подсчитать количество пунктов, отмеченных в шаблоне значком*, показатели которых у испытуемых ниже 2, и количество пунктов, отмеченных значком +, показатели которых у испытуемых выше 4. Нарциссический коэффициент представляет собой сумму пунктов теста, по которым показатели испытуемого превышают параметры идеально сильной личности.
Метод предоставляет также возможность структурного анализа дефектов силы личности по отдельным аспектам регуляции нарциссической системы, приведенным по данным литературы авторами теста оценки нарциссизма. В отличие от них нам кажется более интересным не количественный профиль отдельных субшкал, а качественный анализ структуры личности у отдельных испытуемых, выявляющий не только суть перемещения по оси силы-слабости в данном регуляторном механизме, но и содержательные признаки неосознаваемой больным сопутствующей патологии личности. Все это также отсутствует в тесте нарциссизма. Ниже приводятся соответствующие данные.
1. Бессильное Сэлф
Шкалу составляют пункты: 14, 15, 27, 34, 41, 42, 43, 52, 53, 56, 67, 81, 87, 101, 149.
Для сильной личности не характерно состояние тотальной беспомощности, снижение ощущения своей психической целостности, отсутствие целеполагания, тотально негативная самооценка (даже в транзиторном виде), чувство внутренней пустоты (не связанное с глубокой астенией). Человек с сильной личностью, испытывая интенсивный страх, сохраняет самоорганизацию и саморегуляцию поведения. Реалистическое чувство собственного бессилия для сильной личности в принципе представимо, но оно не должно принимать характер невыносимости. Сильная личность в принципе не обращает против себя физическую агрессию.
Ослабление Сэлф-системы по этому параметру может проявляться в ряде аспектов: непосредственное, субъективно воспринимаемое ощущение хрупкости личности; нахлынувшей массивной неконтролируемой тревоги, чувства одиночества как проявления не боязни социальной неудачи, а невозможности слабой личности использовать социум для своей экзистенциальной защиты; интенсивные депрессивные переживания бессмысленности, бесцельности жизни, малоценности, малодушия, внутренней пустоты, бессилия, бесперспективности, от которых личность не может защититься; деструктивные побуждения с обращением агрессии против себя.
2. Потеря контроля эмоций и побуждений
Шкалу составляют пункты: 39, 105, 118, 130, 140.
Сильная личность оптимально сопротивляется потере самоконтроля, состояниям, парализующим ее активность. Она имеет широкие возможности контролировать ситуативные колебания своего психического состояния.
При ослаблении личности быстрая смена эмоций и представлений характеризует снижение саморегуляции Сэлф-системы, когда меняющиеся формы организации ищут и не могут найти стабилизирующего баланса. Прогрессирование слабости личности по этому параметру грозит утратой адекватного контроля над деструктивными побуждениями, что вместе с нарастающим страхом потери самоконтроля усиливает дестабилизацию продуктивного поведения.
Максимально негативные ответы по данной субшкале нереалистичны и свидетельствуют о наличии нарциссической патологии. Признаками ее здесь являются: полное отрицание возможности тотальной неудачи, декларирование полного хладнокровия и самообладания в любой экстремальной ситуации, полное отрицание негативной реакции на безвыходную ситуацию.
3. Дереализация/Деперсонализация
Шкалу составляют пункты: 19, 37, 55, 69, 127, 159.
Для сильной личности не характерен деперсонализационный оттенок самовосприятия и дереализационный оттенок восприятия окружающей обстановки. Появление этих модусов восприятия психодинамически означает включение механизмов защиты ослабленной личности, попытки с помощью диссоциации и отщепления дистанцироваться от угрожающих процессов в самом себе, сохранить интеграцию личностной структуры. С помощью этих примитивных защитных механизмов индивидуум пытается отрицать, что дестабилизация затрагивает собственную личность и воспринимаемую ею действительность. Дезадаптивность этой защиты обусловлена тем, что деперсонализация и дереализация сами по себе воспринимаются угрожающими, что самоподкрепляющим образом усиливает дестабилизацию.
4. Базисный потенциал надежды
Шкалу составляют пункты: 21, 36, 51, 63, 77, 91, 95, 99, 126, 135.
Субшкала отражает не слепое самодовольство или фасадную самоуверенность, а максимальную убежденность сильной личности в потенциале своего выживания, максимальную установку на реализацию своих личностных ресурсов вопреки возможным трудностям, основанную на высоком уровне навыков совладания, поскольку она уже подкреплена положительным жизненным опытом преодоления трудностей. Стержневыми характеристиками максимально сильной личности являются оптимизм, опора на собственные силы в любых ситуациях, причем уровень неблагоприятности ситуации параллелен мобилизации усилий, направленных на самосохранение. Базисный потенциал надежды проявляется в способности вопреки всем трудностям сохранять фундаментальную надежду на изменение положения к лучшему, на возможность преодоления кризиса за счет мобилизации собственных резервов сопротивления и силы. Этому сопутствует базисное ощущение, что собственная личность окажется несокрушимой, а любовь к себе не будет утрачена.
Чем менее стабильна Сэлф-система относительно других отдельных ее параметров, тем в большей степени утрачивается полное уверенности в себе ожидание, что личность еще возможно спасти.
5. Незначительное Сэлф
Шкалу составляют пункты: 8, 9, 76, 78, 110, 112, 114, 116, 124, 148.
Сильная личность мало зависит от оценки (в том числе негативной) окружающими себя, своей социальной успешности, эффективности в конкретных ситуациях приспособительного поведения. Она не склонна к чрезмерному обобщению и преувеличению негативной оценки себя окружающими, что способствует ее переносимости в широких пределах. Сильная личность признает, что случайно сказанная глупость может представлять собой недопустимое нарушение общечеловеческих норм социального поведения и в этом случае заслуживать наказания стыдом. Чувство неуверенности может адекватно сопровождать дефицит навыков и знаний или реалистическую оценку собственной скромной внешности в случае возможного соперничества. Однако у сильной личности высокая способность нейтрализовать возникающие при этом чувства стыда и неуверенности. Базисная уверенность в себе и высокий уровень навыков общения позволяют сильной личности встретить внезапное обращение на себя всеобщего внимания в широком диапазоне самоконтроля. Сильная личность в принципе допускает неудачу и всегда готова произвести ревизию своего проблемно-решающего поведения в связи с этим. Но при этом она максимально возможным образом сохраняет базисную уверенность в себе.
Рост показателей по этому параметру характеризует ослабление силы личности, сопровождаемое мучительными сомнениями в собственной ценности. Этому сопутствует переживание стыда и страха раскрытия окружающими своей малоценности. Сильный индивидуум видит себя отчетливо негативно, но не диффузно, а в виде конкретных вариантов недостаточности. Он не испытывает генерализованной опустошенности, что означает достижение определенного уровня стабилизации.
Минимальные показатели означают наличие нарциссической патологии. Декларирование полного безразличия к оценке окружающими своей социальной успешности есть защита нарциссической личности от страха быть отвергнутым. За декларацией полного безразличия к внезапно обращенному на себя всеобщему вниманию скрывается неосознаваемый страх отрицательной оценки себя. Отрицание возможности неудачи и полное игнорирование реакций окружающих на свое поведение являются проявлением нарциссической фасадности. Другие признаки нарциссической патологии, выявляемой по этому параметру – полное отрицание ощущения неуверенности, адекватно возникающей при дефиците знаний и навыков, отрицание принципиальной болезненности адекватно негативной оценки себя окружающими или самой возможности глупо выглядеть в глазах окружающих, полное отрицание адекватности чувства стыда за себя в определенных ситуациях.
6. Негативное телесное Сэлф
Шкалу составляют пункты: 17, 23, 38, 61, 70, 72, 75, 94, 11З, 115.
В данном параметре речь идет не об объективной самооценке, а о болезненности восприятия индивидуумом своих возможных дефектов (не «красиво/некрасиво», а «страдаю от этого/не страдаю»). Сильная личность в состоянии принять и полностью обезвредить реалистическую негативную самооценку. Адекватная реакция сильной личности на объективно имеющиеся физические недостатки – сожаление, а не стыд или чувство вины. Физическое отвращение к себе не характерно для самооценки сильной личности. Она у обоих полов не зависит от восприятия другими своей внешности.
7. Социальная изоляция
Шкалу составляют пункты: 10, 20, 35, 49, 62, 73, 92, 111, 123, 155.
Сильную личность характеризует высокий потенциал коммуникабельности и минимальное социальное избегание. Она имеет высокие возможности справляться с социально опасными ситуациями, удовлетворительно перенося при этом возможные неудачи, что позволяет ей быть социально открытой в широких пределах. Базисная уверенность в себе и высокий уровень навыков общения позволяют сильной личности достаточно широко раскрывать свои чувства окружающим. Такой индивидуум в принципе не боится барьера социального контакта и умеет его при необходимости установить, но для него в целом характерны социальная открытость и отсутствие напряженности и фасадности в общении, облегчающие окружающим установление контакта. Сильная личность также эффективна в распознавании той положительной оценки, которую ей дают окружающие.
Ослабление личности по этому параметру проявляется в нарастании социального избегания с целью защиты от нарциссической травматизации. На основном фоне отчаяния и недоверчивости социальные отношения разочаровывают и закрепляют страх перед дальнейшим общением.
Крайнее завышение силы личности в ответах по этому параметру отражает личностную патологию нарциссического типа. Она проявляется прежде всего в нереалистичном преувеличении своей общительности и в признаках искусственной нарциссической фасадности. Это – полное исключение: возможности эпизодического замещения социальных интересов какими-либо иными; потенциальной опасности, которая может в некоторых ситуациях исходить от скопления людей и того, что ее не удастся нейтрализовать; разочарования, приносимого какой-то социальной ситуацией или ее несозвучности себе; неудачи в установлении контакта; страха самораскрытия (декларирование неуязвимости к отрицательной оценке со стороны); необходимости устанавливать адекватную дистанцию в общении; своей недостаточной социальной привлекательности.
8. Архаический уход
Шкалу составляют пункты: 2, 12, 24, 40, 54, 97, 103, 128, 129, 138.
Сильная личность в большой степени включена в реализацию своих планов, как-то преобразующих реальную действительность, хотя и свободна в том, чтобы в каких-то ситуациях никаких планов не строить. Она ориентирована преимущественно на активность, автономный контроль ситуации, чему сопутствует достаточно высокая работоспособность и умение в принципе успешно управлять своим настроением. При этом сильная личность допускает эпизодическое наслаждение покоем, погружением в свой внутренний мир, самосозерцанием.
Ослабление личности по этому параметру отражает неконтролируемое нарастание регрессивных тенденций с фантазиями единения с природой и уходом от межличностных отношений. Регрессия здесь, таким образом, имеет специфическое качество – поиск объектов, которые в отличие от разочаровывающих и ненадежных людей были бы постоянно доступными и удовлетворяющими. Психодинамически это – сохраняющаяся с раннего детского периода привязанность к материнскому объекту, угроза потери которой представляет собой экзистенциальную опасность.
Крайнее занижение показателей по этому параметру отражает нарциссическую фасадность, миф о собственной неутомимости как одного из аспектов мнимой безупречности и величия. Признаки этого – отрицание желательности дозированной регрессии в качестве адекватного отдыха, декларация постоянства своей целеполагающей активности, постоянно успешного контроля настроения.
9. Грандиозное Сэлф
Шкалу составляют пункты: 25, 44, 47, 50, 65, 80, 85, 153, 156, 161.
Сильная личность имеет высокую установку на достижение успеха, свою социальную эффективность. Она имеет достаточно высокую самооценку, оценку своих лидерских качеств, подтвержденную реальной социальной эффективностью и оптимистическую установку на свои природные данные, резервные потенциалы. При этом она реалистически оценивает и безболезненно принимает границы своих способностей и привлекательности, а также возможное превосходство других людей над собой по каким-то параметрам.
Снижение показателей по этому параметру означает ослабление личности, снижение веры в себя, в свои возможности добиваться поставленных целей, быть привлекательным для окружающих.
Максимально высокие показатели отражают нарциссическую патологию – грандиозные фантазии своей особой одаренности, неотразимости и превосходства над окружающими. Они служат защите от зависимости от окружающих, от действительных или мнимых обид, угрожающих стабильности, слаженности личностных параметров и социальной эффективности индивида. Признаками этого являются иллюзорные представления о возможности достижения абсолютно любой цели, отрицание существования каких-либо границ своих способностей, социальной эффективности, привлекательности, абсолютизация своих лидерских качеств, за которой стоит неутолимая гиперкомпенсаторная жажда власти.
10. Стремление к идеальному Сэлф-объекту
Шкалу составляют пункты: 6, 7, 33, 48, 60, 89, 109, 121, 132, 152.
Сильная личность минимально зависит от окружающих, в то же время допуская возможность воспользоваться их помощью, получить удовольствие от контакта с ними, не опасаясь в какой-то степени оказаться во власти их обаяния. В силу достаточной удовлетворенности собой ее не гипнотизирует высокое социальное положение другого человека, хотя она в принципе признает значение социального веса, авторитета, примера для подражания.
Повышение показателей по этому параметру отражает снижение удовлетворенности собой с одновременным поиском внешнего идеализируемого объекта, который в фантазиях представляется излучающим силу. Идентификация с ним стимулирует слабую личность, позволяет соучаствовать в его могуществе и блеске, компенсируя таким образом собственный нарциссический дефицит.
Самые низкие показатели по этому параметру отражают фасадность нарциссической личности. Признаками ее являются нереалистическое декларирование абсолютной независимости от окружающих, от их обаяния, отрицание возможной необходимости получения помощи от них, значения социального веса, авторитетов, позитивной энергии социальных контактов.
11. Жажда похвал и подтверждения
Шкалу составляют пункты: 4, 18, 29, 45, 57, 68, 84, 107, 131,141.
Положительно оценивая интерес, проявленный к ней, сильная личность в то же время минимально зависит от внимания окружающих. Зависимость от подтверждения принятия себя окружающими у сильной личности не является компульсивной.
Повышение показателей по этому параметру отражает ослабление личности с попытками компенсировать его непосредственным социальным подкреплением.
Самые низкие показатели по этому параметру являются признаками нарциссической фасадности. Это – полное отрицание желания оказаться иногда в центре внимания, показное безразличие к похвале окружающих, а также отрицание стимулирующего действия положительной оценки окружающих, нужности такого коммуникативного приема, как зондирование отношения к себе (признак нарциссического страха быть отвергнутым).
12. Нарциссическая ярость
Шкалу составляют пункты: 66, 96, 102, 120, 133, 134, 139, 145,151,154.
Под воздействием негативных эмоций, связанных с обидой, стыдом, унижением, разочарованием сильная личность мобилизует свою готовность к защите, свои резервы ответного гнева и мести. Эта реакция защищает личность от нарциссического шока и утраты собственной ценности. Однако пробуждающаяся при этом агрессия носит исключительно конструктивный характер с полным контролем поведения, аффекта и побуждений. В силу этого сильная личность мало зависит от принятия себя окружающими, их несправедливой критики. Она эффективно контролирует эмоциональное реагирование на вред, причиняемый окружающими, какую-либо неудачу или разочарование. Она не подчиняет возмездию всю свою жизнь, поскольку это означало бы большую зависимость от окружающих, которую сильная личность не допускает.
По мере ослабления способности личности сопротивляться нарциссическому шоку ответная агрессия все более теряет свою защитную, конструктивную функцию, количественно возрастая и качественно трансформируясь в деструктивную агрессию. Это включает неконтролируемый индивидом порочный круг дестабилизации личности.
Самые низкие показатели по этому параметру являются признаками фасадности при нарциссической патологии личности. Это – декларирование полного безразличия к неудаче, критике со стороны значимых лиц, равнодушия к непризнанию себя, нечувствительности к вреду, причиняемому окружающими. За полным отрицанием возможности разочароваться в ком-либо скрывается нарциссический страх быть отвергнутым.
13. Идеал самодостаточности
Шкалу составляют пункты: 13, 22, 28, 74, 82, 93, 100, 106, 125, 137.
Стержневая характеристика сильной личности – ответственность перед самим собой и ориентация прежде всего на собственные усилия в достижении цели. Прежде чем принимать помощь других, сильная личность максимально использует собственные ресурсы. Последовательное решение самостоятельно поставленных задач собственными силами предстает в качестве важного лейтмотива деятельности. Самодостаточность человека с сильной личностью подкреплена ожиданиями высокой результативности, которые он к себе предъявляет, и ожиданием успеха. Сильную личность характеризует не только устремленность к поставленной цели, но и способность получать удовольствие от продуктивной работы. В то же время она допускает принятие помощи от окружающих в случае необходимости, возможность в определенных случаях оставления дела незавершенным, без достижения наивысших результатов. Сильный человек уважает автономность других в ходе совместной работы, он ценит дозированный отдых от нее, когда постановка каких-то целей не обязательна, и не прикован к ней компульсивно.
Нарциссический дефицит по этому параметру, клинически наблюдаемый в том числе в виде феноменов перфекционизма и трудоголизма, отражает попытки защиты от собственной актуальной или предвосхищаемой недостаточности, а также от возможности оказаться в зависимости от потенциально ненадежного объекта, угрожающей последующим чувством беспомощности.
14. Обесценивание объекта
Шкалу составляют пункты: 16, 32, 58, 71, 90, 142, 144, 147, 150, 160.
Для сильной личности не характерны зависть и отсутствие оптимизма. Высокому уровню ее социализации сопутствует минимальная тенденция к обесцениванию окружающих. Принятые в культуре сильной личности моральные нормы стабильно и бесконфликтно интегрированы в ее суперэго, она положительно относится к поиску идеалов. При этом минимизируются значение критики со стороны окружающих и, соответственно, тенденции к ответной агрессии. Признавая окружающих иногда опасными, сильная личность не распространяет эту оценку на всех окружающих и на все ситуации, что позволяет ей позитивно оценивать социальную картину в целом. Она имеет широкие установки на положительное обращение к себе окружающих, имея в виду «расположить к себе», а не «искать милости у того, от кого зависишь».
Ослабление личности по этому параметру проявляется в нарастающей тенденции к очернению, обесцениванию окружающих, восприятию их опасными, разочаровывающими. Психодинамически за этим стоит защита от потенциального нарциссического шока – быть разочарованным, обиженным, униженным или отвергнутым любимым и желанным объектом, от которого ожидается эмоциональное тепло, забота, помощь. Искусственное субъективное снижение значимости такого объекта снижает зависимость слабой личности от него и нейтрализует фантазируемую или реальную нарциссическую обиду. Данный защитный механизм субъективно артикулируется следующим образом: «этот человек не может меня обидеть, унизить, разочаровать или пристыдить, потому что он не имеет для меня никакого значения, он вообще не стоит того, чтобы от него чего-то ждать». Здесь очень легко возникают проекции собственных негативных характеристик и деструктивных тенденций на обесцениваемый объект, дополняющие защиту от нарциссического шока («это не я достоин презрения и агрессивен, а другие»). Как только объект зафиксирован в этой девальвирующей позиции, собственные агрессивные тенденции перестают быть социально нелегитимными и становятся позволительными и оправданными. Тем самым замыкается порочный круг, заставляющий индивида вновь и вновь воспроизводить разочаровывающие объекты и затем защищаться от них. Стратегия обесценивания является формой совладания с нарциссическими фрустрациями раннего детства, когда идеализируемый объект должен был быть «хорошим», но таковым объективно или субъективно не оказался.
Самые низкие показатели по этому параметру отражают нарциссическую личностную патологию. Это – полное отрицание возможного положительного участия окружающих в своей жизни (фасадная независимость от окружающих), возможной незаслуженности похвалы (чрезмерная зависимость от нарциссического подкрепления), возможной опасности объектов (нарциссическое всемогущество), гиперболизация моральных норм, установка на то, чтобы расположить к себе абсолютно всех окружающих (защита от собственного обесценивания), идеализация критикующих объектов («меня могут критиковать только совершенно безупречные люди»).
15. Идеал ценностей
Шкалу составляют пункты: 30, 46, 59. 86, 119, 122, 143.
Сильная личность гордится ценностными масштабами, представляющими основы, на которых строится ее жизнь. Эти принципы достаточно высоки, они широко и гибко интегрированы в социальный контекст – сильная личность исходит из того, что большинство людей не считают свою жизнь бессмысленной, как бы их идеалы при этом ни формулировались. Сильная личность свободна и независима в выборе и возможной смене внутренних ориентиров. Допуская и признавая существование внешних идеалов, сильная личность в состоянии самостоятельно сформулировать принципы своего существования на каждый данный момент.
Ослабление личности проявляется в снижении уверенности в том, что жизненные ориентиры избраны верно и могут служить опорой в трудных ситуациях, а также в том, что человек может вполне положиться на себя в нахождении и пересмотре жизненных ценностей.
Максимальные показатели по этому параметру отражают нарциссическую личностную патологию – признание себя моральным совершенством, перфекционизм и гиперболизация своих моральных ценностей, жесткое навязывание их окружающим, исключение отсутствия ригидных моральных ориентиров в каждый данный момент, максимальную зависимость от общепринятых убеждений (страх потери идеализируемого Сэлф-объекта). Психодинамически это – защита от чувства неполноценности путем искусственного завышения представлений о собственном моральном совершенстве, о своем превосходстве в этом отношении над большинством окружающих. Это позволяет также нарциссически уязвленной личности сбрасывать возникающие агрессивные импульсы во внешне социально приемлемой форме моральных упреков в адрес окружающих.
16. Симбиотическая защита Сэлф
Шкалу составляют пункты: 3, 5, 26, 64, 104, 108, 117, 136, 146, 162.
Допуская возможность делиться своими чувствами с окружающими, сильная личность мало зависит от них в этом отношении. Сильная личность не допускает полной психологической зависимости от значимых лиц окружения, от чужого, пусть авторитетного мнения. Автономность в этом отношении делает сильную личность способной сказать «нет» в широких пределах. Она имеет высокие возможности не драматизировать несоблюдение верности со стороны значимого объекта, находя при этом опору в самом себе.
Снижение силы личности по этому параметру заметно в появлении психологической защиты – поиска «хорошего» объекта, который был бы психологической копией себя и подкреплял бы реальность существования слабой личности полным соответствием установок, мнений и системы ценностей. Это исключает возможные разногласия и мешает возникающим в результате нарциссического повреждения агрессивным импульсам прорваться в отношения с таким объектом и испортить их. Так возникает защитная фантазия бесконечно стабильных отношений, гарантированных от разочарования и утраты, дающих надежную опору в минуту собственной слабости и защищающих от одиночества, беспомощности и отчаяния.
Минимальные показатели по этому параметру являются признаками нарциссического расстройства личности. Это – полный отказ от эмоциональной раскрытости в общении с близкими, полное отрицание важности значимых межличностных отношений, возможной нужности другого человека (опасение нарциссического повреждения). Полное отрицание необходимости прислушаться к чужому мнению, готовности идти на уступки значимым лицам окружения представляет собой дефект социабельности, связанный с фасадностью и эгоизмом нарциссической личности. Проявлением нарциссического фасадного величия является декларируемое полное безразличие к измене близких.
17. Ипохондрическая защита от тревоги
Шкалу составляют пункты: 1, 11, 31, 79, 157.
Сильная личность признает возможность появления тяжелого заболевания. На это, так же как и на эпизодические сигналы организма о недомогании, она реагирует адекватной тревогой. Но озабоченность перспективой заболевания и фиксация на признаках недомогания поведенчески контролируются.
Ослабление личности по этому параметру проявляется в повышении озабоченности своим состоянием здоровья без реалистичных к тому оснований. Это попытка объяснить диффузную психологическую угрозу личности субъективно понятным соматическим образом. Свободно плавающая тревога при этом ограничивается, сужаясь до определенного круга представлений, а ощущение субъективной действительности и чувство собственного существования обостряются, что способствует стабилизации личности на сниженном уровне. Угроза направляется теперь не на всю целостность личности, а на отдельные компоненты ее телесного представительства, от которых личность может дистанцироваться как от внешнего объекта, делегируя ответственность за их состояние врачу. При этом мобилизуется также социальная поддержка окружающих. Отношение к собственному телу как к внешнему объекту способствует перемещению реальных межличностных конфликтов в плоскость отношений со своим организмом, который может также стать заменой какого-то значимого объекта, который личность утратила или боится потерять. Фиксация внимания на телесных представительствах Сэлф может использоваться и для совладания с собственными агрессивными импульсами, которые проецируются не вовне, как при бредовых психозах, а в соматическую сферу.
Признаками нарциссической личностной патологии по этому параметру являются полное вытеснение эпизодических сигналов организма о недомогании, а также возможности появления тяжелого заболевания и последующей смерти.
18. Нарциссическая выгода от болезни
Шкалу составляют следующие пункты: 83, 88, 98, 158, 163.
Сильная личность реалистически допускает возможность ограничения своей результативности каким-либо серьезным заболеванием или недостаточностью физических данных, однако она ориентирована на максимальную компенсацию действия этих негативных факторов.
При оценке этого параметра следует делать поправку на случаи, в которых заболевание или инвалидность действительно несовместимы с реализацией жизненных планов. От чисто ипохондрического параметра шкалы 17 этот отличается акцентом на фантазию: «я, собственно, сам здоров и продуктивен, это мое тело отказывает». Тем самым индивид избегает конфронтации с неуспешностью, которая затрагивает личность в целом, возлагая ответственность за это лишь на телесное представительство Сэлф, которое и в этом случае объектно дистанцируется.
Признаком нарциссической личностной патологии является полное отрицание возможного ограничения собственной результативности заболеванием или физическим дефектом.
Идеальная сила личности в реальной жизни недостижима. Не может существовать и какая-то норма ее для каких-то социальных групп. Это – сугубо индивидуальный феномен. Однако использование индекса силы личности позволяет объективировать индивидуальную ее динамику, что в особенности ценно для контроля эффективности психотерапии. Это было главной целью разработки предлагаемой системы оценки. В принципе это не исключает возможности сравнения по этому параметру между группами как по средним величинам, так и в динамике, а также использования индекса в целях профотбора для определения пригодности работы в силовых структурах, в стрессовых и экстремальных ситуациях, а также для выявления лиц с нарциссическим расстройством личности.
В последние годы становится все более ясным, что эффективность психотерапии шизофрении следует оценивать как в общем комплексе биопсихосоциальной терапии, так и с учетом субъективной удовлетворенности больного полученным лечением.
Пионером в исследовании субъективной удовлетворенности больного лечением были США, где первые публикации на эту тему появились в начале 50-х годов XX века {844}. В российской психиатрии интерес к этой проблеме возник относительно недавно, но он постоянно растет, стимулируемый происходящими реформами здравоохранения.
Ориентировка на динамику психопатологической симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности обслуживанием представляется сейчас слишком узкой концепцией. Собственное видение пациента (потребителя услуг системы здравоохранения) становится центральным в концепции качества реформируемого медицинского обслуживания {845}.
Пациенты сейчас лучше информированы о своих правах и о прогрессе в медицинской науке. Они более взыскательны по отношению к врачу – прошло то время, когда больной верил всему, что говорит ему врач. Традиционные отношения врача и больного становятся все более похожими на отношения потребителя и поставщика услуг. Пациенты приходят к врачу за советом, критически анализируют его высказывания и принимают затем самостоятельные решения относительно своего лечения, поскольку имеют возможность выбора альтернативных терапевтических стратегий.
Подход, который врач находит к больному, становится, таким образом, важным фактором в обеспечении привлечения пациента к сфере медицинского обслуживания в условиях конкуренции страховых структур здравоохранения. Неудовлетворенность больного полученным лечением нельзя игнорировать даже если она объективно совершенно не обоснована, поскольку это – предиктор прекращения последующего обращения больного за медицинской помощью {846}. Перспективой является изучение «микроаналитических» процессов, происходящих во взаимодействии пациента и поставщика медицинского обслуживания {847}.
Субъективная удовлетворенность полученным лечением представляет собой компонент субъективной удовлетворенности жизни пациента в целом. Этот компонент в настоящее время недостаточно учитывается при оценке качества жизни больного. В то же время качество жизни является значимым предиктором психологического состояния. Известно, что психически больные испытывают более низкую удовлетворенность качеством своей жизни по сравнению со здоровым населением, а эта характеристика находится под прямым влиянием удовлетворенности полученным медицинским обслуживанием {848}.
Чем практически важна оценка субъективной удовлетворенности? Являясь не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного влияния на комплайенс пациента после выписки, она позволяет прогнозировать успех терапии и частоту ре госпитализаций {849}. В рамках научных исследований появляется возможность изучить, какие факторы влияют на удовлетворенность лечением и как, в связи с этим, формировать стратегию развития лечебного учреждения, позволяющую добиться оптимального ее уровня. Интеграция клинических данных о результате терапии и данных о субъективной удовлетворенности больного лечением помогает отбору мероприятий по административному мониторингу лечебного процесса в медицинском учреждении {6}. Администратор получает также возможность сравнивать между собой популярность отдельных лечебных программ, деятельность отдельных медицинских учреждений и отделений в их структуре. Возможно также сравнение качества работы отдельных врачей по уровню удовлетворенности больных их ведением.
Проблема субъективной удовлетворенности лечением прочно вошла в сферу эмпирических исследований и уже можно говорить о некоторых результатах.
Данные об уровне удовлетворенности имеют достаточную объективность и надежность. Использование измерительных инструментов позволяет выявить не только различия между отдельными больными, но и разную степень удовлетворенности групп больных в оценке предлагаемых им лечебных программ {850}.
Психиатрические больные отличаются от соматических по действию факторов, определяющих уровень удовлетворенности лечением. По сравнению с соматическими пациентами, психиатрические больные в меньшей степени склонны доверять врачу, что связано с недобровольностью их госпитализации или параноидальностью восприятия окружающих в ряде случаев. Они чаще оказываются недовольными недостаточностью информации о природе своей болезни, получаемой от врача, отчасти потому, что они чаще, чем соматические, наблюдаются одним и тем же врачом {851}.
Подтверждена валидность сравнения средних величин удовлетворенности лечением между отдельными медицинскими учреждениями {849}.
Установки стационарных пациентов на лечение отражают сложные взаимоотношения между их социокультуральными, демографическими и клиническими характеристиками {852}. Так, удовлетворенность стационарным лечением не зависит от жилищных условий больных. Хотя некоторые исследователи не находят взаимосвязи субъективной удовлетворенности лечением с возрастом пациента, большинство сходится в том, что пожилой возраст – предиктор большей удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре {853}. Данные о взаимосвязи удовлетворенности стационарным лечением с полом и общим субъективным качеством жизни пациентов также неоднозначны. Таким образом, при уточнении наличия корреляций некоторые параметры, взаимосвязанные с субъективной удовлетворенностью обслуживанием (например, возраст, пол и общее качество жизни), могут не находиться под прямым контролем врача {854}.
Исследовались и взаимосвязи клинических параметров с субъективной удовлетворенностью лечением. Не обнаружено достоверной взаимосвязи субъективной удовлетворенности психиатрическим здравоохранением с такими клиническими параметрами, как острота симптоматики, продолжительность заболевания, сознание болезни, установка на лечение и уровень инвалидности. Нет корреляций между уровнем удовлетворенности и симптоматическим улучшением.
Данные о взаимосвязи нозологической принадлежности пациента с удовлетворенностью лечением противоречивы. При сравнении по этому параметру больных шизофренией и аффективными расстройствами, по некоторым данным достоверно более высокий уровень удовлетворенности выявляется у больных аффективными расстройствами, по другим же – у больных шизофренией {855}. Очевидно, что достижение однозначности оценки здесь возможно лишь в ходе дальнейших исследований с учетом каких-то дополнительных клинических параметров, более четко определяющих нозологический статус больного.
Удовлетворенность лечением достоверно обратно пропорциональна числу предшествующих госпитализаций и их продолжительности. Удовлетворенность лечением достоверно прямо пропорциональна длительности госпитализации, что свидетельствует о расхождении в оценках больного и администрации учреждения, ориентированной на сокращение сроков пребывания. Больные тем более довольны лечением в стационаре, чем чаще и своевременнее проводятся катамнестические визиты в межприступном периоде.
Получены данные о дифференцированном влиянии на уровень субъективной удовлетворенности отдельных параметров стационара. Наиболее значимым параметром являются отношения с лечащим врачом. Интересно, что более высокую удовлетворенность вызывают не профессиональные, а личностные качества врачей. Это – серьезное предостережение от недооценки роли психологического фактора в отношениях врача и больного, свойственной традиционной медицине.
Подтверждена достоверная значимость для удовлетворенности лечением понятности получаемой от врача информации, доверия к нему и его доступности. Удовлетворенность лечением коррелирует с субъективно воспринимаемой больным полезностью полученных при выписке рекомендаций врача.
Существенными являются и другие параметры стационара. Удовлетворенность достоверно зависит от положительного или отрицательного опыта взаимодействия с персоналом стационара {856}. Удовлетворенность достоверно связана с заботливостью персонала, объяснениями отдельных аспектов терапии и вовлечением в терапевтическую среду {857}.
В условиях длительного пребывания в стационаре основными факторами недовольства у больного являются невосприятие его как индивидуальной личности, атмосфера изоляции и апатии, разного рода ограничения его полномочий {858}.
Проблему в изучении субъективной удовлетворенности лечением представляет несовершенство используемых измерительных инструментов. Большинство из них создавались под конкретный исследовательский проект и, будучи тестированы на небольших группах больных, недостаточно валидизированы и не соответствуют современным требованиям к психометрическим инструментам. Широкое распространение нестандартизованных тестов делает невозможным прямое сравнение результатов отдельных исследовательских работ и обобщение получаемых данных.
Немногие инструменты, отвечающие требованиям современных психометрических стандартов, не свободны от серьезных недостатков. Они или излишне громоздки, или слишком упрощены в ущерб информативности и, как правило, ориентированы не на ситуацию лечения в стационаре, а на оценку больными доступности и качества услуг внебольничного сектора психиатрического здравоохранения. Адресуясь лишь к отдельным аспектам многомерной конструкции удовлетворенности лечением, они не дают возможности выявить неудовлетворенность в других ее аспектах, а также судить о причинах недовольства пребыванием в стационаре.
Эти критические замечания учитывались при создании шкалы оценки субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (авторы – Н. Б. Лутова, А. В. Борцов, В. Д. Вид). Принципиальным отличием инструмента от существующих аналогов является многомерный подход с учетом сложности структуры субъективной удовлетворенности лечением в стационаре.
Опросник субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре (приложение 3) заполняется самим пациентом накануне выписки или вскоре после нее. Он включает 40 пунктов, составляющих следующие субшкалы, соответствующие основным компонентам структуры субъективной удовлетворенности: удовлетворенность результатом лечения, взаимоотношениями врач – больной, бытовыми условиями и окружающей обстановкой. Несколько особняком стоит еще одна, субшкала стигматизации, отражающая степень болезненности восприятия статуса психиатрического пациента.
Под удовлетворенностью результатами лечения понимается удовлетворенность улучшением самочувствия, устранением психопатологической симптоматики и ряда психологических проблем (трудности общения, решения жизненных задач, проблемы самооценки), достигаемых различными лечебными подходами. В нее включены общая удовлетворенность, соответствие результатов ожиданиям, оценка действия лекарств и переносимости побочных эффектов, оценка динамики самочувствия, включая физическое состояние, демистификация терапии (отрицание ее чудодейственной природы), оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, динамика взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.
Под удовлетворенностью взаимоотношениями врач-больной понимается реакция на комплекс параметров, определяющих восприятие врача и взаимодействие с ним. Субшкала врач – больной включает такие компоненты, как оценка вклада врача в результат лечения, наличие или отсутствие страха перед психиатром, доверия к нему, желания иметь с ним дело в дальнейшем, согласия с курсом проводимого им лечения, понятности и прозрачности общения с ним, достаточности уровня его профессиональной компетентности и эмпатического потенциала, восприятия врачом пациента как человека, а не только как носителя симптомов, поддержки со стороны врача в построении жизненных планов, его доступности для решения проблем пациента.
Субшкала удовлетворенности бытовыми условиями и окружающей обстановкой отражает восприятие пациентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем. Сюда относятся следующие вопросы: испытывает ли больной чувство оторванности от привычной домашней обстановки, как он воспринимает окружающих пациентов, испытывает ли интерес к общению с ними, тяготится ли режимом пребывания в стационаре, доволен ли питанием, имеет ли возможность достаточно содержательного проведения свободного от лечебных мероприятий времени. В этой субшкале оценивается также чуткость и внимательность медперсонала по отношению к пациенту.
Субшкала стигматизации отражает специфическую реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом. Пункты шкалы включают оценку опасений со стороны больного того, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на учебной или производственной ситуации, жизненных планах, отношении к себе окружающих, опасения возможных профессиональных и правовых ограничений.
Варианты согласия или несогласия с утверждениями представлены в виде четырех градаций: «неверно», «неверно в какой-то степени», «верно в какой-то степени», «верно». Этим градациям соответствуют баллы от 0 до 3. Во избежание оценки больным лечения только с позиции удовлетворенности или недовольства, что могло бы повлечь за собой искажение результатов обследования вследствие генерализации неосознаваемых установок, пункты опросника чередуются по форме, запрашивая у больного, доволен он или недоволен одним и тем же аспектом лечения. Совпадения по смыслу оценок, данных на полярные по форме утверждения относительно одного и того же аспекта лечения, повышают их весомость и информативность.
Подсчет баллов по субшкалам производится в соответствии с кодировкой и своим положительным или отрицательным значением следующих пунктов опросника. Для получения суммарного балла удовлетворенности по данной субшкале к общему баллу по пунктам удовлетворенности прибавляется остаток, получаемый при вычитании общего балла по пунктам неудовлетворенности от максимально возможного по этим пунктам. Сумма общих баллов по отдельным субшкалам составляет суммарный показатель удовлетворенности по всей шкале.
Результаты лечения: +1, -2, -3, -4, +5, -6, +7, +12, +13, + 15,+16,+18,-20,+23,-26.
Отношения врач – больной: +9,-14,-17, +22, -25, -27, +30, +32, -35, -38, +39, -40.
Бытовые условия и окружающая обстановка: -8, +10, -11, +19, -21, +24, -29, +31,-34, +37.
Стигматизация: -28, +33, -36.
Максимально возможные баллы: по субшкале результатов лечения – 45, по субшкале отношений врач – больной -36, по субшкале окружающей обстановки – 30, по субшкале стигматизации – 9. Максимально возможный суммарный показатель удовлетворенности лечением по всей шкале равен 120.
Баллы, полученные по отдельным субшкалам, делают возможным дифференцированный анализ структуры удовлетворенности больных полученным лечением. Суммарный балл удовлетворенности по всем субшкалам является обобщающим показателем отношения к лечению.
Специальное исследование подтвердило соответствие инструмента современным требованиям, предъявляемым к психометрическим качествам разрабатываемых тестов. Тестирование опросника показало его достаточно высокую надежность (коэффициент α Кронбаха по субшкалам: удовлетворенность результатом лечения – 0,79; удовлетворенность отношениями врач – больной – 0,84; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой – 0,66). Высокие показатели получены также по параметрам внутренней и внешней валидности.
Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взаимосвязанные пункты опросника. В содержании факторов нет полного совпадения с его субшкалами. Два фактора можно обозначить как фактор отношений с врачом и фактор стигматизации. Еще два фактора отражают разные аспекты удовлетворенности результатом лечения по двум четко не связанным друг с другом группам пунктов, отражающим соматобиологические и интерперсональные аспекты заболевания. И, наконец, пятый фактор отражает аспекты психологического климата стационара.
Конец ознакомительного фрагмента.