Психотерапия психозов. Глава 1. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ (С. М. Бабин, 2011)

1.1. Введение в проблему

Несмотря на разнообразный опыт использования психотерапии в лечении психотических расстройств аффективного и шизофренического спектров (Днепровская С. В., 1975; Воловик В. М., 1979; Костерева В. Я., 1979; Днепровская С. В. [и др.], 1979; Гончарская Т. В., Штыпель А. В., 1982; Бурно М. Е., 1989; Вид В. Д., 1991; Бабин С. М., 1998; Коцюбинский А. П., 1999; Холмогорова А. Б. 2000; и др.), по мнению В. Д. Вида (2001), в российской психиатрической клинике психотерапевтические подходы еще не находят должного понимания. Отчасти это объясняется дефицитом подготовленных профессионалов, а также привычными стереотипами мышления специалистов и организаторов здравоохранения (Казаковцев Б. А., 2000).

Лечение шизофрении, согласно подходу ВОЗ, имеет три основных компонента. Во-первых, лекарственное лечение для уменьшения симптомов и предупреждения рецидивов. Во-вторых, просветительские и психосоциальные вмешательства, помогающие пациентам и семьям справляться с болезнью, ее осложнениями и рецидивами. В-третьих, реабилитация помогает пациентам реинтегрироваться в социум и вновь вернуться к учебной или профессиональной деятельности.

Наиболее эффективными методами лечения различных психических и поведенческих расстройств считаются методы поведенческой, когнитивной, межличностной психотерапии, релаксации и поддерживающей психотерапии (консультирование).

За двадцать лет исследований установлено несколько видов ограниченной во времени психотерапии (когнитивно-поведенческая, межличностная терапия) депрессии, которые являются такими же эффективными, как и лекарственные препараты при легкой или средней степени данного расстройства.

Далее кратко излагаются основные принципиальные вопросы применения психотерапии при лечении психотических расстройств, при этом внимание акцентируется не столько на теоретических проблемах, сколько на практических рекомендациях и конкретных технических приемах. Следует отметить, что большая часть литературных источников, касающаяся психотерапевтических воздействий в «большой» психиатрии, относится к динамической или когнитивно-поведенческой моделям, ивних в значительно меньшей степени представлены иные теоретические и практические подходы.

1.2. Психодинамическая психотерапия психотических расстройств

Проблемы психодинамики при психозах шизофренического спектра и аффективных расстройствах подробно изложены в изданных работах, причем не только психодинамически ориентированных авторов (Куттер П., 1997; Менцос С., 2001), но и у исследователей, придерживающихся интегративных взглядов (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; Хелл Д., Фишер-Фельтен М., 1998; Хелл Д., 1999; Кискер К. П. [и др.], 1999; Перре М., Бауман У., 2002).

В доаналитический период развития психотерапии психотические расстройства считались неизлечимыми, при этом продуктивная симптоматика определялась как бессмысленная, полностью отсутствовали средства коммуникации между врачом и пациентом, страдающим шизофренией. Процессы мышления, чувства и высказывания больного психозом казались лишенными смысловой нагрузки, не имеющими значения и никак не связанными ни с началом заболевания, ни с его динамикой и актуальной ситуацией. Одним из первых психиатров, кто обратил внимание на связь между жизненной историей индивида и содержанием болезненных проявлений, был Пьер Жане (1859–1947). Его концепция психической патологии говорит о необходимости искать в бессознательном причины симптомов и рассматривает травмирующее воздействие как повреждение структуры личности (Шерток Л., Соссюр де Р., 1991; Лоренцер А., 1996). Однако при этом П. Жане остается скорее исследователем, чем врачом, он наблюдает и регистрирует поведение пациента и пытается лишь путем суггестивной манипуляции исправить симптоматику.

Принципиальное изменение, которое привнес психоаналитический метод Зигмунда Фрейда (1856–1939), заключается в «перевороте» отношений между врачом и пациентом, выражающемся в изменении структуры разговора. Если до этого момента больной должен был следовать жесткой медико-диагностической схеме, а врач определял лечение, то теперь пациент получает право свободно выбирать тему разговора и представлять свое страдание. Диагностирующий врач, по определению А. Лоренцера (1996), преображается в интерпретирующего слушателя. На место простого сбора анамнестических данных приходит особого рода понимание жизненной ситуации пациента, в том числе и его симптоматики, как «сценически разыгранных рассказов». Вначале это смущало самого родоначальника психоанализа, который отмечал, что «написанные мною истории болезни читаются, как повести» (Freud S., 1895). Однако постепенно именно особенности взаимодействия психотерапевта и пациента становятся в центре внимания исследователей и практиков (Кан М., 1997).

До середины прошлого века понятие психотерапии, в том числе и психотерапии психозов, фактически отождествлялось с психоанализом, хотя имели место и иные подходы (Kretschmer E., 1929). Именно психоанализ привнес понимание того, что любые проявления психической деятельности человека, включая психотические расстройства, несут в себе определенный смысл и, следовательно, могут быть поняты и осознаны. Однако З. Фрейд скептически относился к возможности применения психоаналитического лечения у психотических больных из-за неспособности данной категории пациентов к реакции переноса, невозможности формирования переносного невроза и терапевтического альянса. Тем не менее известен интерес З. Фрейда к деятельности психоаналитического санатория, основанного Е. Зиммелем в пригороде Берлина Тегель, где находились, в основном, больные с личностными расстройствами, которые считались неподдающимися психоаналитическому лечению.

Последующие исследования доказали, что неанализируемость психотического пациента в классическом смысле нельзя приравнивать к невозможности понимания и лечения путем различных модификаций исходного метода. Впервые с 1900-х гг. больных с диагнозом «шизофрения» лечит, используя аналитические процедуры, в швейцарской клинике Бургхельцли Карл Густав Юнг (1875 – 1961), который рассматривает психоз как массивный прорыв бессознательного, затопляющего сознание, с которым личность пытается справиться посредством проекции в галлюцинации и бредовые идеи. С точки зрения динамической психотерапии сам процесс излечения есть восстановление нормального вытеснения.

Именно Швейцария становится в 20 – 30-х гг. прошлого столетия центром формирования новых подходов к терапии шизофренических психозов. Представители Цюрихской школы психиатрии первыми существенно модифицировали классическую психоаналитическую схему лечения. Сам Э. Блейер (1857 – 1939) использовал психоанализ как пояснительную теорию в своем описании шизофренических психозов, но не упоминал его в качестве терапевтической процедуры. Постепенный отход этого выдающегося европейского психиатра от психоаналитического движения, по мнению многих исследователей (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Ammon G., 1975), имел для развития психоаналитической теории и практики еще более глубокие последствия, чем позднее разрыв с К. Г. Юнгом, так как психоанализ потерял доступ к собственно психиатрической клинике и поэтому на долгое время дистанцировался от ее проблем.

П. Федерн (1871 – 1950) – один из пионеров психоаналитической терапии психозов, понимал шизофреническую реакцию как болезнь «Я», при этом не соглашаясь с некоторыми формулировками З. Фрейда, в особенности с его идеей, что при шизофрении «Я» насыщено либидо, отнятым от внешнего мира. П. Федерн (1952), наоборот, связывал это расстройство с недостатком энергии либидо в «Я». Согласно его взглядам, «Я» имеет границы (внутреннее и внешнее Я-отграничения по Г. Аммону), которые следует понимать не как статические, а как динамические, а шизофрения характеризуется утратой, ослаблением этих границ, что влечет за собой болезненное переживание психической деперсонализации, исчезновения «Я». П. Федерн рассматривал дефект границ «Я» как базовое нарушение при шизофренических психозах. В результате у пациента отсутствуют четкие различия между «Я» и внешним миром, и «Я» с трудом отличает ложные впечатления от реальности. В этом обеднении энергии границ «Я» П. Федерн также видит объяснение бредовых представлений при психотической реакции.

На работы П. Федерна оказали влияние труды психоаналитика и психиатра Пола Шилдера (1886 – 1940), который ввел понятие «образ тела», дающего опору для «Я» в повышении сознания индивидуума, которое серьезно искажается при психотических расстройствах и способствует распаду «Я» путем стирания его границ.

П. Федерн, полемизируя с З. Фрейдом, писал, что психотически реагирующие пациенты могут развивать чрезвычайно сильный перенос. Психотерапевтическое лечение шизофренических психозов, таким образом, должно быть направлено, прежде всего, на восстановление границ «Я». Выраженная слабость «Я» требует изменения нейтральной позиции психоаналитика на поддерживающую и более близкую, а также отказа от технических приемов, которые могут усиливать регрессию пациента. Взгляды П. Федерна оказали большое влияние на формирование подходов Я-психологии А. Фрейд, Г. Хартмана, Д. Рапапорта, Э. Эриксона и др. и, позднее, гуманструктуральной концепции личности Г. Аммона (1982).

К сходному представлению позднее пришел Л. Беллак со своей концепцией силы «Я», т. е. прочности и гибкости системы психических функций, которая влияет на интеграцию личности. Л. Беллак считал, что степень силы или слабости «Я» является решающей для формы, которую принимает патологическое поведение. Например, одно и то же содержание болезненного представления в зависимости от силы «Я» пациента может быть выражено психотически или невротически. Человек со слабым «Я» использует бредовые представления для выражения конфликтов, которые человек с сильным «Я» может выразить в снах, невротических симптомах или форме расстройства характера.

Л. Беллак разработал каталог отдельных Я-функций (отношение к реальности, регулирование инстинктов, отношение к объектам, мыслительные процессы, защита, автономные функции и др.) и их нарушений в надежде развить их дифференцированную этиологию на основе широко проводимых исследований (Bellak L., 1975).

Практическая деятельность Г. С. Салливана (1892 – 1949) и его работы, большинство из которых были опубликованы уже после его смерти, оказали большое влияние на понимание шизофренического процесса, развитие психотерапевтических подходов к этой патологии в условиях стационара и в целом на гуманизацию всей психиатрической помощи. В рамках созданной им концепции интерперсональной психиатрии Г. С. Салливан понимал формирование человека как результат межличностного общения. Он также разработал представление о личности как о многокомпонентной системе, являющейся продуктом такого общения. Говоря о ведущей роли межличностных отношений для человека в норме и при патологии, Г. С. Салливан все психические расстройства, включая психозы, описывает как процессы, имеющие межличностную природу, которые, соответственно, могут быть поняты лишь в контексте социальной среды, окружающей человека. Отклонения от нормы, имеющиеся у пациента, в той или иной степени присущи и поведению здорового человека. Психические расстройства не уникальны, а являются лишь следствием общечеловеческих межличностных проблем (Салливан Г. С., 1999).

Г. С. Салливан определяет шизофрению как реакцию, являющуюся мерой безопасности, с помощью которой индивид пытается защитить себя от затопления страхом и тревогой, в результате чего происходит отщепление тех областей опыта, которые связаны с чрезмерной травматизацией в раннем детстве. Шизофренную реакцию он определяет как «шизофренический образ жизни», как попытку новой интеграции расщепленных областей психики. Г. С. Салливан различал два вида шизофрении: первая имеет органические причины и поэтому находится за пределами интерперсональной психиатрии, вторая включает в себя шизофренические расстройства, связанные с ситуативными факторами, при которых показана психотерапия.

Обнаружив, что классическая техника свободных ассоциаций ведет у пациентов, больных шизофренией, к усилению тревоги, Г. С. Салливан по-новому структурировал психотерапевтический процесс, отказавшись от нейтральной позиции аналитика и разработав метод «психиатрического (психотерапевтического) интервью». Тем самым он обеспечивает активное терапевтическое воздействие врача на межличностную ситуацию и уменьшает тревогу больного. Роль психотерапевта в данном методе можно определить как «участвующего наблюдателя». В ходе интервью условно выделяют четыре фазы:

1) формальное вступление, имеющее решающее значение для формирования базового доверия;

2) фазу исследования (рекогносцировки) определенной проблематики пациента;

3) фазу детального опроса, в ходе которой происходит проверка гипотез терапевта относительно отдельных аспектов взаимодействия пациента с другими людьми;

4) завершающую фазу, где психотерапевт подводит промежуточные итоги нового понимания происходящего с пациентом и дает мягкие рекомендации (Салливан Г. С., 2000).

Значительное влияние на психотерапию психозов оказали работы швейцарского психоаналитика Маргарет А. Сеше. Она придерживается психогенетической концепции происхождения шизофрении в результате ранней психотравмы и фиксации на начальных стадиях развития, в результате чего «Я» остается слабым, неинтегрированным и легко регрессирует на архаические ступени при любых повторных стрессах, что, в конце концов, приводит к болезни. В качестве психопатологической причины шизофрении M. A. Сеше рассматривает фрустрацию оральных потребностей, оральный дефицит, т. е. недостаток заботы, внимания, теплоты, что приводит к нарушению формирования структуры «Я». Отказ матери кормить ребенка – это как бы отказ в праве жить, поэтому наряду с саморазрушительными тенденциями возможно возникновение болезненного чувства вины из-за самого факта своего существования. Запрет на проявление агрессии, в широком смысле этого слова (интерес, контакты и т. п.), в свою очередь способствует проявлению аутоагрессии. «Если пациент ищет удовлетворения, он вынужден сдерживать свою агрессию против личности, от которой он полностью зависит, обычно это его мать. Агрессия сначала может превратиться в слабость, равнодушие и меланхолию, однако, в конце концов, младенец обратит ее на себя».

M. A. Сеше (1951) описала 4 группы реакций шизофренических пациентов, учет которых крайне важен при проведении психотерапии.

1. Проявления шизофренического мира пациента (продуктивная симптоматика) на поведенческом уровне. Этот тип реакций важен для установления контакта с пациентом, в том числе и на невербальном уровне.

2. Негативная реакция на фрустрацию, проявляющаяся чувством вины, самодеструкцией и т. п. Это обуславливает необходимость для психотерапевта брать на себя ответственность за реализацию определенных побуждений пациента путем конкретных предписаний и/или назначений.

3. Позитивная реакция на фрустрацию, компенсаторная реакция, проявляющаяся продуктивной симптоматикой. Удовлетворение подобных компенсаторных желаний в терапии чаще всего не продуктивно.

4. Реакции, выражающие в символической форме желания и потребности пациента, имеют наибольшее значение для осуществления корригирующих воздействий в процессе лечения.

В качестве подхода к глубоко регрессированным пациентам M. A. Сеше была предложена техника символического удовлетворения фрустрированных потребностей, которая может рассматриваться как патогенетическая психотерапия, так как направлена на восполнение базальных потребностей индивида, раннее нарушение которых и привело к заболеванию. Для того чтобы психотерапевт был успешен при взаимодействии с пациентом-шизофреником, он должен предоставлять последнему переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и ее младенцем. Удовлетворение потребностей – единственный язык, воспринимаемый и признаваемый индивидуумом до появления переживания собственного «Я», а также после его вторичной утраты вследствие регрессии (Тэхкэ В., 2001; Палмад Г., 2003).

Что означает такое адекватное удовлетворение и как оно может быть осуществлено? Непосредственное предложение пациенту прямого удовлетворения в конкретной форме чаще всего приводит к отрицательному результату и усилению негативизма и аутизации, так как повторяет и вновь воспроизводит прошлую симбиотическую неудачу, от которой больной защищается уходом и регрессией. То есть психотерапевт не должен пытаться выступить в роли нового и лучшего родителя для пациента. Его главная функция – представлять текущую реальность для пациента, избегая всякой ролевой игры и притворства, допуская, в том числе, отреагирование агрессивных импульсов. Символическая форма считается обязательной, так как обращение к инфантильным потребностям пациента напрямую способно привести лишь к усилению фрустрации и обострению чувства вины.

M. A. Сеше (1994) рассматривает лечение своей, теперь очень известной, пациентки Рене как «почти экспериментальное доказательство» своей фрустрационной гипотезы. Отсутствием контакта, что M. А. Сеше считает сущностью данного расстройства, больной шизофренией защищается от «проникновения кого-нибудь еще», а также от «взрыва аффективной и эмоциональной жизни». Неудовлетворенные оральные потребности приводят к установлению защиты в первичных отношениях, и психоз представляет собой «как возобновленную попытку индивида оживить изначальную травму, чтобы преодолеть ее, так и определенное отступление в субъективный мир, который один отплатит ему за переносимые фрустрации». Она описывает открытие у шизофренических пациентов «всех промежуточных фаз между высоко компенсированной фрустрацией и полной неспособностью найти способ уменьшения ее; в этом последнем случае эго оказывается переполненным самодеструктивными агрессивными побуждениями» (Спотниц Х., 2004).

Смысл психотерапии шизофрении по M. A. Сеше – в необходимости «пробить брешь в замке из слоновой кости» пациента. Это требует длительного времени и неоднократного повторения терапевтической процедуры, что способствует постепенному росту доверия и прохождению больным всех стадий развития «Я» от оральной до генитальной (Matussek P., 1976).

Аналогичные техники применительно к пациентам с глубокими нарушениями постулирует М. Балинт (1896 – 1970). При взаимодействии с больным, регрессировавшим до уровня базисного дефекта (патология доэдипального уровня), наиболее успешной тактикой психотерапии будет отказ от вмешательства при помощи интерпретаций и временное принятие регрессии. При этом для психотерапевта крайне важно избегать видимости всеведения и всемогущества. Напротив, он должен выказывать готовность к принятию и демонстрации некоторых функций первичных объектов, главной задачей которых является признание пациента и сопричастность ему. Внешне это проявляется в том, что психотерапевт должен быть рядом, он должен быть очень уступчивым, не оказывать чрезмерного сопротивления, должен быть неуничтожимым (как первичный объект) и должен дать возможность пациентам жить с ним в состоянии некого гармоничного сочетания (Балинт М., 2002). Это не означает, что психотерапевт обязан восполнить лишения пациента и предоставить ему больше любви и заботы, чем его родители, тем более что это невозможно. Он может лишь дать клиенту достаточно времени, свободного от внешних стимулов и требований. Аналитик функционирует в эти моменты как человек, предоставляющий время и среду, и цель его работы заключается в том, чтобы дать возможность пациенту найти самого себя, принять себя и поладить с собой. По выражению M. Балинта, этот тип удовлетворения можно назвать заботой или даже «психологическим кормлением».

На первый взгляд, иной теоретической позиции придерживался Дж. Розен, создатель метода «прямого анализа» психотерапии больных шизофренией. Психотерапевт играет роль «приемного родителя», делая вид, что обладает «материнским» всемогуществом и всеведением, берет на себя ответственность за принятие и «перевоспитание» пациента. Автор убежден в полезности прямых интерпретаций, которые помогают психотику осознать неосознаваемые переживания и идеи. Однако особенностью подхода Дж. Розена является неподдельное внимание к пациенту и желание войти с ним в близкий контакт, чего часто можно достичь только на психотической основе – единственно возможной для больного на этом этапе. Эмоциональная привязанность к терапевту позволяет пациенту постепенно преодолеть регрессию и изоляцию.

Многие исследователи, таким образом, обращали внимание на необходимость для психотерапевта обладать определенными личностными качествами и техническими навыками для успешной работы с пациентами пограничного и психотического уровней. Вовлечение такого пациента в терапевтический процесс сопровождается настоятельной первичной задержанной потребностью в эмпатической настройке терапевта (непрерывное эмпатическое исследование по Х. Кохут), которая помогает восстановить, поддержать и укрепить веру больного в собственную личную реальность (Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж., 1999).

Ш. Роут (2002) сравнивает успешных психотерапевтов с мягкой игрушкой – большим плюшевым мишкой, их можно мысленно обнять, потискать, потрепать, погладить, какое-то время использовать, а затем выбросить, когда потребность в них отпадает. Чем больше у терапевта качеств, присущих любимой мягкой игрушке, тем лучше и естественнее он чувствует себя в контакте с пациентами, охваченными неудовлетворенными желаниями, лишенными привязанностей, например страдающими пограничными расстройствами личности и психозами. Речь идет о доступности переходного объекта в личности психотерапевта. Когда же эта доступность у специалиста менее выражена, тогда более вероятен его успех в работе с клиентами невротического спектра, т. е. людьми, у которых есть собственный вполне приемлемый внутренний «плюшевый мишка», и они обращаются за помощью по другим причинам.

Оригинальную концепцию терапевтического воздействия на психотического пациента предложила сотрудница и коллега Г. С. Салливана Фрида Фромм-Рейхман (1889 – 1957). С ее точки зрения, серия психотравм, связанных с переживаниями раннего детства, в конце концов и приводит к болезни. Вслед за Салливаном причину шизофрении автор видит в трудностях межличностных отношений. Аутизм пациентов, их недоверчивое отношение к окружающим связаны со страхом повторных отвержений. В соответствии с этой концепцией Ф. Фромм-Рейхман рассматривает психотерапию больных шизофренией как процесс восстановления доверия к миру путем установления новых отношений в диаде врач – больной и совместное с психотерапевтом осознание причин психоза (Fromm-Reichmann F., 1978). Именно формирование прочной эмоциональной связи с больным способствует разрушению тенденции психотического пациента к самоизоляции от окружающей среды. Поскольку уход в себя составляет сущность шизофренического процесса, личная значимая связь может вызвать у больного новое примирение с действительностью и стать исходным пунктом его выздоровления (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Гаррабе Ж., 2000).

Главным условием создания рабочего союза с пациентом является, по мнению Ф. Фромм-Рейхман (1950), установление взаимоотношений, основанных на полном доверии и свободе. Для достижения этого психотерапевту необходимо преодолеть свой собственный страх перед отгороженностью и закрытостью больного. После этого терапевт с помощью пациента осуществляет генетическое и динамическое исследование психотических проявлений, обсуждая обстоятельства, телесные и эмоциональные симптомы, сопровождавшие манифестацию заболевания, актуальную и прошлую ситуации. При этом большое значение приобретает наблюдение за пациентом в стационарных условиях, в том числе осуществляемое медицинским персоналом (что происходит в течение «других двадцати трех часов»), с целью изучения особенностей его межличностных отношений. Важно определить, насколько сам пациент осознает эти особенности и может их сознательно регулировать. Основой психотерапевтического процесса является исследование и понимание явных и скрытых психических операций как межличностных процессов.

Значимость внимательного и вдумчивого наблюдения за пациентом иллюстрирует ответ Ф. Фромм-Рейхман на вопрос, что, по ее мнению, является самым важным в психотерапии. «Если бы меня попросили сформулировать ответ в одном предложении, я бы сказала, что психотерапевт должен уметь слушать» (Роут Ш., 2002).

Разрабатывая технику интенсивной психотерапии больных шизофренией, Ф. Фромм-Рейхман, вслед за Салливаном, подчеркивает необходимость для терапевта быть активно включенным наблюдателем интерперсональных процессов, разворачивающихся между ним и пациентом.

Ф. Фромм-Рейхман предложила следующие модификации классической техники:

1) отказ от обычного местоположения психоаналитика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного);

2) отказ от строгого расписания сеансов и ориентировку в большей степени на динамику психокоррекционного процесса;

3) отказ от свободных ассоциаций (так как они могут усилить дезорганизацию мышления);

4) отказ от анализа сновидений (поскольку мышление больного шизофренией и так сходно со сновидным);

5) отказ от прямых интерпретаций (поскольку сознание больного и без того заполнено потоком представлений из бессознательного).

Основными приемами психотерапии по Ф. Фромм-Рейхман являются: осознание трудностей пациента во взаимоотношениях с другими людьми посредством наблюдения и анализа динамики его взаимодействий с психотерапевтом; актуализация забытых переживаний и исследование опасений, связанных с этим эмоциональным опытом; анализ сопротивления; создание атмосферы безопасности и внимания к бессознательному пациента.

Важным является понимание Ф. Фромм-Рейхман (1950) процесса переноса у психотического пациента. Если больной неврозом все-таки может понять неадекватный характер испытываемых переживаний, то психотический пациент воспринимает психотерапевта как всемогущую личность (злую или добрую), а не в качестве реального лица. Для коррекции этих отношений необходимо многократное и терпеливое прояснение для пациента реального положения дел.

При обсуждении особенностей контакта с психотическим пациентом Ф. Фромм-Рейхман развивает взгляды, несколько отличающиеся от подхода M. Сеше. Так, в частности, она подвергает сомнению необходимость удовлетворения фрустрированных потребностей. Больные шизофренией, несмотря на выраженную регрессию, не трансформируются в младенцев, а являются взрослыми людьми, и к ним следует относиться и уважать их как таковых. Еще П. Федерн отмечал, что, когда мы лечим шизофреника, мы одновременно имеем дело с несколькими детьми разных возрастов, но при этом важно не забывать, что больной на самом деле взрослый человек. Соответственно удовлетворение симбиотических потребностей пациента должно осуществляться таким образом и в таких формах, которые будут в принципе приемлемы для любого человека его возраста. Иными словами, необходимо обращаться к взрослой сохранной части «Я» пациента, при этом понимая его регрессивную составляющую, не пытаясь опровергнуть психотическую продукцию, но и не соглашаясь с ней.

Техники Ф. Фромм-Рейхман не утратили своего значения и сегодня (Krull F., 1987). Негативные же последствия имело широкое распространение ее взглядов о «шизофреногенной матери», вытекающих из концепции ранней психотравмы. Являясь лишь одной из теоретических попыток понимания психогенеза психоза, данное представление стало, тем не менее, крайне популярным, усугубив и без того тяжелое положение матерей больных шизофренией общественным порицанием и тягостным чувством вины (Холмогорова А. Б., 1999; Финзен А., 2001).

Понимание существа шизофренической реакции и процесса ее терапии значительно обогатили работы Г. Сирлиза (1975), в которых он рассматривал психотические расстройства как проявление патологии семейной группы. Эти представления в дальнейшем будут развернуты Г. Бейтсоном, Р. Лидс, Т. Лидсом и др. Шизофренически реагирующий пациент в годы своего раннего развития рассматривается окружающими не как самостоятельный индивидуум, а лишь как объект, поддерживающий равновесие семьи. Из-за страха потерять свою собственную идентичность мать и семейная группа запрещают пациенту развивать автономность, и, следовательно, любой рост личной идентичности неизбежно ассоциируется с чувствами страха и вины, связанными с опасениями разрушить само существование близких. С другой стороны, пациент живет в постоянном страхе потерять свое собственное «Я».

Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с матерью или группой, за благополучие которой больной чувствует себя ответственным за счет своего собственного эмоционального и физического существования. С одной стороны, полностью растворяясь в этой симбиотической связи, с другой стороны, опасаясь этого растворения как потери собственной идентичности, он не может организовать собственную жизнь и поэтому находится в состоянии интенсивной и крайней изоляции. Это сопровождается запретом на разрешение первичных симбиотических отношений и во взрослой жизни, так как любая попытка отделиться будет сопровождаться ростом тревоги и параноидных тенденций (Ammon G., 1975).

Внешне подобные семьи представляются, по Г. Сирлизу, почти идеальными, что достигается запретом на восприятие и выражение негативных эмоций, ограничением внешних контактов, страхом перед любыми проявлениями независимости и автономности. Запрет на открытое выражение конфликтов постоянно провоцирует у пациента чувство вины. Застывшие симбиотические отношения приводят к ограничению его самостоятельности, фактически «обученной беспомощности», отсутствию элементарных жизненных навыков и ожиданию, что любые проблемы за него будет решать кто-то другой.

И. Ялом (1999) считал, что, возможно, ни один из психотерапевтов не предпринимал столь последовательных и героических усилий для понимания внутреннего мира шизофреника, как Г. Сирлиз. Шизофреническую симптоматику Г. Сирлиз (1975) рассматривал не только как форму защиты, но и одновременно как попытку спонтанного лечения. В терапии глубоко нарушенных пациентов необходимо воссоздать этот опыт симбиотических отношений, для того чтобы пациент смог вновь его пережить в более благоприятной ситуации и убедиться, что другой человек, терапевт, в состоянии признать необходимую и важную роль пациента для деятельности «Я» самого аналитика и сотрудничать с ним в сознательном признании этого факта.

«По моему мнению, чтобы аутизм пациента мог быть преодолен, аналитик должен быть не только более надежным материнским щитом, чем мать пациента. Сначала аналитик должен признать, что пациент на него самого действует, как материнский щит. Это, по-моему, должно зайти так далеко, чтобы аналитик чувствовал себя удобно и свободно, входя в аутичный мир пациента как в часть своего собственного мира. Только тогда пациент сможет рассматривать его как идентификационную модель для принятия очень примитивных желаний зависимости и все более менять свой аутичный мир на мир, который представляет аналитик» (Searles H. F., 1975). Для этого терапевту необходимо признать и открыть в собственной личности предпосылки для установления выраженных симбиотических отношений; чем больше эти неизвестные области интегрируются в сознательную деятельность «Я» аналитика, тем скорее он сможет стать сильной «матерью», в которой нуждается пациент.

Психоаналитик Г. Сирлиз был одним из первых психотерапевтов, который обратил внимание на проблематику отношения к смерти у шизофренических пациентов, что позднее будет находиться в центре внимания экзистенциально ориентированных терапевтов (Ялом И., 1999). Вследствие незрелости своего «Я» пациент не смог интегрировать тяжелые утраты в своем раннем детстве и, следовательно, в настоящем не может примириться с перспективой величайшей из потерь – смерти, потери себя и всех, кого он знает. С точки зрения автора, больной становится и остается шизофреником с целью избежать конфронтации с фактом конечности жизни с помощью своей главной защиты против смерти – веры в собственное всемогущество и неуязвимость. Если страх смерти является центром психической динамики шизофреника, то работа с этими переживаниями и отрицанием смерти позволяет напрямую обратиться к глубинным личностным структурам (симбиотическим отношениям), ответственным за развитие данной патологии (Searles H. F., 1961). Больного шизофренией не менее, чем невротика, терзает факт неизбежности смерти, и, хотя реакция на него неодинакова по своей разрушительности, это доказывает одинаковую экзистенциальную природу человеческой реальности и служит основой для терапевтических вмешательств в рамках экзистенциальной психотерапии (Ялом И., 1999).

Идеи Г. Салливана, Ф. Фромм-Рейхман и других исследователей получили свое развитие в работах сотрудников института и клиники психиатрии в Топике (США), созданных братьями К. и У. Меннингер, которые фактически сформировали психиатрию, основанную на психоанализе, названную ими вместе с Ф. Г. Александером, первым предложившим этот термин, динамической психиатрией. Клиника в Топике была одним из первых стационарных лечебных учреждений, где активно использовались психотерапевтические подходы, основанные на психоанализе, для терапии больных с шизофренией и личностными расстройствами. Фонд К. Меннингера стал своеобразной «Меккой» для психотерапевтов, с ним связаны имена таких известных специалистов, как А. Фрейд, М. Мид, Г. Деверо, О. Кернберг, Г. Аммон и др. (Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003).

Х. Спотниц (2004) сформулировал понятие современного психоанализа в виде специфической операциональной теории и терапевтического подхода к клиентам, страдающим от тяжелых доэдипальных расстройств. Особое внимание уделяется роли агрессии в формировании шизофрении. Само заболевание характеризуется как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции импульсов к действию. Специфическое изменение классической аналитической техники делает возможным длительную работу с агрессивными импульсами пациента, и, таким образом, ненависть может постепенно стать терапевтической силой. Когда препятствия к вербальной разрядке будут разрушены, психотические симптомы исчезнут, и пациент сможет научиться более здоровым способам оперирования негативными эмоциями.

Психотерапия психотических расстройств получила дальнейшее развитие в трудах Гюнтера Аммона (1918 – 1995) – известного психиатра и психотерапевта, основателя Берлинской школы динамической психиатрии. Теоретические взгляды Г. Аммона и практические аспекты его работы, воплотившиеся в созданной им клинике динамической психиатрии Ментершвайге в Мюнхене, сотрудничество с российскими специалистами достаточно полно отражены в имеющейся литературе (Вид В. Д., Лутова Н. Б., Баженова С. Г., 1999; Александров А. А., 2004; Аммон Г., 1995, 2000; Рихарц Б., Дворжак М., 2000; Аммон М., 2004; Бурбиль И., 2002; 2003; Ammon G., 1982). Г. Аммон развил концепцию стационарного психотерапевтического лечения, которая соединяет психиатрию, психоанализ, психосоматику и групповую динамику, чтобы таким образом предоставить милие-терапевтическое лечебное поле для пациентов с так называемыми архаическими болезнями «Я».

Упрощением было бы расценивать работу Г. Аммона как создание какой-либо одной психотерапевтической методики, например танцевальной терапии (Холмогорова А. Б., 1999). Подход Г. Аммона отличается именно комплексным воздействием, объединяющим индивидуальную и групповую терапию, широкий спектр вербальных и невербальных психотерапевтических методик, терапию средой. В итоге формируется наиболее дифференцированная концепция лечения, превосходящая предшествующие модели по своим терапевтическим результатам.

Терапия в динамической психиатрии основана на развитии конструктивных сторон личности и восполнении структурального дефицита, преодолении задержки развития и является возмещающей/корригирующей терапией идентичности (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н., 2000). В единой терапевтической программе используются такие методики, как индивидуальная и групповая психоаналитическая психотерапия, хореотерапия, музыкотерапия, арт-терапия, театротерапия, терапия верховой ездой, специфическая динамическая милие-терапия (Карвасарский Б. Д., 2000).

Благодаря сотрудничеству с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева, идеи динамической психиатрии Г. Аммона активно развиваются в ряде регионов России (Чернягов В. Ф., 1999; Бабин С. М., Анисимова Е. В., 2001; Пустотин Ю. Л., Бабин С. М., Сировская В. П., 2003; Васильева А. В., 2004; Кузнецов Н., Церковный А., 2004; Аммон М., Бабин С. М., Казаковцев Б. А., 2004; и др.). Отдельные аспекты применения конкретных вербальных и невербальных психотерапевтических методик, милие-терапии и организации психотерапевтической помощи в психиатрическом стационаре будут подробно нами рассмотрены в последующих главах руководства.

Суммируя положения ряда авторов психодинамической ориентации (Federn Р., 1933; Schwing G., 1940; Fromm-Reichmann F., 1950; Sechehaye M. A., 1951; Searles H. F., 1965; Volkan V. U., 1976; Pao P., 1979; и др.) и результаты собственных исследований, финский психоаналитик В. Тэхкэ (2001) формулирует несколько общих принципов аналитического лечения шизофренического пациента. Автор условно выделяет три стадии терапии со своими задачами и целями. На первой стадии необходимо восстановить дифференцированность между собственным «Я» пациента и терапевтом, делая, собственно, возможным диалог. Главная задача терапевта – стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве нового хорошего внешнего объекта. Предпосылкой этого является установление терапевтических симбиотических отношений, для чего необходимо предоставить пациенту переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и младенцем. Главная функция терапевта – представлять текущую реальность для пациента. Речь идет, однако, не об отношении к больному как к младенцу, а об избегании всякой ролевой игры и притворства, о зрелом и уважительном взаимодействии, абсолютной доступности для пациента в течение всего проводимого с ним времени (Тэхкэ В., 2001). Эти принципы близки к концепции «поддержания» Д. В. Винникота, когда он сравнивает отношение психотерапевта к регрессированным пациентам со способностью матери заботиться о своем ребенке (Хан М. Масуд Р., 2002).

Целью второй стадии является поддержание, защита и усиление вновь восстановленной дифференцированности пациента. Основными принципами здесь будут являться стабильность и относительная неизменяемость терапевтического сеттинга, регулярность и предсказуемость лечебных сессий, полная доступность и интерес со стороны терапевта, чье поведение в идеале должно быть добрым, но не навязчивым, искренним, но не обхаживающим, твердым, но не воспитывающим. Одной из ключевых проблем будет прямая связь между крайне низкой толерантностью пациента к тревоге и его чрезмерным страхом собственных агрессивных импульсов. Способность психотерапевта спокойно и твердо переносить агрессивные проявления больного, справляться с ними и контролировать их приносит пациенту облегчение и дает возможность самому конструктивно переработать тревогу и агрессию, без угрозы распада собственного «Я».

Слово агрессия происходит от латинского ad-gredi и означает «движение к». И только если движение влечет за собой разрушение предмета или объекта, то ad-gredi становится агрессией в собственном смысле слова (Шульц-Хенке Х., 1951). Эти идеи в дальнейшем получили развитие в концепции конструктивной, деструктивной и дефицитарной агрессии Г. Аммона (1995) и терапевтическом подходе, направленном на формирование и/или восстановление конструктивной агрессивности. Рассмотрение агрессивного поведения только в качестве негативного явления искусственно сужает границы проявления агрессии, когда вне поля зрения остается ее адаптивная роль (Незнанов Н. Г., 1999). Третья стадия психотерапии шизофренических пациентов состоит в улучшении структурализации их психики. Учитывая хрупкость вновь сформированных личностных структур и сохраняющуюся зависимость от терапевта, представляется необходимым избегать чрезмерной фрустрации пациента и давать ему возможность удовлетворяющего контакта с психотерапевтом в реальной ситуации лечения (Тэхкэ В., 2001).

В отечественной литературе представлен разнообразный опыт применения психотерапии при шизофрении, в том числе психодинамически ориентированной. В. М. Воловик и его сотрудники (Воловик В. М., Вид В. Д., 1975; Воловик В. М. [и др.], 1980; Вид В. Д. [и др.], 1982; Вид В. Д., 1988; и др.) в известной мере условно и схематически выделяют несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении.

Решение задач первого уровня (стимуляция эмоциональной и социальной активности, налаживание межличностных контактов и формирование установки на активное сотрудничество с врачом на основе осознания факта болезни) осуществляется с помощью групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), групп психомоторики и пантомимы, групповых форм ЛФК, простейших форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).

Для решения задач второго уровня (восстановление согласованного взаимодействия разных уровней психической деятельности, выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, тренировка общения, преодоление зависимости и повышение чувства социальной уверенности пациента) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения.

Третий уровень задач (укрепление и изменение социальных позиций, поколебленных болезнью, – достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция дезадаптивных установок и отношений, оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий.

Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, т. е. противоречивых осознаваемых и неосознаваемых мотивов и отношений, имеющих для пациента большую субъективную значимость, перестройка нарушенной системы отношений и выработка адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий.

Согласно авторам, различные формы психотерапии могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни. Конкретная терапевтическая методика может применяться на разных этапах работы с пациентом для решения различных задач. Например, музыкотерапия в элементарном варианте решает задачи стимуляции активности (1-й уровень), но при более глубоком анализе взаимодействия может помочь раскрытию содержательной стороны психологических конфликтов (4-й уровень).

Дальнейшим развитием отечественной психодинамически ориентированной психотерапии явилась разработанная В. Д. Видом раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией с определением ее мишеней и типов вмешательства. К числу мишеней психотерапевтической коррекции при данном заболевании автор относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур (наиболее существенные варианты – потребность сексуального удовлетворения; потребность ощущения собственной социальной ценности с субъективной предпочтительной реализацией по типу гипертрофированного принятия окружающими или гиперкомпенсаторного доминирования над ними; потребность в незрелом регрессивном поведении; искажения восприятия, связанные с наличием несовместимых конфликтогенных мотивов), основные дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни, наиболее типичные проявления дезадаптивных психологических установок в поведении больных (нарушения стратегии и тактики проблемно-решающего поведения) и непосредственные проявления дезадаптивных психологических установок больных в ходе психотерапии.

Основные дезадаптивные психологические установки подразделяются автором на варианты первичной психологической защиты, такие как искажение восприятия себя, искажение восприятия окружающих, искажение идеальных представлений и инфантильные проекции, и на варианты вторичной психологической защиты – невосприятие собственной роли в формировании дезадаптации, невосприятие истинного уровня дезадаптации, невосприятие субъективных выгод дезадаптации, манипулятивный уход от психосоциального стрессора, приемы косвенного контроля окружающих (симптоматическое, саморазрущающие поведение, мнимая беспомощность и др.).

Наиболее типичными феноменами нарушения внутренней картины болезни являются: экстернализация причин дезадаптации и самой болезни, односторонне биологическая модель болезни и лечения, пассивная ориентировка на благоприятный спонтанный ход событий, ожидание руководства, помощи со стороны с отказом от приложения собственных усилий, ориентировка на парамедицинские способы лечения, фаталистически неблагоприятный субъективный прогноз, анозогнозия. К нарушениям стратегии проблемно-решающего поведения автор относит регрессивные ролевые шаблоны и масочное ролевое поведение, а к нарушениям тактики проблемно-решающего поведения – защитное избегание трудностей, отказ от попыток решения проблем, выпадения метакоммуникативных приемов для налаживания общения, межличностные конфликты и неверную тактику подхода к решению метакоммуникативных задач.

Каждый выделенный параметр может служить составной частью функционального диагноза и являться конкретной мишенью психотерапевтического воздействия. В качестве основных типов вмешательства в раскрывающей реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация. В. Д. Вид (2001) приводит подробные содержательные характеристики каждого из указанных феноменов. Разработанный метод может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах.

В отечественной литературе появляются работы, посвященные способам понимания психотических пациентов в ходе психодинамической (психоаналитической) диагностики, интеграции клинического и формализованного подходов к анализу терапевтического интервью (Мучник М. М., Семке В. Я., Семке А. В., 2001; Кадыров И. М. Гиль Сон И., Чередниченко Е. В., 2003).

Таким образом, современное развитие психосоциально ориентированной психотерапии психотических расстройств во многом определяется отходом от положений ортодоксального психоанализа и соответствует общепринятой биопсихосоциальной направленности в решении проблем современной медицины, в том числе при лечении психических расстройств. На развитие методологических аспектов психосоциально ориентированного направления в психиатрии существенное влияние оказали работы отечественных ученых, таких как Ф. В. Басин, А. Е. Шерозия (1979), В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский (1984) и др. Они указывают на существенную близость между разработанными теориями личности, патогенеза психических расстройств и системы лечения в отечественной психологии и психиатрии и, в частности, в психодинамической психиатрии Г. Аммона (1982).

Так, в известной в нашей стране концепции личности на основе психологии отношений школы А. Ф. Лазурского и В. Н. Мясищева (1995) и в разработанной модели патогенетической психотерапии личность рассматривается как система отношений человека с окружающей средой, проявляясь в различных областях отношений: это, прежде всего, социальные отношения и взаимоотношения, отношения в семье, к труду. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе является одним из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность (Ананьев Б. Г., 1980). Особое значение категории отношения для разработки проблемы личности в советской психологии отмечают А. А. Бодалев [и др.] (1987), А. Е. Личко (1977), Б. Ф. Ломов (1981) и др. Главной характеристикой личности считается система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях. Это определение может быть соотнесено с пониманием психодинамически ориентированными исследователями роли интернализации первичной групповой динамики, которая является первой системой отношений в терминологии В. Н. Мясищева (1995), и на которую также влияют макросоциальные факторы в качестве основы для формирования структуры личности и как основополагающего фактора для развития Я-функций в конструктивном, деструктивном или дефицитарном измерениях.

Отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности отношений, что отчасти сопоставимо с понятием конструктивного социально-энергетического потенциала у Г. Аммона (1982); соотношение рационального и иррационального; адекватного и неадекватного, в психодинамическом понимании – соотношение конструктивного, деструктивного и дефицитарного в личностном профиле; сознательного и бессознательного в отношениях; если в психодинамической психиатрии доминирующая роль принадлежит бессознательному, то в отечественной психологии и психиатрии подчеркивается примат сознательного в отношениях.

Представление о целостности личности, выражающееся в системе ее отношений, во многом близко понятию идентичности в динамической психиатрии, которое определяется как онтогенетическая сумма всего жизненно-исторического опыта и идентификаций. Следовательно концепция «психотерапии отношений» (Мясищев В. Н., 1995) весьма близка к концепции «психотерапии идентичности» (Аmmon G., 1982). Соотношению этих концепций посвящен обзор Н. Г. Незнанова и А. В. Васильевой (2006). Отношения внутри группы отражаются непосредственно в психике, как и наоборот: чувства и установки находят свое выражение в социальных структурах. С помощью нового опыта отношений происходит развитие идентичности. Она имеет как сознательные составляющие в виде самопознания, так и свою основу в бессознательном. При этом интернализированная групповая динамика может изменяться путем опыта, переживаний и впечатлений в групподинамических событиях, изменение и рост идентичности совершается в межличностных контактах, где речь идет о вопросах к самому себе, взаимных сообщениях о потребностях, позитивных и негативных чувствах. Основное значение для развития идентичности имеют оценки и значимость, а также экзистенциальные вопросы, касающиеся человека. Индивидуум обучается с помощью группыивконфронтации с ней интегрирует свой опыт в идентичность. Он устанавливает свои отношения с внешним миром, которые являются аспектом его идентичности в той мере, в которой группа подтверждает его идентичность, вне этого он не может поддерживать данную организацию.

В. Н. Мясищев разработал свою концепцию личности и основанную на ней модель патогенетической психотерапии, прежде всего, для пациентов с невротическими нарушениями, в основе которых лежит конфликт, столкновение, противоречие в системе значимых отношений личности, которые занимают центральное место в отношениях личности к действительности. Психодинамическая концепция применима для всего скользящего спектра психических расстройств от неврозов до психозов, но в первую очередь специфична для пациентов с ранними нарушениями, к которым относятся психозы и личностные расстройства (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2003; Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006).

Существенным пунктом, объединяющим концепцию В. Н. Мясищева и психодинамические подходы, является понимание значимости конфликта для личности. Как отечественные исследователи, так и зарубежные психодинамически ориентированные психиатры указывают на его важность для роста и развития личности. С точки зрения психодинамики, конфликт понимается как пограничная ситуация, переживание и успешное разрешение которой является необходимым условием для развития идентичности. В личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1985), которая является дальнейшим развитием патогенетической психотерапии, указывается на то, что преодоление и разрешение конфликтов предполагает активную деятельность личности, мобилизацию и развитие самых разнообразных ее способностей, тренировку различных психических функций, формирование более высокого уровня развития и иерархии потребностей. В результате повышаются функциональные возможности, развивается и совершенствуется система отношений, т. е. осуществляется процесс самосовершенствования, направленный на развитие личности и ее более полноценное функционирование (Исурина Г. Л., 1990).

Следует подчеркнуть, что представление психодинамической психотерапии о том, что в центре терапии должно быть повторение прошлого патогенного опыта с последующей его коррекцией или компенсацией, близко по своему значению к реконструктивной направленности психотерапии, разрабатывающейся на протяжении многих лет в Институте им. В. М. Бехтерева. Реконструкция и коррекция системы отношений в процессе личностно ориентированной психотерапии соотносятся с «наверстывающим» развитием личности в понимании психодинамической психотерапии.

Сказанным выше можно объяснить устойчивый интерес к динамической психиатрии Г. Аммона в нашей стране, особенно в связи с проблемой интеграции психотерапии в так называемую большую психиатрию. Динамическая психиатрия после соответствующей адаптации и интеграции с близкими в теоретическом и практическом планах отечественными подходами может способствовать удовлетворению потребности в эффективных психотерапевтических моделях для психиатрического контингента больных.

1.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия психотических расстройств

Поведенческая, или бихевиористически ориентированная, психотерапия трактуется, прежде всего, как процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения, ее целью является формирование и укрепление способности к действиям, приобретение навыков, позволяющих улучшить самоконтроль (Карвасарский Б. Д., 2000). В рамках направления были предложены различные методы поведенческой терапии психотических проявлений. Среди них можно назвать следующие (Corey G., 1996):

1) «time out» (удаление) – применяется при агрессивном поведении у больных, которые с трудом поддаются положительному мотивированию;

2) сверхкоррекция – сразу после совершения поступка следует требование его немедленного исправления;

3) «response cost» (плата за проступок) – объект, с которым совершено неправильное действие, немедленно удаляется;

4) «token economy» (политика жетонов) – за всякое действие, способствующее развитию поведения в нужном направлении, больной получает жетоны, которые затем можно обменять на нечто, выступающее в качестве положительного подкрепления (например, сладости).

Наибольшую популярность, особенно в 1960-е гг., приобрел последний метод – так называемая жетонная система – как средство реабилитации хронически больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах (Ayllon T., Azrin N. H., 1968). При применении методики отмечалось возрастание реалистичности поведения у пациентов, частично или почти полностью утративших социальные контакты и способность жить вне клиники. Применение жетонной системы требует соблюдения основных принципов теории научения, главным из которых является положительное подкрепление любого, даже минимального изменения в желаемом направлении. Нежелательное поведение следует просто игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепляемым поведением (Cohen R., 1982). Автор обнаружил парадоксальный факт, что метод сохраняет свою эффективность даже тогда, когда все, что используется в качестве положительного подкрепления (а это в основном сигареты, сласти, специальные напитки, посещения кино, домашний отпуск и т. д.), и без того доступно больному. Возможное объяснение этого феномена состоит в том, что пациент устанавливает четкие причинно-следственные связи между своим поведением и поведением окружающих, и это способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности.

Несмотря на эффективность жетонной системы, интерес к методике постепенно снижается, хотя она по-прежнему используется в терапии шизофрении и зависимостей. С одной стороны, это объясняется развитием в психиатрии подходов, ориентированных на формирование терапевтической среды, когда и при длительном пребывании в стационаре удается сохранить и даже развить формы социального поведения (навыки самообслуживания, опрятности, социально адекватного, доброжелательного поведения и т. д.), на восстановление которых и направлен метод политики жетонов. С другой стороны, при кажущейся внешней простоте методика весьма трудоемка, так как требует высокой согласованности действий всего персонала и значительных долговременных усилий, связанных с выбором и формированием требуемого поведения больного, а также с отбором наиболее эффективных для него способов подкрепления (Холмогорова А. Б., 1999).

Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, существует необходимость воздействия на его социальное окружение. Теоретической предпосылкой этого подхода является уязвимость-стресс-модель или диатез-стресс-модель (Zubin J., 1990), согласно которой психотические рецидивы являются результатом как индивидуальной предрасположенности, так и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Исследовались в основном две группы таких факторов: «изменяющие жизнь события» («life events») и «выраженные эмоции» или «эмоциональная экспрессивность» («expressed emotion», EE) значимых для пациента лиц (Перре М., Бауманн У., 2002).

Изучение семьи с точки зрения экспериментальной психологии и подход к семейным отношениям не как к гипотетической причине заболевания («шизофреногенная мать» Ф. Фромм-Рейхман), а как к одному из многочисленных факторов, влияющих на течение болезни, характерны для поведенческой психотерапии. Доминирующей концепцией в области семейных интеракций в 1970 – 1980-х гг. становится ЭЭ-концепция или модель эмоциональной экспрессивности Британской школы социальной психиатрии, согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения (Brown G. W. [et al.], 1962, 1972; Vaughn C., Leff J. P., 1976). Было установлено, что если в семье пациента, страдающего шизофренией, кто-либо из родственников склонен выражать в его адрес большое число негативных эмоций, то у больного резко повышается риск обострения и неблагоприятного течения болезни. В настоящее время остается только предполагать, чем обусловлены эти данные: более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций.

Показанием для психотерапии является высокий уровень эмоциональной экспрессивности в семье (ЭЭ-индекс), который оценивается с помощью специального опросника. Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками, направленная на:

а) снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера;

б) развитие контроля за своими эмоциями и отработку новых, более адекватных форм поведения;

в) разъяснение связи между их поведением и состоянием больного (Hahlweg K. [et al.], 1989).

Описание различных психотерапевтических подходов к семьям с высоким уровнем эмоциональной экспрессивности приведено в обзорах А. Б. Холмогоровой (2000), И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера, Я. А. Сторожаковой (2004), М. Перре, У. Бауманна (2002).

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 1970-х гг. и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (Wallace Ch. [et al.], 1980), который рассматривается как важнейшая составная часть любой лечебной программы психически больных. А. Беллак (1986) определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач.

Специалист в области методов психотерапии американский исследователь Г. Кори (1996) приводит следующие основные стратегии социального научения, применяемые в психиатрической клинике:

1) инструкция – разъяснение того, как себя вести в той или иной ситуации;

2) обратная связь – анализ и подкрепление того или иного поведения;

3) моделирование – воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии котерапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения;

4) разыгрывание ролей – ролевой тренинг;

5) социальное подкрепление – использование похвал при наблюдении желаемого поведения;

6) домашние задания на отработку желаемого поведения.

Конкретные цели и методики тренинга могут различаться, однако общая стратегия остается неизменной. Главным является постепенное расширение и углубление получаемых навыков, конечная цель дробится на небольшие элементы, из которых складывается окончательная поведенческая реакция, и обучение происходит путем последовательного их освоения, пошаговой стратегии.

Тренинг социальных навыков строится на основе модульного подхода. Модуль – это определенный элемент услуг с целостной темой, обеспечивающий пациента информацией, необходимой для овладения знаниями и навыками, приспособленный для структурированного использования. Каждый модуль разделен на сферы навыков, например, модуль проведения медикаментозного лечения состоит из пяти сфер: осознание преимуществ антипсихотической терапии, осознание ее побочных эффектов, отслеживание этих эффектов, взаимодействие с врачами и другими специалистами и осознание преимуществ длительной фармакотерапии в виде инъекции. Каждой из этих сфер навыков обучают, систематически используя семь видов деятельности: описание навыков, моделирование с помощью видеоряда, ролевые игры поиск ресурсов по разрешению проблем, разрешение проблем, жизненные упражнения и домашние задания (Либерман Р. П. [и др.], 2001).

На основе базовой модели тренинга социальных навыков строятся самые различные модификации методики (например, тренинг навыков решения проблем, тренинг совладания с продуктивной симптоматикой, тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации, тренинг «управления гневом» и др.), нацеленные на решение конкретных задач и зависящие от особенностей той или иной группы пациентов.

Модель Б. Бендер (1982) синтезирует социальный тренинг с психодрамой и методами глубинной психотерапии и направлена не столько на получение катарсического эффекта, сколько на совместные поиски с пациентом конструктивных путей решения жизненных проблем. В случае стабилизации состояния пациента следует обращение к методам глубинной терапии. По мнению автора, работа с больными не может носить слишком серьезный характер, так как она должна способствовать проявлению спонтанности, приносить радость и удовольствие пациентам. Это достигается с помощью групповых игр на сказочные темы, игр в путешествия и т. д.

В монографии И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера, Я. А. Сторожаковой (2004) на основании данных зарубежных авторов предложен перечень методических подходов к тренингу социальных навыков у хронически психически больных, описана последовательность действий специалиста, ведущего терапевтическую группу, приведены примеры построения терапевтического модуля. Однако в этой работе отсутствуют примеры использования модификаций тренинга отечественными специалистами, некоторые из них обсуждаются нами в третьей, четвертой и пятой главах руководства.

Хорошо себя зарекомендовала известная отечественная методика функциональной тренировки поведения (Гончарская Т. В., 1988), направленная на устранение дефектов ролевого поведения больных шизофренией. Целью применения методики является оптимизация общения пациента в сложных для него ситуациях межличностного общения. В процессе группового моделирования различных ситуаций межличностного функционирования улучшается качество вербальных и невербальных компонентов общения, вырабатывается умение выбирать и строить логически оправданную линию поведения, что, в конечном итоге, повышает самооценку пациента, способствует более правильному восприятию и анализу взаимодействия, развивает способность к самостоятельному разрешению проблемных отношений.

Эффективность тренинга социальных навыков коррелирует с четкой структурированностью и длительностью терапевтической программы (по некоторым данным, не менее года), обязательным повторным прохождением курса (так как навыки могут постепенно утрачиваться), интеграцией с другими продолжительными поддерживающими формами психотерапии (в том числе и семейной), психосоциальной терапии и медикаментозным лечением (Перре М., Бауманн У., 2002; Hogarty G. E., Anderson C., 1986; Liberman R. P. [et al.], 1993; Penn D. L., Mueser K. T., 1996). Обобщая имеющиеся результаты, отмечается достаточно высокая эффективность методики у различных групп пациентов с психотическими расстройствами (Холмогорова А. Б., 1999, 2000; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004).

В 1990-х гг. все больше внимания уделяется концепции нейрокогнитивного дефицита, различным психотерапевтическим подходам к тренингу когнитивных функций и организации помощи при первых проявлениях шизофрении (Сторожакова Я. А., Холодова О. Е., 2000; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002; Перре М., Бауман У., 2002; Aitchison К. J. [et al.], 1999). Организационные аспекты проблемы обсуждаются нами в третьей главе руководства. Впервые программа по нормализации функций переработки информации была предложена Д. В. Мейхенбаум, Р. Кемероном (1973). Она основана на самоинструкциях и самоуказаниях, которые используются больным для фокусировки внимания, самоободрения в тяжелых ситуациях и даже уменьшения бреда и галлюцинаций. Позднее были разработаны и другие более специфицированные методики, одной из наиболее известных является многоступенчатая программа IРТ (Integratieves Psychologisches Terapieprogramm) – интегративная психологическая терапевтическая программа швейцарских исследователей (Вrеnnеr H. D. [et al.], 1987), объединяющих тренинг когнитивных функций и социальных навыков. Программа включает 5 ступеней:

1) когнитивная дифференциация;

2) социальное восприятие;

3) вербальная коммуникация;

4) социальные навыки;

5) решение межличностных проблем.

В процессе выполнения различных заданий у больных развивается функция селективного внимания, способность к планированию своих действий, повышается степень когнитивной дифференцированности и точность восприятия, уточняются взаимоотношения между различными понятиями и т. д. (Roder V. [et al.], 1988).

На основе синтеза данной программы и отечественных исследований когнитивного дефицита сотрудниками Московского научно-исследовательского института психиатрии под руководством А. Б. Холмогоровой (2007) разработана оригинальная модель тренинга когнитивных и социальных навыков у больных шизофренией. В качестве теоретической основы тренинга выступают данные о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций и коммуникативного аспекта мышления при шизофрении (Зейгарник Б. В., Холмогорова А. Б., 1985; Критская В. П., Мелешко Г. К., Поляков Ю. Ф., 1991; Курек Н. С., 1996). Швейцарская программа тренинга когнитивного дефицита была направлена, прежде всего, на работу с самими нарушениями, а не их механизмами и построена она как тренировка собственно внимания и мышления. Между тем, один из механизмов нарушения внимания и памяти, согласно данным перечисленных выше отечественных исследований, гипотетически заключается в снижении психической активности, т. е. произвольной регуляции психических процессов. Компенсация нарушений внимания и памяти возможна за счет усиления произвольной регуляции или, выражаясь словами Б. В. Зейгарник, опосредования психической деятельности. Другой же механизм – нарушение коммуникативной направленности мышления (Холмогорова А. Б., 2000). В рамках данной программы авторами были выделены основные направления работы:

1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций – мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);

4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывание интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);

5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;

6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);

7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).

Тренинг включает два этапа:

1) интенсивный в закрытой группе в условиях стационара или дневного стационара;

2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе.

Этап интенсивного тренинга включает 6 подпрограмм:

1) тренировка памяти и внимания;

2) тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации;

3) развитие точности социального восприятия;

4) развитие вербальной коммуникации;

5) отработка социальных навыков;

6) развитие навыков решения проблем (Холмогорова А. Б.

[и др.], 2007).

Именно появление отечественных эффективных и научно обоснованных тренинговых программ является залогом дальнейшего успешного развития психотерапии и психосоциальной терапии в российской психиатрии.

Высокую эффективность тренинга когнитивных и социальных навыков исследователи связывают с основными принципами проведения подобных групп, в которых учитываются психологические особенности больных: избегание эмоционально нагруженного материала (по крайней мере, на первых стадиях работы); доброжелательный, но директивный стиль ведения занятий; строгая структурированность тренинга; избегание отрицательных оценок при активном положительном подкреплении любого конструктивного действия; частый возврат к пройденному, повторение знакомого материала. Создаваемая с помощью перечисленных выше принципов обстановка эмоциональной безопасности и когнитивной структурированности является оптимальной для вовлечения больных в групповую работу (Liberman R. P. [et al.], 1986; Hermanutz M., Gestrich J., 1987; Kramer S. [et al.], 1987).

Относительно новой методикой является эутимная терапия – вид поведенческой психотерапии, ставящий целью развитие когнитивных и поведенческих приемов получения удовольствия и достижения хорошего самочувствия. Под «эутимным поведением» (от гр. eu, euthenein – хорошо, процветать) понимаются все мысли, действия и чувства, которые приносят позитивные ощущения и хороши для человека. Предложенные релаксационные упражнения («тренинг наслаждения») успешно использовались вначале в терапии депрессивных расстройств, а затем и при шизофренических психозах, алкоголизме, терминальных состояниях и др. (Ромек В., Ромек Е., 2003).

В рамках собственно когнитивно-поведенческой психотерапии описано несколько методик, которые могут использоваться в работе с психотическими пациентами. Так, уже упоминавшийся прививочно-стрессовый тренинг Д. Мейхенбаум преднамеренно подвергает пациента определенному контролируемому стрессу и помогает ему натренировать умение терпеть стресс и справляться с ним путем изменения собственных поведенческих и когнитивных реакций. Методика является наиболее директивной по сравнению с другими когнитивными техниками и может быть использована в групповой работе с пациентами с менее развитой речевой способностью, так как не требует детализированного интеллектуального анализа ошибочного когнитивного компонента (Федоров А. П., 2002; Морли Ст., Шефферд Дж., Спенс С., 1996). Методика может выступать важным дополнением к тренингу социальных навыков. Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) традиционно рассматривается как предназначенная для клиентов, превышающих средний уровень по развитию интеллектуальных и речевых способностей. Ее аргументационный стиль не рекомендуется для пациентов с хроническими психиатрическими заболеваниями. Однако сам автор методики (Эллис А., 2002) описывает ее применение у пациентов, больных шизофренией, приводит перечень иррациональных идей, свойственных именно данной категории больных.

В соответствии с общими принципами РЭТ А. Эллис (2002) демонстрирует больному шизофренией, что каждый раз перед тем, как почувствовать слишком сильные саморазрушающие эмоции, он повторяет себе неверные утверждения, которые и вызывают нарушение эмоционального состояния. Затем пациента обучают разбирать фразы, вызывающие нарушения, чтобы четко видеть, в чем их неправильность и нелогичность. В итоге больной получает способность бороться и противостоять собственным неправильным представлениям.

Выделяют три базовых модели использования когнитивно-реструктурирующих техник с хронически психически больными пациентами (МакМаллин Р., 2001). Согласно модели редукции стресса частота, интенсивность и продолжительность психотических симптомов уменьшится, если снизить внешнее давление на пациента. Для этой цели используются такие методы, как:

1) модификация убеждений для уменьшения галлюцинаций и бреда;

2) вербальное оспаривание, помогающее клиенту контролировать свой бред;

3) рефокусирующие техники, направленные на улучшение способности пациента сфокусировать внимание на других внешних и внутренних стимулах;

4) реинтерпретация, которая помогает больному по-новому истолковать свой психотический опыт;

5) навыки совладания, такие как моделирование, предупреждение реакции и приостановка мыслей;

6) обучение небредовым ответным реакциям на конкретные социальные ситуации;

7) повышение самоуважения, снижение сопутствующей тревожности и депрессии, обучение проверке реальности.

Модель реабилитации от когнитивного дефицита, включающая техники для увеличения объема внимания, концентрации памяти, когнитивной гибкости, улучшения обучаемости и т. д., описана нами выше. Многие методики были изначально разработаны для больных с органическими нарушениями, а позднее адаптированы для психотических пациентов (Краева М. А., Тарасова Т. О., Чижова Е. А., 2003).

Модель принятия-интеграции по Р. МакМаллин (2001) на первый взгляд существенно отличается от других когнитивных подходов. Для этой модели характерным является признание ведущей нейрохимической основы психотического расстройства и скептическое отношение к традиционным когнитивным техникам, не имеющим непосредственного отношения к проблемам пациента, так как они по своей сути биохимические. Принятие пациентом своего заболевания – ключевой психотерапевтический принцип модели. Цель терапии не столько в редукции психотических проявлений, сколько, в конечном итоге, в проживании клиента в наименее ограничивающем окружении, которое только возможно, в идеале это успешная интеграция с обществом. Принятие пациентом своей болезни приводит к взятию на себя обязательств и по совладанию с ней. Психопатологические проявления частично обусловлены попытками пациента отрицать свои проблемы, избежать или уклониться от их решения. В подтверждение приводятся многочисленные данные, что больные, имевшие хорошее понимание своего заболевания, имели меньше шансов повторной госпитализации (McEvoy J. [et al.], 1989; и др.). В какой-то степени этот подход близок к некоторым элементам психообразовательных моделей, обсуждаемых нами в последующих главах руководства.

Таким образом, поведенческая психотерапия психотических расстройств – это развивающееся направление, которое, начав с теорий научения, построенных по схеме стимул – реакция, включило в свой арсенал когнитивные, социальные теории научения, а в последние годы опирается на теорию переработки информации, коммуникации и теорию систем. Методы поведенческой психотерапии изначально теоретически близки отечественным психиатрам. Классическое обусловливание, связанное с трудами И. П. Павлова (1938), было первой теорией, лежащей в основе поведенческой психотерапии. В России приоритет обоснования и внедрения в клинику условно-рефлекторной психотерапии принадлежит В. М. Бехтереву (1954), который описал возможности использования метода «сочетательно-рефлекторной терапии» для лечения неврозов, вредных привычек и наркоманий. В последующие годы в нашей стране условно-рефлекторная психотерапия продолжала разрабатываться для лечения невротических расстройств и алкоголизма (Конторович Н. В., 1929; Случевский И. Ф., Фрикен А. А., 1933).

Когнитивно-поведенческая психотерапия в настоящее время заняла ведущие позиции среди других направлений современной психотерапии в лечении психотических расстройств. Научная обоснованность, относительная краткосрочность, детально разработанный спектр методик, экономическая эффективность и контролируемые результаты вмешательств делают ее весьма привлекательной для психиатрической клиники. Однако нам представляется, что изолированного применения отдельных техник, направленных на модификацию существующих или выработку новых когнитивных и поведенческих паттернов, явно недостаточно для долгосрочного воздействия на глубоко измененные психические процессы психотического пациента. Внутри единого терапевтического процесса целесообразно использовать, в зависимости от конкретных задач этапа лечения, определенные приемы воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования больного с учетом целостного понимания его личности и поведения. Психодинамический подход, с нашей точки зрения, обладает гораздо более широким и интегральным взглядом на функционирование пациентов с психотическими расстройствами, учитывающим интрапсихическую динамику, особенности межличностного и семейного взаимодействия, условия среды, и допускает возможность использования различных методов психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики. Речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и когнитивно-поведенческие методы в интегративной психотерапии пациентов с психотическим уровнем расстройств, в которых внимание обращается как на интрапсихические процессы, так и на актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

1.4. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия психотических расстройств

Рональд Дэвид Лэйнг (1927 – 1989) – один из крупнейших представителей так называемого «антипсихиатрического» движения – рассматривает экзистенциально-феноменологическое направление как основу для понимания психоза. Шизофреническое переживание и поведение представляет собой особую стратегию, придуманную человеком для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации. Задача экзистенциальной феноменологии состоит в прояснении того, чем является «мир» другого, и способа его бытия в нем. При этом важно увидеть и понять, что переживание другого может существенным образом отличаться от моего собственного. Способность поступить таким образом является абсолютной и очевидной предпосылкой работы с душевнобольным (Лэйнг Р. Д., 1995; 2002). Психотерапевт должен не интерпретировать, а понимать пациента благодаря своей способности вживаться в другую, чуждую для него, концепцию мира. Делая это, он обращается к собственным психотическим возможностям, не отказываясь при этом от своего психического здоровья. Только таким путем возможно понять экзистенциальную позицию пациента (Гаррабе Ж., 2000).

Критикуя поведенческую терапию за манипулирование и излишний контроль, Р. Д. Лэйнг (1995) считает, что психотерапия должна оставаться постоянной попыткой двух людей восстановить полноту человеческого бытия путем взаимоотношения между ними. Например, в «шумной комнате» в стационаре пациенты и персонал в обычной одежде проводили время в общении и совместных занятиях, для того чтобы избавиться от официальной ситуации и приблизиться к атмосфере обычной жизни. Позднее в созданной им с коллегами психотерапевтической общине «Кингзли-холл» в Лондоне Р. Д. Лэйнг пытался создать такую свободную от жесткой регламентации терапевтическую среду, в которой больные шизофренией получали возможность «пройти» свой психоз при поддержке персонала, и этот опыт оказал влияние на развитие терапевтических сообществ в психиатрии.

Антипсихиатрическое движение подвергалось справедливой критике (Фуллер Торри Э., 1996), тем не менее, оно оказало огромное позитивное воздействие на развитие психиатрииивцелом на общественное сознание западного общества. Благодаря работам Р. Д. Лэйнга, T. Заца и других идеологов антипсихиатрии существенным образом изменились подходы к гражданским правам и свободам душевнобольных, улучшилось законодательство в области психиатрии, преобразовано стационарное лечение, получили импульс к развитию новые формы психотерапии, в частности, семейная терапия и терапия средой, трансформировались сами философские основы психотерапевтической практики (Саймон Р., 1996).

В рамках эмпирической психотерапии, разработанной К. А. Витакером и T. П. Мелоуном (2000), предложены оригинальные техники работы с шизофреническими пациентами. На начальном этапе терапии авторы ставят перед собой следующие цели: заставить пациента чувствовать; устранить страх пациента; установить взаимоотношения с пациентом вне его бредовой системы; нейтрализовать взаимоотношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза (Карвасарский Б. Д., 2000). В соответствии с целями описаны конкретные техники психотерапии, многие из которых носят довольно провокационный характер, например интенсификация и усиление чувств, прямая конфронтация, эмоциональное «сальто», преднамеренная двойная связь, насмешка над уловками пациента, молчание, угрозы, использование примитивного языка, противодействие попыткам пациента создать раскол, временное «всемогущество» терапевта и его временное признание в своем бессилии, отражение, разделение с пациентом своих фантазий и другие. Обращается внимание на необходимость для терапевта интегрировать свою собственную иррациональность и взаимодействовать с пациентом на невербальном и превербальном уровнях (Витакер К., 1999).

Дальнейшим развитием клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса в рамках экзистенциального подхода является эмпирическая или субвербальная психотерапия Ю. Т. Джендлина, фокусирующаяся на непосредственных переживаниях пациента (Джендлин Ю. Т., 1999; 2000; Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003). Дополняя триаду оптимального терапевтического контакта К. Роджерса (эмпатия, безусловное принятие и конгруэнтность), автор описал три особенности терапевтической экспрессивности: ненавязчивость, состоящую в том, что психотерапевт формулирует свои самовыражения именно как свои; несколько мгновений внутреннего самонаблюдения, позволяющие обнаружить подлинную реакцию на данный момент; и незамутненную простоту, т. е. способность формулировать мысли и чувства пациента, когда у него развертывается процесс их выражения, а терапевт внутренне сосредотачивается на том ощущении, которое вызывают в нем не только слова, но и поведение клиента.

Субвербальное взаимодействие является особенно важным при работе с пациентами-шизофрениками, так как многие их переживания кажутся им самим невыразимыми и по самой своей природе недоступными другим. Эта невыразимая природа индивидуального переживания и невозможность его непосредственного восприятия другим человеком требует от психотерапевта отвечать не на тот или иной фрагмент вербального содержания, а на все стоящие за ним переживания. Сам процесс обращения к фундаментальным внутренним конкретным ощущениям пациента – так называемое фокусирование, создает возможность коммуникации на уровне глубинных смыслов, из которых рождаются вербализации.

Описан опыт применения психодрамы с душевнобольными в психиатрическом стационаре специализированного типа (Янин С. В., 2003). Особенностями применения данной методики были более строгий отбор в группу, основанный на способности к сопереживанию и рефлексии, необходимость учитывать возможность наличия различных целей у участников и персонала, признание существенности самых поверхностных запросов, постепенное развитие более глубокой мотивации к терапии. Из технических приемов использовались работа с масками, позволяющая снизить сопротивление и напряжение, инсценировка внутрибольничных событий, привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала. Представляется показательным, что одним из упражнений была игра в «Клинику Меннингера», в котором участники группы после рассказа о существовании известного стационара из книги Г. Аммона самостоятельно создавали идеальную лечебную среду, основанную на атмосфере принятия и доверия. Эффективность цикла психодраматических сессий автор связывает, в том числе, и с особенностями организации лечебного процесса в отделении.

Реформирование отечественной психиатрии, переход к биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, дальнейшая гуманизация психиатрического лечения и условий пребывания в клинике, когда каждый пациент должен иметь право на терапию в как можно менее ограничительных условиях, а само лечение должно быть как можно менее ограничительным и как можно менее навязчивым, делают весьма актуальными идеи экзистенциально-гуманистической психотерапии, которые, естественно, должны быть адаптированы применительно к методологии российского здравоохранения и интегрированы с существующими теоретическими и практическими концепциями. Более подробно экзистенциальный подход к психотерапии душевнобольных будет рассмотрен в пятой главе руководства при описании разработанного нами метода групповой работы.

1.5. Психотерапия психотических расстройств, основанная на семейных и системных подходах

История и различные направления в семейной психотерапии достаточно полно изложены в соответствующих работах (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1990, 1999; Минухин С., Фишман Ч., 1998; Маданес К., 1999; и др.), так же как и влияние семейных факторов на шизофреническую и аффективную патологию (Холмогорова А. Б., Воликова С. В., 2004). Мы остановимся лишь на практических моментах использования семейного подхода в изучении и лечении психотических расстройств.

Детальную разработку психоаналитическая семейная психотерапия получила в модели основателей семейной психотерапии шизофрении, американских психоаналитиков Р. Лидса и Т. Лидса (1949, 1976). По их мнению, решающим фактором в развитии шизофрении являются симбиотические отношения с матерью, при этом оба «Эго» настолько сливаются и смешиваются, что границы «Я» исчезают, и у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. Психотерапия трактуется, соответственно, как процесс разрушения этих отношений в результате развития самостоятельности и чувства собственной идентичности пациента через осознание и свободное проявление своих потребностей. Для достижения этой цели психотерапевт помогает больному решить целый ряд задач:

1) осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией;

2) почувствовать возможность установления качественно иных, близких, человеческих отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам;

3) разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком.

В итоге в процессе терапии инфантильное отношение к родителям должно перейти в формы зрелого и независимого поведения (Холмогорова А. Б., 1999, 2000).

Поведение терапевта ни в коей мере не должно создавать иллюзию всемогущества, в которое так хочет верить и, как правило, верит больной. Психотерапевт должен быть готов помочь пациенту, избегая как собственного доминирования, так и манипулирования собой. Авторы дают также и более конкретные рекомендации, применимые, на наш взгляд, при любой психотерапевтической работе с психотическим пациентом:

1) раздражение или недовольство пациентом, которые могут промелькнуть в голосе и поведении психотерапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать возможности чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи»;

2) учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, психотерапевту целесообразно выражать вслух интерпретацию его поведения и слов в мягкой, ненавязчивой форме;

3) важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию психотерапевта как «враждебного родителя».

Концепция одного из основоположников семейной психотерапии в США, представителя школы Palo Alto М. Боуэна включает в себя четыре принципа: определение и прояснение отношений; «невовлечение в треугольник», т. е. в коалиции и конфликты с членами семьи; обучение супругов эффективному эмоциональному общению и «занятие Я-позиции» – психотерапевт поддерживает в членах семьи их самоуважение и то, что они определяют свои отношения друг к другу, благодаря чему преодолевается «недифференцированность» семейной системы (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). Возникновение болезни трактуется как разрешение конфликта между естественным процессом взросления подростка и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, т. е. остаться ребенком. Психотерапию М. Боуэн (1971) рассматривает как процесс направленного изменения семейной структуры, прежде всего отношений доминантности-подчинения. Новым в его концепции является интерпретация роли отца как фигуры, непосредственно вовлеченной в систему отношений «мать – дитя», и включение в психотерапию проблематики нарушенных отношений между родителями. Если психотерапевту удается преодолеть эмоциональный разрыв между родителями, то состояние больного ребенка начинает постепенно улучшаться.

Большое значение в психотерапии психотических расстройств сыграли работы группы исследователей калифорнийской школы Palo Alto под руководством Г. Бейтсона (1993, 2000). Ими на основе теории коммуникации и системного подхода (Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д., 2000) была описана особая форма семейной интеракции, которая получила название ситуации double-bind («двойная связь», «двойное послание», «двойной капкан» и др. (Федотов Д. Я., Папуш М. П., 2000)), и сформулировано предположение, что она образует существенный структурный элемент травматического опыта, который вызывает шизофреническую реакцию.

Ситуация double-bind характеризуется разрывом коммуникации между людьми – в нашем случае между родителями или одним из родителей и ребенком – таким способом, что на ребенка одновременно направляются два различных, исключающих друг друга сообщения и/или требования, связанные с одной стороны, с запретом предпочесть одно другому, а с другой стороны, с невозможностью для ребенка выйти из ситуации или прояснить ее (запрет на метакоммуникацию) (Бейтсон Г., 2000; Гаррабе Ж., 2000; Ammon G., 1975). Главный признак double-bind – расхождение между вербальным содержанием коммуникативного акта и его эмоциональным подтекстом (Холмогорова А. Б., 2000). Подобная ситуация возникает, например, если мать внутренне отвергает своего ребенка, боится контакта с ним, а с другой стороны, ведет себя ласково и заботливо, затем требует от ребенка доказательства его нежности и одновременно боится этого. Такой повторяющийся опыт вызывает в незащищенном психическом развитии ребенка диссоциацию существенных мотиваций и формирование парадоксальных реакций, воспроизводящих эти двойственные отношения, а также способствует повышенной зависимости от одного из родителей.

Работы Г. Бейтсона дали толчок целому направлению клинико-психологических и психотерапевтических исследований, значение которых для современной терапии психозов трудно переоценить. Были описаны такие патологические проявления семейных отношений, как псевдосообщество и псевдовраждебность (Wynne L. [et al.], 1958), раскол и смещение супружеских структур в браке (Lids Т. [et al.], 1957), защита стереотипных ролей (Wynne L. [et al.], 1959), динамика «козла отпущения» (Vogel E. F., Bell N. W., 1960), «семья – театр» (Richter H. – E., 1972), эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения, характеристика которого дана нами в разделе поведенческой психотерапии (Brown G. W. [et al.], 1962, 1972), и др. Все эти исследования показали, что психические конфликты индивидуума теснейшим образом связаны со способом семейной интеракции, и патологическое поведение может являться реакцией на патогенную ситуацию, что расширило наши представления о масштабе психического конфликта, его проявлениях и способах терапии.

Большой вклад в развитие психотерапии больных шизофренией и нервной анорексией внесла Миланская школа системной семейной терапии под руководством Мары Сельвини Палаццоли. Цель психотерапии заключается в том, чтобы с помощью команды, наблюдающей, в том числе из-за односторонне-прозрачного зеркала, собрать информацию о семье, которая выявляет «игру» и скрытые паттерны взаимодействия (парадокс), при помощи которых члены семьи контролируют поведение друг друга (Палаццоли М. С. [и др.], 2002). Существует мнение, что главный вклад миланской группы – это метод циркулярного интервью, который позволяет проникнуть во внутреннюю жизнь семьи и вскрывать мифы и убеждения, которые организуют систему (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; Ammon M., 2002). В отличие от прямых вопросов об отношениях, терапевт спрашивает одного из членов семьи, как относятся друг к другу двое других. Психотерапевтический прием, с помощью которого можно оказать влияние на устойчивую патологическую семейную систему, – это позитивная коннотация – положительное переопределение симптоматического поведения идентифицированного пациента таким образом, чтобы само его осознание имело для семьи терапевтический эффект. Следующий шаг – это предписание определенного поведенческого ритуала (контрпарадокс), в том числе и собственно симптоматического поведения (Саймон Р., 1996; Палаццоли М. С. [и др.], 2002). Контрпарадоксальные задания позднее сменились на жесткие инвариантные предписания, т. е. не подлежащие варьированию особые указания для членов семьи, которые вызвали неоднозначную оценку семейных психотерапевтов (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999).

С точки зрения семейной динамики, команда психотерапевтов автоматически уподобляется родительской системе, в прошлом вносящей смятение и путаницу во внутренний мир пациента. Для того чтобы вновь не повторять эти патологические паттерны взаимодействия, необходима последовательность и определенность. Только через постоянное прояснение отношений с пациентом у последнего появляется шанс осознания своих собственных чувств, способствующих росту уверенности в себе (Куттер П., 1997). Это делает особенно актуальным вопрос терапевтически грамотного взаимодействия специалистов при полипрофессиональной модели организации психиатрической помощи, что будет более подробно рассмотрено нами в седьмой главе.

Широкое распространение получили различные формы семейной психотерапии в рамках когнитивно-поведенческого направления (работа с моделью эмоциональной экспрессивности, тренинги социальных навыков и др.), описанные выше. Особой формой психосоциальной работы являются мультисемейные психообразовательные группы, которые проводятся для родственников душевнобольных (Arntzen B. [et аl.], 2000). Психотерапевтическая поддержка семьи душевнобольного, включающая психообразовательный аспект, является одной из важнейших составляющих современной стратегии терапии и реабилитации (Алексеев Б. Е., 1999).

Большое влияние на изменение подхода к терапии психотических расстройств оказали многочисленные междисциплинарные исследования, проводившиеся в 1950 – 1980-х гг., доказавшие влияние социальных и социально-психологических факторов на распространение и течение психических заболеваний. Наиболее значимые из них следующие (Холмогорова А. Б., 1999, 2000):

1) исследования в рамках теории ярлыков, которые показали, что не столько психические нарушения ведут к «наклеиванию ярлыка» психически больного, сколько такой ярлык ведет к усугублению нарушений;

2) исследования негативной роли длительного пребывания в клинике или госпитализма в лечении шизофрении;

3) исследования отрицательного влияния критических жизненных событий;

4) исследования связи социального положения и психических заболеваний;

5) исследования воздействия эмоционально-экспрессивного стиля общения в семье на течение болезни;

6) исследования влияния социальных сетей и социальной поддержки на психическое здоровье, в результате которых была выявлена зависимость между количеством и качеством социальной поддержки и психическим здоровьем.

Полученные суммарные данные приводили к выводу о существовании сложной многофакторной биопсихосоциальной природы психических расстройств (Перре М., Бауман У., 2002). Во всем мире все большее значение стала приобретать социальная психиатрия, направленная на изучение роли социальных и социально-психологических факторов, а также взаимоотношений больных с их окружением в возникновении и течении психических заболеваний (Кабанов М. М., 1998; Дернер К., Плог У., 1997). Перечисленные исследования послужили толчком к интенсивному развитию терапии средой и других психосоциальных мероприятий, более подробно обсуждаемых нами в четвертой и пятой главах руководства, направленных на организацию оптимального психологического климата, режима лечения и поведения персонала.

Некоторые специалисты высказывают опасение, что необычайное возрастание роли социальной психиатрии в лечении и реабилитации больных шизофренией может привести к вытеснению психотерапии как таковой (Tolle R., 1982). Однако наиболее эффективным, по мнению ряда исследователей и практиков (Finzen A., 1987; Matussek P., 1976), является соединение всех трех форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) в сочетании с терапией средой и другими методами социальной психиатрии.

1.6. Групповая психотерапия психотических расстройств

Исторически развитие форм психотерапии шизофрении и других психозов можно представить как движение от индивидуальной к семейной и, наконец, групповой терапии (Холмогорова А. Б., 1998). Одной из центральных причин дезадаптации и инвалидизации при шизофрении является нарушение социальных контактов. Поэтому все известные методы психотерапии, так или иначе, направлены на их восстановление, и в их ряду групповая работа занимает особое место. Предпочтение на современном этапе групповых методов психотерапии связано с их экономичностью и возрастающим интересом к межличностным отношениям как основе социальной адаптации, несмотря на некоторый риск, обусловленный опасностью эмоциональных перегрузок (Vaughn C., Leff J. P., 1976), расшатыванием защитных механизмов (Hafner H., 1976), возможностью экзацербации психотических симптомов (Heinrich K., 1976).

Групповые формы психотерапии имеют при психотических расстройствах шизофрении особые возможности и значение (Аммон Г., 1995; Slavson S. R., 1956; Fischer W. [et al.], 1985; Carpenter W., 1993; Frey F., Mauron S., 1992). Для больных шизофренией участие в группе является хорошей профилактикой дефекта (Battegay R., 1971), прекрасным полем для обработки планов и действий, соответствующих реальности (Bister W., 1973), позволяет воспринять и наблюдать в рамках группы внутренний конфликт как межличностный (Аммон Г., 1995). Динамика поведения больного в группе является наглядным индикатором повышения адаптивности социального поведения (Schlachet P., 1985). По мнению Г. Эгле (1987), групповая психотерапия у больных шизофренией позволяет достичь следующих целей: помочь больному понять симптомы болезни и преодолеть их социальные последствия; модулировать аффективные переживания и социальное восприятие путем постоянного сопоставления вербальной и невербальной самооценки с оценкой, даваемой больному членами группы и терапевтами; изменить привычные для личности способы общения постановкой задач в рамках коммуникативных игр; добиться осознания больным связи между поведением и психическим состоянием и коррекции вторичных реакций в процессе реорганизации нарушенных психозом жизненных планов.

В литературе изложены основные теоретические принципы групповой психотерапии, обсуждены механизмы терапевтического действия группы при психотических расстройствах, отличия групповой работы с пациентами невротического и психотического уровней, даны критерии оценки ее эффективности (Вид В. Д., 1974, 2001; Ялом И., 2000), изучены психологические аспекты групповой психотерапии при шизофрении (Мучник М. М., 1995), приведены результаты последних исследований психодинамической групповой психотерапии психически больных (Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003). Однако при достаточно полном описании различных техник (Кори Дж. [и др.], 2001) и методов групповой психотерапии большая их часть касается пациентов преимущественно с невротическими, психосоматическими и личностными расстройствами (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990; Карвасарский Б. Д., 2000; Рудестам К., 1998; Кори Дж., 2003). Исторический обзор проблемы групповой работы с психически больными не входит в задачу руководства, однако, учитывая все возрастающее значение этой формы терапии для практического здравоохранения, следует остановиться на общих подходах к данному вопросу и обсудить некоторые практические аспекты применения преимущественно вербальной групповой психотерапии в психиатрии. Вопросы использования различных невербальных методов подробно излагаются непосредственно в четвертой и пятой главах руководства.

Как уже отмечалось ранее, большая часть описаний групповой терапии также следуют в русле психодинамического (Вид В. Д., 2001; Кабанов М. М., Незнанов В. Г., 2003; Рутан Дж., Стоун У., 2002), когнитивно-поведенческого (Холмогорова А. Б., 2000) направлений психотерапии или их интеграции (Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., 2000). Первые исследования влияния группы на индивида связаны с именами Г. Ле Бон, В. Макдугалл, которые впервые выявили такие групповые явления, как феномен «заражения», способность группы оказывать влияние на поведение людей, важность организации группы и др. (Рутан Дж., Стоун У., 2002). Работы З. Фрейда (1991) касались скорее больших социальных групп, однако именно ему мы обязаны описанием либидинозной зависимости членов группы от лидера и друг друга, концепцией идентификации и групповой регрессии. Именно З. Фрейд указал путь преодоления регрессивных тенденций в группе через развитие эмпатии, способствующей восстановлению идентичности. Впервые в психиатрической клинике психотерапевтические группы применил Э. Лазелл на базе больницы Св. Елизаветы в Вашингтоне в 1919 г. Среди пионеров этой формы терапии следует назвать А. Адлера, Т. Барроуза, Л. Марш, П. Шилдера, Ж. Морено, С. Славсона (Карвасарский Б. Д., 2000; Рутан Дж., Стоун У., 2002; Ялом И., 2000; Хайгл-Эверс А. [и др.], 2001). Расцвет групповой психотерапии психически больных также связан с потребностью в экономически эффективной помощи большому числу пациентов после окончания Второй мировой войны.

У. Бион разделял рабочую группу и группу, оказавшуюся под влиянием одной из трех им описанных примитивных моделей функционирования, базовых допущений (устремлений), возникновение которых связано с ранним детским опытом (Рутан Дж., Стоун У., 2002). При базовом допущении зависимости группа ведет себя некомпетентно, так, будто участники собрались, чтобы зависеть от лидера. При базовом допущении бегства или борьбы группа ведет себя так, будто участники собрались, чтобы перед встречей с врагом (обычно внешним) либо бороться, либо бежать вслед за лидером. При базовом допущении тяготения к парности участники группы стремятся разбиться на пары, в результате чего должно произойти зачатие и рождение мессии, который выведет группу из создавшегося сложного положения. Модель У. Биона предполагает периодическую смену элементов группы с базисными устремлениями и рабочей группы с постепенным переходом к более зрелым формам поведения. Задача психотерапии – создание таких условий, в которых члены группы могли осознать свои ранние проблемы в отношениях со значимыми фигурами, освободиться от зависимости через понимание базисных допущений и научиться строить более равноправные и гармоничные отношения. Особенностью данного подхода является позиция терапевта как бы на «периферии» группы, помощь в осознании групповых базисных устремлений и интерпретация группы как единого целого (Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002).

Г. Эцриль, как и У. Бион, работал после войны в Тавистокской клинике. В основе его подхода лежит предположение, что в результате общего группового напряжения появляются определенные отношения с объектом, которые позволяют пациенту избегать конфронтации с неосознаваемыми переживаниями и фантазиями. Им выделены следующие типы отношений:

1) требуемые или желанные отношения – социально допустимые, безопасные и носящие защитный характер;

2) отношения избегания – включающие отрицание инцестуозных желаний и агрессии к руководителю и тип губительных или катастрофических отношений, которые представляют собой начальные проявления осознания избегаемых отношений.

Задача психотерапевта – продемонстрировать группе эти типы отношений по возможности для каждого участника, выяснить, как интрапсихические конфликты проявляются в ходе группового обсуждения, его интерпретации в основном ориентированы на общегрупповые процессы. Данный подход объединяет представления теории объектных отношений, индивидуальный анализ и групповую работу (Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002; Рутан Дж., Стоун У., 2002).

С. Г. Фоулкс (1898 – 1976) – один из основоположников группового анализа, т. е. «анализа группы, осуществленного всей группой, включая руководителя». Им описана групповая матрица – коммуникативная сеть, носящая межличностный, трансличностный и надличностный характер. Аналитическая группа воссоздает матрицу, в которой развивается личность, и соответственно может носить как созидательный, так и деструктивный характер (Foulkes S. H., 1957). Функция психотерапевта заключается в содействии созданию благоприятной групповой матрицы, для чего особенно важны его личностные качества, создание и поддержание аналитической атмосферы (Рутан Дж., Стоун У., 2002). Уникальность группы С. Г. Фоулкс видел в том, что группа – это всегда нечто большее, чем сумма составляющих ее членов.

Разрабатываемые им принципы аналитической групповой терапии С. Г. Фоулкс применил к организации работы целого лечебного учреждения – военного госпиталя. В результате он сформулировал следующие принципы: лечебная структура должна функционировать как терапевтическое сообщество, его организация и деятельность должны отвечать основной задаче – восстановлению здоровья больных людей; сам госпиталь как организация может «заболеть», т. е. перестать выполнять свои основные задачи (действовать скорее антитерапевтически), и тогда он сам будет нуждаться в лечении (Карвасарский Б. Д., 2000). Позднее эти идеи легли в основу организации терапевтических сообществ и терапии средой.

О значении особой терапевтической среды говорит и известный детский психиатр и психоаналитик Бруно Беттельхейм (1903 – 1991). Трактуя шизофрению как защиту с целью выживания в экстремальной ситуации и проводя параллели с переживаниями, возникающими у заключенного в концентрационном лагере (Гаррабе Ж., 2000), автор считает, что задача терапии не побуждать психотического ребенка видеть мир таким, каков он есть, тем более что он и не в состоянии этого сделать. Необходимо создать для него мир, кардинально отличный от того, который он в отчаянии покинул, и в котором он может оставаться в безопасности самим собой, при этом чувствуя доброжелательное присутствие персонала (Беттельхейм Б., 2004). Вопросы, связанные с терапевтическим сообществом, более подробно рассматриваются в четвертой главе.

Д. Сток Витакер и М. Либерман считали, что почти все высказывания и поведение членов группы в ходе сессии связаны с их попытками разрешить единый внутригрупповой конфликт – так называемый фокальный конфликт. Он может быть проинтерпретирован, что даст возможность пациентам осознать ранее неосознаваемые проявления своей личности. Фокальный конфликт может быть разрешен рестриктивным путем, когда группа единодушно выбирает минимальный уровень напряжения и уменьшает тревогу, или потенцирующим путем, когда, несмотря на сложность и болезненность групповых процессов, участники способны глубже исследовать проблематику, обретая зрелость и возможность развития (Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002).

Таким образом, групповой психотерапии динамической ориентации свойственна двухплановая модель – рассмотрение группы как индивида и каждого индивида в отдельности. Возникает смешанная форма, состоящая из двух моделей: терапии индивида в группе и терапии группы, включающей в себя индивида (Куттер П., 1998).

Развивая взгляды П. де Маре, который считал, что группа представляет собой сочетание структуры, процесса и содержания, выделяют основные типы вмешательства аналитического психотерапевта, направленные на один из этих аспектов (Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002). Вмешательство с целью сохранения структуры выявляет или закрепляет существующие границы дозволенного; открытая фасилитация обеспечивает дальнейшее развитие группового процесса, а направленная фасилитация, кроме этого, базируется на какой-либо конкретной интерпретирующей гипотезе; собственно интерпретация подразумевает вербальное вмешательство терапевта, направленное на выявление чувств и смыслов, которые неочевидным образом присутствуют в высказываниях как членов группы в целом, так и отдельных ее участников. В качестве дополнительных вмешательств группового психотерапевта рассматривают действие, самораскрытие, моделирование и отсутствие непосредственного отклика.

Значителен вклад Ирвина Ялома (2000) в разработку теории практики групповой психотерапии. Во многом следуя интерперсональному подходу Г. Салливана, основное внимание он уделяет не столько групповой динамике и общегрупповым феноменам, сколько межличностным взаимодействиям и групповым трансакциям, соединяя в своей модели групповой психотерапии динамический и гуманистический подходы (Ялом И., 1999). И. Ялом известен не только как автор классических научных трудов, но и как блестящий беллетрист, в чьих рассказах приведены великолепные описания психотерапевтических сессий, в том числе групповой терапии в стационаре с психотическими пациентами (Ялом И., 2002, 2003 и др.). Взгляды И. Ялома более подробно излагаются при рассмотрении разработанного нами варианта групповой психотерапии в пятой главе.

Важным аспектом успешной интеграции идей, основанных на семейных, системных и групповых подходах к психотерапии пациентов с психотическими проявлениями, в работу отечественных психотерапевтов является активное использование и признание практической значимости групповой психотерапии как одного из основных методов в лечении психических расстройств (Карвасарский Б. Д., 1975). Интерес к групповой психотерапии объясняется характером ведущих научных направлений, разрабатываемых, в частности, в Институте им. В. М. Бехтерева, – медико-психологическим и реабилитационным. Психология отношений школы В. Н. Мясищева и концепция реабилитации тесно связаны друг с другом (Кабанов М. М., 1998). С точки зрения исследователей, наиболее адекватным методом реабилитации (ресоциализации) больных неврозами и психозами является групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах, включая различные формы семейной психотерапии.

Отечественные психиатры и психотерапевты использовали в своей деятельности и системный подход, разработанный Л. Берталанфи (1950) и его последователями для понимания и описания группового процесса (Свердлов Л. С., 1975). Методы групповой терапии, основные принципы функционирования терапевтического сообщества в течение многих лет были детально разработаны в Институте им. В. М. Бехтерева и применялись в различных лечебных учреждениях страны. За основу был взят опыт психотерапевтов социалистических стран, на которых большое влияние оказали работы С. Г. Фоулкса (1957), с акцентом в равной степени как на отдельных членов группы, так и на группу в целом. Независимо друг от друга Г. Аммон (1982) и ведущие психотерапевты социалистических стран (Кратохвил С., 1975; Ледер С., 1975; и др.) указывали на ценность опыта известного советского педагога А. С. Макаренко (1972) и его «Педагогической поэмы» для разработки принципов функционирования терапевтического сообщества (Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006).

Подчеркивая патогенное значение группового опыта на разных этапах развития человека, отечественные исследователи, как и приверженцы семейной психотерапии, признают особую значимость именно первичного группового опыта, который индивид получает в «ядерной» семье. Семья рассматривается в качестве первичной модели социальной группы, в которой ребенок начинает формироваться как личность, приобретает первые навыки межличностного общения, первый опыт эмоционального восприятия и переживания. Если же, вследствие нарушения отношений в семье, этот опыт окажется неблагоприятным, у ребенка начинают вырабатываться неадекватные отношения и формы эмоционального реагирования. В зависимости от степени выраженности, эти первичные нарушения могут значительно затруднять возможности последующей коррекции через участие в новых для индивида социальных группах, а зачастую по принципу «порочного круга» могут даже усиливаться, приводя, в конце концов, к выраженной интрапсихической и межличностной дезадаптации (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1974). Это положение соответствует концепции навязчивого повторения в психодинамической традиции. Именно оно должно стать центром внимания в терапевтической работе, и на него может быть направлено психокоррекционное вмешательство. Для этого психотерапевт должен хорошо знать себя, свои реакции, обладать хорошими интроспективными способностями, чтобы не поддаться на манипуляции пациента. Первичная семейная групповая динамика является определяющей для дальнейшего развития Я-функций. В группе каждый пациент стремится воспроизвести модель групподинамических отношений, унаследованную из семьи, поэтому именно группа с ее возможностью мультилатеральных переносных реакций предоставляет необходимую возможность для воспроизведения патогенных ситуаций и их коррекции в ситуации «здесь и сейчас» с последующей постепенной интернализацией пациентом нового опыта. Группа позволяет разорвать «порочный круг», поскольку вся группа целиком гораздо в меньшей степени поддается бессознательным манипуляциям пациента, чем индивидуальный психотерапевт. Как говорил Г. Аммон (1982), «человек заболевает в группе, и только при помощи группы может быть излечен».

Разработанные отечественными специалистами различные техники групповой и семейной психотерапии, акцентирование внимания на необходимости тесного взаимодействия между индивидуальным и групповым психотерапевтами также весьма близки к подходам зарубежных коллег. Терминологические различия легко преодолеваются, если присутствует стремление к пониманию проблематики пациента и взаимодополняющему обмену идеями и практическими наработками.

Таким образом, психотерапия психотических расстройств, основанная на групповых и семейных подходах, весьма близка отечественной традиции и, по нашему мнению, может быть успешно адаптирована и внедрена в практическую деятельность российских лечебно-профилактических учреждений.

В целом в литературных источниках подчеркивается важность и эффективность применения отдельных методов психотерапии в комплексном лечении психотических расстройств. Вместе с тем, остается актуальной проблема формирования единой системы, объединяющей психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную реабилитацию, в рамках полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи. Результаты, полученные в процессе нашей работы, представлены в следующих разделах руководства.