Психотерапия. Учебное пособие. Часть III. Психодинамическое направление ( Коллектив авторов, 2011)

В 1896 г. в статье об этиологии неврозов австрийский врач Зигмунд Фрейд впервые использует слово «психоанализ» для обозначения своего метода исследования и лечения психики.

Связав греческие корни – «психо» – душа и «анализ» – разложение, расчленение, З. Фрейд соединяет гуманитарный, философский и естественно-научный подходы. «Психо» напоминает поэтику греческих мифов о Психее, человеческой душе, а «анализ» – термин, взятый из химии, открывает возможность научного изучения сложных иррациональных, нематериальных феноменов душевной жизни. В дальнейшем в своих работах Фрейд будет постоянно подчеркивать тесную связь духовного и телесного, биологического и психического, поэтического и научного. Термины для новой науки он возьмет из греческих мифов и трагедий – «эдипов комплекс», «нарциссизм», «эротизм». А химические термины будет использовать для метафор – «осадки воспоминаний», «разложение аффектов».

До открытия собственного метода З. Фрейд занимался научными исследованиями в области гистологии, физиологии и невропатологии. Проходил стажировку в неврологической клинике Сальпетриер, работал врачом в Берлине, заведовал неврологическим отделением в Венском институте детских болезней. Не находя действенных способов лечения нервных заболеваний, Фрейд активно пробовал все новое – практиковал гипноз, электротерапию, продолжал исследования патогенеза нервных и психических заболеваний.

Применение гипноза постепенно стало для него не столько лечебным средством, сколько диагностическим – Фрейд использует гипноз с целью более полного изучения истории и личности пациентов. Именно изучение прошлого пациентов становится наиболее важным для понимания причин болезней.

В 1880 г. покровитель и наставник З. Фрейда известный врач общей практики Йозеф Брейер начал лечить от истерии молодую девушку Берту Паппенгейм. У пациентки наблюдались разнообразные истерические проявления, сопровождавшиеся нарушением зрения, речи, потерей чувствительности, парезами, психической спутанностью.

Берта была молода, прекрасно образованна и хороша собой. Кроме того, она ужасно страдала. Периодически она не могла пить, ее мучил удушливый кашель, она переставала говорить или забывала родной язык. Брейер с сочувствием отнесся к пациентке, но помочь ей традиционными медицинскими средствами не мог. Все, что он мог сделать, – регулярно посещать больную и разговаривать с ней о ее состоянии. Но именно эти разговоры неожиданно стали приносить облегчение. В результате подробного обсуждения обстоятельств возникновения симптомов они исчезали.

Сама Берта назвала новый метод лечения «talking cure» – «лечение разговором». Проблема заключалась только в том, что часто пациентка не помнила ничего об обстоятельствах возникновения тех или иных недомоганий. В нормальном состоянии она ничего не помнила. Но, впадая в спутанное состояние сознания, удивительно точно описывала не только все происходившее с ней, но и свои мысли, чувства, фантазии по поводу случившегося. Именно эти обстоятельства и находили впоследствии свое отражение в вычурных и, на первый взгляд, совершенно непонятных симптомах. Пережив еще раз в трансе тяжелые эмоциональные состояния, почувствовав боль душевную, Берта избавлялась от физической боли.

Заметив связь между эмоциональным отреагированием прошлых событий и улучшением самочувствия больной, Брейер начал применять гипнотерапию. В гипнозе пациентка вспоминала и переживала все, что происходило с ней и что в сознательном состоянии не могла вспомнить. Брейер предположил, что подавленные эмоции вызывают телесные недуги пациентки, а сильные переживания и возможность рассказать о них в процессе гипноза позволяют освободиться от тяжелых чувств и заместивших их симптомов.

Брейер называет свой метод «катарсическим», используя терминологию древнегреческого религиозного врачевания. По учению Аристотеля, трагедия, возбуждающая в зрителях сострадание и страх по поводу чужих проблем, производит безопасное и безвредное временное разряжение собственных тяжелых аффектов.

Брейер обсуждает курс лечения Берты Паппенгейм с З. Фрейдом. Они вместе готовят отчет об этом клиническом случае, и Берта Паппенгейм, переименованная из соображений конфиденциальности в отчетах Брейера в Анну О., остается в истории первой пациенткой и первым мифом психоанализа, которого, к слову, еще и не существовало.

Сам метод Брейера, хотя и произвел впечатление на З. Фрейда, не удовлетворил его до конца. Катарсис, как и предупреждал Аристотель, давал лишь временное облегчение. Вместо исчезнувших симптомов возникали новые. Но использование катарсического метода позволило Фрейду начать построение теоретической и практической базы психоанализа, создать топическую модель психики и понять этиологию неврозов.

Симптомы психических заболеваний перестают быть странными и бессмысленными. Напротив, симптом всегда имеет смысл. Он детерминирован сильными эмоциональными переживаниями, связан с обстоятельствами этих переживаний. Симптом символически воспроизводит то, что человек хотел бы забыть, но не может забыть до конца.

Фрейд делает вывод – заболевание возникает, если при всех патогенных положениях подавлять возбуждение, вместо того чтобы избавляться от него словами или действиями. Подавленное возбуждение не исчезает, удаляется из сознания, трансформируется и возвращается в виде симптома. Истерические больные больны воспоминаниями. Симптом позволяет им забыть свои чувства, не осознавать их, но и не отпускать, страдая, они постоянно неосознанно воспроизводят травмирующие обстоятельства.

Но что происходит с воспоминаниями о столь значимых и мучительных событиях, если пациент не в состоянии о них вспомнить и осознать? Где находятся эти воспоминания, удаленные из сознания? Вне сознания, без сознания? Случай с Анной О., собственная практика, изучение снов, простой забывчивости и ошибочных действий дают неопровержимое доказательство наличия таких психических процессов, которые совершаются без участия сознания.

Фрейд предпринимает попытку осмыслить психическую деятельность в ее целостности, преодолеть разрыв между представлениями научной психологии о тождестве сознания и психики (В. Вундт) и философией, аппелирующей к иррациональному в толковании жизни души (Г. Лейбниц, И. Кант, Г. Гегель, А. Шопенгауэр, Э. Фон Гартман).

Фрейд разделяет психику на область сознательного и бессознательного. Именно в бессознательном находятся воспоминания о травмирующих событиях. Извлечь их возможно не только с помощью гипноза. Достаточно сосредоточения пациента на симптоме. Фрейд исследовал симптом вместе с пациентом, задавал бесконечные вопросы, прибегал к «небольшой методической уловке» – нажимал рукой на лоб пациента, убеждая его в том, что это облегчит процесс воспоминаний. Этот новый метод Фрейд назвал «психическим анализом».

Активность и настойчивость Фрейда вызывали неприятие у пациентов. В ходе вполне успешного курса терапии одна из пациенток, Элизабет фон Р., воскликнула: «Не трогайте меня, не подходите ко мне, ничего не говорите». Фактически именно это пожелание пациентки легло в основу новой техники – психоанализа. Фрейд отказывается от активности, вопросов, провоцирования воспоминаний. Вместо пожелания сосредоточиться пациентам предлагается говорить все, что приходит в голову. Сосредоточение заменяется свободными ассоциациями. Но целью терапии так и остается воскрешение и переживание забытых событий. Забытая психическая травма является причиной невротических нарушений.

Но почему травмирующее событие забывалось? Ведь сильное эмоциональное переживание, наоборот, должно было бы оставаться в памяти. Что-то требовало от человека вычеркнуть его из сознания, не давало возможности жить с ним. Воспоминание угрожало чему-то очень важному в человеке, основам его представлений о себе, окружающих людях, мире в целом. Эти угрожающие воспоминания часто были связаны с сексуальной сферой. Многие из пациентов в ходе терапии вспоминали ситуации сексуального насилия или соблазнения. Фрейд выдвинул идею о ранней сексуальной травме как причине неврозов. Однако клиническая практика и собственный анализ все чаще опровергали стройную теорию раннего соблазнения. В знаменитом письме к Флиссу (1897 г.) Фрейд пишет: «Я больше не верю в свою невротику».

Но ведь пациенты вспоминали! И охотно рассказывали о сценах совращения. Было ли совращение детей столь массовым явлением или рассказы пациентов являлись вымыслом? И не был ли этот вымысел желанным развитием событий? То есть пациенты не столько вспоминали, сколько описывали то, чего на самом деле желали – соблазна и инцеста? Но если совращения не было, что же травмировало пациентов настолько, что привело к психической болезни? Фрейд приходит к выводу, что вымысел может оказывать не меньшее влияние на жизнь человека, чем реальные события. Бессознательное вообще не интересуется реальностью. Фантазия, принятая за реальность, становится реальной. Это новое понимание связано с признанием психической реальности важным и определяющим фактором развития человека.

Признание психической реальности в качестве основного фактора возникновения неврозов привело к необходимости исследования возникновения и развития психики, обращения к самому раннему периоду детства.

Влечения

Настаивая на единстве биологического и психического, З. Фрейд исследует взаимодействие организма и жизни души. Человеческий организм подвержен различным воздействиям – внутренним и внешним. Внешние воздействия прерывны и зависят от обстоятельств. Их можно устранить. От них можно избавиться бегством. От холода можно защититься одеждой или построить теплое жилье. Резкий свет в глаза заставляет зажмуриться.

Однако в нас самих присутствуют внутренние эндогенные источники возбуждения, раздражения. Они постоянны, от них невозможно избавиться, как невозможно убежать от себя. Но их давление приводит к возникновению потребности устранить напряжение, что возможно лишь на какое-то время при удовлетворении потребности.

Потребность возникает в теле, но имеет свое представительство в психике. Психическое представительство непрерывного внутрисоматического источника раздражения Фрейд называет влечением.

Потребность нуждается в удовлетворении, что побуждает человека к сложным последовательным действиям, изменяющим внешний мир так, что он делается удовлетворительным.

Таким образом, у влечения есть цель – исчезновение напряжения, получение удовольствия. Источник – соматический процесс, запускающий на психическом уровне состояние напряжения, возбуждения.

То, в чем или благодаря чему цель может быть достигнута, называется объектом влечения. Объект исходно не связан с влечением, он может меняться. Влечение тяготеет к быстрому удовлетворению самым простым путем, без особых предпочтений одного объекта другому.

С момента рождения вся энергия организма направлена на выживание. Для удовлетворения потребностей младенцу необходимы пища, комфортные физические условия. Их удовлетворение приносит снятие напряжения, и постепенно сам процесс удовлетворения потребностей начинает приносить удовольствие. Ребенок получает удовлетворение не только от насыщения, но и от сопровождающих этот процесс ощущений – раздражение слизистой ротовой полости, тактильных ощущений тепла, прикосновений, поглаживаний. Всего этого младенец может достичь с помощью внешнего объекта – ухаживающего за ним человека. Постепенно удовлетворяющий объект начинает ассоциироваться с удовлетворением, и организм отныне будет ориентироваться на этот или похожий объект в поисках удовлетворения потребностей.

Простые физиологические потребности вызывают специфические действия. При задерживании нормального хода событий (дыхание, голод, жажда, дефекация, мочеиспускание) отложить удовлетворение можно лишь на короткое время, и цель не подлежит изменению. Однако влечение к жизни не ограничивается удовлетворением физических потребностей. Оно противостоит разрушительным тенденциям организма, стремится к изменениям, развитию, единению. Это более сложное влечение З. Фрейд называет сексуальным.

Важно понимать, что понятие сексуальности в психоанализе не сводится к определению деятельности, доставляющей удовольствие от взаимодействия половых органов, не ограничивается сексуальным желанием и потребностью в продолжении рода.

Сексуальность в психоанализе совпадает с платоновским определением Эроса – единого созидательного начала, страсти, жажды жизни, творческой энергии. Поясняя свою позицию, Фрейд писал: «Кто видит в сексуальном нечто постыдное и унизительное для человеческой природы, волен, конечно, пользоваться более аристократичными выражениями – эрос и эротика. Я бы и сам с самого начала мог так поступить, избегнув, таким образом, множества упреков. Но я не хотел этого, так как я, по мере возможности, избегаю робости. Никогда не известно, куда таким образом попадешь. Сначала уступишь на словах, а постепенно и по существу. Я не могу согласиться с тем, что стыд перед сексуальностью – заслуга; ведь греческое слово „эрос”, которому подобает смягчить предосудительность, есть не что иное, как перевод нашего слова любовь».

Влечение к жизни постепенно разделяется на влечение к самосохранению и сексуальное влечение. Суть этого дуализма Фрейд раскрывает в работе 1910 г. «Психоаналитическая концепция нарушений зрения психического происхождения»: «Влечения не всегда согласованы между собой, и это приводит к конфликту интересов. Совершенно особое значение для наших усилий по разъяснению имеет неоспоримая оппозиция, господствующая между влечениями, служащими целям сексуальности, и другими, направленными на предохранение и сохранение индивида. Поэт сказал бы, что все активные органические инстинкты нашей души можно расположить за голодом или любовью».

В психической жизни мы имеем дело с сексуальным влечением или с его превращениями. Именно оно подвергается вытеснению, изгоняется из сознания, становится бессознательным.

Все ощущения собственного тела, чувства, информация из внешнего мира при восприятии подвергаются обработке. В психике присутствуют некие образы реального мира, наши представления о нем. Часть этих представлений нами осознается и является содержанием нашего сознания. Часть же представлений утрачивает качество осознанности или изначально им не обладает. Эти представления и образуют область бессознательного. Представление о сознательных и бессознательных содержаниях психики отвечало на многие вопросы и являлось удобной схемой психического аппарата.

Само разделение на сознательное и бессознательное не являлось открытием Фрейда, однако, в отличие от предшественников, Фрейд впервые определил бессознательное как активное, действенное, влияющее на все психические процессы. Кроме того, сама сфера бессознательного не казалась Фрейду однородной. В первой топической модели психического аппарата бессознательное представляло собой два самостоятельных психических процесса – предсознательное и вытесненное или собственно бессознательное.

Первая топика

Психоанализ трактует психический аппарат как организацию различных систем, взаимодействующих и взаимообеспечивающих разнообразные функции. Эти системы или инстанции условно расположены одна за другой и образуют совокупность, сравнимую с нервной дугой рефлекса или соединением оптической и записывающей аппаратуры.

Топика описывает не только местоположение этих систем, но и процессы, протекающие в них. Каждая система отделена цензурой, которая обеспечивает контроль над протеканием психических процессов. Бессознательные процессы могут проникать в сферу предсознательного, чтобы затем проникнуть в сознание. Сознательные и предсознательные представления, в свою очередь, могут утрачивать осознанность и удаляться в сферу бессознательного.

Сознательное представляет собой систему восприятия и осознавания. Функция сознательного – регистрация информации извне и восприятие внутренних ощущений диапазона удовольствие – неудовольствие. Эта система не запечатлевает, не сохраняет прочных следов. Кроме функций восприятия, сознательное является местом локализации процессов мышления, суждений, оживлений воспоминаний. Все, что находится в поле сознания, может быть названо. Вещи, объекты, явления, чувства, абстрактные понятия прочно связаны в сознании со словесными обозначениями. Осознавание и происходит путем соединения содержания внутреннего и внешнего мира со словесными эквивалентами. Сознательное и восприятие принадлежат реальности.

Предсознательное отделено от сознания. Не присутствуя в поле сознания, оно сознанию доступно. Приложив некоторые усилия, мы можем вспомнить и назвать номер телефона приятеля, день рождения бабушки или имя и отчество первой учительницы. То есть ту информацию, которая еще секунду назад не была представлена в нашем сознании. Конечно, если эта информация не связана для нас с тяжелыми переживаниями. В этом случае воспоминание может быть затруднено.

Предсознательное принадлежит системе следов памяти и создано словесными представлениями. Слова имеют скорее акустический характер, противопоставляются представлению вещей, относящемуся к визуальному порядку. Предметные представления могут достичь сознания, будучи ассоциированными с вербальным следом. В большей степени предсознательное подчинено принципу реальности.

Бессознательное – часть психического аппарата, близкая к источнику влечений, состоящая из представлений (репрезентантов, представителей) влечений. Влечения выступают на границе психологии и биологии, сомы и психики, в психическом аппарате они лишь представлены. Бессознательное утрачивает связь с речью и с сознанием. Бессознательному нет дела до реальности. В нем господствует первичный принцип удовольствия, психическая реальность.

То, что представляется сознанию абсурдным, имеет потаенный смысл. В бессознательном нет логики, противоречий, нет времени, нет объективной реальности. Мы не можем иметь дело с бессознательным, но постоянно сталкиваемся со следами, последствиями, продуктами его работы. Всякий душевный процесс существует сначала в бессознательном и лишь затем может оказаться в сфере сознания. Причем переход в сознание не обязательный процесс, поскольку далеко не все психические акты непременно становятся сознательными. Многие из них не находят путей доступа к сознанию, и для их осознания требуется особая работа.

Для объяснения работы психического аппарата З. Фрейд использует метафору большой прихожей, в которой толпятся посетители – душевные движения. На пороге между прихожей и комнатой стоит страж, который не только пристально разглядывает каждого, но и решает, кого стоит пригласить. Но не все приглашенные обязательно привлекают к себе внимание хозяина сознания. Большая гостиная – сфера предсознательного. Здесь у посетителей есть шанс вступить в контакт с хозяином, то есть добраться до области сознания, расположенной в самом конце огромного зала. Таким образом осуществляется цензура – сила, запрещающая тем или иным представлениям допуск на определенную территорию. Особенно сильна цензура между бессознательным и предсознательным. Отбор информации из предсознательного осуществляется уже с меньшей строгостью – идет скорее выбор нужной информации, чем подавление. Цензура сознания призвана сберечь психику от слишком сильных стимулов.

Необходимость цензуры связана с существованием неких сил, активно продвигающих представления из одной области в другую. В психике осуществляется своеобразная борьба за территории. Наличие разных сил и конфликтов между ними требует учета динамики происходящего в сфере психического. Динамическая точка зрения приводит к пониманию психических феноменов как результата сложения, сочетания, взаимодействия антагонистических сил. При таком подходе важно учитывать количество сил, их мощь, величину.

Будучи ученым-патофизиологом, З. Фрейд навсегда сохранил стремление ввести в психологию измерение. Психические силы он рассматривал и с количественной точки зрения. Исход конфликта зависит от того, что окажется сильнее. Сила же зависит от количества энергии. Энергия инвестируется, загружает представление. Понятия «инвестирование», «вкладывание энергии» привлекают экономический подход к исследованию психических феноменов.

Любое психическое явление, таким образом, рассматривается с трех точек зрения – топологической, динамической и экономической.

Первая топика рассматривала пространственное расположение трех систем психического аппарата, дополненных динамическим подходом к исследованию психических процессов и экономической точкой зрения, учитывающей количественный фактор психической энергии.

Что же такое психическая энергия? Как она распределяется? Кто управляет этим распределением? Еще в ранних работах Фрейд вводит понятие психической энергии по аналогии с энергией физической. В процессе развития психоанализа было выдвинуто предположение о существовании особого рода энергии, являющейся основой деятельности психического аппарата. В первой топике, прежде всего, рассматривался вопрос о накоплении и распределении энергии. Область бессознательного характеризуется свободной, подвижной энергией, а область предсознательного – связанной. Разные принципы распределения энергии получили названия соответственно первичного и вторичного процесса – принципа удовольствия и принципа реальности. Для первичного процесса характерно перенесение, сгущение, смещение энергии с одних репрезентаций на другие.

По аналогии с теорией влечений Фрейд изначально выделяет две различные энергии – психическую и сексуальную – либидо. Так же как в раннем возрасте не дифференцированно влечение, так и энергия изначально едина. И лишь с развитием человека происходит разделение на влечение к самосохранению, поддерживаемое психической энергией, и сексуальное влечение, поддерживаемое либидо. Однако дальнейшее развитие психоаналитической концепции приводит к выделению единой либидинозной энергии, способной обеспечивать все жизненные процессы человека. Эта жизненная любовная энергия позволяет не только обеспечивать связи и взаимодействия с внешними объектами, но и поддерживать собственное существование за счет восприятия себя самого в качестве любовного объекта. Подобное рассмотрение работы психики приводит к созданию второй топики, акцент в которой делается на модели межличностных отношений (рис. 9).

Рис. 9. Соотношение сознательного и бессознательного

Вторая топика

Вторая топика состоит также из трех частей: «Оно», «Я» и «Сверх-Я». «Оно» почти полностью совпадает с бессознательным первой топики. Но не исчерпывает все бессознательное. В значительной мере бессознательные процессы характерны и для «Я» и особенно для «Сверх-Я». «Оно» – «темная, непроницаемая часть нашей личности, мы представляем его прорывающимся со стороны соматики, воспринимающим оттуда потребностные влечения, находящие в нем свое физическое выражение». «Оно» не знает отрицания, времени, пространства, ценностных суждений, морали. «Оно» загружено свободной либидинозной энергией. Именно эта энергия и требования реальности позволяют возникнуть «Я».

Во второй топике появляется генетический аспект – «Я» развивается из «Оно». С другой стороны «Я» формирует себя, моделирует с помощью последовательных идентификаций с внешними объектами. «Я» обеспечивает сохранение себя, находя компромиссы между удовлетворением потребностей «Оно» и внешнего мира. Появление «Я» сходно с появлением сознания, однако «Я» не является полностью осознанным. Защиты, к которым прибегает «Я» для самосохранения, не осознаются личностью. Бессильное детское «Я», спасаясь от травмирующих ситуаций, ограничивает себя. Развитие личности происходит за счет присвоения «Я» все больших порций либидинозной энергии «Оно». «Я» – целостная инстанция, обеспечивающая стабильность и идентичность личности.

«Сверх-Я» также берет свое начало в «Оно», выступает как продукт психосексуального развития, сконструировано с помощью идентификации с родителями. «Оно» и «Сверх-Я» – сфера прошлого. «Я» – актуально, детерминировано тем, что оно формирует само.

Развитие психики

Вторая топика вводит генетический аспект. Причины психических нарушений связаны не только с психотравмирующей ситуацией, но обусловлены всей личностной историей. Ранний период детства – формирование психического аппарата и становления «Я» и «Сверх-Я» – то, на чем сосредоточено внимание психоанализа в клиническом и теоретическом планах.

Первые цели организма – выживание и снятие напряжения. Насыщение, комфортные внешние условия, процессы мочеиспускания и дефекации снимают напряжения и вызывают ощущения удовольствия. Ощущения, связанные с удовлетворением, имеют смысл и регистрируются, поскольку представляют собой жизненно важную информацию.

Достаточно быстро ребенок начинает справляться с напряжением и откладывать удовлетворение, прибегая к воображаемому воссозданию ситуаций, связанных с удовольствием. Кроме того, взрослея, он может сам создавать ситуации, похожие на ситуацию удовлетворения с помощью внешнего объекта, например, сосать палец или пустышку, воспроизводя акт кормления. Подобные действия и психические процессы позволяют младенцу переносить разлуку с жизненно важными объектами (прежде всего, матерью).

Таким образом, галлюцинаторное или замещающее воспроизведение процесса удовлетворения позволяет младенцу начинать процесс отделения от удовлетворяющего объекта. Вероятно, что неприятные ощущения запускают воспоминания о прошлом удовлетворении.

Напряжения физиологические, с которыми не удается справиться ни реально, ни галлюцинаторно, остаются в сфере физиологии.

Сфера психического строится из воспоминаний об удовлетворении и фантазий по поводу удовлетворения. В разные периоды раннего развития на первый план выходят различные зоны организма, называемые эрогенными. Через удовольствие, получаемое в этих частях тела, ребенок узнает собственное тело и окружающий мир.

Первичные физические ощущения трансформируются в сложные комплексы чувств. Для дальнейшего нормального развития необходимо удовлетворительное прохождение ранних стадий. Фрейд сравнивает развитие психики с действиями армии по завоеванию новых территорий. Если захваченный город сдается на милость победителю, в нем устанавливается нужный порядок, оставляется небольшой гарнизон, а основные силы могут двигаться дальше. Если же на захваченных территориях что-то не в порядке, приходится разворачивать армию и возвращаться на исходные позиции. В этом случае происходит фиксация, застревание на ранней стадии развития. Причины фиксаций – в избыточном или недостаточном удовлетворении основных потребностей или нерегулярном их удовлетворении.

При избыточном удовлетворении внешним объектом потребностей стадии, у ребенка нет необходимости дальнейшего развития. При недостаточном удовлетворении – нет уверенности в возможности и в дальнейшем получать желаемое. Нерегулярность, неровные отношения, чередование избыточных и фрустрирующих периодов в отношениях внешнего объекта не дают возможности сформировать сильное «Я». Фиксации проявляются во взрослой жизни физическими проблемами с соответствующими органами и психическими – преобладание страхов и защит ранних периодов.

Оральная стадия развития. Процесс удовлетворения витальных потребностей (голода, жажды, температуры среды, дефекации и т. д.) связан с раздражением различных зон организма. В самой ранней стадии развития основной зоной, связанной с получением удовольствия, становится ротовая полость и кожный покров. Процесс насыщения связан со стимуляцией обширной области организма:

а) дыхательный и пищеварительный тракт;

б) органы фонации;

в) органы чувств.

Органы восприятия, образуя связь с оральной областью, присваивают ее функции – своеобразное поглощение, вбирание в себя элементов внешнего мира. В речи подобное присвоение функций отражается, например, в выражении «пожирать глазами».

Органы осязания и кожа также принадлежат оральной модальности.

Познание реальности происходит через опыт голода и насыщения. Первое проявление влечения обнаруживается в сосании. Вне акта кормления ребенку доступна аутоэротическая стимуляция оральной эрогенной зоны – сосание пальца, пустышки, засовывания в рот различных предметов, облизывание губ.

Первичный объект, удовлетворяющий влечения, – частичный. Материнская грудь или ее заместители. У младенца еще нет четкой границы между собственным телом и объектом. Грудь матери в момент кормления воспринимается как часть самого ребенка. Удовлетворение, таким образом, связано с вбиранием, поглощением объекта, слиянием с ним.

Цель влечения на этой стадии развития двойная. С одной стороны, – аутоэротическое удовлетворение от стимуляции ротовой полости. С другой, – поглощение, инкорпорация объектов и слияние с ними. На этой стадии цели «иметь» и «быть» не разделимы.

Целям оральной стадии соответствуют специфические оральные страхи – быть съеденным, поглощенным другим.

С фиксацией на оральной стадии связаны психосоматические заболевания пищевода, желудка, астма, дерматозы и т. д., различные виды зависимости, нарушение пищевого поведения, проблемы с органами фонации, длительное повышение или понижение температуры тела.

На психическом уровне оральная фиксация характеризуется потребностью в слишком близких, симбиотических отношениях с объектами, зависимостью от отношений и одновременно страхом быть поглощенным другим человеком.

В дискомфортных ситуациях оральные защиты провоцируют многословие, нескончаемые жалобы или угрозы, которые редко воплощаются в открытом поведении. Регресс личности к ранней оральной стадии во взрослом возрасте приводит к шизофрении и депрессии.

Дальнейшее развитие ребенка связано со способностью дифференцировать себя и объект. От полной беспомощности ребенок приходит к активному воздействию на окружающий мир и внешние объекты. Крик младенца, являющийся изначально свидетельством дефицита, неудовлетворенной потребности, становится коммуникацией. С помощью крика ребенок воздействует на внешние объекты и получает от них удовлетворение. Результатом воздействия, влияния на окружающих взрослых являются неограниченные ожидания абсолютного удовлетворения от совершенного объекта и желание неограниченной власти над ним. Кроме того, ребенок обретает все больший контроль над собственным организмом, внутренними органами. Экскреция теперь может откладываться, появляется сфинктерная дисциплина.

Анальная фаза. Активность и напряжение смещаются от оральной зоны к анально-ректальной слизистой. Ребенок научается дифференцировать внешнее и внутреннее. Возможность контролировать дефекацию дает ощущение власти над собственным телом.

Приучение к туалету формирует новые отношения между родителями и ребенком. Возрастают требования родителей. Окружающие люди – объекты влечений – приобретают целостность. На воспитательное давление ребенок отвечает активным сопротивлением. У него появляется возможность манипулировать взрослыми.

Цель анального эротизма – наслаждение экскрецией. Стимуляцию можно усилить, задерживая фекальные массы. Задерживание увеличивает напряжение, что доставляет удовольствие – откладывание конечного удовольствия, тщательная подготовка к получению удовольствия. Кроме того, отказ от дефекации или сопротивление при приучении к туалету позволяют ребенку обрести власть над всемогущей матерью. Теперь она становится зависимой от его решения.

Обретение сфинктерной дисциплины – первая стадия развития личной ответственности и власти: аутоэротической – над собственным телом, и эмоциональной – над матерью. У ребенка возникает ощущение всемогущества, возможности подчинять, доминировать, противопоставлять себя, владеть чем-то, не отдавать другим по собственной воле. Возникают первые оппозиции, целая серия антагонистических пар – внешнее – внутреннее, активность – пассивность, доброе – злое, красивое – уродливое, большое – маленькое, господствовать – подчиняться.

Сам орган, на котором сфокусировано внимание, с точки зрения психосексуального развития крайне противоречив. Прямая кишка – полый орган экскреции, способна к активному выбросу и поддается стимуляции инородным телом. Обладает, таким образом, признаками и мужского, и женского полового поведения. На данной стадии развития психически половая принадлежность ребенка еще не определена. Если оральная стадия – период без противоречий, то анальная – период сосуществования диаметрально противоположного. С точки зрения сексуальной ориентации, на данной стадии ребенок бисексуален.

Страхи анальной стадии – быть опустошенным.

На анальной стадии важно, чтобы ребенок твердо стоял на ногах. Двухлетний ребенок умеет ходить, знает тяжесть своего тела, знает, где находится «верх» и «низ». Это умение ориентироваться в пространстве распространяется на социальные переживания. Так как ребенок уже научился ощущать себя в окружающем мире, у него возникает потребность разобраться в социальных ролях окружающих его людей. Возникает вопрос о «вожаке стаи», о главе семьи. «Могу ли я ему противостоять?» – как бы задает себе вопрос ребенок. Наступает «троц-фаза» – фаза протеста.

При нормальном развитии «фаза протеста» через некоторое время сама по себе проходит. Однако слишком жесткое, слишком строгое, ригидное и консервативное воспитание «ломает» ребенка в этот период, делает его сверхпослушным, сверхприспособленным, подавляет его собственную активность. Как уже упоминалось, на анальной фазе начинается дифференциация в понятиях ребенка на «плохое» и «хорошее». «Плохое» выталкивается вовне подобно тому, как выталкивается из организма кал. При этом включаются мышцы-сфинктеры, служащие для контроля над выделительной функцией. Процессы пищеварения и даже выделения кала у ребенка происходят на неосознанном уровне. Ребенок не осознает, что все, что он заглатывает, переваривается в однообразную массу. Если происходит фиксация и застревание на анальной фазе, то у ребенка развивается тенденция делать все одинаково и много.

В социальном плане ребенок уже способен «отграничиться», то есть воспринимать себя как отдельную личность. Анальные тенденции включаются в дальнейшем в проблему авторитета, начинается выяснение отношений в семье. Это время приучения к опрятности и порядку. Но если за какую-либо неопрятность подвергать детей чрезмерному наказанию, могут возникнуть садомазохистские тенденции в психике ребенка. Насилие над ребенком, жестокость наказания приводит к ранней сексуализации: развиваются анально-садистический эротизм или анально-пассивная установка.

Ребенок усваивает, что можно и что нельзя, что нужно в себе контролировать, а чего нужно стесняться и прятать от окружающих. Ребенок учится вытеснять запретные желания. Анальные тенденции могут проявляться как в навязчивой структуре характера, так и, наоборот, в эмоциональной неустойчивости. Нередко наблюдается «выстреливающая» агрессия. Можно провести определенную аналогию между навязчивостью в характере и взрывом агрессии, с одной стороны, и характерным для анальной стадии психосексуального развития получением удовольствия от удержания экскрементов и от резкого освобождения от них, с другой стороны. Для анальной фазы характерно, что ребенок осознает запрет и наказания. Это первая социализация и в то же время первая манипуляция взрослыми со стороны ребенка, первое сознательное контролирование своих действий.

Открытие собственного тела, возможности доставлять себе удовольствие через стимуляцию различных органов, возможность на какое-то время с помощью аутоэротического удовлетворения переживать разлуку с жизненно важными объектами приводит ребенка к сексуальной захваченности собственным телом. Формирует отношение к собственному телу как к ценному объекту. Энергия либидо питает не только формирующиеся отношения с другими людьми, но и направлена на самого себя.

Нарциссизм. «Диссоциированные до того сексуальные влечения сливаются в одно целое и сосредотачиваются на „Я” как на объекте», – пишет З. Фрейд о стадии нарциссизма. В последующих стадиях либидо должно распределиться между любовью к собственному телу, впоследствии – образу и другим внешним объектам. Но в некоторой степени человек остается нарциссичным и после того, как нашел внешний объект своего желания. «Найденный объект представляет собой как бы эманацию оставшегося при „Я” либидо, и всегда возможно возвращение либидо к себе». Раннюю нарциссическую стадию, названную «первичным нарциссизмом», З. Фрейд считает важной для психического развития личности, проявлением влечения к самосохранению, основой стабильной самооценки, залогом удовлетворяющих отношений с другими людьми.

Нарциссическое либидо и объектное изначально слиты воедино, и только с наступлением привязанности к объектам появляется возможность отделения сексуальных влечений от влечений «Я». Выделение нарциссической стадии привело к изучению важнейших вопросов становления личности и формированию объектных отношений: как и каким образом само «Я» становится объектом либидо, как изначально позитивное отношение трансформируется в агрессию, мстительность, ненависть, обращенные субъектом на себя.

Исследование нарциссизма показало, что отделение либидо от объектов и направление на себя приводит не только к развитому тщеславию или бреду величия, но и, что не кажется столь очевидным, к депрессии, ипохондрии. Либидо отделяется от внешнего мира, перестает питать внешние связи и целиком обращается на самого человека. Подобное перенесение всей психической энергии из внешнего мира на самого себя Фрейд называет «вторичным нарциссизмом».

В нарциссический период детства происходит собирание, становление целостного образ человека, вызывающего у самого субъекта восхищение, любовный интерес. Впоследствии нормально пройденная нарциссическая стадия позволяет структурировать сильное «Я» и нормальное «Сверх-Я». «Человек не хочет поступиться нарциссическим совершенством своего детства, и когда, со временем, ставит перед самим собой его как идеал, то это есть только возмещение утерянного нарциссизма детства, когда он сам был собственным идеалом», – отмечает Фрейд.

Создание целостного образа себя заканчивается обретением пола.

Фаллическая стадия. Открытие анатомической разницы между полами не формирует психического образа себя в качестве мужчины или женщины. В представлении ребенка пенис – не первичный половой признак мужчины, а признак телесной завершенности, нарциссический орган.

Открыв для себя возможность отсутствия пениса у других людей, мальчик начинает сверхзагружать этот орган, инвестировать в него слишком много либидо, самоидентифицируется с пенисом.

Отсутствие пениса у девочек воспринимается как результат травмы, кастрации. Страх повредить половой орган или лишиться его становится равносильным страху смерти, потере жизненной силы. Кроме того, пенис становится мощным источником наслаждения.

У девочки осознавание отсутствия пениса приводит к глубокой нарциссической ране, чувству неполноценности в телесном и социальном плане.

Пенис воспринимается и мальчиками, и девочками не как половой орган, а как орган могущества, совершенства, телесной целостности. Ребенок проводит различия не между мужчиной и женщиной, а между наличием или отсутствием пениса. В психической жизни обоих полов начинает доминировать не реальный половой орган – пенис, а фаллос – образ эрегированного мужского полового члена, символизирующего могущество, силу, активное наслаждение.

Фаллическая стадия заканчивает догенитальное развитие и приводит ребенка к эдипову конфликту. Сексуальный конфликт троих – отца, матери и ребенка предшествует истинной генитализации либидо.

Эдипов комплекс. В процессе развития психики внешние объекты обретают целостность. Ребенок не только потребляет заботу родителей, но и вступает с ними во взаимодействие. Первичный объект любви и мальчика, и девочки – мать. Отец также присутствует в жизни ребенка, но его функции, его роль весьма сходны с материнскими. Можно говорить о том, что ребенок не видит принципиальной разницы в половой принадлежности того, кто ухаживает за ним. Лишь открытие половых различий и специфических отношений отца и матери заставляют ребенка искать свое место в этом тройственном союзе и выбирать собственную половою принадлежность. Нормальный эдипов комплекс и формирует гендерные различия мужчины и женщины.

Эдипов комплекс у мальчика. Объект влечения – мать. Доэдипальный отец дополняет мать. Постепенно образ матери приобретает целостность, самостоятельность. Ребенок узнает, что в жизни матери существуют другие, не известные ему отношения и желания, связанные с отцом. В попытке завоевать материнский объект мальчик встречает соперника, превосходящего его. Кроме того, он сталкивается и с нежеланием матери принять его в качестве исключительного объекта любви. Это рождает враждебность по отношению к матери.

С другой стороны, соперник-отец близок и любим ребенком. Более того, похож на него. И только подчеркивая это сходство, все больше уподобляясь сопернику, можно заслужить материнский объект. Агрессия и зависть по отношению к отцу входит в противоречие с любовью к отцу и необходимостью быть похожим на него, чтобы стать объектом желания матери.

Отец как соперник вызывает ненависть. Но ребенок осознает опасность этой ненависти – соперник явно превосходит его силой. Ненависть может повредить ребенку: сильный соперник может лишить его возможности обладать любимым объектом – кастрировать. Ненависть опасна и потому, что грозит уже возникшей в доэдипальной стадии привязанности между отцом и сыном. Кроме того, ненависть не позволяет идентифицироваться с отцом, выбрать его моделью для подражания, а значит обрести надежду на завоевание любимого объекта. Достаточно причин, чтобы отказаться от столь опасного и неудобного чувства.

Сырая компульсивная агрессивность по отношению к отцу подвергается трансформации – гедонистическая цель сублимируется в желание заслужить одобрение взрослых и усилить доверие к себе, обезопасить себя от кастрации и достичь желаемого, подражая отцу. Изживая ненависть, ребенок преодолевает страх перед отцом, отказывается от соблазнения матери и соревнования, что позволяет ему идентифицироваться с отцом и обратиться к завоеванию других сексуальных объектов.

Эдипово желание разворачивается в психической сфере, области фантазмов. Фантастическая угроза отца, страх, преодолеваемые через идентификацию с отцом и отказ от матери, обрывают эдипову фазу и подготавливают латентный период, в котором вся энергия либидо направляется на интеллектуальное развитие.

Страх эдипальной фазы мальчиков – утрата состоятельности

Эдипов комплекс у девочки – смена объекта. Первичный объект – мать. Мать же является образцом для подражания. Уверенность в собственной исключительности для матери, обесценивание отца как желанного объекта. Девочка как бы заявляет матери: «Я как ты. Люби меня, а не его. Он – другой».

Открытие привязанности матери к отцу делает ценным другой объект. Оказывается, что привлекают именно отличия. Девочка пытается идентифицироваться с объектом желания матери – стать похожей на отца: «Люби меня, я похожа на отца».

Открытие генитальных различий девочкой воспринимается, как травма, кастрация. Вина за отсутствие пениса ложиться на мать. Мать лишила дочь силы, но любит того, кто этой силой обладает. В бесплодных попытках завоевать безраздельную любовь матери и вернуть утраченное могущество, девочка отворачивается от матери и обращается к отцу. Это одновременно и соперничество с матерью и идентификация с ней: «Я хочу того же, что и ты». Но заслужить любовь нового объекта возможно, лишь выбрав разочаровавший объект в качестве модели для подражания. Кроме того, несмотря на все разочарования и потери, девочка продолжает любить мать и боится утратить ее любовь. К отцу же испытывает одновременно любовь и враждебность за отвержение ее любви. Опасная ненависть вытесняется из отношений с любимыми объектами. Девочка смиряется с утратой пениса, отказывается от сексуальных посягательств на отца и возвращается к матери. Женский тип поведения дает надежду однажды обрести утраченное могущество в отношениях с объектом, похожим на отца.

Эдипов комплекс девочки сложнее. Ей приходится пережить смену объекта привязанности. Именно этот дополнительный этап затрудняет прохождение эдиповой фазы.

Страх эдипальной фазы девочек – утрата любви.

Нормальное прохождение эдиповой стадии приводит к замене сексуальных посягательств на родителей противоположного пола идентификациями с объектами желания, то есть родителями своего пола.

Освобожденная энергия инвестируется в получение интеллектуальных навыков, остается готовой к реинвестиции в новые объекты. Либидо выходит за пределы аутоэротизма и ориентируется на поиск внешних объектов.

В эдиповой ситуации присутствуют четыре тенденции и две идентификации:

а) нежность по отношению к отцу и матери;

б) враждебность по отношению к отцу и матери;

в) идентификация с отцом и матерью, различная интенсивность этих идентификаций.

Страх собственных желаний и чувств заставляет ребенка восстанавливать прошлые, не отмеченные негативными эмоциями отношения. Сексуальность прочно связывается с опасностью. Подавление сексуальных и агрессивных желаний делает ребенка уязвимым для вины и тревоги.

Прохождение эдиповой фазы заканчивается формированием в психике ребенка фантазматических образов родителей – формированием «Сверх-Я».

Психические патологии и стадии развития психики

Теория психосексуального развития связывает психические нарушения не столько с конкретными единичными травмами, сколько с нарушением в процессе психического развития – фиксациями на определенных стадиях.

Психика формируется и нарушается на ранних стадиях взаимодействия с объектами. Структуризация психики связана с образованием «Я» через взаимоотношения с внешним миром.

Психические патологии связаны с неудачной попыткой любой ценой восполнить недостаточность, возникшую на разных стадиях психосексуального развития. Чем раньше возникли нарушения, тем выраженнее и тотальнее будет патология. Невротические нарушения закладываются на эдипальной стадии, то есть эта патология возникает у достаточно зрелой личности. В неврозе человек может использовать защиты ранних стадий – анальной и даже оральной, но при этом не происходит тотального регресса личности к доэдипальным стадиям развития, что характерно для психозов.

Что же происходит с развитием психики в эдипальный период? И почему именно на этой стадии закладываются невротические нарушения?

Идентификация мальчика с отцом, а девочки с матерью и отказ от инцестуозных желаний – не единственный возможный исход эдипова комплекса. Прежде всего, инцестуозное желание не исчезает полностью, а подавляется, а, значит, продолжает существовать в измененном, смещенном виде. Но опасность этого желания делает его неприемлемым для формирующейся личности. Защиту «Я» от непозволительных желаний после эдипальной стадии берет на себя «Сверх-Я». Наличие конфликта между желанием и неприемлемостью его осуществления является нормальным этапом формирования взрослой личности.

Психический конфликт создает предпосылки для усиления «Я», осознавания, принятия собственной личности. Условия для невроза создает патогенный психический конфликт. В этом случае человек неосознанно продолжает жаждать осуществления неприемлемых желаний и одновременно отрицает в себе их наличие. Невротический конфликт заставляет «Я» защищаться от непереносимых представлений. Симптом, как правило, представляет собой совокупное действие нескольких защитных механизмов.

Механизмы защиты. «Я» защищается от внутренних побуждений и внешних факторов, если они опасны или кажутся опасными. З. Фрейд разделяет влечение на аффект и содержание, мысленное представление. В результате действия защит аффект и содержание могут разделяться и подвергаться различным трансформациям.

Противозагрузка. Содержание и аффект кажутся неприемлемыми. Аффект отрывается от содержания. В результате высвобождается энергия, которая переносится на другие содержания, каким-то образом напоминающие изначальные, но более приемлемые. Возникают новые образования содержаний и аффектов – замещающие, реактивные, компромиссные, образование симптома.

Замещающие образования. Содержание неприемлемого желания вытесняется в бессознательное. Аффект прикрепляется к другому содержанию, ассоциативно связанному с исходным. Например, мистический транс не содержит, на первый взгляд, сексуальной идеи, но позволяет испытывать идентичный аффект без угрозы для «Я».

Компромиссное образование. Привлекательное содержание, например сексуальное желание, воспринимается как угроза. Сильный аффект поддерживает фантазии о реализации желаний (содержание фобии) и требования запрета (страдания, страх).

Реактивное образование. Содержание остается, меняется аффект. Ненависть оборачивается навязчивой заботой, желание «грязных» удовольствий – навязчивым мытьем.

Образование симптома. Соединение различных защитных образований.

Вытеснение. Активный процесс, направленный на сохранение вне сознания неприемлемых содержаний. Вытеснение не создает симптома. Симптом – неудача вытесненного. Именно недостаточная работа вытеснения заставляет «Я» прибегать к дополнительным защитам в виде противозагрузок и образований. Вытеснение действует только после разграничения сознательного и бессознательного, появления языка. Вытеснение лишает содержание вербального компонента. Успешное вытеснение делает содержание представления бессознательным.

Проекция. Включает в себя три этапа – мешающие содержания вытесняются, деформируются, возвращаются в сознание в виде искаженного содержания, приписываемого внешнему объекту. При истерических фобиях собственное сексуальное желание вызывает опасение. Оно делается внешним – приписывается внешнему объекту. Наличие этого желания у объекта делает объект опасным. Защитные механизмы могут и дальше подвергать содержание влечений деформации – внешний опасный объект становится неприятным для субъекта. Теперь избегание этого объекта связано с его непривлекательностью. В паранойе происходит сдвиг от сексуальных влечений к садистическим. Соблазнительный объект остается, но становится угрожающим.

Отмена (аннулирование). Неприемлемые содержания и вызванные ими мысли и действия рассматриваются как несуществующие. Для этого используются другие мысли и действия, призванные уничтожить все, что связано с недопустимым содержанием. Именно этот механизм лежит в основе навязчивых действий: одно поведение аннулируется другим, призванным уничтожить не столько последствия первого действия, сколько само действие, связанное с запретным содержанием.

Отрицание. Неприемлемое содержание не удалено из сознания, отрицается лишь его отношение к субъекту или происхождение из влечений субъекта.

Изоляция. Отделение мешающего содержания от аффекта и любых ассоциативных связей. При этом содержание может оставаться в сознании, так как угрожающий аффект удален. Изолированное содержание часто становится содержанием фобий. В таком случае человек начинает бояться и избегать ситуаций, предметов, людей, обладающих каким-то признаком первичного опасного объекта. При этом изначальная опасность, сам объект и связанные с ним чувства удаляются из сознания.

Смещение. Неприемлемое содержание меняется на более приемлемое и безопасное для «Я», связанное с первой ассоциативными связями. При фобиях смещение заменяет, например, родительские образы на крупных животных. Классический случай – фобия маленького Ганса. Страх и ненависть по отношению к отцу в результате смещения переместились на страх коня. Конь ассоциировался с отцом, но бояться коня безопаснее и выгоднее для сознания: можно сохранить аффект – ненависть и страх наказания за ненависть, и продолжать любить отца. Смещение действует и в сновидениях – родительские фигуры и другие значимые объекты заменяются животными, другими, менее значимыми образами.

Сгущение. Несколько неприемлемых содержаний по ассоциативным связям складываются в одно, приемлемое и удаленное от изначального в результате нескольких смещений.

Сублимация. Единственный механизм, не требующий противозагрузки. При сублимации меняется не содержание, а сама цель влечения. Запретная цель оставляется, и вся энергия направляется на цель не только допустимую, но и одобряемую «Сверх-Я». Таким образом, механизмы сублимации могут быть доступны только зрелой личности. Она предполагает объединение сильного «Я», удовлетворенного «Оно» и толерантного «Сверх-Я». Сублимация представляет собой нормальный процесс, при котором сексуальная энергия не подавляется, а направляется на другие цели. Достижение этих целей приносит удовольствие, дозволенное и одобренное «Сверх-Я».

Клиника

«Я» нуждается в активации защит при возникновении конфликта. Развитие и функционирование психики всегда связано с тем или иным уровнем конфликтности. Бессознательные защиты «Я» используются и вполне зрелой личностью. Даже комплекс защит не всегда образует симптом. Для возникновения симптома необходим не просто психический конфликт, а патогенный психический конфликт.

Психический конфликт становится патогенным, когда внешний отказ дополняется внутренне-вынужденным. Поскольку объект вторичен, не связан напрямую с желанием, внешний отказ отнимает лишь одну из многочисленных возможностей удовлетворения, позволяет искать другие возможности, откладывать удовлетворение, менять объект. Внутренний отказ отнимает саму возможность удовлетворения. Невозможность соединения с эдипальным объектом-родителем, ужас самого этого желания накладывают отпечаток на всю сексуальную сферу. Вытеснению подвергаются не только объект, но и все сексуальные желания, изначально связанные с объектом.

З. Фрейдом описано 9 основных типов невроза: психоневроз – истерическая конверсия, истерический страх (фобия), невроз навязчивых состояний; актуальный невроз – неврастения и невроз тревоги; нарциссический невроз; невроз характера; травматический невроз; невроз органа – психосоматическое заболевание; детский невроз; невроз страха – один из видов актуального невроза, в котором ведущим симптомом является тревога. В процессе лечения актуализируется невроз переноса.

Предпосылкой невроза служит патогенный конфликт – переживание, возникающее в результате столкновения, по крайней мере, двух несовместимых тенденций. Невроз формируется в эдиповой фазе, если не разрешены эдипальные противоречия.

Рассмотрим с точки зрения психоанализа классические неврозы: истерии и обсессивный невроз.

Истерия. Конверсионная истерия – классический предмет психоанализа. Психоаналитический метод был открыт и усовершенствован именно при изучении истеричных пациентов. Классические «большие припадки», напоминающие эпилептические, сегодня встречаются крайне редко. Чаще всего можно наблюдать малые эквиваленты – сильное возбуждение, обмороки, приступы нарколепсии. Для конверсионной истерии характерны расстройства неврологического типа – параличи, не сопровождающиеся нарушением рефлексов. Они могут поражать нижние конечности (астазия, абазия), одну конечность (моноплегия), голосовые связки (афония), а также анестезии и алгические проявления.

Конверсии представляют собой компромиссное образование между осуществлением тайных желаний, изъятием из сознания непозволительных желаний и самонаказания за желания. То, что истерик не желает знать, постоянно и очевидно присутствует в его жизни в виде телесных проявлений. Физические страдания позволяют удалить непозволительные представления из психической сферы и нести наказание, избавляясь от вины.

Сексуальные желания вытесняются, аффекты отделяются от содержания психических представлений и переходят в телесное пространство. Но физическая разрядка аффектов сохраняет в измененном виде остатки представлений. Таким образом, при истерии мы имеем дело не с тотальным вытеснением, а с неудачей вытеснения. Сексуальность проявляется в симптомах, при слишком явной связи вытеснение дополняется инверсией аффекта – вместо сексуального желания появляется сексуальное отвращение. Если же все возможности разорвать связи с исходным желанием исчерпаны, происходит «выключение» – анестезия, сон, обморок и т. д.

Истерия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что связано с более сложным женским вариантом эдипова комплекса. В процессе прохождения эдиповой фазы девочка должна сменить объект – отвернуться от разочаровавшей матери и обратиться к отцу. Однако материнский объект не покидается. Он вторично становится ценен как объект желаний нового объекта – отца. Тело матери при этом эротизируется и становится объектом не идентификации, а желания. Именно поэтому бисексуальность и латентная гомосексуальность – характерные признаки истерии. При этом девочка должна идентифицироваться с разочаровавшим и обесцененным в связи с отсутствием пениса объектом-матерью. То есть смириться, принять женскую сущность, отказаться от идеи кастрированности. Чего не происходит при истерии. Идея завоевания отца и обеспечения себя пенисом не исчезает. Объекты нужны истерику не для сексуальной разрядки, а для обеспечения себя недостающим фаллосом – силой, мощью, властью. Видимое сексуально-провокативное поведение истерика, потребность в соблазнении, сближении, аффективная торопливость, эротомания, на самом деле псевдосексуальность, способ привлечения и властвования – гиперкомпенсация собственной кастрированности и неуспешности.

При истерии страха (тревожная, фобическая истерия) либидо, отделенное от объекта, не перемещается в телесную сферу, а существует в свободном состоянии в форме страха. Фобия включает в себя реализацию желания и защиту от него одновременно. Неудача вытеснения в этом случае более серьезна. Конверсия в телесность позволяют избежать тревоги, даже по поводу симптомов – так называемое «прекрасное равнодушие» истерика. В случае с фобиями неудача вытеснения позволяет страху появиться на поверхности. Фобическое смещение – промежуточное, неполное. Причина страха вытесняется, но тревога готова вспыхнуть в любой ситуации, которая связана с невротическим конфликтом. Фантазматические угрозы кастрации или утраты любви воспринимаются невротическим «Я», как реальная опасность. Изначально присутствует готовность к тревожным реакциям. Затем происходит нечто, активирующее основной патогенный конфликт. С этого момента готовность к тревожным реакциям связывается со специфической ситуацией, в которой возникает первый приступ тревоги. Тревожность теперь можно контролировать во всех ситуациях, кроме одной, неосознанно связанной с конфликтом или первым приступом паники. «Я» теперь вынуждено бороться и против тревоги возникновения тревоги в специфических ситуациях. Таким образом, происходит значительное смещение от первоначального опасного представления к страху ситуаций, обладающих набором признаков, не связанных с патогенным материалом.

В некоторых случаях смещение незначительно – тревога возникает вместо сексуального возбуждения. Человек опасается того, чего на самом деле страстно желает. В других фобиях страх провоцирует не соблазн, а ассоциации с запретом соблазна: страх острых предметов, страх кастрации. Однако смещение может пойти дальше. Страх могут вызывать не только ситуации, напрямую связанные с сексуальным соблазном, но и ситуации, которым приписывается возможность сексуального соблазна – при агарофобии открытые пространства подразумевают возможность сексуальных приключений. Боязнь повреждений, болезни, смерти связана с неотвратимостью наказания за непозволительные желания. Замещение внутреннего напряжения внешними опасностями дает ощущение контроля, возможность совершать какие-нибудь защитные действия, например, избегать тех или иных ситуаций, защищаться от предметов, животных, людей. Таким образом, фобические образования позволяют переживать страх и с ним бороться. Часто на внешние объекты переносятся собственные желания – страх сексуального насилия может быть связан с сильным сексуальным желанием. Наличие страхов конкретных ситуаций, людей, предметов может приводить к формированию особого типа поведения, направленного на избегание потенциальной опасности или ее предотвращение. Подобное поведение постепенно приобретает форму ритуала, обязательного к исполнению. Тревога смещается все дальше от изначального содержания. Теперь пугает не сама опасная ситуация, а неисполнение (плохое исполнение) необходимых защитных действий. На самом деле неукоснительное исполнение ритуалов призвано защитить не от потенциальной опасности, а от осознавания содержаний тревоги. Это более сложный путь, требующий привлечения дополнительных механизмов защит и сформировавшегося «Сверх-Я». В этом случае мы имеем дело с формированием обсессивного невроза.

Способ адаптации обсессивного невроза отличается от истерического. Сексуальные представления не вытесняются, они изолируются от желаний и становятся приемлемыми для «Сверх-Я». Мысли могут содержать сексуальную тематику, но желание за ними не следует. Оно изолированно. Аффективность при этом регрессирует на анальный уровень. Защита сначала направляется против возбуждения эдипальных желаний, смещает аффект на более ранний анальный уровень, а затем начинает защищаться от анальных побуждений. Анальный эротизм бисексуален, отношения амбивалентны. Обсессивно-компульсивные невротики озабочены конфликтами между агрессивностью и повиновением, жестокостью и доброжелательностью, неряшливостью и чистоплотностью, хаосом и порядком.

Опасность, от которой индивид пытается защититься, не кастрация или утрата любви, как при истерии, это внутренняя угроза утраты самоуважения, любви «Сверх-Я». Навязчивые действия – фактически исполнение команд, исходящих из этой инстанции. Навязчивые действия, ритуалы защищают от тревоги, не дают проявиться запрещенным желаниям, создают иллюзию контроля. Как правило, незначительные компульсии возникают в латентный период, когда развиваются интеллектуальные способности. Часто это следующий шаг в защите от фобий. Угрожающие ситуации, события требуют пребывания в постоянной боевой готовности. От опасностей мало защищаться, нужно постоянно держать оборону и выполнять некие защитные действия. Фрейд писал: «Конфликт при компульсивном неврозе обостряется по двум причинам: защита становится более нетерпимой, то, против чего приходится защищаться, почти невыносимо, и оба явления происходят в результате регрессии либидо». Обсессивно-компульсивный невроз использует разнообразные механизмы защиты – реактивное образование (изменения в аффекте – ненависть превращается в навязчивую любовь), аннулирование, изоляция.

Таким образом, предпосылки развития психических заболеваний закладываются на самых ранних стадиях развития психики и связаны с фиксациями на той или иной стадии (табл. 8). Точки фиксации определяют те адаптивные механизмы, достаточно успешные для ранних стадий, но незрелые или даже патологичные для взрослой личности, с помощью которых человек в дальнейшем справляется с внутриличностными конфликтами и другими трудностями. В сложных ситуациях даже нормальный взрослый человек может регрессировать на ранние стадии развития. Патология определяется степенью регресса и областями, которые он затрагивает. При психотических патологиях происходит полный регресс на доэдипальный уровень развития. При пограничных – частичный регресс. Невротические патологии – патологии развития эдипова комплекса. При этом они могут сопровождаться некоторыми регрессивными образованиями из ранних стадий.

Таблица 8

Стадии развития и патологии психики

Терапия психоанализом

Поскольку большинство невротических состояний (кроме травматического невроза) не связаны с единичной конкретной травмой, а обусловлены всей жизненной историей пациента, недостаточно помочь ему вспомнить и проговорить отдельные травмирующие эпизоды. Даже если эти воспоминания будут сопровождаться необходимым отреагированием (катарсисом), подобный опыт не избавит пациента от возвращения к привычным невротическим реакциям.

Терапия психоанализом не сводится к воспоминаниям, проговариванию и отреагированию. В процессе психоанализа пациент воспроизводит привычные механизмы адаптации – защиты и симптомы. Именно на это должно быть направлено внимание аналитика. Вербализованными, то есть осознанными, должны становиться не только прошлые события, но, прежде всего, отношения анализанта и аналитика. Именно анализ этих отношений и составляет основное содержание терапии. В этих отношениях проявляются все патогенные механизмы, именно в этих отношениях пациент должен на новом уровне осознавания пройти вновь те стадии развития психики и связанные с ними уровни объектных отношений, которые были неправильно пройдены в реальности.

В результате нарушений в развитии психики пациент пытается установить с аналитиком отношения, воспроизводящие ранние отношения с родителями, другими значимыми объектами. Чувства, возникающие по отшению к другим людям и ситуациям, актуализируются в процессе анализа и переносятся на аналитика.

Пациент ошибается в трактовке происходящего из-за отягощенности прошлым и, вместо припоминания и проговаривания, стремится оживить, пережить в более удовлетворяющей форме прошлые отношения. Подобная реакция, согласно Фрейду, является неврозом переноса.

Перенос – процесс воспроизведения переживаний и эмоциональных реакций, ведущий к установлению специфического типа объектных отношений, в результате которых ранее присущие пациенту чувства, фантазии, страхи и способы защиты, имевшие место в детстве и относившиеся к значимым родительским фигурам, перемещаются на психоаналитика и активизируются по мере осуществления анализа.

Ранние отношения, актуализирующиеся в переносе, возникают на эдипальной стадии. На предшествующих, доэдипальных, стадиях отношений еще не существует. А значит, при глубоком и тотальном регрессе на доэдипальные стадии (психоз) формирование переноса невозможно. Невозможна и терапия переноса – психоанализ. Именно поэтому метод З. Фрейда предназначен для терапии невротических пациентов. Психотический уровень доступен изучению и теоретическому анализу, но лечение психоанализом пациентов этого уровня Фрейд не видел возможным.

При психоаналитической терапии перенос неизбежен, во время лечения он не создается, а открывается. Различные неврозы перерастают в невроз переноса. Поскольку любой симптом является адаптацией организма к невыносимым условиям среды и обеспечивает хоть и сложное, но все-таки выживание «Я», отказаться от него непросто. Таким образом, обращаясь за помощью и желая сознательно избавиться от симптома, неосознанно пациент стремится сохранить симптом как единственно доступный способ выживания. То есть на бессознательном уровне сопротивляется лечению – устранению симптома. Перенос является одним из средств сопротивления лечению и средство его успешного осуществления.

Потребность в любви не получала и не получает удовлетворения в реальности, это заставляет человека обращать свои надежды на безопасного и принимающего аналитика. Необходимость преодоления переноса вызывает большие трудности для аналитика, но именно они оказывают неоценимую услугу, делая явными скрытые чувства пациента.

В начале анализа формирующийся перенос помогает установить доверительные отношения с анализантом, создать терапевтический альянс. Прояснение переноса необходимо откладывать до того момента, когда перенос становится сопротивлением к лечению. В статье «Воспоминание, воспроизведение и переработка» 1914 г. З. Фрейд отмечает, что вместо воспоминаний пациенты часто воспроизводят переживания, прибегая к навязчивому повторению, а перенос является частью воспроизведения, представляющей собой перенесение забытого прошлого не только на аналитика, но и на все другие области и ситуации настоящего.

При переносе аналитик имеет дело с новым неврозом, заменившим первый. Преодоление невроза переноса и означает решение терапевтической задачи, поскольку человек, освободившийся от действия вытесненных переживаний по отношению к аналитику, остается таким и вне аналитической ситуации.

Не следует думать, что все чувства, возникающие у анализанта к аналитику, являются переносными. Обобщая исследование переноса, Фрейд в «Очерке о психоанализе» отмечает следующие признаки переносных отношений:

Амбивалентность – сочетание нежных и враждебных чувств, отражающее несформированность зрелых отношений и сопротивление лечению.

Воспроизведение в переносе важной части биографии, вместо пересказа травмирующие события как бы разыгрываются перед аналитиком.

Активные попытки пациента вызвать сильные проявления чувств у аналитика.

Неадекватная оценка (излишне завышенная или заниженная) личности аналитика.

Перенос условно подразделяется на негативный и позитивный – проявление, соответственно, враждебных или нежных чувств к аналитику. Подобное разделение касается скорее открытого поведения, чем истинных чувств, поскольку любому переносу свойственно сочетание любви и ненависти. Внешне агрессивное поведение может использоваться для привлечения внимание аналитика, а за внешне соблазняющим или дружелюбным может скрываться потребность в подчинении, мести и обесценивании значимого объекта.

Поскольку перенос связан не с личностью аналитика, а с прошлым пациента, личность психотерапевта, его пол, возраст не имеют значения для образования переноса. Хотя, безусловно, реальная психоаналитическая ситуация накладывает отпечаток на проявление переносных отношений. В паре мужчина-аналитик – женщина-анализант перенос скорее примет выраженный эротический характер, поскольку сама ситуация взаимодействия сильного и умного мужчины, помогающего слабой и страдающей женщине, актуализирует сексуальные переживания. Пациент-мужчина тоже может предпринимать попытку сексуализировать отношения с аналитиком-женщиной, а может конкурировать и проявлять враждебные чувства, часто скрывающие сексуальное желание. В однополых терапевтических отношениях могут актуализироваться латентные гомосексуальные желания, или перенос может принимать вид более социально приемлемых дружеских отношений, отношений учитель-ученик, родитель-ребенок.

Задача психоаналитика заключается в постоянном отрыве пациента от его опасной иллюзии и непрерывном указывании на то, что воспринимаемая пациентом новая реальность в действительности представляет собой воспоминания прошлого. Для этого психоаналитик должен очень внимательно отслеживать малейшие проявления переносных отношений у пациента и свои собственные на них реакции, быть готовым пережить вместе с пациентом его и собственные чувства, и отдавать себе отчет в том, что сложившаяся ситуация нереальна и не имеет отношения к нему лично. Поскольку перенос связан с сильными базовыми чувствами, он может актуализировать потребность в этих чувствах у самого психоаналитика. Сексуальные, дружеские и даже конкурентные переживания пациента могут быть очень соблазнительны.

Терапия переноса требует от аналитика не только понимания переживаний своих пациентов, но и высокой степени осознавания собственных переживаний. В ситуации терапии у аналитика также возникают чувства, обращенные к пациенту, но связанные не с личностью пациента, а обусловленные личностью самого терапевта и переносящие его собственные переживания и желания на пациента – контрперенос. Особенно соблазнительным для аналитика может оказаться эротизированный перенос пациента, но и другие формы переносных отношений могут вызывать желание быть вовлеченным в недопустимые отношения с пациентом – борьбу, наставничество, покровительство и т. д. Однако любые отношения с пациентом вне рамок терапевтических не ведут к цели – избавление пациента от невроза, скорее закрепляют невроз, подтверждают правильность невротического способа адаптации к реальности, провоцируют очередное повторение прошлых отношений.

Анализ переводит повторение в воспоминание при удалении сопротивления.

Сопротивление исследуется З. Фрейдом уже в 1896 г. в анализе метода Брейера. Фрейд определяет сопротивление как психическую силу, дающую отпор невыносимым представлениям, мучительным и непригодным аффектам. Психоанализ – прежде всего работа с сопротивлением. Сопротивление сопровождает лечение, перенос – сопротивление, интенсивность переноса – действие и выражение сопротивления. После преодоления сопротивления переноса преодоление других сопротивлений не представляет трудностей. В процессе лечения сопротивление мешает ассоциированию, затем принимает форму интеллектуального сопротивления. Затем перерастает в перенос.

В работе 1926 г. З. Фрейд расширил понятие сопротивления, выявил силу навязчивого повторения, являющуюся, по сути, сопротивлением бессознательного. В дальнейшем Фрейд выводит пять видов сопротивления, исходящих из «Я», «Оно» и «Сверх-Я».

Сопротивление «Я» – вытеснение, перенос и выгода болезни.

Сопротивление «Оно» – бессознательное сопротивление, навязчивое повторение.

Сопротивление «Сверх-Я» – сопротивление, обусловленное сознанием вины, потребностью в наказании и противящееся всякому успеху, в том числе и выздоровлению.

Психоанализ выявляет и раскрывает механизмы сопротивления. Осознавание пациентом этих механизмов помогает преодолеть сопротивление, вернуть и проработать вытесненный материал, найти другой более адаптивный способ совладания с трудностями.

Осознавание – процесс соединения содержания образов с их словесными эквивалентами. Все, что переживает пациент, все, что приходит ему в голову, должно быть сказано. «Говорить все, что приходит в голову» – основное правило психоанализа – должно пониматься пациентом в буквальном смысле – говорить все, а не только то, что кажется важным, разумным, имеющим отношение к проблеме и так далее. Фрейд предлагал пациентам поступать, как путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий сидящим внутри виды, проносящиеся перед его взором. Проговаривая все, что приходит в голову, пациент проговаривается, то есть, так или иначе, сообщает и то, что скрыто от него самого: «То, что мы хотим услышать от пациентов, – пишет Фрейд, – не только то, что он знает и скрывает от других людей, он также должен рассказать нам и то, чего не знает».

Кроме правила свободных ассоциаций Фрейд вводит правило абстиненции. В процессе психоаналитической терапии пациент должен столкнуться, по меньшей мере, с двумя отказами – отказ терапевта от удовлетворения желаний пациента, не только сексуальных, но и любых других – одобрения, покровительства, наказания и т. д., и отказ от быстрого освобождения от симптома. Сталкиваясь с этими отказами, пациент должен научиться переживать прошлые и будущие фрустрации.

Психоанализ не должен предлагать пациенту безопасное убежище от реальной жизни. Он выступает как бы полигоном, учебной площадкой реальности.

Неудовлетворенная потребность в чувствах аналитика выступает как побуждающая сила к работе. Слишком быстрое устранение симптома не приводит к глубинным изменениям, дает лишь временное облегчение и не позволяет пациенту самому освоить новые механизмы адаптации.

Отказы психоанализа в немедленном удовлетворении желаний пациента – нужных ему отношений и избавления от страданий – не только терапевтический прием, но и глубокое понимание сути патологической организации невротической личности. Идя навстречу желаниям пациента, психоаналитик все равно не может дать анализанту реальное удовлетворение: «Ведь нельзя предложить больным ничего, кроме суррогатов, так как вследствие своего состояния, пока не устранены вытеснения, больные не способны получить настоящее удовлетворение».

Первые представления о неврозе предполагали целью терапии освобождение от симптомов путем воспоминания, осознавания причинно-следственной связи между болезнью и прошлыми переживаниями и отреагирования.

Открытие фаз психосексуального развития привело к новому пониманию этиологии психических заболеваний и новым целям анализа.

Патологичным оказалось не незнание или забывание, а его причины, связанные с сопротивлением и защитами, то есть особенностями формирования и функционирования «Я» пациента. В связи с этим целью психоанализа становится преодоление сопротивления, восстановление утраченных связей представлений. Материалом анализа становится не столько рассказ пациента о прошлых событиях, сколько актуальная ситуация отношений с аналитиком (перенос), в которой пациент воспроизводит прошлые отношения, желания и способы взаимодействия с собой и другими.

Генетическое понимание второй топики привело к установлению еще одной цели – оказания помощи пациенту в устранении дефектов развития «Я», усиление.

Однако нельзя говорить о том, что с развитием психоаналитической теории первоначальные цели исчезают. Как и в случаях с остальными постулатами психоанализа, новые открытия Фрейда не отрицали, а скорее дополняли предыдущие.

Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики «заботы о душе») понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «исследовательская психотерапия», «психотерапия, ориентированная на инсайт» и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики.

С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции.

Конец ознакомительного фрагмента.