Психотерапия. Учебное пособие. Часть II. Когнитивно-бихевиоральное направление ( Коллектив авторов, 2011)

История поведенческого подхода

Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла относительно недавно – в конце 1950-х гг. На ранних стадиях развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относилось тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания. Теоретическим источником поведенческой терапии являлась концепция бихевиоризма американского зоопсихолога Д. Уотсона (1913) и его последователей, которые поняли огромное научное значение павловского учения об условных рефлексах, но истолковали и использовали их механистически. Согласно взглядам бихевиористов, психическая деятельность человека должна исследоваться, как и у животных, лишь путем регистрации внешнего поведения и исчерпываться установлением соотношения между стимулами и реакциями организма независимо от влияния личности. В попытках смягчить явно механистические положения своих учителей необихевиористы (E. C. Tolman, 1932; K. L. Hull, 1943; и др.) позднее стали учитывать между стимулами и ответными реакциями так называемые «промежуточные переменные» – влияния среды, потребностей, навыков, наследственности, возраста, прошлого опыта и др., но по-прежнему оставляли без внимания личность. По сути, бихевиоризм следовал давнему учению Декарта о «животных машинах» и концепции французского материалиста XVIII в. Ж. О. Ламетри о «человеке-машине».

Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Дж. Вольпе (1969) определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения. Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются» (Зачепицкий Р. А., 1975). При этом выяснение сложных психических причин развития психогенных расстройств считалось излишним. Л. К. Франк (1971) заявлял даже, что вскрытие таких причин мало помогает лечению. Сосредоточение внимания на их последствиях, то есть на симптомах болезни, по мнению автора, имеет то преимущество, что последние можно непосредственно наблюдать, в то время как их психогенное происхождение улавливается лишь сквозь избирательную и искажающую память больного и предвзятых представлений врача. Более того, Г. Айзенк (1960) утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать, даже в среде ее видных основоположников. Так, М. Лазарус (1971) – ученик и бывший ближайший сотрудник Дж. Вольпе, выступил с возражениями против утверждения своего учителя о том, что поведенческая терапия якобы вправе бросить вызов другим видам лечения как наиболее эффективная. На основании своих собственных катамнестических данных М. Лазарус показал «обескураживающе высокую» частоту рецидивов после проведенной им терапии поведения у 112 больных. Наступившее разочарование ярко выразил, например, В. Рамсей (1972), написавший: «Первоначальные заявления поведенческих терапевтов относительно результатов лечения были изумляющими, но сейчас изменились… Диапазон расстройств с благоприятной реакцией на эту форму лечения в настоящее время невелик». О его сокращении сообщили и другие авторы, признавшие успешность поведенческих методов преимущественно при простых фобиях или при недостаточном интеллекте, когда больной не способен формулировать свои проблемы в вербальной форме.

Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Видный американский психиатр Л. Вольберг (1971) указывал, например, что, когда психопата или алкоголика постоянно наказывают или отвергают за антисоциальное поведение, они и сами каются в своих поступках. Тем не менее, на рецидив их толкает интенсивная внутренняя потребность, гораздо более сильная, чем условно-рефлекторное воздействие извне.

Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения как по своей природе, так и по размаху. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.

На одном конце континуума процедур поведенческой терапии находится функциональный анализ поведения, который сосредоточивается исключительно на наблюдаемом поведении и отвергает все промежуточные когнитивные процессы; на другом конце – теория социального научения и когнитивная модификация поведения, которые опираются на когнитивные теории. Поведенческая терапия (называемая также «модификация поведения») – это лечение, которое использует принципы научения для изменения поведения и мышления. Рассмотрим различные виды научения в их значении для терапии.

Классическое обусловливание

Основы классического обусловливания были созданы в начале XX в. И. П. Павловым. В опытах И. П. Павлова условный стимул (звонок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), между ними устанавливается связь таким образом, что прежде нейтральный условный стимул (звонок) теперь вызывает условную реакцию (выделение слюны).

Прекрасным примером классического обусловливания является эксперимент Дж. Б. Уотсон. В 1918 г. он начал лабораторные эксперименты с детьми, показывая, что опыт научения в детстве имеет длительный эффект. В одном опыте он сначала показал, что девятимесячный мальчик Альберт не боялся белой крысы, кролика и других белых объектов. Затем Уотсон ударял по стальному бруску рядом с головой Альберта каждый раз, когда появлялась белая крыса. После нескольких ударов Альберт при виде крысы начал вздрагивать, плакать и пытаться отползти. Подобным же образом он реагировал, когда Уотсон показывал ему другие белые объекты. В этом опыте Уотсон использовал классическое обусловливание: сочетая громкий звук (безусловный стимул) с предъявлением крысы (условный стимул), он вызывал новую реакцию – условную реакцию страха – на прежде нейтральное животное.

Этот опыт демонстрирует также феномен, открытый И. П. Павловым и называемый «генерализацией стимулов». Суть его состоит в том, что если развилась условная реакция, то ее будут вызывать также стимулы, похожие на условный. Уотсон продемонстрировал, что ребенка можно приучить бояться того, что прежде представлялось безобидным, и этот страх будет распространяться на похожие объекты. Маленький Альберт стал испытывать страх ко всем меховым игрушкам. Из своих опытов Уотсон сделал вывод, что дети научаются всему, в том числе фобиям.

Другое понятие, пришедшее из лаборатории И. П. Павлова и имеющее отношение к поведенческой терапии, – это «различение стимулов» (или «стимульная дискриминация»). Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Плач ребенка становится условным стимулом для матери: ее условная реакция может выражаться в том, что она просыпается от глубокого сна при малейшем волнении ребенка, но та же мать может глубоко спать, когда плачет чужой ребенок.

И еще один феномен, открытый И. П. Павловым и используемый в поведенческих процедурах. Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться. Постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами называется «угасанием».

Инструментальное, или оперантное, обусловливание

Не все виды научения можно объяснить классическим обусловливанием. При классическом обусловливании условный и безусловный стимулы предшествуют условной реакции. Но условные связи могут также возникать между реакциями и стимулами, которые следуют за ними, другими словами, между поведением и его последствиями. Например, собака научается «служить», чтобы получить угощение; ребенок научается говорить «пожалуйста», чтобы получить конфетку. Эти реакции являются инструментами для получения какой-то награды. Инструментальное обусловливание – это процедура научения, при которой реакции приводят к награждению или желаемому эффекту.

Принципы инструментального научения открыл американский психолог Э. Трондайк примерно в то время, когда И. П. Павлов проводил эксперименты в России. Животное, обычно голодная кошка, помещалась в специальную клетку, названную «загадкой», и должна была научиться какой-то реакции – например, наступить на маленький рычаг, для того чтобы открыть дверь и выйти наружу. Когда кошке это удавалось, она награждалась пищей и вновь возвращалась в ящик. После нескольких проб кошка спокойно подходила к рычагу, нажимала на него лапой, выходила через открытую дверь и ела.

Формирование реакции происходило путем проб и ошибок, как результат выбора нужного эталона поведения и последующего его закрепления. Научение, согласно Трондайку, управляется законом эффекта. Согласно этому закону, поведение контролируется его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, удовлетворению, закрепляется, и наоборот: не приводящее к положительному результату стирается или ослабляется.

Спустя несколько десятилетий после опубликований работ Трондайка, другой американский психолог, Б. Скиннер, развил его идеи. Б. Скиннер подчеркивал, что при инструментальном обусловливании животное оперирует со средой, производит какое-нибудь движение, воздействует на среду. Поэтому процесс научения этим реакциям он назвал оперантным обусловливанием.

Для изучения оперантного обусловливания Б. Скиннер изобрел экспериментальную камеру, получившую название «скиннеровского ящика». Камера полностью контролируется. Она звуко– и светонепроницаема, в ней поддерживается постоянная температура. Она содержит приспособление, которым животное может оперировать, чтобы получить вознаграждение. Например, крыса, нажимая на рычаг, получает пищу из тонкой трубочки. Скиннеровский ящик позволил изучать отношения между реакцией и ее последствиями и анализировать, как эти последствия влияют на поведение.

Оперантное обусловливание подчеркивает, что поведение есть функция его последствий. Поведение усиливается позитивным или негативным подкреплением; оно ослабляется наказанием.

Позитивное подкрепление – это предъявление стимулов, которые усиливают реакцию. Иными словами, это – награждение. Примером может служить учитель, который хвалит ребенка за прилежную учебу.

Негативное подкрепление – это процесс усиления поведения путем изъятия, удаления негативных стимулов, таких, как боль, скука, избыток тепла или холода и т. п. Примером может служить прием таблетки анальгина при головной боли. Другой пример: пациент, испытывающий страх в метро, может избежать этого переживания, оставшись дома.

Наказание. И позитивное, и негативное подкрепление усиливает частоту реакции. Наказание уменьшает частоту реакции. Часто путают наказание и негативное подкрепление, они совершенно различны. Подкрепление усиливает поведение, а наказание ослабляет его. Если ток выключается, когда крыса нажимает на рычаг, – это негативное подкрепление; оно увеличивает вероятность того, что крыса нажмет на педаль, когда ток снова включат. Но если ток включается, когда крыса нажимает на рычаг, то это наказание; менее вероятно, что крыса снова нажмет на рычаг.

Дискриминационное научение имеет место тогда, когда реакция награждается (или наказывается) в одной ситуации, но не награждается (не наказывается) в другой. В таком случае говорят, что реакция (поведение) находится под «контролем стимула». Этот процесс особенно важен в объяснении гибкости поведения в различных социальных ситуациях. Дискриминация (различение) стимулов позволяет научиться тому, что является подходящим (подкрепляемым) и неподходящим (неподкрепляемым) в данной ситуации. Например, ворчливая жена вряд ли будет бранить мужа в присутствии гостей.

Генерализация состоит в том, что поведение обнаруживается в иных ситуациях, а не только в тех, в которых оно было приобретено. Например, терапевт может помочь пациенту стать более уверенным и экспрессивным во время терапии. Но цель терапии в том, чтобы пациент стал более уверенным в реальных жизненных ситуациях, другими словами, очень важно, чтобы произошла генерализация.

При сравнении классических и оперантных условных рефлексов видно, что, во-первых, классическое обусловливание требует повторного парного предъявления нейтрального стимула (звонок) и стимула, вызывающего врожденную, безусловную реакцию (пища). Обеспечение такого предъявления достигается участием экспериментатора. В экспериментах же с оперантным обусловливанием животное само осуществляет перебор стереотипов поведения, и выбор стереотипа, приводящего к достижению результата, протекает активнее. Во-вторых, оперантные рефлексы контролируются их результатом; в экспериментах же с классическим обусловливанием появление условной реакции контролируется предъявлением предшествующего стимула. В реальной жизни большая часть обучения осуществляется по законам формирования оперантных условных рефлексов.

Социальное научение

Научение у людей в большинстве случаев имеет место тогда, когда они находятся с другими людьми. И в большинстве случаев научение следует принципам инструментального и классического обусловливания. Согласно традиционным взглядам на обусловливание, для того чтобы произошло научение, организм должен иметь непосредственный личный опыт с сочетаниями стимулов или с последствиями реакций (поведения). Теоретики же социального научения утверждают, что люди также учатся на опыте других посредством процессов, известных как «викарное обусловливание» и «викарное научение» (или моделирование).

Викарное обусловливание может быть классическим и инструментальным. Посредством викарного классического обусловливания, например на основе поведения какого-либо человека, у нас может возникнуть и закрепиться эмоциональная реакция на определенный стимул. Скажем, ваш друг восхищается каким-то писателем. Его эмоция может действовать как безусловный стимул, который вызывает подобную же реакцию у вас (безусловную реакцию). Так как имя писателя сочетается с безусловным стимулом, то оно может стать для вас условным стимулом. И хотя вы сами не читали книг этого писателя, его имя вызывает у вас положительную эмоциональную реакцию (условную реакцию).

Викарное инструментальное обусловливание демонстрируют опыты А. Бандуры. Маленьким детям был показан короткий фильм с участием мужчины и большой надувной куклы. Мужчина бил куклу кулаком по лицу, молотком по голове, пинал ее, бросал в нее различные предметы. Но финалы в этом фильме были различными. Одни дети смотрели фильм с окончанием, в котором агрессивного героя фильма другой мужчина назвал «чемпионом» и угощал сладостями и напитками; другие дети смотрели, как «героя» ругали и называли «плохим человеком», и, наконец, третьи дети смотрели фильм, в котором не было ни награждения, ни наказания героя. После фильма каждому ребенку было позволено одному поиграть с куклой. Было обнаружено, что имитация агрессивной модели поведения была наибольшей у детей, которые наблюдали награждение. Таким образом, подкрепление, которое дети видели в фильме, но непосредственно не переживали, влияло на их поведение.

Опыты с куклой показали, что научение может осуществляться не только посредством прямого обусловливания, но также и посредством викарного (замещающего) обусловливания. Викарное научение – это способность обучаться новому поведению, наблюдая поведение других. А. Бандура также показал, что дети научаются и имитируют поведение взрослых, даже если оно не сопровождается награждением. В одном эксперименте детям показывали фильм, в котором мужчина или сидел спокойно рядом с куклой, или с неистовством набрасывался на нее. Потом детей оставляли одних в комнате с куклой. Те дети, которые наблюдали агрессивное поведение, были более агрессивны. Более того, они в точности повторяли те формы агрессивного поведения, которые видели, то есть научение возможно без подкрепления (следовательно, закон эффекта Э. Трондайка не является универсальным).

Общие характеристики поведенческой терапии

Поведенческую терапию характеризуют два основных положения, которые отличают ее от других терапевтических подходов (G. Terence, G. Wilson, 1989). Первое положение: в основе поведенческой терапии лежит модель научения – психологическая модель, которая фундаментально отличается от психодинамической модели психического заболевания. Второе положение: приверженность научному методу. Из этих двух основных положений вытекают следующие:

1. Многие случаи патологического поведения, которые прежде рассматривались как болезни или как симптомы болезни с точки зрения поведенческой терапии, представляют собой непатологические «проблемы жизни». К таким проблемам относятся, прежде всего, тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения.

2. Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры.

3. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни. Отличительным признаком поведенческой диагностики является ее специфичность: человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.

4. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделение в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур.

5. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально к различным проблемам у различных индивидов.

6. Понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) несущественно для реализации поведенческих изменений; успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.

7. Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально-клинической психологии; в-третьих, используемые техники можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, терапевтические методы и концепции можно оценить экспериментально.

Цели поведенческой терапии

Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения. Коррективный опыт научения предполагает приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. В современной поведенческой терапии этот коррективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах функционирования, а не ограничивается модификацией узкого диапазона паттернов ответных реакций в открытом поведении.

Коррективный опыт научения является результатом широкого диапазона различных поведенческих стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Научение тщательно структурируется. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам предлагается, например, практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное потребление калорий, совершать различные самоутверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу, воздерживаться от выполнения навязчивых ритуалов. Однако поведенческая терапия не является односторонним процессом влияния терапевта на пациента, направленным на вызов изменений в его убеждениях и поведении. Терапия предполагает динамическое взаимодействие между терапевтом и пациентом. Решающим фактором терапии является мотивация пациента. Сопротивление изменению и отсутствие мотивации являются причинами неудачного лечения.

Идентификация и оценка проблемы

Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания проблемы пациента. Терапевт стремится получить подробную информацию о проблеме пациента: о том, как началось расстройство, какова его тяжесть, частота проявлений. Что пациент предпринимал для преодоления проблемы? Что он думает о своей проблеме, обращался ли он прежде к терапевтам? Чтобы получить ответ на эти вопросы, которые могут быть болезненными для пациента и смущать его, необходимо предварительно установить с пациентом отношения доверия и взаимного понимания. Поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту.

Затем терапевт проводит функциональный анализ проблемы, пытаясь определить специфические ситуационные и личностные переменные, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент на переменных, поддерживающих проблему в настоящий момент, не означает игнорирование истории пациента. Однако прошлый опыт важен только в той степени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дистресса.

В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему» (например, «почему вы испытываете страх в толпе?»). Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающиеся с «как», «когда», «где» и «что». Терапевт полагается, главным образом, на самоотчеты пациентов, в частности, в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.

Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситуациях – символическое воссоздание пациентом проблематичной жизненной ситуации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапевт просит их представить эти события так, как если бы они происходили в настоящий момент. Когда пациенты вызывают ситуацию в воображении, их просят вербализовать любые мысли, которые приходят на ум, – это особенно полезный способ открытия специфических мыслей, связанных со специфическими событиями.

Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуациях – ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не описывать или воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки межличностных проблем. При этом терапевт принимает роль человека, с которым связаны проблемы пациента. С помощью ролевой игры терапевт получает образец проблемного поведения, хотя и полученный в несколько искусственных условиях. Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопросы. Это дает терапевту возможность непосредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.

Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконтроль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических событий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оценивать усилия по осуществлению запланированной физической деятельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стереотипы, имеющие отношение к проблемам пациентов.

Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является наблюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой целью поведенческими терапевтами разработаны специальные процедуры, предназначенные для прямого измерения поведения. Эти процедуры наиболее часто используются с детьми в школах и дома или с госпитализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя, воспитатели, обслуживающий персонал получают инструктаж по наблюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают проводить поведенческий анализ проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.

Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личностных черт. Тесты, подобные MMPI, могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основаны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Далее приводятся наиболее распространенные техники собственно поведенческой направленности.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация)

Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги» (Вольпе Дж., 1962).

При систематической десенситизации негативное поведение (тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.

При систематической десенситизации клиент постепенно, но с нарастающей интенсивностью соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным по отношению к ним.

Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт.

Задачи интервью проанализировать историю болезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способствовали и способствуют сохранению тревоги, страхов. Эта информация, проясняя модель болезни пациента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.

В процессе интервью согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).

Цель терапии – уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психологического функционирования и др. Эти задачи находятся вне компетенции поведенческого терапевта.

К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное, преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.

Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными реакциями на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля и др.), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.

В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Остановимся на каждом этапе подробнее.

Первый этап – овладение одним из вариантов методики мышечной релаксации. Тренировка в мышечной релаксации проводится убыстренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона.

Второй этап методики – составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, то иерархия делает лестницу доступной для подъема.

Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100/10 баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны, и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.

Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100– или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).

Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр так же легко выделяется, например, страх пауков – с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще всего интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций – это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.

Фобии, связанные со смертью:

1. Нахождение рядом с гробом покойника – 100.

2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба – 90.

3. Участие в похоронах на отдалении от гроба – 80.

4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа – 70.

5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) – 55–65.

6. Столкновение с похоронной процессией – 40–50.

7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок – 30–40.

8. Получение информации о смерти пожилого человека – 25.

9. Посещение больницы – 20.

10. Проезд или проход мимо больницы – 10.

11. Столкновение с санитарным транспортом – 5.

В связи с тем что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.

Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае, если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале ситуаций, оцениваемых примерно на 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.

Третий этап – собственно десенситизация. Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о наличии тревоги дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент должен сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.

Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки или лежащим в постели в состоянии полного расслабления или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения представления проблемных ситуаций из списка.

Пациент представляет ситуацию 5–7 с, дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 с, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает расслабление, предъявление ситуации. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей более трудной ситуации из списка.

В течение одного занятия пациенту дается 2–4 ситуации из списка.

Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то работают и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцены как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модальностей восприятия для восстановлении наиболее полного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сценах, то представление сцен, вызывающих страхи, протекает без особых трудностей.

Средняя продолжительность сеанса около 30 мин. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов – в среднем 2 сеанса в неделю.

Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги, вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, на сцене, которая успешно преодолена.

В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.

Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни)

Систематическая десенситизация в воображении имеет ряд преимуществ сравнительно с систематической десенситизацией in vivo (в реальной жизни).

Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в такие же ситуации в реальной жизни.

Во-вторых, при проведении систематической десенситизации в воображении можно представить такие ситуации, которые невозможно воспроизвести в реальной жизни (например, ситуацию пожара, аварии, нападения с нанесением физических повреждений и т. д.).

В-третьих, использование ее значительно экономит время терапевта и пациента, а также деньги (например, при страхе полета в самолетах).

Вместе с тем она обладает рядом ограничений. Некоторые пациенты имеют трудности в создании ярких воображаемых событий. Отчет их о четкости представления сцены не всегда соответствует реальному положению дел, а у врача нет другого способа получения информации о качестве представляемой сцены, кроме самоотчета пациента. Особенно искажается информация при представлении пациентом эмоционально неприятных сцен.

Еще одним существенным недостатком систематической десенситизации в воображении является не всегда происходящий эффект генерализации на реальные ситуации.

Скорость десенситизации негативных реакций при СД в воображении происходит медленнее, чем при СД in vivo.

Поэтому систематическая десенситизация in vivo используется как следующий этап работы с пациентом после проведения систематической десенситизации в воображении. Но она может проводиться сразу без прохождения этапа систематической десенситизации в воображении.

Техника систематической десенситизации in vivo состоит также из трех этапов.

Однако на первом этапе пациент должен овладеть вариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации. Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не задействованы в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действии группы мышц до степени, которая не мешает совершать действие.

Перед проведением третьего этапа (погружение в реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей ситуации в списке разрешается только, если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествующей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к возобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контролером собственного лечения.

Вариантом методики систематической десенситизации является контактная десенситизация, которая чаще используется при работе с детьми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе кроме побуждения врачом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим ребенком, не страдающим данным страхом, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенситизации, приспособленным для лечения детей, является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых участвует этот герой. Врач при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в образе этого героя постоянно сталкивался с ситуациями, вызывающими страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии:

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя ребенка, с которым он бы легко себя идентифицировал. Желательно, чтобы это был сильный, активный герой, умеющий преодолевать опасности, не уходящий от них. Выяснение фабулы возможных действий, которые ребенок в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. При закрытых глазах ребенка просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя, достигая отождествления ребенка с этим героем.

4. Собственно десенситизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в фабулу действия вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, продолжают развивать фабулу игры, переходя к следующим ситуациям.

Методика, подобная эмотивному воображению, может быть проведена in vivo (в реальной жизни). Тогда она состоит из тех же 4 стадий, но ролевая игра и десенситизация проводятся in vivo с возможным участием в игре терапевта и других детей.

Как указывалось ранее, систематическая десенситизация может применяться при широком круге фобий, однако есть ограничения в ее использовании. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом определенных навыков, реально охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступать к систематической десенситизации, пациент должен освоить соответствующие навыки, например при страхе знакомства.

Критическим компонентом, предопределяющим успешность систематической десенситизации, является столкновение с ситуацией, вызывающей страх (в воображении или в реальной жизни) без испытания реальных негативных последствий.

Имплозивные техники (наводнение, имплозия и другие сходные методики)

Если при систематической десенситизации столкновение с ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, то в имплозивных методиках подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем оно длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровождающая это столкновение, тем больше оснований назвать эту процедуру имплозивной.

В практической работе отнесение той или иной методики к имплозивной процедуре наводнения или десенситизации во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, на одном полюсе которого находится систематическая десенситизация, на другом – наводнение.

Методика собственно наводнения состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорофобическим синдромом и т. д.). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха.

Методика наводнения эффективна только при выполнении ряда условий. Во-первых, пациенты, имеющие органическую патологию, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, больные с ишемической болезнью сердца, с бронхиальной астмой и др.). Во-вторых, с самого начала лечения пациент должен стать активным его участником. Ответственность за выбор именно этого метода лечения принимает сам пациент. Для этого перед началом лечения он должен получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о причинах длительности его страха. Обсуждаются конкретные задачи, реализовать которые пациент соглашается, возможная интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх, преимущества быстрой или постепенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможность механизмов скрытого избегания. Так, при столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир фантазий или в постороннюю активную деятельность. Например, он рассказывает, что во время поездки в транспорте старается думать о чем-нибудь приятном или о каких-либо важных делах, которые ему предстоит сделать, весь уходя в эти размышления. Или, если поездка происходит с кем-нибудь, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги и страха. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание, снижение субъективного уровня страха подкрепляет это избегание. Механизм здесь близок к тому, который формирует страх и фобию (поведение избегания приобретается и подкрепляется на основе редукции страха, появление ответа избегания приобретается и подкрепляет поведение избегания). Пациент должен быть также предупрежден о том, что в процессе пребывания в ситуации страха он должен испытать несколько волн прилива страха и оканчивать тренинг, только испытывая снижение уровня страха.

Проведение методики наводнения требует настойчивости со стороны терапевта, последовательности и планомерности при выполнении. Присутствие терапевта является обязательным при первых погружениях в ситуацию страха. Оно выполняет функцию облегчающего страх фактора, подобно замещающему поведению при систематической десенситизации.

Имплозия – это методика наводнения в воображении. В отличие от систематической десенситизации при проведении имплозии не нужно осваивать методику Джекобсона. Пациенту предлагается сразу погрузить себя (вообразить себя) в наиболее страшные ситуации в течение максимально длительного периода. Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Угашение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь эта ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх. При этой методике врач актуализирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на который зафиксировался страх, заставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.

Из других методик, близких к наводнению, следует указать на технику парадоксальной интенции. При этой методике пациенту предлагается прекратить так называемую борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его произвольно или даже стараться увеличивать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к симптому своей болезни. Вместо установки пассивного типа: «Я не очень хочу, но попробую проверить реальность своих опасений», – пациент переводится на иную установку: «Я хочу активно наступать на свой страх. Каждое проявление симптома для меня желательно, так как дает мне возможность проверить реальность моих страхов, проверить себя в действии». В. Франкль, автор этого метода, предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свой симптом, как на нечто мешающее получению удовлетворения от жизни. «Пусть я умру сейчас десять раз, но я буду смеяться над своими симптомами». Изменение отношения к своей болезни, изменение представления больного о своих возможностях – важнейшие механизмы действия этой техники.

Методика вызванного гнева использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх – это эмоции, которые могут длительно сосуществовать одновременно, так как активизируют различные физиологические структуры. Методика проводится по типу десенситизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать появление страха, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, или в его окружении произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев.

Техники, работающие с последствиями. закрепление адаптивного поведения

Условия, которые поддерживают и закрепляют определенный поведенческий стереотип, связаны с событиями, которые по времени следуют за совершенным поведенческим актом, то есть связаны с последствиями.

Техники, работающие с последствиями, сфокусированы только на последствиях и систематически работают только с целью добиться модификации поведения в желаемом направлении.

Жизнь каждого человека с момента рождения и до смерти проходит под воздействием подкрепителей. Под их влиянием мы приобретаем новые формы поведения, сохраняем прежние или отбрасываем старые. Это могут быть как сравнительно простые формы поведения (например, приобретение навыка чистить зубы, умываться), так и достаточно сложные (разнообразные формы общепринятого социального взаимодействия). Если наблюдение за поведением человека показывает, что какое-то явление, следующее за этим поведенческим актом, увеличивает частоту или интенсивность этого поведенческого акта, мы имеем все основания считать это событие подкрепителем. Подкрепление увеличивает вероятность повторения определенного стереотипа поведения. Только наблюдение в реальной конкретной ситуации специфического поведенческого стереотипа позволяет определить, какие события выполняют функцию подкрепления, какие нет. Это эмпирический подход к выявлению подкреплений.

Обычно подкрепители – это объекты или явления, связанные с позитивными эмоциями.

Какие виды позитивных подкреплений чаще всего применяются?

1. Материальные вознаграждения. Это различные материальные предметы, значимость которых сугубо индивидуальна и зависит от сферы интересов, увлечений клиента. Ценность тех или иных материальных предметов выявляется в процессе бесед, с помощью наблюдения за поведением клиента.

2. Различные виды деятельности. Под этим видом подкреплений подразумевается разнообразная приятная и желанная активность.

3. Социальные подкрепители – это различные формы межличностного взаимодействия, например, похвала, одобрение другими, знаки внимания.

Социальные подкрепители имеют ряд существенных преимуществ как форма подкрепления сравнительно с двумя вышеуказанными группами. Социальные подкрепители легко применять, их можно легко дозировать, лицо, проводящее подкрепление, может варьировать как формой, так и временем социального подкрепителя. Можно находить совершенно индивидуальные для каждого человека подкрепители. Их можно применять сразу же вслед за совершенным поведенческим актом, что увеличивает силу их воздействия, при этом действие клиента не прерывается, например, можно проявить знаки одобрения в виде улыбки, кивков головой и т. д., существенно не нарушая основной линии при проведении техники.

4. Обратная связь должна быть выделена как особый вид подкрепления. Обратная связь дает информацию человеку о том, насколько хорошо выполнено действие, насколько он приблизился к желаемому эталону. В этом случае мы должны говорить о дифференцированной обратной связи. Наиболее частой формой такой обратной связи является оценка, даваемая окружающими (хорошо, очень хорошо, отлично). Все три ранее указанные группы подкрепителей являются недифференцированной обратной связью. Их получение свидетельствует о том, что поведение в общем является результативным. Поэтому каждый подкрепитель трех вышеуказанных групп одновременно выполняет функцию и подкрепителя, и обратной связи (как правило, недифференцированной).

5. Универсальные подкрепители. Универсальным подкрепителем являются деньги. Они могут быть обменены практически на любое вознаграждение, на приятную активность, времяпрепровождение и т. д. Однако в поведенческой терапии деньги в качестве подкрепления используются редко. Это связано с тем, что деньги как универсальная ценность могут быть обменены на все, в том числе и на то, что будет подкрепителем нежелательного поведения и нарушит программу терапии. В некоторых программах используются символические заменители денег. Обычно это жетоны, значки, которые пациент может обменять на ограниченный круг подкрепителей. Процедура проведения подкрепления с использованием жетонов как основного подкрепителя получила название жетонной системы подкреплений (token – economy).

Диагностика подкрепителей

Расспрос клиента является самым быстрым и экономным способом. При расспросе надо стремиться к получению конкретной, специфической информации, не позволять отделываться общими фразами. Расспрос непосредственно самого пациента может быть дополнен беседой с близкими людьми. Это целесообразно всегда делать, если мы проводим терапию с детьми.

В общем, правильно проведенный расспрос позволяет получить информацию о конкретных позитивных подкрепителях, которые мы потом будем использовать в работе с данным клиентом.

Правила применения подкрепителей:

1. Подкрепление должно производиться в соответствии с программой терапии. Поскольку целью терапии является воздействие на поведение – мишень, постольку это поведение должно стать ориентиром для проведения подкрепления. Подкрепление должно следовать за выполненным поведенческим актом (поведением – мишенью). Подкрепитель по времени не должен быть далеко отставлен от этого поведенческого акта. Получение подкрепителя должно быть тесно связано с выполнением определенного поведения. Должно обязательно реализовываться правило: если продемонстрировано определенное поведение (поведение – мишень), клиент должен обязательно получить подкрепление.

2. На когнитивном уровне пациент должен ясно понимать связь подкрепления с совершенным определенным поведением (поведением – мишенью). Это правило особенно значимо, если пациент совершает сложное поведение, которое может оцениваться по многим параметрам, или выполняет несколько поведенческих актов, следующих друг за другом. Облегчение осознания такой связи достигается с помощью четкой формулировки такой связи, фокусировки клиента на такой связи, подчеркиваний, помогающих ему лучше осознавать такую связь.

3. Подкрепитель должен даваться немедленно вслед за выполнением определенного поведения (поведения – мишени). Это правило не всегда удается реализовать по ряду причин. Применение в качестве подкрепителей значимых для пациента материальных вещей, активностей обычно невозможно, поскольку ведет к прерыванию всего сложного поведенческого акта и поэтому может быть нецелесообразным. Но, тем не менее, надо стремиться, чтобы достаточно значимые для пациента социальные подкрепители (знаки одобрения) применялись бы сразу же, чтобы он получал хоть какое-нибудь подкрепление.

4. Из различных схем подкрепления на первом этапе должна обязательно использоваться постоянная схема подкрепления, схема, при которой поведение – мишень подкрепляется всегда. Только после стабилизации желательного поведения можно переходить на перемежающуюся схему подкрепления, когда будут подкрепляться не все поведенческие акты, а только некоторые. Желательно, чтобы алгоритм такого подкрепления был непредсказуем, нельзя было спрогнозировать, когда последует подкрепление.

5. Подкрепитель должен сохранять свою значимость для клиента.

Уменьшение неадаптивного поведения

Воздействуя на последствия, можно достичь еще одной цели – уменьшения неадаптивного поведения. Главная стратегия уменьшения нежелательного стереотипа поведения – усиление адаптивного поведения, несовместимого с угашаемым поведением, используя подкрепление как основной инструмент воздействия. Эта стратегия имеет преимущества перед другими, которые будут указаны далее, поскольку создает позитивную замену дезадаптивному поведению. Она целенаправленно заполняет вакуум, который возникает, если проводится прямое угасание нежелательного стереотипа поведения, и который в таком случае может заполниться другим равно нежелательным поведением. Управление этим процессом – важное преимущество этой стратегии.

Как самостоятельное направление когнитивная психотерапия сформировалась в 1960-е гг. В настоящее время она представляет собой одно из наиболее распространенных направлений. Когнитивная психотерапия, основанная на наиболее современных разработках в области научной психологии, исходит из двух фундаментальных представлений о человеке:

а) как о думающем и активном;

б) рефлексирующем и способном изменять себя и свою жизнь.

Центральная категория когнитивной психотерапии – это мышление в широком смысле слова. Основной постулат заключается в том, что именно мышление человека (способ восприятия себя, мира и других людей) определяет его поведение, чувства и проблемы. Например, человек, убежденный в том, что он беспомощен, при столкновении с трудностями и проблемами будет испытывать чувства тревоги или отчаянья, состояние дезорганизации, а следовательно, стараться избегать самостоятельных решений и действий. У такого человека в голове постоянно мелькают мысли: «я не справлюсь», «я не способен», «я опозорюсь», «я подведу» и т. д. При этом данные мысли и убеждения могут находиться в прямом противоречии с его реальными возможностями и способностями. Однако именно они определяют его поведение и результаты деятельности.

Перестройка таких иррациональных убеждений и ситуативно возникающих мыслей позволяет избавиться от тяжелых переживаний, дает возможность научиться более конструктивно решать различные жизненные проблемы. Именно такая работа необходима для людей, страдающих тяжелыми эмоциональными проблемами: тревожными состояниями, депрессией, приступами раздражения и гнева. В когнитивной психотерапии разработана система высокоэффективных технологий, приемов и упражнений, направленных на перестройку неадаптивного мышления и развитие способности мыслить более реалистично и конструктивно.

Хотя когнитивная психотерапия как научно обоснованный подход существует недавно, ее источники восходят к глубокой древности. Одним из отцов когнитивной психотерапии можно считать Сократа – мудреца, прославившегося своими диалогами, в которых он виртуозно выявлял заблуждения и искажения человеческого разума, тем самым помогая людям избавиться от невыносимого страха смерти, безутешной печали или неверия в себя. В каждом народе были такие мудрецы, владеющие навыками работы с ошибочными убеждениями, провалами логики и «идолами сознания» (Френсис Бекон). Однако в когнитивной психотерапии это искусство трансформировано в продуманную и научно обоснованную систему помощи.

Когнитивная модель психотерапии основывается на идее, согласно которой эмоциональные нарушения являются следствием как определенной предрасположенности человека к ним (наследственность, а также приобретенный в раннем детстве опыт), так и обстоятельств его теперешней жизни (испытываемые им воздействия, на которые он реагирует).

Аарон Бек (родился в 1921 г.) – американский психотерапевт, основатель когнитивной психотерапии. После окончания Университета Браун и Йельской медицинской школы А. Бек начал свою карьеру в медицине. Изначально его привлекала неврология, но затем он занялся психиатрией. Проводя исследование по валидизации теории депрессии З. Фрейда, А. Бек начал задаваться вопросами относительно самой теории и вскоре разочаровался в ней. А. Бек побуждал своих пациентов фокусировать внимание на так называемых «автоматических мыслях» (значение термина будет разъяснено позднее).

Основные труды Бека: «Когнитивная терапия и аффективные расстройства» (1967), «Когнитивная терапия депрессии» (1979), «Когнитивная терапия личностных расстройств» (1990).

Рационально-эмотивная психотерапия (РЭТ) – это метод психотерапии, разработанный в 1950-х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом. Первоначально названный рациональной психотерапией, данный метод с 1962 г. получил наименование рационально-эмотивной терапии (rational-emotive therapy).

Альберт Эллис (родился в 1913 г.) получил степень бакалавра в 1934 г. в Сити-колледже в Нью-Йорке; звания магистра и доктора философии ему были присвоены в 1943 и 1947 г. в Колумбийском университете. А. Эллис прошел психоаналитическое обучение и трехгодичный личный анализ. В отличие от А. Бека, А. Эллис в большей мере склонен был рассматривать иррациональные убеждения не сами по себе, а в тесной связи с бессознательными иррациональными установками личности. Дальнейшие наблюдения привели его к идее о негативных мыслях как источнике эмоциональных нарушений. В 1958 г. А. Эллис основал Институт рациональной жизни, а в 1968 г. – Институт усовершенствования в области рациональной психотерапии. А. Эллис – лауреат многочисленных премий; опубликовал свыше 600 статей, глав в книгах и обзоров. Он является автором или редактором-составителем свыше пятидесяти книг, а также консультантом двенадцати журналов по психотерапии.

Помимо А. Бека и А. Эллиса большой вклад в развитие когнитивно-поведенческого направления внесли Мартин Селигман (объяснительный стиль), Джефри Янг (ранние неадаптивные схемы), Леон Фестингер (теория когнитиного диссонанса), Марша Лайнен (когнитивно-диалектическая психотерапия пограничного расстройства личности) и многие другие.

В данной публикации мы не будем останавливаться на различиях между отдельными ветвями одного направления, тем более что границы становятся все более размытыми. Когнитивная психотерапия А. Бека включала в себя и поведенческие техники, поэтому термины «когнитивная» и «когнитивно-поведенческая» мы будем рассматривать как синонимы.

Основная формула когнитивной терапии представлена на рис. 3.

Рис. 3. А – активирующее событие; В – промежуточные переменные (мысли, установки, убеждения, правила), предопределяющие определенное восприятие события; С – последствия воздействия события, включающие как эмоциональные (С_е), так и поведенческие компоненты (С_в)

Например:

А – У Марии появилась головная боль.

В – Мария подумала: «У меня инсульт».

С_е – У Марии возникла паника.

С_в – Мария побежала в больницу, чтобы произвести обследование.

Когнитивная модель психопатологии приписывает непродуктивному мышлению центральную роль в возникновении затяжных депрессивных, тревожных, агрессивных реакций. Когнитивные искажения приводят к тому, что индивид не отражает адекватно реальность, и поэтому его совладание с трудными ситуациями, такими как различного рода утраты, угрозы, препятствия, затруднено, что увеличивает их негативное воздействие на него.

Когнитивно-поведенческая психотерапия имеет целью изменять, прежде всего, эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей. Возможность таких изменений основана на связи мыслей и эмоций. С точки зрения КПТ мысли (убеждения) являются главным фактором, определяющим эмоциональное состояние и поведение. Как человек интерпретирует событие, такую эмоцию в результате он и имеет в этой ситуации. Не внешние события и люди вызывают у нас негативные чувства, а наши мысли по поводу этих событий. Воздействие на мысли является более коротким путем достижения изменения наших эмоций и, следовательно, поведения.

Возникновение неадаптивных когниций (установок, мыслей, правил) связано с прошлым пациента, когда, воспринимая их, он не имел еще навыка проводить критический анализ на когнитивном уровне, не имел возможности опровергнуть их на поведенческом уровне, поскольку был ограничен в своем опыте и не сталкивался еще с ситуациями, которые могли бы их опровергнуть, либо получал определенные подкрепления от социального окружения.

Когнитивная психотерапия предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношении между ними, приближающимися к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь соглашения в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен, в общем, принять базисное положение когнитивной психотерапии о зависимости эмоций и поведения от мышления: «Если мы хотим изменять чувства и поведение, надо изменять вызвавшие их идеи».

Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции, затрудняющие решение какой-либо проблемы, приводящие к неадаптивному поведению. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей», они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению убеждений. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки.

Когниции могут быть разных уровней. Самый поверхностный из них – уровень автоматических мыслей, фундаментальный – глубинные убеждения.

Глубинные убеждения – фундаментальный уровень убеждений, сформированный, как правило, в детском возрасте. На формирование глубинных установок значительное влияние оказывают особенности внутрисемейных взаимоотношений. Глубинные убеждения трудно поддаются корректировке.

Промежуточные убеждения занимают положение между глубинными убеждениями и поверхностными. Они формируются на основе глубинных убеждений, чаще формулируются как правила, предположения, жизненные принципы.

Автоматические мысли – это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (A. Beck, 1964). Автоматические мысли возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди в большей степени осознают эмоции, связанные с определенными автоматическими мыслями, чем собственно мысли. Однако этому легко научиться. Значимые мысли вызывают специфические эмоции в зависимости от содержания. Они часто короткие и мимолетные и могут принимать вербальную и/или образную форму. Люди обычно принимают свои автоматические мысли за истину, без размышлений или трезвой их оценки. Выявление и оценка автоматических мыслей, а также рациональный (адаптивный) ответ на них способствуют улучшению самочувствия пациента (Джудит Бек, 2006). Автоматические мысли формируются под влиянием промежуточных и глубинных убеждений, их может быть огромное количество: чем глубже уровень, тем меньше установок. Все установки можно представить себе в виде перевернутой пирамиды, основание которой – автоматические мысли, а вершина – глубинные установки. Когнитивная карта – это графически представленная взаимосвязь между установками разных уровней, приводящих к проблемам в эмоциональной и/или поведенческой сфере.

На рис. 4 приведен пример когнитивной карты пациента, страдающего алкогольной зависимостью (По Р. МакМаллин «Практикум по когнитивной терапии»).

Рис. 4. Пример когнитивной карты пациента

Графически взаимосвязь установок разных уровней показана на рис. 5 (см. с. 80).

Когнитивные ошибки

Когнитивная модель терапии исходит из предположения о том, что негативные эмоции, симптомы связаны с определенными искажениями мышления (когнитивными искажениями).

Выделяются следующие наиболее часто встречающиеся типы искажения мышления (A. Beck):

1. Чтение мыслей. Искажение, при котором вы, не имея для этого достаточных оснований, считаете, что знаете, что думают люди. Например: «Она считает, что я неудачник».

Рис. 5. Взаимосвязь установок разных уровней

2. Предсказание будущего. Вы предвидите свое ближайшее или отдаленное будущее. Например: «Любые мои попытки знакомства окончатся неудачей» или «Я провалюсь на собеседовании».

3. Катастрофизация. Вы считаете, что то, что произойдет, будет настоящей катастрофой, которую невозможно вынести. Например: «Это ужасно, если меня не примут».

4. Наклеивание ярлыков. Вы глобально оцениваете себя или другого человека по отдельным характеристикам. Например: «Я трус» или «Он недостойный человек».

5. Девальвация позитива. Вы приуменьшаете значение позитивных достижений или характеристик, оценивая их как тривиальные. Например: «Такого выступления можно ожидать от любого».

6. Негативный фильтр. Вы концентрируетесь только на негативных результатах, игнорируя позитивные. Например: «Никто не проявил интереса ко мне. В моей жизни были только провалы».

7. Сверхгенерализация. Вы делаете глобальные обобщения на основе единичного случая. Например: «Сегодня мой друг даже не обратил на меня внимания. Я никому не нужен».

8. Дихотомическое мышление. Вы мыслите в категориях «все или ничего». Например: «Зачем пытаться еще раз, если ничего не получается».

9. Долженствование. Вы интерпретируете события с позиции долженствования (какими они должны быть), а не с позиции какими они являются. Например: «Я должен достигнуть этого положения, иначе я неудачник».

10. Персонализация. Вы целиком приписываете ответственность за произошедшие события себе, не учитывая, что и другие тоже несут часть ответственности. Например, жена алкоголика, возобновившего потребление: «Я должна была предвидеть этот срыв и принять меры».

11. Обвинение. Вы считаете, что другой человек несет полную ответственность за ваши чувства и состояние. Например: «Это он виноват в том, что я чувствую себя никчемной».

12. Неадекватные сравнения. Вы интерпретируете события с использованием стандартов, которые являются недостижимыми для вас. Например: «Другие получили при тестировании более высокие оценки».

13. Ориентация сожаления. Вы фокусируетесь больше на прошлых достижениях, чем на настоящем исполнении, которое заслуживает сожаления: «Раньше я мог выступать несколько часов».

14. Что если? Вы задаете вопросы, касающиеся возможного развития событий, и никогда не удовлетворены никаким ответом на ваш вопрос. Например: «Что если страхи возобновятся?» или «Что если наши отношения с мужем вновь разладятся?».

15. Эмоциональное мышление. Ваша интерпретация действительно определяется вашими чувствами. Например: «Я чувствую тревогу, будущее моего предприятия опасно».

16. Невозможность опровержения. Вы отвергаете любую возможность, которая противоречит вашей негативной мысли. Например, мысль «Я отвергнут всеми» не позволяет увидеть и принять факты, которые противоречат ей.

17. Фокусирование на оценке. Вы сфокусированы не на описании событий, окружающих людей или себя, а на оценке. Например: «Я провально справился с последней работой», «Он сыграл партию совсем плохо» и т. д.

Когнитивная терапия – это структурированный подход. Она включает ряд обязательных этапов.

Первый этап – приобщение клиента к философии когнитивной терапии. На этом этапе пациент получает представление о том, как мысли, установки влияют на эмоции и поведение.

Следующий этап – этап идентификации когниций – ставит задачу научить клиента отслеживать и распознавать свои когниции (как в образной, так и в вербальной формах), фиксировать их.

Далее пациент совместно с терапевтом анализируют идентифицированные когниции, имеющие отношение к симптомам и проблемам, оценивают их истинность и адаптивность и намечают другие способы и правила интерпретации проблемных ситуаций (этап оценки и опровержения дисфункциональных когниций и замещения их адаптивными).

Этап закрепления новых адаптивных когниций – это этап перевода работы с пациентом из кабинета психотерапевта в реальные ситуации повседневной жизни.

Когнитивная психотерапия – это обучающе-директивная форма терапии. В процессе ее прохождения пациент приобретает ряд навыков и умений: навыки отслеживания негативных автоматических мыслей и представлений, обнаружение их связи с негативными эмоциями и симптомами, умение проверять их истинность или ложность, формировать более реалистические адаптивные представления и правила, действовать в соответствии с ними в повседневной жизни.

Далее описаны основные техники когнитивной терапии, позволяющие работать на трех уровнях «глубины» проблемы. Каждая техника представлена в структурированной форме. Как правило, дается ее описание, возможные сложности, возникающие при ее использовании, в большинстве случаев прилагаются формы, ускоряющие понимание последовательности необходимых действий и облегчающие самостоятельную работу пациента.

Приобщение к философии когнитивной терапии

Задачами данной техники являются демонстрация пациенту и принятие им следующих постулатов:

1. Мысли и чувства – это разные феномены опыта человека.

2. Мысли вызывают чувства.

До начала работы с собственно техникой клиенту объясняют, что внутренний опыт человека включает ряд компонентов, в том числе чувства и мысли. Если мысли легко соотносятся с объектами и событиями внешнего мира, человек может выделить содержание мыслей и воспринимать его как факт объективного мира, то применительно к чувствам такой легкой дифференцировки не возникает. Когда индивид говорит: «Эта горячая вода сильно жжет», – то он фокусирует внимание, прежде всего, на чувстве как факте внутреннего опыта. И для него его чувства – это бесспорный факт, даже если посторонние попробуют убедить его в обратном, например, в том, что вода не жжет.

В когнитивной терапии мы не подвергаем сомнению испытываемые пациентом чувства. Они – факт внутреннего опыта. Когда человек говорит: «Я испытываю страх, депрессию, злость» и т. д. – это равносильно тому, если бы он сказал: «Эта горячая вода обжигает».

Терапевт далее объясняет, что когниции (суждения, установки) связаны с чувствами. Они могут усилить или уменьшить их. Женщина, находящаяся одна в загородном доме, испытает разные эмоции при звуке хлопнувшей ставни окна в зависимости от того, что она подумает: «Лезет вор» или «Опять я забыла закрыть окно» или «Паршивый кот опять убежал из дома» и т. д.

Начиная технику, можно спросить клиента, как он думает, что легче изменять – мысли или чувства. При признании мыслей более легким объектом изменения можно пойти дальше. Прежде чем изменять мысли, надо понять, что определенные мысли вызывают соответствующие чувства. Давайте пофантазируем (пациентка – молодая женщина). Вы смотритесь в зеркало и неожиданно для себя обнаруживаете прядь седых волос. Что вы испытаете, если подумаете: «Я начинаю стареть». Скорее всего, легкое огорчение. А если подумаете: «Вот к чему приводят все эти конфликты на работе», – скорее всего вы испытаете злость.

При выполнении техники необходимо обратить внимание клиента на то, что мысли, вызывающие чувства, часто мимолетны, не фиксируются им. Поэтому, чтобы отследить их, необходима определенная фокусировка на внутреннем саморазговоре.

Предлагаемые упражнения лучше помогают понять связь мыслей с чувствами.

Домашние задания:

Целью домашних заданий является закрепление понимания связи между мыслями и чувствами. Пациенту предлагается использовать форму, представленную в табл. 6. Фиксировать эпизоды негативных чувств в течение дня и записывать мысли, вызвавшие данные чувства, сделав понятной связь между мыслями и чувствами.

Работа на уровне автоматических мыслей

Целью данной техники является освоение клиентом навыка дифференциации фактов и мыслей.

Мысли – это гипотезы об окружающей действительности. Они могут быть истинными и ложными. Даже тогда, когда индивид убежден в истинности своих мыслей, это не делает их правильным описанием реальности. Человек может думать: «Мое выступление – это полный провал», но эта мысль может соответствовать, а может не соответствовать реальному положению дел. Так же как далее он может подумать: «Какой я осел». Понятно, данная мысль не означает, что он превратился в осла.

В процессе проведения когнитивной терапии пациент обучается не только идентифицировать мысли, связанные с проблемой или симптоматикой, но и исследовать их истинность, соответствие их реальности. Пример переформулирования деструктивных мыслей показан на рис. 6.

Рис. 6. Последовательность идентификации и переформулирования деструктивных мыслей

Представленная формула АВС может помочь клиенту понять, какие последствия имеют различные мысли.

Анализ таких примеров помогает осознать, как мысль становится программой возможного поведения, самореализующихся пророчеств. Например, человек, думающий: «Я потерплю полный провал на экзамене», ощутит безнадежность, упадок сил, а на поведенческом уровне прекратит активные усилия в подготовке к экзамену и поэтому может потерпеть провал. Поэтому приобретение навыка рассматривать свои мысли как гипотезы – существенный элемент в когнитивной терапии. Освоению такого навыка помогает структурированное упражнение, приведенное в табл. 3. В левой колонке клиент записывает свои негативные мысли о проблемной ситуации, в правой колонке он приводит другие возможные факты, относящиеся к данной ситуации, ее интерпретации.

Таблица 3

Пример структурированного упражнения

Приемы, вводящие технику:

Клиенту объясняется, что мысли и факты – это разные явления. Мысль, которая не подвергается сомнению, становится убеждением. Какие-то мысли легко подвергнуть сомнению, рассматривать их как гипотезы, другие труднее. Из двух мыслей: «Я провалюсь на экзамене», «Я осел» – понятно, что вторую человек не будет даже рассматривать как гипотетический факт, но зато первую он с достаточной энергией будет утверждать как факт и доказывать ее обоснованность. Задача техники – научиться рассматривать свои мысли как гипотезы, дифференцировать мысли и факты.

Домашние задания:

Пациенту предлагается выбрать 1–2 события, эмоционально затронувшие его в течение дня, и проанализировать их, используя две формы (табл. 4, 5).

1. Форма АВС.

А – активирующее событие, которое вызвало определенные последствия, например, предстоящий неприятный разговор с руководителем, который рассматривается через призму мыслей: «Ничего хорошего не будет. Все может закончиться увольнением» и сопровождается беспокойством, тревогой.

Таблица 4

Пример домашнего задания

2. Форма. Мысли – другие возможные факты.

Таблица 5

Пример домашнего задания

Возможные трудности

Для некоторых пациентов мысли – это и есть факты. Поэтому сомнение в истинности их мыслей со стороны терапевта такими пациентами может восприниматься, как недоверие и критичность к ним как к личностям. Осознание ими такого отождествления помогает преодолеть сопротивление когнитивной терапии.

Очень важно, чтобы пациент понимал, что осваивает новую стратегию проверки истинности своих мыслей. Исследование фактов не означает, что пациент не прав, его негативные мысли могут соответствовать реальности.

Цель техники – научить пациента различать степень выраженности эмоций и убежденности в мыслях.

Для фиксации работы используется форма АВС (табл. 6).

Таблица 6

Форма регистрации негативных мыслей и эмоций

На следующих этапах человека обучают подвергать критике автоматические мысли и альтернативные (более реалистичные) варианты оценки событий.

Работа на уровне промежуточных и глубинных убеждений

Автоматические мысли, идентифицируемые индивидом, являются поверхностным уровнем когнитивной структуры, связанной с проблемной ситуацией. При прояснении личностного смысла конкретных автоматических мыслей мы можем выявить установки, стоящие за мыслями. Исследование их позволяет ослабить убежденность в истинности и достигнуть дистанцирования. При использовании данной техники терапевт повторно задает вопросы о событии типа: «Представим, что ваши предположения окажутся истинными, что случится? Если это произойдет, что это значит для вас? Почему это беспокоит вас? Почему это является проблемой для вас?»

Разберем конкретный пример.

Пациент испытывает постоянную тревогу, начиная новую работу.

Автоматическая мысль: «Я не смогу справиться с этой работой».

Терапевт: Как Вы думаете, что может тогда произойти?

Пациент: Я буду не на высоте.

Терапевт: Если Вы будете не на высоте, что это значит?

Пациент: Я окажусь несостоятельным.

Терапевт: Если Вы окажетесь несостоятельным, то что произойдет?

Пациент: Меня перестанут ценить окружающие.

Терапевт: Если Вас перестанут ценить окружающие, то что случится?

Пациент: Я не буду принят ими.

Терапевт: Ну, а если Вы не будете приняты окружающими, то что случится?

Пациент: Я буду несчастлив.

Терапевт: Если Вы будете несчастливы, то что?

Пациент: Это ужасно.

Терапевт: Какое же основное предположение стоит за всеми этими мыслями? Попробуйте сформулировать его.

Пациент: Я нуждаюсь в принятии людьми, чтобы быть счастливым.

Как видно из вышеописанного примера, техника дает возможность прояснить содержание более глубоких страхов, которые пациент ясно не осознает. При этом содержание страхов всегда идеосинкразично. Пациенты, имеющие однотипные симптомы (например, страхи), будут иметь совершенно различные представления и убеждения. В некоторых случаях полезно представить уровни страха по аналогии со схемой, представленной на рис. 7.

Следующий пример представлен в графическом виде. Пациент рассказывает о ситуации, когда он уходит от всех острых проблем, в том числе и дома в общении с близкими. Терапевт предлагает выбрать наиболее актуальную сферу отношений и проработать ее. Клиент выбирает отношения с женой.

Рис. 7. Уровни интенсивности выраженности страха

Данная техника является часто используемой и продуктивной, поскольку позволяет проработать 3 уровня когниций индивида. При использовании техники в некоторых случаях терапевт должен проявить настойчивость. Например, пациент со страхом сдачи экзамена заявляет: «Я провалюсь и не получу аттестата». На вопрос: «А что это будет значить для Вас?» – может ответить, что провал и есть главное в этом событии. Углубленное прояснение с помощью варьирующих повторных вопросов, приведенных выше, позволит ему понять более глубокий смысл его страхов. В некоторых случаях страхи связаны с образными фантазиями.

Домашнее задание:

Пациент может использовать специальную форму для выполнения техники «вертикальный спуск» для проработки негативных мыслей (рис. 8).

Рис. 8. Форма для выполнения техники «вертикальный спуск»

Техника: Оценка вероятности последовательных событий

После выполнения техники «вертикальный спуск» пациенту предлагается оценить отдельно последовательную вероятность возникновения каждого события, как они представлены в виде ступеней в технике «вертикальный спуск». Пациенту поясняется, что важна субъективная оценка вероятности, то есть какова она в субъективном представлении самого человека, что она может существенно отличаться от истинной вероятности.

Вопросы, приемы, вводящие в технику

А сейчас отдельно оцените вероятность возникновения каждого события. Оцените ее в процентах от 0 до 100. Для некоторых клиентов можно прояснить значение понятия вероятность на примере выпадения орла или решки при подбрасывании монеты (вероятность выпадения орла будет 50 %) или выпадения шестерки при бросании кубика (вероятность будет равна ~ 16 %).

Вероятность каждого события оценивается отдельно. В конце подсчитывается вероятность последнего события в последовательности с учетом вероятности возникновений предыдущих событий. Она равна результату умножения всех вероятностей.

Если вероятность низка, клиенту предлагается задуматься над этим выводом. Некоторые пациенты даже при малой вероятности сохраняют убеждение, что они-то как раз и попадут в эту когорту, то есть требуют 100 % определенности, что данное событие не произойдет. В таких случаях им предлагается оценить ущербы и выигрыши при сохранении такой установки.

Возможно использование формы «вертикального спуска» с оценкой вероятностей отдельно для каждой мысли. Отдельной строкой записывается вероятность возникновения последнего события.

Позволяет выявлять более глубокий уровень ригидных правил долженствования, стандартов, если… то… положений. Эти правила увеличивают уязвимость человека к тревоге, депрессии, агрессии.

Только ригидные императивные «абсолютистские» правила создают проблемы для инвалида.

Правила если… то… подразумевают определенную связь (в теории А. Эллиса – иррациональные установки) событий «если что-то случится, то истинным будет то-то и то-то». Например: «Если я не имею полной информации о человеке, я не могу ему доверять»; «Если кто-то не принимает меня, то я не любим»; «Если я не преуспеваю во всем, то я неудачник»; «Если я делаю ошибку, то я должен критиковать себя». Долженствование – это правила, предписывающие определенную линию поведения и ход развития событий. Они могут быть обращены к себе, к другим, к миру. «Я не должен открыто проявлять свои чувства, я должен быть сдержан в проявлении своих чувств». «Я должна иметь друга, чтобы быть счастливой». «Окружающие должны принимать и ценить меня». «Люди должны быть порядочными». «Окружающий мир должен быть предсказуем. Ужасно, если тебя бросают».

Приемы, вводящие в технику

Пациенту поясняется, что в своем поведении люди исходят из определенных убеждений и правил типа: «Я должен сделать эту работу лучше, чем другие. Если я потерплю неудачу сейчас, неудачи будут преследовать меня и дальше» и т. д. Подчеркивается, что правила и убеждения не всегда осознаются пациентом, хотя направляют его поведение и вызывают эмоции.

Отмечается различие ригидных, абсолютистских, императивных правил и убеждений и адаптивных, гибких правил. Объясняется, что правила, убеждения, суждения не являются фактами, что это персональные когнитивные структуры, которые могут быть как истинными, так и ложными, правильно отражать или не отражать реальность. И поскольку они не являются безусловным фактом, после идентификации необходимо оценить, проверить, насколько правильно они отражают реальность. Полная уверенность в их истинности не делает их истинными.

Особенно трудно поддаются проверке реальности убеждения, культурально разделяемые обществом. Например: «женщина должна быть замужем», «необходимо быть успешным, чтобы чего-то стоить», и др.

Примеры прояснения правил

Терапевт: Вы говорите, что чувствуете себя ужасно после разрыва с N. Давайте попробуем понять, что означает для Вас разрыв с N.

Пациентка: Я осталась одна.

Терапевт: Я понимаю Ваши чувства, но что из того следует?

Пациентка: Я останусь теперь одна.

Терапевт: Да, теперь Вы одна, ну и что?

Пациентка: Но это ужасно быть одной. У взрослой женщины должен быть мужчина.

Осознание связи испытываемых негативных эмоций с идентифицированными установками (промежуточного и глубинного уровней) не всегда равносильно желанию пересматривать их. Анализ ущерба и приобретений позволяет пациенту лучше осознать свою мотивацию к дальнейшим изменениям данных мыслей, сделать более осознанный выбор в пользу их изменения.

Приемы, вводящие в технику

Клиенту объясняется, что каждая мысль, даже дезадаптивная, может давать ему приобретение и приводить к утратам. Если оценить процент приобретения и процент утрат, то такое соотношение покажет, какие тенденции у него преобладают. Но в сумме процент приобретений и утрат должен быть равен 100 %, при равенстве приобретений и утрат соотношение будет 50 на 50 %. Далее предлагается по очереди, используя форму, начать оценивать каждую автоматическую мысль (табл. 7).

Таблица 7

Форма оценки автоматических мыслей

При использовании техники возможны следующие проблемы.

Пациент отрицает возможность приобретений от негативных мыслей. В таком случае терапевт предлагает различные варианты таких приобретений. Например, при мысли: «У меня будет приступ панической атаки при поездке в метро» пациент уходит от соприкосновения с чувством беспомощности, дискомфорта, избегает ответственного риска, избегает возможного провала и негативной оценки себя. Пациенту предлагается записывать все, даже фантастические выводы, которые приходят ему в голову. Можно продемонстрировать пациенту, что такие быстрые сиюминутные позитивные подкрепления (уход от этих негативных переживаний) противоречат отдаленным результатам.

Выводы строятся на основе анализа соотношений между ущербами и приобретениями (при наличии проблем у клиента, в том числе связанных с симптомами, ущербы всегда преобладают) и должны сводиться к конструированию новой установки (предположение), например: «У меня может возникнуть приступ паники, но это не смертельно опасно. Справившись раз, я буду легче преодолевать их в дальнейшем».

Более усложненный вариант техники может включать оценку новой установки с точки зрения приобретений и утрат.

Суммацией работы по выявлению автоматических мыслей и установок промежуточного и глубинного уровней является когнитивная концептуализация (подробное описание в книге Джудит Бек «Когнитивная терапия», 2006). Уже с первой сессии психотерапевт начинает формулировать концептуализацию данного случая, которая логически объединяет выявленные у пациента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления, убеждениями. Когнитивная концептуализация позволяет видеть четкий фокус работы по изменению установок промежуточного и глубинного уровней. Работа психотерапевта становится более последовательной и осмысленной.

Когнитивное содержание эмоциональных расстройств

Каждое расстройство имеет свое когнитивное содержание.

Когнитивная модель депрессии. Преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической утраты. Когнитивная триада депрессии включает:

1. Негативные представления о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.

2. Негативная оценка окружающего мира и внешних событий: «Мир беспощаден ко мне! Почему именно на меня все это наваливается?».

3. Негативная оценка будущего: «А что тут говорить? У меня просто нет будущего!».

Кроме того: повышенная зависимость, паралич воли, суицидальные мысли, соматический симптомокомплекс.

Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает, что произойдут события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и других ценностей. Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, обычно человек может контролировать свое неправильное восприятие, используя логику. Тревожные пациенты испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности, и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к овладению ситуацией.

Когнитивная модель фобии. Это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия – преувеличенное и хроническое переживание страха. Например, клаустрофобия – боязнь замкнутых пространств. Основные темы:

а) предвосхищение отрицательных событий в будущем, так называемая «антиципация всевозможных несчастий». При агорафобии: страх умереть или обезуметь;

б) расхождение между высоким уровнем притязаний и убежденностью в собственной некомпетентности («Я должен получить оценку „отлично” на экзамене, но ведь я же неудачник, ничего не знаю, ничего не понимаю»);

в) опасение потерять поддержку;

г) устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любые необъяснимые симптомы или ощущения как признак неминуемой катастрофы. Главную черту людей с паническими реакциями составляет наличие убеждения в том, что их витальные системы: сердечно-сосудистая, респираторная, центральная нервная – терпят крах. Из-за страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит – они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и воспринимают их катастрофически. Пережив один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, они начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья, что может привести к полному разворачиванию панического приступа.

Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинство людей считают безопасными. Обсессивные пациенты постоянно сомневаются в том, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (закрыли ли дверь, выключили ли газ и т. д.). Они могут бояться заражения микробами, и никакое разубеждение не устраняет страх. Главная черта обсессивных пациентов – чувство ответственности и убеждение, что именно они отвечают за совершение действия, которое может повредить им и их близким.

Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Так, компульсивное мытье рук основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.

Психотерапевтические взаимоотношения

Для когнитивной психотерапии характерно глубокое уважение к пациенту и вера в его возможность быть полноценным и равноправным партнером в психотерапевтическом процессе. Терапевтические взаимоотношения характеризуются как практическое сотрудничество, совместный эксперимент. Пациент получает полную информацию о представлениях и методах, лежащих в основе психотерапевтического процесса. С ним же совместно формулируются цели и задачи предстоящей работы, в соответствии с которыми структурируются последующие терапевтические сеансы. Когнитивный психотерапевт может быть охарактеризован как «гид», активный, гибкий и способный оказать поддержку; не должно быть директивности. Пациент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем, а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента является основной задачей психотерапии.

Обычно такие сеансы проводятся 1–2 раза в неделю. Существует краткосрочный вариант когнитивной психотерапии (10–12 сеансов). При более серьезных проблемах работа может занимать до 30–50 сеансов и более. После завершения всего курса терапии рекомендуется «поддерживающий» режим более редких встреч.

Отличительной чертой и важным преимуществом когнитивной психотерапии является развитие навыков саморегуляции, то есть обучение пациента целому ряду приемов, позволяющих ему самостоятельно справляться с вновь возникающими негативными переживаниями и жизненными проблемами. Фактически, пациент становится психотерапевтом для самого себя. Он активный участник лечебного процесса, активно выполняющий задания в промежутках между сессиями. Оппоненты когнитивно-поведенческого направления психотерапии связывают высокую эффективность направления с тем, что психотерапия продолжается даже после ее официального завершения. То есть пациент продолжает применять освоенные навыки на практике.

Область применения

Когнитивно-поведенческое направление в настоящий момент занимает фактически все ниши: от лечения параноидного бреда и влияния на поведение при императивных галлюцинациях до психологического консультирования подростков. Лечение пациентов, страдающих зависимостями, тревожными, депрессивными расстройствами, нарушениями пищевого поведения, биполярным аффективным расстройством, сексуальными дисфункциями – вот далеко не полный перечень областей применения.

Оценка эффективности когнитивной психотерапии

Когнитивная терапия основана на идее о том, что слова и мысли людей оказывают влияние на их эмоциональное состояние и поступки. Вместе с тем параллельно сознательным возникают также мысли, которые не осознаются – это так называемые «автоматические» мысли. Данные мысли состоят из идей, которые представляются другим людям иррациональными, однако самому человеку кажутся вполне обоснованными, а также правил и законов, в соответствии с которыми человек судит о своих поступках и планирует стратегии поведения, что может привести к неадаптивным действиям. Люди реагируют на события, исходя из того смысла, который они сами им приписывают. Результатом же интерпретаций события являются эмоции. Интерпретации, содержащие искажение реальности, ведут к эмоциональным расстройствам, которые в действительности являются расстройствами мышления. Когнитивная терапия пытается ослабить эмоциональные расстройства за счет коррекции ложных интерпретаций реальности и ошибочных суждений. Задача когнитивной терапии именно в том, чтобы научить человека понимать, как он осмысливает ситуацию, интерпретирует ее, что замечает, а что игнорирует, почему такая оценка вызывает у него определенные чувства и действия. Это позволяет справляться с собой, не отрезая пути к решению проблемы, не лишая себя контактов с другими людьми.

Между психотерапевтом и пациентом устанавливаются отношения сотрудничества с сосредоточением внимания на разрешение проблем, а не исправление личностных недостатков.

Когнитивная терапия имеет ряд особенностей:

1. Естественно-научный фундамент: наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии.

2. Высокая эффективность, подтвержденная многочисленными исследованиями, проведенными в разных нозологических группах: депрессии, тревожно-фобические расстройства, психосоматические заболевания, одиночество, анорексия, булимия, личностные расстройства, шизофрения; эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии наиболее обоснована, по сравнению с другими направлениями.

3. Мишень-ориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений.

4. Краткосрочность и экономичность подхода (в отличие, например, от психоанализа): от 10–20 сеансов.

5. Наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах когнитивной терапии.

6. Отличительной чертой и важным преимуществом когнитивной психотерапии является развитие навыков саморегуляции, то есть обучение пациента целому ряду приемов, позволяющих ему самостоятельно справляться с вновь возникающими негативными переживаниями и жизненными проблемами.

Вышеперечисленные преимущества привели, например, к тому, что в большинстве стран Европы и США когнитивно-поведенческая психотерапия оплачивается страховыми компаниями.