Глава 3. Контрперенос: Как розу мы ни назовем…
Обсуждая проблему сновидений, Фрейд отмечал, что люди, конечно же, видели сны и до появления психоанализа. И феномен переноса на фигуру целителя психологически проницательные люди заметили еще до открытия Фрейда. Регрессивная потребность в воспроизведении прошлого, в изложении своей личной истории через аффект и действие, чтобы с помощью другого человека овладеть ею в настоящем, нашла свое отражение в следующем примере интуитивной психологии, взятом из проповедей учителя и мистика Рабби Нахманна (1771–1810) из Брацлава, или Братиславы (Matt). Рабби Нахманн был одной из тех хасидских «пламенных душ», чья неуемная энергия концентрировалась и на земных, и на духовных таинствах.
История человека, который стал индюком
Один принц сошел с ума и вообразил себя индюком. Скинув с себя одежду, юноша обнаженным сел под стол и отказывался принимать обычную пищу. Он ел лишь овес и обгладывал мелкие косточки.
Его отец, король, созвал докторов со всего света, чтобы вылечить сына, но те ничего не могли сделать. Наконец, к королю пришел один мудрец и сказал: «Я берусь вылечить твоего сына».
Он сразу снял с себя всю одежду, залез под стол и, сев рядом с принцем, стал собирать с костей кусочки мяса и зерна овса и класть их себе в рот.
Принц спросил его: «Кто ты такой и что ты здесь делаешь?» Мудрец ответил: «А кто ты такой и что ты здесь делаешь?» Принц ответил: «Я индюк». Мудрец сказал: «Я тоже индюк».
Так эти два индюка сидели вместе, пока не привыкли друг к другу. Как только мудрец это заметил, он намекнул королю, что было бы неплохо принести ему рубашку. Он надел ее и сказал принцу: «По-твоему, индюкам нельзя носить рубашку? Можно, даже если он ее наденет, все равно останется индюком». Принц прислушался к его словам и тоже согласился надеть рубашку.
Несколько дней спустя мудрец попросил короля, чтобы ему принесли штаны. Надев их, он сказал принцу: «Ты считаешь, индюку не разрешается носить штаны? Разрешается, и, если он их наденет, все равно останется настоящим индюком». Принц с этим согласился и тоже надел штаны.
Так постепенно, следуя наставлениям мудреца, принц полностью оделся. Затем мудрец попросил, чтобы на стол поставили нормальную человеческую еду. И тогда он взял пищу и стал ее есть; при этом он сказал принцу: «По-твоему, индюку нельзя поесть немного хорошей пищи? Можно есть лучшую пищу в мире и оставаться настоящим индюком». Принц с этим согласился и стал есть, как все остальные.
Увидев это, мудрец сказал принцу: «По-твоему, индюк действительно должен сидеть под столом? В этом нет никакой необходимости! Индюки могут ходить где угодно, и никто не скажет ничего против». Принц внял сказанному и принял совет мудреца. Сначала он вылез из-под стола, встал на ноги и пошел, как все нормальные люди, а затем стал вообще вести себя, как все, забыв о том, что он – индюк.
В этой истории принц регрессировал на раннюю стадию младенческого состояния. Он правит детским царством под защитной крышей материнского символа – стола, на котором находится пища, оставленная его заботливыми родителями. Он становится упрямым и крайне негативистски настроенным и выставляет напоказ свое несчастье. Из повествования неясно, чем именно была вызвана его регрессия. Нет полной ясности и в том, почему он регрессировал именно на данный уровень. Ясно лишь, что принц поставил себя в зависимое положение от окружающих его людей, при этом явно отвергая их помощь. Это классическая ситуация, в которую попадают многие пациенты-психотики.
С точки зрения современного человека поступки мудреца кажутся психологически невероятно компетентными. Он поступает так, словно прочитал Фрейда и Сирлза (Searls, 1965), возможно, даже труды экзистенциалистов, ибо знание и суждение отходят в сторону в интересах жизни и сопричастности к тому, что происходит. Он работает неторопливо, конфронтирует немного и проявляет эмпатию, позволяющую принцу выйти из позиции нейтрального наблюдателя и медленно раствориться в симбиозе с мудрецом, в котором и он сам, и принц считают себя индюками. Только когда был достигнут этот «индюшиный» трансферентный симбиоз, поведение мудреца изменилось: он стал больше интерпретировать, причем его интерпретации были направлены на достижение сепарации и индивидуации. Такое поведение прекрасно иллюстрирует описанные Сирлзом стадии взаимодействия терапевта и пациента в процессе лечения шизофрении (Searls, 1961b).
Гибкость «рабочего Эго» мудреца является принципиально важной для «участвующего наблюдателя» в концепции Г. С. Салливена. Принимая перенос принца, целитель в то же время берет в расчет отщепленное Эго пациента, находящееся вне психоза, и предлагает непсихотическое Эго для идентификации с ним. У принца развиваются два переноса: первый – инфантильная фантазия об индюке; второй – исходящий от зрелого Эго, которое у него все-таки существует. Мы можем назвать это непсихотической частью Эго. С помощью этого более зрелого переноса мудрец пытается изменить наказывающее «индюшиное» Супер-Эго и таким образом дать выход находящимся под запретом импульсам и расширить диапазон возможного отношения Эго к реальности.
Рассказ о смелом опыте мудреца, который подстроился к трансферентным нуждам принца, подводит нас к следующей теме – контрпереносу. Эмпатическое вхождение мудреца в роль – это регрессия его «рабочего Эго» на пользу терапевтическому процессу. Не так давно возник большой интерес к работам Джона Розена, который применял такой же подход к неконтактным пациентам, находящимся в состоянии острого психоза («прямой анализ»). Так, например, Розен мог играть роль «Бога-отца», включаясь в религиозные галлюцинации психотического пациента, крича, убеждая и управляя его вниманием. Сами по себе такие действия не могли существенно повлиять на лечение, однако способность терапевта входить в роль является важной составляющей эмпатического резонанса с регрессивными потребностями пациента.
Существует огромный соблазн начать с допущения, что перенос – процесс односторонний. У пациента происходит перенос на терапевта, а тот по инерции, словно дверь, которую пнули в сердцах, выместив на ней свой гнев, отражает весь процесс пациенту, следуя одной из рекомендаций Фрейда. Фрейд говорил, что терапевту следует
«…во время психоаналитического лечения брать в пример хирурга, отбрасывающего в сторону все свои чувства и даже человеческое сострадание и направляющего все свои душевные силы к одной цели – сделать операцию как можно искуснее… Эмоциональная холодность аналитика создает для обеих сторон самые благоприятные условия…» (1912b, p. 115).
«Врач должен быть непроницаем для своих пациентов и, как зеркало, не показывать им ничего, кроме того, что они показывают ему» (1912b, p. 118).
Признавая тот факт, что аналитикам недостает хирургической точности, Фрейд в 1910 году впервые употребил термин контрперенос, открывавший новые возможности для расширения границ психоаналитического понимания.
«Другие нововведения техники касаются личности врача. Теперь мы стали осознавать существование “контрпереноса”, появляющегося у врача благодаря воздействию пациента на бессознательные чувства врача, и не далеки от того, чтобы предъявить врачу требование, что он должен распознавать и одолевать этот контрперенос… Всякий психоаналитик успевает настолько, насколько допускают его собственные комплексы и внутренние сопротивления, и мы требуем поэтому, чтобы он начал свою деятельность с собственного анализа и непрерывно его углублял по мере увеличения его клинического опыта» (1910a, p. 144–145).
Здесь надо, однако, привести и другое его известное замечание: «…главным барьером для самоанализа является контрперенос».
И только намного позже (1918) основной задачей психоаналитического образования стал учебный анализ у другого аналитика. Фрейд понимал, что бессознательное аналитика аффективно возбуждается в процессе восприятия и «считывания» переноса пациента. В этом отношении история контрпереноса похожа на историю переноса: сначала его наличия просто не предполагали, затем его заметили и рассматривали в основном как сопротивление. Только уже после Фрейда контрперенос, наряду с переносом, начал рассматриваться как важный инструмент лечения. И действительно, поиск и прояснение смысла контрпереноса, а также его использование стали, наверное, одними из самых больших творческих достижений в психоанализе и психотерапии со времен Фрейда. Понятие контрпереноса позволило совершить переход от узкой индивидуальной интрапсихической психологии к чрезвычайно сложной психологии двух индивидов, изучающей результаты взаимодействия двух психических реальностей.
Еще до смерти Фрейда возник интерес к психологии двух взаимодействующих людей. В. Райх (Reich) писал:
«И, наконец, неправильно понимать основное правило психоанализа так, что аналитик должен оставаться для пациента непроницаемым экраном, на который тот проецирует перенос, и предполагать, что терапевт по своему поведению всегда напоминает только некое подобие неодушевленной мумии. В таких условиях могут “растаять” лишь очень немногие пациенты, а значит, неизбежно потребуются искусственные, неаналитические средства. Нет никаких сомнений, что к агрессивному пациенту следует подходить иначе, чем к пациенту-мазохисту, а к гиперактивному истерику – иначе, чем к человеку, находящемуся в депрессии; что терапевт изменяет свою установку по отношению к пациенту соответственно ситуации, коротко говоря, терапевт не ведет себя невротическим образом, даже если он сталкивается с собственными невротическими проблемами» (1933, p. 139).
Хайманн (Heimann, 1950) сделала шаг вперед, рассматривая контрперенос в качестве основного средства понимания пациента, а не только как сопротивление такому пониманию. Когда этот шаг был сделан, контрперенос повторил путь переноса. Сандлер с соавт. (Sandler et al., 1970) кратко описали нововведение Хайманн следующим образом:
«Бессознательное аналитика “понимает” бессознательное пациента. Эта глубинная связь проявляется в виде чувств, которые аналитик испытывает по отношению к пациенту в своем контрпереносе … [Аналитик должен] сдерживать разбуженные чувства, а не давать им разрядку [как, впрочем, и пациент], подчиняя их аналитической задаче зеркального отражения… аналитик может осознать возрастание своих эмоционально окрашенных реакций на пациента, которые сразу нельзя связать с поверхностным содержанием его ассоциаций, но которые все же указывают на определенную роль, которой пациент бессознательно наделяет аналитика. Таким образом, осознание аналитиком своих реакций может открыть дополнительную возможность понимания бессознательного пациента» (p. 85).
Приблизительно в это же время Литтл, работавшая с пациентами, способными к глубокой регрессии, утверждала, что перенос и контрперенос – две стороны одного феномена: «Контрпереноса следует бояться и избегать не больше, чем переноса; фактически его нельзя избежать, можно лишь заниматься его поисками, чтобы в какой-то мере им управлять и, по возможности, использовать» (Little, 1951, p. 40).
Совершив этот краткий экскурс в историю, попытаемся дать предварительные определения и прояснить смысл феномена контрпереноса. В самом строгом смысле это перенос терапевта, своего рода дополняющая часть к переносу пациента на терапевта. Контрперенос – это бессознательная склонность терапевта смещать свой эмоциональный интерес со значимых людей и с прошлых переживаний на личность и образ пациента. Бессознательный перенос терапевта на пациента наносит ему максимальный вред главным образом тогда, когда он является продолжением невроза переноса. В качестве невроза переноса он подразумевает (как это бывает у пациента) сопротивление осознанию материала и – прямо по определению – отыгрывание со стороны терапевта. Поскольку образ терапевта, сложившийся у пациента, менее нейтрален, чем образ пациента в глазах терапевта, у последнего нет нейтрального фона, помогающего ему в проверке реальности и интерпретации. Кроме того, разные формы контрпереноса могут зависеть от самых разных факторов. Далее мы кратко охарактеризуем эти формы контрпереноса, а затем исследуем каждую из них более основательно.
1. Эмпатический контрперенос. Терапевт бессознательно придает форму и усиливает существующие и/или потенциально возможные черты своей личности в ответ на трансферентные требования пациента. Например, терапевт может слишком верить паранойяльным жалобам пациента на всемирную несправедливость или все больше следовать настойчивому желанию находящегося в пограничном состоянии пациента видеть в нем бездонный источник любви и понимания. Менее явными могут быть злость и раздражение терапевта, вызванные поведением пациента, который бессознательно добивается, чтобы его отвергли и бросили.
2. Уникальный контрперенос. Существует изначально неблагоприятное сочетание черт личности психотерапевта и пациента, которое вызывает существенное «встроенное» сопротивление проработке основных трансферентных конфликтов пациента. Так, неразрешенные гомосексуальные проблемы терапевта могут привести к появлению у него затруднений и страха в работе с пациентами-гомосексуалистами. У терапевта с неразрешенной проблемой подросткового бунта могут возникнуть трудности с установлением ограничений для импульсивных пациентов или пациентов с упорным отыгрыванием. Терапевт с заметными склонностями к мазохизму может получать бессознательное удовлетворение от чувства вины при работе с пациентами с ярко выраженными садистическими чертами.
3. Ситуационный контрперенос. Ситуационный контрперенос определяют два характерных элемента: особые личные обстоятельства терапевта и особенности данного терапевтического окружения и культуры. Следует учитывать влияние на терапевта существенных изменений в его личной жизни и профессиональном развитии. Все эти изменения в той или иной степени длительны и преходящи (это случаи болезни, смерти, вступление в брак, рождение детей, изменение целей в профессиональной сфере). На аналитика могут оказывать влияние установки и взгляды терапевтической среды на психотерапию, регрессию и длительность лечения, а также общее культуральное отношение к психоаналитическим методам лечения.
4. Характерологический контрперенос. Характерологические факторы – это прежде всего общее мировоззрение и установки терапевта, не связанные с отношением к какому-либо конкретному пациенту. В большой степени они основываются на остаточных элементах переноса терапевта, а также на его темпераменте. Именно эта область определяет характерный уровень толерантности аналитика к стрессу и фрустрации, соотношение оптимизма и пессимизма, а также его компетентность и степень профессионального интереса.
Винникотт употребляет термин объективный контрперенос: «Объективный контрперенос – это ответная реакция любви и ненависти аналитика на реальную личность и поведение пациента, основанная на объективном наблюдении» (Winnicott, 1947, р. 195). Хотя этот феномен отчасти подпадает под категорию «эмпатического контрпереноса», Винникотт подчеркивает реалистический и адекватный аспект реакции терапевта – такая реакция на данного пациента возникла бы у большинства людей. Называть такие реакции контрпереносом – значит в какой-то мере вносить путаницу, ибо на пациента ничего не переносится. Соглашаясь с тем, что терапевт может реагировать «реалистично», мы одновременно утверждаем, что далеко не все происходящее между пациентом и терапевтом является, строго говоря, переносом. Свободное употребление понятия контрперенос приводит к тому, что само это понятие становится запутанным и расплывчатым, особенно если рассматривать контрперенос одновременно как некий барьер и как ключ к пониманию особенностей психодинамики переноса пациента. Перенос включает в себя довлеющее, эмоционально окрашенное воздействие прошлого на актуальное восприятие реальности. Реалистичные реакции – влияние реальной действительности на способность человека к восприятию и формированию осмысленных суждений. Точно так же можно противопоставить «проживание» и вызванное переносом «отреагирование». Эти понятия противоположны друг другу; в противном случае понятия «рост», «развитие» и «реальность» имеют мало смысла.
Эмпатический контрперенос не оставляет равнодушным ни одного человека, увлеченного психоаналитическим процессом – процессом, который выманивает из укрытия перенос во всех его осязаемых и живых проявлениях. Психотерапия испытывает судьбу тем, что заставляет нас жить на самом острие эмоциональных переживаний. Бессознательно мы примериваем на себя и играем многие роли, полностью или частично проживая их; причем эти роли нам приписывают пациенты, и часто мы начинаем играть эти роли прежде, чем их осознаем. Терапевт испытывает некое удовольствие, подстраиваясь под трансферентные потребности пациента.
Чтобы предоставить пациенту возможность для проекции, терапевт должен обладать определенными личностными качествами. Одна довольно наблюдательная женщина как-то заметила, что она никогда не смогла бы овладеть моей профессией. «Ваша работа – это мой симптом!» – сказала она, имея в виду свою склонность поддаваться и уступать желаниям других людей. Реакции контрпереноса отвечают эта роль «участвующего наблюдателя» (Sullivan, 1954), а также умение входить в роль и исполнять ее (Sandler, 1976). Терапевт всегда проявляет известную степень такой податливости до того момента, пока не осознает ее; однако подобное осознание может появиться далеко не сразу. Поскольку не только у пациента, но и у терапевта интегративные процессы продолжаются и после завершения терапии, возможно, только лишь после расставания с пациентом мы в состоянии ясно осознать те роли, которые мы бессознательно играли и интуитивно интерпретировали.
Бывает трудно сказать, какие реакции переноса будут вербализованы и осознаны, а какие – нет. Терапевт часто испытывает серьезное усиление контрпереноса (от которого он может прийти в отчаяние), пока наконец не наступит некоторое облегчение, связанное с возможностью вербализовать и понять его содержание. Например:
После нескольких месяцев терапевтического лечения у пациентки появилась тенденция все оспаривать и предъявлять претензии. В чрезвычайно резкой форме она оспаривала любое замечание и любую интерпретацию, настаивая на том, чтобы я объяснял свои мотивы, подходы, цели и намерения. Считая, что на это не стоит тратить время сеансов, она заваливала меня длинными и подробными письмами, требуя, чтобы я наметил план лечения и стал более активным и открытым. Она стала часто звонить мне по телефону с такими же просьбами. Получалось так, будто я оказался пациентом, а она – в некотором смысле деятельным терапевтом, постоянно осуществляющим интервенции. Произошла смена ролей, или, в других терминах, в представлении пациентки объект и саморепрезентация поменялись местами.
Хотя я постоянно старался сохранять сочувствующую, тактичную, но при этом нейтральную позицию в исследовании ее поведения, я все больше и больше начинал думать, что не смогу с ней работать. Меня пугали ее нападки, ее постоянное «сканирование» (я не мог даже моргнуть, не услышав затем ее замечания или комментария), и я чувствовал себя так, словно в ее власти находится не только мой рассудок, но и мое тело. Слово «отвращение» не будет слишком сильным определением ощущения, сопровождавшего мои открытия в те редкие моменты, когда мне как терапевту удавалось избегать чувства вины и быть честным с самим собой.
Дальше произошло то, что я меньше всего предполагал, а именно: последовал ее трогательный рассказ об ужасной болезни матери, начавшейся, когда пациентка была еще подростком. Тогда произошла смена ролей. Мать требовала, чтобы дочь стала ее личной сиделкой и помогала ей в отправлении ее интимных физиологических функций. Она должна была следить не только за мочеиспусканием и деятельностью кишечника, но и менять вагинальные свечи, а нередко и мыть гениталии матери. Пациентка заново переживала отвращение, беспомощность и непереносимое чувство давления и эмоциональной переполненности. Затем я осознал, что в течение нескольких недель в своем поведении по отношению ко мне она словно была больным, наполненным смертельным страхом материнским телом и постоянно изображала свои прошлые переживания, вынуждая меня выполнять те же функции и испытывать те же чувства, которые были у нее по отношению к матери.
Как терапевты мы не предлагаем себя сознательно для таких ролей; в какой-то момент просто оказывается, что мы их играем, а затем, если повезет, понимаем их. Огромное значение для понимания сущности переноса имеет то, что это понимание вытекает из нашего опыта, а вовсе не из абстрактных идей.
Винникотт (Winnicott, 1947) делал акцент на той роли, которую играет ненависть в контрпереносе, особенно в процессе лечения пациентов-психотиков. Поскольку проекция является основной защитой психотиков, постоянная перегруженность деструктивными фантазиями и импульсами приводит к тому, что они видят подобные качества в терапевте. Следовательно, терапевт постоянно испытывает побуждение вести себя таким образом, что пациент истолковывает его поведение как проявление сильной неприязни или даже ненависти. Пациент начинает провокативно тестировать терапевта, постепенно ослабляя его способность отвечать своим неимоверно возрастающим требованиям и в конце концов вызывая у терапевта настоящие чувства неприязни и ненависти, которые он вынужден подавлять.
Женщина, страдающая паранойей и склонная к сверхточным детальным описаниям, считала, что я говорю в основном неверные вещи, и часто обвиняла меня в полном ее непонимании. Она так часто обвиняла меня в психологической бестактности, что я не переставал изумляться тому, что она все еще продолжает у меня лечиться. Она высмеивала мои привычки, манеру одеваться и обстановку у меня в кабинете. Она делала пренебрежительные замечания о людях моего социального круга, и было совершенно ясно, что эти замечания относятся и ко мне, и к моей семье. При этом она часто приходила в ярость по поводу моих прошлых оплошностей, за которыми она буквально «охотилась», и постоянно была готова освежить мою слабую память, перечисляя факты моих упущений и нарушений профессиональных обязанностей. Мои малейшие попытки проанализировать ее поведение вызывали у нее регрессивные паранойяльные состояния, когда она яростно обличала мою неспособность заботиться о ее благополучии и учитывать ее чувствительность к стрессам.
Не считая этих обвинений, имеющих явную цель разрушить мое чувство профессиональной компетентности, она редко думала обо мне. После нескольких лет лечения у пациентки не возникло ни малейшей романтической увлеченности моей личностью, и, следуя собственным путем, она продолжала себя «анализировать». Несмотря на все мои усилия понять психодинамику такого поведения (что было совсем нетрудно, ибо у нее в прошлом было много повторяющихся травматических событий, а ее родственники страдали нарушениями психики: ее отец был по меньшей мере пограничной личностью, а мать испытывала периодические приступы психоза), несмотря на «вызывание духов» из своего прошлого (всех бесконечно терпеливых учителей, владевших искусством работы с сильно нарушенными пациентами) и несмотря на свое желание участливо относиться к страдающему человеку, я стал в конце концов испытывать злобу к этой женщине.
Несколько лет такого лечения привели к тому, что я все чаще стал осознавать, что иногда я ненавидел ее по-настоящему и получал огромное удовольствие и облегчение, когда она пропускала сеанс. Я продолжал с ней работать прежде всего потому, что она продолжала приходить на сеансы (что никогда не прекращало меня изумлять), а также потому, что в ее жизни происходили существенные перемены к лучшему.
Однако враждебность изматывает, и в какой-то момент мой нарциссизм не выдержал. Я дал волю своей ненависти, вкладывая ее в интерпретации ее ледяного холода; при этом я чувствовал, что мне все равно, примет она их или нет. У меня было не меньше прав на существование, чем у нее. Я добился прежде всего внутренней сепарации от нее. Если я не мог вылечить ее «эмпатически», это вовсе не означало, что я виноват. Именно такой сепарации пациентка до сих пор не могла достичь в отношениях со своей психотической матерью.
Возможно, как раз из-за отсутствия чувства вины в моем изменившемся отношении к пациентке я с удивлением обнаружил, что, оказывается, она прислушивается к моим словам. Она подчеркнула, что я оказал важное влияние на ее способность выносить тяготы жизни, и, рассказывая о своем несчастном детстве, объяснила, почему ей было необходимо пренебрежительно от меня отстраняться и защищаться от привязанности. Она оживила в моем контрпереносе свое ощущение необходимости выдерживать жестокие удары судьбы в надежде на исцеление своих больных психозом родителей. Я стал ее беспомощным детским Я, когда она отыгрывала роль своей отстраненной психотической матери, высокомерной женщины, которая защищала себя от ощущения страшного несчастья, унижая других. Но, в отличие от нее, я себя вылечил и нашел возможность для сепарации, не испытывая чрезмерного чувства вины.
Моя болезненная психологическая одиссея имеет отношение к глубинному желанию многих тяжело нарушенных пациентов: если они исцелят отчаявшуюся трансферентную фигуру терапевта, в которой отразился собирательный образ родителей и их израненного детского Я, то тогда есть надежда на исцеление их самих. После описанного выше периода терапии я обнаружил, что моя ненависть к этой женщине существенно ослабла. Появилась глубокая нежность, а вместе с ней стало возрастать эмпатическое терпение. Такой же процесс (но еще более интенсивный) затем повторился в психике пациентки и вызвал важные изменения. Она обнаружила свою любовь к родителям, которую она в отчаянии скрывала в детстве, чтобы переносить ледяную атмосферу царящего дома психоза. Это привело к тому, что она идентифицировалась с агрессором.
В таких случаях, когда степень ненависти превышает допустимый эмоциональный предел, легко похоронить все неприятные чувства. Терапевт не может терпимо относиться к наличию у себя ненависти к пациенту; в такие моменты стоит задать себе вопрос: «Если я испытываю такие чувства, то зачем продолжать работать с этим пациентом?» Или еще лучше: «Почему бы мне не найти другой подход в своей работе?» Но, когда негативный перенос и контрперенос оказываются под контролем, эта явная ненависть вытесняется и в пациенте, и в терапевте.
В процессе любой аналитической психотерапии могут оживать все ранние инфантильные способы агрессивной защиты. Терапевт – не вычислительная машина, действующая исключительно на основе логических операций. Способность чувствовать – одно из главных достоинств терапевта, которое должно постоянно в нем присутствовать. Вспомним замечательную фразу Винникотта о том, что «мать ненавидит ребенка задолго до того, как ребенок начинает ненавидеть мать, и до того, как он узнает, что мать его ненавидит» (Winnicott, 1947, p. 200). Винникотт считал, что терапия будет неполной, если пациент никогда не придет к пониманию того, что пришлось вынести терапевту ради поддержания терапевтического процесса. Без такого понимания, полагал Винникотт, пациент «в какой-то мере находится в положении ребенка, который не в состоянии понять, чем он обязан своей матери» (1947, р. 202). Отсюда становится ясно, что при такой психотерапии терапевт платит определенную цену за то, чтобы понять пациента. Нейтральное отражающее зеркало известной метафоры Фрейда превращается в процессе лечения тяжело нарушенных пациентов в зеркало Алисы из сказки Льюиса Кэрролла: пациент совершает прыжок и «приземляется» на нашей эмоциональной территории, вызывая у нас удивление, изумление, оцепенение и, возможно, удовольствие.
В основе уникального контрпереноса лежит легко актуализирующаяся взаимосогласованность трансферентных потребностей пациента и терапевта. Такой контрперенос является одним из источников тупиков или ухудшений в терапии, ибо его разрешение таит в себе потенциальную угрозу для душевной организации терапевта, который либо не может осознать сопротивления контрпереноса, либо отвергает его, избегая сталкиваться с болезненными последствиями собственной терапии.
Это осложнение в отношениях переноса-контрпереноса часто привлекает к себе внимание, если включает отыгрывание сексуальных чувств, выступающих в качестве сопротивления интерпретации переноса и его разрешению. Обычно это очень грустные для обоих участников истории.
Молодая, довольно красивая женщина-модельер, обладающая приятными манерами, жаловалась на усиливающуюся тревогу, неспособность сконцентрироваться и наркотическую зависимость. Кроме того, ее мучило навязчивое промискуитетное поведение. После нескольких месяцев лечения у мужчины-терапевта она решила, что все эти симптомы у нее ослабли. В основном ее мысли и чувства были заняты идеализированным ею терапевтом, которого она посещала трижды в неделю. Ее терапевт, мужчина, недавно расторгнувший свой крайне неудачный брак (к тому же имеющий длинную череду неудачных отношений с женщинами), также оказался под сильным влиянием этого идеализированного отношения пациентки.
Когда пациентка стала явно выражать свое страстное желание, чтобы психотерапевт ее обнимал, утешал и перечислял все свои прошлые неудачи в попытке добиться безусловной любви, он постепенно стал подчиняться ее желаниям. Сначала это были нежные и продолжительные объятия в конце сеанса, но вскоре пациентка и терапевт вступили в сексуальные отношения во время сеанса. Затем терапевт и пациентка перенесли свою страстную любовь из лечебного кабинета в другое место; между ними возникла постоянная связь. Одновременно терапевт продолжал лечить пациентку (и, как обычно бывает в таких случаях, перестал брать у нее плату за лечение).
Прошло немного времени, и пациентка обнаружила, что идеализированный ею терапевт является слабым и зависимым и не способен сделать ее счастливой. С возвращением всех прежних симптомов она стала себя чувствовать еще более несчастной.
В данном случае эротизация служила прикрытием более глубоких проблем, связанных с дефицитарностью в материнско-детских отношениях. Эти проблемы повлекли за собой фрагментирующую депрессию в терапевтической проработке. И терапевт, и пациентка использовали эротическое влечение для защиты от невыносимой и пугающей печали и грусти, порожденных событиями прошлого и настоящего. Кроме того, определенную роль в истории жизни пациентки сыграла ее депрессивная психотическая мать, которая делала странные лесбийские предложения дочери, когда та была ребенком. Ведущая гетеросексуальность стала защитой от этих страшных детских переживаний, а также от сопровождающей их депрессии.
Консультируя этот клинический случай, я направил пациентку к терапевту, который умел работать с такой формой сопротивления депрессии и понимал необходимость переживания печали для того, чтобы примириться с прошлым. Первый терапевт отказался принимать участие в консультации, однако обратился за помощью к своему собственному аналитику. Важно отметить, что второй терапевт также не был защищен от сексуальных чувств, вызываемых этой пациенткой, которая воспроизводила в переносе свое прошлое и свои способы справляться с тревогой. Но различие между ними заключалось в том, что второй терапевт не отреагировал на эти чувства, а стремился распознать их внутри себя, чтобы понять переживания пациентки.
Перенос пациентки в этой новой для нее терапевтической обстановке был чрезвычайно болезненным. Соблазнив своего терапевта, она столкнулась бы с угрозой его потери, ибо он оказался бы в ее глазах таким же ранимым и не заслуживающим доверия (как ее соблазняющий отец). Она боялась, что неудачная попытка соблазнения приведет к потере любимого объекта и она будет покинута, поскольку чувствовала уверенность только в отношениях, основанных на сексуальности.
Это пример неблагоприятного навязчивого эротизированного переноса, требующего от терапевта глубокого понимания самого себя, чтобы справиться со скрытыми переживаниями горя и печали.
Однако может иметь место и совершенно противоположное соотношение.
Женщина в течение многих лет проходила терапию, прорабатывая с терапевтом первичные травмы раннего детства, нарциссизм и чувство инфантильного всемогущества, а также многие другие проблемы, непосредственно связанные с периодом раннего детства. Все эти проблемы действительно существовали, и работа с ними принесла пациентке реальную пользу, однако после завершения этого удачного лечения оказалось, что она по-прежнему сталкивалась с трудностями в отношениях с мужчинами. Тогда она обратилась к другому терапевту, который прежде всего сконцентрировал свое внимание не на материнско-детских отношениях, а на сексуальных чувствах по отношению к мужчинам и чувстве соперничества по отношению к женщинам. Она вспомнила, что многие из этих проблем возникали в процессе прежнего лечения, но тогда зрелая сексуальность не заняла центрального места в лечении. (Другая пациентка первого терапевта также сталкивалась с подобными трудностями.)
Часто проблемой, связанной с контрпереносом, является неспособность терапевта выдерживать прямое воздействие негативного переноса. У таких терапевтов постепенно складывается практика, состоящая главным образом из благодарных пациентов. Такие терапевты проявляют исключительную поддержку, необычайно расположены к телефонным разговорам с пациентами и к предоставлению дополнительных сеансов. Они редко указывают пациенту на свойственную ему агрессивность и даже стараются вести себя таким образом, что пациенту трудно испытывать злость. Плата за терапию у таких аналитиков может быть чрезвычайно низкой; они позволяют пациенту долго не оплачивать анализ, нередко вызывая у того чувство вины и желание раздражать такого великодушного терапевта. Иногда, если профессия пациента связана с психологией или психиатрией, терапевт может рекомендовать его кому-то как специалиста, создавая тем самым зависимость его заработков от своей доброй воли. Терапевт может попасть под влияние потворствующего, идеализирующего переноса, ошибочно считая, что поддерживающая, заботливая и эмпатичная атмосфера создает «корректирующий эмоциональный опыт». Такие факты обычно понятны сторонним наблюдателям – друзьям пациента и коллегам терапевта, наблюдающим подобные истории на протяжении многих лет. Любые, даже очень тактичные замечания в адрес такой терапевтической пары обычно легко вызывали к жизни непроработанный негативный перенос.
Существует множество возможных форм такого искаженного взаимодействия, но точное их число неизвестно. Помимо того, что о случаях такой «рассогласованности» не всегда сообщается, они не всегда осознаются, что не позволяет оценить даже их относительное количество и частоту. Однако именно тупиковое состояние психотерапевтического процесса может послужить аналитику указанием на то, что в сложившейся ситуации он избегает негативного переноса (хотя терапевт может считать, что для этого есть другие причины).
Этот вид контрпереноса связан со спецификой ситуации или обстановки, в которой протекает терапевтический процесс и которая в значительной степени его определяет. К таким ситуациям относятся, в частности, изменения в жизни терапевта: его болезнь, смерть значимых для него людей, любовь и вступление в брак, рождение детей и ключевые этапы его профессионального развития. Кроме профессиональной позиции самого терапевта, существуют и общие установки профессиональной среды, в которой терапевт работает.
В определенные ключевые стадии развития начинающий терапевт склонен к сильным реакциям, которые с течением времени и накоплением опыта могут повторяться уже не так интенсивно. Несколько лет назад я попросил каждого участника семинара психиатров-ординаторов выбрать случай из своей практики с большой частотой сеансов и продолжительностью не менее года, который оказался трудным для них и закончился неудачей. Сам выбор случаев был весьма примечателен с точки зрения их сходства, а также с точки зрения развития отношений переноса-контрпереноса.
Все пациенты имели тяжелые пограничные нарушения или были явными психотиками. В некоторых случаях они оказались в числе первых пациентов в практике ординаторов. Истории жизни и внутренние конфликты этих пациентов не слишком сильно отличались от историй жизни и внутренних конфликтов самих ординаторов; кроме того, они были примерно одного возраста. Изначальная идентификация терапевта с пациентом была чрезвычайно сильной, а потому поглощала много энергии. Например, один из пациентов был приблизительно одного возраста с терапевтом, одного с ним пола, был таким же отличным футболистом и, подобно терапевту, прошел прекрасную школу атлетической подготовки. Аналогичные сходные черты были отмечены у женщин, и, как заметила одна женщина-терапевт с характерной для нее искренностью, даже стили их защиты были сходными. И в других случаях были отмечены аналогичные явные элементы идентификации между пациентом и терапевтом.
В самом начале своего обучения анализу каждый терапевт жаждет и чувствует себя обязанным «спасти» пациента. Эта фантазия о спасении заставляет терапевта потворствовать переносам пациента, проявляя к нему постоянную эмпатию. Пациенты чувствовали заботу и внимание со стороны столь участливых терапевтов. На первой стадии лечения возникали огромные изменения в психическом состоянии пациента, еще более подкреплявшие интерес и не позволявшие угаснуть пылу каждого из начинающих терапевтов.
Однако по окончании периода медового месяца перенос приобретал все более негативный характер. Терапевтическое сочувственное принятие превращалось в мазохизм, поскольку все терапевты начинали чувствовать возрастающее недовольство пациентов, считавших их ответственными за свои проблемы и несчастья. Терапевты оказались не в силах интерпретировать необузданный нарциссизм, боясь пошатнуть то, что они считали «хрупким Эго» пациента.
Возникал порочный круг: чем активнее проявлялся паранойяльный садизм пациента, тем глубже терапевт погружался в мазохистическую позицию. Так, например, один из терапевтов столкнулся с тем, что его суицидальный пациент стал ему угрожать, вынув нож, и заявил, что у него имеется и ружье. Все терапевты погружались в отчаяние и депрессию из-за своих пациентов. Именно они, а не пациенты испытывали грусть и депрессию, чувствуя, как постепенно исчезает их фантазия и утрачивается возможность эффективной работы с пациентами. Последние оставались в паранойяльной позиции обвинения и превосходства, не будучи в состоянии справиться с этой установкой и проработать свои депрессивные переживания.
Далее обычно состояние терапевта быстро и резко изменялось, что, однако, не способствовало проработке. Поразительно, что все ординаторы рассказали о периоде «введения законов», об установлении границ, что в двух случаях было равносильно установке «или принимайте условия, или уходите». Несколько пациентов прекратили терапию и так и не возобновили ее впоследствии, а остальные пациенты во взаимодействии с терапевтами стали занимать позицию «поддержки».
Эта последовательность развития событий, столь откровенно описанная умными и талантливыми молодыми психиатрами, не является уникальной и специфичной только для них. В первые годы обучения терапевтов можно наблюдать точно такую же картину, но в явном и открытом виде она уже больше не повторяется никогда.
Однако проявление особого внимания к пациенту в первые годы обучения терапевта может дать и позитивный результат:
Страдающую шизофренией женщину в возрасте около 30 лет перевели из одной клиники в другую, где ее лечащим врачом стал психиатр первого года ординатуры. Несколько лет она была совершенно недееспособна, много раз попадала в стационар, не получая никакого облегчения, и лечилась у одного из ведущих терапевтов по работе с тяжело нарушенными пациентами. Этот терапевт сказал ординатору: «Не тратьте время попусту: это совершенно безнадежный случай», – и рассказал ему о своих многолетних бесплодных усилиях.
Эти слова произвели впечатление на ординатора, однако он признался своему супервизору, что ему нравится пациентка, которая, по его мнению, была с ним достаточно открыта (хотя она вела себя точно так же и с прежним, доведенным до крайности терапевтом). Ординатор получил совет следовать своему интуитивному чувству, включаясь в процесс настолько, насколько он может, и работать с проблемами по мере их появления.
В течение последующих нескольких лет жизнь этой женщины кардинально изменилась, и ей больше не требовалась госпитализация. Ее жизнь постепенно улучшается. Прошло уже четырнадцать лет, и она продолжает лечиться у этого терапевта.
Похожий процесс наблюдался во многих обучающих программах (Barchilon, 1958). Казалось бы, безуспешные терапии, часто ведущиеся опытными терапевтами, «расцветали» в тепле позитивного контрпереноса молодого терапевта. Хотя более опытные терапевты с облегчением вздыхают, удалившись на безопасное расстояние от своих бурных переживаний контрпереноса с первыми пациентами, многие из них признают нехватку того поразительного энтузиазма в начале своей работы, который зачастую приводил их к неожиданному и уникальному успеху и который с приобретением опыта куда-то исчезал и больше не возвращался.
Совершенно невозможно предсказать, какое именно влияние могут оказать ключевые моменты развития личности терапевта. Естественно, это влияние очень сильно зависит от личности того, с кем происходят кардинальные изменения. Однако сам факт влияния предсказуем. Например, влюбленному терапевту легче представить себе влюбленность пациента. Но нередко бывает и так, что терапевт отвлечен чем-то и его внимание к пациентам на время уменьшается. Так происходит и тогда, когда терапевт вступает в брак, если у него рождаются дети или он заболевает, в особенности если болезнь оказывается смертельной.
В каждом терапевтическом сообществе есть свои «ужасные истории» о страданиях терапевта, связанных либо с ухудшением психического состояния, либо с неизлечимой болезнью. Тогда контрперенос зачастую распространяется на все сообщество, и лишь очень немногие могут осмелиться даже подумать о том, чтобы сказать какому-нибудь уважаемому терапевту преклонного возраста, что ему пора прекращать практику. Примечательно, как много может выносить в данной ситуации пациент, отрицая, подавляя или рационализируя снижение профессиональных способностей важного и значимого для него терапевта, которому он доверяет. Неизлечимая болезнь может вызывать у терапевтов необычные реакции; некоторые из них отрицают серьезность болезни, отказываясь признать, что у них не хватает сил на пациентов.
Я знаю терапевтов, которые отказывались говорить своим пациентам правду, а когда некоторые из них, заподозрив что-то неладное, стали сомневаться, их сомнения были интерпретированы как перенос. В таких ситуациях возникает сильное чувство вины и тревоги. Пациент лишается возможности оплакать потерю вместе с человеком, которого он теряет, и быть рекомендованным другому аналитику, пока еще жив его теперешний терапевт. Не так уж редко о смерти терапевта пациента извещают по телефону (что делает другой терапевт, который берет на себя эту обязанность, или же друг умершего), в то время как он даже не знал о том, что его терапевт болен и умирает.
С другой стороны, существует много примеров, когда терапевты сообщают своим пациентам о подобных фактах и пациент вместе с терапевтом выбирают лучший способ продолжения терапии. В таких случаях завершение лечения становится более глубоким и более осмысленным, чем тогда, когда терапевт до конца остается в якобы «нейтральной» позиции.
Переходя к другому типу ситуационного контрпереноса, рассмотрим некоторые последствия влияния терапевтической среды. Психиатрическая служба и клиническая обстановка, которые должны отвечать экономическим потребностям краткосрочного стационарного лечения, создают атмосферу психотерапевтического процесса, совершенно не способствующую регрессии. Пациенты, страдающие психозом или другими декомпенсациями, используют регрессивные способы выражения конфликта и психологических защит как последнее средство самостабилизации. Спешное пресечение столь сложного и болезненного процесса перекрывает все важные каналы коммуникации, характерные для таких состояний; коммуникации, ради которой пациент в отчаянии цепляется за последние сохранные фрагменты психики.
В такой терапевтической среде терапевту могут сказать, что регрессия является «плохой»; его могут обвинить во вредном отыгрывании, если он считает, что пациент должен достичь определенного уровня регрессии или что ему необходима длительная госпитализация. Давление на терапевта оказывает влияние и на пациента, поскольку терапевт его торопит и может показаться, что он сокращает «лечебные беседы» за счет фармакологического лечения состояний декомпенсации. Пациент может подумать, что терапевт не желает его слушать, тогда как последний просто реагирует на сильное внешнее давление. В других обстоятельствах он вполне мог бы иметь желание слушать пациента. Например:
Молодой практикующий психиатр возбужденно рассказывал во время супервизии о крайне необычной ситуации, сложившейся в процессе лечения. Пожилой мужчина, которого он лечил от серьезной депрессии, не мог принимать антидепрессанты по состоянию здоровья, и психиатр «просто» несколько раз в неделю с ним разговаривал. К великому изумлению терапевта, пожилому пациенту стало лучше. Сначала я подумал, что терапевт просто меня разыгрывает, зная мою психоаналитическую ориентацию. Но он говорил серьезно. Несмотря на знание трудов Фрейда и других аналитиков и супервизии со мной, этот молодой человек находился под таким сильным влиянием прекрасного психиатрического обучения, прочно ориентированного на медикаментозное лечение, что ему нужно было самому открыть для себя существование «лечения беседой».
Полезно напомнить читателю, что Семрад, говоря о паттернах психотерапевтического обучения, использовал известный постулат: онтогенез повторяет филогенез. Развитие индивида последовательно проходит этапы развития вида. Точно так же терапевты, обучающиеся психоанализу, часто видят, что рамки классического психоанализа, полностью соответствующие ситуациям, в которых они создавались, начинают использоваться и при работе с неаналитическими пациентами. Упоминавшийся ранее принцип «нейтрального зеркала» становится их основной техникой. Подобно многим аналитикам прошлых поколений, они могут потратить годы, чтобы интуитивно найти свои собственные способы творческого использования спонтанного и эмпатического контрпереноса.
Контрперенос в обстановке психиатрической клиники – это отдельная тема. У госпитализированных тяжело нарушенных пациентов часто возникают затруднения при интеграции отдельных противоречивых частей личности. Они не в состоянии испытывать ненависть к любимому человеку, поэтому они ищут одного человека для проявления ненависти и другого – для проявления любви. Это противоречие способно привести к дальнейшему расщеплению – и тогда появляется один человек, к которому они испытывают сексуальное влечение, и другой, от которого они зависят. Этот процесс расщепления может развиваться и далее по многим эмоциональным линиям.
Все те, кто относится к медицинскому персоналу (санитары, медсестры и т. д.) и кому приходится принимать на себя эти эмоции, будут считать себя единственными понимающими «истинное» эмоциональное состояние пациента. Эго пациента в различных состояниях взаимодействует с разными представителями медицинского персонала (медсестрами, санитарами, нянечками). В результате может возникнуть упорная и тяжелая борьба между терапевтом и персоналом, поскольку каждый из этих людей считает себя самым компетентным знатоком истинного состояния пациента. Так происходит потому, что каждое из Эго-состояний пациента является аутентичным, но далеко не единственным. Данное положение вещей можно сравнить с колодой карт, на каждую из которых сделали ставки эти медсестры, санитары и нянечки, причем каждый из них считает свою карту козырной. На долю руководства персоналом выпадает обязанность перетасовать эту колоду карт и разложить их на психологическом столе для всего обслуживающего персонала. Подобные пояснения лучше всего делать во время ежедневных рабочих обсуждений, а также при клиническом разборе стратегии лечения в присутствии всех сотрудников (включая терапевта).
Коротко говоря, персонал выполняет интегративную, синтетическую функцию фрагментированного Эго пациента. В данном случае очень важно вытащить все «нити» контрпереноса и составить из них «законченный гобелен». Это поможет значительно прояснить ситуацию и для терапевта, и для всего обслуживающего персонала, иначе каждый из них может оказаться в изоляции и иметь дело лишь с одной частью переживаний пациента.
Характерологический контрперенос включает отношение терапевта к миру и людям в целом: эта форма контрпереноса не основана на реакции терапевта на конкретного пациента. Терапевты отличаются по своим интересам и установкам по отношению к разным пациентам и формам психотерапии. Одни терапевты не любят работать с детьми и подростками; другие, наоборот, считают работу с незрелой личностью живой и ищут возможность постоянно отвечать на вызов и проявлять гибкость, которые требуются при работе с детьми. Мне вспоминается фильм о семейном интервью, которое проводит сначала Н. Аккерман (N. Akkerman), потом М. Боуэн (M. Bowen). Во время интервью с Аккерман дети могли свободно бродить по комнате, как бы воплощая символически семейное Ид. Работая с той же семьей, Боуэн предложил детям покинуть комнату, так как усомнился, сможет ли получиться у взрослых людей серьезный разговор в присутствии детей.
Здесь мне вспоминается 12-летний мальчик, который пришел на прием в весьма раздраженном состоянии. (Мы с ним работали несколько месяцев.) Он принес показать мне свои бейсбольные карточки и стал быстро манипулировать с ними, желая продемонстрировать свою меткость и быстроту. Вскоре приблизительно две сотни карт облепили меня и мой кабинет. Я позволил ему вести себя подобным образом, поскольку считал, что ему важно почувствовать, что я смогу вытерпеть его импульсивность и агрессивность, не ощущая себя ни испуганным, ни парализованным.
Когда до окончания сеанса оставалось пять минут, я сказал ему, что меня очень впечатлила его удаль, но что через несколько минут должен прийти другой пациент, и попросил его быстро прибрать помещение. Он с готовностью это сделал. Я рассказал об этом маленьком клиническом эпизоде своему коллеге, который побледнел и заметил: «Именно поэтому я бы никогда не стал работать с подростками!»
У каждого из нас есть общая установка и индивидуальный предел терпения в отношении активности пациента, которые являются основой контрпереноса на всех пациентов. В этих пределах может происходить многое, но только внутри данных характерологических границ. Так, например, Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1950) отмечала, что сильная ориентация на условности и культурные нормы является серьезным препятствием для терапевта на пути к успеху в работе с больными шизофренией и шизоидными пациентами. Установки таких пациентов могут отличаться от привычных норм жизни подавляющего большинства людей нашей культуры или вообще выходить за рамки этих норм. Неумение терапевта с уважением относиться к этому вызовет у таких пациентов ощущение отвержения, и результат терапевтического лечения будет очень низким.
Конец ознакомительного фрагмента.