Психология кризисных и экстремальных ситуаций: психическая травматизация и ее последствия. Учебник. Глава 3. Последствия психической травматизации ( Коллектив авторов, 2014)

3.1.1. Непатологические и патологические формы реакций на сверхсильное воздействие

Процесс адаптации в ответ на любое воздействие активно включает центральные и периферические механизмы саморегуляции, благодаря которым осуществляется приспособление организма к воздействующим факторам. При сверхсильном воздействии на человека, происходящем в чрезвычайных ситуациях (ЧС), включаются защитно-приспособительные механизмы, которые при определенных условиях превращаются в свою противоположность: одна и та же приспособительная реакция может выступать одновременно как в виде защитной, так и в виде патологической.

В связи с этим условно выделяют две формы защитно-приспособительных психических реакций, сопровождающие ЧС:

• Непатологические формы. Для непатологических психоэмоциональных реакций характерна большая адекватность ситуации: они объяснимы происходящей ситуацией и, как правило, кратковременны, парциальны и принципиально обратимы. Характерным является относительная сохранность работоспособности, контакта с окружающими и критического анализа своего состояния и поведения. Типичными для человека, оказавшегося в катастрофической ситуации, являются такие чувства как растерянность, тревога, страх, подавленность, беспокойство за судьбу родных и близких, стремление выяснить истинные размеры катастрофы. В литературе такие реакции обозначаются как состояние стресса, психической напряженности, аффективные реакции и т. п.

• Патологические формы. Для патологических защитно-приспособительных психических реакций характерны непроизвольность, неадекватность, некритичность к своему состоянию, выраженность расстройств и тенденция к их саморазвитию. Нарушения наблюдаются практически во всех сферах психического функционирования (в сознании, мышлении, эмоциональной и двигательной сфере). Человек теряет способность реалистично оценивать ситуацию, принимать адекватные решения, поддерживать продуктивный контакт с окружающими людьми, осуществлять целенаправленную деятельность.

Психопатологические реакции, возникающие в катастрофических ситуациях, квалифицируются как психогенные психические расстройства. Такие психические нарушения по клиническим проявлениям сходны с психическими расстройствами, развивающимися в обычных условиях, но имеют и ряд различий. Ю. А. Александровский с соавт. выделяют следующие существенные особенности психогений в катастрофических ситуациях:

– психические расстройства как следствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в чрезвычайных ситуациях возникают одномоментно у большого числа людей;

– клиническая картина не носит строго индивидуальный характер, как при «обычных» психотравмирующих обстоятельствах, и сводится к узкому спектру достаточно типичных проявлений;

– несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Остановимся подробнее на психопатологических последствиях экстремальных состояний, которые наиболее часто возникают в чрезвычайных ситуациях (ЧС).

3.1.2. Виды психических расстройств, вызванных экстремальными травмирующими обстоятельствами

При оказании психиатрической и психологической помощи в условиях ЧС не представляется возможным всесторонне обследовать пострадавших, что затрудняет установление четкого диагноза. Вместе с тем чрезвычайная ситуация предъявляет требования экстренной локализации вызванных ею негативных психосоциальных последствий, срочных решений по организации и проведению неотложных мер по оказанию психиатрической помощи пострадавшим. В связи с этим все психические нарушения, наблюдаемые у пострадавших в ЧС и квалифицируемые с помощью экспресс-диагностики, принято разделять на две группы: с нарушениями непсихотического характера и нарушениями психотического характера.

Таблица 3.1. Клинические особенности физиологических реакций и патогенных расстройств, наблюдающихся во время и после бедствий и катастроф (Ю. А. Алекандровский)

Нарушения непсихотического характера. К расстройствам этого рода относятся реакции, психологически понятные в контексте вызвавшей их ситуации. Эти защитно-приспособительные реакции проявляются в виде неспецифичных и недостаточно дифференцированных психических и соматоформных нарушений, что затрудняет отнесение их к оформленному синдрому. Несмотря на кратковременность, характерную для расстройств непсихотического уровня, и принципиальную возможность к самокупированию симптомов, эти нарушения при действии дополнительных факторов могут получить дальнейшее развитие. На разных этапах разворачивающейся ЧС (или после нее) могут развертываться различные клинические формы психических расстройств.

Нарушения психотического характера. Нарушения, возникшие и развивающиеся в ЧС, относят к психотическим при характерных изменениях в различных сферах психической деятельности:

• Сознание. Нарушения проявляются в виде суженного, спутанного, затемненного сознания, «оглушенности», обнубиляции («затуманивание» сознания), сомнолетности (сонливости), «сверхбодрствовании» и др.

• Мышление. Нарушения мыслительной деятельности выражаются в бессвязности речи, снижении понимания, формировании сверхценных идей и бредовой трактовки происходящего и др.

• Двигательно-волевая сфера. Нарушения внешне выражаются в двигательном возбуждении, импульсивных действиях, симптомах аутизма и автоматизма, стереотипии в движениях, двигательной заторможенности, агрессивности и пр.

• Эмоциональная сфера. Нарушения проявляются в виде эмоционально-аффективных реакций и состояний – раздражительности, страха, слезливости, эйфории, дисфории, пониженном настроении, безучастности и равнодушии к происходящему и пр.

Непсихотические формы расстройств. По сравнению с относительно редкими психотическими, разнообразные непсихотические формы болезненного реагирования являются наиболее распространенными в ЧС. Эти нарушения как бы промежуточные между непатологическими психоэмоциональными реакциями и патологическими реакциями психотического уровня. По сравнению с непатологическими психоэмоциональными реакциями патологические реакции этого уровня менее адекватны, более интенсивны по своим проявлениям. Наблюдаемые элементы или эпизоды растерянности свидетельствуют о своего рода сужении поля восприятия и, соответственно, об относительно измененном состоянии сознания. Однако по сравнению с нарушениями психотического уровня люди с ситуационными непсихотическими психическими расстройствами сохраняют возможность установления контакта и хотя бы частичную критику своего состояния.

Классификация непсихотических форм расстройств при ЧС приводится в научных разработках «Оказание психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях» ВЦМК «Защита» и НИИ психиатрии МЗ РФ:

• Ситуационно-аффективные реакции характеризуются переживаниями тревожного спектра, эмоциональной напряженностью. Люди с такого рода реакциями отличаются недостаточно адекватной, односторонней, аффективно окрашенной оценкой ситуации. Часто ситуационно-аффективное состояние сопровождается чувством неуверенности в себе; относительным нарушением когнитивных функций, проявляющимся в ослаблении концентрации внимания; затруднениями осмысления событий и принятия решений и пр., а также общим снижением продуктивности деятельности. Особенно часто встречается астенический синдром в форме раздражительной слабости: повышенной раздражительности, несдержанности, гневливости, крайней психической и физической истощаемости, непереносимости любого напряжения, эмоциональной неустойчивости вплоть до недержания аффекта. Астения проявляется также сенсорной гиперестезией – непереносимостью обычных раздражителей (шума, яркого света, острых запахов), протопатических (неясных, трудно локализуемых) ощущений. Часто на первый план субъективных жалоб выступают соматовегетативные и вазовегетативные нарушения, которые иногда являются единственным их внешним выражением (алгические, психогенные боли и другие неприятные телесные ощущения; лабильность вазомоторных реакций; склонность к обморокам; головные боли; гипергидроз; поверхностный, тревожный сон), разнообразные соматоформные расстройства.

• Тревожно-фобические расстройства могут возникать у лиц с повышенной внушаемостью, впечатлительностью, тревожно-мнительными чертами характера. Эти расстройства также характеризуются внутренней напряженностью, беспокойством, которые сохраняются и после прекращения воздействия факторов ЧС, что связано с тревожным ожиданием повторного переживания угрожающих жизни событий. Тревожно-фобические нарушения сопровождаются приступами страха, которые длятся от нескольких минут до одного часа. Попадая в места, напоминающие травматические события, пострадавшие испытывают страх, сопровождающийся двигательным беспокойством, ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, тремором конечностей и другими соматовегетативными проявлениями. На высоте переживаний страха может частично утрачиваться критическая оценка своего состояния и поведения. В современных диагностических категориях такого рода состояния обычно относят к «паническим атакам» – тревожно-вегетативным кризам со склонностью к рецидивам, которые следует отличать от паники как массовой патологической реакции.

• Непсихотические депрессивные реакции и состояния могут быть различными по глубине и выраженности проявлений. В клинической картине депрессивных реакций и состояний присутствуют подавленное, сниженное настроение, тихая речь, замедление темпа движения, снижение общей активности, нарушение аппетита, сна, мысли о собственной малоценности, идеи самообвинения. Перечисленные симптомы имеют тенденцию к увеличению их числа с течением времени после ЧС по мере осознания последствий катастрофы (утрата близких, потеря имущества и пр.).

Психотические формы расстройств. Психотические формы расстройств относятся к реактивным состояниям (по МКБ-10 – «Реакция на стресс»). Реактивные (психогенные) психозы имеют, согласно критериям К. Ясперса, следующие функциональные признаки:

• возникают непосредственно после воздействия факторов ЧС или через небольшой промежуток времени (часы, реже – дни);

• содержание болезненных переживаний соответствует характеру происшедшего события;

• реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины (действием факторов ЧС).

Общими признаками, объединяющими реактивные психотические расстройства, являются выраженные аффективные нарушения. Это объясняется тем, что реактивные психозы возникают в ЧС в тех случаях, когда доминирующим переживанием становится страх за свою жизнь. Ярко выраженный аффект страха является определяющим в дальнейшем развитии патологической реакции. В целом реактивные психотические расстройства отличаются кратковременным течением. Вместе с тем выделяют острые психотические состояния, длящиеся от нескольких часов до 4–6 дней (аффективно-шоковые реакции, и затяжные – длительностью от нескольких дней до месяца и более (реактивные депрессии, истерические психозы, реактивные параноиды).

В МКБ-10 психопатологические последствия травмы, представлены в рубрике F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». Характерной чертой этой группы расстройств является их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. Типичными тяжелыми стрессорами являются боевые действия, природные и транспортные катастрофы, несчастные случаи, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, пожар.

Острая реакция на стресс – F43.0 обозначалась прежде как аффективно-шоковые реакции, а для квалификации подобных состояний также использовались такие термины, как «кризисные состояния», «психический шок», «реакции экстремальных состояний».

Острая реакция на стресс диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) переживание тяжелого психического или физического стресса; 2) развитие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа; 3) в зависимости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов А и Б острая реакция на стресс подразделяется на легкую (Р43.00, присутствуют лишь симптомы группы А), средней тяжести (Р43.01, имеются симптомы группы А и не менее 2 симптомов из группы Б) и тяжелую (симптомы группы А и не менее 4 симптомов группы Б или диссоциативный ступор Р44.2). Группа А включает критерии 2, 3 и 4 генерализованного тревожного расстройства (Р41.1). Группа Б включает следующие симптомы: а) отход от ожидаемого социального взаимодействия, б) сужение внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрессия, д) отчаяние или безнадежность, е) неадекватная или бессмысленная гиперактивность, ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культуральных норм) грусть; 4) при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса – не ранее чем через 48 часов; 5) отсутствие признаков какого-либо другого психического расстройства за исключением генерализованного тревожного (Р41.1), эпизод какого-либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 месяца до действия стресса (Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997).

Острые реакции на стресс, или иначе острые шоковые реакции (острые аффективные реакции), отличаются разнообразием клинических проявлений, но в целом могут быть сведены к двум основным формам: реактивному ступору и фугиформным реакциям.

Реактивный ступор – это состояние глубокого общего торможения с неподвижностью, оцепенением и расстройством сознания, застыванием на месте, несмотря на опасность для жизни. В некоторых случаях наиболее ярким во всей картине является эмоциональное притупление, своего рода эмоциональный паралич, который может не сопровождаться двигательной заторможенностью. По выходе из ступора у больного часто отмечается амнезия. В условиях травматизации ступор (оцепенение) нередко отмечается только в самые первые минуты, переходя далее в состояние возбуждения или же в сумеречное состояние. Ступор является обычно вступительной фазой к развитию более сложных картин психогенных расстройств.

Фугиформные реакции – это состояние психомоторного возбуждения с хаотическими, нецеленаправленными действиями. Пострадавшие мечутся, бегут, не выбирая направления, выпрыгивают из окон, сокрушают все стоящее на пути.

Острые шоковые реакции сопровождаются изменениями сознания по типу сумеречных состояний с сужением поля восприятия и ограничением содержания сознания патологическими переживаниями, отражающими (нередко в фантастической, театрально-утрированной форме) трагические, психотравмирующие события. Выход из состояния полной потери сознания обычно происходит через картины некоторого его прояснения, проходя известные фазы перехода его от сна к бодрствованию. При этом окружающая ситуация сознается неясно. Действия принимают автоматический или рефлекторный характер. Понижается общая чувствительность, вследствие чего даже ранение, полученное в таком состоянии, может некоторое время оставаться незамеченным. Поведение перестает быть управляемым, координированным, иногда становится бессмысленным.

Острые шоковые психические реакции при всей их интенсивности бывают кратковременны. Большей частью они дают полностью обратное развитие с возвращением психики к прежнему состоянию. В случае осложнения какими-либо процессами, ослабляющими центральную нервную систему (тяжелое физическое истощение, склероз сосудов), возвращение к исходному состоянию затягивается.

К группе реактивных психотических состояний относятся истерические психотические реакции, представляющие кратковременные эпизоды сумеречного помрачения сознания или состояния аффективно-суженного сознания, связанные с воздействием факторов ЧС. Помимо нарушений сознания, они могут проявляться пуэрилизмом (выраженная детскость в поведении, мимике, речи) и псевдодеменцией с утрированно-инфантильными реакциями, «непониманием» элементарных вопросов и инструкций. Такие состояния в настоящее время не столь часты, как правило, они возникают у лиц с истерической акцентуацией, которые неосознанно или частично осознанно стремятся ограничить себя от воздействующих факторов.

При истерических реакциях имеет место прямое влияние эмоций на поведение пострадавших («короткое замыкание»): эмоции, минуя контроль сознания, оказывают воздействие впрямую на функции организма, в результате чего возможно возникновение параличей и болевых ощущений в различных частях тела, изменение чувствительности, расстройство зрения и др. Нередки и припадки, которые сопровождаются выразительными движениями (больные катаются по полу, выгибаются дугой, размахивают руками). В отличие от эпилепсии эти припадки удается прервать обливанием водой, резким окриком, болевым раздражением. Сознание во время припадков не теряется полностью, прикусов языка и непроизвольного мочеиспускания не бывает.

В ЧС сравнительно частой формой реактивных психотических состояний является реактивная депрессия. Основными ее проявлениями являются аффект глубокой тоски, отчаяние, переживание неразрешимости сложившейся ситуации, утрата перспективы, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и поступки. Для лиц с реактивной депрессией характерны: замкнутость, двигательная заторможенность, гипомимичность с выражением застывшей тоски, тихая, недостаточно модулированная речь, затруднения интеллектуальной деятельности; возможно возникновение обманов восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций, по содержанию связанных с ЧС. Болезненное состояние обычно развивается не сразу, а по мере осознания трагических утрат (чаще всего это гибель близких).

Возможно также возникновение реактивного параноида. Для этого вида расстройств характерно формирование устойчивой патологической, не поддающейся критике интерпретации отдельных явлений или всей ситуации. Параноиды возникают на фоне эмоционального напряжения обычно у людей тревожного типа. Нередко реактивные параноиды развиваются у лиц с остаточными явлениями органического поражения мозга, соматической ослабленностью, длительным переутомлением, недосыпанием.

На фоне расстроенного сознания возможны галлюцинации, в которых отражается страх подобно тому, что имеет место в сновидениях.

У части пострадавших могут развиваться индуцированные психозы по механизмам подражания, «психического заражения». Такие состояния опасны тем, что могут охватить большое количество людей и привести к массовой панике.

Индуцированные психозы часто выявляются у лиц с нарушениями интеллекта, повышенной впечатлительностью и психопатическими чертами (преимущественно истерического типа). Удаление их от источника индуцирующих воздействий позволяет достаточно быстро нормализовать их состояние.

Все перечисленные группы острых психотических реакций сопровождаются многочисленными соматовегетативными расстройствами, проявляющимися в резкой бледности или покраснении кожных покровов, перепадах АД, тахикардией, ощущением удушья, потливостью, ознобом, дизурическими и диспептическими нарушениями, гипертермией и др.

Реактивные психозы принадлежат к прогностически благоприятным текущим болезненным состояниям, которые практически всегда заканчиваются восстановлением (исчезновением грубых расстройств психотического уровня). В отечественной психиатрии сложилось мнение о вероятной барьерной роли реактивных психозов, выполняющих защитную функцию, направленную на сохранение организма в целом в условиях непосредственной угрозы жизни. Более того, отсутствие непосредственного реагирования (депрессивного, тревожного, соматовегетативного, психопатоподобного по истерическому или возбудимому типу) повышает риск развития отставленных и, как правило, затяжных болезненных состояний.

3.1.3. Этиологические факторы развития психических расстройств при ЧС

3.1.4. Распространенность психических нарушений в ЧС

Обусловленные ЧС психические нарушения затрагивают практически все пострадавшее население, включая специалистов аварийно-спасательных формирований, как в начальном периоде, так и на отдаленных этапах ее развития.

По данным МКБ, распространенность расстройств варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Острый стрессовый синдром развивается у 50–80 % перенесших тяжелый стресс. Случаи отставленных посттравматических стрессовых реакций в мирное время составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Расстройства адаптации достаточно распространены: 1,1–2,6 случаев на 1000 человек населения с тенденцией к большей представленности в малообеспеченной части населения. Они диагностируются у приблизительно 5 % пациентов психиатрических учреждений, встречаются в любом возрасте, но наиболее часто у детей и подростков (Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997).

Многочисленные литературные источники показывают, что авторы по-разному оценивают возможность развития психических нарушений при стихийных бедствиях. Одна группа исследователей полагает, что стихийные бедствия могут вызывать множество психических и соматических расстройств, связанных с острой и хронической психотравматизацией (Александровский Ю. А. и др., 1991).

Другие считают, что имеющиеся негативные последствия для психического здоровья некоторых групп населения сравнительно легки, кратковременны и могут сами купироваться.

По свидетельствам психиатров, оказывавших помощь пострадавшим в ЧС, большинство людей (примерно 50–75 %) при экстремальных ситуациях в первые мгновения оказываются «ошеломленными» и малоактивными. Однако следует отметить, что в любых, даже самых тяжелых условиях 12–25 % людей сохраняют самообладание, адекватно оценивают обстановку, четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией. Сохранению самообладания в критические мгновения и способности к целенаправленным действиям способствует фокусирование человека на ответственности за необходимость исправления случившегося и сохранения жизней окружающих, а не фиксация на мысли о собственном выживании. «Именно эта «сверхмысль» в сознании и определяла соответствующие действия, выполнявшиеся четко и целенаправленно. Как только «сверхмысль» заменялась паническим страхом и незнанием, что конкретно делать, наступала потеря самообладания и развивались различные психогенные расстройства» (Александровский Ю. А. и др., 1991).

При изучении медико-санитарных последствий землетрясений, оказывающих наиболее выраженное психотравмирующее действие по сравнению с другими видами ЧС, было установлено, что в очаге поражения в среднем у 70–80 % пострадавших выявляются острые психогенные реакции. Среди них наиболее распространенными являются непсихотические ситуационно-аффективные реакции (30–35 %), проявляющиеся, в основном, астенической, соматовегетативной, аффективной симптоматикой и нарушениями в двигательной сфере; из них в 20–30 % случаев данные расстройства в последующем приобретают затяжное течение.

Собственно реактивные психозы наблюдаются относительно редко (1–5 %). Среди групповых патологических форм психотического уровня наиболее часто встречаются однотипные ступорозные состояния – либо депрессивно окрашенные, либо сопровождающиеся безучастностью по типу «эмоционального паралича». Нередки также состояния растерянности, преимущественно с пассивной подчиняемостью, реже – с элементами негативизма (по данным ВЦМК «Защита» и НИИ психиатрии МЗ РФ).

3.1.5. Психические расстройства на разных этапах ЧС

Как уже указывалось выше, широкий спектр психических расстройств, возникающих в ЧС, рассматривается не как очерченные варианты психической патологии, а как этапы адаптационной стратегии организма. Формирующиеся таким образом психические нарушения носят неспецифический, полиморфный характер. Вместе с тем изучение психических нарушений, развивающихся в связи с ЧС, позволяет выделить определенные закономерности их динамики, а именно:

• изменчивые соотношения защитно-приспособительных (в том числе гиперкомпенсаторных) и дезадаптивных форм ситуационного реагирования;

• практически неизменное сочетание и взаимопотенцирование вегетативно-соматических и психических компонентов ситуационного реагирования;

• постепенное усложнение расстройств от астенических и психовегетативных к аффективным, в части случаев – патохарактерологическим, а при дополнительных вредных факторах – интеллектуально-мнестическим;

• при продолжительных ЧС или при достаточно длительном сохранении их последствий отчетливая тенденция к стабилизации болезненных состояний – от эпизодических проявлений к устойчивым образованиям, сопоставимым с клинически очерченными синдромами (астеническим, психовегетативным, неврозоподобным, депрессивным, психоорганическим).

В специальной литературе встречаются различные описания динамики психического состояния людей, находящихся в экстремальных ситуациях.

В отечественной литературе наиболее распространенными являются разработки Ю. А. Александровского и М. М. Решетникова.

Ю. А. Александровский с соавт. (1991) схематически выделяют три периода развития чрезвычайной ситуации, для каждого из которых характерны различные психогенные нарушения.

«Первый (острый) период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия экстремального фактора до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном витальные инстинкты (например, самосохранения) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровней. В ряде случаев возможно развитие паники.

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается "нормальная жизнь в экстремальных условиях". В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большую роль играют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период являются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астено-депрессивными или апато-депрессивными проявлениями.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходят сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, переоценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная «калькуляция» утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями, в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный подострый характер. В этих случаях наблюдаются как «соматизация» многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу «невротизация» и "психопатизация"».

Решетников М. М. и соавт.[1] (2005) описывают 6 последовательных стадий в динамике состояния пострадавших (без тяжелых травам), на основе обобщенных результатов изучения состояния, психических и поведенческих реакций, а также деятельности людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов. Основные данные были получены в процессе исследований, проведенных во время и после войсковых операций, сопровождавшихся значительными потерями в Афганистане (1986), землетрясения в Армении (1988), катастрофы двух пассажирских поездов в результате взрыва газа под Уфой (1989), спасения экипажа подводной лодки «Комсомолец» (1989), а также обследования военнослужащих и спасателей, находящихся на реабилитации после антитеррористических операций и аналитического изучения материалов других аналогичных ситуаций:

«1. "Стадия витальных реакций" – длительностью от нескольких секунд до 5–15 минут, когда поведение практически полностью подчинено императиву сохранения собственной жизни, с характерными сужением сознания, редукцией моральных норм и ограничений, нарушениями восприятия временных интервалов и силы внешних и внутренних раздражителей (включая явления психогенной гипо- и аналгезии даже при травмах, сопровождавшихся переломами костей, ранениях и ожогах 1–2-й степени до 40 % поверхности тела). В этот период характерна реализация преимущественно инстинктивных форм поведения, в последующем переходящих в кратковременное (тем не менее – с очень широкой вариативностью) состояние оцепенения. Длительность и выраженность витальных реакций в существенной степени зависят от внезапности воздействия экстремального фактора.

2. "Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации". Эта стадия, как правило, развивалась вслед за кратковременным состоянием оцепенения, длилась от 3 до 5 часов и характеризовалась общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. В эмоциональном состоянии в этот период преобладало чувство отчаяния, сопровождавшееся ощущениями головокружения и головной боли, а также сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. Поведение в этот период подчинено почти исключительно императиву спасения близких с последующей реализацией представлений о морали, профессиональном и служебном долге. Несмотря на присутствие рациональных компонентов, именно в этот период наиболее вероятны проявления панических реакций и заражение ими окружающих, что может существенно осложнять проведение спасательных операций. До 30 % обследованных при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечали увеличение физических сил и работоспособности в 1,5–2 и более раз. Окончание этой стадии может быть как пролонгированным, с постепенным появлением чувства истощения, так и наступать внезапно, мгновенно, когда только что активно действующие люди оказывались в состоянии, близком к ступору или обмороку, вне зависимости от ситуации.

3. "Стадия психофизиологической демобилизации" – ее длительность до трех суток. В абсолютном большинстве случаев наступление этой стадии связывалось с пониманием масштабов трагедии ("стресс осознания") и контактами с получившими тяжелые травмы и телами погибших, а также прибытием спасательных и врачебных бригад. Наиболее характерными для этого периода являлись резкое ухудшение самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности (вплоть до состояния своеобразной прострации), отдельных панических реакций (нередко иррациональной направленности, но реализуемых без какого-либо энергетического потенциала), понижение моральной нормативности поведения, отказ от какой-либо деятельности и мотивации к ней. Одновременно наблюдались выраженные депрессивные тенденции, нарушения функции внимания и памяти (как правило, обследованные вообще не могут сколько-нибудь ясно вспомнить, что они делали в это время но, естественно, эти пробелы затем "заполняются"). Из жалоб в этот период ведущими являлись тошнота, «тяжесть» в голове, ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, отсутствие аппетита, резкая слабость, замедление и затруднение дыхания, тремор конечностей.

4. Последующая динамика состояния и самочувствия пострадавших во многом определяется спецификой воздействия экстремальных факторов, полученными поражениями и морально-психологической ситуацией после трагических событий. Вслед за "психофизиологической демобилизацией" (при относительно высокой индивидуальной вариативности сроков) с достаточным постоянством наблюдалось развитие 4-й стадии – "стадии разрешения" (от 3 до 12 суток). В этот период, по данным субъективной оценки, постепенно стабилизировались настроение и самочувствие. Однако по результатам объективных данных и включенного наблюдения у абсолютного большинства обследованных сохранялись пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений, нарушения сна и аппетита, а также различные психосоматические реакции (преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гормональной сферы). К концу этого периода у большинства пострадавших появлялось желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, не являвшихся очевидцами трагических событий, и сопровождавшееся некоторой ажитацией. Этот феномен, входящий в систему естественных механизмов психологической защиты («отторжение воспоминаний путем их вербализации»), в ряде случаев приносил пострадавшим существенное облегчение. Одновременно восстанавливались сны, отсутствовавшие в предшествующие периоды, в том числе – тревожного и кошмарного содержания, в различных вариантах трансформировавшие впечатления трагических событий. На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечалось дальнейшее снижение психофизиологических резервов (по типу гиперактивации), прогрессивно нарастали явления переутомления, существенно уменьшались показатели физической и умственной работоспособности.

5. "Стадия восстановления" психофизиологического состояния (5-я) начиналась преимущественно с конца второй недели после воздействия экстремального фактора и первоначально наиболее отчетливо проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, начинала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые появлялись шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливались сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и в этой стадии выявлено не было. Клинических форм психопатологии, за исключением транзиторных и ситуационных реакций, в «острый» период (до двух недель) после воздействия экстремальных факторов не наблюдалось. Основными формами транзиторной психопатологии у пострадавших (по ведущему признаку), как правило, являются: астенодепрессивные состояния – 56 %; психогенный ступор – 23 %; общее психомоторное возбуждение – 11 %; выраженный негативизм с явлениями аутизации – 4 %; бредово-галлюцинаторные реакции (преимущественно в просоночный период) – 3 %; неадекватность, эйфория – 3 %.

6. В более поздние сроки (через месяц) у 12–22 % пострадавших выявлялись стойкие нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, а признаки астеноневротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем определялись у 75 % пострадавших ("стадия отставленных реакций"). Одновременно нарастали внутренняя и внешняя конфликтогенность, требующая специальных подходов».

Контрольные вопросы и задания

1. В чем сходство и различие психогенных расстройств, возникающих в катастрофических ситуациях, от психогенных, развивающихся в обычных условиях?

2. Назовите типичные непатологические (психофизиологические) реакции в условиях ЧС.

3. Какие непсихотические расстройства могут возникнуть в условиях ЧС?

4. Какие нарушения в различных психических сферах наблюдаются при психических нарушениях, развивающихся в ЧС?

5. Назовите две основные формы острых (острых шоковых или аффективных) реакций на стресс.

6. Какие их этиологических факторов развития психических нарушений при ЧС можно отнести к факторам «внутренних условий»?

7. Какие основные стадии психического состояния в ЧС вы знаете?

8. Какие из психогенных нарушений в ЧС являются наиболее частыми?

Литература

Александровский Ю. А., Лобастое О. С., Спивак Л. И., Щукин Б. П. Психогении в экстремальных ситуациях. М., 1991.

Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия. М., 2006.

Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: учеб. пособие. 3-е изд. М., 2000.

Кристал Г. Травма и аффект. Электронный ресурс: http://www.psyinst.ru/library.php?part=articlekid=1723

Оказание психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Научные разработки и практический опыт ВЦМК «Защита» и НИИ психиатрии МЗ РФ. Электронный ресурс: http://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=718

Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997.

Решетников М. М. Особенности состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, теракты). Электронный ресурс: http://library.by/portalus/modules/philosophy/readme.php?subaction=showf...

Человек на протяжении всей истории своего существования сталкивался и продолжает сталкиваться с многочисленными угрозами жизни: растет количество антропогенных и техногенных катастроф, террористических и криминальных актов, возникают «горячие точки» на планете и т. п. Соответственно, у обычного жителя планеты возрастает вероятность подвергнуться, помимо обычных, житейских, стрессоров, воздействию стрессоров высокой интенсивности, важнейшей характеристикой которых является непосредственная угроза жизни. Основная цель настоящего раздела состоит в том, чтобы изложить в краткой форме результаты многочисленных научных исследований, которые посвящены изучению психологических последствий сверхэкстремального психотравмирующего воздействия, вызывающего у некоторой части лиц одно из возможных последствий травматического стресса – посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу, и выделилась самостоятельная междисциплинарная область науки – психотравматология. Несмотря на возражения некоторых специалистов против выделения ПТСР в качестве нозологической единицы, количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1998 по 2002 гг. с 7 до 39 (Figueira I., da Lus М., Braga R. J., Mauro M. C, Mendloowich V., 2007). Выявленная тенденция роста числа исследований в области ПТСР связана прежде всего с подъемом международной террористической активности.

Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными специалистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается соотношений семантических полей понятий «травматический и посттравматический стресс» и зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model). Также остро дискутируются вопросы о включении чувства вины в регистр посттравматических симптомов, влиянии мозговых нарушений, эффекте стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влиянии социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п.

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство». В зарубежных исследованиях понятия «post-traumatic stress disorder», «traumatic stress», «post-traumatic stress» контекстуально зависимы, а вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных исследованиях и научно-популярных изданиях чаще используются понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс».

Описание военной психотравмы принадлежит историку Геродоту, который рассказал об афинском воине Эпизелосе, ослепшем от переживаний после Марафонской битвы. Свидетели большого пожара в Лондоне, случившегося в XVII веке, рассказывали о нарушениях сна и ночных кошмарах, в которых они заново переживали ужас происшествия. Подобные состояния у солдат (боли в груди, тахикардия, затрудненное дыхание, неприятные сновидения и раздражительность) наблюдались во время Гражданской войны в Америке в 1871 г. и получили название «солдатское сердце» (Brady D., Rappoport L, 1974; Bentley S., 1991).

Анализ и обобщение теоретических подходов к изучению ПТСР и данных эмпирических исследований позволил Н. В. Тарабриной обосновать необходимость выделения термина «посттравматический стресс» (ПТС) как имеющего самостоятельное психологическое содержание, что дает возможность ввести его в научный дискурс психологической науки. Посттравматический стресс определен как симптомокомплекс, характеристики которого отражают прежде всего нарушение целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности. Эмоционально – когнитивные личностные изменения при этом могут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию. Основой для такого выделения служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т. е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Основным I дифференциально-диагностическим параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне, являются эмоционально-личностные изменения человека, которые отражают нарушение целостности индивидуальности. Было показано, что только высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно традиции отечественной клинической психологии представляет психологическую картину ПТСР (Тарабрина Н. В., 2009).

Дж. Эрихен в 1882 г. в Англии наблюдал реакции после железнодорожной катастрофы и, будучи приверженцем анатомического направления, предположил, что синдром возникает из-за молекулярных изменений в спинном мозге. Не все с ним согласились, предполагая, что, помимо физических повреждений, наличествуют и психологические причины. В итоге появился термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых усматривались в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами (Erichen J., 1882).

Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX века, использовал термин «невроз пожара», чтобы обозначить клиническое состояние, включающее нервные и физические феномены, возникающие в результате эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность (Kraepelin E., 1899). В это же время Г. Оппенгейм вводит термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами (Oppenheim H., 1889).

Однако последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ). Диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и выражается широким континиумом разных форм психической дезадаптации.

Во время Первой мировой войны Ф. Мотт и Э. Соусард (1919) вели обширную документацию неврологических и психологических последствий военной травмы. Они опубликовали описание последствий пережитого солдатами военного стресса, которые выражались в навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также в повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.

Острая актуальность исследований проблем посттравматического стресса обусловлена прежде всего высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе, а также потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях. Особой актуальностью отличается необходимость разработки научно-обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер назвал это явление хроническим военным неврозом. Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Он считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность, 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители, 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности, 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям (Kardiner A., 1941).

Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны и получили у авторов разные названия: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз». Дискуссия между органическим и психологическим подходом к выделенному разными авторами состоянию продолжалась вплоть до окончания Второй мировой войны, после ее окончания психологическое направление стало превалирующим. В общих чертах выделенные А. Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизмах воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с войной во Вьетнаме. Анализ и обобщение тяжелых клинических и психологических последствий, наблюдавшихся у ветеранов войны во Вьетнаме, послужили обоснованием выделения посттравматического стрессового расстройства (posttraumatic stress disorder – PTSD) в отдельную нозологическую единицу в DSM. В МКБ-10 ПТСР было введено в 1991 г., с 1999 г. – в отечественную психиатрию, что подвигло отечественных клиницистов и психологов к его изучению, лечению, клинической и психологической диагностике. В отечественную литературу PTSD вошло в переводе как «стрессовое» расстройство, а в МКБ-10 оно обозначено как «стрессорное».

В 1945 г. Р. Гринкер и Дж. Шпигель перечислили симптомы «военного невроза»: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность (Grinker R., Spiegel J., 1945).

Обсуждался такой сложный вопрос, как симуляция симптомов травматического невроза. Как показал М. Тримбл в 1985 г., введение закона о компенсации привело к росту инвалидности после железнодорожных катастроф (Trimble M. R., 1985). В 1879 г. был даже предложен специальный термин «компенсационный невроз». Этому вопросу много внимания уделил Х. Миллер (Miller H., 1961), а Дж. Фейрбанк с соавт. даже разработали специальную методику для определения симуляции (Fairbank J. A. et al., 1985).

3.2.1. Критерии, методы диагностики и эпидемиология ПТСР