Глава 2
Понятие и механизмы психической травмы
В настоящее время понятие психическая травма определяется как глубоко индивидуальная реакция на то или иное, как правило, трагическое или чрезвычайно значимое для личности событие, вызывающее чрезмерное психическое напряжение и последующие негативные переживания, которые не могут быть преодолены самостоятельно и вызывают устойчивые изменения состояния и поведения.
2.1. История появления термина
Понятие психической травмы впервые появилось в научной литературе в конце XIX в., но ее признание в качестве самостоятельной формы психического страдания растянулось почти на 100 лет, а дискуссия вокруг этой проблемы была настолько захватывающей, что заслуживает отдельного изложения и анализа.
Эмиль Крепелин был выдающимся учеником гениального психолога Вильгельма Вундта, который пытался создать свою концепцию психиатрических расстройств на основе методов экспериментальной психологии. Его самый известный труд «Введение в психиатрическую клинику» (1900) до настоящего времени остается одним из самых ярких психологических описаний различных форм психопатологии. Однако, как отмечали позднее историки психиатрии, в последующих изданиях его книги психология занимала хотя и почетное, но чисто декоративное место – это была психология без души, в том числе без души самого Крепелина, интересы которого обратились в иную сторону. Следует признать, что попытки найти какие-то анатомические, инфекционные или биохимические факторы, приводящие к развитию психопатологии, предпринимаются до настоящего времени, несмотря на отсутствие сколько-нибудь значимых результатов. Сосредоточившись на изучении мозга как субстрата мышления, ученые сделали крупнейшую методическую ошибку, так как представления о том, что мы думаем головным мозгом, имеют такое же основание, как и заключение, что «мы ходим спинным мозгом», выводимое из того, что все двигательные импульсы замыкаются именно на этом уровне.
Жан Мартен Шарко
Эмиль Крепелин
Гипотеза о психогенном происхождении некоторых психических расстройств была сформулирована выдающимся французским психиатром Жаном Мартеном Шарко еще в начале 1880-х годов при исследовании истерических параличей и парезов. В этот период уже было хорошо известно, что нарушения в чувствительной и/или двигательной сфере, возникающие вследствие физических травм, обусловлены повреждением нервных волокон. Эти нарушения имели четкую локализацию только на область нарушенной иннервации и в последующем оставались стабильными. В отличие от этого психогенные параличи оказывались совершенно не связанными с зонами иннервации, а поражали те или иные органы так, как они были представлены в обыденном понимании пациентов, т. е. страдали не те или иные зоны чувствительно-двигательной иннервации руки или ноги, а рука или нога как целое. При этом такие параличи то появлялись, то исчезали, они могли успешно излечиваться внушением, а также искусственно вызываться с помощью гипноза. Ж. М. Шарко неоднократно демонстрировал такие опыты, что нашло свое отражение в изобразительном искусстве. Однако ни сам Ж. М. Шарко, ни большинство других психиатров в то время не придали этому феномену существенного значения. Причина такого невнимания носила сугубо мировоззренческий характер. В этот период в психиатрии практически безраздельно господствовали примитивно-материалистические представления о том, что все психические расстройства, так же как и соматические болезни, могут вызываться только физическими травмами, токсинами или инфекциями. Эти идеи, опираясь на авторитет выдающегося психиатра Эмиля Крепелина, были постулированы как единственно верные и на столетие определили трагический для психиатрии отказ от лежавших в ее основе наиболее продуктивных психологических концепций.
2.2. Содержание понятия «психическая травма»
Зигмунд Фрейд (1856–1939) в своих подходах намного опережал современные ему представления и, скорее всего, именно поэтому его идеи так трудно входили в психиатрическую науку и практику. Стажируясь в Париже в клинике у Ж. Шарко (1885), он увлекся идеей психической травмы и затем в течение нескольких лет занимался изучением этого феномена. В монографии «Исследование истерии» (1895) Фрейд подчеркивает, что термин «травматический» само собой предполагает, что тот или иной синдром вызван именно психической травмой, при этом травматическое воздействие может оказать любое событие, которое вызывает мучительное чувство ужаса, страха, стыда или душевной боли. Еще более значимым является уточнение автора по поводу того, приобретет ли это событие характер травмы, зависит от «индивидуальной восприимчивости». Как показано далее, это положение будет официально признано медицинской и психологической наукой только в 1980 г.
Зигмунд Фрейд
З. Фрейд проводит аналогию между травмой психической и физической: «психическая травма или воспоминание о ней действует подобно чужеродному телу, которое после проникновения вовнутрь (психики) еще долго остается действующим фактором».
В этой же работе автор теории психической травмы утверждает, что травма не всегда проявляется в чистом виде как болезненное воспоминание или переживание о конкретном событии. Она становится только «возбудителем болезни» и вызывает, казалось бы, никак не связанные с психической травмой психопатологические симптомы. В качестве таких симптомов автор упоминает тики, заикание, нарушения сна, навязчивые представления, фантазии или действия, снижение энергичности и ограничение интересов и т. д. Затем этот симптом, который может вообще никак не указывать на предшествующую психическую травму, обретает самостоятельность и может оставаться неизменным в течение всей жизни.
Описывая автономные механизмы и специфику психодинамики психической травмы, 3. Фрейд отмечает, и это, с одной стороны, кажется удивительным, что даже очень давние переживания могут оказывать столь ощутимое воздействие, а с другой – что воспоминания о них с годами не становятся менее значимыми или менее болезненными. Одновременно с этим указывается, что в норме любое (даже самое негативное) воспоминание постепенно блекнет и лишается своей аффективной составляющей, но снижение остроты переживаний существенно зависит от того, последовала ли сразу после травматического воздействия энергичная реакция на него или же для такой реакции не было возможности или она была вынужденно подавлена.
Индивидуальные психические и поведенческие реакции на травму имеют чрезвычайно широкий диапазон отреагирования: от немедленного до отставленного на многие годы и даже десятилетия, от обычного плача по утрате до жестокого акта мести обидчику. Но только если удается отреагировать событие в достаточной и индивидуальной для каждого мере (в том числе – в процессе психотерапии), аффект постепенно убывает. 3. Фрейд характеризует это выражениями «выплеснуть чувства» или «выплакаться». При этом особенно подчеркивается, что оскорбление, на которое удалось ответить хотя бы на словах, припоминается иначе, чем то, которое пришлось стерпеть, так как язык служит для человека суррогатом поступка (и именно на этом феномене основаны экстренная психологическая помощь и ее отставленные варианты).
Все эти данные были получены в процессе изучения последствий детской психосексуальной травмы и восприняты (достаточно пуританским) научным сообществом XIX века весьма скептически. В настоящее время особая патогенность такой травмы является общепризнанной, так как при нанесении подобной травмы (особенно значимым взрослым) ребенок оказывается уязвленным в своих самых светлых чувствах, причем именно тем взрослым, от которого он в первую очередь ожидал любви и защиты.
Качественно новое звучание теория психической травмы приобретает в период Первой мировой войны, когда разом несколько выдающихся психопатологов поставили вопрос о травматическом неврозе, причем сразу с признанием сугубо психологического происхождения последнего (без какого-либо анатомического субстрата, гистологических изменений, предшествующей интоксикации, инфекционного или травматического повреждения мозговой ткани). В целом, следовало бы признать, что прежде понятие «психической травмы» в официальной науке фактически не существовало.
2.3. Концепция вытеснения травматических переживаний
Здесь нам придется обратиться к достаточно сложному феномену психологической защиты, получившему наименование «вытеснение». Когда личность получает мощную психическую травму и оказывается не в состоянии перенести эти трагические, ужасные, непонятные, неизвестные и в ряде случаев даже чуждые ей переживания, они как бы вытесняются из памяти и сознания. Чаще всего вытеснению подвергаются именно чувства, являющиеся для конкретной личности настолько мучительными, что о них просто нельзя постоянно помнить, но и забыть невозможно. Поэтому повторим еще раз, с помощью защитных механизмов они вытесняются из актуальной памяти и сознания, но остаются присутствующими в психике. Здесь мы имеем некий вариант переноса выдающегося открытия в области физики в психологию, в частности, закона сохранения энергии, которая никогда никуда не исчезает, а только преобразуется из одних форм существования в другие (электрической в тепловую и наоборот и т. д.). По аналогии с этим, З. Фрейд вводит понятие «сохранения психических содержаний», которые также никуда не исчезают, а лишь преобразуются в другие формы. В результате подобных преобразований тех или иных переживаний (о которых и помнить нельзя и забыть невозможно), возникают те или иные психические или даже психосоматические симптомы. Например, уже упомянутые выше тики, заикание, нарушения сна, депрессии и т. п., которые, казалось бы, никак не обнаруживают содержание явившихся их причиной травматических переживаний. В этом состоит главное отличие понятия «симптома» в медицине и в психологии. Симптом просто говорит о каком-то душевном неблагополучии, но, в отличие от соматической медицины (например боли в печени или в сердце), никак не указывает на его причину и «локализацию» в психике.
В принципе, любое непереносимое аффективное переживание может трансформироваться в симптом, как психопатологический, так и связанный с тем или иным органом. Данный психологический феномен получил название «соматизация» и/или «конверсия». Позднее эти представления были существенно расширены и в настоящее время общепризнано, что если культура или социум запрещают людям предъявлять их психические страдания, они начинают замещаться соматическими симптомами со стороны различных внутренних органов, так как любое страдание вызывает потребность предъявления своих жалоб кому-то другому. Этот психологический феномен известен как потребность в отторжении мучительных воспоминаний или переживаний. Считается, что наиболее часто этот вариант «конверсии» встречается в тоталитарных сообществах, но в целом, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), до 40 % пациентов, обращающихся за помощью к врачам общей практики с жалобами на здоровье, не нуждаются ни в какой помощи, кроме психологической. Экстренная психологическая помощь во многом базируется на идее о необходимости предоставления пострадавшим максимальной возможности для отторжения воспоминаний и «выплескивания» аффекта.
Эти идеи получают дальнейшее развитие в работе «По ту сторону принципа наслаждения» (Фрейд 3., 1920). В частности, сравнивая травматические неврозы мирного и военного времени, 3. Фрейд констатирует, что в случае, когда психическая травма сочетается с физической (например ранением), вероятность появления невротической реакции оказывается гораздо меньше. Достаточно важными представляются также идеи о «навязчивом возвращении» к психотравмирующей ситуации и фиксации на травме, что проявляется в постоянных воспоминаниях и сновидениях, связанных с психической травмой. Такой феномен объясняется тем, что после пассивной роли, в которой человеку пришлось что-то пережить, в своих воспоминаниях он «ставит себя в активное положение», делается как бы властелином ситуации, предотвращает или преодолевает ее или даже удовлетворяет чувство мести за пережитое страдание. Этот тезис следует дополнить мощным регрессом к магическому типу мышления, яркость которого широко варьирует. Но одним из наиболее демонстративных примеров является получившая трагическую известность искренняя вера некоторых матерей Беслана в возможность воскрешения их детей.
«Навязчивое возвращение» не следует путать с «навязчивым повторением», когда субъект проявляет бессознательную склонность следовать одним и тем же стратегиям поведения, выборам аналогичных сексуальных или семейных партнеров даже несмотря на то, что у него уже имеется негативный или даже травматический опыт, связанный с такими действиями и ситуациями.
2.4. Психодинамика травмы
Психическая травма может вызываться не только внешними событиями, но и интрапсихической трансформацией тех или иных фантазий или переживаний даже при полном отсутствии внешних стимулов. Но когда травматический процесс уже запущен, начинается внутренняя работа психики, и этот процесс имеет весьма специфическую динамику (Калшед Д., 2001). Во-первых, психика трансформирует внешнюю травму во внутреннюю «самотравмирующую силу»; во-вторых, происходит малигнизация («озлокачествение») защит, которые из системы самосохранения психики превращаются в систему ее самоуничтожения, поэтому обращение к рациональной части психики оказывается весьма затруднительным, а в остром периоде психической травмы даже бесполезным. В ряде случаев психическая жизнь пострадавших в результате ЧС или других психических травм в это время редуцируется до минимальных или стереотипных реакций, наиболее ярко проявляющихся в утрате смыслов. Поэтому вся коррекционная работа откладывается на будущее.
В задачи этой главы не входит описание психологических защит, поэтому лишь отметим, что эти психические структуры частью предопределены генетически, частью формируются в процессе воспитания и жизни. Важнейшей формой защиты является уже упомянутое вытеснение, т. е. перевод неприемлемых для личности психических содержаний из сознательной сферы в бессознательную и удержание их там. Эта форма защиты иногда определялась как «универсальное средство избегания конфликта», когда неприемлемые воспоминания, мысли, желания или влечения вообще устраняются из сознания (но они все равно остаются в психике).
Когда стандартные варианты защиты не срабатывают, проявляется «вторая линия защит», так называемые примитивные защиты, основное предназначение которых состоит в том, чтобы непереносимая травма вообще не была пережита, т. е. происходит не переработка неприемлемой реальности, а уход от нее. Это проявляется в таких симптомах, как аутизм, трансовые состояния, множественные идентичности или расщепление личности вплоть до шизофренического спектра.
2.5. Вторичные психические травмы
До Бесланской трагедии (01.09.2004), когда террористами во время торжественной линейки, посвященной началу учебного года, было захвачено более 1100 заложников, а в процессе штурма погибло 186 детей, считалось, что утрата ребенка – это весьма редкое событие. Кроме того, даже единичные случаи трагической гибели детей в отечественной психологии долгое время фактически не исследовались. Сказывались, вероятно, и этические моменты, и ощущение стыдливости и даже некоторой брезгливости, которые все мы испытываем при соприкосновении с интимным переживанием горя (М. Торок, 2005). Поэтому в этом пункте мы обратимся еще к двум авторам французской школы – Андре Грину (2005) и Анри Верморелю (2005), которым принадлежит наиболее обоснованный анализ влияния утраты ребенка на семейный фон.
Но вначале обратимся к некоторым психологическим механизмам любви и привязанности. Когда человек кого-то любит, он частично инвестирует («вкладывает) свои чувства и энергию в любимый объект, но при этом в такой же степени (в силу естественного для каждого нарциссизма) интроецирует («поглощает» или вводит) любимый объект в собственное психическое пространство. Таким образом происходит расширение и, можно сказать, обогащение личности. Утрата такого дорогого объекта, как ребенок, неизбежно включает механизмы его инкорпорации (психического «поглощения» и удержания его образа), при этом родитель на какое-то время, а иногда навсегда частично идентифицируется с этим утраченным объектом, что позволяет временно заполнить «пустоту» и отражает попытку восстановить нарушенное равновесие. М. Торок чрезвычайно образно характеризует эту трагическую ситуацию: «Не имея возможности устранить мертвого [из сознания] и решительно признать "его больше нет", скорбящий становится им для себя самого, давая себе тем самым время мало-помалу и шаг за шагом проработать последствия разрыва».
Специалисты в процессе работы с психическими травмами родителей, утративших детей, нередко встречаются с ситуациями, когда на их вопросы отвечает не пациент, а инкорпорированный объект (утраченный ребенок). В некоторых случаях это происходит в абсолютно явной форме – выслушав вопрос, адресованный к нему, пациент отвечает: «Он бы вам ответил так…», – совершенно не замечая, что говорит от имени другого лица. Андре Грин в своей работе «Мертвая мать» (1980) подробно анализирует внутреннюю картину такого варианта родительского страдания. Поясняя наименование этой работы, автор отмечает, что в данном случае «мертвая мать – это мать, которая осталась в живых после смерти ее ребенка, но в глазах оставшихся детей, о которых она должна заботиться и давать им психологическую подпитку, она – мертва психически. Дети, особенно младшего возраста, еще не воспринимают смерть сколько-нибудь осознанно и трагически. Поэтому у ребенка, до этого чувствовавшего себя «центром материнской вселенной», нет никакого объяснения произошедшим переменам, он воспринимает состояние матери как следствие своей вины или как следствие ее разочарования в нем, вплоть до паранойяльных фантазий («Я настолько плох, уродлив, отвратителен, мерзок, что меня невозможно любить»).
В этой ситуации ребенок предпринимает сотни безуспешных попыток репарации (возвращения) «утраченной» матери. Эти попытки реализуются бессознательно, но могут приобретать патологические формы (такие как ажитация, бессонница, ночные страхи). Если попытки не привлекают внимания матери, то ребенок прибегает к иным формам психологической защиты. Описаны два психических механизма, лежащих в основе такого защитного поведения: «дезинвестиция материнского объекта» и «неосознаваемая идентификация с мертвой матерью». Первый процесс А. Грин характеризует как «психическое убийство объекта, совершаемое без ненависти», ибо ребенок боится причинить даже минимальный ущерб образу матери. В результате на нежной ткани объектных отношений матери и ребенка образуется «разрыв» или даже «дыра». Во втором случае ребенок вследствие тоски по прежней (ранее веселой и заботливой) матери идентифицируется с ней и также впадает в депрессию при одновременном блокировании чувства привязанности. В последующем он может стать жертвой навязчивого повторения с весьма специфическим паттерном поведения, будет активно (но бессознательно) дезинвестировать любой объект сильной привязанности, представляющий угрозу разочарования, фактически утрачивая способность любить и принимать любовь другого. В данном случае мы говорим только о детях, как наиболее демонстративном примере, но аналогичные чувства и варианты поведения могут формироваться и у ранее нежно привязанных друг к другу супругов, и у других членов семьи.
2.6. Собственная работа горя
Представление о том, что у переживания горя имеются своя собственная динамика и психическая задача, которая должна быть выполнена, было введено З. Фрейдом в работе «Тотем и табу» (1912). В современной психологии одна из наиболее последовательных разработок этой проблемы принадлежит Дж. Боулби (2004).
В результате подробного исследования более двух десятков случаев психических травм автором было выявлено несколько последовательных фаз в «собственной работе» горя, в которую следовало бы добавить еще одну, самую первую, фазу «отрицания», так как первая реакция на внезапную психическую травму и поведенчески, и даже вербально обычно выражается «формулой»: «Нет! Этого не может быть!». Для этой и последующих фаз достаточно характерна склонность к самобичеванию и демонстрации собственной вины в смерти близкого человека, включая воспоминания о каких-то малозначимых оплошностях, допущенных ошибках или неисполненных обещаниях. А как известно, неизбывное чувство вины – это очень тревожный симптом, который в ряде случаев может достаточно быстро провоцировать развитие какого-либо психического расстройства.
Последовательность, наименование и краткая характеристика фаз следующие:
1) оцепенение – длится от нескольких часов до недели, сопровождается интенсивными переживаниями страдания и гнева;
2) острая тоска и поиск утраченного объекта с соответствующими поведенческими феноменами (длится несколько месяцев или лет);
3) дезорганизация и отчаяние;
4) реорганизация – адаптация к жизни или в более тяжелых случаях – существованию без утраченного объекта.
Многолетние исследования подобных ситуаций позволили сформировать четкие представления, что после психической травмы всегда есть потребность в ее вербализации, но это отторжение воспоминаний и горя становится эффективным только тогда, когда она реализуется с участием терпеливых слушателей, которые не были ее непосредственными свидетелями или участниками личной или массовой трагедии.
2.7. «Соматизация» психической травмы
В конце XIX в. в психологию было введено понятие «психической энергии», поэтому прежде чем перейти к обсуждению защитной трансформации травмы обратимся к гипотезе о ее механизмах. Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитивное или негативное), в его психике увеличивается «нечто», что стали называть «суммой возбуждений». А поскольку одной из задач психической регуляции является поддержание собственного стабильного состояния, начинают действовать механизмы (реализуемые интрапсихически и обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на уменьшение этой «суммы возбуждений» в интересах сохранения психического гомеостаза. Например, если человека ударили, он, чтобы снизить возбуждение в примитивном варианте отреагирования, скорее всего, нанесет ответный удар, и это принесет ему некоторое облегчение. Аналогичные механизмы действуют и при оскорблении, обиде и т. д. Но реакция может быть иной, если нанести ответный удар некому (например при стихийном бедствии), тогда ответной реакцией могут быть плач, чувство бессильной ярости и т. п., вплоть до аутоагрессии (нанесения повреждений самому себе, чтобы как-то снизить уровень психического возбуждения). Главное, что реакция присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее ответное внешнее действие или внутреннее переживание.
Несмотря на множество физиологических и психологических гипотез, наука не сильно продвинулась в понимании того, что же есть это увеличивающееся в психике «нечто», но более чем столетняя психологическая и психотерапевтическая практика подтверждает реальность этих механизмов. В тех случаях, когда возросшая «сумма возбуждений» не может быть отреагирована (в том числе вербально), начинают функционировать защитные механизмы, главным из которых является вытеснение из сознания переживаний, о которых, по образному выражению, и забыть нельзя, и помнить невозможно. Но эти переживания вытесняются только из сознания, а не из психики, где сознание составляет лишь некоторую часть.
Поскольку «сумма возбуждений» присутствует и не может быть отреагирована, защитные механизмы трансформируют эту энергию в «нечто соматическое». Происходит то, что позднее получило название «конверсии». Так как нам по-прежнему неизвестно объективное содержание этого «нечто», то (весьма условно) можно сказать, что происходит преобразование «психической энергии» в «энергию иннервации органов или тканей». Но, в отличие от обычной нервной регуляции деятельности внутренних органов, которая осуществляется с помочью импульсов определенной амплитуды и частоты, в данном случае из психической сферы в нервную систему происходит прорыв мощного энергетического потока «искаженного типа». Психическая сфера освобождается от чрезмерного перевозбуждения, а его разрядка направляется и осуществляется в соматической сфере. Именно так гипотетически описываются возникающие под влиянием сильных потрясений случаи инфарктов, инсультов и прободных язв желудка.
При хронической психической травме развиваются менее «катастрофические» соматические расстройства, но, по данным ВОЗ, именно они поставляют до 40 % обращений за медицинской помощью. Поскольку механизмы психической и нервной регуляции существенно различаются, словесный штамп о том, что у кого-то «не все в порядке с нервами», не имеет под собой никакой основы. В отличие от нервной системы, психика способна отличать реальные стимулы от воображаемых. Нервная система и на то, и на другое может реагировать почти идентично. Именно на этом феномене основаны все техники самовнушения, включая еще недавно чрезвычайно популярную аутогенную тренировку, когда, например, мысленное представление о том, что кисть погружена в горячую воду, тотчас вызывает расширение сосудов и температуру кожи этой руки.
2.8. Фиксация на травме
Несмотря на то, что соматизация способствует (пусть и патологическим путем) разрядке возникшего психического напряжения, в той инстанции психики, где произошла «трансформация» одной энергии в другую, формируется специфическое «ментальное ядро», или «пункт переключения». Это «ядро» остается ассоциативно связанным со всей имеющейся в памяти «атрибутикой» полученной психической травмы и будет всегда активизироваться на любой стимул, хотя бы отдаленно напоминающий ранее полученную психотравму одновременно запуская патологические механизмы отреагирования. Именно поэтому люди, пережившие катастрофические события, избегают фильмов-катастроф, похорон, книг и рассказов о несчастных случаях и т. д. Именно этот феномен имелся в виду, когда мы говорили о «навязчивом возвращении» к воспоминаниям о трагических событиях. Таким образом, пациенты страдают преимущественно от воспоминаний и патологических паттернов поведения, реализуемых бессознательно. Они не только постоянно находятся в плену болезненных переживаний (нередко – чрезвычайно далекого прошлого), но и отчаянно цепляются за них, потому что они обладают некой особой (пусть и трагической) ценностью. Например, можно ли забыть о счастливых минутах появления своего первенца, даже если его давно уже нет; можно ли вспомнить об этих счастливых минутах без того, чтобы еще раз не вернуться к событиям и переживаниям его трагической утраты? В ряде случаев пациенты не только не могут освободиться от своего трагического (пугающего или даже мерзкого) прошлого, но готовы ради него отказаться от настоящего и будущего – и вообще от всего, что происходит в реальности. Данный феномен получил не совсем верное наименование «ухода в болезнь». Точнее было бы определять его как «фиксацию на травме», которая может простираться на многие месяцы и годы, а иногда – на всю жизнь, провоцируя различные формы психопатологии, которая в этом случае может рассматриваться как еще один вариант патологической психологической защиты от неприемлемой реальности.
2.9. Институализация понятия «психическая травма»
Необходимость статистического анализа в ряде случаев трудно дифференцируемых психопатологических синдромов явилась причиной создания в 1952 г. первого «Диагностического и статистического справочника по ментальным расстройствам», более известного как DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В этом справочнике на конвенциальной основе каждой форме психического расстройства придавалась относительно четкая характеристика. Но в первом издании справочника то, что позднее стало именоваться посттравматическим психическим расстройством, еще никак не связывалось с психической травмой, а упоминалось как «синдром отклика на стресс». В 1968 г. во втором издании (DSM-II) расстройства, связанные с психической травмой, были объединены в категорию «ситуационных расстройств», и только в 1980 г. в DSM-III последствия психических травм были отнесены к субкатегории «тревожных расстройств», которые развиваются в ответ на трагические и редкие внешние события. Итак, вначале травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия и в терминах катастрофических событий. Если перевести это на обыденный язык: «Кому-то просто очень не повезло, что он оказался в недобрый час в плохом месте».
Любое трагическое событие для одного субъекта может пройти совершенно незамеченным, а у другого – вызвать любую форму психопатологии в зависимости от индивидуальной истории развития и состояния его психики.
Исходя из этих теоретических представлений, считалось, что каждый, кто пережил такое «не слишком часто случающееся» трагическое событие (например нападение грабителей, плен, пытки, изнасилование или внезапное стихийное бедствие), обязательно будет психологически травмированным. Однако согласно DSM-IV (1994), последствия психической травмы входят уже в другую рубрику – «откликов на стресс». Оказалось, что большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли сколько-нибудь существенных признаков и последствий психической травмы. Они отсутствовали у 54 % изнасилованных женщин, у 91 % попавших в автопроисшествия и т. д. В итоге были обоснованы представления о том, что участие в том или ином катастрофическом событии является необходимым, но недостаточным условием для психической травмы. Это качественно изменило подходы к этой форме психических расстройств, так как критическим фактором становилось не «внешнее событие», а глубоко-индивидуальный эмоциональный отклик на него.
У детей, которым на момент получения психотравмы было менее 5 лет, в 70 % случаев диагностировали нарушения речи или ее развития. У детей 6–12 лет ведущим симптомом становится энурез, дополняемый расстройствами речи (78 % всей патологии). У подростков 13–18 лет к аналогичным синдромам присоединятся депрессия, которая становится ведущим типом расстройств во всех группах взрослых (от 19–30 и 31–50 лет). У взрослых диагностируются также шизофрения, алкоголизм и эпилепсия, превышающие средние по популяции уровни.
Исследования состояния пострадавших при массовых психических травмах позволили выявить существенную специфику изменения их состояния в зависимости от возраста, в котором они находились в момент катастрофического события (Наджарян Л., 2004). Чем старше была личность на момент психической травмы, тем больше вероятность развития у нее тяжелых психических и соматических расстройств.
2.10. Эпидемиология катастрофических событий
Западные исследователи отмечают, что около 50 % европейской популяции (т. е. около 300 млн. человек) на протяжении жизни хотя бы один раз подвергаются воздействию травматических событий, ведущими причинами которых являются: 1) дорожно-транспортные происшествия, аварии на производстве или техногенные катастрофы (типа Чернобыльской, 1986); 2) стихийные бедствия (землетрясения, цунами, смерчи, наводнения, лесные пожары); 3) социальные кризисы (войны, терроризм, локальные военные конфликты, утрата близких, нападение, сексуальное и домашнее насилие). Хотя большинство людей способны самостоятельно преодолеть возникающие переживания, от 3 до 10 % пострадавших будут нуждаться в неотложной, а затем в длительной психотерапевтической помощи. Ожидается, что из 100 пострадавших (или из 100 несвязанных случаев психической травмы) от 3 до 10 будут нуждаться в специализированной психологической помощи, для оказания которой потребуется как минимум трое подготовленных к такой работе специалистов. Как свидетельствуют клинические данные, наиболее патогенными формами психических травм являются изнасилование, участие в боевых действиях, плохое обращение в детстве (включая детские сексуальные травмы), отсутствие любви или пренебрежение ребенком. Характерной особенностью массовых психических травм является то, что их последствия по мере временного удаления от трагического события имеют склонность к росту. Например, если принять за 100 % число обращений за психологической и психотерапевтической помощью в первые годы после Спитакского землетрясения (1988–1992), то в 1996 г. они составили 160 %, а к 2000 г. – уже 190 %. К сожалению, ждать каких-то позитивных перемен и снижения количества психических травм, в целом, не приходится, ибо жизнь исходно травматична.
Контрольные вопросы и задания
1. Вспомните какие-либо травматические события из вашей жизни и попытайтесь проанализировать свое состояние и стадии переработки этой травмы.
2. Попробуйте своими словами сформулировать определение психической травмы.
3. Попытайтесь объяснить коллеге механизмы вытеснения.
4. Сформулируйте специфические отличия «навязчивого возвращения» и «навязчивого повторения».
5. Рассчитайте потребность в квалифицированных психологах для деятельности в условиях техногенной или экологической катастрофы, где количество пострадавших (предположительно) составит одну тысячу человек.
Литература
Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты: психология горевания. М., 2007. Решетников М. М. Психическая травма. СПб., 2006.
Фрейд 3. Девятнадцатая лекция: Фиксация на травме // Фрейд 3. Введение в психоанализ. М., 1991.
Грин А. Мертвая мать // Французская психоаналитическая школа. СПб., 2005.
Решетников М. М. Психология войны: от локальной до ядерной. Прогнозирование состояния, поведения и деятельности людей. СПб., 2011.
Фрейд 3. Шестнадцатая и семнадцатая лекция: Психоанализ и психиатрия. Смысл симптомов // Фрейд 3. Введение в психоанализ. М., 1991.