Психология и психопатология кожи. Тексты. Лео Бартемейер. Психоаналитическое исследование случая хронического экссудативного дерматита (1938)[55] ( Коллектив авторов)

В литературе описано очень мало случаев применения психоаналитической терапии в лечении хронических заболеваний кожи. В 1916 году Джелифф и Эванс (Jelliffe, Evans, 1916) опубликовали данные о случае молодой женщины с псориазом, находившейся в анализе шесть недель. Ее поражения рассматривались как симптомы истерической конверсии, посредством которых она удовлетворяла эксгибиционистские импульсы и вызывала полный сочувствия интерес со стороны врачей-отцов. В 1928 году Алленди (Allendy, 1932) выступил перед Психоаналитическим обществом в Париже с докладом о случае экземы: два месяца лечения привели к исчезновению экзематозных поражений рук, присутствовавших на протяжении десяти лет и до этого не поддававшихся никакому медицинскому лечению. Алленди сделал вывод, что руки пациентки были больны, дабы она не могла убить отца и мужа, ее экзема была наказанием за желания мастурбировать, ее болезнь также удовлетворяла первичное желание праздности.

В 1932 году Баринбаум (Barinbaum, 1932) устранил у пациента экзему путем интерпретации ситуации переноса, в которой он обнаружил ключ к специфическому психогенезу поражений пальцев обеих рук. Экзема данного пациента была вызовом желанию отца, чтобы его сын стал пекарем. Во втором случае Баринбаум показал, что экзема лавочника была выражением бегства в болезнь и представляла собой попытку разрешить острый эмоциональный конфликт. Жена этого пациента была фригидной и предпочитала не иметь с ним половых сношений, к тому же она страдала от паховой опрелости и выражала недовольство, когда муж добивался ее. Когда же он вступил во внебрачные отношения с женщиной, выдвигающей чрезмерные требования к половому акту с частыми интервалами, такая любовная связь стала изнуряющей для него, и он развил экзему на левой стороне паха, переходившую на мошонку. Посредством этих поражений он бессознательно идентифицировался с женой и попытался выразить подруге недовольство ее поведением. После того, как пациенту была дана эта интерпретация, он прекратил внебрачные отношения, и через десять недель, когда Баринбаум увидел его снова, поражения исчезли.

Когда мой пациент начал свой анализ, он был студентом-стоматологом выпускного курса, 25 лет, женившийся два месяца назад. Он и его жена жили в доме его родителей. Он был направлен ко мне дерматологом, и единственной его жалобой был кольцевой зудящий дерматит на тыльной стороне правой кисти, периодически появляющийся на протяжении трех лет, впервые развившийся несколько недель спустя после того, как он начал изучать стоматологию. Всякий раз, когда он отсутствовал в учебном заведении несколько недель, поражения исчезали. В дальнейшем я узнал, что у него также были незначительные поражения, на которые он не жаловался, на правом локте и правом ухе.

Пациент был единственным ребенком родителей-евреев. Он родился в маленьком польском городке. Когда ему было три с половиною года, его отец уехал в Америку, оставив мальчика и его мать на попечение дяди со стороны матери, который был холостяком. Он считал дядю своим настоящим отцом, поскольку тот уделял ему много внимания, дисциплинировал по-доброму и жертвовал свое состояние на благо его матери и его самого. Ему было 11, когда они с матерью уехали к отцу в Америку. Вскоре он почувствовал себя крайне несчастным и умолял, чтобы его вернули назад к дяде. Отец сек его за малейшие проступки, не уделял внимания, проявлял к нему незначительный личный интерес и много времени проводил вне дома. Этот контраст между любовью и уважением к дяде, так много сделавшему для него, и антипатией к черствому отцу, так мало давшему ему, нашел своего двойника в сильной привязанности, существовавшей между его матерью и дядей, и разногласии, в тот период имевшем место между родителями.

Дом дяди в Европе был достаточно изысканным и располагался в самом лучшем районе города. Его мать была особенно требовательна к чистоте и одевала сына безукоризненно, скорее как девочку, а не мальчика. Лицо у него было бледного цвета, а на коже не было ни пятнышка. Воспоминание об оппозиции чистоте матери он связал с возрастом 7 лет. Его приятелем в то время был мальчик, чья семья жила в маленькой грязной, кишащей блохами хибаре в самом бедном районе города, и он получал массу удовольствия в тех грязных местах и проводил там много времени. Он завидовал своему приятелю, т. к. Ему не требовалось мыться так часто. Именно в то время он развил продолжавшийся несколько месяцев дерматит на коже головы и ушах, по поводу которого школьные товарищи дразнили его. Мать пациента была сильно встревожена этими высыпаниями, поскольку его кожа всегда была такой чистой. В другой раз он вымарался, находясь в школе, и был отправлен домой старшим кузеном. Матери было стыдно за него, и она попыталась сохранить это происшествие в тайне от его друзей.

Когда ему было 9 лет, его старший кузен делал волчки, разливая расплавленный свинец в деревянный цилиндр. Желая иметь их и зная, что у дяди полно свинцовых дисков, которые тот накапливал, пациент воровал их понемногу и давал своему кузену, взамен получая несколько готовых волчков. Когда дядя поймал его на воровстве этих маленьких кусочков свинца, он очень рассердился и хотел наказать его. Однако мать защитила его, переложив ответственность на кузена, который, как сказала она, воздействовал на него. Позднее мы увидим, как этот детский опыт и интерес повлияли на него в профессиональной деятельности, и как эта установка матери позволила ему считать, что он вправе воровать. В этом мелком воровстве у дяди он брал у одного человека и давал другому, так что последний мог дать ему то, чего он хотел сам. Это стало паттерном последующих ситуаций.

Когда ему было 10 лет, произошел ряд событий, которым суждено было быть проигранными вновь в более сложной форме во взрослой жизни в его болезни и профессии. Он вспомнил их в следующей последовательности: когда его мать стояла одной ногой на прилавке, другой – на полке, расставляя товар в лавке дяди, он нашел предлог, чтобы пройти под ней, и, сделав так, уставился на ее гениталии. Несколько дней спустя его очаровали переводные картинки, которыми торговал старший, более находчивый мальчик, и ему удалось заполучить несколько из них за обещание заплатить позднее. Прошло несколько дней, он не смог сдержать свое обещание, и мальчик начал грозиться побить его. Несмотря на то, что он был напуган этими угрозами, он не платил и не возвращал картинки, а просто избегал этого мальчика. Через несколько дней он попал в аварию и сломал правую ногу, после чего был увезен в Вену для хирургического лечения. Перелом был способом избежать ситуацию, в которой он оказался, происшествие также освободило его от чувства долга и вины.

С тех пор как ему исполнилось 11 лет, мать регулярно выделяла небольшие суммы из денег, даваемых отцом на ведение домашнего хозяйства, и посылала их в Европу его дяде. Он всегда разделял с ней эту тайну. Хотя отец давал ему достаточное количество денег на карманные расходы, мать втайне добавляла денег всякий раз, когда он требовал этого, несмотря на то, что заработки отца были весьма скудными. Впрочем, то, что мать требовала для себя очень мало, было ее характерной чертой.

В первые школьные годы заботливость и сверхпокровительство матери завоевали для него репутацию маменькиного сынка, не способного драться, и он реагировал переживаниями неполноценности и фантазиями об уничтожении назойливых одноклассников. Он спал со своей матерью вплоть до 10-летнего возраста. До 20 лет она помогала ему мыться. Он был ее единственным удовольствием в жизни. На протяжении подросткового возраста она продолжала так много давать ему и так мало требовала в ответ, что он оставался зависимым от нее в самых незначительных вещах. Ее установка по отношению к нему заставляла его все больше и больше просить для себя. Порой, выдвигая требования, которые она не могла удовлетворить, он мстил ей, «оставляя бардак» в комнатах. Он не помнил, чтобы она когда-нибудь наказывала его. В средней школе он получал высокие отметки, не включался ни в какие игры-соревнования и завел всего нескольких друзей среди одноклассников, подобно своей матери, много работавшей по дому и имевшей мало социальных контактов. После пубертата он начал проявлять значительный интерес к поддержанию опрятного внешнего вида и демонстрировал предпочтение хорошей одежды и привлекательных предметов мужского туалета. Одноклассники дразнили его по поводу лилейных белых рук и розовых ладоней, свидетельствовавших о том, что они не знали тяжелой работы. Он заметил, что его пальцы были короткими и пухлыми, как у матери, и он часто мечтал о длинных маскулинных пальцах, как у отца. Чтобы пальцы казались длиннее, он стал заострять свои ногти у маникюрши. Руки для него имели огромное значение. Его опыт с механическими устройствами и интерес к ним убедили его, что он может делать вещи своими руками. Несмотря на свой протест против их формы и длины, так как в этом отношении они заставляли его чувствовать себя феминным, он был удовлетворен своей способностью адекватно функционировать ими – из данного аспекта он получал переживания силы и маскулинности. В 16 лет он подумывал об изучении медицины, но сомневался в своих интеллектуальных способностях и выбрал стоматологию, поскольку она соответствовала идее о том, что он умеет что-то делать руками. В стоматологической школе у него был незначительный интерес к лекциям и изучению учебников, но он был самым энергичным в лаборатории и клинической работе, где он имел предостаточную возможность использовать свои руки.

Он часто думал, что у него женский голос и что его профиль демонстрирует слабость. «Я носил очки и отращивал усы, и все же не выглядел красивым», – вот характерное для него заявление. У него были явные переживания неполноценности по поводу своего роста и иллюзия о том, что у него очень маленький пенис. Вдобавок к этой физической идентификации с матерью, он осознавал, что был угрюмым, импульсивным и легко поддающимся влиянию – черты, которые он не любил в отце и которые, как он считал, были признаками слабости. Эта неблагоприятная идентификация с обоими родителями была источником глубочайших переживаний неполноценности.

Когда пациенту было примерно 7 лет, он узнал об эрекции, это произошло во время акта дефекации. Он рассказал об этом следующим образом: «Я пошел опорожнить свой кишечник и заметил эрекцию, и мне понравилось чувствовать свой пенис». Позднее в состоянии тревоги он испытывал генитальные ощущения со спонтанными эякуляциями и без них. Они происходили без психосексуального удовлетворения. Во время государственного экзамена он начал опасаться, что не сможет завершить работу в отведенное время, и у него произошла спонтанная эрекция и эякуляция. Тот же самый феномен повторился в другой раз, когда он спешил на аналитический сеанс и опасался не прийти вовремя. Подчеркивание пациентом отсутствия психосексуального удовлетворения было способом отрицать ответственность за сексуальные удовольствия.

Когда ему было 11, как-то утром он взобрался в постель к матери и во время игривых кувырканий с ней сексуально возбудился. В 12 он начал мастурбировать с частыми интервалами, продолжая делать это вплоть до женитьбы в возрасте 25 лет. В 14 лет он мастурбировал так энергично, что натер кожу своего пениса, и в тревоге показал его матери, попросив о помощи.

В подростковом возрасте он никогда не проявлял никакого интереса к девушкам и избегал проституток, так как боялся сифилиса. В 18, когда его на улице подозвала проститутка, он нашел убежище в лавке. Избежав ее таким образом, он фантазировал, что она сообщит полицейскому, что он приставал к ней, и тогда офицер может арестовать его. Втянутый женщиной в неприятную пассивную ситуацию, он отреагировал садистическими фантазиями о приставании к ней и наказании мужчиной.

Его воспоминания об отношениях с мужчинами начались с любви, которую он получал от дяди. Он вспомнил приятные сцены из детства о том, как сидел на коленях у дяди и как тот тер его своей колючей бородой. Когда ему было 9 лет, его 16-летний кузен разрешал ему держать его пенис. Впоследствии он припоминал, что получал наслаждение, играя с ним. Этот эпизод, произошедший в то же самое лето, когда они вместе делали волчки, был прерван кем-то из домашних. Пациент говорил, что не испытывал сексуального желания, что его удовольствие заключалось в том, чтобы держать пенис кузена и смотреть на него. В период от 12 до 23 лет у него был ряд сексуальных опытов с мальчиками старше или больше него. В этих эпизодах он получал огромное удовольствие, разглядывая и хватая пенис своего приятеля, который он всегда считал намного больше собственного. Удовлетворение от разглядывания и хватания было важным элементом в этих ситуациях. Его поведение в разглядывании и хватании было весьма агрессивным, что немедленно наводит на мысль о желании кастрировать тех мужчин и заменить их большие пенисы своим маленьким. Обычно он мастурбировал другого человека, хотя в нескольких случаях сам отдавался для мастурбации. В общественных туалетах и раздевалках в гимназии он испытывал массу удовольствия, разглядывая гениталии других. Своих же он всегда стыдился.

Когда ему было 15, его 26-летний учитель музыки начал добиваться его сексуально, и у него появились сильные желания к этому мужчине, который обычно мастурбировал его. Было всего лишь несколько случаев, когда пациент мастурбировал своего учителя. После того как эти отношения просуществовали более года, учитель совершил с пациентом межбедренный коитус в позиции стоя. Этот эпизод завершился мастурбацией учителем самого себя и последующей мастурбацией мальчика. После этого случая пациент избегал встреч с ним. В 22 он мастурбировал своего соседа по комнате в стоматологической школе, а в 23 попытался безуспешно восстановить отношения с учителем музыки. Вскоре после этой неудачной попытки он познакомился с девушкой, отношения с которой завершились женитьбой.

Его мастурбационные фантазии до отношений с учителем музыки включали в себя образы обнаженных женщин и совокупляющихся мужчины и женщины. После того как его несколько раз мастурбировал мужчина старше него, ему приснилось, как он срывает одежду с девушки, находящейся в позиции стоя, а затем неистово вставляет свой огромный пенис, разрывая при этом ее гениталии. Девушка стояла с наклоненной головой, отведенными в стороны руками, абсолютно покорная, не получая наслаждения от этой процедуры, желая только, чтобы все это закончилось. Это сновидение об изнасиловании было преувеличенным повторением псевдосношения с учителем музыки в сочетании с разрыванием собственных гениталий в результате неистовой мастурбации в возрасте 14 лет. Легко увидеть, насколько полно его собственный опыт, даже безо всякого удовлетворения, был повторен этой девушкой из сновидения. Две персоны в сновидении были репрезентациями его садистического и мазохистского Я. Мастурбационные фантазии, последовавшие за этим сновидением, всегда строились по его образцу, практически без вариаций. Таким образом, он сделал шаг, хотя и в фантазии, от мазохизма к садизму и от гомосексуальности к гетеросексуальности.

Не имея в дальнейшем успеха в восстановлении отношений с учителем музыки, он отвернулся от него и пассивности и обратился к гетеросексуальному объекту и активности в реальности. В женитьбе на мазохистской жене он нашел важное удовлетворение своих инстинктивных требований. Он испытывал превосходство над ней во внешности и был немного садистичен, зачастую получая удовольствие от того, что не давал удовольствия ей.

В сексуальных отношениях с женой он выходил из нее и достигал эякуляции через мастурбацию, а затем либо оставлял ее мастурбировать себя, либо иногда сам мастурбировал ее. Его интимные отношения с женой были репродукцией эпизода псевдосношения с учителем музыки со сменой ролей. В сексуальных отношениях с женой он получал меньше удовольствия, чем в мастурбации до женитьбы, и половые сношения с ней были лишь изредка, «потому что это нужно было делать». Таким образом, его отношения с женой были шагом к объектным отношениям, но не отказом от аутоэротики. В женитьбе он также нашел удовлетворение своих ранних инфантильных пассивных желаний поддержки и любви.

Спустя несколько недель после начала изучения стоматологии у пациента появились кольцевые зудящие поражения на тыльной стороне правой руки, которые в конечном итоге привели его на анализ. Этот дерматит всегда спонтанно исчезал с началом каникул в стоматологической школе и отсутствовал вплоть до возвращения в нее. Следовательно, он был тесным образом связан с его работой в стоматологии, предоставляющей возможности для удовлетворения его невротических требований. В детстве он попытался возместить ущерб за воровство переводных картинок, однако страдание и повреждение, связанные со сломанной ногой, как оказалось, были гораздо сильнее. Вскоре после начала профессиональной деятельности, которая должна была принести удовлетворение его кастрационных и садистических импульсов, а также импульсов к воровству, он начал авансом расплачиваться поражениями на своей руке. Когда они появились впервые, у него возникла явная тревога насчет способности вырезать восковые модели зубов.

Расчесывание поражений на тыльной стороне руки создавало приятные ощущения в пенисе, похожие на те, что он раньше испытывал при мастурбации и во время дефекации. Расцарапывание поражений ногтями, как и его стоматологическая работа, соответствовало фантазиям о садистическом половом акте. Его жена и мать запрещали ему расчесывать, однако он делал это втайне либо во сне. Раздражение поражений имело ту же самую символическую ценность, что и мастурбация и разрывание вагины женщины. В то же время это был вызов запрету матери против мастурбации, а также ее настойчивости по поводу чистоты.

История жизни пациента выявила, что вдобавок к хроническому дерматиту на руке, раньше он страдал от кожных поражений на других участках тела, в нескольких случаях на различные ситуации тревоги он отреагировал небольшими волдырями. Получая световое лечение по поводу незначительных волдырей на бедре, он стал бояться обжечься лампой и сразу же после этого развил дерматит на обеих щеках, сохранявшийся в течение пяти месяцев. Эти поражения напоминали поражения на его руке. До начала дерматита, в конечном итоге приведшего его на анализ, у матери несколько недель был сильный дерматит на голени. Эта идентификация с матерью похожа на один из случаев, о которых сообщал Баринбаум. Дерматит на голове в возрасте 7 лет был, как мы уже увидели, способом удовлетворения желания быть грязным и, подобно поражениям на его руке, открыто выражал оппозицию матери без страха наказания или потери ее любви.

Когда ему было 20, он посетил иллюстрированную лекцию о сифилисе, в ходе которой узнал, что болезнью можно заразиться, просто прикоснувшись к человеку, болеющему ею. Демонстрируемые картинки изображали некротические процессы, затрагивающие мужские гениталии, и эти зрительные образы произвели на него глубокие впечатления. Сразу после демонстрации он заметил:

«После всего того, что мы видели на этой лекции, стоит ли того шанс, чтобы получить одну-две минуты удовольствия и подцепить сифилис?» Через несколько дней он увидел три крошечных волдыря на своем пенисе и испугался, что заразился сифилисом, и втайне проконсультировался у врача, который выписал ему мазь. Данный эпизод наводит на мысль о важности для него разглядывания, равно как и выставления напоказ. Разглядывание мужских гениталий было удовольствием, за которое ему пришлось наказать себя волдырями. С другой стороны, волдыри предоставили ему шанс показать свой пенис врачу и получить заверение, что он не кастрирован.

Подобный случай имел место несколькими неделями позднее. Мужчина, как было известно, имевший венерическое заболевание, был приглашен родителями пациента провести вечер в их семье. Узнав о предстоящем визите, пациент изо всех сил запротестовал против этого и перед тем, как пришел гость, вымылся в растворе двууглекислой соды. Он испытывал страх на протяжении всего вечера, т. к. сидел напротив гостя. Проснувшись на следующее утро, он обнаружил маленький волдырь на своем пенисе. Он очень испугался, был убежден, что подхватил сифилис, и стремглав побежал к врачу. Когда врач осмотрел его, волдырь исчез. Волдыри на пенисе, означавшие поврежденные гениталии, для него также имели значение женских гениталий.

Теперь он освободил свой пенис от «проклятия» феминности, переместив эту феминность на руку – орган, который одновременно легко разглядывать и показывать. Он сделал то же самое в детстве, когда, пристально рассмотрев гениталии матери, с таким нетерпением захотел стать обладателем переводных картинок. Эти переводные картинки, очевидно, означали скрытые потаенные части матери, которые он не только сделал видимыми для себя, но и поместил в свою школьную книгу, чтобы чувствовать, что они принадлежат ему, и разглядывать, когда захочется. Поражения на его теле в последнее время, должно быть, означали замещение украденных картинок, равно как и замещение украденного вида женских гениталий.

В выборе профессии он не последовал ни за дядей, ни за отцом, а скорее за собственными бессознательными потребностями. В стоматологии, через смещение снизу вверх, он нашел социально приемлемый канал для удовлетворения с помощью рук вуайеристских импульсов и агрессивности, прежде удовлетворяемых в гомогенитальных эпизодах. В профессиональной деятельности он также получал удовлетворение кастрационных тенденций, заменяя первоначально сильные зубы своих пациентов более слабыми искусственными субститутами. Это было выражением раннего паттерна. В детстве он украл у отца своего приятеля высококачественные сигареты, заменив их украденными у дяди сигаретами худшего качества.

В клинике стоматологической школы его, в основном, интересовала смена коронок и пломб. Он воровал небольшие кусочки золота всякий раз, когда раздавал его для такой работы, тем самым вновь проигрывая поведение своего детства, когда он воровал небольшие кусочки свинца у дяди для отливания волчков. В ряде случаев, когда пациенты-мужчины с подходяще большими золотыми мостами приходили на лечение, он удалял опорные зубы, вытаскивал мосты, расплавлял их и менял золото на наличные деньги для собственных целей. Его отец был одним из тех людей, кого он обманул таким образом. В других случаях он брал гонорары больше, чем было установлено клиникой, и присваивал себе разницу. Он часто удалял зубы так, чтобы требовалась замена золотых мостов. Однажды, предвидя невозможность оплаты аренды офиса, он упросил своего арендатора поставить пломбу. Он выполнил эту работу, но намеренно избежал обсуждения ее стоимости; когда работа была закончена, он понял, что все в его руках, и установил плату, достаточно большую, чтобы оплатить аренду и оставить арендатора должным еще некую сумму.

Его двойной целью с пациентами-мужчинами было их ослабление и извлечение собственной выгоды. Он удалял им зубы по малейшему поводу, нередко без обследования и определения их состояния, и заменял их более слабыми искусственными. С женщинами и детьми, которых он не боялся, он проводил тщательную и скрупулезную работу. Он принимал все меры предосторожности, чтобы сделать их лечение по возможности безболезненным, поскольку сам боялся быть поврежденным дантистами.

В клинике он был эксгибиционистичен в отношении своих технических достижений, часто прося однокурсников посмотреть на его работу. В подобной манере он умышленно показывал свои высыпания пациентам; если же те не замечали их, он привлекал к ним внимание. Стоматология предоставила ему возможности преодолеть переживания неполноценности по поводу своего роста, поскольку самый высокий мужчина в стоматологическом кресле был ниже его.

Его необузданная страсть к деньгам была желанием маскулинности и всего того, что она означала. Всякий раз, получая внушительные суммы от пациентов, он чувствовал себя адекватным и счастливым.

Придя договариваться насчет анализа, он объяснил, что всецело зависел от родителей, довольно бедных, что он не мог зарабатывать, поскольку учился в школе, и что он хочет предложить себя в качестве подопытной свиньи во благо науки. Была установлена минимальная плата, и было оговорено, что он будет платить регулярно определенными порциями в соответствии со своими финансовыми возможностями.

В первом сновидении, рассказанном в анализе, он воспроизвел важную часть своего невроза. Во сне он увидел декана стоматологической школы и большого агрессивного однокурсника, повстречавшихся на лужайке возле моего офиса. Декан сделал замечание, и однокурсник злобно ответил ему. Они подрались, и однокурсник правой рукой нанес декану удар в челюсть слева. Сцена сменилась: теперь все происходило внутри помещения, и пациент прикладывал холодную материю к разбитому лицу декана. Он заметил, что ушибленная часть лица выглядела так же, как высыпания на его собственной руке. Сновидение было спровоцировано двумя обстоятельствами. Пациент обратился к декану за учительской позицией и был отвергнут, и сильно разочаровался. Он хотел, чтобы я заболел, тогда ему не нужно было бы приходить на лечение, потому что он не желал рассказывать дальнейшие факты о своей сексуальной жизни. Инциденты в сновидении напомнили ему об опыте и фантазии, имевших место в его детстве. Как-то он капризничал в школе, и учительница сказала, что хотела бы поговорить с его отцом. Тогда у него возникла фантазия, в которой он увидел ее в горящем доме, спас и поэтому получил ее милость. Сновидение показывало расщепление его личности на маскулинного агрессивного однокурсника и феминную часть, подпитывавшую рану. Отказ декана и пребывание в анализе – две неприятные для него пассивные ситуации, которые в сновидении были отреагированы нанесением раны на лицо декана – садистической активностью против персоны, вынудившей его к пассивной ситуации. Он переложил свою рану на другого мужчину, и процесс в сновидении, с помощью которого он сделал это, – процесс перевода картинок. Когда в реальности его вынуждали к пассивной ситуации, он отвечал активными садистическими фантазиями, тогда как на ситуации индифферентного вида он сразу же реагировал пассивными установками и фантазиями. В сновидении ушиб на лице декана был таким же, как поражения на руке пациента, и поскольку ушиб был травматичным по своей этиологии, предполагалось, что происхождение поражений на руке аналогичное. Во время анализа не нашлось доказательств тому, что он когда-либо намеренно инициировал поражения на своей руке, однако было замечено, что он, сам того не зная, сохранял дерматит. Он носил сильно накрахмаленные манжеты, натиравшие поражения на коже, либо их раздражали рукава пальто, и тогда размер поражений увеличивался. Когда поражения были совсем маленькими, он нередко фантазировал, как они становятся больше, показывая тем самым, насколько он нуждался в дерматите и ценил его.

На протяжении первых месяцев анализа дерматит не выявил улучшений. Эта неудача терапии была связана со следующим фактом: вскоре после начала анализа он заявил, что не способен вносить даже маленькие порции платы, на которые согласился в начале лечения, и после этого платил меньшую сумму. Поверив ему, я ничего не сказал по поводу этого изменения в нашем финансовом соглашении. Лишь много времени спустя я признал свою ошибку в том, что поверил ему. После окончания стоматологической школы он занимал деньги, чтобы начать частную практику. Он начал с небольшого дохода, который уходил на выплату взятых им долгов, так что он никогда ничего не оставлял себе. Не имея денег для себя, он не понимал, как может платить мне. Родственники давали ему деньги на покупку необходимой мебели, а жена занимала деньги для выплаты требований кредиторов. Когда он покупал электрическую вывеску для своего офиса и сумел оплатить ее после того, как торговец настоял на этом, я понял, что был слишком снисходительным к нему, и что со мной он повторял паттерн своего поведения в детстве, когда давал кузену украденное у дяди с тем, чтобы получить от него то, что хотел сам. Я вел себя с ним подобно его матери, которая в детстве не только закрыла глаза на его воровство, но и обвинила в этом другого. Я также действовал подобно его дяде, который, несмотря на то, что знал, что пациент украл у него свинцовые диски, не желал замечать воровства и позволил кузену принять вину на себя. Когда он украл у своего приятеля переводные картинки, перелом ноги освободил его от чувства долга и вины; подобным образом в анализе я невольно позволил ему удовлетворить свое обязательство кожными поражениями на руке, и вот почему он освободился от чувства того, что должен мне что-то. После объяснения своей ошибки, как только я понял ее, я настоял, чтобы он выполнил заключенное со мной первоначальное финансовое соглашение либо прекратил анализ.

Через несколько дней поражения на его правой руке стали гораздо обширнее, и впервые похожие поражения появились на тыльной стороне левой руки. Дерматит был тяжелее, чем когда бы то ни было, и он подумал, что ему придется закрыть свой офис и зависеть от страховки. Он увеличил свои страдания, чтобы избежать внесения платы, однако я остался непоколебимым, и поражения начали исчезать. Уже через несколько недель после того, как он начал придерживаться первоначального финансового соглашения, дерматит на руке и незначительные поражения на локте и ухе исчезли и не возвращались.

Тревога, развившаяся вслед за моим требованием о порядочности, имела следующее значение: он не мог убежать от реальной платы из-за поврежденной руки, заменявшей поврежденную ногу прежних времен; он должен был платить за лечение по контракту. Поражения исчезли, потому что утратили ценность субститута платы. Получавший угрозы со стороны строгого отца, требовавшего плату, он вернул назад символизированные поражениями переводные картинки и начал возмещать ущерб. Его выздоровление было бегством в здоровье из-за возросшей кастрационной тревоги.

Хронический дерматит на руке пациента защищал его от кастрационной тревоги и служил возмещением его собственных кастрационных тенденций. В то же время он давал возможность удовлетворять его частичные импульсы, включая вуайеризм, эксгибиционизм, садизм и мазохизм. Вдобавок он обеспечивал мастурбационное удовлетворение. Дерматит исчез, когда получила стимуляцию его кастрационная тревога, и поражения больше не защищали его от этой опасности. Он был вынужден избавиться от частичных удовлетворений, получаемых им через поражения, и возместить ущерб, дабы избежать кастрационную тревогу и получить любовь от аналитика в роли отца. По внешним причинам лечение пришлось завершить, так что не было возможности для дальнейшего анализа его кастрационной тревоги. В течение двух лет после завершения анализа не наблюдалось рецидивов поражений, и он продолжал платить мне регулярно то, что остался должен. В его сексуальной жизни также начали происходить значительные изменения. Он избавился от иллюзии, что у него очень маленький пенис, теперь он способен удовлетворять жену, и у него появились незнакомые до сих пор чувства любви к ней.

Библиография

1. Allendy, R. A case of eczema // Psychoanalytic Review. – 1932. – Vol. XIX. – P. 152–163.

2. Barinbaum, M. Eine Kurze Mitteilung über zwei psychotherapeutisch beeinflusste Ekzeme // Zentralblatt für Psychotherapie. – 1932. – Bd. 5. – S. 106–111.

3. Jelliffe, S. E., Evans, E. Psoriasis as a hysterical conversion symbolization // New York Medical Journal. – 1916. – Vol. CIV. – P. 1077–1084.