2. ПЕРЕЖИВАНИЕ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЕНИ
2.1. СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
Изменения соматопсихического равновесия не бывают односторонними. Если взаимодействие соматического и психического рассматривать, как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. И особенности взаимодействия прямой и обратной связи и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.
Врач всегда имеет дело не с абстрактной болезнью, а с больным человеком. Различия в переживаниях относительно болезни у одного и того же человека бывают настолько значительны, что создается впечатление, будто имеешь дело с совершенно разными людьми. При этом переживание больным своей болезни может меняться во времени в зависимости от стадии заболевания. В плане особенностей формирования внутренней картины болезни выделяют следующие стадии: премедицинская стадия, стадия резкой перемены жизненного стиля и стадия закрепляющего лечения или остаточных проявлений болезни (инвалидизация).
1. Премедицинская стадия, когда здоровый человек постепенно или внезапно начинает ощущать симптомы, мешающие его повседневной жизни. У него появляются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: что же случилось? Болен я или здоров? Идти к врачу или нет? Больной размышляет, он обеспокоен, обращается за советами к близким. Картина болезни еще не развернулась, поэтому характерным явлением в этот период становится отказ от мыслей о болезни, оттягивание времени от посещения врача. Основой такого поведения является реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболеванием один или при поддержке мало смыслящего в этом ближайшего окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от заболевания, его прогрессирования, личности больного, уровня его культуры, интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно более раннему распознаванию заболевания способствуют санитарно-просветительская работа и различные профилактические мероприятия (контрольные рентгеновские обследования населения, профилактические осмотры и т.д.).
2. Резкая перемена жизненного стиля. Наступает, как правило, при установлении диагноза. В этот период большое значение имеет и сообщение диагноза заболевания. Иногда это легко, в других случаях – совсем не просто, даже, возможно, следует подождать с этим сообщением. Однако сообщение диагноза больному требует большого такта и умения разбираться в людях. Сообщение о заболевании может вызвать страх, панику, даже самоубийство. По возможности следует разговаривать с больным просто, на его языке, избегая употребления специальных терминов. Специалисту необходимо понять не только, что значат употребляемые больным слова, ему также надо следить за тем, какое воздействие оказывают его слова на больного. Как поняты больным его слова? Как влияют на восприятие сказанного опасения и чувства больного? Здесь-то и можно встретиться с реакцией в форме отрицания, часто возникает необходимость сломить это отрицание. Случается, что врачу требуется беседовать с родными больного, в других случаях истинное положение должно познаваться самим больным, но постепенно, правда должна дозироваться небольшими порциями. Может случиться и так, что придется взять свои слова назад. Многое зависит от выносливости больного и его контакта, сотрудничества с врачом.
Значительные психологические сдвиги в сознании больного происходят также при установлении нетрудоспособности или при госпитализации. Речь часто идет о внезапном переходе от здоровья к болезни. А в других случаях речь идет о переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для дальнейшей жизни. Это происходит независимо от того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с ними психологический контакт. Медицинские работники часто такое поведение больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость, хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уверенность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. У людей, бывших до этого времени вполне здоровыми, встречается повышенная неуверенность, опасения, страхи и тревога, так как болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением.
В стадии резкой перемены жизненного стиля в зависимости от особенностей заболевания возможно присутствие только одного амбулаторного или стационарного этапа или того и другого, когда амбулаторного лечения недостаточно и требуется уточнение диагноза, сложные лечебные манипуляции или лечение под постоянным медицинским наблюдением.
А) Амбулаторный этап – это период обращения больного к врачу (участковому или узкому специалисту). На этом этапе лечебной деятельности действуют основные закономерности непосредственных отношений между врачом и больным (доверие, взаимопонимание, выполнение назначений и т.д.). Повседневная лечебная деятельность тысячами нитей связана с психологическими, эмоциональными факторами, и одной из основ этой деятельности является умение понять больного, сопереживать, доступно объяснять суть заболевания и необходимость соответствующего лечения. При амбулаторном лечении больной находится в привычной обстановке, не испытывает дефицита общения, внимания со стороны близких, зависимости от медицинского персонала. В условиях поликлинического лечения, как правило, не используются сложные, неприятные для больного или угрожающие его жизни манипуляции. При этом пациент ощущает себя под наблюдением медицинского персонала, защищенным от возможных осложнений болезни. Поэтому амбулаторный этап чаще всего протекает более благоприятно, чем стационарный.
Б) Стационарный этап – период пребывания больного в больнице, где есть все возможности для проведения дифференцированных исследований на высоком уровне, но уже при постельном режиме больного и постоянном контроле над ним. В этот период больные часто испытывают повышенную тревожность, депрессивные расстройства в виде тоски, печали, снижения двигательной активности, замедления мыслительных процессов. Эти психические переживания являются результатом воздействия сразу нескольких неблагоприятных факторов, характерных для пребывания в стационаре:
– пребывание в непривычной обстановке;
– ограничение общения с близкими;
– общение с другими больными;
– наблюдение за их страданиями соседей по палате;
– ухудшение социального статуса (зависимость от медицинского персонала, посещения родственников, снижение дохода и др.).
Часто больному в лабиринте обследований уделяется недостаточно внимания со стороны врача, сообщается недостаточное количество информации о результатах исследования и течении болезни, что провоцирует чувство одиночества, заброшенности, что часто сопровождается стремлением привлечь к себе внимание, появлением ипохондрической симптоматики или аггравации.
3. Стадия закрепляющего лечения, лечения после пребывания в больнице или на больничном листе, когда процесс болезни контролируется семейным, участковым или другим врачом поликлиники. В этот период улучшение субъективного самочувствия, возвращение в привычную обстановку, возобновление, если это возможно, рабочей деятельности повышает настроение больного, его активность, вызывает отрицание болезни или пренебрежительное отношение к своему здоровью. У некоторых больных в случае наличия каких-либо утилитарных причин (нежелание возвращаться к работе, потеря пенсии или социального пособия, уменьшение внимания со стороны близких и т.д.), наоборот, могут появляться ипохондрические реакции, элементы аггравации и симуляции.
Современный медицинский подход стремится к усилению единства всех периодов, чтобы больной имел постоянного врача в лице семейного участкового или другого врача поликлиники. Только таким образом специалист может проследить за всеми стадиями протекания заболевания и в случае рецидивов своевременной постановкой диагноза быстро оказать необходимую помощь.
Для ускорения и оптимизации процесса лечения и реабилитации независимо от периода болезни необходимо полное доверие и взаимопонимание между специалистом и пациентом.
Семейный или участковый врач, регулярно наблюдая пациента не только в условиях поликлиники, но и дома, имеет возможность получить данные о больном и условиях его жизни, которыми не располагает, например, врач какой-либо другой специальности, приглашенный на консилиум и общающийся с больным лишь в течение короткого времени. Последний может оказать помощь только в том случае, если ему будут сообщены данные конкретных наблюдений над больным. При хорошем консилиуме, правильной постановке вопроса консультирующий врач получит представление об опыте, приобретенном лечащим врачом в ходе работы с больным, и уже к этому добавит свои знания.
С целью устранения негативных проявлений, обусловленных отношением больного к своему заболеванию, при общении с пациентом всегда следует выслушивать его со вниманием, стараться, как можно глубже, понять и пережить все то, чем живет больной, понять его личностные особенности. Умение выслушивать больного не только помогает определить заболевание, которому он подвержен, но и сам по себе процесс выслушивания больного оказывает благоприятное воздействие на формирование соответствующих отношений между больным и медицинским персоналом. Одним словом, реакция специалиста, занимающегося лечением или реабилитацией, должна быть резонансом на сказанное больным, медицинский работник должен откликнуться на рассказ больного всем своим разумом, во всей полноте своей личности.
Одной из предпосылок для развития положительных взаимоотношений является предоставление больному «психической вентиляции», т. е. возможности свободного, непрерываемого рассказа о его переживаниях, проблемах, жалобах, заботах и опасениях, и даже если специалист решает дать больному ограниченное время для этого, он не должен показать виду, что очень занят.
В повседневной жизни выражения, которые используются больными, свидетельствуют о потребности того, чтобы их выслушали. Если этого не происходит, они обычно жалуются: «Даже не выслушал». В других случаях обвинение еще более тяжелое: «Даже не обследовал». Такие больные имеют в виду, что им не предложили раздеться или же что не было проведено различных лабораторных исследований, но настоящей причиной жалоб, как правило, служит недостаточное внимание к личности больного. Медицинский работник должен приносить облегчение больному даже разговором, умением выслушать, поддержать, вселить надежду и уверенность в выздоровлении.
Говорливый больной, экстравертный тип, легче добивается психической вентиляции, более того, он даже заинтересовывает своим рассказом. Однако фактически большую потребность и необходимость в психической вентиляции испытывает интравертный тип, который в результате несмелости, скромности или стыда скрывает свои жалобы, ощущения, проблемы. В результате может случиться так, что специалист обследует и даже лечит или занимается его реабилитацией на основе поверхностной и неполной информации.
2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ
При остром течении болезни психологические особенности больных в первую очередь определяются следующими факторами:
1. особенностями самого заболевания;
2. угрозой жизни;
3. возможными инвалидизирующими последствиями.
При острых заболеваниях возможен большой диапазон расстройств психической сферы больного – от легкой астении до выраженных психозов с глубоким помрачением сознания, бредовыми, галлюцинаторными переживаниями, двигательным возбуждением, другими симптомами. Следует вырабатывать определенную тактику поведения по отношению к таким больным с учетом их состояния и возможного неправильного поведения.
Особую проблему приобретают психологические особенности больных с затяжными, хроническими или инвалидизирующими заболеваниями. У хронически больных наблюдаются более глубокие сдвиги и психические изменения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятное воздействие на подверженного страданиям человека. Хроническое соматическое заболевание существенно изменяет социальную ситуацию развития личности: изменяются возможности в осуществлении тех или иных видов деятельности, игры, ограничивается круг контактов с окружающими, корректируется видение своего места в жизни, изменяется восприятие времени. Все это может приводить к снижению волевой активности, изменению мотивационного компонента деятельности и поведения, сужению круга интересов и общему оскудению личности.
Кроме этого при хроническом, длительном течении заболевания перспективы выздоровления больного, его возможности сужаются. Такие больные замыкаются в себе, занимаются и интересуются лишь собой. Часто при хроническом течении заболевания приходится встречаться и с возникновением тяжелой депрессии. Хронически больной человек постоянно колеблется между надеждой и безнадежностью, пребывает в подавленном настроении. Один больной может стать пессимистом, обидчивым, чувствительным, завистливым, даже испытывать ненависть к чему бы то ни было. Другой, наоборот, может быть равнодушным, бесчувственным ко всему, холодным, замкнутым или требовательным, воинственным с сутяжными тенденциями. Острые и мучительные проявления болезни постепенно уменьшаются и не беспокоят больного в той же мере. Он постепенно привыкает к факту болезни, хотя еще и поддерживает в себе надежду на выздоровление и положительное отношение к лечению (В.Г.Косенко). Возможно, это связано с тем, что в таком больном живет надежда на медицинскую науку, которая располагает эффективными средствами помощи, более того, больной вправе рассчитывать и на неожиданное спонтанное выздоровление.
2.3. ВИДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ
Однако если состояние больного не улучшается, даже наступает ухудшение, то могут наблюдаться следующие варианты психологической адаптации:
1. Активная адаптация. При этой фазе острые и мучительные симптомы болезни постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания имели более умеренный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Пациент привыкает к ним, потому что приспособился к факту болезни. Он адаптируется также и к больничной среде. Поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. Например, по данным Стрнада, изучившего 276 больных, примерно около 75 % госпитализированных пациентов адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные, госпитализируемые повторно. Причем госпитализированные повторно в большинстве своем привыкали к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75 % больных рабочих сообщали, что им не мешает размещение в многоместной палате. И то же самое отметили 54 % больных, занимающихся умственным трудом.
2. Психическая декомпенсация возникает, если состояние больного не улучшается и даже наступает ухудшение. В этом случае у больного человека может возникать чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он испытывал в начале болезни. Кроме того, возникает неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал. При этом человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращается к нему по ничтожным поводам. Обращается к родственникам и знакомым, чтобы они «давили» на медицинский персонал. Бывает, требует перемены врача, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни и пытается поучать врача. Опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт развивается, как правило, с таким медицинским персоналом, который кажется больному невнимательным, ироничным, не щадящим или не слишком квалифицированным. Об этих качествах больной судит иногда на основании некоторых незначительных или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиления его реактивности, что не всегда бывает легко сделать, и требует психологических знаний, опыта и большой наблюдательности. Больные, страдающие хроническим заболеванием, например, туберкулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию в специфических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность определенной степени морального расслабления в сексуальной области, в злоупотреблении алкоголем. Причиной этого является недостаток положительной занятости для достижения ближайшей жизненной цели и избыток свободного времени. Например, медицинские работники, которые относятся к больному в зависимости от того, что показывает очередной рентгеновский снимок, конечно, этим проявляют односторонность. Строгий постельный режим без положительного наполнения такой психической области, как культура, развлечения, трудотерапия, расширение самоуправления больных, ведет к эмоциональным и моральным эксцессам. Важное значение имеют советы, направленные на включение больного в трудовую жизнь и конкретные мероприятия, осуществляемые социальной сферой в тех областях, где в дальнейшем больной предполагает жить и работать.
3. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и способствовать лечению. Пациент становится равнодушным или негативно угрюмым. Опасность такой ситуации состоит в том, что медработники могут принять отношение больного и не стараться его изменить, тогда как вера и оптимизм больного в состоянии вызывать к жизни дополнительные и резервные силы организма, способствующие выздоровлению организма.
4. Агрессия. Агрессивность у больных может быть явной и скрытой. Явная форма ее проявления может быть словесной (больной ругает все и всех) или выражаться в поступках (бросает вещи). Скрытая агрессивность может выражаться в упрямстве, придирчивости, забывчивости, недовольстве, требовательности или даже задиристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он сам не в состоянии объяснить, что с ним происходит. В возникновении агрессивности играют роль различные факторы. Это могут быть во многом оправданные причины: неумение понять их, отсутствие к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море страданий и прочее. А могут быть психопатологические проявления, связанные с реакцией на болезнь или следствием самого заболевания.
Наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя забывать о том, что у очень тяжелых, хронических больных нередко наблюдаются проявления настоящего героизма. Они служат примером развития личности и даже в период такого тяжелого состояния оказывают душевную поддержку, помощь окружающим.
При хорошем контакте больной относится к медперсоналу с уважением, верит в него, принимает его советы, выполняет назначения.
Однако существует и по-настоящему плохое отношение к врачу, отсутствие контакта между ним и больным. Обычно это наблюдается в случае административно-холодного, официозного метода работы с больным, механического подхода к своим обязанностям, причиной чего нередко служит недостаток времени.
Независимо от этапа болезни возможны патологические варианты отношений между больным и врачом: частая смена врача или реабилитолога и чрезмерная привязанность к медицинскому персоналу.
Частая смена медицинского специалиста – признак недоверия пациента. Нередко это связано с неисполнимыми требованиями больных. При этом у подобных пациентов возникает типичная жалоба: «Уже все испробовал, ничего не помогло».
Противоположная форма отношений между больным и медицинским работником: чрезмерная, необъяснимая привязанность к одному специалисту. Этот факт 3. Фрейд называл «трансфером», что означает перенос чувств пациента на личность врача. Чувства эти различные, они могут быть нежными или агрессивными. Трансфер возникает у пациента в самом начале лечения и в некоторой степени способствует работе. Но когда этот процесс чрезмерно усиливается, возникает препятствие для анализа и оно превращается во внутреннее сопротивление. Преодолеть это сопротивление необходимо, разъясняя пациенту, что его чувства исходят не из реальной ситуации (лечения) и относятся не к личности специалиста, а повторяют происходившее с ним ранее. Пациент переносит на врача все свои чувства, конфликты по отношению к значащим для него людям (родственникам), которые он когда-то испытал.
Необходимо обязательно объяснить это пациенту, чтобы избавить его от новой болезни – «невроза перенесения», так как перенесение является своеобразным вариантом внушаемости, основано на чрезмерном доверии, уважении к врачу, преувеличении его личных качеств.
1. Какие стадии выделяют в формирования внутренней картины болезни?
2. Назовите особенности премедицинской стадии, стадии резкой перемены жизненного стиля и стадии закрепляющего лечения.
3. Чем отличаются психологические особенности больных при остром и хроническом течении болезни.
4. Назовите варианты психологической адаптации человека к хроническому течению болезни.