Психические расстройства при эпилепсии. Глава 3. Этиология и патогенез (Б. А. Казаковцев, 2015)

Глава 3. Этиология и патогенез

По сообщению Д. Е. Дыскина (2003), из 134 пациентов с эпилептическими припадками, поступивших в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, только у 42,9 % на компьютерных томограммах не было выявлено органических изменений мозга. Атрофия различных корковых и подкорковых областей мозга была выявлена в 23,2 %, внутримозговые кисты – в 4,4 %, опухоли мозга – в 14,3 %, очаги размягчения – в 7,1 %, внутримозговые обызвествления – в 3,6 %, кисты прозрачной перегородки – в 2,7 % и слипчивые процессы – в 1,8 % случаев. При этом только у 12 больных при неврологическом исследовании отмечались рассеянные и слабовыраженные органические знаки. (Цит. по С. А. Громову, 2010).

По данным В. А. Михайлова и соавт. (2010), те или иные структурно-морфологические изменения были зарегистрированы у 279 из 296 больных эпилепсией (94,3 %), прошедших MRI обследование в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева. Преобладали диффузные атрофические процессы в коре (55,7 % больных). Незначительная выраженность атрофий отмечена у 27,4 %, умеренная – у 55,4 %, выраженная – у 6,1 % больных. Внутренняя гидроцефалия выявлена у 39,5 % больных. Аномалии развития в виде гетеротопии серого вещества – у 0,3 %, кисты прозрачной перегородки – у 1 %, агенезии septum pellucidum – у 0,3 %, сочетания кисты прозрачной перегородки и аномалии Арнольда-Киари – у 0,3 %, сочетания кисты прозрачной перегородки и cavum Verge – у 0,3 %, аномалии Арнольда-Киари – у 0,3 %, кисты шишковидной железы – у 0,3 % больных. Внутримозговые кисты обнаружены у 4,4 %, глиоз или атрофия гиппокампа у 3,8 % больных.

По данным B. Hermann (2012) из университета Wisconsin-Madison, проводившего MRI исследование головного мозга у 55 пациентов с хронической височной эпилепсией в сравнении с контрольной группой из 53 человек без эпилепсии, пациенты с эпилепсией имели больше структурных отклонений в головном мозге, чем здоровые лица, и с возрастом эти отклонения становились более выраженными. По данным R. Kälviäinen и соавт. (1998), при проведении MRI обследования у пациентов с височной эпилепсией с частыми пароксизмами обнаруживается более выраженная редукция гиппокампа, чем у пациентов с хорошо контролируемой эпилепсией.

В сравнительно небольшой литературе в возникновении психических расстройств при эпилепсии не исключается роль экзогенных факторов. Учащение транзиторных эпилептических психозов, например, было отмечено у больных в период развития у них инфекционных заболеваний (Е. Siemerling, 1909). Среди провоцирующих экзогенных вредностей у больных с хроническими эпилептическими психозами указывались острые инфекционные заболевания, ревматизм, новообразования, нарушения метаболизма фолиевой кислоты, «префронтальная метаболическая асимметрия» и др. (А. Гасто, 1975; Р. Г. Голодец, 1970; В. А. Дереча, 1980; Е. Slater, A. W. Beard, E. Glithero, 1963; Р. Flor-Henry, 1969; Н. Jokeit и соавт., 1997; М. Macovei и соавт., 1997). Неблагоприятное прогностическое значение расстройств функции памяти у больных эпилепсией D. Tourniaire и соавт. (1997) связывают с началом «этиологических заболеваний» в более раннем возрасте.

По мнению С. D. Ferrie и соавт. (1997), психические нарушения нередко возникают при эпилептической энцефалопатии детского возраста.

Не исключается, что перечисленные факторы могут иметь значение для отставленного развития психических расстройств при эпилепсии.

По сообщению Y. Manelis и соавт. (1997), дети, рожденные от матерей, страдающих эпилепсией, имеют значительно больший риск умственной отсталости, по сравнению с контролем. Отмечено также (P. Vigliano и соавт.,1997), что у 25 % детей, одновременно больных эпилепсией и психосоматическими расстройствами, матери страдали депрессией.

Результаты проведенного нами ретроспективного анализа предполагаемых этиологических факторов свидетельствуют о том, что легкие родовые травмы, протекающие без явлений асфиксии («преждевременные», «стремительные», «затянувшиеся» роды, наложение щипцов и др.) достоверно чаще сопутствуют благоприятному течению болезни. В последние годы некоторыми исследованиями (F. Nakamura и соавт., 1997) также подтверждается возможность связи перинатальных факторов с развитием простых парциальных припадков, имеющих благоприятный прогноз.

Полиэтиологической, на наш взгляд, может быть названа эпилепсия, протекающая с отставленной экзацербацией процесса, поскольку при ней не отмечено преобладания какого-либо фактора или группы факторов, которые могли бы быть отнесены к разряду экзогенных или эндогенных. В определенной мере «мультифакториальность» происхождения личностных и когнитивных расстройств при эпилепсии подтверждается данными Z. Martinovic и соавт. (1997).

Более сложные соотношения между предполагаемыми этиологическими факторами, по полученным нами данным, имеют место при неблагоприятном типе течения болезни. К такого рода факторам здесь в первую очередь могут быть отнесены наличие эпилептоидных черт характера у близких родственников больных и алкоголизм у родителей. Из экзогенных этиологических факторов здесь прежде всего следует отметить внутричерепные инфекции раннего возраста. Относя наличие алкоголизма у родителей больных к предполагаемым эндогенным этиологическим факторам, мы подразумеваем главным образом склонность представителей предыдущего поколения к злоупотреблению алкоголем как тенденцию к отклонениям в сфере влечений.

По данным Е. А. Балиной (2011), симптоматические формы эпилепсии у детей, обусловленные органическим поражением головного мозга, дебютируют существенно раньше, в их этиологии преобладают перинатальные гипоксически-ишемические и инфекционные поражения головного мозга, в клинике чаще отмечаются мультифокальные и резистентные к терапии формы.

Возникновение неокортикальной височной эпилепсии, резистентной к медикаментозному лечению, Y. Kim и соавт. (1997) связывают с дисэмбриопластическими нейроэпителиальными опухолями и нейроцистицеркозом. По частоте имеющиеся в анамнезе у 73 больных с лобной эпилепсией этиологические факторы J. A. Mauri и соавт. (1997) распределяют следующим образом: этиология «неизвестна» в 49 % случаев, в 12 % случаев имеют место указания на резидуальный дефект (аноксическая энцефалопатия), в других 12 % случаев – на неоплазии или сосудистые аномалии, 10 % пациентов страдают «посттравматической эпилепсией», столько же – «сосудистой эпилепсией», а 6 % пациентов имеют церебральные уродства (1997)/ В 69 % случаев среди причин лобной эпилепсии М. Е. Weis и соавт. находят опухоли, сосудистые аномалии или дефицит мозгового вещества.

Что касается этиологии эпилепсии в целом (без указания на ее локализацию и прогноз), то некоторыми авторами определенная роль в ее возникновении или провокации отводится инфекционным заболеваниям, «мозговому ревматизму», хронической тонзиллярной инфекции, заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Нормы конкордантности этиологии для эпилепсии, по данным М. J. Kjeldsen и соавт. (1997), составляют 0,31 у монозиготных близнецов и 0,06 у дизиготных. Достаточно хорошо документированной М. Levav и соавт. (1997) находят наследственную природу эпилептических абсансов детского возраста. Наряду с широким набором перинатальных осложнений факторами, имеющими отношение к этиологии эпилепсии, M. Nikanorova и соавт. (1997), P. M. Leary и соавт. (1997), V. Sander и соавт. (1997) и F. Vigevano и соавт. (1997) считают менингит, туберкулез, нейророцистицеркоз, травму. Родовые травмы и внутричерепные инфекции P. Satischandra и соавт. (1997) считают ведущими среди причин эпилепсии.

Рост заболеваемости эпилепсией ставится в связь с более частой «выживаемостью ослабленных в тяжелых родах детей», а также более частой «выживаемостью пожилых, после перенесенных церебральных ударов» (W. A. Hauser, 1997). По данным P. Jallon (1997), цереброваскулярные расстройства вообще и употребление алкоголя в значительной мере могут быть названы факторами риска.

Проведенное А. И. Болдыревым (1984) обследование 600 больных с продолжительностью течения эпилепсии до 3 лет, показало, что до ее начала соматическая патология имела место у них более чем в половине случаев.

С учетом приведенных данных, одной из задач нашего исследования было выявление частоты соматических и инфекционных заболеваний у больных эпилепсией при условии наличия у них стойких психотических проявлений эпилепсии. В число последних входили имевшее место на отдаленных этапах болезни транзиторные, приступообразные и хронические психозы, в среднем отмечавшиеся у больных через 10–15 лет после манифестации пароксизмов.

В данном контексте нами специально были обследованы 450 больных (мужчин – 234, женщин – 216). За весь период существования эпилептической болезни (в среднем 29,9+/-0,8 года) у них было отмечено 707 случаев соматических заболеваний, возникновение или обострение которых так или иначе влияло на характер ее течения. Это влияние выражалось в провокации или учащении у больных пароксизмальных расстройств, появлении признаков стойкой астении или развитии психотических нарушений. Инфекционные болезни детского возраста наблюдались в 380 (53,7 %) случаях, болезни уха, горла и носа – в 112 (15,8 %), хронические заболевания органов пищеварения – в 80 (11,3 %), болезни органов дыхания – в 71 (10,1 %), хронические заболевания органов сердечно-сосудистой системы – в 64 (9,1 %) случаях.

Наличие и тяжесть соматических заболеваний, выявленных в ходе обследования у 287 из 450 больных (63,8 %), прослежены в случаях эпилепсии с психотическими расстройствами с учетом ее типа течения в целом.

Статистическое исследование с применением ассоциативного коэффициента Юла (КЮ) показало, что каждая из названных выше групп соматических заболеваний в целом лишь в слабой степени (величины КЮ от -0,14 до +0,2) связана не только с указанной выше формой течения психоза, но и с основной детерминантной прогноза – типом течения эпилептического процесса. Это свидетельствовало в пользу малой вероятности участия только одного фактора преимущественного поражения той или иной системы организма в происхождении, формировании или утяжелении течения эпилепсии.

Вместе с тем явное общее преобладание инфекционных заболеваний позволило предположить возможность влияния отдельных инфекционных или неинфекционных форм патологии на характер течения эпилепсии.

С транзиторной формой течения эпилептического психоза и благоприятным исходом заболевания в достаточно тесной связи находились перенесенные больными в детстве ветряная оспа (КЮ +0,5) и коклюш (КЮ +0,5), нередкими были случаи хронического синусита (гайморита, фронтита) (КЮ +0,63). Психотические расстройства на поздней стадии эпилепсии у этих больных характеризовались рецидивирующими (не чаще одного раза в год) аффективными и аффективно-бредовыми состояниями продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.

Течение болезни с экзацербацией после периода относительно благоприятного ее (на протяжении 14,5+/-0,6 года) развития обнаружило среднюю степень связи с наличием у больных в прошлом фарингита (КЮ +0,4) и хронического холецистита (КЮ +0,34). Обострению эпилептического процесса в виде учащения пароксизмальных состояний и психотических эпизодов с преобладанием бредовых расстройств на отдаленных его этапах развития сопутствовало появление у больных начальных признаков эпилептической деменции.

Рано проявившаяся прогредиентность эпилептического процесса теснее была связана с имевшими место у больных уже в детстве хроническим гнойным мезотимпанитом (КЮ +0,6) и хроническим ларингитом (КЮ +0,44). Раннее начало эпилепсии у больных отчетливо сочеталось с выраженными у них симптомами задержки соматоневрологического и интеллектуального развития. Подострое с самого начала течение болезни сопровождалось не только наличием генерализованных припадков и транзиторных психозов, в структуре которых преобладали кататонические расстройства, но главным образом выраженными у больных проявлениями эпилептического слабоумия с вязкостью мышления и олигофазией.

При приступообразном течении эпилептических психозов, отличавшихся большей, чем транзиторные психозы, продолжительностью и замедленным темпом развития психопатологических расстройств в рамках психотического приступа, выявлялись иные закономерности.

Благоприятное развитие болезни в этих случаях имело среднюю степень связи (КЮ +0,4) с ревматизмом, протекавшим с формированием умеренно выраженной недостаточности митрального клапана. Характерными были затяжные и нерезко выраженные маниакально-депрессивные расстройства.

Относительно неблагоприятное течение эпилептического процесса (с отставленной экзацербацией) теснее (КЮ +0,8) было связано с заболеваемостью хроническим ринитом и хроническим фарингитом. При обострении течения эпилепсии нередкими (КЮ +0,44) были случаи выявления у больных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. У таких больных в среднем лишь через 21,3+/-0,7 года от начала эпилепсии появлялись признаки интеллектуальных расстройств, развивались затяжные приступы психоза с преобладанием галлюцинаторно-бредовых проявлений.

Вместе с тем лишь заболеваемость хроническим ларингитом достаточно тесно (КЮ +0,55) была связана с неблагоприятным течением эпилептической болезни при наличии у больных приступообразных форм психозов. В среднем уже через 13,2+/-0,7 года от начала эпилепсии психотические расстройства преимущественно кататонического характера перемежались у них кратковременными (продолжительностью от нескольких месяцев до 1 года) ремиссиями. В структуре последних наряду с остаточной продуктивной психопатологической симптоматикой были резко выражены признаки эпилептической деменции.

Своеобразие соматических расстройств было выявлено у больных и при хронических формах эпилептического психоза. Благоприятное течение болезни было теснее связано (КЮ +0,5) со склонностью пациентов к острым респираторным заболеваниям, а также с развитием у них хронического гайморита и хронического гастрита. При полной сохранности у пациентов интеллектуальных функций у них имела место непрерывная смена разной продолжительности субаффективных фаз.

В случаях относительно неблагоприятного – вначале медленно, а затем подострого – течения болезни с проявлениями хронического психоза не было обнаружено каких-либо корреляций между эпилепсией и соматическими расстройствами. Обострение заболевания через 23,1+/-0,2 года после его начала сочеталось с развитием так называемой параноидной эпилептической деменции, т. е. симптомами паранойяльного развития личности в комплексе с нарастающим интеллектуальным дефектом, отличительными особенностями которого были расстройства в виде вязкости, витиеватости и разноплановости мышления.

В то же время указания на перенесенный больными в детстве брюшной тиф и наличие у них хронического гепатита в определенной мере (КЮ +0,4 и +0,47 соответственно) были связаны с неблагоприятным течением болезни. Появление признаков эпилептической деменции здесь нередко опережало развитие хронического психоза, особенностями которого были затяжные субступорозные состояния в сочетании с продолжительными аффективно-бредовыми расстройствами.

У обследованных нами больных не было обнаружено прогностически значимых связей между эпилепсией и перенесенными ими дизентерией, диспепсией, дифтерией, инфекционным паротитом, корью, скарлатиной, возвратным тифом и сыпным тифом. Случаи хронического тонзиллита, часто упоминаемого в литературе в качестве предполагаемого при эпилепсии этиологического фактора, также оказались равномерно распределены по указанным формам течения эпилептического психоза и типам течения болезни. Не было выявлено прогностического значения гипертонической болезни, артериальной гипотензии, ишемической болезни сердца. Индифферентными в плане прогноза оказались пневмония и хронический бронхит.

Приведенные в предыдущей главе результаты эпидемиологического исследования убедили нас в том, что формирование синдрома, синдромокинез и патокинез в целом как выражения нозологической сущности эпилепсии должны рассматриваться с позиций онтогенеза.

Для разрешения данного вопроса нам прежде всего необходимо было установить статистически достоверный факт преобладания при том или ином типе течения болезни одного из трех эмпирически выявленных вариантов структуры продуктивных психопатологических расстройств.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в целом при благоприятном течении болезни в структуре транзиторных и приступообразных психозов преобладают аффективные нарушения, в случаях течения болезни с отставленной экзацербацией в структуре транзиторных, приступообразных и хронических психозов – галлюцинаторно-бредовая симптоматика, а в случаях неблагоприятного течения болезни всем формам психоза свойственны кататонические проявления.

Эти данные позволили нам предположить, что регистр продуктивных психопатологических расстройств, являясь достаточно устойчивой характеристикой эпилептической болезни на значительном ее протяжении, должен нести информацию о влиянии на развитие болезни преимущественной вовлеченности в патологический процесс определенных отделов головного мозга.

Как уже было отмечено в главе, посвященной анализу литературы, ни один из существующих подходов к изучению клинико-электроэнцефалографических соотношений не оказался продуктивным в целях определения прогноза при эпилепсии, протекающей с психическими расстройствами, именно потому, что патология биоэлектрической активности мозга при ней часто рассматривается вне связи с типом течения болезни.

Приводимые в литературе факты подчеркивают главным образом дифференциально-диагностическую ценность электроэнцефалограммы (Е. L. Gibbs и F. A. Gibbs, 1960; W. G. Lennox, 1960).

В данной связи для нас больший интерес представляет тот факт, что многие авторы, констатируя многообразие психических нарушений в случаях обнаружения эпилептических очагов в височной доле (Н. Landolt, 1960, и др.), не рассматривали значение этого многообразия дифференцированно.

В частности, довольно распространенным остается представление о сочетании «в широком диапазоне» продуктивной и негативной симптоматики при височной эпилепсии (W. G. Lennox, 1951; Л. П. Лобова и Т. А. Доброхотова, 1964, и др.).

Важно, однако, отметить, что вопросу о так называемой латерализации очагов эпилептической активности на ЭЭГ уделялось определенное внимание. Например, на достаточно большом клиническом материале выявлялась левосторонняя локализация эпилептического очага в сочетании с нарушениями поведения у больных эпилепсией (М. Masson, 1960; С. А. Marsan и Е. Laskovski, 1962). Поражения правой височной доли обнаруживались при зрительных иллюзиях, обонятельных и вкусовых галлюцинациях, импульсивности больных (М. Masson, 1960). У пациентов с левосторонней височной эпилепсией чаще отмечался «вербальный дефицит», в то время как у пациентов с правосторонней височной эпилепсией преобладал «визуальный дефицит» (V. Lespinet и соавт., 1992). R. Manchanda и соавт. (1997) связывают висцеросимметричные ауры с правосторонним височным фокусом, а цефалические ауры – с правосторонним.

Отмечалось, что основным условием для возникновения депрессии при эпилепсии является височная локализация очага (особенно в левом полушарии) в сочетании со сниженным функциональным состоянием лобных отделов мозга (B. Schmitz, 1997, 2002; C. Helmstaedter и соавт., 2004). Имели место утверждения, что депрессия при медиальной височной эпилепсии может возникать независимо от стороны очага, и депрессия при мезиальном темпоральном склерозе достигает наибольшей выраженности при правополушарных фокусах, а развитие тревоги – при левополушарных (A. Quiske и соавт., 2000). На материале 319 больных с парциальными формами эпилепсии S. J. Adams и соавт. (2008) установили, что психопатологическая симптоматика чаще (в 69,2 % случаев) возникает при парциальных криптогенных формах эпилепсии (височных и невисочных). При этом статистически значимых различий в распространенности депрессий у больных с височной и невисочной фомами эпилепсии авторами установлено не было (соответственно, 31,2 % и 37,9 %; x2= 1,06, р=0,3). Различий в частоте депрессий между левополушарными (33,1 %), правополушарными (32,6 %) и билатеральными фокусами (31,8 %) также не было установлено (x2= 0,2, p=1,0). (Цит. по В. В. Калинину, 2010).

Однако и в настоящее время сохраняется мнение относительно распределения расстройств функций между двумя височными долями при эпилепсии.

По сообщению P. Flor-Henry (1969), шизофреноподобные психозы при эпилепсии чаще возникают при левостороннем или двустороннем поражении височных долей. В значительно меньшей степени локальный компонент имеет место при сумеречных расстройствах сознания (С. Н. Давиденков и соавт., 1952; J. R. Rughes и соавт., 1961).

Оценивая поражения речевых функций при лево– и правосторонней височной эпилепсии, R. Abou-Khalil и соавт. (1997) далеко не с помощью всех применявшихся тестов выявляют статистически значимые различия. Приблизительно о таких же результатах при исследовании вербальной памяти сообщает О. Dogu и соавт. (1997). Обе группы пациентов: с лево– и правосторонними височными эпилептическими очагами, по мнению L. H. Goldstein (1997), в равной степени оказываются медлительнее, чем пациенты из группы контроля по времени выполнения ими компьютеризированных тестов. М. Hendricks и соавт. (1997) не находят различий между аналогичными группами пациентов по показателям общего интеллекта, эпизодической и семантической памяти, хотя и отмечают некоторые корреляции между левосторонней височной эпилепсией и несостоятельностью больных в обучении эпизодическим вербальным знаниям и знаниям категориальной информации. Полученные N. Pender и L. H. Goldstein (1997) данные не позволили им продемонстрировать наличие материальной специфики дефицита памяти в качестве предиктора основы латерализации височных фокусов у пациентов.

Гипо– и гиперсексуальность у страдающих эпилепсией мужчин объяснялась поражением обеих височных долей (G. Anastasopulos и соавт., 1964). Вместе с тем без указаний на преобладание заинтересованности какой-либо из последних приводились данные о самого различного рода иллюзорных расстройствах (S. Mullan и W. Penfi eld, 1959) и об ухудшении психического состояния вообще (A. Cerullo и соавт., 1997).

Часть исследователей, не выделяя в этом отношении какую-либо одну из височных долей, указывали на локализацию патологического процесса в определенных их областях: в коре (В. Ионэшеску, 1960), в грушевидной доле, миндалевидных ядрах и гиппокампе (Т. Ott и соавт., 1962; Ch. Cristinzio и соавт., 2007), в коре верхней и боковой поверхности (У. Г. Пенфилд и Л. Робертс, 1964). При этом возникновение психозов объяснялось «выключением» какой-либо области височных долей (Н. S. Saksena, 1969).

Ряд авторов высказывались в пользу возможного установления связи общеорганических и типичных эпилептических изменений личности с общим замедлением фонового ритма на ЭЭГ (Е. Slater и соавт., 1963; G. H. Glaser, 1967; Э. С. Толмасская и соавт., 1968 и др.).

Вместе с тем о существовании определенных клинико-электрофизиологических корреляций не было единого мнения.

Результаты исследований H. Penin и W. Zeh (1964) свидетельствовали скорее в пользу возможности установления последних между активным двусторонним базальным патологическим процессом и ЭЭГ данными. Причиной умственной отсталости при эпилепсии J. E. Festen и соавт. (1997) считают двусторонние повреждения в области сильвиевой борозды.

Много противоречий заключается и в приводимых исследователями данных о соотношениях между клиническими проявлениями эпилептического психоза и типом пароксизмальных состояний. Интересным в данном аспекте является замечание Е. J. A. Nuffi eld (1961) о том, что легче установить связь между особенностями ЭЭГ и нарушениями поведения у больных, чем между последними и преобладающим типом припадка. Об отсутствии какой-либо связи между клиническими характеристиками психоза и припадка определенно высказывались также М. Sawa (1963) и J. Stevens (1966). Вопреки этому Е. Niedermeyer (1959), С. С. Мнухин и соавт. (1965), К. Savelli и соавт. (1966) отводили значительную роль в формировании острых психозов так называемым ощущаемым припадкам. P. Flor-Henry (1969) чаще наблюдал шизофреноподобные психозы при психомоторных и психосенсорных припадках, маниакально-депрессивные – при генерализованных, а шизоаффективиые – при тех и других.

Вместе с тем необходимо отметить, что в противоположность представленной выше общей тенденции, понятие локализации расценивалось рядом авторов как весьма спорное и неопределенное.

Г. Б. Абрамович (1959), например, возражал против установления взаимосвязей между тревогой, страхами и другими явлениями в области аффекта и нарушениями деятельности височной доли, а позднее (1964) определял локализацией очага лишь модальность галлюцинаций, вид деперсонализации. Е. Н. Каменева (1969) и другие считали возможным говорить о наличии связи психопатологических расстройств с определенной локализацией поражения мозга только у взрослых больных эпилепсией. В связи с субъективностью переживаний у пациентов R. Baeri (1959) объявлял неосновательными сами поиски корковой локализации ауры, a S. Dongier (1959) приходил к выводу о неоднозначности данных о характере ЭЭГ во время психотического эпизода.

Оригинальный подход к изучению патогенеза эпилептических психозов был предложен Н. Landolt (1953, 1955, 1962). Экспериментальные данные позволили ему и его последователям объективизировать феномен форсированной нормализации ЭЭГ и предложить понятие альтернативного психоза. При этом они прежде всего имели в виду случаи сумеречных, делириозных, параноидных или кататонических расстройств с угасанием на ЭЭГ судорожного фокуса. Пациент, таким образом, по представлениям авторов, или находился в состоянии припадка, или был психически болен. Подобная концепция представляет определенный интерес для темы нашего исследования, поскольку при благоприятном терапевтическом воздействии на пароксизмальные состояния рядом клиницистов отмечалось у некоторых больных ухудшение психического состояния (О. В. Кербиков, 1953, цит. по А. А. Хачатурян и соавт., 1954; Е. A. Weinstein, 1959; G. Schorsch, 1962; Н. Ф. Безугольникова и соавт., 1964; Н. Penin, 1965; И. С. Тец, 1969, и др.), однако она вряд ли может охватывать всю совокупность многообразных психопатологических расстройств при эпилепсии. По данным M. V. Lambert и соавт. (2000), альтернативные психозы составляют не более 1 % всех случаев психозов при данном заболевании.

Некоторые авторы предпринимали попытки интерпретировать при эпилепсии роль проявлений агнозии и апраксии в патогенезе психомоторного беспокойства и галлюцинаций (С. Ф. Семенов, 1965), а также место галлюцинаторно-параноидного синдрома в развитии сумеречных состояний (R. de Smedt, 1963). Имели место поиски связи между раздражением какой-либо части тела и формированием «отраженной эпилепсии» (С. Mattioli-Foggia, 1959) и роли иллюзий сопоставления в возникновении неправильной оценки обстановки (S. Mullan и соавт., 1959). В отличие от такого рода в значительной мере умозрительных построений, в целом в литературе последующих семидесятых-восьмидесятых годов стала намечаться более прогрессивная тенденция к выявлению морфологического, биохимического и иммунологического субстрата в патогенезе психической эпилепсии.

К. К. Блинова и соавт. (1971) предлагали, например, рассматривать повреждения нейронных структур в лобной и нижнетеменной областях коры как имеющие отношение к развитию психических расстройств при эпилепсии. На фоне равномерной внутренней гидроцефалии Г. М. Харчевниковым (1975) у ряда больных была обнаружена заинтересованность лобно-теменных отделов боковых желудочков. Специфичность симптоматики в случаях развития у больных эпилептического психоза F. Findji и соавт. (1979) объяснялась незрелостью мозговых структур и соответственно их меньшей сопротивляемостью патогенным факторам.

На замедление «неврологического созревания» и «незрелость фоновой ЭЭГ» как на признаки, объясняющие психологическое недоразвитие во многих областях функционирования у детей, включая гиперкинетическое поведение, эмоциональную незрелость и затруднения в обучении, указывают в последние годы О. Aleksic и соавт. (1997) и Е. Biagioni и соавт. (1997). Т. Deonna (1997) прямо указывает на то, что эпилептическая активность в молодом развивающемся мозге может «интерферировать с когнитивными функциями и поведением».

Наличие связи между активностью течения психотических расстройств при эпилепсии и активностью «базальных структур средней линии» были склонны устанавливать J. H. Bruens (1971) и G. К. Koehler (1973, 1975). J. N. Bruens (1971), в частности, указывал на такие расстройства медио-базальных височных структур, которые приводят к нарушениям регуляции эмоциональной и инстинктивной базы личности. Как считал автор, вследствие этих расстройств у больных не только снижается контроль над агрессивными и сексуальными импульсами, но отмечается склонность к ложным интерпретациям и бредовым представлениям.

Проявления эмоциональной напряженности у больных в случаях развития при эпилепсии реактивных психозов О. Н. Докучаева (1972) ставила в связь с активизацией ретикулярной формации. На повышенную пассивную агрессивность в этих случаях указывали также М. Popovic и соавт. (1997).

В соответствии с гипотезой М. Sato и соавт. (1979), возникновение психотических состояний при эпилепсии может быть результатом пароксизмальной активности в мезолимбических структурах, находящихся под дофаминергическим контролем.

В данном отношении следует сказать, что в семидесятые-восьмидесятые годы определенное место в происхождении эпилептических психозов все чаще отводилось биохимическим (Е. Н. Reynolds, 1971; F. Lamprecht, 1973; L. Gram и соавт., 1981) и иммунологическим (С. Ф. Семенов, 1972) факторам. П. Г. Мецов (1974), например, наличие противомозговых антител в крови у больных эпилепсией связывал с наличием выраженных прогредиентно-деструктивных тенденций эпилептического процесса.

Начиная с того же периода заметное развитие получает концепция влияния на эпилептический процесс асимметрии функций головного мозга. Дисфункция комплекса правое полушариелимбическая система рассматривается, например, вне рамок аллергических состояний (А. П. Чуприков, 1973). У больных, эпилепсией с преобладанием поражения доминантного полушария чаще связывается ипохондричность, напряженность и сверхценные образования (И. И. Белая и соавт., 1978) или шизофреноподобные психозы (Т. Sherwin и соавт., 1982; P. Flor-Henry, 1983; A. Stoudemire и соавт., 1983; A. Patroneva и соавт., 1997; W. M. A. Verhoeven и соавт.,2010), с очагом в недоминирующем полушарии – расстройства, напоминающие маниакально-депрессивный психоз (J. Alliez и соавт., 1978; P. Flor-Henry, 1983).

Связями структур височных долей с гиппокампом и стволовыми образованиями объясняли диффузную патологическую биоэлектрическую активность при эпилептических психозах, полагая, что на этом фоне динамика вторичных очагов обусловливает трансформацию клинической картины на более поздних этапах течения болезни (П. М. Сараджишвили, 1971; Р. Г. Голодец и соавт., 1972). Сложность нейродинамических отношений между областью мозгового поражения и локализацией первичного эпилептического очага связывалась И. С. Тец (1971) с возможностью их несовпадения. Это в известной мере подтверждалось данными Э. С. Толмасской и соавт. (1971), С. А. Чхенкели и соавт. (1979) и М. R. Trimble (1984) о соотношении локальных и общемозговых нарушений, а также данными Р. Г. Голодец и соавт. (1972), В. Е. Смирнова (1972), G. D. Shukla и соавт. (1980) о выраженности патологической активности на ЭЭГ при хронических эпилептических психозах в центрально-лобно-височной области с наличием билатеральных пароксизмальных разрядов.

При проведении собственного исследования прогностического значения характера биоэлектрической активности головного мозга у больных эпилепсией, протекающей с психотическими расстройствами, мы основывались на данных анализа электроэнцефалограмм у 157 больных с проявлениями одного из названных выше трех основных видов эпилептического психоза: с преобладанием аффективных, бредовых или кататонических расстройств. Наряду с достаточно распространенным изучением типа электроэнцефалограммы было предпринято специальное изучение данных ЭЭГ, которые могли указывать на факт наличия или отсутствия эпилептического очага.

Во многих случаях прежде всего обращал на себя внимание выраженный характер изменений биоэлектрической активности мозга.

Лишь у 25 пациентов фоновую ЭЭГ можно было отнести к вариантам нормы. Афферентные раздражители (ритмическая фотостимуляция и гипервентиляция) выявляли скрытую патологическую активность (разряды острых волн, эпилептоидные комплексы). (Первый тип изменений электроэнцефалограммы).

У значительной части пациентов ЭЭГ носила дезорганизованный характер без доминирования какого-либо ритма. На фоне дезорганизованного альфа, бета, тета-ритмов различной амплитуды регистрировались билатерально-гиперсинхронные разряды этих же ритмов, различной локализации острые полны, эпилептоидные комплексы. Ответные реакции на ритмическую фотостимуляцию имели сложный рисунок – это пики, острые волны, комплексы ‘gилептических феноменов в заданном ритме, которые иногда независимо от частоты заданного ритма приобретали как бы автоматический характер. Гипервентиляция усиливала патологический характер ЭЭГ. (Второй тип изменений).

В небольшом проценте случаев рисунок ЭЭГ отличала гиперсинхронная активность в диапазоне альфа, бета, тета-частот (150–200 мкв), на фоне которой регистрировались разряды эпилептоидной активности. Ответные реакции на раздражители были аналогичны вышеописанным. (Третий тип изменений).

Из 157 больных у 66 были отмечены выраженные диффузные изменения биопотенциалов мозга в виде общей дезорганизации ритмов, недостаточной выраженности альфа-ритма и наличия патологических разрядов: острые волны, пикоподобные колебания, группы тета и дельта-волн, остроконечные высокоамплитудные альфа-волны, генерализованные разряды эпилептоидных комплексов. У 34 больных на этом фоне были зарегистрированы очаги эпилептической активности в одном из полушарий, преимущественно лобно-височной локализации, у 11 – билатерально-синхронные очаги в этих же отведениях. (Четвертый тип изменений).

Были выявлены определенные корреляции между типами ЭЭГ и основными регистрами психотических расстройств.

При наличии в структуре психоза кататонических расстройств статистически достоверно чаще встречается четвертый тип изменений ЭЭГ. При преобладании в структуре психоза бредовых проявлений ЭЭГ носит полиморфный и малодифференцированный характер. Преимущественно аффективным психотическим расстройствам статистически достоверно чаще соответствует первый тип изменений ЭЭГ.

Приведенные данные клинико-электроэнцефалографического исследования свидетельствуют о том, что у больных с эпилептическими психозами, в структуре которых преобладают бредовые и кататонические расстройства, происходит существенная перестройка функциональной организации мозга, возникает иной уровень деятельности мозга с очагами эпилептической активности в различных его отделах. Отсюда полиморфизм и тяжесть выявленных изменений. В случаях преобладания кататонических расстройств хотя и удается выявить ведущий очаг, однако и здесь регистрируемые изменения ЭЭГ очень динамичны. Наличие эпилептической активности, ее различная выраженность, разнообразие проявлений показывают, что при эпилептических психозах пространственно-временные соотношения подвержены колебаниям, однако общий характер ЭЭГ остается патологическим. В случаях прогредиентного течения болезни при эпилептических психозах в мозге постоянно находятся очаги патологической активности. Их распространение и преимущественная локализация в лобно-височных отделах мозга может рассматриваться как свидетельство генерализации процесса.

Что касается указаний на очаговый характер электроэнцефалографических изменений, то, по полученным нами данным, в случаях преобладания в структуре эпилептического психоза аффективных расстройств на ЭЭГ чаще всего отсутствуют признаки определенной локализации эпилептического очага, либо отмечается его локализация в «глубинных», «диэнцефальных», «стволовых» отделах мозга (отличия от двух других типов психоза статистически достоверны).

Вместе с тем в случаях преобладания в структуре психоза галлюцинаторно-бредовой симптоматики лишь на 11 из 73 электроэнцефалограмм имелись указания на локализацию очага в височных отделах мозга (отличия от числа случаев другой локализации статистически недостоверны).

При наличии в структуре психотических расстройств кататонических проявлений чаще наблюдается локализация эпилептического очага в лобно-теменных и лобно-височных отделах (отличие от психозов с преобладанием аффективных расстройств статистически достоверно).

Как уже было отмечено, многие исследователи склонялись к выводу об отсутствии связей между типом припадка и структурой психоза. Вместе с тем анализ данных литературы показывает, что и суждения о прогностической значимости типа пароксизмальных состояний при эпилепсии были и остаются достаточно противоречивыми. И в последние годы R. Nikolaishvili (1997) и J. A. Mauri (1997), например, перечисляя разнообразные припадки при лобной эпилепсии, склонны придавать прогностическое значение скорее их частоте и полиморфизму, чем их типу.

В исследовании взаимосвязи между типом припадка и структурой психоза мы прежде всего исходили из того непреложного факта, что локализация эпилептического очага в значительной мере определяет клиническое оформление пароксизма (W. Penfi eld, Т. G. Erickson, 1941). С учетом этого, установление указанных выше клинико-электроэнцефалографических корреляций позволило нам считать их достаточным основанием для того, чтобы предположить существование такого рода взаимосвязи.

Проведенные нами поиски в соответствующем направлении оказались успешными, однако, при обязательном учете возрастного фактора. В ходе проведенного исследования было установлено, например, что в возрасте до 20 лет у больных при благоприятном течении болезни отмечается преобладание вегетативных пароксизмов (приступообразных головных болей, расстройств сна, энуреза, вегето-висцеральных приступов и др.) над дисфориями и генерализованными тонико-клоническими припадками.

Эти данные нашли подтверждение в результатах изучения в 1990–1995 годы детей с церебральным параличом, у которых одновременно отмечалась благоприятно текущая эпилепсия. По сообщению К. L. Kwong и соавт. (1997), у них, несмотря на раннее появление эпилептических припадков, отсутствовали эпилептические статусы, обнаруживались «нормальный интеллект и нормальная ЭЭГ в межприступном периоде», «контроль над припадками» был удовлетворительным.

Нами было установлено также, что при эпилепсии с отставленной экзацербацией процесса на всех стадиях онтогенеза сохраняется полиморфизм пароксизмальных состояний. При этом не было выявлено достоверных возрастных различий в числе случаев возникновения новых для данного больного тех или иных типов припадков: вегетативных, дисфории, височных (психомоторных и психосенсорных), генерализованных тонико-клонических и других.

В данных случаях, говоря о новом типе припадка, мы, разумеется, имели в виду в том числе возрастную динамику структуры возникшего у данного пациента пароксизма. В указанном отношении представляют интерес наблюдения, свидетельствующие, например, о том, что у детей с височной эпилепсией в младенческом возрасте преобладают тонические и гемиклонические припадки, в возрасте от 5 до 7 лет – простые парциальные моторные или автономно-зрительные приступы, а в пубертатном возрасте – комплексные парциальные припадки или припадки с расстройствами психических функций (L. Kalinina, 1997).

Наконец, в случаях неблагоприятного течения болезни нами было выявлено достоверное в первом десятилетии жизни преобладание у больных генерализованных тонико-клонических припадков и дисфорий над вегетативными, височными и другими пароксизмами. На этой стадии онтогенеза при указанном типе течения болезни припадки были представлены, кроме того, типичными эволюционными формами: ретро– и пропульсивными, пикнолептическими, миоклоническими с локомоторным компонентом, классическими абсансами. В дальнейшем преобладали варианты с постуральными и психомоторными компонентами, массивными вазовегетативными диссоциациями, а также генерализованные судорожные с выраженными явлениями постпароксизмального истощения. Число случаев психосенсорных и психомоторных пароксизмов с возрастом не уменьшалось по сравнению с числом генерализованных судорожных припадков.

При неблагоприятном типе течения процесса по ходу болезни у наших пациентов возникали длительные периоды декомпенсаций в виде серий судорожных припадков, статусоподобных состояний и статусов.

Проведенное нами изучение динамики пароксизмального синдрома позволило установить, что частота возникновения новых для данного больного типов припадков (2307 случаев) зависит от возраста больного и типа течения болезни. Кроме того, анализ совокупности случаев регистрации изменений частоты пароксизмов (1867 случаев) показал, что данные о возрасте больных в период такого рода проявлений болезни также могут содержать определенную информацию о степени прогредиентности эпилептического процесса в целом.

Можно отметить статистически достоверное, например, увеличение числа новых для пациента типов пароксизмов в возрасте после 40 лет, которое свидетельствует в целом о замедленном или благоприятном развитии эпилептического процесса. В то же время при эпилепсии, протекающей с отставленной экзацербацией, темп появления новых типов пароксизмов в этом возрастном периоде возвращается к начальному. При неблагоприятном типе течения эпилепсии частота возникновения новых типов пароксизмов в возрасте после 40 лет статистически достоверно уменьшается по сравнению с первым десятилетием жизни.

Суммарно, без соотнесения с типом течения болезни, «совокупный риск возврата» парциальных или генерализованных припадков был изучен V. Bertol и соавт. (1997) с использованием метода таблиц жизни в случаях, определенных авторами как «рекуррентные и спровоцированные припадки». При этом, как на наш взгляд и следовало ожидать, не было отмечено связи между типом припадка и возрастом. Как бы в подтверждение этих данных, в случаях резистентных эпилепсии у детей S. L. Moshe (1997) отмечает «мультифокальные припадки и склонность к развитию status epilepticus».

Что касается общей частоты пароксизмальных состояний в их совокупности, то по нашим данным, она оказывается наименьшей при благоприятном течении болезни и наибольшей – при неблагоприятном. В случаях эпилепсии, протекающей с отставленной экзацербацией процесса, наряду с отмеченным выше полиморфизмом структуры припадков отмечаются значительные колебания частоты последних.

Следует отметить, что в качестве критерия хорошего прогноза при эпилепсии в детском возрасте W. F. Arts и соавт. (1997) приводят достижение ремиссии, характеризующейся отсутствием пароксизмов на протяжении более чем 12 месяцев, и плохого – ко гд а продолжительность ремиссии при равных условиях не превышает 6 месяцев. К резистентым по отношению к медикаментозному лечению A. CerulJo и соавт. (1997) относят пациентов, у которых частота припадков при лечении составляет более чем один раз в неделю. Плохой прогноз устанавливает A. Berger и соавт. (1997) в случаях начала болезни в возрасте между 2 и 20 месяцами и серийного течения припадков. У всех детей с началом болезни в возрасте от 2 месяцев до 7 лет с максимальной частотой припадков несколько раз в день О. Kanazawa и соавт. (1997) регистрируют на видео ЭЭГ двигательную бурю, унилатеральный тонический спазм, парциальный миоклонус, унилатеральные тонические и осевые тонические припадки.

Повышение так называемого риска возврата пароксизмов у пациентов старше 20 лет, обнаруживающих отклонения в неврологическом статусе, V. Bertol с соавт. (1997) отмечали в широком возрастном диапазоне: от 20 до 60 лет. У больных с «тяжелой умственной отсталостью» в возрасте от 21 года до 52 лет М. Derouaux и соавт. (1997) выявляют частые и кратковременные типичные и слабовыраженные припадки с симптомами нарушения сознания или вторичной генерализацией. По свидетельству авторов, мало выраженные манифестации часто воспринимаются окружающими как расстройства поведения.

У пациентов с одним типом припадков, обследованных P. Jallon (1992), генерализованные припадки были более частыми, чем парциальные. Эти наблюдения согласуются с данными J. H. Lee и соавт. (1997), которые находили более редкие припадки у пациентов с «одновисочной» эпилепсией. По данным D. M. Milevska и соавт. (1997), эпилептические припадки более часты у пациентов с началом болезни до 15 лет, чем с ее началом в более позднем возрасте.

Установленные в ходе нашего исследования возрастные данные о динамике пароксизмального синдрома оказываются сопоставимы с данными М. М. Тепиной (1987) о манифестации медленно прогредиентного типа течения эпилепсии у больных преимущественно в возрасте 15–18 лет, подостро прогредиентного – в возрасте 5-10 лет и злокачественного – в младенческом возрасте.

Особый интерес в плане изучения возрастного аспекта синдромокинеза при эпилепсии представили полученные нами данные о зависимости от возраста пациентов и типа течения болезни характера взаимосвязи основных клинических синдромов, таких как пароксизмальные расстройства, изменения личности, продуктивные психопатологические расстройства и эпилептическая деменция.

В этом отношении практически важным оказалось выявление критериев типа течения болезни, которые могли бы обеспечить прогностическую информацию на возможно более ранних этапах онтогенеза.

В целях поиска указанного рода критериев мы полагали необходимым сопоставить полученные в ходе исследования психопатологические признаки типа течения болезни с возрастом больных, включая период первичного появления пароксизмальных расстройств, период начала констатации изменений личности, период появления первых признаков психоза и период появления признаков деменции.

Проведенное нами клинико-эпидемиологическое исследование позволило установить, что без учета степени выраженности изменений личности один только факт появления указанных феноменов в том или ином возрасте не может считаться существенным прогностическим признаком.

Вместе с тем в ходе исследования было установлено прогностическое значение возрастных периодов манифестации рассматриваемых в настоящей работе таких психопатологических феноменов, как психоз и деменция, распознавание начала появления признаков которых позволяет определять темп прогредиентности эпилептического процесса.

Между выделенными нами типами течения болезни выявились статистически достоверные возрастные различия в частоте случаев появления первых признаков эпилептического психоза и эпилептической деменции.

Полученные в ходе исследования данные показывают, например, что манифестация психотических расстройств в первые три десятилетия жизни характерна для неблагоприятного течения болезни, а первое их появление в четвертом и пятом десятилетиях жизни более свойственно типу течения болезни с отставленной экзацербацией процесса. Возрастных различий в появлении первых признаков психоза при благоприятном течении болезни не установлено.

Следует отметить, что в литературе практически отсутствуют данные, устанавливающие прогностическую связь между возрастом больных и началом психоза при эпилепсии. Имеются лишь отдельные указания на случаи манифестации каталепсии в возрасте 4 лет (I. M. Ravnik и соавт., 1997), гиперрелигиозности, обсессивно-компульсивного поведения, чрезвычайно интенсивных межперсональных связей и неразвернутых изменений настроения в подростковом возрасте (V. Tretnjak и соавт., 1997), шизоаффективного психоза у больных в возрасте от 15 до 20 лет (О. Panasenko, 1997), религиозного бреда и галлюцинаций в четвертом десятилетии жизни при наличии у больного независимых двусторонних лобно-височных очагов на межпароксизмальной ЭЭГ (A. J. С. Russel, 1997), которые могут лишь в какой-то мере быть использованы для поддержания самой идеи проведения исследования в направлении поиска клинико-возрастных корреляций подобного рода.

Несколько иные соотношения были отмечены нами при анализе случаев появления у пациентов первых признаков эпилептической деменции. Если для неблагоприятного течения болезни характерно появление признаков деменции в те же возрастные периоды, что и признаков психоза, т. е. в первые 30 лет жизни, то при заболевании с отставленной экзацербацией эпилептического процесса типично появление признаков деменции у больных в возрасте от 20 до 50 лет.

В последние годы когнитивные функции у больных эпилепсией, особенно у детей, исследуются достаточно активно. А. Р. Aldenkamp и соавт. (1997) отмечают, что до 30 % детей, больных эпилепсией, по данным изучения общины, представляют риск «для развития некоторых форм расстройств обучения». Е. Biagioni и соавт. (1997) связывают «ранние отклонения на ЭЭГ» у детей с результатами их лингвистического и математического тестирования. М. G. Chez и соавт. (1997) выделяют ранний (в возрасте до 18 месяцев) и поздний регресс речи у детей, больных эпилепсией, и, указывая на высокий процент последнего, сравнивают его с «эпилептической афазией». У детей с генерализованными субклиническими эпилептоидными разрядами на ЭЭГ R. M. Pressler и соавт. (1997) наблюдают заметное снижение вербального и операционного интеллектуального коэффициента. По данным J. Weglage и соавт. (1997), по сравнению с группой контроля дети с так называемой благоприятной детской эпилепсией в условиях эксперимента заметно отставали по интеллектуальному коэффициенту, визуальному восприятию, кратковременной памяти, выполнению тонких движений. М. Lendt и соавт. (1997) высказывают предположение, что мягкие варианты «специфического дефекта лобной доли» у детей с лобной эпилепсией сравнимы с поражениями у взрослых основных функций без поражения высших корковых представительств.

С. D. Ferrie и соавт. (1997), изучая механизмы дисфункции метаболизма у взрослых с синдромом деменции, склонны проводить аналогии с таковыми при эпилептической энцефалопатии детского возраста. R. Khatami и соавт. (1997) предполагают наличие «генетического синдрома сочетания лобной эпилепсии с умственной отсталостью».

Наконец, нами были установлены корреляции между возрастом больных и стадиями формирования эпилептической деменции. Оказалось, что появление признаков второй из этих стадий спустя одно десятилетие жизни после появления признаков первой более характерно для эпилепсии с отставленной экзацербацией процесса. При данном типе течения болезни первая стадия формирования эпилептической деменции диагностировалась преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет, а вторая – в возрасте от 40 до 60 лет. Если же период появления признаков той или другой стадии был растянут на 4–5 десятилетий жизни и при этом продолжительность первой стадии не превышала 10 лет, то речь могла идти скорее о неблагоприятном типе течения болезни.

По нашим данным, наибольшая активность развития пароксизмального синдрома имеет место с самого начала неблагоприятного течения болезни. Для данного типа течения болезни характерно и более раннее возникновение продуктивной и негативной психопатологической симптоматики.

При благоприятном типе течения болезни имеет место равномерный на протяжении первых 40 лет жизни темп появления новых для данного больного пароксизмов, а также более позднее появление продуктивных психопатологических расстройств при отсутствии признаков эпилептической деменции.

Промежуточное положение по аналогичным параметрам занимает тип течения заболевания с отставленной экзацербацией процесса, которая отчетливо выражена в третьем десятилетии жизни.

Прослеженные нами при эпилепсии варианты возрастной динамики пароксизмальных расстройств, изменений личности, не достигающих степени деменции, психоза и деменции свидетельствуют о том, что неблагоприятному развитию болезни соответствуют появление в сравнительно небольшой срок, почти одновременно, на наиболее ранних стадиях онтогенеза личностных изменений, признаков психоза и признаков деменции. При смешанном темпе формирования негативных психопатологических синдромов (вначале медленном, затем подостром) последовательное появление изменений личности и психотических расстройств в возрасте от 20 до 50 лет может указывать на возможность отставленной экзацербации процесса, не приводящей, однако, к развитию тотальной деменции. Деменция здесь чаще характеризуется преобладанием расстройств мышления в виде замедления его темпа, персевераций, расплывчатости, витиеватости.

Выделенные нами стадии развития психопатологических расстройств указывают на возможность их рассмотрения в качестве основных звеньев патокинеза при эпилептической болезни. На период обследования первая стадия развития психопатологических расстройств (психозы) достоверно чаще имела место у больных при благоприятном течении эпилепсии, вторая и третья стадии (соответственно первая и вторая стадии формирования деменции) – в случаях течения болезни с отставленной экзацербацией процесса, третья и четвертая стадии (соответственно вторая и третья стадии формирования деменции) – у больных с неблагоприятным течением эпилепсии.

Выявленные нами закономерности (так называемая усредненная модель типов течения болезни) позволяют утверждать, что возрастной фактор принимает существенное участие в формировании клинической картины при эпилепсии, протекающей с психическими расстройстзами.

Интересными в этом отношении представляются данные исследования S. Ehlers и соавт. (1997) о состоянии моторики, речи и поведении у 303 детей с Lennox-Gastaut Syndrome в возрастных группах до 3, от 3 до 8 и старше 8 лет. У детей в возрасте до 3 лет авторы наблюдали отставание в развитии моторной и речевой сфер. У детей в возрасте от 3 до 8 лет речевые расстройства доминировали почти во всех случаях. У детей старше 8 лет преобладали социальные и поведенческие проблемы.

По нашим данным, между полом больных и типами течения болезни отсутствуют статистически достоверные связи.

В определенной мере это подтверждается данными об отсутствии половых различий по результатам исследования, проведенного Е. Sarac и соавт. (1997), изучавших беглость речи у 36 больных с первично генерализованными эпилептическими припадками.

Результаты, полученные в ходе клинических и электрофизиологических исследований, а также данные о возрастной динамике выделенных нами для анализа основных синдромов при эпилепсии, подтверждают, следовательно, правомерность отнесения к основным детерминантам прогноза типов течения эпилепсии: благоприятного, с отставленной экзацербацией и неблагоприятного.

По-видимому, имеется достаточно оснований говорить о генетической обусловленности тенденции к сохранению в каждом отдельном случае болезни преимущественно той или иной формы течения психоза: транзиторной, приступообразной или хронической. Тип течения болезни в целом при этом главным образом диагностируется в зависимости от структуры и частоты пароксизмов, наличия в структуре психотических синдромов аффективных, бредовых и кататонических расстройств.

Благоприятному типу течения эпилептической болезни соответствует преобладание у больных на ранних стадиях онтогенеза вегетативных пароксизмов, а также преобладание в структуре психоза аффективных расстройств при отсутствии признаков эпилептической деменции и наличии на электроэнцефалограмме указаний на локализацию эпилептического очага в «глубинных» отделах мозга.

Тип течения эпилепсии с отставленной экзацербацией характеризуется полиморфизмом пароксизмальных явлений и преобладанием в структуре психоза бредовых и галлюцинаторных расстройств. Ему свойственно, наличие у пациентов умеренно выраженных признаков интеллектуально-мнестического дефекта и многоочаговых нарушений биоэлектрической активности мозга.

Неблагоприятное течение заболевания развивается на фоне церебральной недостаточности. Частые припадки носят полиморфный и генерализованный характер. В структуре полиморфных психотических состояний имеют место кататонические расстройства. Рано, почти одновременно с появлением психотических расстройств развивается эпилептическая деменция, на первый план в структуре которой выступает брутальная эксплозивность, несостоятельность в оценке окружающих событий, торпидность, вязкость мышления и мнестические нарушения. На электроэнцефалограмме нередки указания на преимущественно лобно-височную и лобную локализацию эпилептического очага.

Длительное сочетание при каждом из названных трех основных вариантов течения болезни характерных типов пароксизмальных и психотических расстройств может свидетельствовать об определенной локализации патологического процесса. Клинические и электрофизиологические данные вполне соответствуют сложившимся к настоящему времени представлениям о существовании тенденции к преимущественной эпилептизации тех или иных функциональных систем головного мозга.

По утверждению N. Е. Bharucha и соавт. (1997), «объясняющие модели» заболевания обеспечиваются при эпилепсии ясным представлением о ее «локальных значениях». Sh. Bibileishvili (1997) группирует наблюдавшихся им пациентов по преобладанию у них первично генерализованных тонико-клонических припадков, вторично генерализованных припадков и комплексных парциальных припадков. Близка к этому классификация эпилепсии N. Adachi и соавт. (1997): генерализованная, височная и парциальная, не относящаяся к височной. Н. Holthausen (1997) считает, что использование данных о локализации, лежащих в основе эпилептических повреждений и «образа действия припадка», более адекватно для классификации эпилепсии, чем деление ее на варианты с простыми или сложными припадками.

Отмеченное нами выше преобладание вегетативных пароксизмальных форм и аффективных расстройств является, по-видимому, синдромальным выражением заболевания, первоначальное название которого – лимбическая эпилепсия – было дано P. D. McLean (1952). Современная международная классификация эпилепсии содержит наиболее близкий к этому понятию термин медиобазальные лимбические припадки (Г. С. Бурд, 1995).

В последние годы в литературе все чаще используется термин Mesial Temporal Lobe Epilepsy (D. Cavalcanti и соавт., 1997; О. Dogu и соавт., 1997; Y. Kim и соавт., 1997; К. Lernertz и соавт., 1997; Y. Mayanagi и соавт., 1997, и др.). У большинства пациентов с таким диагнозом авторы отмечают парциальные припадки, в том числе у части из них двигательные автоматизмы, а также «когнитивную активность». E. Kozima и соавт. (2011) указывают на особую заинтересованность в этих случаев таких разделов височной доли как миндалина, гиппокамп, паралимбические зоны и парагиппокампальный изгиб.

Установленное нами сочетание вегетативных, аффективных, психомоторных, психосенсорных и генерализованных судорожных форм пароксизмов с психотическими расстройствами галлюцинаторно-бредового содержания соответствует данным Н. Landolt (1960) и И. С. Тец (1977) о полиморфизме клинических проявлений при так называемой височной эпилепсии.

Е. J. Clarke и соавт. (1997) отмечают сочетание при височной эпилепсии комплексных парциальных припадков с неаффективными психозами, приведенными в DSM-IV-R». S. Field и соавт. (1997) описывают у пациентов с височной эпилепсией менее беглую, чем в контроле, речь, со временем более многословную и с повторами. Н. Holthausen (1997) определяет детскую височную эпилепсию как имеющую отношение к риску появления психиатрических проблем. Н. Jokeit и соавт. (1997) считают, что риск развития «префронтальной метаболической асимметрии», связанной с когнитивными расстройствами, увеличивается при наличии у больных с левосторонней височной эпилепсией генерализованных припадков. М. Macovei и соавт. (1997) приводят два случая семейной височной эпилепсии с нарушениями ирритации, локализующимися в передних височных областях, и нарушениями памяти и поведения. У своих пациентов «с височным фокусом» R. Manchanda и соавт. (1997) наблюдали «переживание опыта ощущений» и «висцеросенсорные ауры», тогда как «соматосенсорные и элементарные визуальные ауры» чаще имели место при невисочном фокусе. При этом пациенты с аурами типа переживаний опыта чаще имели «психиатрические» расстройства. Показаниями для направления на хирургическое лечение пациентов с резистентной височной эпилепсией Р. Moran и соавт. (1997) считают распространенные и многообразные у них психические расстройства и «психосоциальную неспособность». В. К. Toone и соавт. (1997) отмечают тенденцию к уменьшению «гиппокампального объема» слева у пациентов с «хроническими межпароксизмальными шизофреноподобными эпилептическими психозами».

Отмеченные нами преобладание в клинической картине болезни генерализованных судорожных припадков при наличии частых состояний декомпенсации и разнообразных кататонических расстройств, а также отмечаемая А. Р. Лурия (1973) у больных при нейропсихологическом исследовании «апраксия целевого действия» свидетельствуют в пользу преимущественного поражения лобных долей мозга.

Лобное или лобно-височное происхождение эпилептических припадков М. Derouaux и соавт. (1997) считают частыми у взрослых больных эпилепсией, имеющих тяжелую или глубокую умственную отсталость. Острые психозы и серии припадков A. J. С. Russell и соавт. (1997) отметили у пациента с независимыми право– и левосторонними лобно-височными очагами на межпароксизмальной ЭЭГ. В. Swartz и соавт. (1997) своими исследованиями подтверждают наличие у пациентов с лобной эпилепсией повреждений оперативной памяти.

Что касается общего патогенетического объяснения синдромогенеза и синдромокинеза пароксизмальных и психотических расстройств, то наиболее адекватной, на наш взгляд, оказывается активно разрабатываемая в последние годы концепция формирования в ходе болезни реципрокных отношений между ставшими патологическими и нормальными функциональными системами головного мозга (Г. Н. Крыжановский, 1981).

В этом отношении представляется уместным привести следующие данные.

По мнению В. А. Карлова (2010), существуют механизмы, способные препятствовать распространению эпилептической активности из очага. Прежде всего это базовое функциональное состояние мозга. В 1970–1980 годы было установлено, что механизмы антиэпилептической защиты активируются самим эпилептическим очагом и образуют систему антиэпилептической защиты, так называемую антиэпилептическую систему (В. А. Карлов, 1974; Г. Н. Крыжановский, 1980; и др.) как совокупность механизмов, препятствующих распространению и генерализации эпилептической активности. Прежде всего это коллатеральное торможение вокруг очага в виде перифокального тормозного вала, наводящееся как непосредственно, так и через различные субкортикальные образования, которые обладают ингибиторной функцией (хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипоталамуса и особенно орбито-фронтальная кора (В. А. Карлов, С. Е Петренко, 1980; и др.).

Активация этих структур происходит под влиянием кортико-фугальных импульсов, а ингибиторное влияние на эпилептическую активность они оказывают посредством тормозных ГАМК-ергических влияний, вызывающих гиперполяризацию корковых нейронов, действуя по механизмам отрицательной обратной связи.

В то же время ряд структур, обладающих ингибиторным антиэпилептическим влиянием, находится в мозговом стволе. Сюда можно отнести ГАМК-ергические нейроны верхних бугорков четверохолмия (Г. Н. Крыжановский, 1997; M. A. Merrill и соавт., 2003; F. A. Lado и соавт., 2003), заднего гипоталамуса, а также серотонинергических нейронов дорзального шва и норадренергических нейронов голубого пятна (D. Gervasoni и соавт., 2000; F. A. Lado и соавт., 2008 и др.). Показано, что повышение ГАМК-ергической трансмиссии в черной субстанции препятствует распространению разрядов из гипоталамуса (J. O. McNamura и соавт., 1984), а так же роль черной субстанции в подавлении kindling-эпилепсии (L. H. Shi и соавт., 2007).

Как известно, височные образования, находящиеся в состоянии ирритации, могут оказывать сдерживающее влияние на стволовые и подкорковые образования, участвующие в формировании генерализованных пароксизмов (А. Н. Чибисова, 1984). Напротив, в механизме формирования эмоционального поведения у больных височной эпилепсией состояние корково-подкорковых взаимоотношений имеет особо важное значение, и ведущая роль здесь отводится подкорковому (лимбическому) звену (Б. М. Рачков, С. Л. Яцук, 1984). Если же принять во внимание, что орбито-фронтальная кора рассматривается большинством исследователей как корковый модулятор активности лимбической системы, то эффекты глубокого торможения систем или центров (включая кататонический ступор) могут найти объяснение в локализации очага в лобных долях (Г. Н. Крыжановский, 1981; Ф. Плам и Д. Познер, 1986).

С учетом имеющихся указаний на миграцию эпилептического очага в направлении к фронтальным отделам мозга (Е. L. Gibbs и F. A. Gibbs, 1947, и др.) можно предположить, что многолетняя динамика эпилептической болезни обусловлена последовательным включением в патологический процесс вначале медиобазальных структур височной доли, а затем в большем объеме и с тенденцией к латерализации – височных и в целом лобных отделов мозга.

Перемещение в ходе болезни эпилептического очага в каждом отдельном случае, вероятно, возможно проследить по направлению генерализации (или «затухания») эпилептического припадка либо психотического приступа, а также по характеру процессов компенсации (Г. Б. Абрамович, 1964; Л. Р. Зенков, 1982). В соответствии с темпом прогредиентности заболевания в разные сроки вслед за более древними образованиями в патологический процесс вовлекаются вышележащие контролирующие филогенетически позднее сформировавшиеся или «неврологически незрелые» функциональные системы мозга. Чем менее устойчивы компенсаторные механизмы, тем более активно протекает эпилептический процесс.

В самом общем виде результаты математической проверки этой гипотезы указывают на наличие тенденции к усложнению в ходе болезни продуктивной психопатологической симптоматики в случаях изначального преобладания в ней аффективных расстройств, а также на тенденцию к «обратному развитию» кататонических и бредовых синдромов. Первое обстоятельство подтверждает предположение об «экскурсии» процесса по направлению от филогенетически более древних функциональных систем к более молодым.

Второе обстоятельство, на первый взгляд как будто противоречащее первому, в клиническом плане можно объяснить, если учесть, что продуктивная психопатологическая симптоматика по мере утяжеления эпилептической деменции, как показали наши исследования, чаще всего действительно подвергается обратному развитию: бредовые идеи становятся менее актуальными, а кататонические явления редуцируются, наступает так называемая поздняя ремиссия.

В свете сказанного представляют интерес некоторые гипотезы последних лет. Возникающие при сочетании депрессии и эпилепсии морфологические изменения формируют, по мнению A. M. Kanner и соавт. (2002) и Y. I. Sheline (2003), тракт, который в свою очередь состоит из двух ветвей. Первая ветвь включает миндалину, гиппокамп, мезио-дорсальное ядро таламуса, мезиальную и вентро-латеральную префронтальную кору. Вторая ветвь связывает с лимбическими и корковыми областями хвостатое ядро, скорлупу и бледный шар. В данном контексте представляют также интерес указания Y. I. Sheline и соавт. (1999) на эффективность применения антидепрессантов для профилактики атрофии гиппокампа. В отличие от больных шизофренией, у больных с шизофреноподобными эпилептическими психозами M. Trimble (2009), по данным клинико-нейровизуализационного исследования, отмечает сохранность аффективных реакций и увеличение размеров миндалины.

В последние 10–15 лет предприняты исследования, направленные на выявление клинико-нейроморфологических корреляций при эпилепсии. С учетом не ослабевающей дискуссии относительно предполагаемого существования биологического родства и антагонизма между эпилепсией и шизофренией, в данной главе представляется целесообразным провести краткий обзор соответствующих данных, полученных с использованием методов доказательной медицины при исследовании эпилепсии, в том числе протекающей с психическими расстройствами (0,3–0,4 % населения), и шизофрении (1 % населения).

По мнению ряда авторов (Н. Hamad, 1993; I. С. Wright et al., 2000; R. E. Gur et al., 2000; M. Suzuki et al., 2005; N. G. Cascella et al., 2009; S. M. Hartz et al., 2010; P. С Koolschijn et al., 2010; B. K. Puri, 2010; F. Sundram et al., 2010; F. Irle et al., 2011; A. Prestia et al., 2011) к общим признакам развития указанных заболеваний относятся:

• расширение желудочков мозга и редукция объемов гиппокампа и миндалины как свидетельство общих нарушений развития нервной системы;

• роль височных и других областей мозга в развитии хронических психозов;

• значительные дефициты серого и белого вещества мозга;

• выявление генов, обусловливающих сложные парциальные эпилептические припадки с вовлечением слуховой функции, и генов, обусловливающих скорость прогрессирования структурных изменений мозга при шизофрении.

По данным М. С. Clarke et al. (2012), у лиц с родительской историей эпилепсии в 2 раза увеличивается риск развития психоза, а у лиц с родительской историей психоза в 2,7 раза увеличивается риск развития генерализованной эпилепсии. Эти данные получены на изучении популяции родителей и их детей, родившихся в г. Хельсинки в период с 1947 по 1990 год. Общая выборка составила 9653 семьи и 23404 человека потомства.

С использованием количественных методов L. Marsh et al. (2001) проведено сравнительное MRI изучение группы больных височной эпилепсией с хроническим психозом (п=9), группы больных височной эпилепсией без хронического психоза (п=18) группы больных шизофренией (п=46) и группы здоровых (п=57). Во всех группах больных отмечены расширение желудочков мозга, уменьшение височной доли и уменьшение объема серого вещества мозга фронтопариетальной области и верхней височной извилины. Структурные аномалии в группе больных с височной эпилепсией, протекающей с хроническим психозом, не ограничиваются височной долей. Сходство выявленных дефицитов серого вещества мозга в данной группе и в группе больных шизофренией указывает на наличие предрасположенности к хроническому психозу у больных обеих групп.

По нашему мнению, к направлениям использования методов нейровизуализации при диагностике эпилепсии и шизофрении могут быть отнесены (Таблица 1):

• установление локализации начала пароксизма и эпилептического психоза при резистентной (в 30 % случаев) к медикаментозной терапии эпилепсии (для решения вопросов хирургического лечения) и установление локализации изменений объема серого и белого вещества головного мозга в период манифестации первого психотического эпизода при шизофрении;

• установление связей между функциональными системами головного мозга: лимбической (мезиальная височная доля) и височно-лобной (верхняя височная извилина и префронтальная кора);

• изучение динамики изменений объема (концентрации) серого и белого вещества головного мозга на разных стадиях патологического процесса при эпилепсии и шизофрении.

Таблица 1. Клинико-нейроморфологических корреляции при эпилепсии и шизофрении

Как следует из приведенных в Таблице 1 данных, в последние 10–15 лет существует явная диспропорция в пользу шизофрении между количеством структурно-динамических исследований изменений объемов серого и белого вещества головного мозга при эпилепсии и шизофрении. Отсутствуют сравнительные клинико-нейроморфологические исследования, свидетельствующие о наличии корреляции морфологических изменений с изменениями личности, психотическими и когнитивными расстройствами при эпилепсии и шизофрении. Необходимо уточнение диагностических и прогностических критериев психических расстройств при эпилепсии и шизофрении через проведение однотипных клинико-нейроморфологических исследований с целью создания сопоставимых клинических баз данных. При этом сравнительное изучение скорости редукции вещества мозга с учетом ее преимущественной локализации должно проводиться в сопоставлении с прогностически значимыми клиническими данными, характеризующими прогредиентность заболевания, его тип и стадию течения.

Приведенные соображения являются предпосылкой для более подробного рассмотрения вариантов синдромокинеза в рамках выделенных нами стадий заболевания. Но о них, этих вариантах, речь пойдет в соответствующей главе при рассмотрении клинических критериев трудового прогноза.

Настоящую же главу нам бы хотелось завершить некоторыми предположениями относительно патогенеза эпилептической болезни, основанными на сопоставлении полученных нами данных с данными анализа клинико-патофизиологических корреляций, проведенного В. А. Карловым в его монографии 1990 года.

Еще раз оговоримся, что, исходя в своей трактовке патогенеза эпилепсии из приоритетного для прогноза значения типа течения болезни, мы придерживаемся следующей схемы локализации эпилептического процесса: лимбическая эпилепсия в понимании P. D. McLean (1952) или медиобазальная височная (мезиотемпоральная) эпилепсия в современном понимании, височная эпилепсия в понимании Н. Landolt (1960) и лобная эпилепсия.

Понятие лимбической эпилепсии не совпадает с современными представлениями о многообразной структуре лимбической системы. Однако P. D. McLean, автор термина, не только признавал ограниченность процесса эпилептизации отделов мозга при ней, но и достаточно четко ограничивал число наименований медиобазальных височных структур, входящих в эту систему: гиппокамп, миндалина, медиобазальная височная кора. Адекватным для современного применения термина лимбическая эпилепсия В. А. Карлов считает те случаи заболевания, при которых ключевое положение в механизмах адаптации организма занимает так называемый лимбико-ретикулярный комплекс.

На основании анализа данных собственных клинических наблюдений и данных литературы автор подчеркивает, что при эпилептических очагах и медиобазальных отделах височной доли генерализация эпилептических разрядов, помимо ассоциативных и комиссуральных связей, осуществляется посредством свода, поясной извилины и стриоамигдалорубральной системы. В таких случаях, как правило, имеет место билатеральная синхронизация разрядов и формирование вторичных и третичных эпилептических очагов.

При этом автор указывает, что эпилепсия, проявляющаяся генерализованными билатерально-синхронными симметричными разрядами комплексов пик-волна 3 в секунду и соответственно этому простыми абсансами, обычно имеет благоприятное течение, особенно когда эпилептическая активность на ЭЭГ сочетается с медленной активностью.

В. А. Карлов предполагает, что в нарушениях вегетативного и эмоционального реагирования определенную роль играет дезорганизующее влияние эпилептического очага, располагающегося в структурах лимбико-ретикулярного комплекса, который осуществляет вегетативное регулирование. Он придерживается также предположения о том, что наличие правополушарных очагов в лимбической системе приводит к активизации правополушарных структур, осуществляющих непосредственное «эмоциональное» восприятие окружающего и к реципрокному торможению «рациональных» левополушарных структур.

Больным с эпилептическими очагами в амигдалярном комплексе свойственны припадки с обонятельными, вкусовыми, вегетативно-висцеральными нарушениями.

Следующие высказывания автора, на наш взгляд, можно рассматривать как иллюстрации к более распространенной эпилептизации височной доли.

Возникновение вначале зависимых, а затем и независимых вторичных эпилептических очагов служит, по мнению В. А. Карлова, выражением одного из конкретных механизмов универсального явления – дезорганизующего влияния эпилептического очага на интегративную деятельность мозга.

При этом уменьшение ГАМК-ергических нейронов в эпилептическом очаге, возможно (С. Е. Riback, 1983), является непосредственной причиной гиперактивности эпилептических нейронов, тем более, как замечает В. А. Карлов, что под действием вальпроата натрия и барбитуратов содержание гаммааминомасляной кислоты в мозговой ткани увеличивается. Низкое содержание ГАМК в очаге, в свою очередь, является следствием уменьшения концентрации глутамата, а предшественником глутамата является гистидин, превращающийся в гистамин. Увеличение же содержания гистамина в крови вообще характерно для больных эпилепсией, а увеличение содержания гистамина в цереброспинальной жидкости – для больных височной эпилепсией.

Автор подчеркивает, что припадки, выражающиеся исключительно или преимущественно в расстройствах психики, возникают в результате нейронных разрядов в височной или, реже, лобной доле. Ощущения уже виденного и никогда не виденного, как правило, имеют место при правосторонних эпилептических очагах в височной доле. Ощущения уже слышанного и никогда не слышанного более характерны для левосторонней локализации поражения, так как относятся не к звукам, а к слухоречевой сфере. Приступы автоматизма возникают как проявления генерализованного припадка (абсанс) либо чаще парциального – при височном и лобном очаге.

При формировании эпилептической системы, охватывающей как амигдалярный комплекс, так и гиппокамп, что бывает после многолетнего течения эпилепсии, припадки, по данным автора, приобретают наиболее сложную структуру. Наиболее тяжело протекают многочасовые формы заболевания при развитии асинхронных приступов (эпилепсия сна и бодрствования).

Наконец, следует сказать и о том, что на протяжении многих лет В. А. Карловым публиковались материалы о верифицированных случаях генерализованных припадков, в том числе в виде эпилептического статуса, вызванных очагами в областях лобного полюса, медиобазальной лобной коры и орбитофронтальной части лобной доли головного мозга.

При этом «наихудший прогноз» автор отмечал в случаях судорожных и полиморфных припадков при начале заболевания в возрасте до 3 лет при билатеральной медиобазальной лобной и височной локализации очага.

При двусторонних лобных очагах В. А. Карлов и И. С. Тец (1977) отмечали наибольшую степень выраженности полиморфизма и частоты припадков, изменений личности и эйфорической деменции. Правополушарный вариант лобной эпилепсии оба автора характеризуют наличием у больных выраженной эйфории, сменяющейся состоянием экзальтации, иногда со злобностью и агрессией, анозогнозией и расторможенностью, сочетающейся с тугоподвижностью мышления, эксплозивностью и тяжелыми дисфориями.

Эпилептическая деменция в случаях констатации медиобазальных лобно-височных очагов была отмечена В. А. Карловым вдвое чаще, чем при наличии «чисто височных», а «периодические расстройства психики и изменения личности по эпилептическому типу» – в 1,3 раза чаще.

Сумеречные состояния сознания возникают, по его наблюдениям, через многие годы от начала заболевания на фоне полиморфных приступов с преобладанием частых генерализованных судорожных припадков. По мере повторения и учащения сумеречных состояний наблюдается явная тенденция к их протрагиванию. Однако на фоне наступающего у больных слабоумия «как эпилептические припадки, так и сумеречные состояния постепенно подвергаются редукции».

Таким образом, наши данные о клинико-патогенетических корреляциях эпилепсии, протекающей с психическими расстройствами, во многом соответствуют взглядам В. А. Карлова на развитие эпилептического процесса.

В завершение настоящей главы приведем некоторые относящиеся к ней материалы, представленные на 22-м Международном Конгрессе по эпилепсии в июне-июле 1997 года в Дублине.

Часть из них была посвящена вопросу о зависимости клинического прогноза при эпилепсии от возраста больных, в котором у них впервые начались припадки.

С плохим прогнозом связывались фокальные припадки у детей в возрасте до 2 лет (A. Berger и соавт., М. Yoshida и соавт.). Вместе с тем указывалось, что у детей с началом припадков в возрасте от 2 месяцев до 7 лет прогноз зависит от преобладающего типа припадка (О. Kanazava и соавт., К. L. Kwong и соавт., Z. Martinovic и соавт., F. Vigevano и соавт.). Более ранний возраст больных при появлении первого припадка отмечался в резистентной к терапии группе больных, чем в группе с хорошо контролируемыми припадками (W. J. Kim и соавт). По мнению V. Lespinet и соавт., возраст, в котором происходит поражение лобной доли, может видоизменять нормальную функциональную организацию мозга.

Значительно больше сообщений на конгрессе относились к исследованию прогноза при различных вариантах течения эпилепсии.

Заключение О. Aleksis и соавт. о том, что ЭЭГ-обследование больных эпилепсией указывает на наличие связи между величиной поражения и клиническими данными в рассматриваемом здесь контексте может быть приведено в качестве общего вывода. В определенной мере этому созвучно заявление W. F. Arts и соавт. о малой пригодности Международной классификации эпилепсии для клинических эпидемиологических исследований по причине малой распространенности многих приведенных в ней эпилептических синдромов.

Говоря о механизмах эпилептогенеза, в том числе о данных по физиологии гиппокампа и неокортекса и о существовании субпопуляции внутренне взрывных нейронов, участвующих в ритмогенезе и синхронизации, G. Avanzini обосновывал понятие рекуррентного пароксизмального изменения внутриклеточной поляризации, синхронного со спайками на ЭЭГ. При этом автор, а также N. Varma специально обращали внимание на то, что в настоящее время интенсивно исследуется роль цепной перестройки различных структур мозга, ответственных за эпилептогенез. G. V. Selitsky и соавт. показали, что в значительном числе случаев эпилепсии могут быть установлены функциональные отношения между контрлатеральными лобными, теменными, височными и затылочными областями. Характерной чертой диагональных кортикальных межполушарных взаимодействий при эпилепсии авторы считают то, что они отражают функциональную пластичность мозга, направленную на организацию его интегративной деятельности на новом уровне. К. Lehnerts и соавт. говорили о том, что пространственно-височные изменения нейрональных комплексов имеют прямое отношение к степени эпилептогенных расстройств и позволяют оценивать протяженность пространства первичной эпилептогенной области.

Е. Baeta и соавт., О. Dogu и соавт., J. E. Festen и соавт. и др. одним из методов исследования этого процесса предлагали считать нейропсихологическое тестирование, которое способствует выяснению локализации и стороны эпилептического фокуса, лежащего в основе мультифокальных или диффузных расстройств. Так как, по мнению D. McMackin и соавт., мезиотемпоральные структуры важны для консолидации и хранения следов памяти, следует признать, что изучение упадка последних является лучшим методом локализации дисфункции височной доли.

Sh. Bibileishvili назвал эпилептический процесс многозвеньевой патологией с попеременным вовлечением различных мозговых медиаторных систем. Сходным образом A. Cerullo и соавт. трактовали данные собственных исследований, согласно которым резистентные эпилепсии, вероятно, связаны с многими типами припадков в ходе развития болезни за счет множественности независимых ЭЭГ-фокусов. На этом основании паттерны вторичной билатеральной синхронии на ЭЭГ и парциальную эпилепсию авторы предлагали считать выражением прогрессивной эпилептической вовлеченности головного мозга. В отличие от эпилепсии, связанной с опухолями, при эпилептической болезни, как считают С. A. O'Donovan и соавт., начало припадка у пациентов с унилатеральной височной эпилепсией, при которой развиваются битемпоральные эпилептиформные расстройства, коррелирует с расположением первичных эпилептиформных расстройств, и развитие контрлатеральных отклонений не приводит к формированию контрлатерального фокуса.

В плане участия онтогенеза в развитии эпилептического процесса представляет интерес совпадающее с нашими представлениями замечание М. Lendt и соавт. о том, что в связи с достаточной зрелостью мозга у взрослых лобная патология у них не всегда связывается с функциональной недостаточностью, и замечание L. Kalinina о том, что клиническое развитие припадков с возрастом отражает вовлечение «более молодых структур височной доли». Интересно также сообщение Е. Vigevano и соавт. о том, что при благоприятных семейных неонатальных судорогах для ЭЭЕ в период пароксизмов характерен особый ритм с началом в левой или правой центрально-окципитальной области и распространением на всю гемисферу с влиянием на мозг в целом.

Не меньший интерес для наших исследований представляют данные В. Н. Landgrebe о том, что структурные отклонения в височной доле с нарушениями метаболизма и кровообращения часты не только при эпилептическом психозе, но и при шизофрении, и в частности о том, что эффект блокирования звездчатых ганглиев демонстрирует центральный норадренергический механизм при эпилептогенезе и шизофрении.

Конец ознакомительного фрагмента.