Профилактические прививки детям. Детские врачи и родители – «за»! Кто – «против»?. Глава 6. Вакцинопрофилактика инфекций в соответствии с национальным календарем профилактических прививок РФ ( Коллектив авторов, 2013)

Последнее десятилетие XX столетия ознаменовалось значительным повышением заболеваемости вирусными гепатитами с гемоконтактным механизмом передачи (характеризующимся непосредственным попаданием вируса в кровь). Известны вирусы гепатита B, C, D, G и др. Наиболее часто в последние годы выявляют гепатиты В и С. Однако в нашей стране и в мире разработаны и применяются вакцины, защищающие только от гепатита В.

Прививки от гепатита В включены в российский Календарь профилактических прививок в 1997 г., но даже за прошедший короткий промежуток времени, несмотря на продолжающийся в целом рост заболеваемости вирусными гепатитами, удалось стабилизировать заболеваемость гепатитом В.

Как протекает гепатит В и чем он опасен

Гепатит В – это вирусное инфекционное заболевание, при котором преимущественно поражается печень. У 20 % больных отмечается длительное хроническое течение. Дополнительное заражение больного вирусным гепатитом В (ВГВ) другими вирусами, относящимися к той же группе, значительно ухудшает прогноз из-за развития осложнений, в том числе цирроза печени. У детей, особенно первого года жизни, могут развиваться злокачественные формы болезни, приводящие к смертельному исходу.

Источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом В, а также вирусоносители. Заражение происходит при попадании минимального количества вирусных частиц в кровь человека.

Часто заражаются наркоманы, рост числа которых (особенно в среде подростков) и обусловил резкий подъем заболеваемости ВГВ. Инфицирование также может произойти во время медицинских лечебно-диагностических вмешательств, в ходе которых нарушается целостность кожи и слизистых оболочек, а также при переливании крови и ее препаратов.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде, поэтому в семьях, где есть больные, встречаются случаи бытового заражения при общем использовании предметов личной гигиены (зубных щеток, бритв, ножниц). Описаны случаи заражения во время выполнения маникюра и нанесения татуировки. Возможен половой путь заражения гепатитом B. Большое значение в распространении инфекции имеет и передача ее от матери плоду. Инфицирование ребенка может произойти в период внутриутробного развития (через плаценту), во время родов (при прохождении через родовые пути), а также при грудном вскармливании (если в сосках есть трещины). Вероятность внутриутробного заражения ребенка от инфицированной матери в среднем составляет 25–30 %, однако она значительно повышается при наличии у женщины воспалительных заболеваний половых органов, других инфекций, передающихся половых путем (венерических болезней, ВИЧ-инфекции, хламидиоза, уреаплазмоза, герпетической и цитомегаловирусной инфекций).

У маленьких детей, заразившихся от матери, гепатит В протекает особенно тяжело, часто развиваются хронические формы. У новорожденных хроническое течение отмечается в 90 % случаев, при заражении на первом году жизни – в 50 % случаев, у взрослых – в 5–9 %. Приведенные цифры свидетельствуют об особой значимости защиты детей самого раннего возраста. Если инфицирование плода уже произошло в период внутриутробного развития, вакцинация после рождения поможет ребенку быстрее выработать защитные антитела.

Гепатит В, как правило, развивается постепенно. Дети старшего возраста отмечают повышенную утомляемость, снижение работоспособности, аппетита, тошноту, рвоту; жалуются на чувство тяжести в правом подреберье. У больных увеличиваются размеры печени, а затем и селезенки. При типичном течении болезни через 2–3 нед. моча темнеет, кал обесцвечивается, склеры желтеют, кожа приобретает желтушный оттенок, выраженность которого зависит от степени тяжести заболевания. Часто желтуха сопровождается кожным зудом. Температура тела в течение всего периода болезни, как правило, не повышается.

Для тяжелых форм гепатита В характерны отеки, рвота, кровоизлияния, сыпь на коже, кровотечения. Лабораторными исследованиями выявляют нарушения в биохимическом анализе крови. После перенесенного гепатита В, даже в случае полного клинического выздоровления, часто отмечаются боли в животе, связанные с развитием дискинезии желчевыводящих путей. Нарушается переваривание пищи из-за сопутствующего поражения поджелудочной железы. В таких случаях дети часто становятся пациентами гастроэнтерологов.

Хронический гепатит В может развиваться как следствие острого гепатита, протекающего без желтухи, но часто он является случайной находкой. Изменения в биохимических анализах (в рамках плановых обследований) или увеличение размеров печени, выявленное при ультразвуковом исследовании, могут являться единственными признаками хронического процесса. Ухудшение самочувствия больного – повышенную утомляемость, снижение работоспособности – часто объясняют другими причинами. Кроме того, для хронического гепатита В характерны и так называемые внепеченочные проявления (анемия, поражение почек, сосудов, кожные изменения и др.), которые не всегда правильно трактуются врачами, в итоге больной может длительно и безуспешно лечиться.

Лечение. Лечение хронического гепатита В современными средствами (рекомбинантные интерфероны, противовирусные препараты) длительное (до 6 мес.) и чрезвычайно дорогое, поэтому доступно не всем. Лечить детей особенно сложно, так как препараты интерферона часто переносятся ими плохо. Другие средства терапии еще находятся в стадии изучения.

Прививка против гепатита B

В настоящее время используются генно-инженерные (рекомбинантные) вакцины против гепатита В.

В 1964 г. Блумберг с соавторами описал «австралийский антиген» HBSAg с определением антител к нему. Пробовали создать вакцину, выращивая вирус в культуре тканей, но безуспешно. Тогда начали производить вакцины из плазмы носителей HBSAg. Новым этапом явилось создание рекомбинантной вакцины на основе непатогенных векторов. В 1973 г. вакцины были испытаны на шимпанзе, которые оказались хорошей моделью для тестирования эффективности и иммуногенности, что быстро вошло в практику.

Прививку делают детям и взрослым, которые не болели гепатитом В, но лабораторное обследование перед прививкой не проводят. Даже если в крови человека циркулирует вирус гепатита В, но симптомов болезни нет, прививка только ускорит выработку антител и, следовательно, выздоровление.

В России зарегистрированы следующие вакцины против вирусного гепатита В: отечественные – Комбиотех, Регевак В, а также импортные – Энджерикс В (Бельгия), HBVax-II (США), Эувакс В (Корея). Кроме моновакцин применяются отечественные комбинированные вакцины Бубо-М (против дифтерии, столбняка и гепатита В), Бубо-Кок (против коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В) и зарубежная Инфанрикс Гекса (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции и гепатита В).

Какую же вакцину выбрать для ребенка?

По составу и способности вызывать иммунный ответ все вакцины идентичны, все они существуют во взрослых и детских формах, отличающихся количеством поверхностного «австралийского антигена» во вводимой дозе. Детская доза вводится до достижения десятилетнего возраста при иммунизации российской вакциной Комбиотех и американской HBVax-II, до 16 лет – при иммунизации вакциной Эувакс В и до 19 лет – при иммунизации вакциной Регевак В и Энджерикс В.

Все перечисленные вакцины взаимозаменяемы. Это означает, что курс прививок можно начать с использования одной вакцины, а продолжить другой и, возможно, третьей. При этом дозы используемого препарата должны строго соответствовать дозам, указанным в инструкции. Курс вакцинации детей и взрослых включает 3 прививки. Схему вакцинации можно представить так: 0–1—6 мес. (от первой прививки).

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок России начальная вакцинация проводится в первые 24 ч жизни ребенка, вторая – в возрасте 1 мес., третья – в 6 мес. (одновременно с введением вакцины АКДС и полиомиелитной вакцины). Если ребенок родился от женщины, больной гепатитом В, или от носительницы вируса, то его прививают 4 раза: в 1-е сутки жизни, в возрасте 1, 2 и 12 мес. (0–1—2—12 мес.).

Прививки от гепатита В можно делать в любом возрасте, так как никто не застрахован от встречи с вирусом. Существует группа риска, в которую включены медицинские работники (хирурги, стоматологи, акушеры, работники лабораторий, службы переливания крови), люди с хроническими заболеваниями почек, находящиеся на гемодиализе, больные, которым часто вводят препараты крови, а также взрослые из семей, где есть больные гепатитом В или носители вируса. Вакцину вводят внутримышечно, детям младше 3 лет – в переднебоковую поверхность бедра, детям старше 3 лет, подросткам и взрослым – в плечо.

Вакцинация создает длительный постпрививочный иммунитет у 95–99 % привитых. Ревакцинация, как правило, не проводится, однако она рекомендована медицинским работникам и другим представителям группы риска (каждые 7 лет). При возникновении необходимости в экстренной внеплановой иммунизации (например, перед операцией с массивным переливанием крови или перед выездом туристов в районы с высокой заболеваемостью) можно ввести вакцину по схеме 0–7—21-й день и провести ревакцинацию через 12 мес.

Реакции на прививки встречаются крайне редко и обычно наблюдаются в первые 3 сут после вакцинации. Могут отмечаться кратковременный небольшой подъем температуры тела, а также покраснение и уплотнение в месте инъекции. Эти проявления не требуют специального лечения и исчезают самостоятельно через 1–2 дня. Не рекомендуется вводить вакцину людям с аллергией на дрожжи (хлеб).

Туберкулез легких (или чахотка, как говорили в прошлом) – заболевание, известное с давних пор и описанное еще Гиппократом. Даже людям, которые мало знакомы с медициной, известны основные симптомы заболевания – кашель с выделением мокроты, кровохарканье, истощение. В XVIII–XIX вв. заболеваемость и смертность от туберкулеза были высоки среди разных слоев населения. Достаточно вспомнить Ф. М. Достоевского, Ф. Шопена, В. Г. Белинского, А. П. Чехова, А. М. Горького и др. «Чахоточный вид» даже вошел в моду – дамы затягивались в корсеты, пили уксус для достижения эффекта «томной бледности», закапывали в глаза экстракт белладонны для получения «лихорадочного блеска».

Туберкулез вызывает тяжелое поражение не только легких, но и костей, мочеполовой и нервной систем, глаз, лимфатических узлов. Туберкулез не поражает только волосы и ногти!

Возбудитель заболевания (микобактерия туберкулеза, ранее называемая палочкой Коха – по имени открывшего ее немецкого бактериолога) вызывает развитие характерного воспалительного процесса в пораженных органах – образуются своеобразные «бугорки». Современное название болезни происходит от лат. tuberculum – бугорок. Старые названия заболевания – бугорчатка и чахотка (от рус. чахнуть). Наука о туберкулезе называется фтизиатрией, или фтизиологией (от греч. phtisis – истощение).

Туберкулез – инфекционное заболевание, но оно имеет социально-экономические корни. Вспышки туберкулеза характерны для эпох войн и социально-экономических потрясений. Во время Первой мировой войны в Европе смертность от туберкулеза была выше смертности от ранений. В наши дни в мире ежегодно заболевают туберкулезом более 9 млн человек и 3–4 млн умирают от него. В России заболеваемость туберкулезом (в том числе детей) за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза и продолжает расти. В частности, в Санкт-Петербурге отмечается эпидемический рост заболеваемости: ежегодно медики регистрируют около 2 тыс. больных с активными формами туберкулеза, из них более 80 % – с поражением легких. Дети составляют 7–8 % от всех зарегистрированных больных.

Как происходит заражение

Чаще всего люди заражаются при контакте с больными активными формами туберкулеза. Такие больные выделяют при кашле, чихании и разговоре большое количество микобактерий. При длительном контакте с бактериовыделителями происходит заражение 25–50 % людей. Однако заразиться (существует специальный медицинский термин «инфицироваться») не всегда означает заболеть. Только 5—15 % заразившихся людей в итоге заболевают, а у остальных вырабатывается так называемый нестерильный иммунитет. При наличии такого иммунитета человек не заболевает, хотя возбудитель остается в организме. Предотвращению воздушно-капельного или аэрозольного инфицирования способствуют частое проветривание и влажная уборка помещений, ультрафиолетовое облучение, а также ношение многослойной марлевой маски. Прямые солнечные лучи убивают микобактерии туберкулеза в течение 5 мин, в то время как в темных местах возбудитель сохраняется в течение нескольких лет. Для обеззараживания мокроту больных заливают 1 % раствором гипохлорида натрия, баночки для сбора мокроты, посуду и белье, которыми пользовался больной, кипятят в 2 % содовом растворе не менее 15 мин.

Кроме аэрогенного (воздушно-капельного) возможен также пищевой (алиментарный) путь передачи – через инфицированное мясо и молоко крупного рогатого скота, так как бычья микобактерия вызывает туберкулез не только у коров, но и у людей. Еще в XIX–XX вв. врачи говорили, что сытый человек туберкулезом не болеет. Недостаточное питание снижает защитные силы организма и способствует развитию заболевания у людей, инфицированных туберкулезной палочкой. Кроме того, пищеварительные ферменты разрушают микобактерии, попавшие в кишечник. Очень важно помнить, что при контакте с заразным больным необходимо часто принимать пищу.

Заразиться при контакте с больным можно через поврежденные слизистые оболочки и кожу. Возможно также заражение плода от инфицированной беременной женщины.

Что отличает туберкулез от других заболеваний, протекающих с поражением легких?

Для туберкулеза характерно постепенное, часто незаметное начало заболевания. У ребенка, впервые встретившегося с туберкулезной палочкой, развивается так называемая первичная туберкулезная интоксикация. Она проявляется повышенной возбудимостью наряду с быстрой эмоциональной истощаемостью (ребенок начинает бурно радоваться, хохотать, но подъем настроения быстро переходит в плач или апатию). В некоторых случаях возникают симптомы, не характерные для туберкулеза, но являющиеся ответом на внедрение возбудителя («маски» первичной туберкулезной интоксикации). При этом могут отмечаться признаки острого респираторного заболевания, поражения глаз, иногда увеличиваются все группы лимфатических узлов, появляется сыпь.

Важнейший признак, наличие которого позволяет поставить диагноз, – совпадение описанных выше признаков с «виражом» туберкулиновых проб.

Для выявления первичного инфицирования туберкулезной палочкой решающее значение имеет туберкулинодиагностика.

Туберкулин – это один из белков возбудителя туберкулеза. При его внутрикожном введении развивается аллергическая реакция, но только в тех случаях, когда возбудитель туберкулеза уже попал в организм и сделал его чувствительным. Реакция на туберкулин (получившая название по имени автора – реакция Манту) всегда только местная – в области введения препарата. Для оценки реакции организма медицинские работники изучают так называемую папулу (под этим словом понимают участок приподнятости и уплотнения кожи), диаметр которой измеряют прозрачной линейкой.

Реакция Манту проводится ежегодно и расценивается как отрицательная при отсутствии папулы после введения туберкулина, как положительная – если диаметр папулы 5 мм и более, как гиперергическая – при диаметре папулы: у детей – более 17 мм, у взрослых – более 21 мм, а также при появлении пузырьковых или некротических изменений в месте введения или при увеличении ближайшего к месту введения лимфатического узла.

О «вираже» туберкулиновых проб говорят при переходе отрицательной пробы в положительную или при увеличении диаметра папулы на 6 мм и более (по сравнению с предыдущей, прошлогодней, пробой). «Вираж» всегда свидетельствует о факте инфицирования ребенка и требует решения вопроса о необходимости проведения курса лечения противотуберкулезными препаратами. Если после «виража» туберкулиновых проб миновал 1 год и более, ребенок не прошел курс специфического лечения, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными или диаметр инфильтрата увеличился, формируются признаки хронической туберкулезной интоксикации: отставание ребенка в физическом развитии, бледность кожи, небольшое увеличение лимфатических узлов всех групп. Эта форма первичного туберкулеза тоже может быть излечена без остаточных явлений, но ребенок остается инфицированным на всю жизнь, хотя проявлений болезни у него не будет. Лечение первичного туберкулеза легких при наличии хронической туберкулезной интоксикации проводят с использованием противотуберкулезных препаратов не менее 6 мес. В некоторых случаях первичного туберкулеза легких происходит самоизлечение с образованием очага Гона – обызвествленного участка в легких.

Туберкулезная инфекция распространяется по лимфатическим путям, поэтому при первичном туберкулезе почти всегда в процесс вовлекаются лимфатические узлы, особенно часто – внутригрудные, что требует исключения других опасных заболеваний, в том числе онкологических.

Если туберкулез внутригрудных лимфатических узлов своевременно не выявлен, развивается хронически текущий первичный туберкулез. Он протекает волнообразно, с обострениями и длительной интоксикацией. Течение первичного туберкулеза зависит от возраста, в котором он развился.

У новорожденных детей быстро формируется тяжелое распространенное поражение легочной ткани, а часто и головного мозга – возникает картина туберкулезного менингита. Заболевание развивается остро, с повышением температуры тела, возникновением одышки, анемии (снижается содержание гемоглобина), признаков выраженной интоксикации, учащением сердцебиения, увеличением селезенки. Диагноз часто бывает трудно поставить, так как рентгенологические изменения обнаруживаются только через 2–6 нед.

У детей старше 1–2 лет и до подросткового возраста первичное поражение часто излечивается самопроизвольно, так как имеется постпрививочный (сформировавшийся после вакцинации) иммунитет, но заболевание может дать рецидив в период полового созревания или позже.

Взрослые, после первичного инфицирования, особенно рискуют заболеть. Поэтому чрезвычайно важна вакцинация новорожденных и ревакцинация подростков.

Хронический туберкулез легких проявляется кашлем с выделением большого количества мокроты, хрипами в легких. В течение первых 4–6 нед. туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.

Вторичные формы туберкулеза развиваются при повторной встрече с туберкулезной палочкой – типичны тяжелые поражения легочной ткани с формированием полостей или плотной фиброзной ткани в легких. Такие нарушения приводят к легочным кровотечениям, иногда даже смерти больных, поэтому требуется срочное оперативное вмешательство.

При туберкулезе поражаются не только легкие и бронхи, но и гортань, кости, суставы, позвоночник (в итоге образуется горб), органы мочеполовой системы (результат – бесплодие), глаза (исход – слепота), сердце, органы пищеварительной системы, кожа и подкожная клетчатка (появляются гнойнички, бугорки, язвочки и рубцы, раньше все это называлось «золотушным лишаем»).

Прививка против туберкулеза

Наиболее эффективным способом защиты ребенка от этого страшного заболевания является прививка. Изучением иммуногенеза туберкулеза активно занимались французские ученые – микробиолог Альберт Кальметт и ветеринар Жан-Мари Камиль Герен. В 1901 г. А. Кальметт основал первый противотуберкулезный диспансер. Он пришел к выводу, что для создания противотуберкулезного иммунитета необходимо «заселить» организм человека с самого рождения живыми, но авирулентными (утратившими вирулентность, т. е. способность вызывать заболевание) микобактериями туберкулеза. В 1902 г. впервые изолирована бычья микобактерия туберкулеза. В 1919 г. Альберт Кальметт и Камиль Герен, сделав 230 перевивов микобактерий бычьего типа, вывели ослабленный вакцинный штамм, названный впоследствии БЦЖ (от англ. BCG – bacillus Calmette – Guerin). В 1921 г. была сделана первая прививка БЦЖ новорожденному. В СССР экспериментальное и клиническое изучение вакцины началось лишь в 1925 г. В 1928 г. начали вакцинировать новорожденных из очагов туберкулезной инфекции. В 1948 г. 1-й Интернациональный BCG-конгресс подтвердил эффективность вакцины. Массовая вакцинация новорожденных в родильных домах началась в 1962 г.

Вакцина БЦЖ защищает от первичных форм туберкулеза, и особенно от его внелегочных форм, которые наиболее трудно диагностировать и лечить.

В России используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, содержащие живые ослабленные микобактерии туберкулеза бычьего типа, при этом доза вакцины БЦЖ-М в 2 раза меньше, чем доза БЦЖ. Храниться и транспортироваться вакцины должны обязательно в холодильнике.

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М используют как для вакцинации, так и для ревакцинации.

В неблагополучных по туберкулезу регионах применяют вакцину БЦЖ. БЦЖ-М используют для прививания новорожденных детей с врожденными заболеваниями или тех детей, которые не были привиты в родильном доме и вакцинируются в возрасте 1–6 мес.

Вакцину однократно вводят новорожденным в возрасте 3–7 дней, ревакцинацию проводят семилетним детям, не инфицированным микобактериями туберкулеза (это подтверждается отрицательной реакцией Манту).

Если в 7 лет ревакцинацию не проводили, ее будут делать в 14 лет при соблюдении тех же условий. Прививать ребенка старше 2 мес. или в возрасте 7 или 14 лет можно только после постановки реакции Манту. Интервал между постановкой реакции Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.

Прививку делает только специально обученный медицинский работник.

После введения вакцины нельзя обрабатывать место введения йодом и другими дезинфицирующими растворами, а также накладывать повязку, выдавливать содержимое пузырьков.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ через 4–6 нед. после первого введения и уже на первой неделе после ревакцинации появляется инфильтрат диаметром 5—10 мм. В дальнейшем на месте инфильтрата образуется пузырек с прозрачным, а затем мутным содержимым, потом – корочка. Как правило, через 5–6 мес. на месте поствакцинального инфильтрата у большинства детей остается нежный поверхностный рубчик длиной 3—10 мм.

В случае необычной реакции на прививку следует обратиться к врачу.

Не прививают и не ревакцинируют детей, перенесших туберкулез или инфицированных микобактериями, с положительной или сомнительной реакцией Манту, а также детей с необычными реакциями на прививку, тяжелыми иммунодефицитными состояниями, весом при рождении менее 2000 г.

После прививки БЦЖ другие профилактические прививки можно делать не ранее чем через 2 мес.

АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Цель – защитить ребенка от трех тяжелых, опасных для жизни инфекций.

Коклюш – «смертельный кашель». Как спасти младенцев, их старших братьев и сестер

Название заболевания «коклюш» происходит от сочетания французских слов, означающих «крик петуха»; английский и латинский синонимы переводятся как «рыдающий кашель» и «злокачественный (смертельный) кашель». Так что уже название болезни говорит о том, что основное ее проявление – сильный кашель.

Заражение происходит при тесном продолжительном контакте с длительно кашляющим больным коклюшем. Вероятность заражения ребенка при встрече с инфекцией чрезвычайно высока: от 70 до 100 %. Коклюшная палочка размножается на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и при кашле с капельками слюны распространяется на 2–3 м. Во внешней среде она быстро погибает, поэтому в помещении, где находится больной, дезинфекцию не проводят, достаточно влажной уборки и проветривания.

У непривитых от коклюша детей заболевание часто протекает тяжело, с развитием грозных осложнений. Привитые дети, особенно в возрасте 7—10 лет, также могут заболеть, но коклюш у них протекает в легкой форме.

Взрослые, не болевшие коклюшем в детстве, могут переносить это заболевание, однако у них чаще регистрируют стертые формы болезни, характеризующиеся навязчивым покашливанием, особенно по утрам. В таких случаях врачи нередко ошибочно ставят диагноз «ОРВИ» или «трахеобронхит». Особенно страдают от коклюша маленькие дети, начиная с периода новорожденности. Для них коклюш может оказаться «смертельным кашлем».

Чем опасен коклюш

Во-первых, представляют опасность осложнения со стороны нервной и дыхательной систем, которые требуют оказания реанимационной помощи. К таким осложнениям относятся остановки и задержки дыхания, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния в головной мозг. Как правило, эти осложнения развиваются у детей первого года, особенно часто – первых трех месяцев жизни. В этом возрасте малыши еще не могут быть защищены прививками. Дети, перенесшие серьезные осложнения, впоследствии могут отставать в развитии психики. Как правило, они позднее начинают говорить, у них нередко отмечаются тики (подергивания отдельных мышц), энурез (ночное недержание мочи), различные виды нарушения сна (хождение, произнесение слов во сне), синдром дефицита внимания. В редких случаях, в результате кровоизлияний в сетчатку и головной мозг, у детей развиваются слепота и глухота.

Во-вторых, у детей, больных коклюшем, через 3–5 нед. формируется вторичный иммунодефицит, способствующий присоединению вторичной инфекции (бактериальной, вирусной). Повторные наслоения различных вирусных инфекций, а у детей раннего возраста и бактериальных, «затягивают» процесс, способствуя развитию хронических болезней бронхолегочной системы. В остром периоде коклюш часто осложняется бронхитами, пневмониями и другими поражениями легочной ткани.

В тяжелых случаях исход заболевания может быть смертельным. Смерть наступает в поздние сроки (через 3–5 нед. от начала болезни) на фоне, казалось бы, ослабевающего кашля. Чаще всего летальный исход бывает связан с развитием пневмонии.

Что отличает коклюш от других заболеваний, сопровождающихся кашлем

Заболевание начинается постепенно – с сухого покашливания при нормальной температуре тела и хорошем самочувствии. Сон и аппетит ребенка не нарушены. В дальнейшем кашель становится навязчивым. Симптоматические средства (лекарства от кашля) не помогают. Через 1–2 нед. (у детей первых месяцев жизни – через 2–3 дня) кашель меняет характер и становится приступообразным, судорожным. Приступы кашля чаще возникают ночью или в утренние часы, реже беспокоят детей во время прогулок на свежем воздухе или каких-либо интересных занятий, например игры.

Во время типичного приступа кашля больной имеет характерный вид: лицо краснеет, затем синеет, все тело напрягается, набухают вены лица, шеи, головы, из глаз текут слезы, язык высовывается из ротовой полости, кончик его поднимается кверху. Кашель может периодически прерываться свистящими судорожными вдохами (репризами), по пронзительности звучания похожими на крик петуха. Заканчивается приступ кашля выделением вязкой стекловидной мокроты или рвотой. После приступа дети часто засыпают. Характерно длительное течение заболевания, в среднем коклюш продолжается 1–2 мес. Причем при отсутствии осложнений температура тела остается нормальной.

Прививка против коклюша

Единственным эффективным методом профилактики коклюша является вакцинация. В 1906 г. французские ученые Жюль Борде и Октав Жангу вырастили в лаборатории возбудителя коклюша – Bordetella pertusis, что привело к росту числа исследований по созданию вакцин от коклюша. В 1925 г. и позже в 1933 г. появились сообщения о результатах клинических испытаний цельноклеточной коклюшной вакцины во время эпидемии 1923–1924 гг. на Фарерских островах. В середине 40-х гг. прошлого века вакцину готовили путем инактивации формалином и комбинировали с дифтерийным и столбнячным анатоксинами. В нашей стране массовая вакцинация против коклюша началась в 1959 г. цельноклеточной моновакциной, а с 1963 г. – комбинированной с дифтерийным и столбнячным анатоксинами (АКДС-вакциной), что позволило снизить заболеваемость более чем в 20 раз. Снижение же процента привитых детей в 1991–1992 гг. до 20–40 % привело к эпидемическому повышению заболеваемости в 1994 г.

Коклюш продолжает оставаться большой проблемой в развивающихся странах, где не практикуется массовая вакцинация; по оценкам ВОЗ, он вызывает до 300 000 смертей в год. Риск заболеть коклюшем у непривитого в 23 раза выше, чем у привитого ребенка.

Цель иммунизации – индивидуальная защита детей от коклюша, а также прекращение циркуляции «дикого» штамма возбудителя, вызывающего тяжелые формы заболевания, особенно опасные для детей первых 3 мес. жизни.

При наличии большого числа привитых детей циркулируют типы возбудителя, вызывающие относительно легкие формы болезни.

В России для профилактики коклюша применяют цельноклеточные (корпускулярные) вакцины: отечественную АКДС (Адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину), Бубо-Кок – комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В и бесклеточные (ацеллюлярные) комбинированные вакцины (Инфанрикс, Пентаксим, Инфанрикс Гекса). В состав бесклеточных вакцин вместо убитых коклюшных палочек включены основные компоненты (антигены) возбудителя, способствующие выработке иммунитета. Двадцатилетний опыт применения бесклеточных вакцин показал, что в большинстве случаев они лучше переносятся, реже вызывают сильные или нежелательные реакции, что позволяет проводить с использованием этих вакцин ревакцинацию детей старшего возраста и подростков (например, в США). Однако проводимые в настоящее время исследования показывают, что бесклеточные вакцины вызывают менее стойкий и невыраженный иммунный ответ. В связи с этим до сих пор остается спорным вопрос о целесообразности перехода на бесклеточные вакцины для проведения первичной иммунизации. Клеточные и бесклеточные вакцины взаимозаменяемы: иммунизация, начатая бесклеточной вакциной, может быть продолжена введением клеточной вакцины, и наоборот.

Вакцина АКДС содержит взвесь убитых коклюшных микробов, дифтерийный и столбнячный анатоксины (ослабленные токсины), способствующие выработке антибактериального иммунитета к коклюшу и антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку.

Прививки начинают делать детям в трехмесячном возрасте. Вакцинация включает 3 прививки с интервалом 1,5 мес. (3–4,5—6 мес.), ревакцинация в России проводится однократно в возрасте 1,5 лет.

Поствакцинальный иммунитет достаточно выражен в первые 3–5 лет, затем он постепенно угасает. Особенно эффективно прививки предотвращают развитие тяжелых форм болезни. Часто вместо вакцины АКДС для вакцинации и ревакцинации детей младше 4 лет используют «Пентаксим», что позволяет привить ребенка одновременно против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной палочки.

В первые 2–3 сут могут отмечаться реакции на введение АКДС: повышение температуры тела, общее недомогание, а также покраснение, отечность и болезненность в месте инъекции. Прием парацетамола через 2–3 ч после прививки и на следующий день предотвращает резкое повышение температуры тела.

В редких случаях после прививки возникают аллергические реакции (сыпь, отеки). Для их профилактики, посоветовавшись с врачом прививочного кабинета, желательно давать ребенку антигистаминные препараты (фенистил, супрастин, кларитин) в течение 3 дней до и 3 дней после прививки.

Тяжелые реакции развиваются чрезвычайно редко, они относятся к осложнениям вакцинации и требуют консультации врача-иммунолога, который при необходимости изменяет схему введения вакцины.

Противопоказаниями к введению вакцин, содержащих коклюшный компонент, кроме выраженных реакций (температура тела 40 °C и выше) и осложнений при проведении предыдущей вакцинации, являются тяжелые прогрессирующие заболевания нервной системы (эпилепсия, шизофрения, а также судороги при нормальной температуре тела).

Дифтерия: проявления, последствия, профилактика

Упоминание этой инфекции встречается еще в трудах Гиппократа и Гомера. Ее называли «удушающей болезнью», «петлей удавленника», «смертельной язвой глотки». В XIX в. эту инфекционную болезнь назвали дифтеритом (от греч. diphtherion – пленка). Позже стали употреблять термин «дифтерия».

Дифтерия – это заболевание, вызываемое токсином дифтерийной палочки, поэтому опасность для окружающих представляют больные и носители так называемых токсигенных штаммов, которые вырабатывают дифтерийный токсин.

Как правило, заражение происходит воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре), реже – через предметы обихода (посуду, игрушки, книги, белье), в единичных случаях – через инфицированные продукты питания (прежде всего молоко, сметану, крем).

Проявления дифтерии многообразны. Они зависят от пути заражения, возраста заболевшего, наличия у него постпрививочного иммунитета.

При дифтерии могут поражаться глаза, кожа, уши, половые органы, желудочно-кишечный тракт, но особенно часто микробы заселяют ротоглотку (зев), нос и гортань.

Чем опасна дифтерия, каковы ее последствия

Чаще всего дифтерия поражает нёбные миндалины (ротоглотку) и поначалу выглядит как ангина. В легких случаях температура тела повышается незначительно и ненадолго (на 1–2 дня). При тяжелых токсических формах болезни, приводящих к смертельному исходу, состояние больного в первые же часы резко ухудшается: ребенок бледен, апатичен, может даже потерять сознание. На шее появляется отек, опускающийся вниз на грудь, а иногда также поднимающийся на лицо. Через отечные ткани шеи можно прощупать значительно увеличенные, болезненные, твердые (медики говорят – «каменистой плотности») лимфатические узлы. В прошлом врачи сравнивали их с «камушками в подушке». При осмотре зева видны огромные, иногда смыкающиеся по средней линии, шарообразные миндалины, сплошь покрытые толстым, складчатым, сероватым налетом, выходящим за пределы миндалин и распространяющимся на нёбо, щеки и т. д. Изо рта больного тяжелой формой дифтерии зева исходит сладковатый запах, сравниваемый в медицинской литературе с запахом гнилых прелых яблок. При попытке снять налет с миндалин образуется кровоточащая язва.

Дифтерия особенно опасна при развитии осложнений. В XIX в. врачи говорили: «Больной дифтерией должен перешагнуть три порога смерти».

Первая опасность подстерегает его на 1-е —3-и сутки, когда на фоне высокой температуры тела развивается инфекционно-токсический шок: человек становится вялым, апатичным, кожа бледная, холодная, приобретает синюшный оттенок, повышается частота сердцебиения, уменьшается количество выделяющейся мочи, резко падает артериальное давление. Если срочно не оказать реанимационную помощь и не ввести антитоксическую противодифтерийную сыворотку, больной умрет.

Конец ознакомительного фрагмента.