Глава 2. История и перспективы вакцинопрофилактики
Исторические сведения
17 мая 2010 г. в Женеве перед зданием штаб-квартиры Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) генеральный директор Всемирной организации здравоохранения доктор Маргарет Чен открыла памятник в ознаменование 30-й годовщины ликвидации натуральной оспы. Уничтожение этой опасной инфекционной болезни названо одним из величайших достижений общественного здравоохранения. Оспа была ликвидирована сначала в Южной Америке и Западной и Центральной Африке, затем в Азии и, наконец, в Восточной Африке. В конечном итоге глобальная ликвидация оспы была достигнута после выявления в Сомали 26 октября 1977 г. последнего случая заражения в естественных условиях. Специальные поисковые программы продолжались во всем мире еще два года для подтверждения того, что передача инфекции прекращена. Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA33.3), принятая 8 мая 1980 г., провозгласила ликвидацию оспы.
Попытки найти средства, которые бы надежно защищали от смертельно опасных заболеваний, человечество предпринимало давно. Самыми удачными у древних медиков были опыты с поиском защиты против натуральной оспы. Именно они легли в основу вакцинации.
В начале XVIII в., в 1717 г., супруга английского посла в Турции Мэри Уортлей Монтегю привезла на родину метод защиты от оспы: втирание в предплечье здорового человека небольшого количества жидкости, взятой из пузырьков на коже больных оспой. С ее легкой руки эта практика широко распространилась не только в Англии, но и во всей Европе. После смерти от оспы французского короля Людовика XV этому методу защиты решил подвергнуться его внук Людовик XVI. Во время эпидемии натуральной оспы в Новой Англии Джордж Вашингтон приказал провести вакцинацию своей армии. В 1768 г. в Россию для проведения «турецкой защиты» от грозной болезни Екатерине II и ее сыну Павлу был приглашен английский врач Т. Димсдаль. Вечером 12 октября 1768 г. в карете был доставлен и проведен тайным ходом во дворец шестилетний мальчик, больной натуральной оспой. Взятый от него оспенный материал привили царице, а спустя пять дней объявили об этом народу. 1 ноября был привит и наследник Павел, на следующий день в придворной церкви и всех храмах Петербурга служили благодарственные молебны, в честь успешной прививки производилась пушечная пальба. В этот период врачи стали всерьез задумываться над тем, как сделать профилактику натуральной оспы достаточно действенной и вместе с тем безопасной. Честь этого открытия принадлежит английскому сельскому врачу Эдуарду Дженнеру (1749–1823). Известно, что натуральной оспой болеют коровы. Оспенная инфекция поражает у них слизистые оболочки рта и глаз, нежную кожу вымени. Заражаясь ею от коров, их владельцы приобретали невосприимчивость к натуральной человеческой оспе. От латинского слова «vacca» – корова – произошел термин «вакцинация», который впоследствии стал применяться гораздо шире.
Первая вакцинация в России была произведена в московском Воспитательном доме мальчику Антону Петрову. Вакцина была получена непосредственно от Дженнера, прививку делал известный терапевт профессор Е. О. Мухин. После этого события особым указом воспитанника Петрова переименовали в Вакцинова. Для разъяснения народу значения и пользы оспопрививания было привлечено духовенство. В церкви на углу Шпалерной и Воскресенской улиц на видном месте показывали детей, благополучно перенесших прививку. Врачи, отличившиеся в организации прививок, награждались. Лицам немедицинского звания вручали золотые, серебряные и бронзовые медали. Эти волнующие события получали освещение не только в официальных исторических хрониках, но и в мемуарах частных лиц и художественной литературе.
В. В. Крестовский в романе «Вне закона» рисует облик бывшей красавицы, обезображенной натуральной оспой: «Все лицо этой женщины было изборождено, изрыто, изъедено, испещрено заживающими, но глубокими следами оспенных язвин. В особенности отвратительна была верхняя губа, нос и веки, пострадавшие более других частей лица. Взгляд, по-прежнему холодный и блестящий, но обрамленный некогда таким прелестным прорезом глазных орбит и оттененный смягчавшими его ресницами, теперь устремлялся из-под красных и облезлых век с каким-то неприятным, отталкивающим выражением…».
Французский ученый Луи Пастер стал человеком, совершившим прорыв в медицине и иммунологии. Он первым доказал, что болезни, которые теперь называют инфекционными, могут возникать в организме только в результате проникновения микробов из внешней среды. Это гениальное открытие легло в основу принципов асептики и антисептики, дав новый виток развитию медицины. Благодаря исследованиям Пастера были не только открыты возбудители инфекционных заболеваний, но и найдены эффективные способы борьбы с ними. Так были созданы вакцины против сибирской язвы, куриной холеры, краснухи свиней.
В 1885 г. Луи Пастером разработана вакцина от бешенства – заболевания, которое в 100 % случаев заканчивается летальным исходом. Существует легенда, что в детстве будущий ученый увидел, как лечат человека, укушенного бешеным волком. Маленького мальчика потрясла страшная картина прижигания места укуса раскаленным железом – иных способов избежать смертельного заболевания тогда не существовало. После создания Луи Пастером антирабической вакцины он долго не решался проверить ее эффективность на людях. В конце концов ученый решил проверить действие прививки на себе. Однако в это время к нему привезли мальчика, искусанного бешеной собакой. В любом случае ребенок бы умер, поэтому Пастер ввел ему вакцину против бешенства. После 14 уколов мальчик выздоровел. С этого момента слава Пастера разнеслась по всему миру. В разных странах начали открываться пастеровские станции, где делали прививки от бешенства, сибирской язвы и куриной холеры. В России первая такая станция появилась в 1886 г. в Одессе.
Луи Пастеру и его последователям, так же как и доктору Дженнеру, пришлось вести борьбу за признание нового способа предупреждения инфекционных болезней. Его открытие подвергали сомнениям и критиковали. Веру ученого в свою правоту отлично иллюстрирует история, ставшая легендой. Луи Пастер исследовал в своей лаборатории культуру натуральной оспы, когда к нему явился незнакомец и представился секундантом некоего вельможи, которому показалось, будто ученый оскорбил его. Вельможа требовал удовлетворения. Пастер выслушал посланца и сказал: «Раз меня вызывают, я имею право выбрать оружие. Вот две колбы; в одной возбудитель натуральной оспы, в другой – чистая вода. Если человек, приславший вас, согласится выпить одну из них на выбор, я выпью другую». Дуэль не состоялась. Именно Пастер заложил один из краеугольных принципов научного исследования – доказательность, сказав знаменитое «никогда не доверяйте тому, что не подтверждено экспериментами».
В XX в. выдающимися учеными были разработаны и успешно применяются прививки против полиомиелита, вирусного гепатита В, дифтерии, кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза, гриппа.
Основные даты истории вакцинации:
1769 г. – первая иммунизация против натуральной оспы, доктор Дженнер;
1885 г. – первая иммунизация против бешенства, Луи Пастер;
1891 г. – первая успешная серотерапия дифтерии, Эмиль фон Беринг;
1913 г. – первая профилактическая вакцина против дифтерии, Эмиль фон Беринг;
1921 г. – первая вакцинация против туберкулеза;
1936 г. – первая вакцинация против столбняка;
1936 г. – первая вакцинация против гриппа;
1939 г. – первая вакцинация от клещевого энцефалита;
1953 г. – первые внедрения полиомиелитной инактивированной вакцины;
1956 г. – полиомиелитная живая вакцина (пероральная вакцинация);
1980 г. – заявление ВОЗ о полной элиминации натуральной оспы;
1984 г. – первая общедоступная вакцина для профилактики ветряной оспы;
1986 г. – первая общедоступная генно-инженерная вакцина против вирусного гепатита В;
1987 г. – первая конъюгированная вакцина против гемофильной инфекции;
1992 г. – первая вакцина для профилактики вирусного гепатита А;
1994 г. – первая комбинированная ацеллюлярная (бесклеточная) коклюшная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка;
1996 г. – первая вакцина для профилактики вирусных гепатитов А и В;
1998 г. – первая комбинированная ацеллюлярная коклюшная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита;
1999 г. – разработка новой вакцины против менингококковой инфекции типа С;
2000 г. – первая конъюгированная вакцина для профилактики пневмококковой инфекции.
С появлением вакцинации возникли и ее противники, в том числе и среди врачей. Появляются карикатуры, нападки в печати, доходившие иногда до абсурда. Так, врач, автор диссертации «О недостатках и вреде коровьей оспы» писал: «У одного ребенка в Пэкгеме организм до прививки был совершенно нормальным; после прививки он превратился в скотский: ребенок стал бегать на четвереньках подобно животному, мычать по-коровьи и бодаться головой. Дочь одной леди начала кашлять, как корова, и вся обросла волосами». Не отставало и европейское духовенство, которое проповедовало, например, что «натуральная оспа – милосердный дар провидения, посланный бедному человечеству: нечестно и святотатственно вырывать из рук Всемогущего подобный дар»; «Соприкосновение со скотом – есть осквернение Творца». Католическое духовенство ожидало по вопросу об оспопрививании указаний от папы. В начале XIX в. при папе Пии VII оспопрививание в Италии было запрещено.
Что касается православного духовенства, в том числе петербургского, то оно ждало распоряжений из Синода. Только некоторые священники называли новый способ прививок «неслыханным фармазонством». Тем не менее в книге Иллариона Чистовича «История Санкт-Петербургской духовной академии» (1857) написано, что в 1798 г. «Св. Синод признал нужным составить в Медицинской коллегии для руководства сельских священников книгу, в которой бы определено было число и существо простонародных болезней, во врачевание коих священникам входить должно, с показанием достаточных примет, степеней и периодов оных».
Высказывания против прививок пугали простых людей, причем особенно смущало название «коровья оспа», и потому в 1811 г. было высочайше повелено впредь именовать коровью оспу «предохранительною». Однако мало было создать надежный метод профилактики натуральной оспы. Следовало еще убедить людей в безопасности прививок. А сделать это было не так просто, учитывая, что большинство населения царской России оставалось неграмотным. В. И. Даль в произведении «Вакх Сидоров Чайкин, или Рассказ его о собственном своем житье-бытье за первую половину жизни своей» пишет: «Мужик не верит предохранительной оспе, не верит пользе от картофеля и других овощей, не верит никакому новому и лучшему порядку в управлении, а готов верить, что предохранительную оспу пустил на свет антихрист, что картофель – порождение сатаны и от него не будет урожая на хлеб…».
Во второй половине XIX в. стали возникать первые антипрививочные организации. В 1866 г. в Великобритании была основана Национальная лига антивакцинации (National Anti-Vaccination League), а в 1879 г. – Американское общество антивакцинации (Anti-Vaccination Society of America). В 1870—1880-х гг. стало появляться большое количество антипрививочной литературы. Противники вакцинации издавали несколько журналов. Основными аргументами движения в то время были неэффективность и небезопасность вакцинации, ущемление прав человека обязательными прививками. Основу движения составляли сторонники альтернативной медицины – гомео патии, хиропрактики, лечения травами.
Известны случаи массового отказа от вакцинации, которые приводили к опасным эпидемическим последствиям. Так, противопрививочная кампания в Стокгольме, мотивированная религиозными причинами, сомнениями в эффективности прививок и защитой прав личности, привела к падению охвата жителей города вакцинацией против натуральной оспы. Привитых было всего лишь 40 % в сравнении с 90 % в других регионах Швеции. В 1873 г. в стране разразилась большая эпидемия натуральной оспы, которая была ликвидирована только благодаря вакцинации как можно большего числа людей. В Монреале в 1885 г. во время вспышки натуральной оспы католическое население под влиянием духовенства отказалось от прививок. Вопреки здравому смыслу была устроена торжественная процессия с молебствием – т. е. созданы благоприятные условия для распространения инфекции. Более трезво настроенные протестанты почти не пострадали от эпидемии, так как сразу же подверглись вакцинации.
Население городов и особенно деревень продолжало жить своими поверьями. К сожалению, такое восприятие вакцинации сохранилось у некоторых и в XXI в. Общими чертами антипрививочной агитации людей является недостоверная информация, отсутствие ссылок на научную литературу, преобладание эмоционально окрашенной информации без подтверждения ее фактами. Подобная пропаганда может привести к отказу от вакцинации доверчивых или недостаточно образованных людей. Основные аргументы современных антивакцинаторов практически не отличаются от аргументов антивакцинаторов конца XIX в.
Так, к концу 80-х гг. прошлого столетия в нашей стране вследствие массовых отказов от вакцинации детей, вызванных антипрививочными публикациями в средствах массовой информации, охват вакцинацией против дифтерии снизился до 40–50 %, тогда как вакцинация, охватывающая 95 % и более восприимчивых лиц, уменьшает риск заболевания. Кроме того, взрослые не получали плановых противодифтерийных ревакцинаций. В результате в 1990–1999 гг. возникла эпидемия дифтерии. Заболели более 150 000 человек, из них около 5000 погибли. Большинство заболевших не было вакцинировано должным образом, а в медицинских документах зачастую встречались фальсифицированные записи о произведенных прививках.
В странах Европейского региона в 2011 г. зарегистрировано более 26 тыс. случаев заболеваний корью и 9 смертельных исходов от этой инфекции. Осложнение эпидемической ситуации отмечалось в 38 странах. Туристы из других стран и континентов «увозили» это заболевание с собой. Всемирная организация здравоохранения связывает распространение инфекции с тем, что современные европейцы напуганы прививками. В 1998 г. в британской прессе появились статьи о том, что выявлена связь вакцинации от кори с заболеваниями аутизмом, несмотря на то что доказательств этому нет. Поэтому многие родители отказались от прививок своим детям. Кроме того, по мнению ВОЗ, рост заболеваемости в Европе обусловлен интенсивными миграционными процессами в регионе.
В связи с частыми отказами от вакцинации верующих людей 23 сентября 2008 г. в Москве в Синодальном отделе по церковной благотворительности и социальному служению состоялся «круглый стол» на тему: «Вакцинопрофилактика у детей: проблемы и пути их решения». Отмечалось, что в последнее время в средствах массовой информации и популярных изданиях небольшой группой лиц усиленно распространяются ложные сведения о вреде профилактических прививок против инфекционных болезней (вакцинации). Извращая факты, распространители этой пропаганды внушают населению, что вред от прививок многократно превышает их пользу, преподносят проведение вакцинации как «попытку истребления народа России». Особенно тревожит тот факт, что распространение «антипрививочной» литературы, аудио– и видеоматериалов активно осуществляется в церковной ограде – храмах, монастырях, церковных книжных лавках. Доверчивые прихожане отказываются от прививок, а священнослужители нередко поощряют эти отказы, не благословляя проводить вакцинацию. При дальнейшем сохранении такого положения здоровью детей России может быть нанесен большой ущерб. Церковный амвон не может и не должен использоваться для распространения среди прихожан «негодного пустословия и прекословий лжеименного знания». Участники «круглого стола» призвали обратить самое пристальное внимание на недопустимость распространения в обителях и храмах Русской Православной Церкви «антипрививочной» литературы, аудио– и видеопродукции.
Надо отметить, что данные медицины, включая официальные сведения, предоставляемые органами здравоохранения, компетентными специалистами ВОЗ, опровергают эти измышления. Врачи также неоднократно выступали в печати и других средствах массовой информации против «антипрививочной» пропаганды. Вакцинация является мощным средством профилактики инфекционных заболеваний, включая и чрезвычайно опасные для человека.
В ряде случаев прививки действительно могут вызывать осложнения, что чаще всего связано с нарушением правил вакцинации, использованием ее у ослабленных детей без предварительной подготовки. Предупреждение возможных осложнений является медицинской проблемой.
Угрожающие жизни инфекционные болезни представляют повседневный риск. Население не должно жить в страхе смертельных угроз эпидемий дифтерии, столбняка, коклюша, туберкулеза, кори и гриппа. Полиомиелит может стать постоянной опасностью инвалидизации ребенка. Все эти инфекции уносили бы жизни детей в огромных количествах на глазах беспомощных родителей, дедушек и бабушек. Продолжительность жизни может уменьшиться, а передвижение людей будет серьезно ограничено.
Это не фантазии или описание далекого прошлого. Для многих людей в нашем мире все это реальность. Четверть детей на планете все еще не имеет защиты от широко распространенных инфекционных болезней, которые можно предупредить. Почти 3 млн человек (в том числе 2 млн детей) умирают ежегодно от этих смертельно опасных инфекций. Дети в развивающихся странах гибнут от менингита и пневмонии, тогда как существующие вакцины, предупреждающие эти заболевания, широко используются в промышленно развитом мире.
Необходимо на мировом уровне ликвидировать пробелы в службах иммунизации населения как богатых, так и бедных стран. Право на защиту от болезней, которые можно предупредить, – это право каждого ребенка, и для спасения детей взрослые обязаны это право осуществить.
Новые направления в создании вакцин
К концу XX в. появилась возможность предотвращать развитие более 40 инфекционных заболеваний. В настоящее время в мире производится более 100 различных вакцин. С каждым годом их ассортимент расширяется.
Многих родителей беспокоит то, что для вакцинации требуется инъекция. Поэтому сейчас учеными интенсивно разрабатываются комбинированные препараты, и сегодня с помощью одной инъекции можно привить против 5–6 и более инфекций. Кроме того, препараты, в настоящее время вводимые внутримышечно или подкожно, в будущем предполагается вводить через рот или нос.
ДНК-вакцины
Ученые встраивают гены микроорганизма, вызывающего инфекцию, в геном человека. В этом случае клетки человека начинают синтезировать чужеродный для них белок, а иммунная система в ответ вырабатывать антитела к нему. Эти антитела и будут захватывать возбудителя инфекции в случае его попадания в организм (заражения). К настоящему времени создано около 60 таких вакцин.
«Съедобные» вакцины
Речь идет о вакцинах, вырабатываемых растениями, в геном которых был встроен геном микроорганизма, вызывающего болезнь. В 1992 г. была создана вакцина против гепатита В с использованием табачного растения. В 1998 г. «на базе» картофеля была получена вакцина против холерного токсина. Против бешенства на животных испытываются вакцины, для производства которых требуется «участие» помидоров. Против гепатита В испытываются «картофельные» вакцины.
«Вакцины-леденцы»
Создание таких вакцин стало возможным благодаря уникальным свойствам дисахарида трегалозы, которая при охлаждении переходит в состояние «леденца». Использование данной технологии позволит производить «вакцинные иглы» (растворяющиеся с определенной скоростью при введении в кожу), вакцины для введения через нос и внутрикожного применения.
Дивергентные вакцины
Ряд современных противовирусных вакцин сконструирован путем введения генов, кодирующих основные антигены патогенных вирусов и бактерий, в геном вируса осповакцины (HBsAg вируса гепатита В) и непатогенных для человека сальмонелл (HBsAg вируса гепатита В и антигена токсина столбнячной палочки). Другим примером служит введение генов возбудителя туберкулеза в вакцинный штамм БЦЖ, что придает ему большую активность в качестве дивергентной вакцины. В виде метода более быстрой и дешевой наработки бактериальных экзотоксинов в настоящее время разработаны способы их получения при помощи неприхотливых микроорганизмов, в геном которых искусственно внесены гены токсинообразования (например, в виде плазмид).
Селективные вакцины
Избирательное удаление генов вирулентности открывает широкие перспективы для получения стойко аттенуированных штаммов шигелл, токсигенных кишечных палочек, возбудителей брюшного тифа, холеры и других диареегенных бактерий. Возникает возможность создания поливалентных вакцин для профилактики кишечных инфекций, вводимых внутрь. Другим важным направлением выступает возможность получения аттенуированных штаммов возбудителя туберкулеза человека и их использования в качестве вакцин.