Тема 2. Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания
Цели занятия: закрепление теоретических знаний по данной теме; знакомство с особенностями обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания, отработка методики друг на друге, анализ полученных сведений.
Студент должен знать:
♦ алгоритм исследования больных с заболеванием органов дыхания;
♦ субъективную и объективную симптоматику заболеваний органов дыхания (удушье, кашель, кровохарканье);
♦ правила осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхания, их диагностическое значение;
♦ типы грудной клетки в норме и патологии;
♦ типы дыхания;
♦ типы одышки;
♦ границы легких;
♦ патологические шумы;
♦ характеристику дыхания здорового человека;
♦ инструментальные и лабораторные методы, применяемые при обследовании больных легочной патологией;
♦ понятия «экссудат», «транссудат»;
♦ показатели анализа мокроты;
♦ правила этики и деонтологии.
Студент должен уметь:
♦ собирать жалобы и анамнез у больных с заболеваниями органов дыхания;
♦ проводить осмотр грудной клетки и давать оценку полученных данных (норма-патология);
♦ проводить и давать оценку полученных данных при пальпации грудной клетки;
♦ проводить сравнительную и топографическую перкуссию легких с оценкой полученных данных;
♦ проводить аускультацию легких, оценивать полученные данные;
♦ назначать дополнительные методы исследования, оценивать их;
♦ готовить больного к сдаче мокроты на микобактерию туберкулеза, атипичные клетки, чувствительность к антибиотикам, общий анализ мокроты.
Схема обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания
I. Расспрос (рис. 2.1).
II. Объективное исследование (рис. 2.2).
III. Предварительный диагноз.
IV. Дополнительные исследования (рис. 2.3).
V. Окончательный диагноз.
Рис. 2.2. Объективное обследование больных с заболеваниями органов дыхания
Рис. 2.3. Методы исследования больных при заболеваниях органов дыхания
Контрольные вопросы
1. Каковы основные признаки нормальной грудной клетки?
2. Каковы основные признаки патологической формы грудной клетки?
3. Что приводит к асимметрии грудной клетки?
4. Какие бывают типы нормального дыхания?
5. Какие известны типы патологического дыхания?
6. Что представляет собой голосовое дрожание, механизм его возникновения и техника определения?
7. Какие разработаны способы перкуссии?
8. Каковы цели и задачи сравнительной и топографической перкуссии?
9. Каковы особенности сравнительной перкуссии легких спереди, сзади?
10. Какой перкуторный звук при повышенной воздушности легких?
11. Какой перкуторный звук при уплотнении легких?
12. Какой перкуторный звук в легком над полостью в легких?
13. Какой перкуторный звук при наличии жидкости в плевральной полости?
14. Каков перкуторный звук при наличии воздуха в плевральной полости?
15. Какова высота стояния верхушек легких спереди и сзади?
16. По каким линиям определяется нижняя граница легких слева и справа?
17. Какова причина смещения границ легких вниз?
18. Какие известны способы аускультации?
19. Какие дыхательные шумы относятся к основным?
20. Какова характеристика везикулярного дыхания?
21. Чем отличается жесткое дыхание от везикулярного?
22. Что собой представляет бронхиальное дыхание и в каких местах лучше выслушивается?
23. Что собой представляет амфорическое дыхание, механизм его возникновения?
24. Что собой представляют побочные дыхательные шумы?
25. Что собой представляют сухие хрипы, их разновидности и механизм возникновения?
26. Что собой представляют влажные хрипы, их разновидности и механизм возникновения?
27. Что собой представляет крепитация, механизм ее возникновения?
28. Что собой представляет шум трения плевры, механизм его возникновения?
29. Чем влажные хрипы отличаются от крепитации и шума трения плевры?
30. Каковы причины появления бронхофонии, техника ее определения?
31. Какова аускультативная картина при повышенной воздушности легочной ткани?
32. Какова аускультативная картина при уплотнении легочной ткани?
33. Какова аускультативная картина при сужении просвета бронхов?
34. Какова аускультативная картина при наличии полости в легком?
35. Какова аускультативная картина при наличии в бронхах жидкого содержимого?
36. Какова аускультативная картина при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости?
Задания в тестовой форме
Выберите правильный вариант ответа.
1. Типичные жалобы при заболевании органов дыхания:
а) кашель, сонливость, диарея;
б) одышка, сердцебиение, АД;
в) кашель, температура, одышка;
г) одышка, отеки, раздражительность.
2. Экспираторная одышка – это:
а) трудно вдохнуть;
б) трудно выдохнуть;
в) трудно вдохнуть и выдохнуть;
г) трудно дышать лежа.
3. Инспираторная одышка – это:
а) трудно вдохнуть;
б) трудно выдохнуть;
в) трудно вдохнуть и выдохнуть;
г) трудно дышать лежа.
4. В норме над легочными полями выслушивается дыхание:
а) бронхиальное;
б) везикулярное;
в) ослабленное;
г) легочное.
5. Частота дыхания в норме:
а) 10–12 в мин;
б) 16–20 в мин;
в) 20–25 в мин;
г) 18–23 в мин.
6. При выстукивании грудной клетки в области обширного пневмоторакса (скопления воздуха в плевральной полости) перкуторный звук будет:
а) ясный легочный;
б) коробочный;
в) тупой;
г) тимпанический.
7. Дыхательный шум, выслушиваемый при вдохе и в начале выдоха, похожий на легкий звук «ф», называется:
а) везикулярное дыхание;
б) бронхиальное дыхание;
в) жесткое дыхание;
г) ослабленное дыхание.
8. Дыхательный шум, выслушиваемый при вдохе и на протяжении всего выдоха, похожий на грубый звук «х», называется:
а) везикулярное дыхание;
б) бронхиальное дыхание;
в) ослабленное дыхание;
г) саккадированное дыхание.
9. Какое дыхание выслушивается над уплотненным участком легкого:
а) бронхиальное дыхание;
б) везикулярное дыхание;
в) ослабленное дыхание;
г) амфорическое дыхание?
10. Слева на уровне II–III ребра по среднеключичной линии при аускультации обнаружен участок, где выслушивается амфорическое дыхание. Какой процесс в легком можно предположить:
а) эмфизема легких;
б) скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит);
в) уплотнение легочной ткани (пневмония, туберкулез);
г) образование полости в легком (каверна, полость абсцесса)?
11. Механизм образования влажных хрипов:
а) скопившийся в бронхах воспалительный экссудат образует нити, натянутые между стенками бронхов, или свободно свисающие язычки, колеблющиеся при прохождении воздуха;
б) воспалительный экссудат заполняет только отдельные участки бронхов так, что воздух при дыхании через них проходит, но отдельными пузырьками;
в) появляющееся в альвеолах небольшое количество жидкости (воспалительный экссудат или отечная жидкость, или кровь) смачивает стенки альвеол, которые при дыхании издают звуки разлипания;
г) альвеолы и бронхи в соответствующих участках полностью заполнены воспалительным экссудатом, препятствующим прохождению воздуха.
12. Механизм образования сухих хрипов:
а) скопившийся в бронхах воспалительный экссудат образует нити, натянутые между стенками бронхов, или свободно свисающие язычки, колеблющиеся при прохождении воздуха;
б) воспалительный экссудат заполняет только отдельные участки бронхов так, что воздух при дыхании через них проходит, но отдельными пузырьками;
в) появляющееся в альвеолах небольшое количество жидкости (воспалительный экссудат или отечная жидкость, или кровь) смачивает стенки альвеол, которые при дыхании издают звуки разлипания;
г) альвеолы и бронхи в соответствующих участках полностью заполнены воспалительным экссудатом, препятствующим прохождению воздуха.
13. Механизм образования крепитации:
а) скопившийся в бронхах воспалительный экссудат образует нити, натянутые между стенками бронхов, или свободно свисающие язычки, колеблющиеся при прохождении воздуха;
б) воспалительный экссудат заполняет только отдельные участки бронхов так, что воздух при дыхании через них проходит, но отдельными пузырьками;
в) появляющееся в альвеолах небольшое количество жидкости (воспалительный экссудат или отечная жидкость, или кровь) смачивает стенки альвеол, которые при дыхании издают звуки разлипания;
г) альвеолы и бронхи в соответствующих участках полностью заполнены воспалительным экссудатом, препятствующим прохождению воздуха.
14. Сухие хрипы выслушиваются:
а) только во время выдоха;
б) только во время вдоха;
в) только на высоте вдоха;
г) и при вдохе и при выдохе.
15. Крепитация выслушивается:
а) только во время выдоха;
б) только во время вдоха;
в) только на высоте вдоха;
г) и при вдохе и при выдохе.
16. К возникновению шума трения плевры обычно приводит:
а) воспаление листков плевры с образованием в ее полости большого количества воспалительной жидкости (экссудативный плеврит);
б) воспаление листков плевры с их утолщением и шероховатостью (сухой плеврит);
в) воспаление слизистой оболочки бронхов (бронхит);
г) образование полости в легком (каверна, полость абсцесса).
17. Шум трения плевры выслушивается:
а) только во время выдоха;
б) только во время вдоха;
в) только на высоте вдоха;
г) и при вдохе и при выдохе.
18. Феномен «голосового дрожания» – это:
а) накопление вязкого экссудата в альвеолах;
б) тип дыхания;
в) вид побочного дыхательного шума;
г) пальпаторное определение проводимости голоса на поверхность грудной клетки.
19. Голосовое дрожание ослаблено при:
а) уплотнении легочной ткани (пневмония);
б) образование в легком полости, сообщающейся с бронхом (полость абсцесса, каверна при туберкулезе легких);
в) скопление в полости плевры жидкости.
20. При уплотнении легочной ткани (пневмония, туберкулез легких):
а) отмечается усиленная бронхофония;
б) отмечается ослабленная бронхофония;
в) бронхофония не изменяется.
Задания и задачи
Задание № 1. Перечислите основные симптомы и синдромы, встречающиеся при заболеваниях органов дыхания.
Задание № 2. Заполните таблицу.
Основные симптомы заболеваний органов дыхания
Задание № 3. Опишите синдромы.
1. Синдром очагового уплотнения легочной ткани:
жалобы —
данные осмотра —
пальпация —
перкуссия —
аускультация —
2. Синдром наличия жидкости в плевральной полости:
жалобы —
данные осмотра —
пальпация —
перкуссия —
аускультация —
3. Синдром наличия воздуха в плевральной полости:
жалобы —
данные осмотра —
пальпация —
перкуссия —
аускультация —
4. Синдром образования полости в легком:
жалобы —
данные осмотра —
пальпация —
перкуссия —
аускультация —
5. Синдром бронхиальной обструкции:
жалобы —
данные осмотра —
пальпация —
перкуссия —
аускультация —
Задание № 4. Укажите признаки, определяющие каждый из вари антов нормальной формы грудной клетки.
Задание № 5. У больного нормостенической конституции нижняя граница легких определяется:
Оцените представленные данные:
1) нормальное положение нижней границы легких;
2) нижняя граница легких смещена вверх;
3) нижняя граница легких опущена.
Задание № 6. Распределите правильные ответы.
Что приводит к объемному уменьшению одной из половин грудной клетки (А) и к объемному увеличению одной из половин грудной клетки (Б):
1) скопление жидкости в плевральной полости;
2) скопление воздуха в плевральной полости;
3) полость гнойного распада в легком;
4) острый воспалительный процесс в одной или нескольких долях легкого;
5) обтурационный ателектаз доли легкого;
6) эмфизема легких;
7) наличие спаек?
Задание № 7. Распределите правильные ответы.
Что приводит к ослаблению голосового дрожания над всей поверхностью грудной клетки (А) и что приводит к усилению голосового дрожания над поверхностью грудной клетки (Б):
1) кахексия;
2) ожирение II–III степени;
3) гиперстеническая конституция;
4) астеническая конституция;
5) воспалительный процесс в легком;
6) эмфизема легких;
7) скопление жидкости в плевральной полости;
8) обтурационный ателектаз легкого;
9) высокий голос обследуемого;
10) воздух в плевральной полости?
Задание № 8. Укажите, что характерно для каждого вида побочных дыхательных шумов:
Задание № 9. Заполните таблицу.
Отличия побочных дыхательных шумов
Задание № 10. Заполните таблицу.
Дополнительные методы исследования
Задачи по обследованию больных с заболеваниями органов дыхания
1. У больного тихий сухой кашель, сопровождающийся болезненной гримасой. При кашле больной щадит правую половину грудной клетки, прижимая ее в нижних отделах рукой.
а) Как называется такой кашель (по тембру)?
б) Укажите заболевания, при которых он бывает.
в) Объясните причину появления симптома боли в момент кашля.
2. Кашель сопровождается выделением гнойной мокроты с неприятным гнилостным запахом до 250 мл в сутки. Выделение мокроты усиливается в положении больного на левом боку. Пальцы имеют вид «барабанных палочек».
а) Укажите локализацию процесса в данном случае.
б) Охарактеризуйте слои мокроты при стоянии.
в) Перечислите данные микроскопического исследования мокроты.
3. У больного приступ удушья (спазм бронхиол).
а) Укажите характер одышки.
б) Назовите положение, которое занимает больной.
в) Каковы особенности кашля и одышки при этом заболевании?
г) Охарактеризуйте мокроту при микроскопическом исследовании.
4. У больного эмфизема легких.
а) Назовите основную жалобу, характерную для данного заболевания.
б) Дайте характеристику резистентности грудной клетки и голосовому дрожанию при этом заболевании.
5. У больного жидкость в плевральной полости справа, доходящая до 2 ребра.
а) Назовите основную жалобу при указанной патологии.
б) Опишите данные, наблюдаемые при осмотре и пальпации грудной клетки.
6. У больного легочное кровотечение.
а) Назовите характерные признаки, отличающие его от желудочного.
б) Каким латинским термином обозначается указанное состояние?
7. У больного длительная температура (в течение 7–9 дней) в пределах 38–39 °C (с колебаниями в 1 °C).
а) Определите тип лихорадки, назовите ее по латыни.
б) Укажите при каких заболеваниях она наблюдается.
8. У больного высокая лихорадка (до 40 °C) с предшествующим ознобом и большими суточными колебаниями (в 3–5 °C) и снижением температуры до нормы или субфебрильных цифр с сопровождающимся обильным потоотделением.
а) Как называется такая температурная кривая?
б) При каких заболеваниях она наблюдается?
9. Над легкими при перкуссии выявляется ясный легочный звук.
а) Назовите условия для его возникновения.
б) Охарактеризуйте его физические свойства.
10. У больного воздух в плевральной полости.
а) Назовите обозначение патологии.
б) Опишите изменения, получаемые при перкуссии грудной клетки.
в) Перечислите другие патологические состояния, при которых выявляется такой перкуторный звук.
11. У больного диагностирован экссудативный плеврит.
а) Какой характер перкуторного звука отмечается в треугольнике Гарлянда?
б) Назовите условия его возникновения.
в) Перечислите заболевания, при которых может наблюдаться подобный звук.
12. У больного эмфизема легких.
а) Охарактеризуйте особенности перкуторного звука.
б) Назовите условия для его возникновения.
13. У больного скопление воздуха в левой плевральной полости (пневмоторакс).
а) Охарактеризуйте дыхательные шумы, выслушиваемые в левой половине грудной клетки при закрытом пневмотораксе.
б) Дайте оценку дыханию, наблюдаемому над здоровым легким.
в) Назовите характер дыхательных шумов в случае открытого пневмоторакса.
14. У больного эмфизема легких.
а) Оцените характер дыхательных шумов над поверхностью легких.
б) Назовите область наиболее выраженных изменений.
15. В правой плевральной полости содержится экссудат.
Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне.
16. У больного воспаление плевральных листков слева (сухой плеврит).
а) Опишите данные аускультации.
б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки.
17. У больного приступ удушья.
а) Охарактеризуйте дыхание.
б) Назовите дополнительные дыхательные шумы и дайте им оценку.
Ситуационные задачи
18. При осмотре у больного выявлена бочкообразная грудная клетка. Какой звук будет определяться при сравнительной перкуссии легких? Как изменятся границы легких?
19. Студент при аускультации больного с болями в грудной клетке выслушал шумы в обе фазы дыхания, напоминающие хруст снега под ногами. Как называется данный аускультативный феномен? Как отличить данный аускультативный феномен от сухих хрипов? Крепитации?
20. У больного при аускультации грудной клетки в нижних отделах легких с обеих сторон выслушиваются отрывистые звуки, напоминающие лопанье пузырьков, лучше прослушиваемые в фазу вдоха. Как называется данный аускультативный феномен? Назовите разновидности данного явления.
21. У больного на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий крепитацию или мелкопузырчатые влажные хрипы. Шум не изменяется при покашливании. Назовите побочный дыхательный шум.
22. В приемное отделение машиной скорой помощи из спортивного зала доставлен молодой человек, 23 лет, у которого во время подъема штанги появилась резкая боль в правой подключичной области, нарастающая одышка. При осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание резко ослаблено. При перкуссии определяется тимпанический звук. При аускультации выявлено значительное ослабление дыхания и бронхофонии. О какой патологии можно думать?
Динамические задачи
23. Пациента К. беспокоят боли в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, сухой кашель, субфебрильная температура тела. Заболевание связывает с переохлаждением.
При объективном обследовании: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при пальпации голосовое дрожание усилено на стороне поражения, при перкуссии определяется тупой звук, при аускультации – бронхиальное дыхание.
Чем обусловлен болевой синдром:
а) поражением бронхов;
б) поражением паренхимы легких;
в) поражением плевры;
г) переломом ребер?
Какие данные аускультации легких не указаны:
а) жесткое дыхание;
б) сухие свистящие хрипы;
в) шум трения плевры;
г) крепитация?
24. У пациента Л. внезапно возникла инспираторная одышка, связанная с чрезмерным физическим напряжением (подъемом тяжести).
При объективном обследовании: пациент занимает положение ортопноэ, отмечается умеренный диффузный цианоз кожных покровов, набухание шейных вен. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание отсутствует, при перкуссии грудной клетки тимпанический звук.
Какова причина одышки в данном случае:
а) эмфизема легких;
б) пневмоторакс;
в) гидроторакс;
г) бронхоспазм?
Что можно определить при аускультации над правым легким:
а) жесткое дыхание;
б) бронхиальное дыхание;
в) амфорическое дыхание;
г) отсутствие дыхания?
Какие дополнительные обследования необходимо выполнить для определения характера патологии в грудной клетке:
а) плевральную пункцию;
б) исследование функции внешнего дыхания;
в) бронхоскопию;
г) рентгеноскопию легких;
д) все перечисленное?
Задачи с иллюстрациями
25. У пациента П., 75 лет, при осмотре грудной клетки выявлено следующее: отмечается западение правой половины грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Признаки какого синдрома имеются у пациента:
1) жидкость или воздух в плевральной полости;
2) обтурационный ателектаз;
3) воспалительное уплотнение доли легкого?
26. У пациента Т., 52 лет, при осмотре: грудная клетка бочкообразной формы. Выявлен тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер, над- и подключичные ямки сглажены.
При пальпации: голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, несколько ослаблено.
При перкуссии: коробочный перкуторный звук.
При аускультации: над обоими легкими выслушивается одинаковое ослабленное дыхания.
Побочных дыхательных шумов нет.
Что у пациента:
а) полость в легком, связанная с бронхом;
б) долевое воспалительное уплотнение легкого;
в) эмфизема легких;
г) сужение просвета бронхов вязким экссудатом?
27. У пациента Д., 45 лет, при осмотре обнаружено: небольшое отставание правой половины грудной клетки в дыхании.
При пальпации: голосовое дрожание усилено.
При перкуссии: тимпанический перкуторный звук.
При аускультации: амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы. Бронхофония усилена.
Что у пациента:
а) сужение просвета бронхов вязким экссудатом;
б) закрытый пневмоторакс;
в) полость в легком, связанная с бронхом;
г) очаговое воспалительное уплотнение?
28. У пациента Г., 38 лет, при осмотре обнаружено: небольшое отставание правой половины грудной клетки в дыхании.
При пальпации: голосовое дрожание усилено.
При перкуссии: притупление перкуторного звука.
При аускультации: жесткое дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы. Бронхофония усилена.
Что у пациента:
а) сужение просвета бронхов вязким экссудатом;
б) очаговое воспалительное уплотнение;
в) полость в легком, связанная с бронхом;
г) долевое воспаление;
д) гидроторакс?
29. У пациента на фоне бронхиального дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, который не исчезает при покашливании и усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку.
Что это за шум:
а) влажные хрипы;
б) шум трения плевры;
в) крепитация;
г) сухие хрипы?
30. У пациента на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, который не исчезает при покашливании и не усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку.
Что это за шум:
а) влажные хрипы;
б) шум трения плевры;
в) крепитация;
г) сухие хрипы?
Задания для самостоятельной работы
1. Проведите субъективные и объективные исследования при заболеваниях органов дыхания на родственниках или друзьях. Запишите полученные данные в тетрадь с последующим обсуждением их на занятии.
2. Составьте глоссарий из десяти терминов по данной теме.
3. Составьте десять вопросов с ответами по данной теме.
4. Составьте задания в тестовой форме.
5. Составьте алгоритм обследования больных с заболеваниями органов дыхания.
6. Составьте диагностические задачи по теме.
7. Заполните диагностическую таблицу.
8. Подготовьте и проведите в пульмонологическом отделении беседы с больными на темы:
♦ «Как бросить курить»;
♦ «Курение и рак»;
♦ «Аллергены в быту»;
♦ «Закаливание как способ предупреждения ОРЗ» и т. п.