Правовое регулирование деятельности организаций, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, образования и культуры. Глава 1. Организации социальной сферы в механизме реализации социальных прав ( Коллектив авторов, 2013)

Являясь самостоятельной и специфичной группой прав человека, социальные права граждан для своей реализации требуют применения особых институтов, средств и приемов. К особым признакам социальных прав следует отнести: невозможность быть реализованными вне организационной деятельности государства, финансовое участие государства, отсутствие диспозитивных начал при получении «причитающихся благ»[3].

Объект социальных прав – блага и деятельность обязанных лиц. В последнем случае деятельность обязанных лиц, в результате которой только и могут быть реализованы многие социальные права, обозначается как социальные услуги. Теория социальных услуг тесно связана с разрабатываемыми экономистами категориями «общественные блага», «причитающиеся блага», «статусные блага»[4]. При этом речь идет об общественном продукте (вещах и услугах), который в силу ряда требований должен быть потреблен всеми гражданами. Так, X. Ламперт признаком причитающихся благ называет не только определяющие влияние государства на выбор их количества и качества, но и метод, руководствуясь которым государство будет определять как перечень этих благ, так и объем их предоставления[5].

Конституционные предписания определяют основные параметры того, какие блага выступают в качестве причитающихся (становятся объектами социальных прав), каковы их количественные и качественные характеристики (например, бесплатное высшее образование на конкурсной основе – 1 раз, а бесплатные медицинские услуги – по мере возникновения потребности в них), каков порядок распределения этих благ между членами общества.

В настоящее время формируются различные направления в понимании природы социальных услуг и выборе обусловленных методов правового регулирования. Юридическая наука на основе данных социологии, политологии, экономической и иных наук должна представить обществу желательную и возможную для практического использования модель социального государства. Эта модель должна не только конкретизировать благие конституционные пожелания, но и выстроить механизм реализации (включая важнейшие принципы этого процесса) социальных прав граждан.

Институт социальных услуг является неким промежуточным звеном между абстрактной системой социальных прав и реальной практикой их реализации. Данный институт содержит набор конкретно-практических средств реализации гражданами своих прав. Абстрактное благо превращается в опредмеченную услугу: становятся понятны лица, предоставляющие гражданам эту услугу, условия ее получения, характер действий и т. д. Социальные услуги нельзя рассматривать отдельно от системы социальных прав: основные характеристики социальных прав как особой группы прав человека и гражданина не могут быть игнорированы при определении параметров социальных услуг.

Термин «социальные услуги» становится все более употребим именно в широком смысле, а не только как социальное обслуживание отдельных категорий граждан (в отличие от Федерального закона от 10 декабря 1995 г. № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации»[6]), например, выделяются платные социальные услуги, пользователем которых выступает средний класс[7].

В советское время в условиях патерналистского государства получение медицинской помощи и образования гражданами не рассматривалось как получение услуг не только в силу специфического состояния гражданско-правовых отношений (отсутствие частной собственности), но и в силу особого понимания государства как творца благ, их дарителя, но не услугодателя. Современное понимание социального и демократического государства требует его рассмотрения как общественной системы, направленной на удовлетворение запросов граждан, обслуживание общественного интереса. Если в интересах граждан получать от государства определенные блага в форме услуг, то государство, связанное системой международных обязательств и комплексом конституционно закрепленных прав граждан, обязано либо предоставить эти услуги непосредственно через систему государственных органов и учреждений, либо организовать процесс их предоставления негосударственными структурами так, чтобы существенные стороны потребления (бесплатность, общедоступность и т. д.) этих услуг были неизменными.

В ряде исследований сущность социального государства значительно сужается и социальные услуги рассматриваются исключительно с точки зрения потребностей социально незащищенных общественных групп[8]. Между тем в условиях постиндустриального общества эти услуги важны не только для беднейших слоев населения, но и для большей части общества. Цель этих услуг – содействие, а иногда и непосредственное обеспечение человеку достойной жизни и свободного развития. Постепенная эволюция социальных услуг от отдельных видов деятельности в отношении отдельных групп населения к системе различных видов услуг для значительной части общества есть отражение новой модели взаимоотношений общества и государства в условиях XXI в.[9]

Социальные услуги как разновидность публичных услуг – инструмент реализации социальной функции государства. В основе публичной услуги всегда лежит общественное благо. Разновидностью общественных благ выступают социальные услуги. Ответственность за обеспечение достижения такого блага в соответствии со ст. 13 и 14 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах возложена на государство.

Как показывают исследования экономистов, термин «социальные услуги» (в значении образования, медицинской помощи, благотворительных услуг) используется в экономической науке достаточно давно и обозначает одну из категорий услуг как экономическую деятельность наряду с потребительскими, социальными, производственными, распределительными[10].

В ГОСТ Р 50646–94 «Услуги населению. Термины и определения», утвержденном постановлением Госстандарта России от 21 февраля 1994 г. № 34[11] услуги населению подразделяются на материальные и социально-культурные. Под социально-культурными услугами понимаются услуги по удовлетворению духовных, интеллектуальных потребностей и поддержанию нормальной жизнедеятельности. Социально-культурные услуги обеспечивают поддержание и восстановление здоровья, духовное и физическое развитие личности, повышение профессионального мастерства. К ним могут быть отнесены медицинские услуги, услуги культуры, туризма, образования и т. д. Из более узкого подхода к пониманию социальных услуг исходит ГОСТ Р 52143–2003 «Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг», утвержденный постановлением Госстандарта России от 24 ноября 2003 г. № 327-ст.[12] Согласно ГОСТу социальные услуги предоставляются населению государственными, муниципальными и иных форм собственности учреждениями социального обслуживания, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью по социальному обслуживанию населения без образования юридического лица. Как указано в ГОСТе, социальные услуги должны предусматривать помощь и всестороннюю поддержку гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации. Социальные услуги в зависимости от их назначения подразделяются на следующие основные виды: социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально – эконо мические, социально – правовые.

Специфика отношений по реализации социальных прав состоит в том, что это отношения, управомоченным лицом в которых выступает гражданин, а обязанным субъектом – государство в лице его органа и учреждения. И предложение учреждения об оказании услуг – это не предложение о желании оказать услуги; это выполнение уже имеющихся обязательств от имени государства, которые возникли не с момента возникновения юридической связи лица с организацией, оказывающей социальные услуги, а с момента возникновения юридической связи между лицом и государством (рождение, прием в гражданство, вид на жительство).

В некоторых отечественных исследованиях используется термин «общественные услуги». Например, В. Н. Лексин считает, что для всех социальных государств характерно наличие такого явления, как общественные услуги[13]. Однако характеристики этого вида услуг таковы, что можно назвать их социальными: услуги оказываются, как правило, государственными и муниципальными учреждениями и предприятиями, должны быть общедоступными, предоставляться по умеренным ценам или на льготной основе.

Концепция социальных прав[14] исходит из того, что личная инициатива и возможности обладания важнейшими социальными благами не находятся в прямой зависимости друг от друга. Социальные права, в силу их особой связанности с деятельностью и институтами государства, есть такие интересы, которые удовлетворяются путем выполнения соответствующих обязательств государством или уполномоченной им иной стороной. Поэтому конституционно закрепленная связь между получением благ и организациями, их предоставляющими, является основой, определяющей последующее правовое регулирование отношений по реализации социальных прав гражданами и исполнения обязанностей публичных структур.

Система законодательно закрепленных социальных прав выражает требование общества к государству по созданию таких учреждений и программ, которые обеспечивали бы всеобщую безопасность и способствовали всеобщему благосостоянию. Вследствие этого в самом механизме реализации прав граждан приоритетное значение принадлежит системе мер, обеспечивающих (гарантирующих) гражданам возможность полноценного использования того или иного социального права[15]. Качество реализации социальных прав непосредственным образом зависит от того, какие из нижеперечисленных действий совершит государство и в каком объеме:

– нормативное закрепление прав граждан на бесплатное или льготное получение социальных благ;

– определение основных параметров причитающихся социальных благ (кто оказывает, какова процедура, каковы объемы, стандарты качества и т. д.);

– максимально возможное четкое определение алгоритма (последовательности действий) реализации прав граждан;

– создание структур, обеспечивающих реализацию социальных прав граждан;

– надлежащее финансирование этих структур в целях обеспечения качества и доступности услуг;

– установление жестких правил в случае, если доступ к социальным благам осуществляется не государственными структурами, а будет передан частным организациям.

Остаточность принципа вмешательства государства в оказание социальных услуг (деятельность государства ограничивается решением лишь таких проблем, которые рынок не может решить или решит не в полной мере[16]) актуальна лишь в условиях, когда предоставление этих благ уже организовано гражданским обществом. Когда же основной объем социальных услуг предоставляется государственными и квазигосударственными (какими, по сути, в России являются муниципальные организации) структурами, выбор приобретает иной характер. Именно государство должно определить те сферы, где сложились условия для оказания услуг негосударственными организациями без потери их качества и количества для граждан, а также создать систему гарантий того, что параметры оказания услуг в частных организациях не будут ухудшены по сравнению с теми услугами, которые получали граждане в государственных и муниципальных учреждениях.

Со второй половины XX в. ключевым параметром, определяющим эффективность государственного управления в условиях социального государства, стало качество общественных услуг. Государство всеобщего благосостояния (социальное государство) ассоциируется у российских граждан, впитавших в себя идеи советского общества, не только да и, пожалуй, не столько с системой разнообразных финансовых выплат (пенсии, пособия, компенсации и т. п.) или их эквивалентом в форме натуральных благ и льгот, сколько с системой общественных услуг. Эта система общедоступных и бесплатных услуг сопровождала гражданина на протяжении всей его жизни.

Важнейшее достижение социального государства состоит в том, что право потреблять эти услуги никоим образом не обусловлено фактом их оплаты (заметим: не важно, лично ли гражданином, через налоговую систему или третьими лицами), а исключительно статусом гражданина, т. е. благодаря лишь наличию определенной юридической связи между личностью и государством[17]. Когда речь идет об общественных услугах, то признак бесплатности следует понимать широко: как собственно бесплатные или как оплачиваемые символически. В последнем случае оплата не отражает истинной, рыночной стоимости этих услуг. Подобный признак символичности подчиняется общему правилу: государство не позволяет никому (кроме собственно государства на основе предусмотренных правом требований) регулировать распределение или дозирование общественных услуг.

Вслед за советскими конституциями[18] Конституция РФ проводит тесную корреляцию между рядом социальных прав граждан и организационно-правовой формой и собственником тех организаций, в которых граждане получают общественные блага в форме социальных услуг. Так, из толкования ч. 1 ст. 41 Конституции РФ следует, что гражданам России бесплатно медицинская помощь оказывается лишь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. При буквальном толковании этого конституционного предписания можно прийти к нескольким выводам: 1) лишь в государственных и муниципальных организациях помощь является бесплатной; 2) выбор организационно-правовых форм для оказания бесплатной помощи ограничен учреждением; 3) вся медицинская помощь при условии ее оказания в организациях, имеющих форму учреждения и находящихся в государственной или муниципальной собственности, должна быть бесплатной.

Предпринятая в 1999 г. Государственной Думой попытка получить официальное толкование ст. 41 Конституции РФ успехом не увенчалась. По запросу Государственной Думы о толковании ст. 41 (ч. 1) Конституции РФ было принято решение отказать в принятии к рассмотрению по формальным основаниям (как не отвечающего критерию допустимости обращений в соответствии с требованиями Федерального конституционного закона от 21 июля 1994 г. № 1-ФКЗ «О Конституционном Суде Российской Федерации»[19]). В определении Конституционного Суда РФ от 8 июня 1999 г. № 107-О «По запросу Государственной Думы о толковании статьи 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации»[20] указывалось, что позиция Госдумы состояла в том, что положение ч. 1 ст. 41 Конституции РФ является одной из конституционных гарантий прав граждан на медицинскую помощь и не допускает предоставления платных медицинских услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Однако, ссылаясь на нормы федерального законодательства, конкретизирующего конституционные предписания, Конституционный Суд РФ счел правильным установление ограничений в виде гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования и возможность платной деятельности государственных и муниципальных медицинских учреждений.

Таким образом, объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного программой обязательного медицинского страхования и обусловленного имеющимися экономическими возможностями общества, а платные медицинские услуги дополняют этот гарантированный объем и предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на договорной основе.

То обстоятельство, что объем бесплатно предоставляемых социальных благ обусловлен имеющимися экономическими возможностями общества, впоследствии не всегда признавалось Конституционным Судом в качестве определяющего. До недавнего времени существовал примат норм финансового права над нормами, закрепляющими социальные права граждан и содержащими финансовые гарантии их реализации. Конституционный Суд РФ в Постановлении от 23 апреля 2004 г. № 9-П «По делу о проверке конституционности отдельных положений Федеральных законов «О федеральном бюджете на 2002 год», «О федеральном бюджете на 2003 год», «О федеральном бюджете на 2004 год» и приложений к ним в связи с запросом группы членов Совета Федерации и жалобой гражданина A.B. Жмаковского»[21] установил: закон о федеральном бюджете создает финансовые условия для реализации норм, закрепленных в иных федеральных законах; он не порождает и не отменяет прав и обязательств и поэтому не может изменить положения других федеральных законов, тем более лишить их юридической силы.

Тем самым, на наш взгляд, подтверждено наиболее отвечающее интересам граждан толкование ст. 2 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах: предписания нормативных правовых актов о финансировании социальных прав граждан должны определяться содержанием самих прав и исходить не столько из размера бюджета на очередной год, сколько из имеющихся ресурсов, которые должны быть задействованы в максимальных пределах.

В реальности законодательная и подзаконная конкретизация ч. 1 ст. 41 Конституции РФ привела к иному толкованию: не вся медицинская помощь, даже в государственных и муниципальных учреждениях, является бесплатной. При этом тенденция законодательного регулирования охраны здоровья граждан последних лет состоит в бесспорном расширении как организационно-правовых форм, так и вида собственности организаций системы здравоохранения. Использование режима государственного (муниципального) заказа, возрастание роли договорных начал привели к тому, что четкая зависимость между формой собственности и организационно-правовой формой, с одной стороны, и возможностью участвовать в отношениях по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи – с другой, прекратила свое существование. Так, например, анализ приказа Минздравсоцразвития России от 11 октября 2010 г. № 873н «Об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи»[22] показывает, что в перечне присутствуют ООО, ЗАО, ОАО, автономные некоммерческие образования, некоммерческие партнерства, относящиеся как к государственной и муниципальной, так и к частной системе здравоохранения.

Расширение юридической возможности выбора организационно-правовых форм и форм собственности организации при получении бесплатных медицинских услуг одновременно сопровождалось ограничением (от неопределенного и неограниченного к определенному и ограниченному видами и объемами) юридической возможности бесплатного получения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Однако отказ от понимания учреждений как единственных поставщиков бесплатных услуг населению пока не стал всеобщим для социальной сферы, и во многих случаях допуск организации к оказанию услуг населению до сих пор ставится в зависимость от формы собственности. Так, например, согласно ст. 7 Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[23] медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию может проводиться в учреждениях любой формы собственности, но выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.

В соответствии с Законом РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»[24] (ст. 13) заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов осуществляют государственные организации здравоохранения. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»[25] также устанавливает ограничения для частных организаций (ст. 55): лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, в то время как диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения.

Тем самым налицо тенденция ограничения права организаций на осуществление того или иного вида деятельности в зависимости от формы собственности. По отдельным услугам можно говорить о государственно-муниципальной монополии, понимая под ней ситуацию, при которой законодательно право на осуществление какой-либо деятельности предоставлено лишь организациям соответствующих форм собственности. Объяснений подобной ситуации множество: 1) традиционное оказание подобных услуг в государственных и муниципальных организациях; 2) особый характер оказываемых услуг, требующий специфических мер контроля; 3) невозможность организовать контроль за частными структурами таким образом, чтобы не пострадали граждане и были соблюдены имеющиеся ограничения в обороте (например, наркотических средств).

Заметим, что обоснованных с точки зрения правовой целесообразности причин сохранения государственной (муниципальной) монополии при оказании услуг организациями социальной сферы практически не имеется, что и подтверждает тенденция постепенного сужения перечня тех услуг, которые не могут быть оказаны негосударственными организациями. Полагаем также, что ряд услуг по реализации социальных прав граждан в силу своей природы не может быть предоставлен частными организациями в тех случаях, если имеется угроза государственной безопасности, требуется применение специальных мер контроля (лечение особо опасных заболеваний, использование ограниченных в обороте средств и т. п.), имеется опасность массового нарушения прав граждан.

Для того чтобы не допускать нарушений при реализации прав граждан, сократить дискреционную составляющую, которая неизменно появляется у организации, оказывающей одни и те же виды услуг в разных режимах (платно и бесплатно, для ограниченных групп населения или для всех желающих, по разным стандартам, в условиях различной комфортности и т. д.), важна максимально четкая законодательная конкретизация характеристик тех благ, на которые могут претендовать граждане. Так, например, в определении Конституционного Суда РФ от 18 ноября 2004 г. № 399-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Репкина Анатолия Сергеевича на нарушение его конституционных прав положением статьи 19 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2002 год», статьи 8 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2003 год» и статьи 7 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2004 год»»[26] указано, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, подразумевает в том числе право на санаторно-курортное лечение. Это решение важно потому, что из ранее действовавших Основ законодательства об охране здоровья граждан подобного соотношения медицинской помощи и санаторно-курортного не следовало.

Часть общественных услуг, потеряв свою социальную природу, могут стать весьма прибыльны, и прежде всего в силу постоянного на них спроса у населения, обусловленного жизненной необходимостью их получения. Пока действуют принципы социального государства и обеспечиваются социальные права граждан, система общественных услуг является зоной, закрытой для извлечения прибыли, но при включении социальных услуг в рыночный оборот у предпринимателя появляется возможность диктовать наивысшую цену, сохраняя невысокое качество услуг.

Процесс постепенной коммерциализации социальной сферы в России в последние годы идет все более быстрыми темпами. К. Крауч использует особый термин для обозначения для данного явления – «коммодификация», имея в виду процесс, в результате которого человеческая деятельность, происходящая вне рамок рынка и системы накопления, втягивается в их пределы[27]. Признаки коммодификации:

– расширение услуг возмездной природы;

– создание сложных процедур и чисто административных преград, не позволяющих потребителям получать бесплатно товары или услуги;

– вместо реально значимых характеристик товара или услуги вводится система реально измеримых величин, в итоге – перегрузка расчетами и забюрократизированное вместо качественных общественных услуг;

– создание ситуаций, при которых отказ от пользования общественными услугами связан либо с наказанием, либо с неблагоприятными последствиями для гражданина (например, получение пособия по безработице поставлено в зависимость от пользования услугами по трудоустройству).

Наблюдение о том, что в сфере общественных услуг показатели выбираются не пользователями, а политиками и администраторами, и в результате удовлетворяют управленческим запросам, а не потребностям клиентов[28], вполне относимо и к российским реалиям, где введены сложные и ресурсоемкие показатели эффективности деятельности органов государственной власти, но для граждан качество социальных услуг не повысилось. Так, согласно Указу Президента РФ от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации»[29] эффективность в сфере здравоохранения оценивается по следующим критериям: отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения к среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона. Тем самым критериями эффективности деятельности органов исполнительной власти в сфере здравоохранения являются: 1) сбалансированность гарантий, объемов и ресурсов медицинской помощи; 2) применение стандартов; 3) обеспечение качества и использование современных методов управления.

Перечисленные критерии могут показать лишь один из элементов, свидетельствующих об эффективности управления, – эффективность использования бюджетных средств. На наш взгляд, эффективность деятельности органов исполнительной власти как федерального, так и регионального уровня может быть оценена исходя из того, в какой мере ими обеспечена доступность для населения важнейших социальных благ и качество соответствующих услуг, согласно установленному порядку разграничения полномочий.

Учитывая, что стандартизация – правильный и необходимый сегодня процесс, следует помнить, что ориентация исключительно на соблюдение нормативов в ряде случаев приводит к нарушениям прав граждан, к созданию такого механизма их реализации, который не отвечает интересам лиц, пользующихся услугами организаций социальной сферы. Например, ограничения по длительности лечения (установленные в том числе Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию»[30], но преимущественно обусловленные различными стандартами медицинской помощи) приводят на практике к тому, что больные граждане выписываются из стационара на несколько дней, с тем чтобы вскоре вновь попасть на стационарное лечение.

Также, на наш взгляд, складывается негативная тенденция, состоящая в том, что все более усугубляется разрыв между имеющимися возможностями реально существующих организаций и теми требованиями, которые устанавливает государство к их деятельности с учетом новых «идеализированных» стандартов. Примером тому является сложившаяся сегодня ситуация в образовании. Так, например, вступившие в силу с 1 сентября 2011 г. санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологческие требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях»[31] содержат такие требования к помещениям, в которых должна осуществляться образовательная деятельность, которые не в состоянии обеспечить большинство школ России. Вместо того чтобы создавать оборудованные для сна помещения для продленных групп учеников начальной школы, муниципальные школы закрыли группы продленного дня, лишив тем самым детей и их родителей необходимых им услуг. При этом никакой работы по поиску выхода из сложившейся ситуации, выявлению возможностей государственно-частного партнерства проведено не было, а также не усматривалось желания изучить и привлечь финансовые и организационные возможности иных субъектов (включая родителей обучающихся).

Пассивность бизнес-структур привела к тому, что в условиях появившейся потребности в услугах образования, медицины, культуры рынок никоим образом на нее не реагирует. При отсутствии стимулов для создания негосударственных учреждений в социальной сфере «с чистого листа» получил распространение иной способ – коммерциализация деятельности государственных учреждений, в ходе которой построенное и оснащенное на бюджетные деньги учреждение занимается коммерческой деятельностью, лишь в минимальной степени предоставляя услуги на бесплатной основе.

Помимо сложных процедур и административных преград при получении социальных услуг (которые нужно рассматривать как негативные явления и пытаться с ними бороться) следует учитывать, что значительно усложнились и отношения между гражданином и учреждением в силу появления новых институтов, процедур, неизвестных советскому периоду или не имевших такого значения, как сегодня. Так, например, лишь при оказании скорой медицинской помощи главное – это состояние пациента, а не наличие у него тех или иных документов. Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[32] (ст. 16) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, но при условии соблюдения соответствующей обязанности: предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»[33] подтверждено, что медицинская помощь застрахованным лицам оказывается в соответствии с законодательством РФ. Однако до того, как Правила ОМС стали едиными для всей РФ, в субъектах РФ принимались собственные правила ОМС, которые нередко существенно усложняли механизм реализации права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, финансируемой из ОМС. Так, например, согласно постановлению Правительства Московской области от 15 августа 2006 г. № 796/31 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области»[34] не только отсутствие полиса, но и предъявление недействительного полиса являлось основанием для отказа в предоставлении гражданину медицинской помощи, финансируемой из ОМС. При этом действие полисов ОМС прекращается и в случаях, о которых гражданину может быть неизвестно, например: при прекращении действия договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией; в случае ликвидации этих организаций.

Следовательно, во многом недействительным полис делают не действия (бездействие) гражданина, а действия (бездействие) иных лиц. Но именно включение в механизм реализации социального права на медицинскую помощь этих юридических фактов (в части оснований для получения помощи финансируемой из ОМС на бесплатных для гражданина условиях) лишает данные права безусловного характера, ставит возможности гражданина по получению причитающейся ему бесплатной медицинской помощи в прямую зависимость от компетентности органов исполнительной власти.

К. Крауч выделяет множество форм симбиоза сферы услуг, которые до сегодняшнего дня оказывало преимущественно государство с рыночной экономикой: рынки в рамках госсектора, приватизация, подряды на крупные строительные проекты и оказание услуг, государственные рынки без частного сектора[35]. Под последними понимаются ситуации, когда государственная структура, распоряжающаяся коллективными ресурсами, распределяет эти ресурсы между определенными ею организациями. Если для зарубежной практики в качестве таковых выступали государственные и благотворительные организации, то в России до недавнего времени речь шла о государственных и муниципальных учреждениях.

Учреждения остаются главнейшим элементом механизма социальной защиты граждан, несмотря на прогнозы относительно уменьшения их значения в жизни общества. Так, например, некоторые американские социологии еще в 80-х гг. прошлого века писали о появившейся тенденции: вместо того, чтобы воспользоваться услугами имеющихся учреждений, люди (прежде всего, по причине низкого качества услуг) прибегают к самопомощи[36]. Под последней понимаются системы взаимодействия граждан, организующих оказание услуг либо самостоятельно, либо с помощью органов местного самоуправления и иных объединений граждан (например, здоровый образ жизни и традиционная медицина вместо медицинских услуг в учреждениях, самообразование и домашнее обучение, предпочтение частных школ перед государственными).

Э. Тоффлер также исходит из того, что время институционализации отдельных сфер и отнесение этих институтов (школы, больницы) к зоне ведения государства, характерной для эпохи индустриализма, заканчивается: следствием информатизации общества (переходом к постиндустриальному типу) станет перенос функций публичных учреждений обратно в семью[37].

Не возражая против того, что указанные тенденции имеют место, можно спорить о соотношении их причин и следствий применительно к российским условиям. Представляются возможными два варианта дальнейшего государственного реагирования. Первый вариант – государство, сокращая расходы на больницы и дома престарелых, тем самым вынуждает население предоставлять соответствующие услуги в «домашнем секторе». Второй вариант – граждане информационного общества уже создали соответствующие условия, свой рынок социальных услуг, организованный гражданским обществом, услуги которого превосходят показатели аналогичного государственного сегмента, и государство, проиграв конкурентную борьбу, отказывается от предоставления данных услуг.

Для российской действительности более чем очевидно, что избран первый вариант. Но в условиях неразвитости частного сектора социальных услуг, отсутствия средств и условий для оказания услуг в домашних условиях[38] их перенесение из государственного и муниципального сектора будет означать лишь одно: граждане под давлением государства, без какого-либо желания вынуждены принимать ответственность за организацию предоставления тех услуг, которые ранее оказывались государством посредством его учреждений. Вот только облегчающих процесс перехода от государственно организованной системы услуг к рынку поставщиков услуг атрибутов информационного общества, включая высокую степень самоорганизации в социуме[39], у нас пока не имеется.

Поэтому коммодизация социальных услуг в России будет происходить более болезненно, чем на Западе. Надеемся, однако, что указанный тренд в ближайшие годы не станет доминирующим процессом социальной политики России не только ввиду исторического отставания, но и по причине отсутствия реальной альтернативы системе государственных учреждений.

Заметим, что, несмотря на тенденцию ухода государства из социальной сферы, в ряде развитых стран учреждения остаются основным институтом, оказывающим социальные услуги гражданам. Так, одна из отличительных особенностей системы социальной защиты в Великобритании состоит в том, что большая роль в обеспечении социальных услуг принадлежит государственным учреждениям в тесной связи с частными страховыми программами[40]. То, что государственные учреждения реализуют государственные функции и оказывают государственные услуги, отражается в факте признания педагогов, медицинских работников государственных учреждений государственными служащими (Великобритания, США).

Как было отмечено выше, наличие государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является одной из конституционных гарантий конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ). С принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[41] решение вопроса о наличии муниципальных учреждений здравоохранения передано на усмотрение субъектов РФ. Предложенный в Законе механизм переданных полномочий (ч. 2 ст. 16) означает, что в одних субъектах РФ могут существовать муниципальные учреждения (если полномочия будут переданы), а в иных – все гарантии по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью будут решаться посредством государственных учреждений здравоохранения.

Полагаем, что в данной ситуации прямого нарушения предписаний конституционных норм не имеется, поскольку ст. 41 Конституции РФ предусмотрено наличие как государственных учреждений здравоохранения, так и муниципальных. Однако отсутствие одного из элементов системы обеспечения конституционных гарантий требует, на наш взгляд, создания дополнительных нормативных требований к тому, чтобы условия получения гражданами бесплатной медицинской помощи не были ухудшены по показателям доступности, качества в том числе и по причине увеличения нагрузки на второй элемент.

В то же время сама по себе тенденция корректировки системы обеспечения конституционных гарантий таит опасность, поскольку уменьшение количества элементов обеспечения конституционных гарантий, отказ от их видового разнообразия в условиях неэффективного функционирования оставшегося в единственном числе элемента этой системы могут привести к тому, что права граждан не смогут быть реализованы в должной мере. Если не будет государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, то где будет гражданам оказываться бесплатная медицинская помощь, ведь прав на получение бесплатной помощи в частных организациях здравоохранения Конституция РФ не предусматривает? Если исходить из того, что ст. 41 Конституции РФ в весьма отдаленной перспективе, но все же может быть подвергнута корректировке, важно учитывать, что сам характер социальных прав граждан, их содержание могут остаться неизменными лишь в том случае, если государственные и муниципальные учреждения как виды исчезнут, но тот же или больший объем социальных услуг на безвозмездной для граждан основе будет оказан частными собственниками в различной организационно-правовой форме.

Как следует из ч. 2 ст. 16 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лишь в случае передачи осуществления полномочий субъектов РФ органам местного самоуправления возможно оказание медицинской помощи гражданам медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения. Во всех остальных случаях оказание медицинской помощи в рамках Государственной программы возможно лишь в государственных организациях здравоохранения субъектового и федерального уровней.

Поэтому многие субъекты РФ еще до вступления в силу нового Федерального закона (официальное опубликование в Российской газете – 23 ноября, на официальном интернет-портале правовой информации <http://www.pravo.gov.ru>, 22 ноября 2011 г.) приняли законы о наделении органов местного самоуправления полномочиями по организации оказания медицинской помощи, например: Закон Амурской области от 13 октября 2011 г. № 531-03 «О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований области государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи»[42], Закон Сахалинской области от 22 ноября 2011 г. № 115-30 «О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Сахалинской области по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»[43].

При этом можно выделить следующую особенность: наделение полномочиями в значительном числе случаев осуществлялось не в силу предписаний Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а в силу Федеральных законов от 28 августа 1995 г. № 154-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»[44] и от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»[45].

Действительно, ч. 2 ст. 26³ Федерального закона «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» за субъектами Российской Федерации закреплено полномочие по организации оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских учреждениях). Однако это полномочие появилось в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[46]. Следовательно, основанием для наделения органов местного самоуправления полномочиями по организации оказания медицинской помощи является, прежде всего, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Заметим, что из названного Федерального закона не следует, что муниципальные учреждения здравоохранения могут существовать лишь в случае передачи полномочий. Подобное требование вытекает лишь из Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», причем согласно ст. 17 данного Федерального закона у местного самоуправления появится полномочие не по «организации оказания медицинской помощи», а по «обеспечению организации оказания медицинской помощи», поскольку значительная часть прав и обязанностей (и регулирующих и контрольных) даже в случае передачи полномочий останется на уровне субъекта РФ. Принятые субъектами РФ акты указанных нюансов не учитывают и тем самым не создают надлежащих правовых основ для деятельности муниципальных учреждений здравоохранения.

Правило о том, что наличие государственных и муниципальных образовательных учреждений (а также предприятий) является одной из конституционных гарантий, применимо и к правам граждан в сфере образования. Так, ст. 43 Конституции РФ с государственными и муниципальными образовательными учреждениями (а также предприятиями) связывает реализацию: 1) права на общедоступное и бесплатное дошкольное, основное общее и среднее профессиональное образование; 2) права на получение бесплатного высшего образования на конкурсной основе.

В проекте Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»[47] предлагается установить (ст. 22), что образовательная организация (в зависимости от того, кем она создана, может быть государственной, муниципальной или частной) будет создаваться в форме учреждения или автономной некоммерческой организации. При этом существуют изъятия из сферы, в которой могут быть созданы частные организации. Происходит это посредством установления, что: 1) образовательные организации, реализующие образовательные программы по направлениям подготовки (специальностям) в области обороны и безопасности государства, обеспечения законности и правопорядка; 2) образовательные организации для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающихся в особых условиях воспитания, обучения и требующих специального педагогического подхода (специальные учебно-воспитательные учреждения открытого и закрытого типов) могут создаваться только Российской Федерацией.

Статьей 44 Конституции РФ (ч. 2) не установлена прямая зависимость между организационной правовой формой и характеристиками получаемых услуг, как это предусмотрено в отношении права на образование и права на медицинскую помощь. Так, каждый имеет право на пользование учреждениями культуры, но при этом о бесплатном характере этого права указаний не имеется.

Помимо учреждений как организаций, собственно оказывающих социальные услуги, важное значении для реализации многих социальных прав являют собой иные организации, чья деятельность так или иначе связана с реализацией социальных прав граждан, с функционированием социальной сферы, но непосредственно социальных благ в форме услуг, являющиеся объектами социальных прав, не предоставляющие.

Пример тому – саморегулируемые организации, внебюджетные фонды, многофункциональные центры оказания государственных (муниципальных) услуг. При правовом регулировании социально ориентированных организаций, введенных в сферу юридической регламентации в 2010 г., предполагается корреляция между степенью государственной поддержки организацией и родом ее деятельности. Анализ предписаний ст. 31¹ Федерального закона от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»[48] показывает, что ввиду столь широкого видового разнообразия деятельности социально ориентированных организаций критерий их обособления от иных организаций чрезвычайно абстрактен: участие в решении социальных проблем не как специфических проблем в сфере реализации функций социального государства, а как общественных проблем, проблем социума, включая развитие гражданского общества в Российской Федерации.

Тем самым государственную поддержку социально ориентированным некоммерческим организациям можно рассматривать как особую форму «взращивания» институтов социального общества.

Статус внебюджетных фондов, действующих в системе социального страхования, до недавнего времени[49] был сведен к организационно-правовой форме учреждений, что, по мнению ряда специалистов, было неверным, поскольку противоречило самой сущности механизма страхования. Так, М. А. Ковалевский считает, что российский законодатель неверно воспринял нормы международного права и вместо учреждения необходимо говорить об институте, организации[50]. Проблема нами видится в том, что, концентрируя в себе не только управленческие, финансово-распорядительные, но и нормотворческие полномочия, организация перестает быть субъектом частного права, коим выступает учреждение, и становится юридическим лицом публичного права.

Специфика правового статуса организаций, деятельность которых направлена на реализацию социальных прав или на содействие этой реализации[51] (государственные органы в виде служб, агентств, учреждений, государственных органов), во многом определяется бинарной природой отношений. Во-первых, это отношения в связи с допуском к бесплатным благам, а во-вторых, это отношения в связи с непосредственным получением этих благ. В первом случае гражданин – субъект, обладающий правом требовать предоставления гарантированных ему благ, а государство – субъект, обязанный исполнять это требование. Во втором случае речь идет о предоставлении гражданину материальных благ или услуг, как правило, не во взаимодействии с государством, а во взаимодействии с конкретными юридическими и физическими лицами. При этом гражданин превращается в потребителя услуг, находящегося в вопиюще неравном фактическом положении с лицами, их оказывающими[52].

Поэтому при регулировании отношений в связи с предоставлением гражданам бесплатных благ важно соблюдать столь тонкий баланс публично-правовых и частноправовых методов регулирования. При возрастании роли последних становится вероятной замена отношений по реализации социальных прав отношениями по потреблению тех или иных услуг, что означает потерю сущности социальных прав.

Почему так важен вопрос об организационно-правовой форме организаций, оказывающих гражданам социальные услуги или предоставляющих социальные блага в иной форме? Представляется, что императивная ранее привязка к форме учреждений (как было показано выше в отношении ст. 44 Конституции РФ) была обусловлена не только особенностями правового регулирования гражданско-правовых отношений советского периода. Ряд исследователей исходят из достаточно популярной позиции о том, что гражданин при реализации социальных прав вступает в рыночные отношения с иными гражданами и носители социальных прав являются «более слабой, незащищенной стороной, и только государство может защитить»[53] их. Следовательно, иные лица, не носители социальных прав, обладая средствами производства (в данном случае речь идет об учреждениях образования, здравоохранения, культуры, жилищном фонде), в ответ на вынужденное обращение к ним за помощью в реализации социальных прав такую помощь снисходительно оказывают.

Данная позиция представляется не совсем верной, поскольку в условиях не только социального, но и правового государства носитель социальных прав находится ничуть не в более ущемленном положении, чем носители гражданских, политических и иных прав. Более того, если в отношении указанных прав и свобод обязанность государства часто состоит в пассивном непрепятствовании реализации гражданином своих прав, то в ситуации с социальными правами государство (в лице его органов и учреждений) является стороной правоотношений, которая имеет обязательства «материального» плана в связи с реализацией того или иного социального права гражданина. Например, праву граждан на получение бесплатного образования корреспондирует обязанность государства создать такие условия, при которых: а) оказывались бы образовательные услуги; б) эти услуги были бы бесплатными для граждан.

В советском государстве при отсутствии частного сектора оказывать эти услуги должны были создаваемые государством организации, а так как извлечения прибыли при оказании социальных услуг не допускалось, то и организационно-правовая форма была очевидной – учреждение. Сегодня в условиях многообразия организационно-правовых форм организаций, деятельность которых направлена на реализацию социальных прав граждан, важно добиться баланса между тенденциями рыночной экономики, связанной с уменьшением доли государственных и муниципальных учреждений, и необходимостью обеспечивать граждан бесплатными благами, в том числе в форме услуг.

Отказ от использования лишь одной организационно-правовой формы (учреждения) в социальной сфере, установление неограниченной возможности выбора всех предусмотренных законодательством организационно-правовых форм приводит к тому, что в законодательстве (например, об образовании и охране здоровья граждан) идет активный процесс замены термина «учреждение» на термин «организация». Полагаем, что данный процесс лишь частный случай, конкретизация тех глобальных трендов, которым подвержено законодательное регулирование юридических лиц. Как отмечается исследователями, в последние годы началось движение по пути совершенствования правовых форм, используемых для некоммерческих организаций[54].

В качестве одной из тенденций можно также отметить все большую дифференциацию организаций социальной сферы в зависимости от целей деятельности и источников финансирования. Нормы международного права, в частности Конвенция о дискриминации в области образования от 14 декабря 1960 г. (вступила в силу 22 мая 1962 г.)[55], не рассматривают в качестве дискриминационной меры создание или сохранение частных учебных заведений в тех случаях, когда их целью является дополнение возможностей образования, предоставляемых государством, при условии, что даваемое ими образование соответствует нормам, установленным компетентными органами образования (ст. 2). В этих целях отдельно оговорено и право родителей свободно отправлять своих детей не в государственные, а в иные учебные заведения в рамках, определенных законодательством каждого государства. Особенность данной Конвенции состоит в том, что она относится к числу тех немногочисленных актов международного права, которые, исходя из интересов человека, прямо предписывают правительствам создавать государственные организации для оказания тех или иных услуг и обеспечивать надлежащее качество этих услуг[56].

Государство, и только оно, в этих условиях остается гарантом социальных прав, будь они реализованы в специально созданных государством учреждениях или в коммерческих организациях частных собственников. Вопросы только в том, смогут ли изначально ориентированные на прибыль частные организации в условиях ограниченного государственного финансирования заменить собой государственные и муниципальные учреждения, не ставящие такой цели изначально. Сможет ли частный поставщик услуг довольствоваться теми крохами, которые предоставляет государственный бюджет? И что произойдет с социальными правами граждан, если предпринимательская составляющая при новой организации предоставления услуг оттеснит на задний план целевые ориентиры некоммерческих организаций?

Зарубежный опыт уже сегодня демонстрирует возможные опасности. Так, например, включение частных организаций в число поставщиков услуг, заведомо финансируемых за счет бюджета, вполне может привести к проблемам, которые сегодня испытывают американские программы Медикейр и Медикейд: государство перестает реально платить, помощь не оказывается, пациентов выставляют за дверь, поскольку рыночные механизмы спроса и предложения приводят к чрезмерным расходам бюджета.

Чрезмерных расходов государственного бюджета можно избежать или их сократить, если бы услуги оказывали организации, специально созданные для оказания данных услуг и финансируемые государством, как это было в СССР.

Несомненно, что развитие частных организаций в социальной сфере – позитивный процесс, приближающий Россию к зарубежным стандартам (например, в 2009 г. доля частных клиник в России составляла всего 8 %, тогда как в США и Германии доля частных учреждений здравоохранения составляет 54 % и 45 % соответственно[57]). Однако имеющееся в настоящее время правовое регулирование (преимущественно на подзаконном уровне) ориентировано на то, что бесплатные услуги оказываются лишь в государственных и муниципальных учреждениях, что не позволяет участвовать частным организациям в имеющихся схемах распределения бюджетного финансирования.

В итоге, наибольшим объемом прав, например в сфере здравоохранения, обладают государственные организации, а права частных организаций здравоохранения на участие в оказании медицинских услуг не распространяются на все виды медицинских услуг, регламентированных законодательством РФ. Подобное правило действует и в отношении организаций образования и культуры, права и обязанности которых наряду со спецификой имеют много общих черт.