Права пациентов на бумаге и в жизни. Раздел 4. Защитники прав пациентов в России[45] (А. В. Саверский, 2009)

Минздравсоцразвития осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека («Роспотребнадзор»), Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), Федеральной службы по труду и занятости, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также координацию деятельности Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Росздравнадзор и Роспотребнадзор имеют во всех субъектах РФ свои территориальные органы и учреждения, которые не подчиняются местным властям. Эта независимость позитивна, однако службы находятся в структуре Минздравсоцразвития, зависят от него, кадровая политика самих служб основана на том, что в их штаты набираются бывшие сотрудники областных органов управления здравоохранением, а юристов в них практически нет. Эти факторы породили то обстоятельство, что службы не занимаются собственно защитой прав граждан. Безусловно, они выявляют системные ошибки, допущенные в ряде государственных программ, и доносят до министерства соответствующую информацию, но сами не способны предпринять сколь-нибудь значительных мер, поскольку у них нет полномочий для этого. Основная деятельность в годы после их образования сосредоточилась на санитарно-эпидемиологическом контроле и вакцинации (бывшая Санэпидслужба – ныне Роспотребнадзор), а также на лицензировании, проблемах лекарственного обеспечения и производства лекарств и т. п. (Росздравнадзор). В то же время гражданин не может получить в этих службах полноценную юридическую помощь или даже консультацию по вопросам прав на охрану здоровья, не говоря уже о защите этих прав.

Согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденному постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323:

«Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития осуществляет следующие полномочия:

5.1. осуществляет:

5.1.1. надзор за:

5.1.1.1. фармацевтической деятельностью;

5.1.1.2. соблюдением государственных стандартов, технических условий на продукцию медицинского назначения;

5.1.2. контроль и надзор за соблюдением государственных стандартов социального обслуживания;

5.1.3. контроль за:

5.1.3.1. порядком производства медицинской экспертизы;

5.1.3.2. порядком установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

5.1.3.3. порядком организации и осуществления медико-социальной экспертизы, а также реабилитацией инвалидов;

5.1.3.4. осуществлением судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз;

5.1.3.5. производством, изготовлением, качеством, эффективностью, безопасностью, оборотом и порядком использования лекарственных средств;

5.1.3.6. производством, оборотом и порядком использования изделий медицинского назначения;

5.1.3.7. проведением доклинических и клинических исследований лекарственных средств, а также выполнением правил лабораторной и клинической практики;

5.1.3.8. соблюдением стандартов качества медицинской помощи;

5.2. организует проведение экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств…»

Приказом МЗ и СР РФ от 31.12.2006 г. № 905 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи. При этом особо подчеркивается следующее. Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи на конкретной территории также участвуют соответствующие органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления. В целях контроля за соблюдением в своей деятельности организациями здравоохранения стандартов медицинской помощи Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в ходе сбора и анализа сведений использует единую методологию оценки соответствия оказываемой медицинской помощи вышеуказанным стандартам и единые системные контрольные показатели (показатели качества медицинской помощи). Показатели качества медицинской помощи представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи, сводный анализ жалоб на несоблюдение стандартов медицинской помощи.

К сожалению, заключения Росздравнадзора в сфере контроля качества медицинской помощи не обладают юридической значимостью, в них не обосновываются юридически значимые для дела обстоятельства, как, например, причинно-следственная связь между дефектом медицинской помощи и наступившим вредом для жизни или здоровья пациента. Даже выявив дефект медицинской помощи, Росздравнадзор не может применить к виновному врачу или должностному лицу каких-либо санкций, поскольку такие санкции не предусмотрены действующим законодательством, исключая возможность уголовного преследования, но уголовное преследование – компетенция следственных органов, а не Росздравнадзора.

С 01.01.2008 г., согласно ФЗ РФ от 29.12.2006 г. № 258, федеральный центр передал полномочия по контролю качества медицинской помощи субъектам РФ.

«Статья 5.1. Полномочия Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации.

К полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относятся следующие полномочия:

1) осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения)».

С введением этой нормы Росздравнадзор утратил функцию контроля за качеством медицинской помощи, и любая медицинская организация, исключая федеральные и высокотехнологичные, вправе не допустить к себе соответствующую проверку.

В результате собственник медучреждений (исполнительная власть субъекта РФ) осуществляет контроль за деятельностью этих учреждений, за которые согласно ст. 120 ГК РФ он несет субсидиарную ответственность. Понятно, что интерес органов власти субъекта РФ в этой ситуации будет не на стороне пациента, а на своей собственной – стороне собственника.

В то же время десятилетие со дня утверждения совместного приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», положившего начало официальному нормированию важнейшего инструмента реализации защиты прав застрахованных – экспертизе качества медицинской помощи, ознаменовалось признанием его не соответствующим требованиям, предъявляемым к нормативным актам в РФ, и отменой в связи с отсутствием его регистрации в Министерстве юстиции РФ.

Приказом МЗ и СР РФ от 31.12.2006 г. № 900 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы.

Медицинская экспертиза, контроль за порядком производства которой относится к полномочиям Росздравнадзора, включает в себя:

1) экспертизу временной нетрудоспособности, проводимую в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортными лечением и в иных случаях;

2) медико-социальную экспертизу, проводимую в целях установления инвалидности и определения ее причин;

3) судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизу, проводимую в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4) независимую медицинскую экспертизу.

В целом при осуществлении контроля за порядком производства медицинской экспертизы предъявляются следующие требования:

1) по ведению медицинской документации;

2) по проведению медицинского осмотра пациента;

3) по определению степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве;

4) по направлению на консультацию к специалистам, на госпитализацию, по определению необходимости и сроков временного или постоянного перевода по состоянию здоровья на другую работу, по направлению гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию;

5) по срокам лечения, выписке и продлению срока листка временной нетрудоспособности;

6) по соблюдению врачебной тайны;

7) по правомочности производства экспертизы временной нетрудоспособности;

8) по соблюдению законных прав граждан при производстве экспертизы;

9) по обеспечению в ряде случаев независимости экспертизы.

Указанный нормативно-правовой документ является рамочным и не содержит важнейших дефиниций и положений, необходимых как при выполнении экспертиз оказанной медицинской помощи субъектами права, так и при оценке проведенных экспертиз со стороны Росздравнадзора в соответствии с утвержденными регламентами.

Очевидно, что это затрудняет проведение экспертиз и контроля, поскольку предмет экспертизы и контроля понимается различным образом различными субъектами.

2. Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации

Аппарат Уполномоченного по правам человека в РФ практически не занимается защитой прав граждан на охрану здоровья и правами пациентов. Объективные причины этого неизвестны. Из 32 477 обратившихся за все время граждан лишь 435 человек интересовались вопросами, связанными со здравоохранением, из которых 46,5 % пожаловались на психиатрическую помощь.[47] Указанное количество обращений ставит Уполномоченного в полное неведение относительно того, что на самом деле происходит в здравоохранении России. Например, раздел 3 «Право на медицинскую помощь» упомянутого Доклада краток и поверхностен, не содержит анализа сложившейся ситуации в здравоохранении, не предлагает путей решений, содержит небесспорные трактовки фактов и ситуаций. Например, фраза «Отсутствие в медицинских стандартах достаточной степени свободы для дифференцированного подхода к диагностике и лечению, позволяющего врачам относиться индивидуально к каждому пациенту, является сдерживающим фактором в решении вопроса повышения качества оказываемой медицинской помощи» имеет весьма далекое (в том числе и теоретическое) отношение к реальной ситуации в России и наверняка написана врачами из аппарата Уполномоченного. Иначе Уполномоченный знал бы, что как раз на практике стандарты врачами не исполняются, что и влечет за собой ухудшение здоровья и смерть граждан. В реальности перед правозащитниками стоит проблема, как заставить врачей выполнять закон и стандарт, а не как им дать больше свободы, которую у них никто не отнимал: у врача всегда есть право отстоять правильность назначенного лечения в суде, тем более что суды обычно опираются при вынесении решений не на стандарты, а на экспертные заключения.

Основными направлениями деятельности Уполномоченного, предусмотренными Федеральным конституционным законом, являются в том числе:

• рассмотрение жалоб граждан Российской Федерации и пребывающих на территории Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства на нарушения их прав;

• рассмотрение по собственной инициативе ситуаций, чреватых массовыми или грубыми нарушениями прав человека, случаев нарушения этих прав, имеющих особое общественное значение или связанных с необходимостью защиты прав лиц, неспособных сделать это самостоятельно;

• анализ законодательства Российской Федерации в области прав человека, подготовка рекомендаций по его совершенствованию и приведению в соответствие с общепризнанными принципами и нормами международного права;

• информирование органов государственной власти и общественности о положении дел с соблюдением прав человека в Российской Федерации;

• направление государственным органам, органам местного самоуправления, а также должностным лицам замечаний, рекомендаций и предложений общего характера по всем вопросам обеспечения прав человека и совершенствования административных процедур.

Социальные, экономические и культурные права входят в мандат Уполномоченного по правам человека в РФ. На мой взгляд, права малоимущих и социально не защищенных граждан соответствуют всем направлениям деятельности и должны находиться на рассмотрении Уполномоченного по правам человека в первую очередь.

3. Прокуратура

Задачей Прокуратуры РФ является контроль и надзор за выполнением законов, нормативно-правовых актов, соблюдением прав и свобод граждан. В соответствии со ст. 10 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации» в органах и учреждениях прокуратуры разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов. Прокуратура осуществляет уголовное преследование в соответствии с нормами уголовно-процессуального законодательства.

В реальности добиться возбуждения уголовного дела в случае виновности врача практически невозможно. С 1992 до 2004 г. в России не было широко известно ни об одном приговоре уголовного суда против врача за случай дефекта медицинской помощи с наступившим в виде последствий вредом для жизни или здоровья. В 2004 г. появилось как минимум два таких приговора. С тех пор такие дела появляются, но их пока единицы, и все эти случаи дошли до приговора скорее вопреки, чем благодаря усилиям прокуратуры. О системе санкций, о непредотвратимости наказания говорить невозможно.

Действия прокуратуры скорее нарушают права граждан на правосудие и справедливость, чем защищают их. Вот стандартный набор нарушений прокуратуры:

• нарушаются сроки уголовно-процессуального законодательства (есть дела, которые без возбуждения тянутся по семь-восемь лет, хотя согласно уголовно-процессуальному законодательству РФ на проверку сообщения о преступлении отводится от 10 до 30 дней);

• дела не возбуждаются как уголовные, а ведутся в рамках прокурорской проверки, хотя ряд необходимых процессуальных действий невозможно осуществить без возбуждения уголовного дела – например, назначить и провести судебно-медицинскую экспертизу;

• назначаемые исследования, которые прокуратурами почти всегда называются «экспертизой», не могут считаться таковыми, поскольку требуют возбужденного уголовного дела, предупреждения экспертов об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения (такое предупреждение может быть сделано только на этапе предварительного следствия – этапе уголовного дела, – иначе значение его ничтожно, ст. 307 УК РФ);

• исследования, называемые «экспертизой», назначаются в зависимом от виновного учреждения учреждении. У экспертного учреждения и учреждения здравоохранения один и тот же собственник – правительство субъекта РФ, полномочия которого осуществляет один или несколько из департаментов (министерств). Собственник за свои учреждения несет субсидиарную ответственность (ст. 120 ГК РФ).

В ряде случаев представителям «Лиги пациентов» следователи прокуратуры (женщины) заявляли: «Я сама рожала в этом роддоме, мои дети будут здесь рожать, я не буду возбуждать уголовное дело!» («проблема маленьких городов»).

Врачи, что бы ни говорили, продолжают в огромной степени влиять на общество и политику. В команде каждого кандидата в мэры и губернаторы есть главный врач или будущий высокий чиновник в сфере здравоохранения. Поэтому возбуждение уголовного дела против врачей нередко считается политическим делом.

4. Страховые медицинские организации

Согласно ст. 15 ФЗ РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховые компании обязаны: контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных. Согласно той же статье СМО обязаны «заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию».

Налицо прямой конфликт интересов: необходимость иметь договор с медицинской организацией предопределяет поведение СМО в случае конфликта пациента с этой медицинской организацией. СМО займет сторону ЛПУ,[48] но использует при этом право контроля качества медицинской помощи (КМП) и наложения на него штрафа, но это никоим образом не касается защиты прав пациента. Защищать права застрахованных, как уже было сказано, СМО экономически не выгодно.

Это и показывают цифры ФФОМС, часть которых была показана ранее.

«Из 70 300 обоснованных жалоб, признанных таковыми и разрешенных в досудебном порядке, 65,9 % случаев рассмотрено СМО (46 345) и удовлетворено 63 258 обращений (90 %), в т. ч. 15 644 с материальным возмещением, что составило 24,7 % к числу удовлетворенных обращений. Сумма возмещения ущерба составила 26,3 млн руб., или в среднем 1679,7 руб. на один случай (2005 г. – сумма возмещения составила 33,2 млн руб., или в среднем 1423,2 руб. на один случай).

В то же время: «В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 2006 г. выявлено 4,8 млн нарушений, или 6 нарушений на каждые 10 проведенных экспертиз (2005 г. – 3,6 млн, или 4,8 нарушений на 10 проведенных экспертиз).

Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются: необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи (53,7 %), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 782, 4 тыс. (16,3 %), действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи (12,6 %), необоснованное назначение лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан (6,9 %)…

При этом количество обращений граждан с жалобами на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 2006 г. в сравнении с 2005 г. снизилось на 3 % и составило 5482. Количество обоснованных жалоб снизилось на 10 % и составило в 2006 г. 2738 против 3043 в 2005 г.».[49]

Анализируя эти данные, можно сказать следующее.

Во-первых, приведенные цифры указывают на интерес страховщиков к штрафам в отношении ЛПУ за превышение объемов и стоимости медпомощи (53,7 %), и это понятно, поскольку штрафы – это деньги. Эта работа по контролю качества медицинской помощи, как видно, – приоритет для СМО, но не в интересах пациента, который об этой работе даже не знает.

Во-вторых, данные указывают на то, что в ходе экспертиз выявляется 782, 4 тыс. дефектов медицинской помощи, а жалоб от граждан на дефекты поступает всего 5482. Таким образом, в подавляющей степени граждане остаются полностью в неведении относительно того, что им была оказана некачественная медицинская помощь и каковы последствия этого для их здоровья, однако СМО это не интересует, они преследуют лишь собственный интерес, т. е. получение штрафов с ЛПУ.

В-третьих, указанное количество жалоб в СМО на качество медпомощи (5482) говорит о недоверии граждан к СМО и к той системе защиты прав, которую СМО могут предложить. Отмечу, что в 2004 г. таких жалоб было около 10 тысяч (в 1999 году – 9248 жалоб[50]), т. е. за два года их число снизилась вдвое, и не стоит думать, будто причиной тому стало улучшение медицинской помощи, – число выявленных дефектов ясно указывают, что это не так.

В-четвертых, СМО не обращаются за защитой прав пациента в суд против ЛПУ, что и является, пожалуй, важнейшим показателем их незаинтересованности в такой работе. По тем же данным ФФОМС, в 2006 г. СМО участвовали в 21 (!) судебном разбирательстве на стороне пациентов, и это при 782, 4 тыс. выявленных дефектов.

В то же время стоит сказать о том, что работа СМО по проведению экспертиз происходит с нарушением врачебной тайны без ведома пациента: эксперту СМО становятся известны диагнозы и прочая информация о состоянии здоровья пациента.

5. ФФОМС

26 мая 2008 г. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования утвердил приказ № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», в котором утверждены и соответствующие Методические рекомендации.

В сообщении ФФОМС об этом приказе указано, что согласно письму Минюста РФ от 06.06.2008 г. № 01/5732-АБ данный приказ в регистрации не нуждается. О том, нуждается он в такой регистрации или нет, мы будем дискутировать позже, но в целом данный приказ во многом не выдерживает юридической критики и подлежит отмене в том виде, в котором он принят.

Прежде всего следует отметить, что он не учитывает понятия «врачебная тайна».

Так, согласно п. 4 Методических рекомендаций: «В целях организации контроля объемов и качества медицинской помощи рекомендуется в договоре, заключаемом медицинской организацией со СМО, предусматривать, что медицинская организация на время проведения экспертной проверки предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты экспертизы, проводимой медицинской организацией, органом управления здравоохранения субъекта».

Аналогичный порядок содержится в пп. 7 и 8 Методических рекомендаций.

Между тем согласно п. 6 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан пациент имеет право на «сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента».

Согласно ст. 61 Основ «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну».

В этой же статье дан исчерпывающий перечень случаев, когда тайна может быть нарушена:

«Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации».

Очевидно, что данный перечень не учитывает деятельности никаких страховых компаний и даже ФФОМСа. Таким образом, утвержденные Методические рекомендации впрямую нарушают не только вышеприведенные нормы Федерального закона, но и основополагающее конституционное право граждан на личную тайну (ч.1 ст. 23 Конституции РФ), к которой относится и врачебная тайна.

Более того, требование ФФОМС, что «в целях организации контроля объемов и качества медицинской помощи рекомендуется в договоре, заключаемом медицинской организацией со СМО, предусматривать…», изначально неправомерно, поскольку медицинская организация не вправе разглашать далее перечисленные сведения, в частности и потому, что та же ст. 61 Основ декларирует: «Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».

Тогда ФФОМС, совершенно не имея каких бы то ни было оснований, вмешивается в отношения субъектов гражданского права и предписывает им нарушить закон.

Согласно п. 21 Устава ФФОМС (в ред. постановлений Правительства РФ от 16.12.2004 г. № 795, от 30.12.2006 г. № 861) «директор Федерального фонда…) по вопросам, относящимся к компетенции Федерального фонда, утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования». Однако медицинские организации, являющиеся стороной договора, не обязаны подчиняться ФФОМСу и его приказам. Они в основном подчиняются своим собственникам – органам исполнительной власти субъекта РФ. Таким образом, ФФОМС пытается напрямую указывать учреждениям субъектов РФ и учреждениям муниципалитетов, как им заключать договор со СМО. А как уже было показано, именно медицинские организации обязаны гарантировать гражданину конфиденциальность.

Более того, в связи с принятием ст. 5.1 Основ (вступила в силу 01.01.2008 г.), где сказано, что «к полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относятся следующие полномочия:

1) осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения)», – можно сделать вывод о том, что, игнорируя законодателя, ФФОМС вмешался в отношения между федеральным центром и субъектом РФ».

Здесь возможно возражение о том, что СМО обязаны в силу ст. 15 ФЗ РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» «контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора». Да, обязаны, но:

1) ст. 5.1 Основ была принята Федеральным законом от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ и вступила в силу с 1 января 2008 г., а ст. 15 ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не менялась с 1993 г. – по общему правилу действует последняя норма;

2) порядок проведения контроля не должен нарушать основополагающих норм закона, а договор, на который ссылается закон, не может нарушать требования закона о врачебной тайне.

В приведенных нормах о контроле и врачебной тайне даже нет коллизии, поскольку закон нигде не говорит, что контроль может вестись с нарушением врачебной тайны.

Между тем он может и должен вестись, во-первых, когда информация может быть и должна быть деперсонифицирована, и тогда о передаче первичных документов в СМО речи быть не может. Во-вторых, у пациента можно получить согласие на проведение контроля и сделать контроль легитимным в полном объеме.

Удивление вызывает еще одна формулировка в п.2 Методических рекомендаций: «Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять …организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС».

По общему правилу организация работы между ведомствами регулируется Правительством РФ, а никак не Фондом ОМС.

Следует отметить и еще ряд функций, которые ФФОМС присвоил себе и без права на то передал ТФОМСам и СМО в указанных Методических рекомендациях.

Так, в последнем абзаце п. 1 сказано: «В настоящем документе содержатся методические рекомендации по проведению страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Во-первых, медицинские организации не осуществляют обязательного медицинского страхования,[51] как можно подумать из этого текста. В то же время право ТФОМС на осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан (п.9 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования[52]) не означает права на контроль КМП.

Во-вторых, ни в одном нормативно-правовом документе у ТФОМСов нет права контролировать качество медицинской помощи. Поскольку же контроль проводится в отношении самостоятельных субъектов права (медицинских организаций), ФФОМС не вправе обязать их к этому. Это же касается и проведения различных экспертиз, о которых идет речь в Методических рекомендациях.

Например, в п. 2: «Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять: …контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы».

Что такое метаэкспертиза? И неясно, почему ФФОМС решил, что ТФОМС вправе проводить такие экспертизы.

Далее: «3. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:

организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях».

Те же самые вопросы: на каком основании ФФОМС полагает, что СМО вправе проводить экспертизы КМП? Ни в одном нормативно-правовом документе такого права у СМО нет.

Более того, в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. № 30, работы (услуги) по контролю качества медицинской помощи лицензируются, и работа СМО без лицензий в этой части не может быть признана соответствующей нормам закона.

Неубедительным аргументом против этого довода является обязанность СМО осуществлять контроль КМП в силу закона, поскольку, например, медицинские организации также создаются для оказания медицинской помощи (даже и в соответствии с ч.1 ст. 41 Конституции РФ), что отражается и в их уставах, но они при этом получают лицензии (отмечу: даже федеральные медицинские учреждения), потому что имеются лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности. Такие требования есть и к контролю качества медицинской помощи (последний является видом медицинской деятельности).

Росздравнадзору следовало бы принять меры к такому лицензированию и запрету соответствующей деятельности без лицензии.

Значительная часть Методических рекомендаций посвящена понятию экспертизы, ее видам, порядку проведения и т. п. Однако контроль за порядком производства медицинской экспертизы, а также контроль за производством, изготовлением, качеством, эффективностью, безопасностью, оборотом и порядком использования лекарственных средств возложен на Росздравнадзор.[53]

Получается, что ФФОМС опять вторгся на чужую правовую территорию, где ведется соответствующая работа. В этой ситуации Росздравнадзор вправе осуществить контроль в отношении принятых ФФОМС Методических указаний, поскольку они устанавливают порядок экспертизы КМП. Полагаю, что с учетом изложенного основания для такого контроля имеются.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 г. № 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» государственную регистрацию ведомственных нормативных правовых актов осуществляет Министерство юстиции Российской Федерации (далее – Минюст России).

Определения нормативного правового акта и правовой нормы приводятся в постановлении Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации от 11.11.1996 № 781-II ГД «Об обращении в Конституционный Суд Российской Федерации»:

«Нормативный правовой акт – это письменный официальный документ, принятый (изданный) в определенной форме правотворческим органом в пределах его компетенции и направленный на установление, изменение или отмену правовых норм. В свою очередь, под правовой нормой принято понимать общеобязательное государственное предписание постоянного или временного характера, рассчитанное на многократное применение».

Направленные в Минюст России нормативные акты проходят проверку на необходимость их регистрации и соответствие действующему законодательству.

Государственной регистрации подлежат нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций, имеющие независимо от срока их действия межведомственный характер, в том числе акты, содержащие сведения, составляющие государственную тайну или сведения конфиденциального характера.

Поскольку Методические рекомендации ФФОМСа далеко выходят за рамки внутриведомственных вопросов ФФОМСа, касаясь вопросов врачебной тайны, правоотношений независимых субъектов гражданского права, т. е. медицинских организаций, то данные рекомендации могут быть обжалованы в суде, на них может быть принесен прокурорский протест, и уж как минимум они должны пройти полноценную государственную регистрацию в Министерстве юстиции РФ с учетом всех изложенных в этом пункте доводов.

6. Общественные организации. «Лига пациентов»

Первая в мире организация по защите прав пациентов была создана в Финляндии всего лишь в 1992 г., то есть 16 лет назад. Отсюда видно, что представление многих россиян о том, что мы во всем отстаем от Запада, не совсем верно. И все же…

К 2000 г. в России существовали две организации, которые ставили перед собой аналогичные задачи: Пермский медицинский правозащитный центр (с 1997 г.) и Центр медицинского права в Омске (с 1999 г.).

Деятельность Центра медицинского права в Омске, а теперь и в некоторых других городах, заслуживает всяческого уважения. Его организатор и директор Алексей Валентинович Панов – юрист с опытом работы в бюро судебно-медицинских экспертиз – один из немногих в России специалистов в области пациентского права. Адрес центра в Интернете: http://www.medlaw.omsk.ru.

Пермский центр к настоящему моменту, к сожалению, не защищает пациентов, хотя до 2004 г. он был безусловным лидером в этом вопросе. Сейчас ситуация изменилась: по словам его руководителя Е.В. Козьминых, центр заключил договоры на абонентское обслуживание с большей частью медицинских организаций Пермского края, включающее услугу по представительству в судах против пациентов. В «Лигу пациентов» только за 2007 г. обратились несколько пациентов из Перми с просьбой оказать им консультативную поддержку и с сообщением о том, что ПМПЦ представляет в суде ответчика, то есть медицинские организации. Я не могу осуждать произошедшее, поскольку выжить в России, защищая пациентов и не имея независимых источников доходов, невозможно, но люди должны знать о таких метаморфозах.

Вот одно из писем, полученное в мае 2008 г. от одного из самых уважаемых мною руководителей региональных отделений «Лиги пациентов» (не привожу регион и фамилию, поскольку ситуация характерна для всех):

«…<Наше> региональное отделение «Лига защитников пациентов» фактически прекратило свое существование.

Сейчас попытаюсь в двух словах разъяснить почему.

Регистрируя региональное отделение, я считал, что эта тема востребована в стране еще не вчера, а поза-позавчера. При этом мнении я остаюсь по сей день.

Но, к великому сожалению, она не востребована обществом, вернее тем, что у нас называется обществом!

Считаю (убедился на протяжении 6 лет, когда я занимался этой темой), что у нас гражданским обществом даже и не пахнет, поэтому очень тяжело наблюдать, как общество с интересом наблюдает за борьбой за права пациента, зачастую уже умершего, и весь интерес сводится к тому, что: а интересно, “ущучат” врача или нет? В моей практике есть даже случай, когда истец, за которого мы бесплатно писали и оформляли все документы и участвовали в процессе, угрожал мне подачей исковых в суд, что мы недобросовестно защищаем его интересы!

Поверьте, я уж такой человек, что после очередной истории пациента (трагедии в медицине. – Прим. автора) не спал по несколько ночей и из головы не выходило: «Неужели это правда и как такое может быть?» Я поначалу не верил родственникам или выжившим пациентам, считал, что это эмоциональное, а значит, скорее всего, необъективное восприятие одной обиженной стороны. Но со временем убедился, что это, к сожалению, зачастую истинная правда.

У меня много практикующих хорошо знакомых врачей, и отношение у меня к ним после всего услышанного не изменилось, они сами бескорыстно помогают консультациями мне и пациентам, обратившимся ко мне, но таких единицы. Они сами говорят, что «таких врачей надо расстреливать, а не давать условные сроки», и некоторые даже рвутся выступать в суде, но я их не пускаю, т. к. после этого им в городе Х не работать.

В г. N против меня выстроилась вся власть в лице:

Администрация города: использовала Лигу как пугало при выполнении своих шкурных задач и распилу бюджета при реформировании ЛПУ города. «Смотрите, если не будете делать то-то, то мы не станем вас выгораживать и отбивать от Лиги, а, наоборот, спустим на вас всех собак».

Суд. Главврач нашей самой большой больницы в городе пришел к председателю суда и популярно объяснил, что медицина финансируется плохо, зарплата у врачей еще хуже, а тут еще Лига со своими исками. И председатель суда на совещании популярно объяснил всем судьям, что медицина финансируется плохо и см. выше, и после этого началась неприкрытая травля и судейский террор. Предпоследнее дело рассматривалось 3 года: в 2 гражданских и 1 уголовном процессе. Женщине делали несколько неудачных попыток поставить подключичный катетер слева и после этого поставили справа. Но в одной из неудачных попыток слева прокол прошел насквозь, купол плевры и кровь пошла в брюшину. После смерти у нее в брюшине обнаружено 2,5 литра крови. Все это документально отражено судмедэкспертами, подробно описан след раневого канала, т. е. все доказательства на руках. И вот после 3 лет судья вынес решение о возмещении морального вреда в 10 тыс. рублей – щенки на рынке стоят гораздо дороже. То есть я это расцениваю так, что в безвыходной ситуации, когда НЕВОЗМОЖНО не признать представленные доказательства, тебе говорят: Вы хотели получить возмещение морального вреда – получите и отстаньте.

Прокуратура – это вообще, даже не знаю, как охарактеризовать это заведение! Что она есть, что ее нет – абсолютно никакой разницы.

Бюро СМЭ. Помнится, Александр Владимирович (Саверский. – Прим. автора) задал мне вопрос, как у меня складываются отношения с СМЭ, и я отвечал, что они исключительно объективно выполняют экспертизы. Правда, я потом стал делать оговорку, что это касается только муниципальных ЛПУ. Но по одному делу против частной клиники они дали заключение (по медикаментозному аборту), которое врачи читали и лишались дара речи, а на суде начальник СМЭ и главный гинеколог города при допросе заявили, что вакуумаспирацию можно сделать медицинским шприцом. В выводах экспертизы имеется масса (десятки) неправильных, документально подтвержденных заключений! Истица трижды пыталась возбудить уголовное дело за дачу заведомо ложного экспертного заключения и трижды был получен отказ в возбуждении за отсутствием состава преступления. А объяснение оказалось очень простое: начальник БСМЭ никак не добьется смещения нынешнего начальника Управления здравоохранения, чтобы, дискредитировав муниципальные ЛПУ, сесть в его кресло.

Милиция. Используя свои связи, добился возбуждения одного показательного уголовного дела, но я не могу сидеть рядом со следователем и контролировать каждый его шаг, а он, как вы догадываетесь, совсем не рвется к установлению истины. Кстати, по этому делу у привлеченной в комиссионную СМЭ КМН (кандидат медицинских наук. – Прим. автора), молодой женщины, были по работе очень большие неприятности. После звонка главврача Х-й горбольницы ее вызвал руководитель и долго орал, на каком основании она приняла участие в СМЭ, и кто ей дал такое право, и т. д., и т. п.!

По частной медицине. Полный беспредел относительно самой формулировки «оказание медицинских услуг». А что касается лично меня, то меня по поручению вышестоящего Х-му РУОПа вызвали в Х-й РУОП и провели профилактическую беседу, суть которой сводилась к тому, что мне не следует подавать иски на клинику У. Другой истец в У. получил вместо лекарства, заплатив 10 тыс. рублей, копеечный БАД, в котором экспертиза наркоконтроля обнаружила сильнодействующее психотропное вещество ПИПЕРИДИН и даже в запале возбудила уголовное дело, но потом прекратило его и истец три (!!!) года не может даже через обращения во все прокуратуры и т. д. получить от наркоконтроля ответа о судьбе его заявления, по которому проводилась проверка и возбуждалось уголовное дело!

Местные стоматологи – те решают гораздо проще, через бандитов. Я достаточно реально оцениваю угрозу как от РУОПа, так и от бандитов. Реально моей жизни угрозы не было, и я не хорохорюсь, что я никого не боюсь, но неприятно бороться с оппонентами тогда, когда я должен быть исключительно в рамках легитимного поля, а с той стороны все что угодно в ассортименте…»

Сложно что-либо добавить.

Несмотря на то что в 2000 г. Лигу создавали люди из 47 субъектов РФ, сейчас у нас не более 10 региональных отделений, – все они выживают, как могут, а некоторые уже не выжили.

В условиях отсутствия финансовой поддержки, невозможности зарабатывать деньги на бедах людей и позиционного конфликта против государственной системы здравоохранения на стороне пациента сделать защиту прав пациентов в России профессиональным занятием практически невозможно.

Тем не менее именно Лига в огромной степени сформировала то информационное поле, которое существует в сфере здравоохранения в отношении «врачебных ошибок», качества медицинской помощи, ответственности врачей и т. п. Во многом это информационное поле заставляет власти принимать различные меры – от создания нацпроекта «Здоровье», программы «Дополнительное лекарственное обеспечение» (ДЛО) до разговоров о необходимости институции по защите прав пациентов. Благодаря «Лиге пациентов» защита прав пациентов уже стала неотъемлемой частью современных представлений о гражданском обществе.

У нас есть один серьезный индикатор эффективности. Можно, конечно, говорить о принятых государством решениях, о появившихся приговорах уголовных судов и приличных суммах компенсаций морального вреда, об изменении ситуации, но вот маленький факт: в 2000 г. каждый второй журналист и каждый третий пациент спрашивал у нас: кто такой пациент, которого вы защищаете? Этого вопроса я не слышал уже три года … совершенно! Это, может, и немного, но очень показательно! Люди начинают правильно осознавать себя в системе здравоохранения.

Показательно и то, что врачи, чувствуя себя обиженными и дезориентированными в этом информационном поле, задаются вопросом: а кто защитит их от пациентов-сутяжников, от государственного хаоса, от коррумпированных главврачей и т. п. Не я, конечно, но история дает им отчетливый ответ: вас защитит только врачебная корпорация, которая создает правила и защищает их, а вместе с ними и вас как носителей этих правил – корпорация, которая уважает себя, вашу профессию, и способна избавляться от псевдоколлег. Я имею в виду примеры зарубежных медицинских ассоциаций, начиная со Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) и до более мелких врачебных объединений, палат, обществ и т. п.

Диалог и дискуссия «Лиги пациентов» с такой организацией в России были бы очень важными и для пациентов, и для врачей. Поэтому, как это, может быть, и странно прозвучит, я призываю врачей – объединяйтесь!

Пациентов я не могу призвать к такому объединению – это объединение невозможно, кроме отдельных случаев, когда речь идет об определенных заболеваниях (сахарный диабет, гемофилия, рассеянный склероз и т. п.), когда граждане объединяются для решения задач по обеспечению лекарствами. Это очень важная проблема, однако к дефектам медицинской помощи она не имеет никакого отношения, если не расширять понятия дефекта до масштабов государственной политики. Но в данном случае такое объединение непродуктивно, потому что наверняка уведет нас от проблем конкретного человека и от их решения. Это показывает и наш опыт, и опыт зарубежных стран.

Объединение пациентов против дефектов медицинской помощи невозможно: пока дефект не произошел в отношении конкретного человека, он просто не будет думать о нем (зачем думать о плохом?), а когда уже произошел – то, если человек жив, ему не до участия в общественных объединениях, ему нужна помощь, а порой и дорогостоящее лечение. Подтверждением служит то, что за девять лет работы Лиги только три человека захотели в нее вступить – и не потому, что мы не пытались агитировать людей вступать в члены Лиги.

Все сказанное выше лишний раз показывает, что защита прав пациентов – необходимая задача, которая должна быть решена на государственном уровне. Необходимая потому, что здравоохранение, которое не видит себя в зеркале (глазами общества и правовых институций), не способно видеть и свои ошибки, а значит, лишено возможности анализировать их и исправлять. Отрасль, которая не исправляет свои ошибки, но при этом имеет дело с жизнью и здоровьем, не может не пугать людей и государство. Не нужны никакие расчеты, чтобы понять, что качественная медицинская помощь экономически более выгодна самому государству, чем попустительство безответственности врачей.

Кроме того, медицинскую помощь нам с вами сегодня как раз и оказывает государство – его учреждения (муниципальные, региональные, федеральные), за которые оно (государство) несет имущественную ответственность, а средства, на которые оказывается медицинская помощь, – это наши с вами налоги и взносы. В такой ситуации несправедливо, когда пострадавший пациент или его родственники, не обладающие специальными познаниями в медицине и юриспруденции, должны искать адвоката и экспертов за свои деньги, чтобы выиграть суд у государства. Справедливым представляется, чтобы государство само содержало службу уполномоченных по правам пациентов, как это сделано в большинстве развитых стран (Норвегии, Финляндии, а в Австрии такая обязанность государства занесена в 2001 г. в Конституцию страны – впервые в мировой истории). Кстати, Австрия и Норвегия занимают первые места по качеству медицинской помощи в мире по оценкам ВОЗ. Такой орган (уполномоченный по правам пациентов) три года назад создан даже в Грузии.

В России государственный орган, защищающий права пациентов, должен иметь право по заявлению гражданина[55] или иным сообщениям на бесплатные для заявителя:

проведение проверок, контроля и надзора, экспертизы качества медицинской помощи;

выдачу юридически значимых (принимаемых судами и следователями) заключений по делу;

наложение административных взысканий на сотрудников медицинских организаций, включая врачей и должностных лиц;

обязанность поддержки административного обвинения в суде в некоторых случаях (например, лишения врача права заниматься медицинской деятельностью) и поддержки гражданских исков в некоторых случаях (защита прав детей, инвалидов, уязвимых групп);

наложение штрафов на руководителей ЛПУ и сами ЛПУ в частности и с использованием штрафных удержаний через систему ОМС;

вынесение предписаний об устранении нарушенного права (с наложением ответственности при невыполнении предписания);

вынесение досудебных решений в случае конфликтов, которые могут быть обжалованы в суде любой стороной конфликта.

Сокращение этих полномочий сделает систему защиты прав неполноценной. Например, сегодня Росздравнадзор, лишенный права контроля КМП и к тому же не имеющий права наложения административных санкций за нарушение КМП (их надо вносить в Кодекс об административных правонарушениях (КОАП) РФ), не может считаться полноценным и эффективным органом контроля качества медицинской помощи.

Сочетание полномочий делает само создание такого органа необычным для любого правового пространства, что показывает и зарубежная практика. Здесь и нужна политическая воля, в противном случае полномочия и компетенция будут «размазываться» по разным структурам, как это сделано сейчас, а в результате пациент окажется незащищенным, и качество медицинской помощи продолжит деградировать, несмотря на увеличение финансирования. За некачественное использование средств, включая некачественное лечение, должна наступать ответственность – в этом смысле интерес государства состоит в том, чтобы создать нормы и механизм реальной ответственности в системе здравоохранения.

Орган по защите прав пациентов не вправе проводить проверки или иные юридически значимые действия в отношении медицинских организаций, если не имеется соответствующей жалобы, обращения, публикации в СМИ.

Решения органа по защите прав могут быть обжалованы в суде.

Орган защиты прав не может находиться в подчинении Минздравсоцразвития, потому что учреждения самого Минздравсоцразвития оказывают медицинскую помощь, и эта помощь подлежит такой же оценке, как и любая другая (сейчас имеется совпадение собственника и контролера в одном лице, совпадение создателя правил и их контролера – Минздравсоцразвития, – что не позволяет отрасли адекватно реагировать на свои ошибки).

В кадровый состав этого органа должны входить юристы и эксперты-врачи, поскольку основной его задачей должно стать совершение юридически значимых действий в здравоохранении, что будет всецело зависеть от их квалификации и компетенции.

Орган должен строиться по принципу экстерриториальности – оценку определенных случаев диагностики и лечения должны давать специалисты из других регионов РФ. Субъект, где происходит событие, подлежащее проверке, только принимает информацию, а орган другого субъекта дает его оценку. Это необходимо, чтобы избежать зависимости сотрудников этого органа от медицинской системы здравоохранения субъекта РФ.

Вопрос создания органа, уполномоченного выступать по правам пациентов, связан с основной проблемой: неясно, при ком он должен быть создан. В системе парламентской и президентской власти России нет практики создания таких институций. В системе Правительства РФ такой орган создавать нельзя, поскольку правительство осуществляет управление федеральной собственностью и несет имущественную ответственность за учреждения здравоохранения, по крайней мере, за федеральные учреждения, а также отвечает за обеспечение проведения политики в области здравоохранения.

В силу этой трудности еще одним возможным решением проблемы является создание здравоохранной прокуратуры (заявление об этом было сделано нами еще в 2004 г., и даже проведен пикет у здания Генеральной прокуратуры РФ) по аналогии с природоохранной или транспортной. Причем, поскольку охрана здоровья – понятие довольно широкое, ясно, что, например, природоохранная прокуратура, вероятнее всего, должна стать частью здравоохранной, поскольку конечная цель охраны природы – охрана здоровья граждан. Но это не главное: суть в том, что не только качество медицинской помощи может стать компетенцией этой прокуратуры.

В то же время прокуратура никогда не будет заниматься консультированием граждан и разрешением гражданско-правовых конфликтов, особенно в досудебном порядке.

Вероятно, что эти проблемы могут быть решены созданием структуры страховых комиссаров качества медицинской помощи,[56] которая будет осуществлять деятельность по контролю качества медицинской помощи, консультированием населения и урегулированием гражданско-правовых конфликтов на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Таким образом, имеются два конкурирующих решения проблемы защиты прав пациентов:

1. Создание государственного уполномоченного по правам пациентов.

2. Создание здравоохранной прокуратуры и страховых комиссаров качества медицинской помощи.

Впрочем, возможно и взаимодополнение и сосуществование этих структур, поскольку наделить их полномочиями друг друга практически невозможно.