Права граждан при оказании психиатрической помощи. Раздел 2. Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья (Ю. Н. Аргунова, 2014)

Что включает в себя право пациента на информацию о состоянии своего психического здоровья?

Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а также право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана такая информация, гарантированы п. 5

ч. 5 ст. 19 и ст. 22 Закона об охране здоровья.

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию:

1) о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения: о результатах медицинского обследования, о наличии заболевания,

об установленном диагнозе, о прогнозе развития заболевания;

2) о методах оказания медицинской помощи[32], связанном с ними риске;

3) о возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях;

4) о результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту

лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.

В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья (несовершеннолетних, не достигнувших возраста 15 лет; больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет), и граждан, признанных судом недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям (ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья).

По правилам ч. 3 ст. 22 Закона об охране здоровья в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Закон о психиатрической помощи предусматривает некоторые особенности в регулировании данного вопроса. Лицо, страдающее психическим расстройством, согласно абзацу третьему ч. 2 ст. 5 имеет право на получение информации, а врач, как следует из ч. 2 ст. 11, соответственно обязан предоставить такому лицу информацию:

1) о характере имеющегося у него психического расстройства,

2) о рекомендуемом лечении:

– целях,

– методах, включая альтернативные,

– продолжительности,

– о болевых ощущениях,

– возможном риске,

– побочных эффектах,

– ожидаемых результатах[33].

При этом Закон о психиатрической помощи делает оговорку: предоставление такой информации осуществляется не только в доступной для пациента форме, но и с учётом его психического состояния, т. е. в таком виде и такой форме, которые исключают причинение пациенту психической травмы и не вовлекут врача в конфликт с ним. В меддокументации делается запись о том, какая информация была предоставлена пациенту.

Закон не обязывает сообщать пациенту буквальную формулировку психиатрического диагноза. Пациенту должны быть разъяснены характер расстройства с описанием его проявлений, особенностей течения и тех нарушений нервной системы, с которыми оно связано. Однако из этого не следует, что на пациентов, страдающих психическим расстройством, не распространяются общие правила, установленные ч. 1 ст. 22 Закона об охране здоровья, и он лишён права получить сведения в отношении установленного ему диагноза.

Для большинства лиц с психическими расстройствами возможность реализации права на информацию не должна ограничиваться или вовсе исключаться. Так, 72 % опрошенных пациентов, находящихся в острых отделениях психиатрических стационаров Вологды, Кирова, Москвы, Оренбурга, Ставрополя, называют получение сведений о своём психическом состоянии и лечении одной из важных потребностей. При этом возможности психиатрической службы в удовлетворении данной потребности врачи оценивают лишь в 27 %. В ходе опроса только 35 % респондентов указали, что знают «свой» психиатрический диагноз. Из всех получавших психотропные препараты лишь треть смогла указать их название.[34]

В Законе о психиатрической помощи имеется некоторое противоречие между ч. 2 ст. 11, обязывающей врача предоставлять пациенту информацию о состоянии его здоровья, и ст. 9, в соответствии с которой по просьбе лица с психическими расстройствами или по просьбе его законного представителя им могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Некоторые врачи-психиатры трактуют положения ст. 9 таким образом, что указанные сведения могут быть, а могут и не быть предоставлены. По их мнению, решение этого вопроса целиком отдано на усмотрение врача. Это неверное понимание нормы. Оно, возможно, связано с неудачной формулировкой ст. 9. Врач не вправе отказать в предоставлении такой информации[35], тем более законному представителю лица. Вместе с тем, врачу имеет смысл уточнить у пациента (или его законного представителя) для чего необходима такая информация. Это позволит определить характер и объём передаваемой информации, форму её изложения, а также пресечь возможные неправомерные действия различных организаций, требующих от граждан в нарушение ст. 8 Закона о психиатрической помощи те или иные справки о состоянии их психического здоровья. Выявив такую ситуацию, врач должен разъяснить пациенту (или его законному представителю), что для реализации им своих прав и законных интересов в конкретной сфере представления подобных сведений не требуется.

Закон о психиатрической помощи специально не предусматривает гарантированное п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья право пациента на выбор лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Это право, впрочем, распространяется на все категории пациентов. Применительно к пациентам, страдающим психическими расстройствами, это право прямо вытекает из положений ст. 7 Закона о психиатрической помощи о представительстве граждан, которым оказывается психиатрическая помощь. Полномочия представителя на получение такого рода информации, а также на получение копий меддокументов должны быть указаны в доверенности, выданной пациентом.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 10 июля 2013 г. по делу Nb 11-2043/13) оставила без изменения решение Нагатинского районного суда г. Москвы от 25 апреля 2013 г., отказавшего в иске М.А.А. к главному врачу ГКУЗ «Психиатрическая больница № 14 ДЗ г. Москвы» об обязании выдать меддокументы.

М.А.А. пояснил, что находился в больнице на лечении с 23 февраля по 1 марта 2013 г. При выписке ему не был выдан выписной эпикриз. Его отец М.А.С. обратился к главному врачу больницы с просьбой о выдаче ему выписки из истории болезни и копии истории болезни, но ему было отказано.

Судебная коллегия указала, что о выдаче меддокументов письменно истец либо его представитель с надлежаще оформленными полномочиями к ответчику не обращались. Данные, свидетельствующие о нарушении прав истца, отсутствуют.

Вправе ли врач скрыть от пациента информацию о состоянии его здоровья?

Российское законодательство такого права врача, в т. ч. врача-психиатра, не предусматривает.

Однако этическими нормами такая возможность допускается. Так, согласно п. 7 раздела II Кодекса врачебной этики, одобренного Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от неё отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, когда имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по чётко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза больного необходимо проинформировать предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход.

Таким образом, если пациент не просто изъявит желание или попросит предоставить ему некоторые сведения, а потребует от врача предоставить ему полную информацию и сделает это чётко без запинок, то врачу ничего не останется, как выполнить свою обязанность, руководствуясь не только требованиями закона, но и этическими нормами.

Право врача по своему усмотрению сокрыть от пациента информацию присутствует в законодательстве некоторых зарубежных стран. Например, Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 г. допускает сокрытие от пациента истинного диагноза. В соответствии с п. 6 ст. 91 Кодекса «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесёт пользы, но причинит пациенту серьёзный вред». В этих случаях, согласно указанной норме, данная информация сообщается его супругу (супруге), близким родственникам или законным представителям. Использование при прогнозировании последствий предоставления пациенту информации таких категорий, как «польза» и «вред», не может в полной мере обеспечить объективность выводов врача.

Несколько более определённые критерии для решения данного вопроса заложены в Законе Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи». Согласно ст. 20 данного Закона информация о состоянии психического здоровья пациента предоставляется врачом-специалистом пациенту или его законному представителю устно и излагается в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лицом, не обладающим специальными знаниями в области оказания психиатрической помощи. В случаях, когда такая информация может негативно повлиять на состояние психического здоровья пациента или привести к совершению им действий, угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц, врач-специалист вправе ограничить объём предоставляемой информации.

Может ли гражданин непосредственно знакомиться с медицинскими документами, отражающими состояние его психического здоровья?

Право доступа пациента к собственной истории болезни и другим медицинским документам определено Конституцией РФ в рамках предусмотренного ч. 2 ст. 24 права каждого на ознакомление с документами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом. Органы и должностные лица обязаны обеспечить каждому такую возможность.

Как неоднократно указывал Конституционный Суд РФ[36], в силу ч. 2 ст. 24 Конституции РФ любая затрагивающая права и свободы гражданина информация (за исключением сведений, содержащих государственную тайну, сведений о частной жизни, а также конфиденциальных сведений, связанных со служебной, коммерческой, профессиональной и изобретательской деятельностью) должна быть ему доступна, при условии что законодателем не предусмотрен специальный правовой статус такой информации в соответствии с конституционными принципами, обосновывающими необходимость и соразмерность её особой защиты. При этом Конституция РФ допускает возможность установления в отношении той или иной информации специального правового режима, в т. ч. режима ограничения свободного доступа к ней со стороны граждан.[37]

Согласно ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти[38], и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Данное право пациента предусматривалось ч. 4 ст. 31 ранее действовавших Основ. Однако в психиатрии оно повсеместно нарушалось и продолжает нарушаться, в т. ч. и вследствие того, что такое право Законом о психиатрической помощи специально не предусмотрено. В лучшем случае в ответ на своё заявление пациент получает выписку из медкарты, что не обеспечивает реализацию право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами.

Так, Темниковский районный суд Республики Мордовия (решение от 29 марта 2011 г. по делу № 2-59/2011) удовлетворил исковые требования Ханзярова А.Ш. к МУЗ «Темниковская центральная районная больница им. А.И.Рудявского» о предоставлении запрошенной информации и обязал больницу предоставить истцу и его представителю медкарту амбулаторного больного Ханзярова для ознакомления, а также выдать истцу и его представителю копию указанной карты для получения консультаций по ней у других специалистов.

Ханзяров указал, что ответчик незаконно, нарушив его право на доступ к информации о состоянии своего здоровья, закреплённое ст. 31 Основ, отказался ознакомить его и избранного им представителя с медкартой амбулаторного больного на имя истца и выдать её копию. Вместо запрошенной информации им выдали выписку из медкарты, с содержанием которой они не согласны.

Представитель ответчика суду пояснил, что Ханзяров с 1978 г. состоит на «Д» учёте у врача-психиатра больницы. В удовлетворении заявления истцу было отказано, т. к. законодательство не обязывает медучреждение знакомить граждан с медкартами и выдавать их копии. Истцу и его представителю выдана выписка из медкарты, где в доступной форме отражены сведения о состоянии его здоровья и об оказанной ему медицинской помощи. Таким образом, право истца на доступ к информации о состоянии его здоровья не нарушено.

Суд посчитал требования истца обоснованными. По мнению суда, отказ в предоставлении запрошенной информации противоречит положениям ч. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, ст. 31 Основ.

Медицинскими документами, содержащими сведения о состоянии здоровья гражданина, являются: медкарта амбулаторного больного, выписной эпикриз и другие документы. Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 утверждена учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», «Контрольная карта диспансерного наблюдения» и формы других меддокументов.

Обращения пациентов, составленные в письменной форме, с просьбой о предоставлении медицинской карты для ознакомления в большинстве случаев остаются без ответа и приобщаются к этим медкартам. Тем самым врачи нарушают не только право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами, но и права, установленные законодательством о порядке рассмотрения обращений граждан.

Так, Алексеевский районный суд Белгородской области (решение от 12 июля 2013 г. по делу № 2-433/2013) признал обоснованными и удовлетворил исковые требования Елецкой Е.А к ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» о признании действий по непредоставлению информации незаконными. Суд также признал незаконными действия больницы, выразившиеся в непредоставлении ответа на заявления, поданные Елецкой, и обязал больницу предоставить на них ответы.

Елецкая пояснила, что состоит «на учёте» у врача «…». 11 июля 2011 г. она передала врачу 2 заявления, тот расписался в их получении. Однако ответа на них она так и не получила.

Доводы ответчика о том, что указанные заявления больницей не получены, не нашли своего подтверждения. Судом установлено, что у истицы находятся копии заявлений с подписью врача об их принятии, а подлинники заявлений подклеены в амбулаторную карту истицы.

Согласно ст. 2 Федерального закона от 2 мая 2006 г. «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации», граждане имеют право обращаться лично в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций и их должностным лицам. В соответствии со ст. 12 названного закона письменное обращение гражданина рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации. Доказательств, которые свидетельствовали бы о даче Елецкой ответов на её заявления, больницей не представлено.

Суд указал, что довод врача больницы о том, что в заявлении указана просьба об ознакомлении с записями из медкарты, однако знакомить пациента с такими записями врач не должен, не является основанием для нереагирования на заявления истицы. Кроме того согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи лицу, страдающему психическим расстройством, по его просьбе могут быть предоставлены сведения о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи.

Доводы ответчика о том, что истицей нарушен порядок обращения, суд признан неубедительными. Из ответа на заявление Елецкой от 25 февраля 2011 г. следует, что ей было рекомендовано обращаться с письменным заявлением именно к участковому врачу.

Если ознакомление пациента с меддокументами в психиатрическом учреждении всё же допускается, то оно производится, как правило, выборочно. Пациента стараются не знакомить с теми сведениями, которые, по мнению врача, могут вызвать у него те или иные «нежелательные» действия (оспаривание произведённых в карте записей, «выяснение отношений» с родственниками, по инициативе которых пациент оказался в поле зрения врачей-психиатров и т. д.).

Судебная практика также оказывается не на стороне пациента, в особенности, если пациент страдает психическим расстройством и отбывает наказание по приговору суда.

Так, Судебная коллегия Верховного Суда Республики Коми (апелляционное определение от 17 сентября 2012 г. № 33-4152АП/2012) оставила без изменения решение Сыктывкарского городского суда от 10 июля 2012 г., которым отказано в удовлетворении иска Д. к ГУФСИН России по Республике Коми и ФКЛПУ Б-18 о взыскании компенсации морального вреда.

Д. указал, что по прибытии в ФКУ ИК-49 ГУФСИН России по Республике Коми он был ознакомлен с выписными эпикризами, однако они не содержали полной информации, имеющейся в истории болезни. Ознакомившись с ответами на свои жалобы, он обнаружил противоречивую информацию, в частности относительно массы его тела в период нахождения в ФКЛПУ Б-18.

Судебная коллегия признала обоснованным указание суда первой инстанции на то, что Законом о психиатрической помощи не установлено обязательных требований в случае обращения осуждённого, страдающего психическим расстройством, знакомить его с медицинскими документами, предоставлять возможность делать из них выписки.

Такая позиция суда не может быть взята нами «на вооружение», поскольку она не согласуется с нормами Конституции РФ, базового Закона об охране здоровья, а также нормативными актами, регулирующими права осуждённых. Об этом свидетельствуют решения других судов, вынесенные в пользу граждан, страдающих психическими расстройствами.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Ярославского областного суда (кассационное определение от 10 мая 2012 г. по делу № 33-2286/2012) отменила решение Рыбинского городского суда от 2 марта 2012 г. в части отказа в удовлетворении требований К.О. о признании отказа в выдаче эпикриза незаконным и обязании выдать эпикриз. Судебная коллегия вынесла в данной части новое решение: возложить на ФК ЛПУ «Специализированная психиатрическая больница» УФСИН России по Ярославской области обязанность выдать К.О. информацию о характере имеющегося у него психического расстройства и применяемых методах лечения в доступной для него форме и с учётом его психического состояния.

К.О. указал, что отбывает наказание в ФКУ ИК-10 УФСИН России по Тверской области. С 15 октября по 24 ноября 2011 г. находился на стационарном обследовании и лечении в специализированной психиатрической больнице. По окончании лечения обратился с заявлением о выдаче медицинского заключения о состоянии здоровья. Зам. начальника больницы отказал ему в выдаче копии медицинского заключения, чем нарушил его права.

Отказывая в удовлетворении требований К.О., суд первой инстанции исходил из того, что права истца на получение информации о состоянии своего здоровья нарушены не были, а отказ администрации больницы в выдаче медзаключения является законным и обоснованным.

Судебная коллегия с данным выводом суда не согласилась по следующим основаниям.

Действительно, эпикриз является медицинским документом, содержащим термины, формулировки и специальные выражения. Он не излагается в доступной форме, исключает правильное понимание изложенной информации медицинского характера при отсутствии специального образования. Выдача эпикриза на руки осуждённому не предусмотрена п. 48, 78, 205, 266 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключённым под стражу, утверждённого приказами Минздравсоцразвития России № 640 и Минюста России № 190 от 17 октября 2005 г.

Вместе с тем, из обращения К.О. к лечащему врачу больницы следуют, что он просил выдать ему не копию эпикриза, а документ, отражающий сведения о состоянии его здоровья.

Статьей 31 Основ, действовавших на момент обращения истца с заявлением о предоставлении ему информации, предусмотрено, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения. Аналогичная норма содержится в ст. 22 Закона об охране здоровья, действующего в настоящее время.

Согласно положениям ст. 5, 9 Закона о психиатрической помощи все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение в доступной для них форме и с учётом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Из материалов дела следует, что информация о том, каким расстройством страдает К.О., в какой медицинской помощи нуждается, как действуют лекарственные препараты, для чего они нужны, доводилась до сведения К.О. в устной беседе лишь при поступлении в психиатрическую больницу.

К.О. имеет право на предоставление информации о состоянии его здоровья. У суда не имелось правовых оснований для отказа в удовлетворении требований о возложении на больницу обязанности выдать К.О. такую информацию. Вместе с тем, с учётом норм законодательства, информация истцу должна быть выдана в доступной для него форме и с учётом его психического состояния.

Вывод суда об отказе в удовлетворении требований о компенсации морального вреда является правильным. Доказательств того, что в результате действий ответчика было допущено нарушение личных неимущественных прав истца, а также причинение ему нравственных переживаний материалы дела не содержат.

Аналогичных решений добиваются и осуждённые, страдающие иными заболеваниями.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики (апелляционное определение от 11 марта 2013 г. по делу № 33-749) отменила решение Можгинского районного суда от 5 октября 2012 г. в части отказа в удовлетворении заявления осуждённого М.А.В. о признании незаконными действий (бездействия) ФКУ «Лечебно-исправительное учреждение № 2 УФСИН» по отказу в ознакомлении с заключением фтизиатров. Судебная коллегия приняла новое решение, которым удовлетворила заявление М.А.В., признала отказ незаконным и обязала учреждение ознакомить осуждённого с заключением.

М.А.В. подал заявление администрации учреждения с просьбой об ознакомлении с заключением фтизиатров и результатами комиссии. В ответе администрации было указано, что решением комиссии он снят с группы диспансерного учёта по лабораторным исследованиям согласно срокам диспансерного наблюдения. В ознакомлении с заключением ему было отказано, а также не сообщён диагноз по поводу туберкулёза лёгких.

Отменяя решение суда первой инстанции, Судебная коллегия указала, что в силу ч. 2 ст. 24 Конституции РФ государственной власти и органы местного самоуправления, их должностные лица обязаны обеспечить каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом. Согласно ч. 4 и 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, на основании письменного заявления получать медицинские документы.

Порядок предоставления таких документов пациентам с учётом их статуса лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, регулируется специальными нормативными актами. В соответствии с п. 64 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключённым под стражу, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России № 640 и Минюста России № 190 от 17 октября 2005 г., в медкарте амбулаторного больного делаются записи обо всех назначениях и манипуляциях, независимо от места их проведения (ШИЗО, ДИЗО, ЕПКТ, ПКТ камере СИЗО). Согласно п. 65 названного документа медкарты, листы назначений, листки временной нетрудоспособности на руки подозреваемым, обвиняемым и осуждённым не выдаются, хранятся в медицинской части в шкафах под замком. Однако данное положение не лишает указанных лиц права на получение информации о состоянии своего здоровья. По требованию подозреваемого (обвиняемого, осуждённого) ему обеспечивается возможность непосредственного ознакомления с меддокументацией, отражающей состояние его здоровья, в присутствии врача.

Как указала Судебная коллегия, поскольку от М.А.В. поступило заявление с просьбой об ознакомлении с заключением фтизиатров о снятии его с учёта, учреждение было обязано ознакомить М.А.В. с заключением врачебной комиссии в порядке, предусмотренном п. 65 названного Порядка. Отказ в ознакомлении с заключением, непосредственно касающимся состояния здоровья заявителя, нарушает его права, предусмотренные ст. 22 Закона об охране здоровья.

Ссылка представителя ответчика на то, что заявителю по заключению комиссии дан подробный ответ, и это свидетельствует об ознакомлении с заключением, является несостоятельной. Заключение суду не представлено, в связи с чем невозможно установить соотносится ли данный документ с полученным М.А.В. ответом. Более того, заявитель в силу закона имеет право знакомиться непосредственно с медицинским документом, в данном случае – заключением.

Гражданин имеет право знакомиться и с другими видами медицинских документов, в частности документами, оформляемыми при производстве медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Камчатского краевого суда (апелляционное определение от 17 мая 2012 г. по делу № 33-661/2012) оставила без изменения решение Елизовского районного суда от 21 марта 2012 г., удовлетворившего заявление Л. о признании незаконными действий руководителя Бюро МСЭ, выразившихся в отказе в выдаче Л. заверенной копии решения комиссии Бюро МСЭ по результатам МСЭ, оформленного в форме медицинского акта о снятии с Л. 3 группы инвалидности. Суд обязал руководителя Бюро в течение 3 дней со дня вступления решения суда законную силу выдать Л. заверенную копию документа.

Л. пояснил, что, не согласившись с решением Бюро МСЭ и намереваясь его обжаловать, обратился к руководителю Бюро с заявлением о выдаче ему заверенной копии заключения, в чем ему было отказано со ссылкой на то, что он не имеет на это права.

В суде руководитель Бюро пояснил, что Л. в соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95, Административным регламентом по представлению государственной услуги по предоставлению медико-социальной экспертизы, утверждённым приказом Минздравсоцразвития России от 11 апреля 2011 г. № 295н выдана справка, в которой отражено решение о снятии инвалидности. Именно справка является формой решения МСЭ. Гражданину по его желанию может быть выдана лишь копия разделов акта МСЭ, отражающих состояние здоровья гражданина, выдача копии самого акта законодательством не предусмотрена.

Судебная коллегия указала, что согласно п. 29 Правил признания лица инвалидом и п. 60 названного Административного регламента по результатам МСЭ составляется акт, подписываемый руководителем бюро и специалистами, принимавшими решение. В силу ст. 22 Закона об охране здоровья каждый имеет право получать имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья и меддокументы, его отражающие. Согласно п. 61 Административного регламента получателю госуслуги по заявлению в день его подачи выдаётся копия разделов акта МСЭ, отражающих состояние здоровья гражданина, по его желанию в виде бумажного и/или электронного документов. Отказ в выдаче Л. копии акта МСЭ незаконен, поскольку формой решения МСЭ является именно акт, следовательно, при наличии заявления о выдаче копии решения МСЭ получатель госуслуги вправе получить копию соответствующего акта.

Право доступа пациента к меддокументации подкрепляется нормами Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Пациент как субъект персональных данных на основании ч. 1 ст. 14 Федерального закона вправе требовать от оператора (психиатрической больницы, диспансера) уточнения его персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки.

Своё право на непосредственное ознакомление с меддокументацией пациент вправе реализовать через своего представителя, полномочия которого должны быть оформлены надлежащим образом[39].

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 14 мая 2012 г. по делу № 11-5281) оставила без изменения решение Головинского районного суда г. Москвы от 3 февраля 2012 г. от отказе в удовлетворении заявления Ч. И.

Ч.И. оспаривал действия главного врача больницы, отказавшего ему в ознакомлении с меддокументацией, отражающей состояние здоровья его матери, находящейся в больнице на лечении. Ч. И. утверждал, что действует по просьбе матери, и просил обязать главного врача предоставить ему для ознакомления всю меддокументацию его матери с момента поступления в отделение.

Представитель ответчика ссылалась на то, что Ч. И. не является законным представителем пациентки, в связи с чем в соответствии с ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья в выдаче документации ему было отказано.

Суд первой инстанции указал, что в соответствии со ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с меддокументацией, отражающей состояние его здоровья. В силу положений ст. 26, 32, 33, 35 ГК РФ, права и обязанности могут осуществляться представителем от имени представляемого в силу полномочия, основанного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то госоргана или органа местного самоуправления. Поскольку Ч. И. не представил надлежащим образом оформленную доверенность, уполномочивающую действовать его от имени матери, отказ больницы в ознакомлении с меддокументацией (историей болезни) его матери в силу требований ст. 13 Закона об охране здоровья является законным, прав и законных интересов заявителя не нарушающим.

Право доступа гражданина к меддокументации, отражающей состояние его здоровья, закреплено также трудовым законодательством. В целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся у работодателя, работники в соответствии с ч. 1 ст. 89 Трудового кодекса РФ имеют, в частности, право на:

• полную информацию об их персональных данных и обработке этих данных;

• свободный бесплатный доступ к своим персональным данным, включая право на получение копий любой записи, содержащей персональные данные работника, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законом;

• доступ к меддокументации, отражающей состояние их здоровья, с помощью медицинского работника по их выбору[40];

• требование об исключении или исправлении неверных или неполных персональных данных, а также данных, обработанных с нарушением требований ТК РФ или иного федерального закона. Развитие информационных технологий в сфере здравоохранения, создание нового электронного сервиса «Личный кабинет пациента», который планировалось запустить к концу 2013 г., по прогнозам Минздрава России, должны обеспечить доступ каждого гражданина к своей меддокументации. Однако уже сейчас директор Департамента информационных технологий и связи Минздрава России Р.Ивакин уточняет, что «полного доступа к своей карте у пациентов не будет».[41] Некоторые юристы также признают, что доступ к электронной медицинской карте для пациента будет ограничен, считая это правильным. По их мнению, «не вся медицинская информация будет понятна пациенту, есть специальные вещи, которые ему знать не обязательно, ведь даже бумажную карту на руки пациенту выдают в крайних случаях. Медицинский работник, напротив, будет обладать доступом ко всей интересующей его информации: как к персональным данным пациента, так и к полной истории его болезни».[42]

При обеспечении доступа пациента к собственным медицинским данным непосредственно в электронном архиве медицинской организации ему должны быть предоставлены средства аутентификации. При этом с него должна быть взята подписка, что он обязуется держать эти средства в секрете, и что он проинформирован о возможности нарушения конфиденциальности его медицинских данных при утрате или передаче средства аутентификации посторонним лицам. По решению руководства медицинской организации или этическим соображениям некоторые электронные персональные медицинские записи могут быть закрыты от пациента.[43] Эти правила, введённые с 1 января 2008 г., как представляется, не вполне соответствуют требованиям Закона об охране здоровья.

Вправе ли лицо с психическим расстройством получить копии своих медицинских документов?

В соответствии ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным органом исполнительной власти, т. е. Минздравом России.

Данная норма имеет существенные отличия от положений ч. 4 ст. 31 ранее действовавших Основ, согласно которым гражданину по его требованию предоставлялись копии медицинских документов, отражавших состояние его здоровья, если в них не затрагивались интересы третьей стороны.

1. В Основах правом на получение копий медицинских документов был наделен гражданин. То есть при характеристике субъекта данного права использовалась универсальная правовая категория «гражданин». Согласно Закону об охране здоровья таким правом обладает пациент – т. е. лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. 9 ст. 2 Закона об охране здоровья). Вследствие указанных терминологических различий возникла вероятность того, что в практике лечебных организаций ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья может быть истолкована таким образом, что обязанность организации по предоставлению медицинских документов возникает только по отношению к лицам, обладающим статусом пациента, и не распространяется на граждан, чьё обследование, лечение или пребывание в стационаре завершено.

В этом смысле ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не согласуется с ч. 1 этой же статьи, в соответствии с которой каждый (подразумевается каждый гражданин) имеет право получить имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания и т. д. Кроме того эта норма составлена без учёта международно-правовых стандартов[44] в регулировании данного вопроса, в частности Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. В Принципе 19 специально оговаривается, что под пациентом, имеющим право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, понимается также бывший пациент.

Употребляя термин «пациент», законодатель не учёл также трудности, которые могут возникнуть в получении медицинских документов лицом, вообще не являющимся пациентом, например, проходившим МСЭ на предмет установления ему группы инвалидности.

Допущенная законодателем неточность может привести к нарушению конституционного права гражданина на получение информации. При наступлении таких последствий данная норма может быть проверена в рамках конституционного судопроизводства на предмет её соответствия Конституции РФ, её статьям 19 (ч. 2), 29 (ч. 4), 55 (ч. 3).[45]

2. В отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья предоставляет пациенту (следует читать гражданину) право получать не только копии медицинских документов и выписки из них, но и сами документы, в т. ч. подлинники истории болезни, медицинской карты амбулаторного больного[46]. Пациент может также получать на руки заключения врачей-специалистов по результатам проведённых ему обследований, рентгеновские снимки с их описанием и др. Позиция законодателя в этом вопросе вполне обоснована.

Однако судебная практика не признаёт за пациентом право получить подлинник медицинской карты. Хотя такая необходимость может возникнуть, например, для того, чтобы лично убедиться в наличии соответствующих записей, в частности, об отказе пациента от медицинского вмешательства, или в полноте представленной пациенту копии карты.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Магаданского областного суда (апелляционное определение от 23 октября 2013 г. № 33-870/2013) отменила решение Магаданского городского суда и приняла по делу новое решение, которым отказала в удовлетворении исковых требований М. к ООО «Стоматолог» о выдаче медицинской карты.

Истица неоднократно обращалась к ответчику с заявлением о предоставлении ей копий меддокументации. Наконец, её просьба была удовлетворена. Ей были предоставлены копии амбулаторной карты по терапевтическому отделению и медицинская карта стоматологического больного. Однако она вновь обратилась в клинику с заявлением о предоставлении всей меддокументации, отражающей ход и результаты её лечения, считая записи в меддокументации неполными.

Судебная коллегия, процитировав положения ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, согласно которой пациент имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов, пришла к заключению, что право гражданина на получение информации, содержащейся в подлинниках медицинских документов, может быть реализовано путём предоставления ему копий данных документов. Обязанность по выдаче гражданам именно оригиналов медицинских документов законодательством не предусмотрена. Судебная коллегия пришла к выводу, что ООО «Стоматолог» не нарушило прав истицы на получение необходимой информации, содержащейся в её меддокументах, поэтому оснований для возложения на клинику обязанности выдать оформленную на имя истицы медицинскую карту стоматологического больного не имеется.

3. Часть 5 ст. 22 Закона об охране здоровья отменила содержавшееся в ч. 4 ст. 31 Основ ограничение права гражданина на получение копий его медицинских документов. Такое ограничение допускалось в случае, если в меддокументах, отражавших состояние здоровья гражданина, затрагивались интересы третьей стороны. Эта норма, невнятная с правовой точки зрения, особенно широко применялась в практике психиатрических учреждений. Считалось, что психически больной не должен знать, какие сведения сообщены о нём его родственниками во избежание конфликта и иных нежелательных последствий. Однако такой подход лишал гражданина (если это позволяло его психическое состояние) возможности проверить обоснованность претензий и жалоб своих близких, опровергнуть их доводы, узнать «автора» и содержание заявления, послужившего поводом для его недобровольного освидетельствования, постановки под диспансерное наблюдение или госпитализации в психиатрический стационар.

Суды при рассмотрении спора между пациентом и больницей не давали себе труд исследовать характер не предоставленной пациенту информации, чтобы установить, действительно ли она является конфиденциальной информацией третьих лиц. Это позволяло психиатрическому учреждению объявлять любую содержащуюся в медкарте информацию затрагивающей интересы третьих лиц.

Так, Судебная коллегия Мосгорсуда (определение от 12 декабря 2011 г. по делу № 33-40923) оставила без изменения решение Симоновского районного суда г. Москвы от 14 июня 2011 г., которым постановлено отказать в удовлетворении исковых требований Ж. к ГУЗ г. Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А.Алексеева о признании незаконным отказа в предоставлении в полном объёме заверенной копии медицинской карты стационарного больного, обязании предоставить в полном объёме заверенную копию медкарты.

Материалами дела установлено, что Ж. на основании решения Симоновского районного суда г. Москвы от 12 марта 2008 г. по заявлению ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева была госпитализирована в недобровольном порядке и находилась там месяц. Данное решение суда было отменено определением Судебной коллегии по гражданским делам Мосгорсуда от 22 марта 2011 г.

Истица неоднократно обращалась к ответчику с заявлениями о предоставлении копии её истории болезни и получала отказ. В ответ на очередное заявление ей была предоставлена копия её медицинской карты, в которой раздел «анамнез со слов дочери» был исключён (замазан корректирующей жидкостью).

По мнению Ж., предоставление карты не в полном объёме нарушает её права на получение информации о своей болезни, состоянии здоровья и методах лечения, а также препятствует обжалованию решения суда о недобровольной госпитализации в больницу в 2008 г.

В ответе от 10 декабря 2010 г. заместитель главного врача больницы по медицинской части Ш. сообщил Ж., что полная копия истории болезни предоставлена быть не может, т. к. в ней содержится информация, затрагивающая интересы третьих лиц. Ж. было разъяснено, что ей или её представителю может быть предоставлена в доступной форме информация о состоянии её здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.

В своих ответах на повторные обращения истицы главный врач больницы указал, что Ж. выдана история болезни, но с купированными страницами, поскольку в данном фрагменте истории болезни имеются сведения о третьих лицах, содержащие медицинскую тайну, сведения о врачах. Поэтому в полном объёме Ж. не может с ней ознакомиться. В выданной копии её истории болезни отражена полная информация о состоянии её здоровья, диагнозе, методах и результатах лечения, за исключением сведений, предоставленных дочерью Ж., которые касаются непосредственно самой дочери, а также её дочери, что является конфиденциальной информацией.

Согласно п. 1 Перечня сведений конфиденциального характера, утверждённого Указом Президента РФ от 06 марта 1997 г. № 188 сведениями конфиденциального характера являются в том числе: сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность (персональные данные).

При таких обстоятельствах, по мнению Судебной коллегии, суд правомерно не принял доводы истицы во внимание.

Судебная коллегия сочла правомерным вывод суда о том, что получение Ж., как лицом, страдающим психическим расстройством, информации о характере имеющихся у неё психических расстройств и применяемых методах лечения может быть осуществлено в доступной для неё форме, которая определяется врачами-психиатрами. Данное право врачей-психиатров установлено законом, Ж. предоставлена копия истории болезни, за исключением сведений, затрагивающих интересы третьих лиц, а потому оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Кроме того, при вынесении решения суд учёл, что Ж. реализовала своё право на обжалование решения от 12 марта 2008 г., которое отменено 22 марта 2011 г. до обращения Ж. в суд с данным иском, а именно, 18 апреля 2011 г.

В данном деле факт конфиденциальности «замазанной» в истории болезни информации не очевиден. Суд не исследовал и не дал оценку указанной информации, взяв на веру мнение врача-психиатра, который вначале охарактеризовал этот фрагмент как содержащий медицинскую тайну третьей стороны, не представив тому доказательств; сослался на наличие в ней сведений о врачах. В нашей практике имелся случай, когда заместитель главного врача одного из ПНД г. Москвы при отказе пациентке в предоставлении копии её медкарты сослался на наличие в ней персональных данных (год рождения, номер домашнего телефона и адрес проживания) сына пациентки, по инициативе которого она была освидетельствована, не принимая во внимание тот факт, что сын постоянно проживает с матерью в одной квартире и их конфликт с многократными попытками сына признать мать психически больной длится уже много лет. Понятно, что указанные выше персональные данные сына не являются для матери тайной.

Заслуживает поддержки позиция тех судов, которые всё же признавали незаконными действия администрации психиатрических учреждений, отказывавшей в предоставлении пациенту его медкарты со ссылкой на указанные обстоятельства.

Принципиально важным является решение Куйбышевского районного суда г. Омска от 9 июля 2004 г., удовлетворившего иск Шестаковой Н.П. к ГУЗ «Омская клиническая психиатрическая больница им. Н.Н.Солодовникова». Суд указал, что имеющиеся в медицинской карте Д. сведения о лице, обратившемся с заявлением о его госпитализации в психиатрический стационар, а также полученные от родственников сведения об обстоятельствах жизни Д., необходимые для оценки его состояния, не составляют охраняемых законом интересов третьих лиц. Кроме того, по мнению суда, «интересы третьих лиц подлежат защите медицинским учреждением только в случае, если они составляют предмет врачебной тайны, поскольку только врачебную тайну это учреждение обязано хранить». Суд обязал главного врача больницы предоставить Шестаковой, являвшейся опекуном Д., медицинскую карту её подопечного для ознакомления, а также предоставить ей копии медицинских документов, отражавших состояние его здоровья.

Отказывая в предоставлении медицинской карты, врачи не учитывали, что сведения о лицах, сообщивших учреждению здравоохранения о проявлении у гражданина признаков психического расстройства, могут стать известны этому гражданину из материалов гражданского дела, в рамках которого решается вопрос о его освидетельствовании (госпитализации) в недобровольном порядке.

Этот вопрос был особенно актуален в связи с имевшими место случаями использования психиатрии в немедицинских целях. Понятие «интересы третьей стороны», слишком широкое и безграничное, требовало законодательного уточнения. Закон ставил интересы третьих лиц заведомо выше не только интересов, но даже прав самого пациента, не указывая при этом, как того требует законодательная техника, что приниматься во внимание должны не интересы, а, прежде всего, права «третьей стороны» и уж, если и интересы, то не любые, а лишь законные интересы. Такой способ правового регулирования фактически в каждом случае позволял отдавать предпочтение разного рода интересам и желаниям родственников пациента, включая меркантильные.

На стадии разработки законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нами было предложено сформулировать данную норму в следующей редакции: «Гражданину по его требованию предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если их предоставление не нарушает права и законные интересы третьих лиц и не создаёт угрозу для их безопасности». При этом мы исходили из положений Принципа 19 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. В нём говорится, что право пациента на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведётся психиатрическим учреждением, может ограничиваться в целях предотвращения серьезного вреда здоровью пациента и риска для безопасности других лиц При этом, как указывается далее в документе, в случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или адвокат пациента (если таковой имеется) уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке.

Данный принцип не нашёл своего полного отражения в нормах Закона о психиатрической помощи. Учёт психического состояния гражданина согласно закону обязателен при предоставлении ему информации о характере имеющегося у него психического расстройства и применяемых методах лечения (абзац третий ч. 2 ст. 5). При этом закон не уточняет, что учёт психического состояния гражданина должен производиться в целях предотвращения серьёзного вреда его здоровью. Получение такой информации является правом гражданина. В свою очередь, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, как уже отмечалось, наделяет врачей-психиатров правом, но не обязанностью предоставлять гражданину сведения о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи. Кроме того и ч. 2 ст. 5, и ст. 9, как и другие нормы этого закона, распространяются на граждан при оказании (т. е. в процессе оказания) им психиатрической помощи (ч. 1 ст. 3 Закона о психиатрической помощи). Следовательно, существует риск отказа бывшему пациенту ПНД или психиатрического стационара в получении сведений о той помощи, которая ему была оказана в период его обследования или лечения. Такой отказ, впрочем, с учётом других положений закона будет считаться неправомерным.

Специальной нормы о порядке предоставления лицу копий его медицинских документов Закон о психиатрической помощи не содержит. На этом основании многие ПНД и стационары отказывают гражданам в получении копий таких документов. Подобная практика является незаконной.

Так, Московский районный суд Санкт-Петербурга (решение от 18 ноября 2010 г. по делу № 2-3784/10) не усмотрел нарушения закона в действиях должностного лица ПНД № 8, отказавшего в выдаче К. копии её медицинских документов, поскольку, по мнению районного суда, Закон о психиатрической помощи является специальным по отношению к действовавшим на тот момент положениям ст. 31 Основ.

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда отменила решение суда первой инстанции, указав в своём кассационном определении от 2 февраля 2011 г. № 33-785/2011, что указанный вывод районного суда основан на неправильном толковании норм материального права. Закон о психиатрической помощи не содержит прямого запрета на предоставление пациентам копий документов, содержащих сведения об их состоянии здоровья, а ст. 31 Основ прямо предоставляет гражданам право на получение копий медицинских документов. Основанием для отказа в предоставлении пациенту информации в виде копий меддокументов могут быть противопоказания с учётом его психического состояния. Однако в материалах дела не содержится убедительных доводов, что предоставление К. копий двух эпикризов, а также выписки из её амбулаторной карты может негативно сказаться на её психическом состоянии.

В ряде случаев пациенты добиваются не только признания действий больницы незаконными, но и компенсации морального вреда, причинённого такими действиями.

Так, Московский районный суд г. Чебоксары (решение от 8 июля 2013 г. по делу № 2-3834-13) взыскал в пользу Петрова Р.Н. с БУ Чувашской Республики «Республиканская психиатрическая больница» компенсацию морального вреда в сумме «…» руб. Определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда ЧР решение оставлено без изменения.

Свой иск Петров мотивировал тем, что на основании ст. 24 (ч. 2) и ст. 41 Конституции РФ и ст. 31 Основ трижды обращался с заявлением к главному врачу больницы о предоставлении ему заверенных ксерокопий всех страниц медкарт стационарного и амбулаторного больного на его имя, имеющихся в данном медучреждении. Несмотря на предусмотренную законом прямую обязанность медучреждений предоставлять гражданину по его требованию копии меддокументов, отражающих состояние его здоровья, больница на протяжении нескольких месяцев трижды под разными необоснованными предлогами отказывала истцу в его праве. Решением суда заявление Петрова в порядке главы 25 ГПК РФ о признании незаконными действий больницы было удовлетворено со ссылкой на ст. 31 Основ и ст. 9 Закона о психиатрической помощи. Суд признал незаконным отказ больницы в предоставлении истцу копий его медкарт и обязал больницу выдать истцу заверенные копии испрашиваемых документов. При этом судом установлено, что Петров к лицам, страдающим психическим расстройством, не относится. Решение суда вступило в законную силу.

Однако Петров вновь обратился в суд, указав, что незаконными действиями больницы ему причинён моральный вред, который выразился в длительных нравственных страданиях, чувстве беспокойства, несправедливости и разочарования от нарушения его прав. Он был вынужден корректировать свои личные и семейные планы, тратить личное время, в т. ч. на досудебную переписку, подготовку документов и многократные поездки в больницу, а впоследствии в суд и к судебным приставам-исполнителям. Ему пришлось прилагать усилия физического, организационного и интеллектуального плана для того, чтобы побудить больницу соблюсти закон. Ситуация, в которую он попал, оказала негативное воздействие на состояние его здоровья, угнетающе действовала на его настроение и эмоциональный фон, усугубилась горьким осознанием того, что неправомерные действия, от которых он пострадал, совершены государственным учреждением здравоохранения, существующим за счёт налоговых отчислений граждан и призванным охранять, а не нарушать их права. Истец также указал, что больница всячески оттягивала исполнение судебного решения и под разными предлогами уклонялась от выдачи копий медкарт.

Суд установил, что незаконными действиями ответчика нарушено неимущественное право истца на получение информации о состоянии своего здоровья. Было также установлено, что истцу ещё до истечения срока, отведённого для исполнительного производства, было сообщено о возвращении исполнительного листа ввиду невозможности исполнения. По сообщению судебного пристава, истцу предоставлены копии с дубликатов медкарт, т. к. из объяснений работников больницы следовало, что оригиналы медкарт потеряны. В целях расследования факта пропажи медкарт главным врачом больницы была создана комиссия, но попытки по отысканию меддокументации оказались безрезультатными. С привлечением специалистов больницы были сделаны дубликаты карт. Однако доказательств вины ответчика в длительности неисполнения судебного решения и незаконности его действий в ходе исполнительного производства не представлено. Суд признал несостоятельным довод ответчика об истечении срока исковой давности компенсации морального вреда, поскольку в соответствии со ст. 208 ГК РФ исковая давность не распространяется на требования о защите личных неимущественных прав и других нематериальных благ, кроме случаев, предусмотренных законом.

Право гражданина на получение копий медицинских документов распространяется на пациентов (включая бывших пациентов) медучреждений любого профиля, в т. ч. психиатрического. Иное противоречило бы общим требованиям ч. 2 и 3 ст. 3 Закона об охране здоровья о приоритете норм базового Закона об охране здоровья перед иными законами в случае возникновения коллизии норм. Данное универсальное для всех граждан (пациентов) право должно соблюдаться психиатрическими учреждениями с учётом указанного выше принципа международного права – Принципа 19 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи и исходя из положений абзаца третьего ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи. То есть при решении вопроса о предоставлении гражданину копии его меддокументов медицинским работникам следует проанализировать степень вероятности причинения серьёзного вреда здоровью пациента, а также возникновения угрозы (риска) безопасности других лиц, если копии этих документов будут гражданину выданы. Свой отказ в предоставлении по заявлению гражданина копий его меддокументов, в частности копии амбулаторной карты, администрация ПНД или другой лечебной организации обязана мотивировать. Ссылка на то, что в карте имеются документы, затрагивающие интересы третьих лиц, с 1 января 2012 г. является незаконной.

4. В отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья вводит основание для получения гражданином медицинских документов, их копий и выписок из них. Теперь для получения указанных документов требуется заявление пациента, составленное в простой письменной форме. Ранее практика требования от гражданина письменного заявления на предоставление ему копий (выписок) меддокументов встречалась лишь в психиатрических учреждениях и только в случаях, когда пациент в своих намерениях упорствовал, приходил в сопровождении юриста, а сопротивление администрации учреждения оказывалось неэффективным.

5. Часть 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, в отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, является бланкетной нормой. В ней уполномоченному федеральному органу исполнительной власти предоставлено право (вменено в обязанность) устанавливать основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов. Соответствующий нормативный правовой акт до настоящего времени не принят. Подготовленный Минздравом России проект документа неоднократно возвращался Минюстом России в связи с выявленными в нём недоработками, не позволяющими произвести его регистрацию.

В нашей практике уже имеются случаи, когда отсутствие данного нормативного правового акта способствовало нарушению права гражданина на предоставление необходимых ему копий документов. Так, сотрудник одной из клиник потребовал от бывшего пациента указать в заявлении явно избыточную информацию, касающуюся того, как пациент намерен распорядиться копиями медицинских документов, а также написать расписку в том, что пациент обязуется «не писать жалоб на врача». В другом случае обратившемуся за копией карты пациенту было заявлено, что «ничего гарантировать ему не могут», поскольку главный врач, от которого зависит решение вопроса, только что ушёл в отпуск, и заявление будет рассмотрено лишь «к концу лета». В ответ на просьбу зарегистрировать заявление и поставить на копии число, когда оно было принято, пациенту было сказано, что его заявление «никуда не денется и будет зарегистрировано, как только у сотрудников появится на это время».

На практике возникают трудности при решении вопроса о способах предоставления гражданину копий медицинских документов. Выписки и копии таких документов по заявлениям пациентов общесоматического профиля в случае, если пациент не может лично прийти в учреждение, обычно высылаются ему по почте по адресу, указанному в меддокументах. Иначе обстоит дело с пациентами психиатрического профиля, а также некоторыми другими категориями пациентов, в отношении которых установлены дополнительные требования по обеспечению сохранения врачебной тайны. Применительно к гражданам, страдающим тяжёлыми психическими расстройствами, как уже указывалось, должны соблюдаться к тому же правила об учёте их психического состояния на момент получения меддокументации. По этим причинам возможности пересылки документов таким пациентам по почте или с использованием иных средств связи весьма ограничены.

По нашему мнению, заявление такого пациента (его представителя) может быть направлено в медучреждение по почте и рассмотрено лечащим врачом, администрацией учреждения на предмет выявления обстоятельств, не позволяющих осуществить пересылку запрашиваемых документов. При возникновении у врача сомнений в подлинности заявления пациента, разночтений в адресе его проживания, а также при необходимости оценить психическое состояние пациента, врач вправе предложить ему прийти на личный прием⁴⁷ для решения вопроса о предоставлении ему меддокументов. [47]

Так, Аксайский районный суд Ростовской области (решение от 13 июня 2013 г. по делу № 2-1069/13) отказал в удовлетворении заявления Папанова В.А. о признании незаконным бездействия Аксайского филиала ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» по Ростовской области и обязании предоставить копии меддокументов.

Папанов указал, что он направил заявление в филиал диспансера с требованием предоставить надлежащим образом заверенные копии документов, отражающих состояние его здоровья. Однако ответа не получил.

Суд установил, что указанное заявление поступило в Аксайский филиал ПНД, откуда запрашиваемые документы были направлены в Ростовский филиал ПНД районному врачу-психиатру. Истцу было направлено уведомление о передаче меддокументации районному психиатру.

Суд на основе анализа норм о врачебной тайне и праве пациента на информацию (ст. 31 Основ, ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи, ст. 13 Закона об охране здоровья) пришёл к выводу о необходимости предоставления гражданину сведений о состоянии его психического здоровья, а также меддокументации только при личном обращении гражданина в медучреждение, поскольку только при личном обращении можно гарантировать соблюдение врачебной тайны. Поэтому, по мнению суда, действия Аксайского филиала ПНД законны.

По свидетельству врачей-психиатров, передача копий меддокументов лично в руки пациента необходима также для того, чтобы пациент при получении таких копий мог сверить их с оригиналами и дать расписку в том, что копии соответствуют оригиналам документов. Такая практика, на наш взгляд, заслуживает поддержки. В нашей работе приходится сталкиваться с ситуацией, когда психиатрическое учреждение выдает пациенту под видом копии его амбулаторной карты лишь часть содержащихся в ней документов. При этом полученные пациентом копии заверяются как копия амбулаторной карты.

Порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий (в т. ч. конкретизация способов их предоставления) должны быть незамедлительно утверждены Минздравом России. Представляется, однако, не вполне обоснованной передача федеральному органу исполнительной власти функций по установлению не только порядка и сроков, но и оснований предоставления медицинских документов. Основанием, по нашему мнению, служит письменное заявление гражданина. Если под основаниями законодатель подразумевает цели, для которых гражданину необходимо получить указанные документы, то они не должны устанавливаться ни законом, ни тем более ведомственным нормативным актом. Они могут быть различны: консультирование у других специалистов; получение подтверждения проведённого исследования, выставленного диагноза, применения лекарственного средства; проверка записей врача для установления того или иного события или факта; установление обстоятельств применения недобровольных мер медицинского характера и пр. Пациент не обязан разъяснять цели, которые он преследует. Исключение, по нашему мнению, может быть установлено для пациентов, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами. Выяснение у такого пациента мотивов, по которым он запрашивает копии своих меддокументов, позволит врачу составить мнение о степени вероятности наступления негативных последствий, связанных с предоставлением больному таких документов, для его психического состояния, а также о наличии/отсутствии реальной угрозы безопасности других лиц.

Выяснение намерений пациента может также позволить врачу пресечь возможные нарушения положений ст. 8 Закона о психиатрической помощи, в соответствии с которой при реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья допускаются лишь в случаях, установленных законами. С учётом конкретной ситуации врач вправе разъяснить пациенту, что те или иные лица (например, работодатель при приёме на работу, не предполагающую психиатрических противопоказаний для её выполнения) не вправе требовать от него предоставления информации о состоянии его психического здоровья.

Некоторые медицинские работники склонны переоценивать значение ожидаемого нормативного правового акта, считая, что возможность реализации гражданином права на получение меддокументов и их копий находится в прямой зависимости от принятия этого акта.

Такой случай произошел с пациенткой А., которая обратилась с письменным заявлением в ГКУЗ Московской области «Психиатрическая больница № 24». В ответе (от 1 апреля 2013 г. № 43) за подписью главного врача больницы ей было сообщено, что согласно ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент имеет право получить медицинские документы, их копии. Однако в связи с тем, что основания, порядок и сроки их предоставления до сих пор не установлены, А. может явиться лично в больницу, где ей будет предоставлена информация о её диагнозе лечащим врачом, что предусмотрено ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья. Таким образом, под предлогом отсутствия ведомственного нормативного акта было грубо нарушено право пациентки на получение медицинских документов (копий, выписок), осуществлена подмена права, гарантированное ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, другим правом, которое установлено ч. 2 ст. 22 Закона.

Следует заметить, что отсутствие механизма реализации положений ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не освобождает медучреждение от обязанности предоставить пациенту запрашиваемые им документы в разумные сроки. Указанное право пациента по своей природе является конституционным, оно гарантировано ст. 29 (ч. 4) Конституции РФ и в силу ст. 18 Конституции РФ является непосредственно действующим. Отсутствие нормативного правового акта[48], устанавливающего основания, порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий и выписок из них, должно компенсироваться прямым действием Конституции РФ, имеющей высшую юридическую силу.

Так, Норильский городской суд Красноярского края (решение от 7 марта 2014 г. по делу № 2-479/2014) удовлетворил в полном объёме исковые требования Павлова В.С. к КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер № 5». Суд признал отказ ПНД в предоставлении Павлову копии его медкарты амбулаторного больного незаконным, обязал учреждение предоставить истцу копию медкарты, а также взыскал с диспансера в пользу истца все судебные расходы.

Павлов в 2008 г. проходил стационарное обследование у ответчика по направлению военкомата. В 2013 г. при попытке трудоустройства водителем транспортного средства при прохождении медкомиссии выяснилось, что он признан негодным к военной службе по состоянию здоровья. В ноябре 2013 г. он обратился в ПНД с заявлением о предоставлении ему копии амбулаторной карты, на что получил ответ, в котором ответчик просил конкретизировать перечень сведений, которые необходимы Павлову. В декабре 2013 г. истец повторно обратился к ответчику и получил ответ того же содержания.

В судебном заседании представитель ответчика исковые требования не признала, мотивируя тем, что в настоящее время уполномоченным органом не установлены основания, порядок и сроки предоставления копий меддокументов.

Суд установил, что ответчиком фактически было отказано Павлову в выдаче копии медкарты и предложено конкретизировать перечень сведений и документов, копии которых ему необходимы.

Суд указал, что Закон об охране здоровья прямо устанавливает обязанность лечебного учреждения предоставить пациенту документы, отражающие состояние его здоровья, а также их копии.

Отсутствие установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти оснований, порядка и сроков предоставления меддокументов и их копий, по мнению суда, не может являться основанием для отказа в предоставлении гражданину копий медицинских документов, к которым, в частности, относится медкарта амбулаторного больного.

В психиатрии вопрос о предоставлении гражданину меддокументов всегда стоял особенно остро. По данным проведённых мониторингов, пациентам психиатрических учреждений было невозможно получить даже выписку из истории болезни. Такая практика была выявлена в 73 % стационаров.[49] Большинство врачей-психиатров полагали, что информация пациенту может быть предоставлена только в устной форме в виде разъяснений и никаких документов пациенту на руки выдавать не следует. Это объяснялось стремлением «не допустить суицид», предотвратить у пациента «формирование сутяжных наклонностей» и др. При этом большинство лечебных учреждений, отказывая пациенту в предоставлении выписки из истории болезни, считали возможным и даже нужным выдать её родственникам «в интересах больного», что являлось не только нарушением права пациента на информацию, но и разглашением врачебной тайны.

Инерция прежних лет, когда психиатрия была закрытой дисциплиной, продолжает сохраняться и сейчас. По данным А.Я. Перехова, больше половины (56 %) психиатров считают, что больному не следует сообщать диагноз его заболевания, названия лекарственных средств, трудности, возникающие при лечении и возможные осложнения.[50] Несмотря на уменьшение количества психиатров, отрицающих необходимость сообщения пациенту правдивой информации, 90–95 % больных при выписке из стационара не получают выписной эпикриз. В качестве обоснования указывается, что эпикриз будет направлен по почте районному психиатру в диспансер («узнаете там»). Получила распространение практика выдачи «извещения (справки) о выписанном пациенте» с указанием шифра диагноза по МКБ-10, сроков пребывания в лечебном учреждении и рекомендованного амбулаторного лечения. Но даже такого «извещения» не получают до 20 % пациентов.

Девяти пациентам из десяти районный психиатр отказывает в просьбе выдать на руки копию эпикриза или выписку из истории болезни. На прямые вопросы о своём диагнозе 60–70 % больных получают ответы о «душевном страдании», «эндогенной болезни», «нервном срыве» и т. п. В то же время родственники пациентов получают правдивую информацию в 80–85 % случаев. По рекомендации врачей они не показывают больным их медицинские документы и могут в принципе использовать эту информацию вопреки интересам больного. Только 20–25 % пациентов знают, какое лечение они получали в стационаре, 60–65 % имеют неполную и неточную информацию, а 10–20 % больных не имеют никакой информации.

По нашим наблюдениям, на большую часть присылаемых по почте заявлений о высылке копии медицинской карты ответы не даются. В некоторых случаях ответы приходят лишь на повторные заявления спустя несколько месяцев и не содержат надлежащей аргументации отказа в предоставлении документов. Если мотивы отказа приводятся, то они, зачастую, носят надуманный и даже абсурдный характер. Лечебные учреждения ссылаются, например, на норму о врачебной тайне, которая, якобы, не позволяет предоставлять пациентам информацию о них самих. В своём ответе они указывают, что сами направят выписку из истории болезни по запросу того лечебного учреждения, для визита в которое гражданин просит предоставить ему копии документов. Дезориентируют пациента, ссылаясь на то, что предоставление копий меддокументов возможно только по запросу правоохранительных органов и суда. В личной беседе руководители лечебных учреждений объясняют сокрытие информации опасением, что пациент начнёт жаловаться, узнав, что находился на лечении, якобы, «добровольно», хотя на самом деле согласие на лечение не подписывал; что его лечили препаратом, которое он просил не применять, а использовать другое лекарственное средство и т. д.

При отказе в предоставлении пациенту копии его амбулаторной карты руководство ПНД иногда ссылается на то, что в карте пациента имеются не только медицинские, но и иные документы (запросы, заявления, судебные решения и т. д.), и поскольку они не отражают состояние здоровья пациента, они могут ему не выдаваться и не ксерокопироваться.

С такой позицией иногда соглашается и суд.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Белгородского областного суда (кассационное определение от 26 января 2012 г. № 33-255) оставила без изменения решение Октябрьского районного суда г. Белгорода от 29 ноября 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявления С., просившего признать незаконным бездействие должностных лиц ОГКУЗ «Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница» по непредоставлению ему копии его медкарты. С. просил обязать должностных лиц больницы выдать ему полную копию медкарты.

С. пояснил, что 23 июня 2011 г. он обратился в медучреждение с заявлением о предоставлении ксерокопии его медкарты, что выполнено не было. С. указал, что медучреждением в адрес ВВК МЧС УМВД по Белгородской области была предоставлена недостоверная информация о том, что он в 2000–2008 г. не проходил лечение в ПНД, и просил обязать медучреждение предоставить надлежащие сведения.

Суд установил, что С. на стационарном лечении в больнице не находился, за ним было установлено диспансерное наблюдение.

Признавая необоснованными требования С., суд исходил из того, что Основы и Закон о психиатрической помощи предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт и историй болезни, содержащих и другие сведения, используемые в работе врача.

Судебная коллегия согласилась с выводом суда, поскольку, по её мнению, законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а положения Закона о психиатрической помощи, являющегося специальным по отношению к Основам, не нарушают гарантированных ст. 31 Основ прав кассатора.

Аналогичный вывод был сделан Судебной коллегией по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда (кассационное определение от 10 мая 2011 г. № 6657), оставившей без изменения решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 28 января 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявления Г. об оспаривании действий и.о. главного врача ГУЗ «Психоневрологический диспансер № 2» по непредоставлению копии медкарты и обязании предоставить её заверенную копию.

Г. указал, что обратился ПНД с просьбой о предоставлении ксерокопии находящейся в диспансере своей медкарты в полном объёме. И.о. главного врача Б., ссылаясь на ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи и ст. 31 Основ, ответил, что указанные нормативные акты предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт, историй болезни, содержащих и другие сведения, используемые в работе врачей, в связи с чем выдать полную копию амбулаторной карты не представляется возможным.

Г. посчитал отказ необоснованным. Законом никаких ограничений в предоставлении гражданам информации не установлено, действиями указанного должностного лица нарушено его право на доступ к информации, непосредственно затрагивающей его права и свободы.

Как указано в кассационном определении, Судебная коллегия полагает возможным согласиться с указанным выводом, поскольку законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а также форму их предоставления.

Похожий случай имел место и в нашей практике. Отказ заместителя главного врача ПНД № 19 г. Москвы предоставить гр. З. копию её медицинской карты был обжалован нами в суд. Представляя интересы гр. З., нам удалось доказать, что «отражающим состояние здоровья медицинским документом» в контексте ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья являются не только отдельные содержащиеся в карте документы, но и сама медицинская карта в целом. Такой вывод следует из приказа Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», которым утверждена учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и учётные формы других медицинских документов (контрольной карты диспансерного наблюдения, направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т. д.). Это же подтверждает и приказ Минздрава России от 31 декабря 2002 г. № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений». С целью упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в указанных учреждениях, приведения её к единой системе стандартов, обеспечения полноты и достоверности информации о социально значимых заболеваниях приказом утверждена учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью».

Бутырский районный суд г. Москвы (решение от 18 марта 2011 г. по делу № 2-1264/11) согласился с нашим мнением и, признав действия заместителя главного врача ПНД незаконными, обязал ПНД выдать гр. З. медкарту. Суд в своём решении указал, что внесённые в медкарту заявление сына пациентки, переписка с различными организациями являются документами, составляющими медкарту, а сама карта пациента целиком является меддокументом, т. к. каждый составляющий её документ влияет на принятие решения об освидетельствовании пациента, методах и сроках лечения. В указанных документах содержатся также и другие сведения, затрагивающие интересы пациентки, в частности информация о предоставлении запрашивающим органам сведений о диагнозе её заболевания.

Впоследствии при изучении выданной диспансером по решению Бутырского районного суда копии амбулаторной карты выявились серьёзные нарушения, допущенные врачами диспансера. Отсутствовало письменное согласие пациентки на психиатрическое освидетельствование, проведённое врачами диспансера по заявлению её сына. Обнаружился факт выдачи диспансером неустановленным лицам подложной справки о нахождении данной пациентки на диспансерном «учёте». В то же время в медкарте было указано, что в этот день была выдана справка о том, что пациентка под диспансерным наблюдением не состоит. В действительности пациентка не состояла под наблюдением психиатров. Справка была выдана без подписи главного врача ПНД лицом, не уполномоченным выдавать подобные документы. Эта справка оказалась в распоряжении сына пациентки, который использовал её в своих интересах как доказательство наличия у матери тяжелого психического расстройства. Проведённая по данному факту прокурорская проверка установила неправомерность выдачи справки.

В этом и некоторых других известных нам случаях подача гражданином юридически грамотно составленного заявления с просьбой о предоставлении копии своей медицинской карты служит для врачей поводом для начала процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализации гражданина.

Мы вынуждены согласиться с мнением А.Я. Перехова[51] о том, что истинными причинами сокрытия медучреждениями информации от пациентов являются:

– стремление скрыть непрофессионализм (некомпетентность) врача;

– патерналистский подход с оправданием принципа «ложь во благо»;

– незнание законов в области психиатрии;

– атавистический страх «как бы чего не вышло…»;

– низкое качество медицинской документации;

– бесконтрольность и убежденность в безнаказанности;

– обычная лень.

Нарушение психиатрическими учреждениями как правовых, так и этических норм в данной сфере ведёт к унижению человеческого достоинства пациента, потворствует ксенофобским настроениям в отношении лиц с психическими расстройствами, усиливает анти-психиатрические настроения в обществе.

Каков порядок свидетельствования верности копии медицинского документа?

Верность копии амбулаторной карты, иного медицинского документа свидетельствуется подписью руководителя или уполномоченного на то должностного лица медицинской организации и печатью. На копии указывается дата её выдачи и делается отметка о том, что подлинный документ находится в данной организации.[52]

Не подлежат свидетельствованию копии с документов, имеющих неясный текст, подчистки, приписки и иные неоговоренные исправления.

Согласно установленным стандартам[53] при заверении соответствия копии документа подлиннику проставляют заверительную надпись: «Верно»; должность лица, заверившего копию; личную подпись; расшифровку подписи (инициалы, фамилию); дату заверения.

Допускается заверять копию документа печатью, определяемой по усмотрению организации.

В каком виде пациент вправе получить копии электронных медицинских записей?

Электронные персональные медицинской записи пациентов могут быть переданы им в виде бумажных копий или в виде копий на электронных носителях (дискетах, CD и DVD дисках, флеш-картах и т. д.).[54]

При создании электронной копии должны быть обеспечены неизменность и достоверность медицинских записей, защита её от подделок; идентифицируемость копии, возможность определить происхождение записи и место её постоянного хранения.

В «Политике безопасности» медицинской организации должны быть установлены: порядок выполнения электронных копий и список лиц, имеющих право на выполнение копий; порядок передачи электронных копий пациентам, способ регистрации передачи копий и уведомления пациентов о правилах по соблюдению конфиденциальности персональных медицинских данных. Рекомендуется разработать памятку для пациентов, содержащую рекомендации по пользованию электронными копиями медицинских записей.

Как регламентирована выдача медицинских документов при получении платных услуг по оказанию психиатрической помощи?

В соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006, исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:

– о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

– об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в т. ч. о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению (п. 29).

После исполнения договора исполнитель выдаёт потребителю (его законному представителю) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг (п. 25).

Вправе ли гражданин требовать справку о том, состоит он или нет под диспансерным наблюдением? Обязан ли диспансер выдать гражданину такую справку?

В законодательстве этот вопрос не регламентирован.

Статья 9 Закона о психиатрической помощи предусматривает предоставление гражданину сведений о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи. Поскольку диспансерное наблюдение является видом психиатрической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, информация о нахождении или ненахождении гражданина под диспансерным наблюдением должна включаться в объём сведений, предоставляемых в соответствии со ст. 9 Закона. Эта норма, однако, распространяется только на лиц, у которых выявлено психическое расстройство.

Статья 22 Закона об охране здоровья, касающаяся всех без исключения граждан, устанавливает право гражданина получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, результатах обследования, наличии заболевания, а также требовать для ознакомления свою меддокументацию, отражающую состояние здоровья. Справка ПНД о нахождении под диспансерным наблюдением, хотя по-существу и свидетельствует о расстройстве психического здоровья, однако не отражает его, так же как не отражает состояния психического здоровья и справка о ненахождении под диспансерным наблюдением.

Гражданин может обратиться в ПНД с просьбой ознакомить его с меддокументацией, если таковая имеется, а если она отсутствует, то выдать об этом справку или указать, что он за психиатрической помощью в ПНД не обращался.

Гражданин вправе прийти на приём к врачу-психиатру, чтобы «проверить» состояние своего психического здоровья и по окончании освидетельствования просить врача выдать ему справку (медицинское заключение) о результатах освидетельствования, об отсутствии у него заболевания, а также сделать копию амбулаторной карты с записями врача, в частности о том, что психическое расстройство у него не выявлено.

Закон не обязывает ПНД выдавать справки, состоит ли гражданин под диспансерным наблюдением. Однако то обстоятельство, что решение об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения может быть обжаловано и на это Законом отводится месячный срок со дня, когда лицу стало известно о принятом комиссией решении, даёт основание сделать вывод, что ПНД обязан выдать гражданину по его просьбе мотивированное решение комиссии. При этом не ясно, в какой форме должно выдаваться такое решение с учётом того, что согласно ч. 3 ст. 27 Закона о психиатрической помощи оно оформляется записью в меддокументации и, следовательно, отдельно не составляется.

Отказ ПНД выдать лицу сведения о том, что он находится под диспансерным наблюдением, может быть обжалован в соответствии со ст. 47 Закона о психиатрической помощи.

Так, как следует из материалов дела № 33-12523/2011, рассмотренного Судебной коллегией по гражданским делам Самарского областного суда (кассационное определение от 1 декабря 2011 г.), на протяжении 10 лет Б. обращалась с заявлениями в ГБУЗ «Самарский психоневрологический диспансер» с просьбой дать ответ, установлено ли за ней диспансерное наблюдение. Первое заявление было подано в 2001 г.

В 2011 г. Б. на личном приёме прокурора г. Самары подала жалобу на бездействие ПНД, нарушающее Закон о психиатрической помощи. Она просила прокурора предоставить информацию о том, существует ли решение комиссии врачей-психиатров ПНД об установлении за ней диспансерного наблюдения.

По результатам рассмотрения обращения Б. и.о. прокурора города дал письменный ответ о законности постановки и нахождения Б. на диспансерном психиатрическом учёте[55] со ссылкой на судебные постановления.

Правомерен ли вопрос о том, состоит ли гражданин на учёте у психиатра? Можно ли запросить такую информацию?

Психиатрический учёт был введён в нашей стране приказом Минздрава СССР от 11 февраля 1964 г. № 60 «Об обязательном учёте больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания». С этого момента всякое обращение к психиатру, сопряжённое с установлением гражданину любого психиатрического диагноза, автоматически влекло постановку его на психиатрический учёт со всеми вытекающими отсюда ограничениями.

Введённый в действие с 1 января 1993 г. Закон о психиатрической помощи такого учёта не предусмотрел, что потребовало приведения в соответствие с Законом всей нормативно-правовой базы.

Во исполнение п. 3 распоряжения Правительства РФ от 21 октября 1992 г. № 922-р в части пересмотра и отмены актов, противоречащих Закону о психиатрической помощи, Минздрав России приказом от 11 января 1993 г. № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы» признал не подлежащим применению на территории Российской Федерации указанный выше приказ Минздрава СССР от 11 февраля 1964 г. № 60. Задачами внебольничных психиатрических и психоневрологических учреждений определены: амбулаторная консультативно-лечебная психиатрическая помощь населению и диспансерное наблюдение больных.

Таким образом, с 1 января 1993 г. психиатрический учёт в ПНД, диспансерных отделениях и психиатрических кабинетах на территории России не ведётся. Запросы на получение справок о том, состоит или нет гражданин на учёте в психиатрическом учреждении, лишены смысла и являются незаконными, равно как и выдача справок с использованием штампа с указанием: «на учёте не состоит».

Несмотря на указанные нормативные преобразования, законодатель продолжает использовать устаревшую лексику во вновь принимаемых законодательных актах. Так, в соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 3 Федерального закона от 20 августа 2004 г. № 113-ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» присяжными заседателями не могут быть лица, состоящие на учёте в ПНД.

Упоминания об «учёте» встречаются в различного рода актах. Например, в ст. 3 Регламента Российского футбольного союза по агентской деятельности, утверждённого постановлением исполкома РФС от 16 декабря 2008 г. № 131, говорится, что кандидат на получение лицензии агента футболиста должен иметь «безупречную репутацию», а именно, среди прочего не состоять «на учёте» в ПНД.

Граждане также в большей мере склонны доверять расхожим формулировкам и продолжают требовать в диспансерах справки о том, что они не состоят на учёте. В ряде случаев это связано с нежеланием оплачивать медосмотр, намерением совершить сделку с не состоящим под диспансерным наблюдением, но де-факто страдающим слабоумием родственником (например, оформить на него объект недвижимости). Выдача таких справок по-прежнему предусмотрена локальными нормативными актами некоторых лечебных учреждений.

Так, инструкция МБУЗ «Суворовская центральная районная больница», утверждённая 12 января 2012 г., содержит обязанность «выдавать справки о лицах, состоящих или не состоящих на «Д» – учёте, по месту требования». Приговором Суворовского районного суда Тульской области от 27 июля 2012 г. был осуждён врач указанной больницы Минкин О.М. за получение взятки за выдачу справки о том, что лицо «на диспансерном учёте у учреждения не состоит». Врачу было назначено наказание в виде штрафа в размере тридцатикратной суммы взятки с лишением права в муниципальных и государственных учреждениях заниматься деятельностью по осуществлению организационно-распорядительных функций, связанных с правом выдачи медицинских справок на срок два года.

В последнее время в ответ на требование граждан выдать справку о ненахождении «на учёте» психиатрические учреждения стали выдать справки произвольного содержания. В одних ПНД, например, пишут: «за психиатрической помощью не обращался. Сведениями о состоянии психического здоровья данного гражданина ПНД не располагает». В других указывают: «Медицинской документации в отношении (ФИО) психдиспансер не имеет. Справка выдана без осмотра врачом-психиатром». Такую справку подписывает медрегистратор. Третьи, в частности ПНД г. Рязани, выдают листок бумаги со штампом 5х10 см. с наименованием учреждения, графами, куда и кому выданы сведения с формулировкой: «Информации о наличии психического расстройства не имеется». Подпись ставит медрегистратор. Такой штамп ставится также на разных запросах.[56]

Психиатрические учреждения в ответ на заявление (запрос) с просьбой о предоставлении сведений о том, состоит ли лицо на учёте в диспансере, вправе:

1) дать ответ о невозможности предоставления таких сведений со ссылкой на законодательство, не предусматривающее психиатрический учёт;

2) выдать справку о том, что лицо состоит (не состоит) под диспансерным наблюдением;

3) дать ответ о том, что согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи ПНД обязан предоставить гражданину сведения лишь о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи.

При формулировании справок психиатрическим учреждениям следует руководствоваться п. 9 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 2 мая 2012 г. № 441н. Исключения составляют случаев, когда законодательством установлен иной порядок выдачи справки или медзаключения либо иная форма справки (медзаключения), например, по вопросу о профпригодности лица.

Может ли быть выдана справка о нахождении лица на консультативном учёте?

Медицинским организациям, оказывающим психиатрическую помощь, следует предупреждать случаи выдачи справок нелегитимного содержания, вводящих в заблуждение органы, организации и граждан (например, о том, что лицо «состоит на консультативном учёте»), избегать выдачи невнятных и двусмысленных справок.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Хакасия (апелляционное определение от 18 июня 2012 г. по делу № 33-1182012) оставила без удовлетворения жалобу Л. на решение Черногорского городского суда от 30 марта 2012 г., которым отказано в удовлетворении иска Л. к МБУЗ «Городская больница № 1» о защите чести и достоинства.

Л. просил суд признать не соответствующим действительности ответ за подписью главного врача больницы на запрос мирового судьи. В ответе говорилось, что Л. «состоит в психиатрическом кабинете» городской больницы. Л. просил также признать незаконным журнал консультативного учёта, поскольку Закон о психиатрической помощи понятие «консультативный учёт» не содержит.

Представитель больницы в своё оправдание указал, что из слов «состоит в психиатрическом кабинете» не следует, что Л. состоит на учёте в психиатрическом кабинете.

В этом несколько комичном случае обращает на себя внимание вполне здравая по сути позиция пациента, с одной стороны, и нелепое умозаключение главного врача больницы, а также несостоятельность суда, с другой стороны. Из безграмотного ответа о том, что пациент «состоит в психиатрическом кабинете» действительно может следовать один единственный вывод, что лицо там состоит на учёте или под наблюдением. Что же касается словосочетания «консультативный учёт», то оно лишено правового смысла, а выдача справки подобного содержания противоречит положениям Закона о психиатрической помощи. Однако дело даже не в этом. Официальные лица, получающие ответ о нахождении лица на консультативном учёте, обычно делают вывод, что лицо состоит под диспансерным наблюдением, иными словами, лицо состоит на учёте (под наблюдением) у психиатра со всеми вытекающими из этого негативными для лица последствиями.

Вполне соответствующую закону позицию отстаивают в суде и другие пациенты, имеющие психические расстройства. Можно выразить сожаление, что суды, как это часто бывает, не желают вникать в нюансы законодательства, указывающие на резонность требований таких граждан.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Калужского областного суда (апелляционное определение от 11 октября 2012 г. по делу 33-2572/2012) приняла решение исправить описку в резолютивной части решения Боровского районного суда Калужской области от 2 августа 2012 г., изложив её в следующей редакции: «В. в удовлетворении исковых требований о понуждении выдать справку о том, что он не состоит на учёте у врача-психиатра, отказать».

В. подал иск к ГБУЗ Калужской области «Ц» о понуждении выдать справку о том, что он не состоит на учёте у врача-психиатра. В обоснование требования указал, что определением Судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. установленное в отношении него диспансерное наблюдение было признано незаконным и прекращено. Однако при обращении к ответчику с просьбой выдать ему справку о состоянии здоровья оказалось, что он состоит на консультативном учёте, что является нарушением его прав.

Из материалов дела следовало, что в соответствии с эпикризом ГУЗ «… психиатрическая больница» от 15 мая 2009 г. В. установлен диагноз «…»; рекомендовано активное диспансерное наблюдение.

Определением Судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. отменено решение Калужского районного суда от 10 сентября 2010 г. по иску В. к Калужской областной психиатрической больнице о признании незаконным установленного диспансерного наблюдения и снятии с диспансерного учёта. Диспансерное наблюдение в отношении В., установленное в соответствии с эпикризом, признано незаконным и прекращено.

Согласно справке врача-психиатра ГБУЗ Калужской области «Ц» от 2 августа 2012 г., В. на «Д» наблюдении не состоит, но состоит на консультативном учёте.

Как указала Судебная коллегия, согласно ч. 2 ст. 26 Закона о психиатрической помощи консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия. Факт наличия у истца заболевания и оказания в связи с этим консультативно-лечебной помощи врачом-психиатром доказан и не оспаривался истцом. Истцу с учётом требований ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи была выдана соответствующая медицинская справка.

Доводы истца о том, что определением Судебной коллегии Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. он был снят с учёта у врача-психиатра ГБУЗ Калужской области «Ц», несостоятельны. Как следует из материалов дела, и подтверждено, в том числе указанным определением Судебной коллегии, в отношении истца, имеющего хроническое психическое заболевание, прекращено диспансерное наблюдение. С 2009 г. истец наблюдается у врача-психиатра, что подтверждается копией медкарты на его имя и после прекращения диспансерного наблюдения ввиду наличия заболевания истец переведён[57] на консультативный учёт. Доказательств, оспаривающих указанный диагноз, истцом суду не представлено.

Судебная коллегия нашла только описку в решении суда первой инстанции. Нарушенийже норм материального праванеобнаружила. Теперь в связи с изменением редакции ст. 26 Закона о психиатрической помощи и упразднением понятия «консультативно-лечебная помощь»[58] выдача справок о нахождении лица «на консультативном учёте» незаконна вдвойне.

Ведение консультативного «учета»[59] пациентов без их ведома и согласия при отсутствии предусмотренного законом, иным нормативным правовым актом порядка постановки на такой «учёт» способно привести к серьёзным нарушениям прав граждан.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда (кассационное определение от 5 апреля 2012 г. № 33-3152/2012) отменила решение Ленинского районного суда г. Самары от 8 февраля 2012 г. и постановила по делу новое решение, которым частично удовлетворила исковые требования Д. к ГБУЗ «Самарский психоневрологический диспансер». Судебная коллегия признала несоответствующими закону действия ПНД по постановке Д. на консультативный учёт (наблюдение) и обязала исключить из соответствующей электронной программы учёта все сведения о Д.

Д. пояснила, что обратилась в ПНД за получением типовой справки о прохождении обязательной медкомиссии для трудоустройства в сфере железнодорожного транспорта. В регистратуре ей сообщили о наличии сведений о постановке истицы в 1997 г. в 6-летнем возрасте на консультативный учёт и о наличии заведённой на неё индивидуальной карты амбулаторного больного. Однако, ни Д., ни её родители никогда в ПНД с жалобами или за помощью не обращались. Данные о месте жительства, месте работы её родителей, номере её страхового медицинского полиса, указанные в карте, не соответствуют действительности. Ранее, при прохождении истицей медкомиссии для поступления в учебное заведение, сведений о том, что она состоит на учёте, не было. С содержанием карты она смогла ознакомиться только после неоднократных требований на приёме у зав. отделением.

Д. просила признать незаконными: оформление карты без фактической проверки документов представителя ребёнка и получения письменного согласия законных представителей; записи о приёме врачом-психиатром и установление в отношении Д. диагноза: неврозоподобные расстройства с дальнейшим изменением шифра заболевания на лицевой стороне карты; постановку на консультационный учёт (наблюдение) и отражение этих сведений в медицинских учётных формах ПНД. Д. также просила на основании ст. 21 Закона о персональных данных для восстановления положения, существовавшего до нарушения права, уничтожить карту и уведомить об этом истца в письменном виде, а также уничтожить в компьютерной программе учёта ПНД данные в отношении Д. о наличии консультационного учёта (наблюдения), сведений о наличии карты в архиве диспансера.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции сослался на пропуск Д. месячного срока на обращение в суд, предусмотренного ч. 2 ст. 47 Закона о психиатрической помощи, согласно которой в указанные сроки обжалуются действия медработников, иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи.

Как указала Судебная коллегия, Д. оспариваются действия должностных лиц учреждения здравоохранения, связанные с оформлением на её имя карты амбулаторного больного при отсутствии для этого фактических оснований в виде обращения гражданина или его законного представителя за психиатрической помощью. Порядок рассмотрения требований Д. должен регулироваться Законом РФ от 27 апреля 1993 г. № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан», устанавливающим (абз.2 ст. 5) для обжалования действий (решений) учреждений трехмесячный срок со дня, когда гражданину стало известно о нарушении его права. Этот срок Д. не пропущен.

В истребованном судом кассационной инстанции подлиннике карты Д. сделана отметка о снятии Д с наблюдения и передаче карты в архив ввиду отсутствия фактов повторного обращения Д. в ПНД. В карту внесена запись о приёме у врача и заключении врачебной комиссии о том, что противопоказаний для работы на железной дороге не выявлено. Сделана отметка – «перешифровать карту» F 93.0. Запись о консультационном обращении в отношении Д. внесена также в электронную программу учёта – «1С: Предприятие3: Городской психоневрологический диспансер г. Самары, 3-е отделение.», заверенные распечатки страниц которой представлены ПНД в суд. В карте Д. имеется запись о просьбе одного из родителей Д. осмотреть дочь детским психиатром, однако подпись родителя отсутствует, как и подпись второго родителя или решение органа опеки и попечительства.

Судебная коллегия признала недоказанным наличие правовых и фактических оснований для оформления на имя Д. карты амбулаторного больного, а также для постановки Д. на консультативный учёт и внесения соответствующих сведений в программу учёта. Требования о понуждении должностных лиц ПНД совершить иные действия, в т. ч. по уничтожению карты, приобщённой в качестве доказательства заявленного иска к материалам дела, не основаны на законе.

Какая ответственность предусмотрена за непредоставление гражданину информации?

Действия медицинских работников, ущемляющие право пациента на информацию, могут быть обжалованы по выбору пациента непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору (ст. 47 Закона о психиатрической помощи). Пациенту необходимо потребовать от психиатрического учреждения письменное уведомление об отказе в удовлетворении его заявления. Этот документ обеспечит возможность обжаловать решение администрации психиатрического учреждения, взыскать причинённый материальный ущерб и компенсировать моральный вред.

Неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами (в т. ч. Законом об охране здоровья и Законом о психиатрической помощи), несвоевременное её предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации влечёт наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 1 до 3 тысяч рублей (ст. 5.39 КоАП РФ).

Дела данной категории возбуждаются прокурором (ст. 28.4 КоАП РФ) и рассматриваются судом (ст. 23.1 КоАП РФ).

Указанные действия при условии причинения вреда правам и законным интересам граждан могут повлечь и уголовную ответственность (ст. 140 УК РФ).

Многие конфликты по поводу непредоставления пациентам информации могли бы быть улажены с помощью независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38 Закона о психиатрической помощи). Эта норма, однако, как уже указывалось, до сих пор не работает, что негативно сказывается на возможности реализации пациентами своих прав.